邯郸市中心医院麻醉科科普号

近日，我院麻醉科疼痛门诊为一久治不愈的三叉神经I支区域带状疱疹后神经痛患者行外周神经电刺激植入术，极大的减轻了患者的痛苦，取得了很好的临床疗效。患者为74岁女性，患者因带状疱疹后1个月，出现三叉神经区域剧烈疼痛就诊于我院，入院后完善检查，诊断为三叉神经I支区域带状疱疹后神经痛。曾给予口服药物、眶上神经周围注射等治疗，效果不佳。患者仍存在三叉神经I支区域剧烈疼痛，NRS：8-9分，夜间尤其严重，爆发痛发作时患者满地打滚。每次进入病房查房，所有家属都是眼睛通红，让70多岁的老人受这种巨大的痛苦，家属也是备受精神的折磨，家属强烈要求行高级别治疗。随着疾病进展患者疼痛症状加重，给予吗啡30毫克，2次/日，NRS评分（满分10分）：6-7分。考虑患者目前疼痛控制不佳，且严重影响患者生活质量，经过多学科联合会诊后择期行外周神经电刺激术。11月7日，麻醉科陈主任在手术室内坐镇指挥，疼痛门诊杜少杰医师操作，选择定位右侧眉弓上一指,外眦外侧一横指为穿刺点，C臂定位下将电极尖端达到额中线围绕眶上缘植入电极，术中行电刺激测试，参数：频率50Hz，脉宽300us，电流12.5mA,采用高频率，大脉宽，大电流，叠加8个触点全部开启放电，反复多次调节后实现疼痛区域全覆盖，最终顺利完成此例外周神经电刺激术。根据患者疼痛情况，及时调整电极参数，由于疼痛剧烈，初始两天的电流参数达到了普通病人的3-4倍，最高达13mA。电极植入两天后，患者NRS评分降低为2-3分，该治疗明显减轻了患者疼痛，且提高了生活质量，家属非常感激。出院1个月后随访，患者NRS：2-3分，疼痛不影响正常生活，夜间休息可。电刺激治疗技术，是目前国际上公认的治疗慢性顽固性疼痛的先进疗法，它的出现使无数慢性顽固性疼痛患者摆脱了疼痛的困扰，重新扬起了生活的风帆。其主要原理是Melzak和Wall在1965年提出的闸门控制理论：电刺激信号激活振动觉大门，同时关闭传导疼痛感觉的通道，阻断疼痛信号向大脑传导，从而达到控制疼痛的目的。其适应症：带状疱疹后神经痛、慢性顽固性腰背痛、糖尿病足、残肢痛和患肢痛、背部术后疼痛综合症、复杂性疼痛区域综合症等疾病。电刺激技术所需耗材，如同癌痛鞘内泵耗材一样，早期价格较高，但是随着技术的发展，硬件成本在不断降低，有利于民众看病就医，确实有利于解决很多传统疗法无法有效治疗的疼痛性疾病。我们将为众多疼痛患者提供更精确、有力的医疗保障。

带状疱疹相关神经痛，一个月之内治疗最佳。三个月之后，治疗非常贵，非常麻烦，且效果也不太好。   带状疱疹相关神经痛治疗方案   1急性期抗病毒治疗：泛/伐昔洛韦，为对因治疗，标准10天，可酌情延长。   2抗神经痛治疗：新一代普瑞巴林/上一代加巴喷丁。   3疼痛厉害：加用曲马多/氨酚羟考酮。   4外用：急性期可用复方黄柏液，皮损稳定后~5%利多卡因贴（德百宁）/凝胶。   5各种神经阻滞+AAS （消炎镇痛液）。6相对应神经靶点的射频治疗。 7以上无效，应考虑行电刺激植入术（包括脊髓电刺激植入+外周神经电刺激植入）。头面部、会阴部及手足部带状疱疹相关神经痛，治疗难度较高，且随时间延长，治疗难度不断加大，治愈成功率越来越低，如果保守治疗效果不佳，应尽早考虑第6、7项高级别治疗。

评价这个疾病的转归，非常重要的一点就是如何去识别敌军的军力强弱~在带状疱疹方面，也就是判断病毒的毒力，疾病的进程，笼统看有五大要点：1年龄：年龄越大形成带状疱疹后神经痛（PHN）的概率越高，70岁，70%，80岁80%，以此类推，医疗花费也呈倍数增长，我们是快速老龄化的国家，这些都是非常棘手的问题，不仅仅是病痛的折磨，还有医保的财务压力，都很艰难。2疼痛强度：发病时疼的越厉害，神经敏化的概率越高，形成PHN的概率越高。3皮损范围的大小：范围越大，反映神经损伤的程度越大。（在临床治疗学上，带状疱疹主要侵犯两个系统，一个是皮肤系统，一个是神经系统，皮肤系统随着时间延长一般容易愈合，但是，神经系统却是最容易忽视，却很难治愈的）4合并症的情况：合并症越是多，越是严重，预后越差，很多病人都是脑梗或糖尿病病人，或者是潜在重型疾病的患者，常常在住院筛查中查出来，他们的免疫力较低，疾病的进程不容乐观。5疱疹的位置：头面部、会阴和手足，治疗难度较高。业内的一句话：头面部PHN，是疼痛学科皇冠上的明珠。下图，PNS（外周神经电刺激）额头部位植入后的患者我们容易犯的错误是什么？首先是辨敌不明，不能大致正确判断到这个疾病的转归。其次，是以自己设想的较好的结局为基础，准备简单的保守方案。就像是宋金对抗的淮河战区，失败之后可能会导致首都南京城不保。比较稳妥的方案是告知患者：超过两周的严重疼痛/身体基础条件差的患者，应该及时找疼痛科大夫会诊，行介入治疗。因为超过一个月，治疗难度和花费就会上一个梯度了。疼痛科有非常多种治疗技术，以及多梯度的治疗方式。因为在疼痛科，神经病理性疼痛（NeP）占疼痛学科疾病谱的1/3，而带状疱疹后神经痛，又占NeP病人的1/2，也就是疼痛科一个很大的方向。

近日，我院麻醉科疼痛门诊为癌症晚期疼痛病人行鞘内药物输注系统植入术（IDDS）并配合安宁疗护，极大的减轻了患者的痛苦，取得了较好的临床疗效。  患者为54岁女性，7个月前因胸背部及右下肢疼痛不适就诊于我院，入院后完善检查，诊断为平滑肌肉瘤伴多发转移(腰椎、双肺、腹膜后、腰大肌，骶尾部皮下软组织)曾给予免疫治疗、靶向治疗。患者仍有间断腰部及下肢疼痛不适。随着疾病进展患者疼痛症状加重，住院初期给予口服吗啡疼痛控制尚可，后疼痛持续加重，给予吗啡注射液泵注联合芬太尼透皮贴，折算口服吗啡剂量可达600毫克，患者疼痛控制仍不佳，NRS评分:8-9分。患者存在严重贫血、电解质紊乱、骶尾部压疮，且腰背部肿瘤组织压迫，风险较大，家属咨询外院因考虑椎管内转移介入操作难度大，不建议行鞘内药物输注系统植入术。我科考虑患者目前疼痛控制不佳，且严重影响患者生活质量，经过癌痛多学科MDT联合讨论后择期行鞘内药物输注系统植入术。   9月20日，麻醉科陈永学主任在手术室内现场指挥，疼痛门诊杜少杰医师操作，选择高位穿刺点避开骶尾部肿瘤，并采用斜入路穿刺越过阻塞的椎管区域，克服重重技术难点，最终顺利完成此例高难度癌痛鞘内泵手术。考虑患者术前吗啡用量较大，可能出现吗啡戒断反应，缓慢渐进性降低吗啡用量，根据患者疼痛评分，及时调整鞘内泵速度，两天后，患者NRS评分降低为2-3分，应用鞘内泵后明显减轻了患者疼痛，且提高了生活质量，家属很满意。  鞘内药物输注系统植入术，又称鞘内泵植入术，是指通过微创手术的方式，把持续的药物输注港埋藏于皮下，并在皮下建立相应的药物输送管道，把药物直接输送至蛛网膜下腔，使药物直接作用于脊髓中枢，从而达到控制疼痛的目的。

关于癌痛方面，药物的使用与剂量的换算，病友和家属非常有必要知道的。       有些病人反馈芬太尼透皮贴效果不好。你要先看准了它的对应剂量，该加量的时候就加上去，而不是一成不变的维持低剂量，肿瘤对神经和器官组织的侵蚀是一刻不停歇的。而且，大部分病人犯的错误是疼了才吃药，不疼就要自己扛扛，还有癌痛病友怕吃吗啡药会上瘾~都2021年了，新中国都成立70多年了！还有这种陈旧的思想。目前主流理念：对于癌痛病人，不考虑上瘾这个词，首要是解决病人的疼痛问题，提高他的生活质量。     言归正传：1芬太尼透皮贴（4.125mg），折算吗啡为每天50mg。如果吗啡吃到100mg以上，单纯换一片芬太尼贴，是肯定不行的！类似于是没有吃饱饭。    2芬太尼透皮贴剂起效时间大致是10个小时，所以第一次贴上芬太尼的时候,要同时用上其他镇痛药来维持镇痛!    3新的芬太尼透皮贴是骨架型的，可以剪开一半（适用于高龄体弱病人的加量），以前是三明治式的夹心层，剪开就露馅了！    4芬太尼贴记得回收，这是一个传统习惯，以防有人利用残片回收药物。但是新剂型已经没有这方面的后顾之忧了，然而，传统习惯还没有改变。    5把芬太尼透皮贴看成是非常耐饥的大饼，把其他药看成是不够耐饥的馒头，大饼和馒头各有其优缺点。大饼：用药方便，一贴就行，维持大概三天，胃肠道副作用小。馒头：半天就开始饿了，天天得惦记着吃，胃肠道不够友好。    6把芬太尼贴贴在肉厚的地方：前胸、后背、大腿均可，而非哪里疼贴哪里，这跟非甾体膏药是不同的！并且，下一贴的位置，尽可能距离上一贴较远。    7涉及到芬太尼贴药效学的最大变量是温度，使用电热毯等加热装置，导致局部过热，可致药物快速吸收，可能导致呼吸抑制等药物过量的危险。    8羟考酮与吗啡缓释片的换算：每10mg羟考酮=20mg（/15mg）吗啡。此二药同为每12小时口服一次，同是纯阿片类药物，有的人认为羟考酮优于吗啡。这方面只能说部分认同，更多的是在药代学上的优势，羟考酮做到了头部释放38%，服药后立即释放这么一大块，会迅速的压制疼痛，但是他后期的尾巴就稍微小了一点。 9氢吗啡酮是吗啡效价强度的10倍，整体评价较好。然而，大多数医院没有。氢吗啡酮，也是在鞘内泵植入术后可以替代吗啡的药物。10大清朝都亡了，癌痛的时候，不要再提杜冷丁了。再提杜冷丁，我要问问你带教老师是谁[捂脸]11舒芬太尼是吗啡镇痛强度的1000倍。100微克舒芬太尼=100毫克吗啡，单位从微克变成毫克就可以。12吗啡栓与吗啡片，都是塞进胃肠道系统的，所以药效大致评估起来是等价的。13药物不同使用途径的镇痛强度，口服：静脉：鞘内=1:3:300，口服300毫克吗啡，等价于鞘内注射1毫克吗啡，因为后者直接进入了脑脊液，与脑内阿片受体直接结合，没有运送途中的消耗。而口服药的大量摄入，作用到脑内靶点的数量，是少之又少。大多去施展了它的副作用，便秘、恶心、呕吐、胆道痉挛。世间最大的折磨是什么？是癌痛对患者的折磨吗？不是。是癌痛对患者家属精神的折磨！还有，对疼痛科医生的精神折磨，癌痛临终期患者，家属打来的疼痛求助电话，接起来是最揪心的。想起来疼痛科一位教授说过的话：做癌痛领域的大夫，既要有一颗温柔的心，也要有一颗坚强的心，否则容易患上心理疾病。这也是对现实最深刻的总结了。

癌痛患者口服吗啡效果变差后怎么办?  我几乎每天都要回答同样的问题，回答之后的解决方案，大部分患者又因为种种原因不能照做，所以很无奈。干脆一个帖子发出去，以后同样的问题看帖子行事就行。做到什么样的程度，取决于经济条件和哲学观~残值理论。   最简单的是原药增量，劣势是大概率它的副作用会增加。比如说恶心呕吐便秘，尤其是便秘，人类终身不耐受。   其次是吗啡类药物有很多种，可以尝试加用其他途径的吗啡类药物：比如芬太尼透皮贴，吗啡栓等。   第三是，可以尝试做一些神经毁损，比如胰腺癌，胆管癌可以做内脏大小神经损毁和腹腔丛损毁。肺癌局部胸壁疼痛的可以考虑行相应节段背根神经节损毁。尽管可以，但是它的成功率不是太高，镇痛可以维持一段时间，但是多种因素吧，有些后期会再疼起来。有些在决定治疗前，就已经发生了肿瘤对神经的侵犯，那还做个毛线，没用了！   最后的方案是：鞘内泵方案。用一根特殊的导管，通过椎管蛛网膜下腔，置入控制疼痛区域的脊髓表面，用口服药1/300的量基本上就能控制疼痛。到目前为止，我们治疗的病人，最大口服药量折合吗啡达到了6000mg，治疗后一天只需要鞘内给几毫克吗啡。病人原来每顿都要吃150片羟考酮才能勉强控制疼痛，想想都挺恐怖(三阶梯经典癌痛镇痛策略指导下的悲剧)。 鞘内泵又分两种，一种是最流行的，性价比较高的，需要体外泵配合的半植入式的。另外一种是不需要体外泵配合的全植入式的，更舒适更方便。两者价格差距是10倍左右，绝大部分病人都无差别的选择了前者。

癌痛，最需要的是阿片类药物（OPIOID），最初就是这些绝美的红色花儿中提取的。上溯，一百多年前，中国丝绸与茶叶占领西方市场，导致了东西方贸易的不平衡，西方依靠武力向中国强行输入了鸦片，赚取了中国大量白银，同时给中国带来了深重的灾难，当然，也强行把中国拖进了现代世界（靠堆人力就能取胜的传统路径依赖，也导致了中国几百年来科学技术的停滞，与现代世界绝缘）。虎门销烟之后，中国历届GOV与有识之士，对鸦片深恶痛绝。中国，几乎是世界上对此量刑最重的国家~没有之一。所以，这也是现行癌痛患者遭遇疼痛缓解率不佳的一个内在原因。20多年前，中国癌痛治疗严重不足。上世纪80年代，中国吗啡消耗量仅为6.7kg/年，在全球统计国家排名倒数第二位，占全球医用吗啡消耗量0.25%，而那时候中国人口占全球人口20%。90年代后，国内阿片药物使用量才开始攀升。现状，依然是谈吗啡色变，癌痛患者疼痛控制率，并不佳。癌痛患者，原来用的药由于病情的发展已经不太合适了，迫切需要升级调药了，门诊上往往需要较长时间的沟通，下面是药物选择建议。  笼统分类：  1速释药物：注射吗啡，吗啡栓，盐酸吗啡片。优点：救急。缺点：药理学上，快速的药物浓度上升支曲线容易导致上瘾。有位大剂量服用速释吗啡的患者，IDDS后，依然最终也没能完全撤下口服药~药物成瘾呢。  2缓释药物：缓释吗啡片，芬太尼贴。优点：长效，稳定。缺点：起效慢，疼起来厉害了吃了不管用。碾碎吃缓释片，瀑布效应，意想不到的超剂量反应，有这么吃完昏迷的~阿片类药物中毒反应。芬太尼贴应用时，高热/电热毯加热，也会导致药物快速释放，导致阿片类药物过量中毒。  3缓释药物+部分速释药物： 缓释羟考酮，吗啡的孪生姊妹，有1/3的速释成分。  建议：利用缓释药物的稳定镇痛+爆发痛来临时的速释救急药物，联合用药。芬太尼贴，吗啡栓，适合于消化系统功能不佳患者；前者胃肠道效应较少。药物效价强度   鞘内：硬膜外：静脉：肌注：口服，约=300：30：3：2：1。  老黄历翻起来，曾经一位患上肿瘤的年轻的妈妈，癌痛住院，大家都很同情，上静脉镇痛泵，大剂量阿片类药物走起来，疼痛缓解不佳，嗯，几乎没用。现在我们才理解原因，因为药物强度只是在3这个当量上。   硬膜外，感染问题不好解决。   鞘内，IDDS，挺好，可惜，价钱。全植入的，20W；半植入的，一万多。鞘内的药物速度，一般约为每小时吗啡0.0几毫克，几乎没有全身效应~每年我得就这个单一问题解释几十到上百遍。