济宁医学院附属医院肛肠外科科普号

小儿直肠息肉是良性肿瘤，好发于学龄前儿童，临床表现主要是便血，其他症状有腹痛、大便次数增多、黏液便等。大便时息肉有可能会脱出肛门，表现为一个红色的肉球，较大的直肠息肉类似“樱桃”一样。如果有这些症状，可以先去肛肠科就诊，如果肛门指诊能摸到息肉，可以选择经肛门手术切除，方便快捷，可以避免肠镜的麻烦。如果摸不到息肉，需要完善肠镜检查进一步明确诊断，必要时行内镜下治疗。

肛乳头纤维瘤是肛管常见的良性肿瘤，多数由慢性肛裂反复刺激引起。小的肛乳头纤维瘤一般没有感觉，大了后可能会有坠胀或排便不尽感，一般无便血。比较大的肛乳头纤维瘤大便时会脱落出来，擦屁股时能摸到，一般都有蒂，成细条状、半球形、圆锥状或圆柱状，越大越硬，颜色发白。肛门指诊可以确诊。肛乳头纤维瘤内科治疗效果差，一旦明确诊断，需要手术切除，术后一般不会复发。(下图蓝色椭圆内为肛乳头纤维瘤 )

我们已经解除了影响肛瘘手术治疗中重要的禁忌环节，找出了形成肛瘘的主要病因，使得肛瘘手术变的不再复杂，不再疑难。不管是高位还是低位，术后随访5年：一次性手术治愈率在95%以上。 由于复杂性肛瘘，特别高位复杂性肛瘘，瘘管及管腔走形不定，比邻关系复杂。在外科认识及技术不太发达的前100余年，手术治疗马蹄形肛瘘或高位肛瘘，困难重重，面临着肛门直肠形态及功能受到严重影响的后果，很可能手术没有治疗好肛瘘，反而造成大便失禁、肛门狭窄、长期不能愈合、漏气漏液症状，使得患者更加痛苦，医生心烦头痛。 近几年，随着外科技术及认识理念的转化及提高，通过医学影像（主要是高分辨电影磁共振成像)、内镜技术（电子肛瘘镜及肠镜）、医学检验及病理检查专业化革新改进，对于肛瘘、复杂性肛瘘、复发性肛瘘、难治性肛瘘、高位肛瘘的诊断更加明确，为治疗提供精准目标及条件。 本人通过临床体验和总结，三年前率先在世界肛肠领域提出“囊源性肛瘘"这一病因病理分型名词，为难治性肛瘘患者便于了解发病病情；为肛肠科医生研究设计治疗方法及预后，指明了方向。 为防止并发症发生，手术方式改良，消除了关键性的禁忌症，手术路径明了、简便易行，风险降得接近为零。为肛瘘治疗开辟了崭新的治疗层面。 镇痛方案持续改进，六大关注点加心理干预祛痛，早已成为我们科室闪亮点，同时也成为肛瘘手术治疗温馨病区的起点。

胃肠神经官能症（Functional　Disorders of the Digestive System），又称胃肠道功能紊乱，是一组胃肠综合征的总称，系高级神经活动障碍导致植物神经系统功能失常，主要为胃肠的运动与分泌机能失调，无组织学器质性病理改变，不包括其他系统疾病引起的胃肠道功能紊乱。临床表现主要为胃肠道的症状，可伴有其它官能性症状。本病相当常见，以青壮年为多。本病的发病机理迄今尚无统一认识。精神因素为本病发生的主要诱因，如情绪紧张、焦虑、生活与工作上的困难、烦恼、意外不幸等，均可干扰高级神经的正常活动，进而引起胃肠道的功能障碍。暗示或自我暗示是重要的发病因素，例如由于某种草率的诊断意见、无关紧要的化验结果或医生的举止和表情不当而造成的所谓医源性疾病，以及患者因亲友患严重疾病如胃肠道癌肿而产生的自我暗示均可引起本症。此外胃肠道器质性疾病痊愈后，少数可后遗胃肠神经官能症。饮食失调，经常服用泻药或灌肠，亦可构成不良刺激，促进本病的发生与发展。 　　以下分述几种胃肠道功能紊乱： 　　一、胃神经官能症 　　（一）神经性呕吐　多见于女性。患者往往在进食后不久突然发生呕吐，一般无明显恶心，呕吐不费力，呕吐量不多，且不影响食欲和食量，常边呕边进食，因此多数无明显营养障碍。神经性呕吐可伴有癔病的色彩，如夸张，做作、易受暗示、突然发作，间歇期完全正常，因此也称为癔病呕吐。此外，呕吐有条件反射性因素，印象不良的刺激物如某些食物、药物，甚至某些特定的情景，也能引起呕吐。 　　（二）神经性暧气　患者有反复发作的连续性暧气，致使不自觉地吞入大量空气而使症状更为明显，导致频频暧气，常有癔病色彩，当众发作。 　　（三）神经性厌食　多为女性，主要为厌食或拒食，严重者有体重减轻。患者多数自觉良好，行动活泼敏捷，有时又自相矛盾地对食物甚感兴趣，甚至贪食饱餐，而后又偷偷呕掉。患者因长期少食，体重减轻可达原有体重的40~60%以致恶病质的程度。患者常有神经内分泌失调，表现为闭经、低血压、心动过缓、体温过低、饥饿感丧失等。 　　二、肠神经官能症　又称激惹综合征。为胃肠道最常见的功能性疾病。以肠道症状为主，患者常有腹痛、腹胀、肠鸣、腹泻和便秘等症状。过去称此为结肠功能紊乱、结肠痉挛、结肠过敏、痉挛性结肠炎、粘液性结肠炎、情绪性腹泻等，现渐倾向于统称为肠激惹综合征（Irritable bowel syndrome）。实际上，本征肠道功能紊乱，并没有炎性病变，而且功能紊乱也不限于结肠。 　　（一）以结肠运动障碍为主　较多见。患者有阵发性肠绞痛，主要位于左下腹，痛时可扪及痉挛的肠曲，此由于降结肠或乙状结肠痉挛所致；疼痛如位于左肋缘下腋前线附近，并放射至剑突下及左上臂，此为高位或过长的结肠脾曲痉挛所致。腹痛的发作和持续时间虽不很规则，但多数在早餐后发作，表示胃结肠反射亢进，熟睡时极少见。腹痛常因进食或冷饮而加重，在排便、排气、灌肠后减轻。腹痛常伴有腹胀、排便不畅感或排便次数增加，粪便可稀可干。结肠持续痉挛时，推进性蠕动减弱，则引起痛性便秘，这一情况可称为痉挛性结肠。 　　（二）以结肠分泌功能障碍为主　少见。患者腹痛不明显，但有经常或间歇性腹泻，粪便呈糊状，含大量粘液，有时粪质很少，粪便镜检大致正常，这种类型也称粘液性腹。 诊断胃肠道功能紊乱要十分慎重，在作出诊断之前必须排除器质性疾病尤其是胃肠道的恶性病变。本症的多数患者情绪紧张，就医时述诉繁多，滔滔不绝，有的将症状写在纸上，唯恐遗漏。医生首先应耐心地听取和分析患者的陈述与患者亲友提供的情况，仔细进行体格检查与实验室检查。根据不同情况采取X线、内镜检查、胃液分析与粪便化验等手段。必要时应行超声、CT等检查以排除肝、胆、胰等腹腔脏器病变。

患者提问：时间大约有十年了’现在三五天一次’大便干有粘液。吃过好多药不见好·有什么好的方法治疗吗？济宁医学院附属医院肛肠外科孔令玉回复：便秘属于下消化道及全身功能性疾病，需要全面综合调理，单靠药品往往无济于事。我给你一个建议：便秘专家实在不行了，经常会给患者讲这么一句话“你是聪明的脑袋、愚蠢的肠子”，患者会感到较为满意的离去；但是，肛肠科医生几乎很少能够见到，愚蠢人去看便秘（排便不畅），也可能他们是“愚蠢的脑袋、聪明的肠道”。当然不会完全是，很可能是情绪出了问题，焦虑、抑郁躯体化造成了肠道功能性障碍。所以我认为需要从人生观点和心理深处调节，才能达到根本治愈。有时需要到我们肛肠科科检查一下有没有造成便秘的器质性病变，祝你早日康复！

类癌(carcinoid)又称嗜银细胞瘤(argentaffinoma)，起源于具有胺前体摄取和脱羧作用的神经内分泌细胞的肿瘤。神经内分泌细胞属于APUD细胞(amine precursor uptake and decarboxylation)系统。APUD细胞可合成和分泌多种胺类及肽类，其结构功能特点与下丘脑神经内分泌细胞极为相似。类癌是一种低度恶性、生长缓慢、预后相对较好的恶性肿瘤。因其具有分泌激素的功能，部分病例在临床上可出现类癌综合征。类癌可以发生在全身各个部位，包括消化道、呼吸道、纵隔、肝、肾、卵巢、内分泌腺、乳腺以及胰腺等。最常见的是胃肠道。分类中应遵循以下原则：①肿瘤的原发部位；②肿瘤的生长行为(良性、低度恶性、恶性等) ，其中大部分肿瘤的大小与疾病的预后有明确的关系；③肿瘤细胞是否参与激素的产生，有的肿瘤产生大量激素而表现出临床症状，即所谓的功能性，有的临床上少有激素相关症状，而称之为非功能性。根据不同胚胎起源的类癌具有不同的生化、病理及临床特征，1963年Williams将类癌分为前肠、中肠和后肠三种。 来自前肠的类癌(胃、胰腺、近端十二指肠)，不亲银性，缺乏芳香氨酸脱羧酶，5-HT生成较少，而5-HTP（5-羟色氨酸）含量较高；分泌5-HT、5-HTP、胰舒血管素、血管活性胺和多肽激素，产生内分泌肿瘤综合征。来自中肠的类癌(远端十二指肠、小肠、回盲部、升结肠、部分横结肠)，具有亲银和嗜银性，能产生较多的5-HT；显示典型类癌综合征。来自后肠的类癌（左半结肠及直肠），为非亲银性，不分泌5-HT；故晚期直肠类癌即使伴有肝转移也不产生类癌综合征，在临床上多呈静止状态。类癌综合征(carcinoid syndrome) 主要来自肠道的类癌发生肝转移时，偶尔发生于胰岛细胞癌和胃癌；分泌过多以5-羟色胺(5-HT)为主的生物活性物质，引起皮肤潮红、腹泻、哮喘和心瓣膜病变等表现。类癌危象是类癌综合征的严重合并症，一般发生于前肠类癌，尿5-羟吲哚乙酸（5-HIAA）可骤然增高，临床上表现为严重而普遍的皮肤潮红，腹泻明显加重并伴有腹痛，可有眩晕、嗜睡、昏迷等中枢神经系统症状，以及心动过速、心律紊乱、高血压及严重低血压等心血管异常。临床遇到直肠类癌的病例比较分散，间隔时间较长；查阅文献上的病例报告，也是积累了相当长的时间，并且往往都是一个单位数十年的资料积累。很难看到有关结直肠类癌治疗的大宗报道，结直肠类癌尤其是直肠类癌的治疗一直缺乏统一的标准。直肠类癌临床表现及检查：临床表现与肿瘤大小相关，微小的直肠类癌多无症状，当瘤体增大后可出现便频、便血、大便习惯改变和肛门疼痛、便秘、腹泻、体重减轻及梗阻等，与直肠癌的症状相似。直肠类癌的指诊尤为重要，直肠类癌好发于距肛缘8cm以内，大多可通过直肠指诊发现，早期类癌常见呈粟粒或绿豆大小的结节，质地坚硬，位于黏膜下，可推动，表面黏膜光滑，肉眼观察呈灰黄色。直径＞1cm类癌可表现为带蒂的广基的息肉样隆起，肿瘤浸润肌层后固定而不能推动，当肿瘤浸润肠壁一周而呈环行狭窄时，于一般腺癌难以鉴别，需病理检查予以确诊。直肠类癌内镜下特征为黏膜下肿物突出肠腔，广基隆起，边缘平或呈陡峭或亚蒂型隆起，呈黄色或苍白色外观，多发部位距齿线8cm内，占71%，直径＜1cm者占83.9%。 确定浸润深度最有效的方法是超声内镜检查(endoscopic ultrasonography，EUS）。若了解肿物有无淋巴结及肝转移情况，B超和CT具有诊断价值。还包括很多的实验室检查。分型：直肠类癌大体可呈结节状、息肉状、溃疡性病变；组织切面均呈黄色或黄褐色，根据组织学特征一般分为四型：①腺样型：癌细胞排列呈腺管样，菊团样或带状，此型最多见；②条索型：癌细胞排列呈实胜条索；③实心团块型：癌细胞排列呈实心团块状；④混合型：以上各型之混合。单从一般细胞学或组织学难以区分，以下几点可作为良恶性鉴别的指标：(1)核分裂，良性类癌核分裂<1/10HPF(高倍视野)；(2)肿瘤大小，<1cm直径的类癌很少发生转移，而>2cm者则几乎均发生转移；(3)浸润范围，累及固有肌层常发生转移，粘膜有溃疡而形成脐凹者也是恶性征兆；(4)DNA倍体，有报道，有转移等恶性行为者为异倍体，且为非整倍体，良性者大多为二倍体。治疗：化疗和放射治疗对直肠类癌疗效甚微，可能降低患者的生活质量。对直肠类癌首选治疗方法是手术或内镜切除，治疗方式的选择针对病情根据危险分级及肿瘤的大小选择个体化治疗。Douglas等人以肿瘤大小、浸润深度、淋巴管浸润及分裂速度为参数，进行危险分级及评分，来评价预后。

痔是最常见的肛门直肠血管性疾病。任何年龄都会发病，但随年龄的增长，发病率会增高。痔分为内痔，外痔，混合痔三种。那么是什么原因导致痔的发病率持高不下的呢？我认为有以下原因：①肛门处的血液流通问题。一些患者因为长时间地坐着、站着，缺乏运动，容易造成肛门处的血液无法正常流通，使得痔反复发作；还有一些患者在大便的时候玩游戏或者看报纸等来打发时间，使得肛门松弛失调、排便时间过长，而导致腹部压力过大，静脉血液无法正常交流，而导致痔的出现。当然还有一些疾病直接引起腹压增高也与痔疮的发生有关系，如腹内肿瘤、子宫肿瘤、卵巢肿瘤、前列腺肥大、妊娠等，这些疾病都会加大腹部压力，阻止静脉的血液正常回流，从而造成痔的出现。②饮食习惯问题：由于膳食营养不均衡，或者长期饮酒和进食大量的刺激性食物而导致肛周局部充血，诱发痔的发生。③个人卫生问题：由于肛门处是粪便排出的通道，容易受到细菌的感染，如果不定时对肛门处进行清洗，肛门周围就会滋生大量的细菌或病毒，有可能引发肛周感染，进而引起静脉周围炎，使静脉失去弹性而扩张，形成痔。另外营养不良可使局部组织萎缩无力，免疫功能低下，长期的心情不佳也可诱发痔的发生。痔的临床表现有哪些呢？内痔间歇性便后出鲜血，有肿物脱出，可伴有排便困难。外痔：肛门疼痛不适，潮湿不洁，有时瘙痒。混合痔两者兼有。痔的发病率很高，重的可导致严重的贫血、局部的感染、血栓形成或脱落。自古有“十人九痔”之说。所以注意预防痔疮的发生是很有必要的。预防痔疮的发生有以下几点：1、加强锻炼：能够增强机体的抗病能力，减少疾病发生的可能，对于痔疮也有一定的预防作用。三十岁之前可以参加慢跑、游泳等体育活动；三十岁后主要以快步走、太极拳等较缓慢的运动为主。体育锻炼适量有益于血液循环，预防痔疮。过度运动身体疲劳也可得痔疮。2、生活习惯：1）注意饮食调节：少饮酒，少吃辛辣刺激性强的食物，减少对肛门的刺激。2）饮食量要适中，既不能太少也不能太多，太少会大便干，太多会肥胖。特别是早晨一定要吃东西。活动量大时适当增加食物和水分的量。3）定时排便且保持大便通畅，多食蔬菜、水果，蔬菜中适量放植物油。4）保持肛门的清洁。便后及时清洗肛门。如坐浴不可太长时间，以3-6分钟最佳等。5）排便时要集中精力，避免久蹲厕所，蹲便时不能看书、看报、玩手机等。3、保持心情的舒畅等；避免夜睡和过度安逸；睡眠既不能太短、也时间太长，在7-8:30较为适宜，避免久躺、久坐。 有了痔疮症状及时就医，因很多肠道肿瘤和痔疮出血症状像似，避免贻误病情。

许多肛肠疾病患者手术后对便便非常担心，甚至惧怕，过早及过迟解大便均不利于手术恢复。痔疮手术效果的好与差，与术后大便情况关系密切。那么痔疮术后解大便有什么讲究呢？ 一、尽可能一次排大便：有的患者因手术后肛门疼痛而惧怕排便，或因肛门疼痛大便未排空即结束排便，从而导致大便在直肠内停留时间过长，水分被吸收过多，粪质变干而难以排出。 二、蹲厕不要过频过久：有的患者因为手术后肛门坠胀，便意不尽感明显而频频蹲厕，而蹲厕时间过长容易导致肛门水肿或创口出血。患者可根据自己平常排便的量与手术后每次排便的量来判断自己的大便是否一次排净。如第一次大便量较多，也较软，以后每次量很少或没有粪便排出，则有可能是炎症等刺激导致的便意，应减少排便次数，或及时告知医师自己的病情，接受医师的指导。 三、排便时间：应控制在术后24小时后，正常排便，排便过早易造成伤口污染、出血，甚则结扎切除组织之残端翻出肛门不能回纳，造成组织坏死、血栓，酿成严重后果。若排便时间过迟，则会导致排便困难、疼痛。 四、导泻药物的使用：术前清洁肠道，最好选用灌肠术，保证术野清洁，尽量不使用果导片类的导泻药，否则会使肠蠕动增加，术后稀粪到直肠，造成大便难以控制。术后24小时后，为了能正常排便，以免肛门伤口缩窄，排粪疼痛剧烈，应在术后常规使用缓泻药，以使大便既能易于排出，又能成形不致污染伤口。