重庆市梁平区人民医院科普号

腰椎运动节段刚度下降使该节段活动范围超出正常而引起相应的一系列临床表现和潜在的脊柱进行性畸形和神经损害称腰椎节段性不稳定。 病因 退变性，医源性→认识不全争议较多。 外伤，炎症，肿瘤→认识一致。 退变性病因 椎间盘 椎间小关节 韧带退变松弛 峡部不连性椎间滑脱 峡部因素引起的腰椎不稳也有较深入和统一的认识。 正常腰椎稳定性的维持： 椎间盘，椎间关节，韧带 腰部肌肉，腹压影响因素 椎间盘退变三期 １、功能紊乱期，早期 ２、不稳定期，中间期 ３、稳定重建期　 第１期：功能轻度异常，病理轻微，偶有腰痛，ＭＲＩＴ２加权像多显示轻度退变。 第2期：椎间盘水分减少，高度开始降低，纤维环膨出，韧带和关节囊松弛，椎间关节退变，腰痛，可出现影像学不稳。 第３期：通过纤维和骨赘增生获得再稳定，椎间隙明显狭窄，常伴有椎管狭窄。 临床表现 多种多样，无特征性 腰背痛和双侧臀部、大腿后侧的牵涉痛 常容易腰扭伤，有错位感 卧床休息或佩带腰围症状缓解 Ｘ线片 各种退变性表现 正侧位 过伸过屈侧位 轴向牵伸和压缩侧位 在腰椎过伸过屈动力位摄片中： 屈或伸时相邻椎体后缘滑移大于6~8%，屈伸过程中L3~5前后滑移大于３mm，L5~S1大于4~5mm，屈伸过程中终板成角大于10度，侧弯超过20度。临床发现：位移量和症状不成正比。 治疗 第1期：保守治疗，腰背肌锻炼，腰围固定。 第2期：保守治疗为主，多数病人有良性转归。少部分可手术，手术以固定融合为主，如有神经症状须考虑有限减压。 第3期：仍以保守治疗为主，如有神经症状或椎管狭窄症可考虑减压手术，如有不稳或潜在不稳需加行固定融合。 手术适应征 １、影像学不稳证据。 ２、与影像学相对应的临床症状。 ３、症状在卧床或戴腰围后缓解。 ４、保守治疗无效。 ５、患者配合，如伴有神经根症状或椎管狭窄症，保守治疗无效则为绝对指征。 手术方法 重建稳定性是手术目的，目前主要通过固定融合达到。弹性固定、人工髓核、人工椎间盘技术：理念先进，技术尚不成熟，是未来发展方向。 融合方法 种类繁多，各有优缺点，只要掌握好适应征，手术操作合理都能获得良好的融合率。前路椎体间、后路椎体间、后路关节突、后路椎板间、后路横突间、融合是否加用内固定也众说纷纭，总体来说，内固定确实提高了融合率。 小结 医源性不稳系由于手术对脊柱稳定结构的破坏所至，最常见是后结构的破坏，因而对术后潜在的腰椎不稳应有足够的预见。 术前影像学不稳、滑脱、术中发现不稳、脊柱弹性侧弯、后路的广泛减压尤其是小关节需部分切除的病例应考虑固定融合。

颈椎术后神经并发症是成人脊柱手术后的主要的神经症状；回顾性分析Cincinati大学10年的这些脊柱手术病人，在11817个患者共发生21例，发生率为0.18%，其中颈椎0.3%，胸椎0.5%，腰骶0.1%。 其中有 8例出现硬膜外血肿，5例为不适当的减压，4例为血管损伤，2例植骨/钛笼位置变化，2例手术创伤脊柱仪器的问题，12/21病人出现神经功能缺失，有较高的概率出现新发的缺失。 预后： 共随访20名患者，有一例失访；平均随访8.4个月，其中两例患者死亡；4例患者没有恢复，占比20%；9例患者不完全恢复，占比45%；7例患者几乎完全恢复，占比35%。 还有可能出现其他的神经并发症，比如：小脑出血、视觉损失、中风、周围神经损伤、迟发性神经缺失、吞咽困难、发声困难、颈5神经根麻痹等。 预防: 术中脊柱监测能否预防相关并发症的发生呢? 循证医学回顾性分析了1990-2009年的32个脊柱监测的病例,发现脊柱监测有较高的敏感性和特异性监测脊柱的术中神经损伤。 低等级的证据表示脊髓监测可以减低新发或者神经损伤的加重。 更低的证据表明，术中对于脊髓监测报警的回应可以减低术中神经损伤的恶化！ 在423例病例回顾分析术中脊髓监测对术者的影响，在155例脊柱医生比较了新发的神经缺失的病例，有脊髓监测的发生率为（4.7%），无脊髓监测的为15.1%，脊髓监测在预防术后神经功能缺失中5.2%的病例有效。 在427例病人进行了颈椎的前路或后路手术应用SEP和MEP监测，其中有12例出现了TceMEPs振幅的丢失，10例在术中干预和唤醒下完全恢复了，Tce MEPS 在两例术中干预和唤醒下没有改善。 所以我们建议，脊髓监测应该被应用在脊髓和神经根有风险的手术中，包括畸形的矫正和置放相应的内置物；需要进行循证医学的流程讨论来处理术中脊髓监测改善和避免以上那些并发症。 目前存在一个手术脊柱脊髓监测的手术流程，但是只针对脊柱侧弯，脊柱创伤没有检测；对于术中的一些症状如何进行补救，该文章给出了一些建议，但这些建议有些没有循证医学的建议，而且对于最重要的“祈祷”也没有提及。 当出现问题时，术者，台上护士，麻醉，神经监测者都要给予一些反馈和考虑。 脊髓监测还有一个重要的是关于体位的问题，在75例脊髓监测的患者中，有5例在患者脖子体位的情况进行了报警，也有5例都出现了TcMEP的丢失，Seps在两例出现丢失，4例在脖子的体位改善后完全恢复，没有恢复的患者都出现了神经功能缺失！ 结论：术中脊髓监测对于脊髓神经水上在颈部位置上十分有用，TCMEPS在监测脊髓损伤时表现除了高的敏感性。 病例：53岁男性、颈椎病，颈部疼痛，手部功能障碍，但没有明显的神经症状 在手术进行了减压、固定、融合，没有任何问题。然后进行手术切口关闭的时候发现脊髓监测在三角肌、二头肌发出预警，右侧比左侧更严重；术中进行了麻醉的调整，内固定的适当调整，认为是颈部姿势的问题，发现并没有作用，并且逐渐加重。 术后做核磁发现，颈椎发生了5mm的后移 术后CT发现我们过多的矫正了该患者的颈椎力线，尤其在左侧 从片子上看C4-5似乎没有太大变化，有完全的减压，可能间隙有一些变小，通过和病人的沟通之后，患者主诉三角肌和肱二头肌肌力几乎没有，同意进手术室进行二次手术。 手术又进行了颈椎曲度的调整，当时没有恢复，经过9个月，终于逐渐恢复了 C5神经根麻痹症状： 表现为三角肌或者二头肌的麻痹，可以感受到肩部的疼痛，临床发生率为0-30%，通常为单侧，5-7% 可能是由于直接损伤神经根，或者是由于脊髓栓系、脊髓缺血、再灌注损伤、驼背矫正后的椎间孔的狭窄 发生的病理： C5位于减压的重点，有较大的移位，C5神经根和角度及空间更有限，三角肌主要是由单一神经根C5支配。 C5减压麻痹的并发症： 共调查630例，其中女292例，男性338例；发生率为6.7%，共42例；其中男性大于女性，双侧发生率7%，可以即可发生，或者到术后2个月延迟发生 我们如何预防C5麻醉呢？ 手术期间提高动脉压力最少到90mm HG，可能会引起脊髓和神经根监测一些特殊压力 C5麻痹与减压范围是否有关？ 减压范围越宽（18-20mm），可能发生率越高（14.6%） 做开门的手术时候，两个学者给出的不同建议，希望最终度数小于30或60，否则容易出现相应C5的症状。 最大的改善时间为1-104周，平均20.9周； 71.4%的患者6个月内回复，19%的患者有永久性疼痛与无法恢复 总结，如何避免和治疗相应的神经损伤并发症？ 1、手术决策的时候共同商量讨论 2、有一个较好的手术计划 3、术中采用脊髓监测 4、术中仔细小心谨慎操作 5、采用MAPS 6、有限的进行脊柱的移动和避免医源性脊柱狭窄 7、进一步的进行相关科研研究

对于颅内病变或脑外伤的患者，常常需要通过降颅压治疗以防出现颅内压迫、脑疝等严重并发症。目前临床最常用的降颅内压药物包括甘露醇和甘油果糖。 那么，甘露醇与甘油果糖相比，用哪个降颅压更好？ 孰优孰劣 全面对比 01药理作用 甘露醇具有组织脱水作用，不易由毛细血管渗入组织，因而提高了血浆胶体渗透压，导致组织（包括眼、脑、脑脊液等）细胞内水分向细胞外转运，从而使组织脱水，降低水肿，降低眼压、颅内压以及脑脊液容量和压力。 甘油果糖由于高渗，静脉注射后能提高血浆渗透压，导致组织内（包括眼、脑、脑脊液等）的水分进入血管内，从而减轻组织水肿，降低颅内压、眼压和脑脊液及压力。 所以，甘露醇与甘油果糖，两者均能有效降低颅内压。 02不良反应 甘露醇常见的不良反应有水和电解质紊乱、寒战、发热、排尿困难、血尿、血栓性静脉炎、皮疹、荨麻疹、呼吸困难、过敏性休克、头晕、视力模糊、口渴、渗透性肾病；甘油果糖常见瘙痒、皮疹、头痛、恶心、口干、溶血。 相比而言，甘油果糖不良反应小，经肾排泄少，肾脏负担小，因此肾功能不全病人亦可应用。并且，甘油果糖对肾功能的损害明显低于甘露醇，尤其适用于肾功能不全或老年动脉硬化及隐性肾脏损害的病人。 03治疗效果 甘油果糖起效较甘露醇缓慢，作用持续时间较长，适用于慢性颅内压增高、脑水肿、脑血栓、脑内出血等脑病，能更有效地改善脑梗塞后的血液流变学状态，具有改善微循环、安全有效降低颅内压的特点。 对原有肾功能损害的患者来说，使用甘油果糖比使用甘露醇更为有利，尤其适合合并糖尿病的患者；甘油果糖在体内代谢后产生能量，生成 CO2 和水排出体外，对于需长期脱水或伴肾功能损害的脑转移瘤患者更为适用。 甘露醇发挥降颅压效应的时间、降颅压高峰出现时间比甘油果糖快，适用于急诊抢救大面积脑梗塞、合并出血的脑梗塞致急性颅内高压，或发生脑疝的危急情况。 04价格经济 甘油果糖价格高于甘露醇。研究结果显示，甘油果糖联用甘露醇与单用甘露醇相比，疗效无显著性差异，且两药联用还能可避免甘露醇长期应用的不良反应。因此，可以在适当的时候联用两药，减轻患者经济负担。 综合分析 合理选用 1. 甘油果糖、甘露醇治疗颅脑损伤后颅内高压患者，都能不同程度上缓解疼痛以及减轻水肿，但是相比之下甘露醇效果更优 [1]。 2. 甘油果糖对比甘露醇，能更有效地改善脑梗塞后的血液流变学状态，具有改善微循环、安全有效降低颅内压的重要作用。但甘油果糖发挥降颅压效应的时间、降颅压高峰出现时间比甘露醇晚，故在急诊抢救大面积脑梗塞、合并出血的脑梗塞致急性颅内高压，或发生脑疝的情况下，甘露醇作用优于甘油果糖 [2]。 3. 甘油果糖能减少患者肾功能损害的程度和几率，对原有肾功能损害的患者来说，使用甘油果糖比使用甘露醇更为有利，尤其适合合并糖尿病的患者 [3]。 4. 根据患者的生命体征、临床表现及影像学等辅助检查结果来评价总体疗效，采用甘露醇降颅压效果与甘油果糖相同，但甘油果糖发挥作用的时间、降低颅压高峰出现的时间比甘露醇要晚，而甘油果糖对肾功能损害性明显低于甘露醇 [4]。 5. 甘油果糖治疗脑转移瘤引起颅内压增高，比常规使用甘露醇降颅内压疗效好，且维持时间长，副反应小，比较差异均有统计学意义（P＜0.01），因此，对脑转移瘤引起颅内压增高患者，使用甘油果糖降低颅内压疗效显著 [5]。 6. 甘露醇与甘油果糖联合用药可以减少甘露醇的用量，相应地降低了甘露醇的不良反应。水肿高峰期使用半量甘露醇脱水治疗，5 天后改用甘油果糖继续脱水治疗 5~10 天，既可迅速缓解高峰期颅内高压，也可避免甘露醇长期应用的不良反应，也是一种治疗上的选择 [6]。 7. 对于出血量较大且有肾功能不全者，可用甘露醇和甘油果糖交替静滴，有利于减轻肾损害；在水肿回收期一般均可用甘油果糖替代甘露醇 [7]。

经常会有很多腰椎间盘突出症的患友会问：以后我还能不能做运动？还能不能踢球？尤其是在年轻男性，爱好运动的朋友身上，这种顾虑尤其明显。其实，从医生的专业角度来说，运动对于腰椎间盘突出症是把双刃剑，可以加快康复的过程，也会将患者置于危险的境地。 其实腰椎间盘突出症患者的运动最关键的三要素： 你的腰椎间盘突出症到什么程度？ 你现在腰椎间盘突出处于什么阶段？ 你选择什么样的运动方式？ Q 腰椎间盘突出症能运动吗？ 答案是肯定的。腰椎间盘突出症的症状主要包括两个方面，腰部症状和神经压迫症状。很多医生和康复体疗师希望通过锻炼使间盘突出的部分尽可能的回纳到椎间盘内，减少神经压迫。这样也就需要做很多拉伸的动作，其实这样的努力是很难达到预期目的，而且这样有时候会让间盘突出加重。我个人不主张做剧烈运动使突出间盘还纳，而主张通过锻炼来缓解腰背部症状，同时适度的锻炼减轻神经局部的粘连，所以我比较推荐柔和的运动方式。 Q 我的腰椎间盘突出现在可以运动吗？ 对于腰椎间盘突出症的患者来说，是否能进行体育运动，要你的腰椎间盘突出症到什么程度，你现在腰椎间盘突出处于什么阶段。一般来说，严重的腰椎间盘突出症，对运动限制比较多，轻度的限制则比较少。在腰椎间盘突出症急性发作期，绝对禁止进行体育运动。在腰椎间盘突出症的部分缓解期或完全缓解期，可适当参加体育运动，但一定要经过自己主管医生的许可。 Q 我患有腰椎间盘突出症适合做什么运动？ 我是脊柱神经外科医生，从个人的角度和认识推荐大家一些运动方式，并不是完全准确，也并不会对所有人都适用，因此仅供参考。 推荐运动1：游泳 推荐指数：★★★★★ 推荐原因：游泳时，人体脊椎由原来的直立状态改为水平，脊柱负担大大减少，腰椎间盘承受的压力也会降低。 小贴士：由于很多腰部症状着凉会加重，因此运动前的热身活动很重要。 推荐运动2：慢跑 推荐指数：★★★★ 推荐原因：慢跑可以使你的背部挺直，从而起到缓慢拉伸腰部韧带的效果，同时慢跑得震荡效果也会增加椎间盘的营养供应。 小贴士：跑步之前要做好热身运动，选择合适的最好带气垫的跑鞋 推荐运动3：“小燕飞” 推荐指数：★★★ 推荐原因：加强腰部肌肉的锻炼，尤其是深层肌肉的锻炼。 小贴士：重点不是做多少个，幅度由多大，而是肌肉的紧张和维持。 推荐运动4：腰椎操 推荐指数：★★ 推荐原因：加强腰部肌肉的锻炼，减轻神经粘连 小贴士：动作轻柔、幅度适中、循序渐进、疼痛即止 推荐运动5：倒走 推荐指数：★ 推荐原因：倒走时人体重心向后移动，减轻腰椎间盘的压力；同时对腰背肌具有一定的锻炼能力。 小贴士：倒走时有一定的难度和险度，尽量要选择封闭的空旷平坦场所，避免意外摔倒。

总的说来，对于颈椎、腰椎手术患者，建议患者至少进行4次重要的复查，即术后2-3月、术后半年、术后1年、术后2年。术后初次复查可以了解患者的恢复情况，指导功能锻炼，复查后就不用佩戴支具了（腰椎孔镜手术佩戴支具时间更短，术后1月初次复查）；术后半年的重点在于了解颈椎手术和腰椎内固定手术患者的骨融合情况和内固定的可靠性。术后2年复查意义还在于：一般术后2年左右神经功能恢复达到稳定阶段，此后再进一步恢复的潜力就不大了。 一．颈椎术后复查与功能锻炼 1.颈前路手术： 一般建议术后佩戴颈托1个月。术后3-4周就可以恢复办公室工作。术后4-8周之内，日常生活和出门、乘车时均需要佩戴颈托，保护颈椎。不建议长期佩戴颈托，术后适当早期去除颈托，有利于恢复颈椎活动度和肌肉力量。去除颈托后颈椎活动幅度不宜过大，不建议长时间低头工作。颈椎前路植骨愈合时间需要3-6个月，在植骨未完全愈合前，剧烈运动或特殊体位都有可能造成植骨和内固定松动、移位。 2.颈后路手术： 如为没有坚强内固定的颈后路手术，如用悬吊方法维持的颈后路单开门手术，应术后佩戴颈托2-3个月；术后2-3月内尽量不要完全平卧睡觉，可以采用侧卧或半侧卧睡姿，以免影响到手术区域骨结构的稳定性。如颈后路手术有坚强的内固定，颈托佩戴时间可以缩短至1个月左右。 在颈椎手术后应尽早开始功能锻炼，尤其是颈后路手术患者。颈椎手术后1周左右，可以开始在颈围领保护下适度练习颈背部肌，防治废用性肌萎缩。对于脊髓型颈椎病和颈脊髓损伤患者，更应注意尽早功能锻炼。上肢的锻炼，不仅要注意恢复力量，防止肌肉萎缩和关节僵硬，还应进行上肢的精细动作训练。如穿针、系衣扣、拿筷子等，或者通过健身球的练习增强手的力量和灵活性。原因在于即使大的关节、肌肉功能恢复正常，如果手的精细动作不能完成，患者很难达到基本的生活自理能力，更谈不上完成复杂的工作了。下肢的锻炼，包括股四头肌的收缩练习、抬腿等动作的练习，鼓励患者在支具保护或搀扶下下床练习行走、站立，不仅可以增强下肢力量，尽早恢复下肢功能，更重要的是可以减少长期卧床带来的相关并发症。 颈椎手术后的病人，即使病情痊愈后，也应当更加注意颈部的休息与保护，避免长时间的低头姿势、伏案工作，注意避免受风、外伤，慎重进行颈椎按摩，加强项背肌的锻炼。 二．腰椎术后复查与功能锻炼 腰椎术后不建议睡软床，床铺最好用硬板床（铺棉褥）。一般有内固定的患者在术后3-5天可以下床活动，没有内固定的患者卧床时间可以适当延长，大约1周下床。行椎间孔镜手术后一般1-2天可以下床活动。下床活动的时间应当循序渐进，不宜急功近利，过早和过大运动量的下床活动，有悖于人体组织修复的自然进程，不利于术后康复。术后卧床期间仍应多活动下肢，预防下肢静脉血栓形成。术后3个月内尽量少坐，不建议坐矮凳子、马扎、沙发，不应用蹲便或蹲在地上。 下床活动应当佩戴腰围。腰围的作用是减少脊柱负荷，将脊柱的受力通过腰围传导到骨盆上。因此腰围佩戴注意不要戴的太高像铠甲一样，而应将腰围固定在腰和骨盆上。在佩戴腰围期间，不应弯腰干活，不建议负重。复查后期，日常生活已不用戴腰围，但如久坐和弯腰负重、长时间外出时，仍可以佩戴腰围。在恢复期,患者要逐渐加强腰背部肌肉力量的锻炼并注意纠正不良姿势,坐时挺直腰，勿弯腰搬重物。避免剧烈活动,以防止疾病复发。术后,脑力劳动者2—3个月后可逐渐恢复工作,体力劳动者3—4个月后可开始工作。腰椎的椎间孔镜手术4周后，轻体力劳动者可以开始工作。 术后腰背肌的锻炼在术后3个月左右开始为宜，“小燕飞”简便易行，可每天2-3组，每组10-30次。对于腰椎而言，最好运动是游泳。一般情况下手术后3-6个月可开始游泳运动。

◆围麻醉期突发骨水泥反应综合征的发生情况及危害 目前我国已经进入老龄化社会，这是不争的事实。同时伴随医学的快速发展和科技的飞速进步，原来一些无法治疗的老年患者骨关节病变，现在能够得到很好的医治，尤其是行人工关节置换术，能取得理想的治疗效果。然而，在这过程中也呈现一些新的棘手的医学问题(比如 ：骨水泥反应综合征)，而对老年患者手术期间的安危造成极大的影响。所谓骨水泥反应综合征，是指围术期应用骨水泥植入人体内以后所产生的以低血压、心律失常、弥漫性肺微血管栓塞、休克，甚至心搏骤停、死亡为临床表现的一种综合征 1.老龄患者人工关节置换术与骨水泥反应综合征 (1)社会老龄化的到来，人体随着年龄的增加，身体的各个器官和系统功能逐渐下降，而这其中以骨质疏松和骨关节病最为突出。前者表现为骨质脆性增加，在受到外力作用下极易发生骨折 ;后者则主要表现为慢性关节疼痛，关节功能障碍和丧失。这些病变均严重影响老年人晚年身体健康和生活质量。随着经济水平的提高，接受人工关节置换的高龄患者越来越多，对绝大多数老年患者都能取得良好效果，故这种手术治疗方式已在临床广泛推广。因此，人工关节置换术在老龄化社会中的客观需求性将会显得愈来愈突出。 (2)老年患者人工关节置换术时骨水泥反应综合征的发生情况 ：由于高龄患者多数存在骨质疏松，在人工关节置换手术中经常需要用到骨水泥( bone cement)。目前常用的生物骨水泥分为生物相容性较差的PMMA 骨水泥和生物相容性较好的磷酸钙骨水泥。随着骨水泥的广泛应用，骨水泥对心血管的影响，以及由此产生的“骨水泥反应综合征”在手术期间时有发生。Woo等综合文献报道后发现，骨水泥综合征导致心搏骤停的发生率为0.6% ～10%，病死率为0.02% ～0.5%。目前，无论手术医师，还是麻醉医师，均对老年患者人工关节置换术时骨水泥反应综合征的发生高度警惕。 2.骨水泥反应综合征的表现及危害 (1)低血压、休克：最常见，在早期临床观察中，骨水泥植入后患者发生低血压概率为1/3，平均动脉压下降幅度为15 ～40mmHg。临床研究发现，以低血压为主的循环抑制的发生率在26% ～95%。部分患者可自行恢复、部分患者需使用升压药物干涉才能恢复，少数患者可出现顽固性低血压，直至休克肺水肿和低氧血症，甚至死亡。在年龄>65 岁的患者中发生率逐渐升高，尤其是术前合并低血容量和心脏疾病的患者。 (2)心律失常 ：骨水泥植入后患者可出现心动过缓、心动过速、室性心律失常，甚至恶性心律失常，其中以心动过缓发生率最 高。临床上可遇到患者植入骨水泥后心率从80～90次/分降到35～50次/分，甚至停搏。 (3)弥漫性肺微血管栓塞和下肢深静脉血栓形成：有报道一组全髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成情况，其中使用骨 水 泥 者 发 生 率 高 达 33.33%(34/102)，而非骨水泥组仅为6.33%(5/79)。1979 年Alexander 等在227 例髋关节形成术的患者中发现，骨水泥与假体植入后患者表现出肺微栓塞的症状。患者动脉血氧分压降低，低氧血症可持续得到术后，同时伴有血清酯酶升高和三酰甘油降低，可能与骨水泥、骨髓脂肪入血有关。1998 年Tsujito 等报道两例(71 岁和76 岁)双侧髋关节置换患者术中骨水泥植入发生肺栓塞情况，患者很快循环衰竭，分别于3.5 小时和1 小时死亡。术后病理检查证实患者整个肺微动脉均有脂肪微粒存在。肺栓塞的发生除了骨水泥单体入血外，可能还与骨水泥加压和假体植入期间髓腔内压过高致脂肪颗粒入血有关。Dahl 等发现，骨水泥植入后，其单体大量入血(30s可达3599ng/ml)激活凝血系统，具有使肺毛细血管床凝血酶产生的可能性。另有人发现，使用骨水泥后血浆凝血酶复合物(TAT)增加了2.5 倍、组织纤维蛋白酶原激活因子活性增加了7 倍。严重者有引起弥散性血管内凝血。Heisel 等则发现，尽量清洁骨髓腔或不用骨水泥则血中栓塞样物质明显减少。Fairman 在羊动物实验中发现，甲基异丁酸酯可引起肺动脉高压、肺微血管通透性增加、肺淋巴流量增加。Fabbri 等发现，骨水泥引起肺栓塞后，部分患者表现为动脉血氧分压降低(下降幅度为11% ～38%)和呼气末二氧化碳降低，部分患者表现为单纯呼气末降低。 (4)心搏骤停或死亡 ：骨水泥植入后心搏骤停的情况有散在报道，而国外报道的死亡率为0.6% ～1%，有的高达11.5%(6/52)。Andersen 报道了4 例因骨水泥引起的心搏骤停，其产生可能与骨水泥聚合产热，引起热血损害致静脉气栓有关。 (5)神经系统方面的损害：骨水泥引起的神经系统方面的损害通常与急性缺氧和低灌注血量有关。严重的低氧血症及低灌注使患者脑组织出现代谢功能障碍，进而导致弥漫性脑组织损害及一系列神经异常的临床综合征。不同部位的脑组织对缺氧的耐受性不同。前沟带回属于大脑皮质的原皮质和旧皮质部分，具有重要的情感调节和高等认知作用，被认为是执行功能神经的基础。有资料报道，急性反复缺氧可造成患者脑神经细胞的严重损害，患者会在行为、记忆、认知、个性、情感等方面发生异常表达。 (6)肾功能的损害 ：肾功能方面的损害同样与低氧血症和低灌注血量有着密切的关系。老年人通常肾功能会有所下降，骨水泥反应综合征产生的低氧血症和低血压会造成肾血管阻力增加，肾血流量减少和肾灌注不足等。故极易造成老年患者发生肾衰竭。 ◆围麻醉期突发骨水泥反应综合征的原因分析 1.骨水泥单体的毒性作用 骨水泥液态单体(LMMA)可渗入人血，高浓度的骨水泥液态单体不仅具有心肌抑制的毒性作用，还可破坏部分细胞，释放蛋白水解酶，发生细胞和组织的溶解 ;另外，骨水泥液态单体还可作用于血管平滑肌的钙通道，导致血管扩张，血流淤滞和血压下降。但有研究表明，骨水泥液态单体引起的全身反应毒性很低，对心肌抑制不明显，致死剂量很大。只有当骨水泥液态单体的吸收超过正常允许剂量的 35 倍时，才出现肺功能的下降。由于老龄患者的心肺功能及各个系统的调节功能、免疫功能都有所下降，或出现某一种功能失调，或因个体差异而对骨水泥液态单体的敏感程度不同，在骨水泥液态单体被吸收入血后，可以引发严重威胁患者生命安全的毒性反应。 2.凝血系统激活作用 以往很多学者认为在使用骨水泥时骨水泥液态单体吸收入血，引起组织凝血酶释放，血小板和纤维蛋白聚集，从而引发各种血栓等一系列并发症。然而Cenni 等的实验证实，骨水泥也可通过增加血小板的活性使其更容易形成血栓。且进一步研究表明，活性增强后的血小板，与炎性反应具有协同作用。从而可得知，具有高凝血倾向的老龄患者，在使用骨水泥时，血小板的激活更易引起患者发生各种血栓，从而直接威胁患者生命安全。 3.髓腔内高压引起的肺栓塞 通过对大量的死亡病例研究发现。骨水泥反应综合征造成患者死亡的直接原因是肺栓塞，其中栓子大多是骨髓腔中的微小栓子，如脂肪颗粒、骨颗粒、骨髓成分和髓腔内碎片等。在人工关节置换术中，尤其是膝关节置换和全髋置换术，在进行扩髓、锉髓及植入假体时，股骨或髋臼的骨间隙压力升高，当高于静脉压力时，可破坏髓内静脉，导致空气、脂肪、骨髓成分和骨髓内碎片等物质挤入骨的静脉，进入血液循环，形成肺栓塞。 4.组胺释放引起的外周血管广泛扩张 Tryba 等通过测定骨水泥置入前后血清组胺浓度发现，所有植入骨水泥的患者血清组胺浓度的增加量均大于0.5 ～1ng/ml，同时伴有收缩压下降。而植入骨水泥之前使用H1、H2 受体拮抗药可有效防治心血管功能的变化。Tryba 等认为，术前合并心血管疾病和低血容量的老年人即使是中等量的组胺释放都将引起严重的、有时甚至是致命的心血管并发症，致命的心血管并发症的发生可能有多项因素(如低血容量、心功能不全、心律失常和组胺释放等)联合作用有关。 ◆围麻醉期突发骨水泥反应综合征的应对策略 1.充分的术前准备 老龄患者多合并有心血管疾病、糖尿病及肺损害，心肺功能储备不足，不能耐受剧烈的血流动力学紊乱。因此加强术前评估和术前准备是提高心肺功能的应激能力的重要环节。术前应适当提高患者血容量。 2.手术医师的规范操作 严格遵守骨水泥灌注技术的程序。可用1 ∶ 400 000的肾上腺素冲洗。彻底清理骨髓腔，在灌注时注意降低髓腔压力，从而减少肺栓塞发生概率。 3.预防性的药物使用 术前加用组胺受体拮抗药，在植入骨水泥前静注糖皮质激素，或使用相应的升压药物预防性处理。 4.放置下腔静脉过滤器 下腔静脉过滤器是预防肺栓塞的主要方法，在植入骨水泥前选择健侧股静脉或右锁骨下静脉入路，透视辅助下置于肾下极与左右髂静脉分叉之间，可有效地过滤植入骨水泥时髓腔内高压导致入血的脂肪栓子。 5.加强监测 使用经食管超声心动图直视通过心房的栓子。还有人强调在高龄患者中常规使用漂浮导管，以尽早发现肺循环动力的变化。其他常规检测如心电图、氧饱和度、呼气末二氧化碳、血压、中心静脉压等是必不可少的。一旦发生骨水泥反应综合征，首先要保障患者供氧，再判断是否有肺栓塞的情况。早期肺栓塞的诊断和治疗更有利于提高患者的救治率。出现低血压等情况时应及时补充血容量，同时使用血管活性药物。必要时可使用去氧肾上腺素1 ～2mg 或肾上腺素0.1 ～0.2mg 静脉注射。如果发生心搏呼吸 骤停应及时行心肺复苏救治。 ◆围麻醉期突发骨水泥反应综合征的思考 1.老龄患者人工关节置换术时骨水泥反应综合征的围麻醉期紧急处理 工关节置换术中，一旦发生骨水泥反应综合征，首先要保障患者的氧合 ;然后再判断有无肺栓塞。临床诊断肺栓塞的“金标准”是螺旋 CT 肺动脉造影，但手术期间，如果不顾患者病情危重、过分强调完善各项影像学检查将可能失去救治的最佳时机，且过多搬动可能造成深静脉血栓脱落，造成不可挽回的严重后果。因此，早期的肺栓塞诊断和治疗更有利于提高老龄患者的救治率。 (1)老年患者人工关节置换术手术期间肺栓塞的初步诊断依据。 ①对于椎管内麻醉的患者，如有呼吸困难、胸痛、晕厥、咯血等，应立即行紧急气管插管，查明原因而对症处理。 ②对全身麻醉患者，若无明显原因出现气道高压、血压下降、心率增快、血氧饱和度降低、呼吸末 CO2 降低，在排除其他可能情况下，应怀疑肺栓塞并做进一步检查与处置。 (2)老年患者人工关节置换术手术期间肺栓塞的进一步检查内容的提示作用。 ①血气分析示低氧血症、低碳酸血症、肺泡与动脉血氧分压差增大。 ②床边心电图示S Ⅰ Q Ⅲ T Ⅲ，超声心动图显示右房右室扩大和肺动脉高压。 ③ D- 二聚体的含量大于500μg/L。 ④胸部 X 线片肺野透亮度增加。 若符合上述条件，可做出肺栓塞的早期诊断，而快速进行肺栓塞治疗。先进行肺动脉高压的处理，再行溶栓、抗凝，以及对症处理等。待患者生命体征恢复稳定后，再行送入ICU，行呼吸机治疗，直至患者好转。 2.老龄患者人工关节置换术时骨水泥反应综合征应急临床路径的思考 目前医疗管理部门或医学会已经出台了众多的针对临床突发高危事件的临床路径，但有关老龄患者人工关节置换术时骨水泥反应综合征的应急临床路径，笔者尚未见报道。在老龄患者人工关节置换术时骨水泥反应综合征的应急临床路径中，我们认为如下的要点务必包含。 (1)一旦发生骨水泥综合征，麻醉医生应立即组织紧急抢救 ;所有医护人员必须坚 守岗位，以抢救患者生命安全为首要，保证各项抢救工作的顺利进行。 (2)立即请示上级医生或汇报科主任，上级医生或科主任必须亲临第一线，进行人员调配和指挥现场。 (3)如需要其他科室人员协助抢救，必须第一时间通知医务科，由医务科调配相关人员协助抢救。 (4)负责医生要密切观察并随时记录，必要时有材料上交医务科。 (5)及时地与患者家属进行沟通，讲述情况，并签署紧急抢救同意书，以减少术后医疗纠纷。 3.其他问题的思考 老龄患者人工关节置换术中骨水泥反应综合征的发生，严重危害患者生命安全，我们必须要以正确的临床思维，建定相应的防治策略，尽最大努力将其危害避免。然而在现实的临床实践中我们务必认真思考以下的问题 ：①麻醉医生与手术医生是否对这一问题有共同的认识和思想准备?②如何在老龄患者人工关节置换术期间快速做出骨水泥反应综合征的正确诊断而紧急处理?③参与该类手术的麻醉医生与手术医生是否应该有个准入制度?④老龄患者人工关节置换术时骨水泥的质量和使用技术是否能够制定严格而统一的国家标准?⑤由于老龄患者人工关节置换术期间骨水泥反应综合征的发生，造成不良后果而导致的医疗纠纷，如何化解与处置且能够保障医患双方的合法权益?

C1-2 节段硬膜下巨大脊膜瘤，手术完整切除，术后患者无神经功能障碍正值新春佳节，本来是一家人坐在一起团团圆圆的日子。我们病房却来了一位特殊的患者！5天前因颈部按摩后出现双上肢麻木，行颈椎MRI检查提示颈1-2椎管内占位，遂入院拟行手术治疗入院后完善相关检查，因肿瘤较大，且位于高位颈髓，脊髓严重受压变细，手术风险极大，科室组织全科讨论，经过专家讨论，建议术中尽可能保全患者肢体功能的情况下全切肿瘤，经过充分的术前准备于今日在全麻下行颈1-2硬膜下肿瘤切除术，经过4个小时的努力，术中全切肿瘤，术后患者恢复良好，无神经功能障碍！

患者56岁女性，1+月前新外伤导致T12压缩性骨折，当时轻微腰痛，无活动功能障碍，未给予重视，未治疗！20余天患者使重力时，出现腰痛，起床困难，伴大便干结，遂到医院就诊，行胸腰MRI平扫提示T12新鲜骨折，L1陈旧性骨折，当时无神经功能障碍，卧床休息、支具保守治疗3周后复查，T12压缩进一步加重，当时已不能自行起床，腰痛难忍，严重影响患者生活。遂到我科行手术治疗，整个手术过程不到1小时，术前VAS评分9分，术后当天腰痛明显缓解，VAS评分2分，能自行下床活动

血泡样动脉瘤（blood hlister-like aneurysm，BBA）起源于颈内动脉无分支段的背侧或前壁。虽然近年来有BBA位于颅内循环系统其他部位的个案报道，但经典的定义仍认为其来源于颈内动脉。颈内动脉BBA在临床上少见，占颈内动脉动脉瘤的0.9%～6.5%，占颅内动脉瘤的1.0%，占所有颅内破裂动脉瘤的0.5%～2.0%。由于颈内动脉BBA的形成原因不明，其破裂出血的风险较高，通过颅脑CT血管造影（CTA）、数字减影血管造影（DSA）等经典影像学方法不易检出，存在较高的假阴性率，且治疗后的再出血率及复发率高，故其诊断和治疗极为重要。 近年来由于开颅手术方式的改进以及血管内治疗的飞速发展，目前对于颈内动脉BBA的治疗也有了一定突破。本文拟对颈内动脉BBA的病因学、病理学、临床特点、诊断及治疗进展进行综述。 1.病因学和病理学 研究表明，多数颈内动脉BBA的发生与高血压的严重程度成正相关。同时，动脉粥样硬化也是颈内动脉BBA形成的重要原因之一。动脉粥样硬化斑块处溃疡形成可导致颈内动脉血管壁内弹性膜的破裂，从而在血流的冲击下形成。 此外，感染及创伤后颈内动脉BBA亦不少见，其中创伤后BBA是儿童颈内动脉BBA的重要组成部分。通过对颈内动脉BBA死亡患者进行尸检研究，发现其颈内动脉BBA处缺乏完整的动脉壁结构，其内弹性膜以及血管中层受到破坏，仅保留了菲薄的血管外膜及纤维组织，因而颈内动脉BBA也被认为是假性动脉瘤。此外，研究者通过吲哚菁绿造影对颈内动脉BBA进行染色，也证明了颈内动脉BBA为一种假性动脉瘤。 2.临床特点和影像学特征 颈内动脉BBA具有大小不稳定、短期内形态学改变明显以及治疗后易再破裂或复发的特点，通常以急性蛛网膜下腔出血（SAH）起病，且一般预后不良。 目前，颈内动脉BBA的诊断主要依靠影像学方法。DSA仍是诊断包括颈内动脉BBA在内的多种脑血管病变的“金标准”。潘耀华等发现颈内动脉BBA患者的DSA可显示颈内动脉床突上段C2段内侧的小型半圆形突起，而侧位片可显示与后交通动脉遥相对应的颈内动脉床突上段上壁的小型半圆形突起，且与颈内动脉分支无关。此外，CTA因其敏感性较高、操作简便、快速、无创等优点，对颅内破裂动脉瘤的诊断也具有重要作用。 3.治疗 对颈内动脉BBA外科治疗的相关研究发现，患者术中或术后再出血的风险可达33%～80%，且所有治疗方法的病死率均高达50%。目前，颈内动脉BBA的治疗方法主要包括两大类：一类是开颅手术治疗，包括单纯颈内动脉BBA夹闭术、包裹性颈内动脉BBA夹闭术、动脉瘤孤立术、动脉瘤孤立+血管搭桥术；另一类为血管内治疗，包括单纯弹簧圈栓塞、经动脉栓塞（transarterial embolization，TAE）、支架辅助弹簧圈栓塞、单纯支架植入术以及血流导向装置治疗。 （1）开颅手术治疗方法 1）单纯颈内动脉BBA夹闭术：Cho等对1例颈内动脉BBA导致的SAH患者进行血管内治疗失败后，成功应用环形动脉瘤夹将动脉瘤完整夹闭，且术后随访未见再出血及动脉瘤复发。 Yu等在阻断9例颈内动脉BBA患者的颈内动脉血流后，使用经颅多普勒超声（transcranial Doppler，TCD）评估同侧大脑中动脉的血流情况，结果显示9例患者的血流减少均

硕士研究生，副主任医师，第十七届三峡之光访问学者，重庆市医学会眼科学专业委员会第七届委员，梁平区五官专委会秘书长，梁平区急救重症灾害医学专委会委员，梁平区第一届医学后备人才，梁平区视力残疾评定和职业性眼病评定专家组成员，《国际眼科杂志》审稿专家。主持重庆市卫计委医学科研项目2项。 擅长眼科常见病及多发病的诊治，尤其是近视防控，斜弱视矫治、白内障超声乳化+人工晶体植入、青光眼、泪道疾病、干眼症、眼底疾病诊治。 硕士毕业 和眼科同事在一起奋斗 参加征兵体检，为祖国输送合格兵员把关 响应国家八部委号召，积极做好青少年近视防控 国际葡萄膜炎大咖，重医附一院眼科杨培增教授来院讲学，赠书 参加教学科研活动 参加大坪医院眼视光规范培训班 作为第十七批三峡之光访问学者再次回到母校，重医附一院眼科 附一院眼科导师李平华及同门师兄师姐及眼科张黎教授，李鸿教授，漆剑博士在一起 夜间眼球破裂伤急诊手术 和小儿斜弱视专家，附一院眼科陶永贤教授门诊及手术 在附一院眼科眼底病专家张学东教授和杜利平教授指导下行玻璃体视网膜手术 有幸跟随原附一院眼科知名教授，现任陕西省眼科医院院长严宏教授观摩门诊及手术 观摩附一院眼科陶永贤教授和王朝奎博士的眼部整形美容手术 曾跟随附一院眼科李灿教授和胡柯教授，万文娟博士，下基层白内障复明手术 在附三院白内障超声乳化培训班中，得到谢琳教授，何莲教授，李翔骥博士的指导 重医附二院眼科周希媛教授团队赴梁平查房及讲座 参加附一院眼科疑难病例讨论 参加附二院眼科主办的老年眼病高峰论坛 旁听杨培增教授科研团队每周一晚上的实验室汇报会，每次总有一点收获 健康所系，光明相托，深感责任重大，使命光荣