四川省人民医院消化科科普号

引言—周期性呕吐综合征(cyclic vomiting syndrome, CVS)是一种特发性疾病，其特征是反复的、周期性呕吐发作，发作间期则一切如常。尽管该疾病似乎主要累及儿童，但发现了越来越多的成人病例。CVS该疾病的3种基本临床特征，并沿用至今：§ 3次或以上复发性、不连续呕吐发作§ 发作间期患者一切如常，且间期时间长短不一§ 每次发作的时间、症状以及持续时间有规律§ 没有造成呕吐的器质性病因流行病学—已不再认为CVS在儿童中罕见。总体性别比例无差异，但在年龄较小的儿童中更常见于男童。尽管各个年龄组的CVS中似乎存在相似之处，但已经观察到成人和儿童患者之间存在一些差异：§ 成人每年平均约有4个发病周期，相比之下，儿童每年有12个发病周期。§ 成人的发病年龄跨度大，而儿童的发病年龄通常在幼儿期或学龄前。§ 成人在诊断前有症状的时间通常较长，可能反映了儿科医生对CVS的重视程度较高。§ 成人中少见触发事件。§ 发作间歇期的恶心症状更常见于成人。§ 儿童(非成人)CVS与两个常见线粒体(16519T和3010A)的DNA多态性高度相关。发病机制—CVS的发病机制仍不清楚，但它可能代表着一组异质性疾病。诸多资料显示CVS与偏头痛有关，提示两者可能具有共同的病理生理过程。然而，CVS也与食物过敏、线粒体疾病、代谢性疾病及内分泌疾病有联系。CVS和偏头痛—已有人提出CVS与偏头痛及腹型偏头痛有联系。这一联系基于以下几点：发作的离散性、许多患者可从周期性呕吐发展为偏头痛、受累儿童中(约80%)存在强有力的偏头痛家族史以及多达80%的儿童对抗偏头痛药治疗有反应。交感植物神经功能紊乱可能使儿童易于发生CVS和偏头痛。一种假设是CVS可能引起腹型偏头痛，而腹型偏头痛进而导致偏头痛。但是，更多儿童直接从CVS进展为偏头痛，而不是从CVS进展为腹型偏头痛再进展为偏头痛。腹型偏头痛与CVS的区别在于前者的主要症状是腹痛而非呕吐。两种综合征可能均有头痛的特征，并且都对抗偏头痛药治疗有反应。代谢性疾病—脂肪酸氧化线粒体疾病(如中链酰基辅酶A脱氢酶缺乏)、呼吸链缺陷线粒体疾病[如MELAS:线粒体脑肌病，伴乳酸血症和卒中样发作综合征]及线粒体DNA缺失线粒体疾病，以上均可能与代谢危象和呕吐的周期性发作有关，通常与感染或长期禁食有关。自主神经功能异常—遗传性感觉自主神经病(如Riley Day综合征)的患者也可具有类似CVS的临床特征。下丘脑-垂体-肾上腺轴缺陷—有文献报道，在一组存在周期性呕吐、严重嗜睡及高血压的儿童中，促皮质素、皮质醇、加压素、前列腺素E2以及儿茶酚胺类的水平升高。多项动物研究提示CVS可能是一种脑-肠轴疾病，在该病中促皮质素释放因子通过迷走神经刺激诱发胃潴留和呕吐。食物过敏—在儿童中，对牛奶、大豆以及蛋清蛋白的敏感性可能与CVS有关。其他致敏食物包括巧克力、奶酪和谷氨酸钠。食物过敏与CVS之间的关系尚不明确。月经性CVS—同月经性偏头痛类似，一些女孩会在她们的月经期开始时出现月经性CVS。一些患者对低剂量雌激素或单纯黄体酮避孕药治疗有反应，但口服避孕药和其他类固醇类药物也可诱发一些患者出现呕吐发作和其他复合症状。症状与月经之间的联系在成人中也已有所报道。长期使用大麻—有个案报道称长期大麻吸食者戒断后可使持续性呕吐的症状消失，提示两者间可能存在因果关系。“大麻剧吐综合征”患者每日呕吐，无完全正常的间歇期，而完全正常的间歇期是作为CVS所必需的基本特征之一临床表现—每种被提议的诊断标准都提示CVS需存在两个基本特征。在发作(急性)和持续时间(数小时至数日)方面，呕吐呈周期性发作§ 发作间歇期无恶心和呕吐CVS诊断的支持性标准包括：偏头痛病史或家族史，疾病发作的自限性特点，相关症状包括恶心、腹痛、头痛、晕动病、畏光和嗜睡，相关体征包括发热、苍白、腹泻、脱水、唾液分泌过多和社交回避。在儿童中，恶心和可能的嗜睡被认为是关键的诊断性特征。在患者中，呕吐发作时的具体模式各不相同，但重要的是，对于个体患者而言，其发作模式固定。一般而言，CVS趋向于在晨间(2:00-7:00)开始发作，并可能存在苍白、厌食、恶心、腹痛和/或嗜睡的前驱期。儿童发作平均持续24-48小时。约有一半的儿童每隔一定的间隔发病，通常每2-4周发病1次，而其他患者的呕吐发病时间模式无法预测。大约2/3的父母能识别触发因素，通常为感染性(上呼吸道)或心理性(负面或正面)因素。如上文所述，成人的发病持续时间往往更长(约3-6日)，介于其间的正常间歇期也更长(约3个月)。正常健康的间歇期对于区分CVS与功能性恶心和呕吐很重要，后两者出现的症状多为持续性或几乎为持续性。自然病程—到青春期以前或青春期早期，许多儿童就已不再出现CVS。但是，一些文献作者已经观察到，多达75%的CVS儿童患者在18岁前会继续发展为偏头痛。少数儿童从CVS发展为偏头痛之前会首先经历腹型偏头痛的阶段。诊断—CVS的诊断仍然是基于病史以及排除其他诊断。已经根据专家共识提出了至少两组诊断标准。罗马Ⅲ标准—罗马Ⅲ标准包括以下所有表现：§ 呕吐在发作(急性)和持续时间(短于1周)方面的固定性发作§ 过去一年内有3次或以上不连续的发作§ 发作间歇期没有恶心和呕吐诊断前症状需出现至少6个月，最近3个月的症状应符合以上标准。支持性标准包括：§ 偏头痛病史或家族史。北美儿童胃肠病、肝脏病和营养学会—这些推荐适用于儿童和青少年：§ 以任何时间间隔至少发作5次，或在6个月期间最少发作3次§ 强烈的恶心和呕吐的间歇性发作持续1小时至10日，并至少间隔1周§ 对于个体患者，有固定的发病模式和症状§ 在发作期间，至少有1个小时满足在这1个小时期间呕吐至少发生了4次§ 发作间歇期恢复至基线健康水平§ 非其他疾病导致警示体征—提示可能为其他诊断的警示体征包括：出现剧烈头痛、精神状态改变、步态障碍或其他新的“神经系统体征”，胃肠道出血，单侧腹痛，体重减轻，对治疗无反应，进行性恶化，需住院治疗的长时间发作以及疾病模式或症状发生改变。应对儿童进行上消化道钡剂造影检查，以排除肠旋转不良。治疗—在周期性呕吐严重发作期间，患者可能需要进行支持性治疗，可能包括住院、静脉补液、止吐药以及偶尔给予镇痛药。应将儿童转诊至儿科胃肠病医生、神经病医生或代谢疾病专科医生处。只要可行，应避免已知诱发因素(儿童中更多见)，实例包括身体疲惫、运动(乘车和乘坐游乐园设施)、禁食和某些食物(如巧克力和奶酪)。在对照试验中，尚无特定的治疗被证明对CVS有效。但是，在病例系列研究中，一些经验性治疗有效。药物治疗应考虑以下3条注意事项：§ 是否存在偏头痛家族史§ 发作频率§ 发作的严重程度也可考虑进行顿挫性治疗、预防性治疗和支持性治疗。对有偏头痛家族史的患者进行尝试性抗偏头痛药物治疗是合理的。一些作者推荐，即使对于没有偏头痛个人病史或家族史的患者，若经仔细评估似乎可明确诊断为CVS，也可给予抗偏头痛药治疗。给予顿挫性和/或预防性抗偏头痛药物治疗的决策取决于发作的频率和严重程度，类似于指导治疗偏头痛患者的原则。如果每1-2个月发作1次以上，或者发作严重到需要住院治疗或严重影响生活，那么有必要使用抗偏头痛药物进行预防性日常治疗。与此相反，如果发作频率低于每1-2个月1次，或者程度轻微，那么可以使用顿挫疗法。已被经验性(治疗成功率不等)用于儿童的药物包括舒马普坦、红霉素、卡尼汀、辅酶Q10、普萘洛尔、赛庚啶和三环类抗抑郁。对于5岁以上的儿童，即使没有头痛病史或偏头痛家族史，一些专家也主张使用阿米替林进行预防。常用初始剂量为睡前0.5mg/(kg·d)，但许多患者可能需要更高剂量，通常为睡前1mg/(kg·d)。阿米替林通常要1-3个月其作用才变得明显。多项回顾性研究已证实膳食补充剂辅酶Q10和左卡尼汀的实质性疗效。这些补充剂可从非处方药和/或处方途径购得，不同地区情况不同。辅酶Q10的有效性可能与阿米替林一样好。由于阿米替林的副作用(如性格改变、抗胆碱能作用以及快速性心律失常)，在婴儿和5岁以下幼儿中的使用可能受限制。应监测心电图(尤其是QTc间期)和电解质(K+、Mg2+)。赛庚啶和普萘洛尔常可用作备选药物。推荐将赛庚啶作为5岁以下儿童的一线治疗药物。已经使用但有效性未证实的治疗方法包括托吡酯和维生素B2。在成人病例报告中，已使用舒马普坦、酮咯酸、丙氯拉嗪和三环类抗抑郁药。根据指导，低剂量雌激素或单纯黄体酮避孕药可用于经期呕吐发作的月经性CVS女性患者；但是避孕药也可加剧CVS患者的症状多种止吐药物的使用均不成功，包括高剂量地塞米松、甲氧氯普胺、昂丹司琼和纳洛酮[47]。除了静脉给予10%葡萄糖之外，个案经验还建议给予高剂量昂丹司琼(每剂0.3-0.4mg/kg，最高约为每剂20mg)、镇静(如使用苯海拉明或劳拉西泮)以及将患者安置在安静、黑暗的房间里往往有帮助。饮水诱发呕吐(从而缓解恶心)常见，但并不提示人为或精神病学病因。总结与推荐§ 周期性呕吐综合征(CVS)是一种特发性疾病，其特征是反复、周期性呕吐发作，有介于其间的正常间歇期。尽管该疾病似乎主要见于儿童，但在成人中正越来越多地被发现。§ 周期性呕吐综合征(CVS)的发病机制仍不清楚，但它可能代表着一组异质性疾病。周期性呕吐综合征(CVS)和偏头痛之间的关系已得到一致认可，提示它们之间可能存在共同的病理生理过程。但是，周期性呕吐综合征(CVS)也与食物过敏、线粒体疾病、代谢性疾病及内分泌疾病相关。§ 已经根据专家共识提出了诊断标准。患者中的具体呕吐模式各不相同，但重要的是，对于个体患者而言，其发作模式固定。周期性呕吐综合征(CVS)的诊断仍然是基于病史以及排除其他诊断。§ 可考虑进行顿挫性治疗、预防性治疗和支持性治疗。多数治疗是基于观察性数据或临床经验。 如果每月发作1次以上，或者发作时间延长或发作使患者变得虚弱，推荐进行每日预防性治疗。如果发作较不频繁或者程度轻微，则通常首选在发作开始时进行顿挫疗法。如果尝试2次或3次顿挫疗法后无效，则转换为预防性治疗。 即使无头痛病史或偏头痛家族史，一些专家仍主张使用阿米替林[睡前0.5mg/(kg·d)，可根据需要增加至睡前1mg/(kg·d)或更高剂量，以阿米替林的血药水平达到150-200μg/L为目标]进行预防性治疗。但是，由于存在副作用，阿米替林在婴儿和5岁以下幼儿中的使用可能受限制。应监测心电图(尤其是QTc间期)。对于5岁以下的儿童，赛庚啶为首选药物(或在美国之外首选苯噻啶)。 已提倡在预防性治疗中使用辅酶Q10[10mg/(kg·d)，或一次200mg，一日2次]和左卡尼汀[50mg/(kg·d)或100mg/(kg·d)，或一次1g，一日2次]，因为数据显示这些膳食补充剂可能非常有效，副作用罕见且程度轻微。

引言—目前已有很多随机对照试验对多种不同幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,H. pylori)治疗方案进行了评估。根除幽门螺杆菌最佳治疗方案除了必须有效之外，还应该考虑其他因素，如费用、副作用以及给药方便性等。本专题将综合讨论幽门螺杆菌的治疗方案。初始治疗— 初始治疗这些方案包括三联疗法、四联疗法或序贯疗法。三联疗法—幽门螺杆菌的一线治疗方案中，最常推荐的是包括一种质子泵抑制剂(proton pump inhibitor, PPI)(兰索拉唑30mg，一日2次；奥美拉唑20mg，一日2次；泮托拉唑40mg，一日2次；雷贝拉唑20mg，一日2次；埃索美拉唑40mg，一日1次)、阿莫西林(1g，一日2次)和克拉霉素(500mg，一日2次)的三联疗法，疗程7-14日。我们建议治疗疗程为10日至2周。在青霉素过敏的患者中，可用甲硝唑(500mg，一日2次)替代阿莫西林。四联疗法—四联疗法包含一种PPI，与铋剂(525mg，一日4次)和2种抗生素(如甲硝唑250mg，一日4次和四环素500mg，一日4次)联用，疗程为10-14日。四联疗法可作为初始治疗，如果四环素不可用，可用多西环素(100mg，一日2次)替代。对甲硝唑耐药患者，用克拉霉素代替甲硝唑并持续14日的疗法更为有效。在对青霉素过敏或克拉霉素耐药率高(>15%)的患者中，可使用左氧氟沙星250mg，一日2次。在儿童中进行的研究表明，与基于PPI的三联疗法相比，序贯疗法即使可以获益也相当有限。哪些病人需要根除幽门螺杆菌§ 患者在幽门螺杆菌治疗后持续存在消化不良的症状§ 患者有幽门螺杆菌相关的溃疡§ 患者有胃黏膜相关淋巴组织(mucosa associated lymphoid tissue, MALT)淋巴瘤§ 患者曾因早期胃癌行切除手术治疗失败的处理—对于初始治疗失败患者，我们推荐换用不同抗生素组合的另一种治疗方案(三联或四联疗法)治疗14日：§ 以前使用过的抗生素一般应该避免再用。§ 四环素在这种情况下可能比甲硝唑更为有效。§ 更简单的治疗方案可以提高依从性，从而提高疗效。§ 已有人建议使用其他不同药物的联合方案，包括左氧氟沙星联用一种PPI和阿莫西林的方案，还有莫西沙星和利福布汀联用一种PPI的方案。一般而言，这些联合方案应用于至少经两种标准疗法治疗幽门螺杆菌失败的患者。对于2次治疗尝试均失败的患者，加强患者用药依从性是十分重要的。可以做细菌培养行抗生素药物敏感性试验以指导后续治疗，但是我们一般更倾向于进一步的治疗而放弃培养。我们建议联用左氧氟沙星(250mg)、阿莫西林(1g)和一种PPI，每种一日2次，连续治疗2周。也建议使用其他剂量的治疗方案。抗生素耐药—幽门螺杆菌对多种常用的抗生素天然耐药，包括万古霉素、甲氧苄啶和磺胺类药物。应避免。这些药物的副作用有哪些：§ 最常见的副作用为甲硝唑和克拉霉素所致的金属味。§ 甲硝唑可导致周围神经病、抽搐，以及与酒精同时服用时的双硫仑样反应。§ 克拉霉素可导致味觉改变、恶心、呕吐、腹痛和QT间期延长(罕见)。§ 多西环素和四环素在部分患者中可诱发光敏反应。四环素也禁用于妊娠期妇女或年幼儿童。§ 阿莫西林可导致腹泻或表现为皮疹的过敏反应。§ 左氧氟沙星与食欲缺乏、恶心、呕吐和腹部不适有关。在传染性艰难梭菌(Clostridium difficile,C. difficile)耐氟喹诺酮菌株暴发流行的机构环境中，使用氟喹诺酮已成为引起艰难梭菌相关腹泻的危险因素。左氧氟沙星的中枢神经系统毒性以轻度头痛和头晕为主，其次是失眠和心境改变。其他不良反应包括皮疹和其他过敏反应、肌腱炎和肌腱破裂、QT间期延长、低血糖和高血糖以及血液毒性。铋剂、H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂的副作用将单独讨论。可以使用哪些辅助用药：益生菌是活的非致病细菌，能通过调节肠道菌群对人体发挥有益作用，它能减少幽门螺杆菌标准治疗的副作用，尤其是腹泻。但不能替代标准的抗生素治疗。妊娠期及哺乳期治疗—当妊娠期妇女诊断有消化性溃疡时，治疗重心一般为抑酸。如果存在幽门螺杆菌感染，一般在分娩后再行治疗。但其实除了铋剂和四环素外，其他用于幽门螺杆菌根除的药物在妊娠期均是低危的，特别是在孕14周后。这些药物包括克拉霉素、阿莫西林，还可能有甲硝唑。而且，有证据表明幽门螺杆菌在妊娠期可导致严重的恶心/呕吐，包括妊娠剧吐。因此，如有指征，妊娠期也应考虑行幽门螺杆菌治疗。此外，一些常用的幽门螺杆菌治疗药物对哺乳期婴儿可能并不安全(如铋剂、甲硝唑和左氧氟沙星))

☆患者服用某种核苷类药物发生耐药后，会有哪些表现？首先是病毒学突破，已经降到正常的乙肝DNA会再次升高。如果不及时换药，紧接着会出现生化学突破，转氨酶会再次升高，病人也会出现厌油、纳差、皮肤巩膜黄染等症状。☆不少病人要做一个耐药基因的检测，这个检测的意义和目的是什么呢？了解哪一种的抗病毒药物有效，为下一步的治疗做准备。☆如果患者没有及时复查，是不是会出现已经耐药但却自己不知道的情况？会☆如果已经耐药，但却没有及时发现会怎样？会出现严重的情况吗？如果耐药没有发现，乙肝得不到及时的控制，会出现炎症加重，甚至发生肝硬化、肝癌。本文系郭睿医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

乙肝大三阳（即表面抗原阳性，e抗原阳性，核心抗体阳性）的患者，转氨酶升高超过正常值上限2倍，HBV-DNA>2.0E5 拷贝/ml，就需要抗病毒治疗。乙肝小三阳（即表面抗原阳性，e抗体阳性，核心抗体阳性）的患者，转氨酶升高超过正常值上限2倍，HBV-DNA>2.0E4 拷贝/ml，就需要抗病毒治疗。乙肝肝硬化的患者，只要HBV-DNA能检测到就需要抗病毒治疗。

（1）慢性肝病患者（如乙肝或丙肝正在接受抗病毒治疗， 原发性胆汁性胆管炎或自身免疫性肝炎接受药物治疗）应该接种新冠疫苗，接种期间不应停药；正在接受局部或全身治疗的肝细胞癌患者也应考虑接种疫苗，但不应中断当前治疗；然而，近期出现感染或者发热的患者，应在病情稳定后接种新冠疫苗。 （2）预期mRNA 新冠疫苗对接受免疫抑制治疗患者具有良好的疗效和安全性，因此应按照其标准剂量和方案接种。 （3）等待肝移植的慢性肝病患者，应在肝移植前接种 mRNA 新冠疫苗，以尽可能确保充分的免疫应答。 （4）健康活体肝捐赠者应择期mRNA 新冠疫苗，最好入院前和捐赠前接种。 （5）接种mRNA 新冠疫苗的慢性肝病患者，可能会在首剂注射后48 h 内出现局部及全身反应（发热、肌痛、头痛）。然而，这些呼吸系统及全身症状也可提示COVID - 19，故应进一步观察。 （6）所有慢性肝病患者，包括已接种疫苗者，应继续降低SARS - CoV - 2暴露风险，如戴口罩、保持社交距离、勤洗手等。 （7）所有器官移植受者包括肝移植受者，均建议接种新冠疫苗。

婴儿或儿童恶心和呕吐引言 — 恶心和呕吐是许多疾病的常见症状，这些疾病可以是轻微的自限性疾病，也可以是严重的致命性疾病。常见原因如下：肠胃炎 — 肠胃炎的病原体通常为病毒，聚集性发病，起病急，能较快缓解。其他感染— 咽炎(特别是链球菌咽炎)及尿路感染常会出现恶心和/或呕吐。胃轻瘫 — 胃轻瘫是指在无机械性梗阻的情况下，胃内容物排空至十二指肠出现障碍的疾病，这可能导致餐后腹胀和恶心以及餐后呕吐。胃轻瘫患者通常在进食后几个小时后发生呕吐，这一特征可将该病与胃食管反流或反刍综合征相鉴别，后两种疾病中呕吐发生在进食期间或进食后不久。肠套叠— 肠套叠是6-36个月大的婴儿中最常见的肠梗阻病因。肠套叠患儿通常会突发间歇性、痉挛性、进行性严重腹痛，伴无法安抚的哭闹和患儿腿部向腹部弯曲。婴儿肠套叠可能表现为嗜睡，伴或不伴呕吐或直肠出血。年幼婴儿的肠套叠更常因病理性诱发因素而起，如Meckel憩室或肠复生囊肿。全身性过敏反应 — 由摄入的物质所致(通常是食物或药物)，往往表现为突出的胃肠道症状，包括恶心、痉挛性或绞痛性腹痛、呕吐(有时是大量浓稠的黏液)和腹泻。这些直接(IgE-介导)的全身性过敏反应通常在摄入致敏物质后数分钟至2小时内快速起病。发生全身性过敏反应时，胃肠道症状通常都伴随着多种体征和症状，涉及皮肤和黏膜组织、呼吸道和/或心血管系统，包括瘙痒、潮红、荨麻疹/血管性水肿、眶周水肿、结膜充血、鼻溢、鼻充血、咳嗽、喘鸣、呼吸困难、音质变化、窒息感、心动过速肾上腺危象 — 虽然罕见，但对于任何年龄的儿童都应考虑是否存在肾上腺危象，特别是当其存在危险因素(如肾上腺皮质功能减退或糖皮质激素使用史)和/或与表面疾病不相称的低血压、低钠血症和/或高血钾性酸中毒时。颅内高压 — 脑部肿瘤和其他颅内肿块可以通过增加延髓最后区的颅内压而引起恶心、呕吐或两者。 提示颅内压增高的临床特征包括因突然改变体位而导致的呕吐，特别是在睡醒起身时，很少或不伴恶心。更重要的是，神经源性呕吐通常伴有其他神经系统症状，如头痛。特发性颅内高压(假性脑瘤)指颅内压增加，但脑脊液(cerebrospinal fluid, CSF)成分正常、神经系统影像学表现正常、除第六脑神经麻痹外无异常神经系统体征，且无已知病因。该病通常伴头痛，偶尔伴恶心和呕吐。在儿科患者中，其最可能累及肥胖的青春期女孩。 (参见“特发性颅内压增高(假性脑瘤)：临床特征与诊断”)周期性呕吐综合征— 周期性呕吐综合征的特点是反复发作的、持续数小时至数日的恶心和呕吐，发作期之间间隔有持续时间不等的无症状期。这种“开-关”呕吐模式明显区别于呕吐的大多数其他原因。强烈的呕吐和恶心是其主要症状，通常会导致显著的水、电解质紊乱。周期性呕吐最常见于学龄儿童，但也可累及其他年龄段。)偏头痛 — 偏头痛的特点是周期性发作的阵发性头痛，常伴有恶心、呕吐、腹痛，通过睡眠可缓解。该病50%的病例于20岁前起病。大多数患者存在阳性家族史。根据偏头痛的周期性以及相关的特征性头痛伴畏光和畏声。嗜酸细胞性食管炎或嗜酸细胞性肠胃炎 —男孩与女孩的受累比例为4:1。幼儿往往有上腹痛、恶心和呕吐，以及喂食厌恶。青少年往往有吞咽困难的症状，并可能因食物嵌塞而被紧急送往急诊科就诊，表现为腹痛、恶心、腹泻、吸收不良、低白蛋白血症和体重减轻。代理型孟乔森综合征也称为代理性做作性障碍、Meadow综合征及代理性佯病症)指伪造或诱发儿童疾病，以引起注意。患儿的病史可能显示有频繁反复发作的疾病但无明确病因如果存在以下特征，则应考虑该诊断：●报告的病史与实际观察到的不同或根本没有意义。●疾病原因不明、罕见、或持续时间长，且未如预期那样对治疗有反应。●似乎只有在可疑加害者在场时才会产生症状。●当患儿与可疑加害者隔离后，症状得以缓解或改善。●当告知可疑加害者患儿的病情改善或即将出院或结束治疗时，患儿的症状就会复发。●家庭成员(如兄弟姐妹)有原因不明的症状、疾病或死亡。●可疑加害者的行为看起来符合夸大、伪造、或诱发儿童的躯体、心理或行为问题。●可疑加害者似乎并不像诊治儿童的医护人员那样担忧儿童的疾病。青少年中一些更加常见的恶心和呕吐病因包括肠胃炎、阑尾炎、IBD、妊娠及中毒。功能性消化不良是持续性或复发性上腹部疼痛或不适；伴有餐后恶心、呕吐和早饱。大多数情况下，消化不良常有恶心，但持续性呕吐并不常见。器质性疾病，如消化性溃疡(有或无潜在的幽门螺杆菌感染)、食物过敏或克罗恩病，偶尔也可造成消化不良阑尾炎 — 阑尾炎最常见于十几岁时，是儿童紧急腹部手术最常见的指征。阑尾炎的早期症状和体征往往不明显，可引起右下腹的显著症状。炎症性肠病 — IBD(溃疡性结肠炎和克罗恩病)患者可能会主诉恶心，但是很少以明显的呕吐为主要的主诉症状。如果病史和临床表现有提示性特征，尤其是生长障碍、贫血、腹痛、肛周疾病、血性腹泻或关节炎，则应考虑该病。妊娠— 儿科医生应该对青少年妊娠保持高度的怀疑。贪食症或神经性呕吐— 对于担忧体重和体形的患者，应考虑神经性贪食的可能。神经性呕吐更可能出现在焦虑症患者中，或可能发生在压力非常大的情况下。青少年反刍综合征— 以前被认为是发生在情感剥夺婴儿中的一种疾病。最近，发现该病也是年龄较大儿童和青少年的一种疾病。该病的特点是进食后立即出现反流，不伴恶心。上述症状会在进食后数小时当反流物变为酸性后消失，并且症状不会发生在睡眠期间治疗 — 应针对潜在的病因进行治疗。应纠正电解质紊乱、代谢异常或营养不良。认知行为干预对与功能性消化不良、青少年反刍综合征和贪食症相关的呕吐有效。●肠胃炎。●周期性呕吐综合征 详见文章周期性呕吐治疗。●晕动病–预防晕动病的一线方法是避免环境诱因，如乘车时阅读或观看屏幕。●胃轻瘫–促胃肠动力药物红霉素、甲氧氯普胺和多潘立酮在慢性肠道假性梗阻和胃轻瘫(包括病毒感染后胃轻瘫)的治疗中起一定作用●化疗所致、术后恶心和呕吐–5-HT3受体拮抗剂(昂丹司琼、格拉司琼)越来越多的患者和家属倾向于选择补充疗法和替代疗法来治疗多种症状，特别是当症状为慢性或不能明确诊断时。

近期有患者咨询，做呼气试验前喝水，是否会影响幽门螺杆菌检测结果？当时，患者的问题如下：康医生，我有点怀疑我的检测结果，你帮我分析一下：我是前天晚上6点吃了半碗玉米糊，两个小包子，昨天早上5:30喝水几十毫升，八点钟开始检查，当时胃里并不感觉饥饿，似乎还有食物，如果胃里当时没有排空，会不会影响检查结果？答案是肯定的。下面，我将从以下两个方面回答，为何会受影响。以及，当我们做13C和14 C呼气试验时的注意事项。第一，14C呼气试验的原理是:人细胞中不存在尿素酶，虽然尿素酶并不只有幽门螺杆菌所特有，但胃内存在尿素酶是幽门螺杆菌存在的证据，因为胃内罕有其它细菌在黏膜定植。为了检测幽门螺杆菌，予受检者口服C14-尿素，如果胃内存在幽门螺杆菌P，其产生的尿素酶迅速催化C14-尿素水解生成NH4+和HCO3-，后者吸收入血液经肺以14CO2形式呼出，收集呼气标本并测量14CO2，便可判断幽门螺杆菌感染的存在。成为国际上公认的HP诊断金标准之一。患者在清晨空腹或禁水3小时后，用温开水完整口服一粒胶囊(胶囊在口中破裂将影响检测结果)，静坐15分钟后向专用的呼气卡中吹气，再将呼气卡插入专用的检测仪内检测放射性，即可得出诊断结果，全程诊断过程约25分钟。13C呼气试验的原理是:13C尿素呼气试验采用13C同位素作为标记物，需要在服药前和服药后各采集一次样本，直接用气袋采集呼出气体，并利用13CO2和12CO2红外光谱吸收峰位置的微小差异，通过检测样本中13CO2同位素丰度相对于13CO2天然丰度的变化量来确定阴阳性。第二，食物中的水和胃中的胃酸、结合胃中的胃粘膜屏障最终会产生二氧化碳和水。因产生的二氧化碳，吸收入血液经肺以14CO2或13CO2式呼出，收集呼气标本并测量14CO2或13CO2，所以，如果患者在检查前，喝水后会影响结果。所以，检查前，空腹及禁水，同时，避免使用抗生素，停用抗幽门螺杆菌药物需要4周以上。

引言—成功进行结肠镜或可屈性乙状结肠镜检查，需要结肠黏膜表面清晰可见，肠道清洁程度是决定结肠镜医生检查质量、难度、速度和完成度的关键因素。结肠镜检查前的肠道准备患者指导、药物及饮食需要注意的药物—大多数药物可一直持续应用到结肠镜检查时，且检查当日可饮一小口水来服药。糖尿病病人检查前需要做调整， 如二甲双胍和胰岛素。贫血病人还应至少在结肠镜检查前5日停止应用口服铁剂，因为它会使残留粪便变黑、黏稠且难以清除。心脏疾病患者对于抗血小板药物或抗凝药，应该在与患者和开具药物的临床医生讨论后，再做出关于抗血栓药物的处理决定。需行息肉切除术的患者，可安全地继续应用标准剂量的阿司匹林和非甾体类抗炎药。结肠镜检查前不推荐预防性使用抗生素。怎么吃饭—一般情况下，患者在择期结肠镜检查前一日进食清流质。患者检查前2-5日进食低渣膳食，而其他中心则允许患者继续其正常饮食，且检查前1日仅允许进食清流质。患者在进行检查前2小时，不应饮用任何液体。低渣膳食的纤维含量低，应告知患者避免食用纤维含量高的食物，如水果、蔬菜和全谷类。清流质包括水、清汤、咖啡或茶(不含牛奶)、冰、明胶和果汁(如苹果汁、葡萄柚汁和柠檬水)。红色的液体在结肠中会被误认为血液，并会使黏膜的细微处不清楚，所以也应该避免饮用。患者通常在检查前6-8小时不经口进食，且检查前2小时不饮用液体(服药时饮少量水除外)。以下患者不应使用口服灌洗液：●肠蠕动消失●明显的胃潴留●疑诊或确诊机械性肠梗阻●严重的结肠炎●妨碍安全吞咽的神经功能受损(但对这类患者也可能采用鼻胃管给予清洁剂)特殊病人注意事项年龄较大的成人—年龄较大的成人(>65岁)发生液体和电解质异常的风险可能增加，因此应谨慎使用高渗性清洁剂。对于这类患者，我们倾向于基于PEG的清洁剂。心力衰竭、肾功能不全、终末期肝病或电解质紊乱的患者—对于心力衰竭、肾功能不全、终末期肝病或电解质紊乱的患者，应避免采用高渗性清洁剂。这些清洁剂可能导致患者出现液体和电解质转移，而且许多清洁剂经过肾脏排泄。有上述共存疾病的患者，应采用一种基于PEG的清洁剂作为替代。妊娠患者—目前缺乏针对妊娠患者进行结肠镜检查肠道准备的研究。结肠镜检查应该仅用于有强烈指征的妊娠患者。我们倾向于选择基于PEG的清洁剂进行肠道准备，因为PEG用于治疗妊娠女性便秘、认为其风险较低，并且在共识指南中被推荐用于结肠镜肠道准备。因为高渗溶液可导致液体和电解质异常，所以对妊娠女性应谨慎使用。结肠镜检查的适应证—●疑似下消化道出血●疑似炎症性肠病或不明原因的慢性腹泻给予清洁剂的时机—给予清洁剂的方法可影响肠道清洁的质量和患者的依从性。我们推荐分次给予清洁剂，而不是在检查前一夜给予全部剂量的清洁剂，尤其是对于将在下午进行检查的患者。如果要在结肠镜检查当日上午给予清洁剂，应在检查前5小时给予。许多患者发现结肠镜检查的清洁剂味道不佳，难以下咽，可采取以下办法：●采用分次服用。●将液体冷却。●用吸管饮用溶液。●加用许多PEG溶液附带的调味包，或者如果PEG溶液为原味，可以加入澄清的无糖增味粉(如Crystal Light)或柠檬汁。●吸吮柠檬片。●在开始肠道准备前口服甲氧氯普胺5-10mg，以防止恶心。●在可能的情况下采用较少量清洁剂。

汤正明 副主任医师 副教授 贵州省人民医院 感染科 Fibroscan对肝纤维化诊断价值的研究进展 ???引言 ??? 肝纤维化是各种慢性肝病损伤修复过程的共同结果, 也是各种慢性肝病向肝硬化发展的可逆中间环节. 肝纤维化甚至早期肝硬化得到及时治疗可发生逆转, 因此, 及时准确地判定肝纤维化的程度, 对慢性肝病的防治及其预后评价具有重要意义. ??? 1 目前公认的诊断肝纤维化经典方法 ??? 1.1 病理组织学 ??? 目前诊断肝纤维化的最可靠指标是病理组织学检查, 但存在局限性. 首先, 因其有创性而很难成为诊断肝纤维化的常规方法,也不易反复取材来对肝纤维化动态观察. 其次,肝穿取样组织只占整个肝脏的五万分之一, 加之纤维化分布不均匀, 导致肝穿刺活检存在取样误差(10%-45%), 影响准确性. 另外, 病理观察者自身以及观察者之间存在的差异, 也会对肝纤维化及其分级的评价产生影响. ??? 1.2 血清生化学 ??? 血清纤维化指标是临床上最常用的无创诊断方法, 被应用较多的指标和模型包括:血清透明质酸、层粘连蛋白、Ⅲ型前胶原氨基端肽、Ⅳ胶原、基质金属蛋白酶,APRI(ALT/血小板指数), Fibrotest评分(包括α2-巨球蛋白、结合珠蛋白、载脂蛋白A1、γ-谷氨酰转肽酶和总胆红素五项指标), FIB-4评分(包括年龄、血小板计数、ALT和AST 4项指标). 但通常认为血清学指标对肝纤维化的诊断特异性较低. ??? 1.3 影像学 ??? CT和普通超声等影像学检查, 可以通过观察肝脏大小、边缘、实质密度回声、血管走行及血流频谱, 为肝纤维化的诊断提供形态学参考, 但其诊断肝纤维化的敏感性并不高. 近年来, 许多学者对诊断肝纤维化的无创性方法进行研究. 2003年法国学者Sandrin et al根据声波传导速率与组织硬度相关的原理, 用一种切变弹性探测仪, 测量106例慢性丙型肝炎患者的肝脏硬度, 结果测量值与肝纤维化分期有显著相关性.这种仪器测量的可重复性好, 被认为是一种快速定量检测肝纤维化的方法, 因此众多学者对其深入研究, 对工作原理、应用价值以及影响因素有了更为准确的认识. ??? 2 肝脏瞬时弹性探测仪-Fibroscan ??? Fibroscan是一种新型的肝纤维化检测仪器, 是一项建立在超声诊断基础上的快速便捷、非侵袭性新技术. 通过测定肝脏瞬时弹性图谱来反映肝实质硬度, 当肝组织出现纤维化病理改变时,可评估肝脏纤维化的程度并进行定量分级. ??? 2.1 工作原理 ??? 超声换能器产生小振幅的低频振动, 在通过肝组织时引起弹性剪切波, 此波被一种脉冲回波超声捕获装置跟踪, 测得的波速与组织弹性直接相关, 组织硬度越高, 波速越快.波速经运算转换为弹性值, 结果用千帕(kPa)表示. 被测处肝脏的厚度不少于6cm, 且无大的血管结构. 探头下2.5-6.5 cm之间是实际被测部位. 每个被测者, 应成功捕获其10次回波, 取中位数代表肝脏的弹性值, 并要求四分位间距小于中位数的1/3. 成功率(成功捕获回波次数/总发射次数)≥60%, 才视其为可靠的肝脏硬度指标结果. ??? 2.2 肝脏硬度指标临界值的确定及其诊断价值 ??? 目前, 越来越多的国内外学者致力于Fibroscan的研究, 将其与肝穿刺活检进行对照, 得出各期纤维化肝脏硬度指标(LSM)的临界值. 现在普遍认为, LSM正常上限值为6.1 kPa, 而肝硬化患者的LSM值为12.5-75.5 kPa, 但如此界定的临床价值仍不确切. ??? Ziol et al以327例丙型肝炎患者为研究对象, 采用Mmetavir评分系统对其肝纤维化分期,并将F0和F1合并为无明显纤维化组, F2, F3, F4合并为有纤维化组. 发现以8.8 kPa为临界值诊断F≥2期, 敏感性为0.56, 特异性为0.91; 以9.6 kPa为临界值诊断F≥3期, 敏感性为0.86, 特异性为0.85; 以14.6 kPa为临界值诊断F4期, 敏感性为0.86, 特异性为0.96. 提示以9.6 kPa和14.6 kPa为分界值是诊断重度肝纤维化和肝硬化可靠的非创伤性指标. ??? Foucher et al学者则选取各种病因的慢性肝病患者711例. 结果肝脏明显纤维化(F2)、严重纤维化(F3)以及肝硬化(F4)患者其ROC面积分别为0.80(95%CI: 0.75-0.84), 0.90(95%CI:0.86-0.93)与0.96(95%CI: 0.94-0.98). 肝脏硬度临界值为17.6 kPa时, 诊断肝硬化的阳性预测值与阴性预测值均在90%以上. ??? 另外, 法国学者Castera et al测量了183例连续的慢性丙型肝炎患者的肝硬度值(2.3-75.4kPa). 以7.1kPa为临界值, 诊断F≥2期肝纤维化的敏感度为0.67, 特异性为0.89; 以9.5kPa为临界值, 诊断F≥3期的敏感度为0.73, 特异性为0.91; 以12.5kPa为临界值, 诊断F≥4期的敏感度为0.87, 特异性为0.91. ??? 总之, Fibroscan对F3及F4期肝纤维化诊断临界值更为明确, 且诊断敏感性和特异性较F1和F2期更高. Fibroscan诊断肝纤维化的硬度临界值范围分别为: F≥2期7.1-8.8 kPa, F≥3期9.5-9.6kPa, F≥4期12.5-17.6kPa时, 对肝纤维化各期别的划分更为确切. ??? 2.3 Fibroscan评价肝组织硬度的应用 ??? 随着对Fibroscan认识的加深拓展, 专家学者对其在各种原因导致的病理性肝组织硬度评价的应用, 也有了更广泛的研究. ??? 2.3.1 一般人群筛检: Roulot et al在表现健康的一般人群中选取1358例为研究对象, 抽取45岁以上的1120例, 以14.6kPa为临界值来诊断肝硬化, 特异性和阳性预测值为100%, 被筛选人群中有0.7%以上诊断为肝硬化. 在肝硬度测量值大于8kPa者中, 有50%与非酒精性脂肪肝有关, 其肝硬度值可高度预测肝纤维化. 可见, Fibroscan可用于对一般人群肝纤维化存在状态进行筛选. ??? 2.3.2 甲型病毒性肝炎: 韩国学者Seo et al以31名急性甲型肝炎患者为对象, 研究其急性过程中肝脏硬度值的变化. 结果发现, 凝血化验指标INR(国际标准化比率)是肝脏硬度测量值LSM峰值的独立影响因素, 出现LSM峰值和INR峰值当日的胆红素水平是甲型肝炎急性期病程的影响因素. 可见, 急性甲型肝炎进程中肝硬度测量值是动态变化的, 变化形式可能与炎症程度有关. 另有研究表明, LSM值与转氨酶水平相关, 随着转氨酶的下降而明显下降, 因此有学者指出Fibroscan不适用于急性肝炎的检测. ??? 2.3.3 乙型病毒性肝炎: Hilleret et al对Fibroscan诊断乙型肝炎病毒携带者肝纤维化的价值进行研究, 发现在Fibrotest评分7kPa, Fibrotest评分范围为0.23-0.33, 肝硬度测量值范围为7.2-10.4 kPa, 可认为提示明显的肝纤维化. 携带者与e抗原阳性者比较, 前者肝硬度测量值(4.9kPa)和Fibrotest评分(0.15)都分别明显低于后者(8.1kPa, 0.28).Sporea et al也通过以丙型肝炎患者做对比, 评价了乙型肝炎活动期患者和乙型肝炎病毒携带者肝脏的硬度. 结果表明, 同种程度的肝纤维化,乙型肝炎患者和丙型肝炎患者的肝硬度测量值并无明显不同, 乙型肝炎病毒携带者的肝硬度测量值(2.7-20.1kPa)比正常者高. ??? 2.3.4 丙型病毒性肝炎: Cardoso et al对136名丙型病毒性肝炎患者进行回顾性研究, 结果出现过腹水者测得的平均硬度值(37.6kPa)高于未出现腹水者(12.1kPa); 食管静脉曲张患者的硬度值(30.4kPa)高于无食管静脉曲张者(11.8kPa);低于1.5×10*5/mm*3的血小板水平与高硬度测量值相关. 可见, 高硬度测量值与腹水史、低血小板计数及食管静脉曲张表现有关. 有研究发现,合并HIV感染的丙型肝炎患者与单纯丙型肝炎患者的Fibroscan下表现并无差异. 另有学者对肝移植后复发的丙型肝炎患者研究, 发现严重肝纤维化的LSM在6.9-8.5kPa之间. 上述皆可提示Fibroscan有助于对各种丙型肝炎患者进行随访病情监测. ??? 2.3.5 酒精性肝病和非酒精性脂肪肝: 酒精性肝病者的肝脏呈现纤维化、脂肪变及胆汁淤积共存的状态, 而炎症和胆汁淤积都严重干扰肝脏硬度测量值. Mueller et al的研究发现, 当酒精性肝病患者AST水平低于100U/mL且直接胆红素水平稳定时, 以14.7kPa为诊断F4期的临界值, 肝硬度测量值的ROC面积为0.94. 另一项对非酒精性脂肪肝的研究结果显示了Fibroscan对F4期诊断的准确性达0.99. ???? 2.3.6 药物性肝病: 长期应用氨甲蝶呤与肝纤维化的发生有相关性. 有学者对应用氨甲蝶呤的类风湿、炎性肠病、银屑病患者的肝硬度测量值做了研究. Barbero-Villares et al用Fibroscan分析了重度纤维化患者的进展与用药时间的相关性, 发现肝硬度值与氨甲蝶呤累积应用剂量无明显相关, 氨甲蝶呤的一般常用量不会导致严重肝纤维化的发生. 因此认为Fibroscan是一种无边缘效应的工具, 有助于对肝纤维化患者进行评价和随访. ??? 2.3.7 肝移植适合者筛选: Vergniol et al比较Fibroscan, Fibrotest, APRI, FIB-4, Child-Pugh评分等无创性诊断方法对慢性肝病肝硬化失代偿期者生存率的预测价值, 发现Fibroscan的测量结果>20kPa, Fibrotest评分>0.74, APRI>2,FIB-4>3, Child-Pugh评分>6时, 生存率明显降低, 门脉高压、肝细胞癌的发生率也升高. 通过与Child-Pugh评分>6对比, 认为Fibroscan是唯一与生存率及门脉压力升高相关的预测方法, 因此提示, Fibroscan会对筛选进行肝移植的患者有应用意义. ??? 2.3.8 食管静脉曲张: 有研究认为肝脏硬度指标可提示肝硬化患者是否患有重度食管静脉曲张, 有助于选择可进行内镜检查的患者. 当出现食管静脉曲张时, 反映肝脏硬度的ROC面积为0.84, 当静脉曲张程度≥Ⅱ度时, 该面积为0.83. 肝脏硬度测量值6mmHg)的临界值为8kPa时, 敏感性为90%, 特异性为81%. 诊断严重门脉高压(门静脉压力≥10mmHg)临界值为11.7kPa时, 敏感性为94%, 特异性为74%; 临界值为21kPa时, 敏感性为90%, 特异性为93%. 由此,Fibroscan对门脉高压的诊断也有一定意义. ??? 2.4 影响硬度测量值准确性的因素 在研究过程中, 学者们也发现了影响肝脏硬度指标准确性甚至导致失败值和不可靠值出现的诸多因素. ??? 2.4.1 探头位置: Zelber-Sagi et al以371名慢性肝病患者为研究对象, 取第7, 8肋间隙腋前线至腋中线右上腹的3处位置作为探头置放点, 测量肝脏硬度值. 结果有68.2%患者在3个位置处测量值相同, 另外31.8%存在不一致. Ingiliz et al也发现以肝穿刺活检为标准, Fibroscan选取测量位置的不同会使LSM值出现差异. ??? 2.4.2 食物摄入: Mederacke et al选取56名慢性丙型肝炎病毒感染者为研究对象, 以其肝硬度值10kPa分为3组, 并且都进行3种状态下的肝脏硬度测量: 空腹状态、摄取标准早餐后立即测量、早餐后1h. 结果, 在摄入食物及其后1h再次测得的硬度值, 较空腹时至少增加1kPa, 3组增加的平均值分别为: 1.5、3.0和4.6 kPa. ??? 2.4.3 valsalva动作: Millonig et al评估了24例健康人在Valsalva动作前后的肝脏硬度值, 其平均值从4.4kPa上升到6.6kPa. 如以6.1kPa为正常临界值, 则健康者的肝脏硬度值可因Valsalva动作从正常值上升至肝纤维化正常临界值以上. ??? 2.4.4 受检者及操作者因素: 有研究发现, 糖尿病、肥胖者和肋间隙狭窄者的肝硬度值不易获得. Castera et al的研究检测中, 肝脏硬度值测量失败率为3.1%, 不可靠结果占15.8%. 与测量失败率独立相关的因素: BMI>30kg/m*2、操作者经验500例、年龄>52岁以及糖尿病; 与不可靠测量值独立相关的因素: 操作者经验30kg/m*2、年龄>52岁、糖尿病、高血压以及女性. 此外, 研究发现受检者血小板计数、总胆红素、白蛋白、碱性磷酸酶、AST及ALT水平的变化都可影响测量值. ??? 因此, 应用Fibroscan得到的测量值一定要与临床、生物学及形态学相结合, 来综合评价各种原因导致的肝纤维化及其并发症. ??? 3 结论 ??? 目前, Fibroscan在国外已有广泛研究, 最近又有关于联合血清生化学及放射学共同诊断肝纤维化的诸多报道. 但研究对象仍主要集中在慢性丙型肝炎、酒精性肝病等疾病, 相对而言对于乙型肝炎病毒引起的纤维化或肝硬化的研究却较少. 现在, 我国关于Fibroscan对乙型肝炎肝纤维化程度的诊断正在研究中. 相信在发现并总结可能影响肝硬度测量值的因素后, 有关乙型肝炎肝纤维化的大量更为准确的研究成果会为Fibroscan的应用提供良好的参考依据. 建立能监测纤维化发生发展的联合检查系统, 将有助于及时发现处于肝功能代偿状态但有进展性肝纤维化的患者, 减少慢性肝病患者肝活检的需要, 更对指导临床治疗有着极为重要的意义. ? ? 汤正明医生刚刚更新了与“ Fibroscan对... ”相似的文章 打开好大夫App,立即查看>> 换一换 Fibroscan对肝纤维... 的相关文章 APRI和Forns指数对慢乙肝肝纤维化的... 慢性肝病肝纤维化非创伤性诊断模型的... 肝纤维化的诊断和治疗——答记者问 肝纤维化的诊断意义 生物靶向纳米药物制剂的研究进展 已有5人 赞赏过汤正明大夫 赞赏 评论 换一换 Fibroscan对肝纤维... 的相关咨询 FibroScan检测出肝纤维化 2 肝纤维化无创诊断准确性如何 2 早期肝硬化肝纤维化的治疗 13 肝纤维化诊断 2 苦参碱对肝纤维化有疗效吗 4 Fibroscan对肝纤维... 的相关疾病 肝硬化 乙肝 肝炎 搜索 问题没有解决？别担心！ 10万专家医生在线，定能给你答案！ App快速咨询 >> 手机版 | 移动版|电脑版 |网站地图 ? 2015 好大夫在线

1、介绍过去数十年中,非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD)及非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholicsteatohepati-tis， NASH)是西方国家肝病的首要原因。在过去20年其他慢性肝病发病率保持稳定甚至下降的情况下,NAFLD的发病率却呈现翻番。最近的数据证明,NAFLD及NASH在中东、远东、非洲、加勒比及拉丁美洲的流行情况也与西方国家相似。NAFLD属于甘油三脂过度堆积(脂肪样变)状态。NASH是其中一个亚组，表现为肝细胞损伤、炎症及过多脂肪堆积。NASH与酒精性脂肪性肝炎几乎没有组织学上的区别。NAFLD的单纯脂肪性炎症与发病(病死)率的短期增高并无显著相关，但进展到NASH则可增高肝硬化、肝衰竭及肝细胞癌的风险。NASH的确切致病机制尚未阐明，几乎每个患者都有所差异。尽管致病与胰岛素抵抗、肥胖及代谢综合征最为相关，但是并非所有处于这些状态的患者都有NAFLD和（或）NASH，也并非所有NAFLD和（或）NASH患者都会经历这些状态。NASH也可导致肝硬化、肝衰竭及肝细胞癌。注：目前尚无确证的治疗方法与基于证据的临床指南，也尚无前瞻性随机双盲对照研究的数据来支持指南的制订。考虑到不同地区的有限资源，此项全球指南希望提供来自全球专家关于诊断及治疗的最优临床路径。2、流行病学NASH是日趋普遍的世界性慢性肝病，与糖尿病及肥胖密切相关(具有相似的流行率）。全球肥胖人口估计有14.6亿。在美国接近600万成年人可进展为NASH,其中约60万进展为NASH相关肝硬化。同时,肥胖的流行也存在明显的文化与地区差异。在大多数西方国家，特别是女性更青睐纤瘦且脂肪比例较小的身材。然而在其他一些国家，肥胖却是有魅力及成功的象征之一。在美国，低收人人群中肥胖特别盛行，主要原因是高度依赖高脂肪及热量的快餐饮食(垃圾食品）。但是在许多贫穷国家，反而是受过良好教育的富裕人群的肥胖率最高(表1)。3、NASH的诊断策略NASH是NAFLD最严重的组织学表现，其定义是肝脏中脂肪富集超过肝脏重量的5%。目前对NASH的诊断及分期标准尚存争议。与肥胖相关的胰岛素抵抗在NAFLD的致病中处于核心。此外，作为重要致病因素的过氧压力及细胞因子也共同导致了遗传易感个体的脂肪样变性及肝损害进展。本病可持续多年无症状，也可进展为肝硬化及肝癌。有以下情况时应考虑NASH及检测肝酶:高血压、2型糖尿病、睡眠呼吸暂停、阳性家族史、非黑人种族、肥胖、高血脂、缺乏运动的生活方式(图1~3)。NAFLD和(或)NASH患者的诊断分级见表2。注：尚无非侵入性检查可排除其他可能的潜在疾病或用于疾病分期（预后）。应当注意，NAFLD和（或）NASH是一项排除性诊断，肝活组织检查常用于确定诊断、疾病分期、排除其他肝病及决定侵入性治疗与否。4、管理4.1 NASH的治疗选择4.1.1代谢状态的治疗推荐适当控制糖尿病、高脂血症及心血管等危险因素。研究显示使用阿托伐他汀及普伐他汀可获得NASH的组织学改善。血脂紊乱的NAFLD患者可使用他汀类药物治疗。有潜在肝病的患者并未显示其他任何的他汀药物毒性。他汀药物所致的严重肝细胞毒性几乎没有。注：目前没有基于确实证据的获批药物用于NAFLD和(或）NASH的治疗。4.1.2 提高胰岛素敏感性：降低体质量逆转NAFLD和 (或）NASH进展的方法中具有决定性的措施为改变生活方式。4.1.3 饮食基于患者年龄及性别，目标为体质量降低5% ~ 10%，同时减少正常饮食卡摄入的25%(大约2500卡/d)。适当严控卡(同时调整营养素成分)较极低卡饮食有更好效果。应注意低卡饮食的作用及关于食物种类的建议，避免软饮料（译者注:酒精含量<0.5%的天然或人工调配饮料，几乎都使用浓缩蔗糖及果糖，是导致肥胖的重要饮食）及快餐中的果糖与反式脂肪，并增加饮食中的ω-3/ω -6多不饱和脂肪酸。但是患者可能难以坚持，许多患者一旦放弃即出现体质量反弹。4.1.4 锻炼应该鼓励每周3 ~4次锻炼（达到基于年龄心率上限的60% ~70%)。应在6个月后监测饮食及锻炼调整的效果。如果无效，可考虑额外的治疗选择（如药物）。4.1.5 减肥手术可能对病态肥胖患者有益。再次强调应早期考虑手术，如患者已有肝硬化时则无法进行手术。有限的研究显示，成功实施减肥手术后，患者的肝病、代谢综合征及胰岛素抵抗等可得到显著改善。治疗胰岛素抵抗的药物如噻唑烷二酮及二甲双胍虽然已获批用于糖尿病，但并未批准用于NAFLD/NASH，临床应根据经验考虑使用(可通过文献获得更多信息，并在仔细讨论后使用)。4.2 抗氧化和抗纤维化药物抗氧化和抗纤维化药物（如维生素E及己酮可碱）尚未被批准用于NAFLD/NASH。只有相对有限的研究数据（没有双盲对照试验）支持使用，因此只能考虑经验性使用。治疗分级见表3。5、小结NAFLD及NASH仍是一个重要的公共卫生问题，在富裕及贫穷国家同样普遍流行。在普通人群中筛查NASH及进展性肝病缺乏有效证据支持。对有相关危险因素的所有患者应考虑NASH诊断。并非有危险因素的所有患者都会患NAFLD和（或）NASH，也不是所有NASH患者都伴有典型的相关危险因素。并非每个脂肪肝患者都需要侵人性治疗。所有患者应调整饮食及进行锻炼。应计划对那些有NASH和（或）其他肝病危险因素的患者进行肝活组织检查。有NASH相关危险因素或NASH的患者首先应进行饮食及运动治疗。维生素E或己酮可可碱可用于这些患者。只针对生活方式正确调整后达6~ 12个月，但体质量仍未降低5%~ 10%的患者考虑经验性治疗。以上方法都失败的患者应考虑减肥手术，且应在进展为肝硬化之前。达到肝衰竭标准的患者进行肝移植是有效的;但是移植后NASH可复发，病态肥胖患者可能拒绝手术。NAFLD及NASH也是儿科（包括小于10岁）患者中日趋严重的问题。总之,NAFLD及NASH属于排除诊断，须要细心考虑其他疾病。如同临床上不能基于临床数据单独诊断NASH，组织病理学虽然能证明脂肪性肝炎病变的存在，但并不能准确的区别酒精还是非酒精性。