原发性三叉神经痛是以面部三叉神经一支或多支分布区域反复发作电击样或针刺样、短暂且剧烈疼痛为特征的神经系统疾病,患者无面部麻木感,常在说话、咀嚼、刷牙、面部冷热刺激时发作。疼痛发作无先兆,每次持续数秒到数分钟,亦有持续数十分钟至数小时者。约80%患者以为牙痛而首先就诊于口腔科。以中老年人多见,多数为单侧。据报道,原发性三叉神经痛的年发病率约为12.6/10万人,平均发病年龄为51.5岁,男女之比约为1:2.5。苏州大学附属第二医院神经外科陈刚一.三叉神经应用解剖三叉神经为混合性神经,含有躯体感觉和特殊内脏运动两种纤维。三叉神经运动根较细,位于感觉根的前内侧,与三叉神经下颌支一起经卵圆孔出颅,分布于咀嚼肌等。躯体感觉纤维的胞体集中在三叉神经节(半月神经节),该节位于颞骨岩部尖端的三叉神经节压迹处,与卵圆孔比较接近,这为穿刺三叉神经半月节治疗三叉神经痛提供了解剖学基础。三叉神经半月节为两层硬脑膜所包裹,其周围突组成三叉神经三条大的分支,称为眼神经、上颌神经和下颌神经,分布于面部的皮肤、眼、口腔、鼻腔、鼻旁窦的黏膜和牙齿、脑膜等,传导痛、温度、触等多种感觉。在后颅窝,三叉神经根与小脑及脑干的血管关系密切,如果血管对三叉神经根造成机械压迫,可引起三叉神经痛,这为三叉神经根微血管减压术提供了解剖学依据。在三叉神经根内部,感觉根纤维排列依次从内上向下外分布,运动根则位于感觉根纤维依次从内上向外下分布,运动根则位于感觉根的前上内方,这又为选择性地切断三叉神经感觉根治疗三叉神经痛提供了解剖学基础。二.病因原发性三叉神经痛指无神经系统阳性体征,而且应用各种检查并无明显和发病有关的器质性或功能性病变者。目前对于原发性三叉神经痛的发病机制还不清楚,存在许多学说,如癫痫发作学说、微血管压迫学说、神经变性学说、骨性压迫学说等。1967年Jennetta等提出在三叉神经感觉根的桥脑入口处90%以上均有扭曲的血管跨越压迫,并以显微血管减压术进行治疗取得较好疗效;他这一理论使对三叉神经痛病因的认识及诊治前进了一大步。近年来的研究表明原发性三叉神经痛的病因95%以上为血管压迫所致;压迫的小动脉包括小脑上动脉、小脑前下动脉、小脑后下动脉、基底动脉、岩静脉以及椎动脉或上述不同血管的组合。三.临床表现多见于中老年人,女性较多。疼痛局限于三叉神经感觉支配区内,以第2、3支最常见。多为单侧,极个别患者可先后或同时发生两侧三叉神经痛。表现历时短暂的电击样、刀割样或撕裂样剧痛,每次数秒至1~2分钟骤然停止。疼痛以面颊、上下颌及舌部最明显,轻触鼻翼、颊部和舌可以诱发,称为扳机点。洗脸、刷牙易诱发第2支疼痛发作,咀嚼、哈欠和讲话可诱发第3支发作。严重病例伴同侧面部肌肉的反射性抽搐,称为痛性抽搐,可伴面红、皮温高、结膜充血和流泪等。病程可呈周期性,每次发作为数日、数周或数月,缓解期数日至数年。病程初期发作较少,间歇期较长。随病程进展,间歇期逐渐缩短。神经系统检查通常无阳性体征。各种检查无明显和发病有关的病变。四.诊断原发性三叉神经痛根据疼痛的部位、性质、扳机点,且神经系统无阳性体征,各种检查无明显和发病有关的病变,结合起病年龄,不难诊断。但是诊断前应与以下疾病鉴别:1.继发性三叉神经痛:原发性或转移性颅底肿瘤、多发性硬化等可出现三叉神经痛,表现面部持续疼痛和感觉减退、角膜反射迟钝等,常合并其他脑神经麻痹。2.牙痛:本病早期易误诊为牙痛,但牙痛通常为持续性钝痛,局限于牙龈部,可因进食冷、热食物加剧。牙齿局部检查和X线检查有助于鉴别。3.舌咽神经痛:局限于舌咽神经分布区的发作性剧痛,性质颇似三叉神经痛,位于扁桃体、舌根、咽及耳道深部,每次持续数秒至1分钟,吞咽、讲话、哈欠、咳嗽常可诱发。检查咽喉、舌根和扁桃体窝可有疼痛触发点,丁卡因涂于患侧扁桃体和咽部可暂时阻止发作。4.蝶腭神经痛:一种较少见的面部神经痛,亦呈刀割样、烧灼样或钻样疼痛,分布于鼻根后方、颧部、上颌、上腭及牙龈部,常累及同侧眼眶,疼痛向额、颞、枕和耳部等处放射,无扳机点。发作时病侧鼻黏膜充血、鼻塞、流泪,每日可发作数次至数十次,每次持续数分钟至数小时。5.鼻窦炎: 鼻窦部持续性钝痛,可有局部压痛、发热、流脓涕、血象白细胞增高等炎症表现,鼻腔检查及X线摄片可以确诊。6.非典型面痛: 疼痛部位模糊不定、深在或弥散,不易定位,主要位于一侧下面部,也可为双侧,无触痛点。情绪是惟一使疼痛加重因素,见于抑郁症、疑病及人格障碍的患者。7.颞下颌关节功能紊乱综合征:此征主要表现为张口受限,张口及咀嚼过程中关节及周围肌群出现疼痛,关节弹响。一般无自发痛,关节和肌肉区或有压痛。五.治疗原发性三叉神经痛的治疗方法大致分为药物治疗、手术治疗等。药物治疗效果往往在一年后减弱,外周神经阻滞短期有效,所以,对于药物治疗效果不理想的患者,可以考虑用三叉神经节毁损、微血管减压术等手术治疗。究竟用何种方法,目前尚存在争论,就治疗效果来说,一般认为微血管减压术最好,其次经皮三叉神经节毁损。微血管减压术能更长久、更彻底地缓解患者的疼痛,而不会造成患者的面部麻木,尤其是三叉神经眼支的麻痹。1 药物治疗:药物治疗通常被选作首选,初期对大部分患者会起到有益的效果。随着时间的延长,所有药物效果均逐渐减低,药物的副作用也同时逐渐出现,如嗜睡、精神抑制、粒细胞下降、药物性肝炎、剥脱性皮炎等。常见的药物有卡马西平、苯妥英钠、拉莫三嗪、匹莫齐特。2.封闭治疗:将化学药物(如无水酒精、无水甘油、A型肉毒素等)注射到受累的三叉神经周围支、神经干或者半月神经节内,阻断神经的传导功能,使其支配的区域内感觉丧失,从而达到止痛目的的一种方法。该法疗效肯定,操作简单,不良反应小,术后并发症少,临床适用于年老体弱,不愿接受手术治疗或有手术禁忌者。注射部位的选择应遵循由浅入深、自远而近的原则,即由三叉神经周围支、颅底神经干至半月神经节的顺序。3.手术治疗:原发性三叉神经痛首选药物治疗,但仍有部分患者应用药物治疗无效、过敏,或产生头晕、共济失调、肝肾功能受损,甚至出现再生障碍性贫血和粒细胞缺乏症等并发症。因此,对此类患者采用外科手术治疗是很好的选择,手术治疗原发性三叉神经痛均取得良好疗效。外科手术方法包括射频热凝术、经皮穿刺微球囊压迫术、选择性三叉神经感觉根切断术和三叉神经根微血管减压术等。三叉神经根微血管减压术是目前外科治疗原发性三叉神经痛的首选方法,能为患者提供长期的疼痛缓解效果。手术采用显微镜下仔细检查三叉神经全长,重点是入脑干处,如发现责任血管,予以Teflon棉垫开,使血管远离神经、脑干。该方法适用于保守治疗无效的原发性三叉神经痛患者、双侧性三叉神经痛患者、不愿接受切断感觉神经根遗留面部麻木者。该法最大限度地保留三叉神经的功能,较少产生永久性的神经功能障碍,由于此法需要开颅,有一定手术风险。随着神经内镜应用的发展,在神经内窥镜下行三叉神经根微血管减压术,使三叉神经根微血管减压术向效果更好、创伤更小方面有了进一步的发展。
颈动脉是血液由心脏通向大脑的主要血管,颈动脉狭窄多是由于颈动脉的粥样斑块导致颈动脉管腔的狭窄,可逐渐发展至完全闭塞。脑缺血性卒中常引起患者致残乃至死亡。在全球范围内,卒中紧随缺血性心脏病之后,是人类死亡的第二大原因,并且是人类致残的最重要因素。据国外文献报告,85%的卒中为缺血性,而1/3的缺血性卒中由颈动脉疾病引起。常州市第一人民医院血管外科吴元兵1.颈动脉疾病引发脑卒中的证据有症状的颈动脉狭窄的前瞻性研究证实,这些病人脑卒中年发生率大约是2%。有3/4的卒中发生在狭窄的同侧。北美颈动脉内膜切除试验组(NASCET)报告,接受药物治疗的病人发生的卒中的95%位于狭窄同侧。ECST也报告,90%的缺血性卒中发生在狭窄同侧。对严重颈动脉狭窄(有症状或无症状)病人,颈动脉内膜切除手术在降低卒中方面的有益作用为颈动脉狭窄的病因提供了进一步的证据。颈动脉狭窄程度>75%的患者中,1年内发生中风的可能性为10.5%,5年内为30%~75%;颈动脉狭窄程度在70%~90%且合并脑缺血的患者中,1年内将有26%~28%发生中风。2.TIA,脑卒中的前奏 重视颈动脉狭窄症状,对早期诊治及降低缺血性脑卒中的发生率至关重要。由于颈动脉狭窄造成脑部供血不足,早期主要表现为嗜睡、记忆力下降,工作时注意力不能集中。严重时会发生一过性脑缺血的症状:头晕,一过性黑朦,意识丧失,半身不能动。它发病突然,一般仅持续数分钟至数小时,可以在24小时之内完全恢复而不留后遗症。其发作次数多则一日数次,少则几周、几个月甚至一两年才发作一次。这种短暂的、可逆性的、反复发作的病症,就被称做短暂性脑缺血发作(TIA),俗称小中风。由于这些患者中有接近1/3的人会在5年内发生脑中风,因此它通常被人们称做脑中风的前奏。颈动脉粥样斑块所导致的狭窄,斑块上脱落的微栓子入脑之后,可以造成脑局部微栓塞引起脑缺血症状。生理性的代偿反应又可以使得栓子溶解、血管复通、脑血供恢复,缺血症状立即消失,所以在临床上就出现了短暂性脑缺血的症状。3.预防中风,外科手术显身手 目前治疗颈动脉狭窄的方法大致有三种:药物、血管支架、颈动脉内斑块剥离术。药物通常适合症状较轻的患者,以口服肠溶阿斯匹林为主;颈动脉狭窄在70%以下且症状不明显的患者,可以考虑做血管支架;而颈动脉狭窄达到70%以上,具有明显症状的患者则首选做颈动脉内膜剥脱术。与血管支架相比,颈动脉内膜剥脱术不仅经济,安全系数也较高。对因颈动脉狭窄而引起的TIA并有手术指征的患者,施行颈动脉内膜剥脱术来预防中风,这在西方国家早已成为常见的手术。在美国,每年有数以千计的TIA患者为了预防中风而接受这种手术。流行病学调查也证明,在手术后的数年当中,接受手术者的中风发生率仅是没有接受手术者的1/6。颈动脉内膜剥脱术是周围血管外科的常见手术之一,手术方法是:切开颈动脉,将狭窄的动脉段的局限性斑块切除、内膜剥脱即可。由于解除了动脉的狭窄,去除了硬化的动脉斑块,因此这种手术不但治疗了TIA的症状,也预防了脑中风的发生。当然,这种手术也有引起脑缺血的风险,而且并不是所有的TIA患者都需要进行这种手术。首先,必须有影像学手段确认颈动脉狭窄。目前国际上所公认的颈动脉内膜切除术的适应征,主要是看颈动脉的狭窄程度,一般以狭窄超过70%作为掌握手术指征的标准,当然还有一些很具体的指标,比如要看有无临床症状等。到目前为止,对于中风的治疗还远远谈不上完美。目前医疗保健的重点是大力提倡预防为主,一旦真正到了发作的那一天,由于疾病本身存在着高死亡率、致残率和复发率,导致现在虽已有了各种各样的处理手段,但后果还是不容乐观。就颈动脉内膜剥脱术来讲,从理论上说,这几乎是一种近乎完美的手术,而且目前的手术操作方法也日趋成熟。颈动脉内膜切除术是人类向征服中风迈出的一大步。现在已经有新的微创方法,这就是经皮穿刺血管成形与内支架的血管腔内治疗,能够部分替代颈动脉内膜剥脱术。60岁以上的老年人,患有高血压、冠心病等疾病,应每年到医院做多普勒超声或CT、血管造影等检查,以便及早发现病情。对于有时出现的眼前一黑、突然意识不清、手脚不灵活等情况更要注意,应马上到正规医院做相应的检查和治疗。
脑血管疾病是老年人死亡的三大常见原因之一,在西方国家中风的年发病率为200/10万,其中缺血性占83%,而缺血性中风中有约50%左右有颈动脉狭窄。1905年Chiari首先报道颅外段颈动脉闭塞性病变与脑中风有关,并指出颈动脉分叉处动脉粥样硬化与斑块的脱落的栓子是引起缺血性脑中风的直接原因。1953年Strully,DeBakey相继报道了颈动脉内膜剥脱术(CEA),是外科防治缺血性脑中风的里程牌,1958年DeBakey报道了颈动脉横断外翻内膜剥脱术,1996年Darling报道了颈内动脉外翻内膜剥脱术。近年来,国内外已广泛开展颈动脉腔内支架置放术,使颈动脉狭窄手术更加微创和安全。颅外颈动脉狭窄的病因主要有:动脉粥样硬化、肌纤维发育不良、大动脉炎、外伤、动脉受压等。颈动脉硬化闭塞症是最常见的原因,好发于颈总动脉分叉处,也可发生于主动脉弓的分支部位。颈动脉狭窄病变造成的病理生理变化有二方面:①颈动脉管腔狭窄或闭塞,致脑血管供血不足;②动脉硬化斑块溃疡微小胆固醇栓子或微血栓脱落,致远侧脑血管栓塞,引起一过性脑缺血(TIA)或脑梗栓。手术适应证和禁忌证十多个欧美国家数十个医疗中心的协作研究(NASCET),长达十余年的随访观察发现,重度狭窄(70%一90%),2年内同侧卒中发生率,内科组为26%,手术组为9%;中度狭窄(3l%一69%)两组元明显差异;轻度狭窄(<30< font="">%)手术组无优势。颈动脉手术的主要适应证:①症状性颈动脉狭窄,>70%;②有中风高危因素者,有症状>50%,无症状>70%;③双颈动脉狭窄,先做有症状侧;④颈动脉狭窄继发椎动脉病变;④颈动脉狭窄合并冠状动脉病变,同时手术。美国心脏协会AHA指证:肯定指征:①6个月内1次或多次一过性脑缺血,表现24小时内明显的局限性神经功能障碍或单盲,且颈动脉狭窄>70%;②6个月内1次或多次轻度非致残性中风,症状或体征持续超过24小时,且颈动脉狭窄>70%。相对指征:①无症状性颈动脉狭窄>70%;②颈动脉狭窄<70< font="">%,但处于不稳定状态,如表面不光整、溃疡或血栓形成;③有症状性的CAE术后严重再狭窄。禁忌证:①患者有严重的多器官功能不全无法耐受手术;②急性心肌梗栓3个月内者;③脑中风发病3个月以内者。手术方法目前颅外颈动脉狭窄闭塞病变的手术方法主要有:颈动脉内膜剥脱术(CEA)、颈动脉支架置放术(CAS)、血管旁路转流术(BYPASS)等。颈动脉内膜剥脱术1.麻醉i可采用颈丛麻醉或全麻;阻断期间提升血压,较原有血压升高20%一30%:并保持稳定,以增加脑部供血。2.体位:平卧位,头部和上身稍抬高,约15度,下肢抬高l0度。,可以减少头部静脉压力和术中出血,及增加下肢静脉回流;头部后仰并转向对侧。良好的脑保护措施、预防脑缺血损伤是手术成功的关键之一。术前不主张做颈动脉压迫试验,因压迫试验的结果不可靠,还可能挤压造成颈动脉斑块脱落,发生脑梗塞。作者采用的方法有:①术前行脑血管造影,观察双侧脑动脉供血,及对侧动脉代偿情况;②颈丛麻醉,可随观察患者神志,如出现神志障碍,可及时放置转流管;③术中升高血压,为原基础血压的120%;④全麻患者放置颈动脉转流管。 3.分离显露:取患侧胸锁乳突肌前缘斜形切口,长约6—8era,离断颈阔肌、颈外静脉和面静脉后,分离显露颈总、颈内和颈外动脉,注意保护迷走、舌下、喉上神经等。于颈动脉分叉处用l%利多卡因封闭颈动脉窦神经和颈内动脉刷嗣神经.防止术中血压波动和脑血管痉挛。静脉内注入肝素lmg/kg体重,全身肝素化。试验性阻断颈内动脉,如3分钟以上不出现意识障碍和对侧肢体运动障碍,说明脑部有丰富的血供,可安全地阻断患侧颈动脉进行手术,否则需准备安置颈动脉转流管。分别阻断颈总、颈内、颈外和甲状腺上动脉,约有10%CEA病人需术中放置转流管.指证为:①颈丛麻醉下阻断颈动脉,病人出现意识不清,对侧肢感觉或运动功能障碍等脑组织缺血症状;②术前颅神经功能不稳定或全麻的需要;③对侧颈动脉同时有病变,手术者较为谨慎;④在全麻下,阻断颈总和颈外动脉血流,测颈内动脉压力,<50mmhg< font="">时。4.动脉内膜剥脱:sCAE于颈动脉前壁纵行切开颈总、颈内动脉,eCAE于颈动脉分叉处斜形切断颈内动脉,用剥离器仔细将增厚内膜与外膜分离,并完全将增厚的内膜剥除,务必清除剥离面的微小碎片和浮动组织,如远端内膜有浮动,可缝合l~3针固定,防止内膜分离,导致颈内动脉狭窄或闭塞。用6—0无损伤缝线连续缝合颈动脉。依次开放颈外动脉、颈总动脉和颈内动脉,注意防止存留血管内的组织碎片或空气进入颈内动脉。皮肤切口内置引流管,依次缝合切口各层组织。5.术后处理:密切观察病人神志、血压变化,定时用超声多普勒检查颈内动脉血流情况。低分子肝素5000U,皮下注射,每日2次,术后第5天后改用其它口服抗凝药物。为预防术后再灌注损伤所致脑水肿,可给予甘露醇100ml,每8小时一次,共2天。6.并发症的防治:①切口出血血肿:术后密切观察切口引流量,如>80ml/h,或出现张力性血肿,应及时送手术室止血;②颈动脉血栓形成:主要原因是颈内动脉远侧游离缘夹层形成或缝合不当所致,患者可出现严重脑损害症状体征,应立即手术探查,如能在2h内恢复脑部血供,可不发生严重后遗症;③脑灌注损伤:常见于颈动脉重度狭窄患者术后,除对症治疗外,应给予甘露醇脱水治疗;④脑中风:尽管采用了各种预防措施,神经功能障碍仍时有发生,约2%左右,如能得到及时有效的治疗,多数患者不会留下严重的神经功能不全症状;⑤术后低血压:较为少见,主要见于颈动脉支架置放后,颈动脉窦压力感受器受压,继发血压下降、心率减慢,可局部利多卡因阻滞或给予升压药物;⑥术后高血压:约20%患者术后可出现一过性高血压,如口服药物不能控制,常需应用硝普钠等静脉用药,以免发生严重并发症:⑦颅神经损伤:术中易损伤的神经有舌下神经及其降支、面神经下颌缘支、喉返神经和喉上神经,术中应仔细止血,操作轻柔,注意保护每一神经组织;⑧假性动脉瘤:常见于动脉补片成形术后,根据病情可行急症或择期手术修补或试用覆膜封闭假性动脉瘤破口。颈动脉支架置放术Theron等1996年首先昌导使用球囊脑保护技术后,又有一些新型脑保护伞应用于临床,近5年来,颈动脉支架置放术治疗颈动脉狭窄已广泛开展。1.体位和麻醉:平卧位,根据股动脉情况选择股动脉插管,一般选择右侧股动脉进路。局部麻醉或全醉。2.手术方法:经股动脉穿刺插管,先行主动脉弓和全脑血管造影,了解颈动脉狭窄部位和程度,并测量动脉口径。全身肝素化后,置放8F导引管人颈总动脉。经导引管将带有颈动脉保护伞的导丝越过动脉狭窄段,至正常颈内动脉内,打开保护伞,再根据病变的狭窄程度决定是否行球囊扩张。于病变处放置适当口径的支架,一般选用自膨支架,口径较正常颈总动脉大10%一20%左右,上下两端各超过病变段lcm以上,收回保护伞和导丝。3.术后处理:术后3天一5天给予低分子肝素抗凝,以后长期口服肠溶阿司匹林、噻氯匹啶或氯吡格雷等抗血小板聚集治疗。4.并发症防治:虽然该手术创伤轻微,但仍发生一些较为严重的并发症,①急性脑缺血:在行球囊扩张和置放支架时,可使颅内供血骤停,出现脑缺血症状,应尽量减少动脉阻断时间,出现症状可嘱患者咳嗽或拍打心前区,缓解不适;②血栓或斑块脱落:一旦发生可出现脑梗塞症状,手术操作应轻柔,并使用脑保护装置,给予尿激酶溶栓治疗;③脑血管痉挛:术中导管和保护装置操作时均可引起血管痉挛,有明显症状者可静脉给罂粟碱,或使用尼莫地平等;④脑血管出血:由于脑血管长期处于低灌注状态,术后血流骤增,可发生破裂出血,术后应控制性降低血压。CAS的优点:微创手术,简单快速。容易被患者所接受,不必在颈部作切口,减少了颅神经损伤、感染和颈部血肿的危险性,可同时处理颈动脉、椎动脉和冠状动脉病变,减少高危患者的死亡率等。一些研究表明,CAS的疗效与CEA相同,而对CEA手术高风险的患者,有一定优势。目前在美国和大部分西方国家,CEA是减少脑卒中风险的最常用血管外科手术。而CAS近年来开展的越来越广泛,但其长期疗效,尚需进一步观察。
一、缺血性脑血管病概念 缺血性脑血管病(Ischemic cerebrovascular disease,ICVD),是指在供应脑的血管血管壁病变或血流动力学障碍的基础上发生脑部血液供应障碍,导致相应供血区脑组织由于缺血、缺氧而出现脑组织坏死或软化,并引起短暂或持久的局部或弥漫闹损害,造成一系列神经功能缺损症候群。缺血性脑血管病是导致人类死亡的三大主要疾病之一,仅次于心脏病及癌症,具有高发病率,高致残率,高死亡率的特点。临床上大多数脑梗死是由于脑动脉血栓形成所致,一旦脑动脉阻塞,缺血、缺氧区域的脑组织细胞即刻发生一系列的“缺血瀑布样反应”,最后导致细胞死亡。传统的缺血性脑血管病包括短暂性脑缺血发作(Transient ischemic attack,TIA)、脑梗塞(Cerebral infarction,CT),脑梗塞又称缺血性卒中(Ischemic stroke),临床上最常见的类型有脑血栓形成、腔隙性脑梗塞和脑栓塞。兰州大学第二医院神经内科武国德二、脑血栓形成 脑血栓形成是脑梗塞最常见的类型,是脑动脉由于粥样硬化或血栓形成导致血管壁增厚、管腔狭窄或闭塞,引起脑局部血流减少或供血中断,脑组织缺血缺氧软化坏死,出现局灶性神经功能缺损的症状和体征。脑血栓形成约占全部卒中的的70%。【病因及发病机制】1.病因⑴ 基本病因:①血管管壁病变:大量临床及基础研究发现脑血管壁病变是脑血管病发生的基础,而脑血管壁病变主要由高血压和动脉粥样硬化引起,因此脑血管病的主要病因是高血压和动脉粥样硬化。其他原因有先天性血管发育异常,血管炎,血管淀粉样变,内科系统疾病引起的血管管壁病变。②心脏病:风湿性心脏瓣膜病、细菌性心内膜炎、心房纤颤等产生的心内栓子脱落是脑栓塞的主要病因。③侧枝循环功能不全是缺血性脑血管病发生发展的主要因素。④其他病因包括栓子(空气、脂肪、癌细胞和寄生虫等)、脑血管痉挛、外伤、夹层动脉瘤、Moyamoya病等。⑤部分脑梗塞原因不明,可能与抗磷脂抗体、蛋白C和蛋白S等有关。⑵ 促发因素:①血流动力学障碍:血压异常,高血压或低血压;心功能不全或心律失常;血容量不足等。②血液成份异常:各种来源的拴子,主要是心源性和动脉管壁脱落的栓子;血液高粘度;血小板减少或功能异常;凝血系统或纤溶系统功能异常。2. 发病机制 脑血管由于血栓形成或栓子脱落造成狭窄或闭塞,该血管供血区脑组织血供不足或无血供,导致脑组织缺血缺氧或坏死而出现一系列临床表现。其中血栓形成大致需经过如下过程:血管内皮损伤,血小板粘附,血小板聚集释放,凝血与血栓形成。栓塞是心脏或大动脉管壁脱落的斑块随血流进入脑循环时滞留在管径与栓子直径相当的脑血管内,阻断血流。血流动力学障碍时脑灌注不足,尤其是所谓的“分水岭”区,首当其冲最先受累,形成分水岭梗塞。脑动脉闭塞6小时以内脑组织改变不明显,8-48小时缺血最重的中心部位发生软化,周围形成半暗带。大面积脑梗塞时,脑组织肿胀、变软,灰白质界限不清,严重时可形成脑疝。在这里需要明白几个概念:缺血时间窗,缺血的血流量阈值,半暗带(电衰竭,膜衰竭),再灌注损伤。脑梗塞损伤的机理:兴奋性氨基酸学说、氧自由基学说、钙超载学说、酸中毒学说、NO学说、内皮素学说、基因学说等。【临床类型】1. 根据症状体征演变过程分为:⑴ 完全性卒中(complete stroke):卒中发生后临床表现比较严重进展较快,常于数小时内(〈6h)达到高峰。⑵ 进展性卒中(progressive stroke):卒中发生后临床症状较轻微,但呈进行性加重,在48小时内仍持续进展,直至出现较严重的神经功能缺损。⑶ 可逆性缺血性神经功能缺失(reversible ischemic neurological defict, RIND):卒中发生后临床症状较轻微,但可持续存在,可在3周内恢复。2. 根据临床表现结合影像学证据分为:⑴ 大面积脑梗塞:通常是颈内动脉主干及其分支主干、椎-基底动脉主干的完全性卒中,临床症状重,进行性加重,容易出现脑水肿和高颅压征象,可以发展为脑疝。⑵ 分水岭脑梗塞:相邻血管供血区分界处或分水岭区局部缺血,也称边缘带脑梗塞,多是血流动力学障碍所致,可分为皮质型和皮质下型。症状轻,恢复快。⑶ 出血性脑梗塞:脑梗塞后病变血管远端血管结构功能障碍,使血液漏出或继发出血,多见于大面积脑梗塞,血管再通时更容易出现,可以此来判断有否再通。⑷ 多发性脑梗塞:由不同供血系统血管病变引起的脑梗塞,多是反复发作所致。3. 根据不同供血系统分为:⑴ 颈内动脉系统血栓形成。⑵ 椎-基底动脉系统血栓形成。【临床表现】 本病多见于中老年人,动脉炎、脑血管发育异常多见于青年人。常在安静或睡眠中呈急性或亚急性发病,有些患者病前可有一次或多次短暂缺血发作。症状多在1~3天内逐渐达到高峰,一般意识清楚,不出现颅内压增高。约有10%-30%的患者起病缓慢或无临床症状。脑血栓形成的临床症状取决于梗塞部位、体积大小和侧枝循环代偿的程度。1.颈内动脉系统(1)颈内动脉血栓形成:占缺血性脑卒中的20%,病变最常见的部位是颈内动脉起始部和虹吸部。临床表现差异较大,取决于有无良好的侧枝循环,如有可无任何症状,如无则可出现临床症状。大脑中动脉供血区最易出现,以偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲三偏征多见,主侧半球还可有不同程度的失语、失用和失算等障碍。还可出现病变侧视力丧失,Horner征,动眼神经麻痹,和视网膜动脉压下降等。如颅外段动脉闭塞时,颈动脉可有触痛,呈条索状,搏动减退或消失,颈部可听到异常血管杂音。少数侧枝循环缺乏的患者,颈内动脉闭塞或严重狭窄可导致半球缺血水肿,脑疝形成,可在短时间内死亡。(2)大脑中动脉血栓形成:最为常见。主干闭塞时有三偏综合征,主侧半球受累时尚有失语、失算、失读、失写等。中动脉皮层支闭塞时偏瘫和偏身感觉障碍以头面上肢为重,主侧受累时可有失语、失读、失写等;不同的皮层支闭塞临床表现各不相同:①顶后动脉:顶上小叶和缘上回受累,出现失用、皮层感觉障碍、定向障碍或偏盲。②中央动脉:闭塞时可出现对侧上肢单瘫或不完全性偏瘫和轻度感觉障碍。③角回动脉:可出现命名性失语、失读、失认,即古茨曼综合症(Gersmann syndrome),非优势半球可出现体象障碍和感觉忽略征。④颞后动脉:颞上、中、下回后部受累后出现感觉性失语或同向偏盲。(3)大脑前动脉血栓形成:比较少见。由于前交通动脉提供侧支循环,近端闭塞时可无症状;前交通动脉缺如,主干闭塞时,感觉障碍以皮层、深感觉为主、瘫痪以下肢为重,可伴共济失调、排尿障碍及精神异常等,优势半球可有运动性失语。皮层支闭塞常侵犯额叶内侧面,因范围而异。深穿支闭塞,影响内囊前支或膝部,常出现对侧中枢性面舌瘫及上肢轻瘫,近端重,可有共济失调和不自主运动。2.椎-基底动脉系统(1)椎动脉血栓形成:椎动脉及其分支血栓形成可有以下表现,① Wallenberg综合征:小脑后下动脉血栓形成,脑干梗塞的常见类型,引起延髓背外侧部、小脑梗塞,出现眩晕、呕吐、眼球震颤,交叉性感觉障碍,病灶侧舌咽、迷走神经麻痹,小脑性共济失调及Hroner征,一般无锥体束受损症状。② 延髓内侧综合症:椎动脉、脊前动脉、基底动脉下部分支血栓形成,累及锥体束、内侧丘系及舌下神经,出现病变对侧瘫痪,上半身触觉、振动觉、位置觉障碍,同测周围性舌下神经麻痹。③ 延髓半侧综合征:由椎动脉闭塞引起,表现为上述两种综合征的部分或全部症状。(2)基底动脉血栓形成:临床表现复杂。双侧椎动脉或基底动脉主干闭塞是危及生命的脑血管事件,深昏迷、四肢瘫、针尖样瞳孔、中枢性高热、中枢性呼吸困难、延髓麻痹,多数不久死亡。基底动脉分支血栓形成导致脑干梗塞,出现多种综合征:① 中脑支闭塞:Weber综合征,动眼神经交叉瘫;Benedit综合征,同侧动眼神经瘫,对侧不自主运动。② 脑桥支闭塞:Millard-Gubler综合征,外展及面神经交叉性瘫;Fovill综合征,同侧凝视麻痹和周围性面瘫,对侧偏瘫。桥脑被盖综合征(Raymond-Cestan综合征),病灶侧有不自主运动及小脑体征,对侧肢体及轻瘫及感觉障碍,眼球向病灶侧凝视不能。③ 小脑上动脉、小脑后下或小脑前下动脉闭塞:主要是小脑梗塞会出现眩晕、共济失调、眼球震颤、两眼球向病灶对侧凝视,病灶侧耳鸣、耳聋,Horner征及小脑性共济失调,病灶侧面部和对侧肢体感觉减退或消失,肌张力降低等,严重的可出现脑疝。比较严重时会出现眩晕、四肢软瘫及延髓麻痹、共济失调、昏迷、高热等,中脑受累瞳孔成大固定,脑桥病变呈针尖样瞳孔,部分患者表现为闭锁综合征。(3)大脑后动脉血栓形成:比较少见,占全部脑梗塞的3%左右。深穿支闭塞表现为以下综合征:① 丘脑综合症:丘脑膝状体动脉受累,表现为丘脑自发性疼痛,对侧深浅感觉障碍,轻偏瘫,对侧共济失调,舞蹈样或手足徐动征。②双侧丘脑旁正中综合征:前丘脑下丘脑旁正中动脉闭塞,该动脉起源于大脑后动脉和后交通动脉之间,表现为急性起病,短暂昏迷,继而嗜睡,反应迟钝,对环境感知障碍,Korsakoff遗忘综合征和垂直注视麻痹。③ Weber综合征。④ Claud综合征:表现为同测动眼神经麻痹,对侧小脑性共济失调。⑤ Parinaud综合征:双眼上视不能,会聚不能,瞳孔散大对光反应消失。皮层支闭塞:急性发作的记忆缺失和视野缺损。颞叶内侧海马梗塞可出现精神错乱,近期记忆缺失,远期保留。枕叶梗塞可出现视野缺损,引起对侧同向偏盲,黄斑回避。皮层盲系双侧大脑后动脉闭塞,视力丧失,瞳孔对光反应保存,可出现Anton综合征。枕顶叶综合征,以偏盲和一过性视力障碍如黑朦等多见,此外还可有体象障碍、失认、失用等。【辅助检查】1. 实验室检查:血、尿、粪常规,血沉,血糖、血脂、肝肾功能,血流变学,凝血纤溶系统检查,心电图,部分患者必要时可以检查C反应蛋白、抗磷脂抗体、钩端螺旋体凝溶试验等,对病因的诊断有一定帮助。2. 脑脊液检查:脑梗塞脑脊液检查多正常,这对于脑出血的鉴别很重要,但对出血性梗塞无鉴别意义。脑脊液变化一般出现在发病24小时后。大范围梗塞时压力可增高,细胞数和蛋白在发病数天后可高于正常。3. 神经影像学检查:(1)头颅CT扫描应为常规检查,比MRI更普及,更经济,扫描时间短,对早期除外脑出血的诊断有重要意义。多数患者发病24小时内可以是正常的,24小时之后逐渐显示出低密度梗塞灶,于2-14天演变为均匀片状或楔形的明显低密度灶。大面积脑梗塞24小时内即可见到间接征象如脑沟或侧裂变小或消失,皮质、髓质界限不清,24小时之后脑水肿和占位效应趋于明显。出血性梗塞可出现混杂密度灶,低密度灶内有点片状高密度影。脑梗塞吸收期由于病灶水肿吸收和炎性细胞侵润,CT难以分辨,称为“模糊效应”,增强扫描有鉴别意义。慢性期CT显示梗塞病灶边缘清晰锐利,可形成大小不等的囊腔,可伴有局灶性脑萎缩,无强化效应。CT不足之处是对脑干和小脑的小梗塞病灶不易显示,1cm以下的病灶常有遗漏。CTA可三维重建颅内动脉,对血管病变的诊断有意义。(2)头颅MRI:对脑梗塞的检出率达95%,优于CT扫描。常规MRI包括T1加权成像,T2加权成像,质子加权成像。对于急性脑梗塞,其优势在于T2加权成像最早在缺血5-6小时可发现异常表现:T1低信号,T2高信号,但通常在18-24小时显示较好,对在时间窗内的诊疗意义不大,但对排除肿瘤、炎症等有较大价值。功能性MRI弥散加权成像(DWI)可早期诊断缺血性卒中,发病2小时内即可显示缺血病灶,对早期诊疗意义重大。MRA可以显示颅内、外血管病变,如狭窄、血栓等。优点:分辨率高,可以发现小于1cm的病灶;对幕下的梗塞病灶的诊断比CT更敏感可靠。缺点:成像时间长;患者体内不能有铁性置入体、心脏起搏器等;MRI对超早期的脑出血和脑梗塞不易鉴别;价格相对较贵。4. 血管超声检查:颅外血管可用双功超声或彩色超声成像系统检查,可以发现血管病变如狭窄、闭塞等,并确定程度及部位。颅内血管可用经颅超声多普乐,通过对血流速度、频谱、阻抗等的检查,判断颅内血管病变的部位及性质。5. 脑血管造影(DSA):为侵入性血管造影,是诊断脑血管病变的金标准,通过造影可以发现血管病变的部位、性质、侧枝循环情况,随着介入诊疗技术的普及,该方法已广泛的用于脑血管病的诊疗,但由于是侵入性检查,具有一定的风险,需慎重选择。6. ECT、EEG:对部分脑梗塞有一定的意义。ECT可以显示脑组织缺血的部位及范围;EEG在大面积脑梗塞时可能出现异常,低波幅,慢节律,无特异性,多用于鉴别诊断,现已不常用。7. 正点子发射断层扫描(PET):由于技术复杂,设备昂贵,需要放射性同位素,检查费用贵,主要用于脑血管病的临床与基础研究。PET是目前唯一能直接提供有关脑血流和脑代谢的主要生理参数的定量技术。PET不仅能测定脑血流量,还能测定脑局部葡萄糖代谢及氧代谢,若减低或停止、提示存在梗塞,目前用于预测脑梗塞的发生与大小,再灌注损伤与半暗带的研究,探讨脑梗塞的分子机制。【诊断与鉴别诊断】1. 诊断:有高血压、动脉粥样硬化的老年患者,在睡眠或安静状态下发病,部分病人病前可有TIA,症状在几小时或更长时间内逐渐加重,大多意识清楚但神经系统局灶体征明显,并可用颅内某动脉闭塞综合征解释,临床可考虑急性脑血栓形成,结合头颅 CT出现低密度灶,MRI显示病灶为T1低信号,T2高信号,诊断不难。对于年轻患者要考虑有无动脉炎、血管发育异常等,需要进一步明确诊断。2. 鉴别诊断(1)脑出血:脑梗塞有时与小量脑出血丛临床上不易鉴别,CT检查可以确诊,鉴别如下。表1 脑梗塞与脑出血的鉴别要点脑梗塞脑出血发病年龄多为60岁以上多为60岁以下起病状态安静或睡眠中活动中或激动时起病速度10余小时或1-2天症状达高峰数分钟至数小时症状达高峰头痛无多见高血压病史多无多有全脑症状轻或无头痛、呕吐、嗜睡等高颅压症状意识障碍通常轻或无较重神经体征多为非均等偏瘫(主干或分支)多为均等性偏瘫(基底节区)CT检查脑实质内低密度病灶脑实质内高密度病灶脑脊液无色透明血性(2)脑栓塞:起病急骤,临床症状多于数秒或数分钟内达到高峰,可有头痛、恶心、呕吐等高颅压表现,常有心脏病史如心房纤颤、细菌性心内膜炎、心肌梗塞等,一部分患者栓子来源于大动脉管壁。(3)蛛网膜下腔出血:各年龄段均有发病,多在活动中急性起病,剧烈头痛、呕吐,多无局灶性定位体征,如偏瘫,颈部抵抗明显,有颅内血管异常病史,CSF呈血性,压力高,头颅CT显示蛛网膜下腔高密度影。(4)颅内占位性病变:颅内肿瘤、硬膜下血肿、脑脓肿等,起病比较缓慢,有的可呈卒中样发作,出现偏瘫、颅内压增高征易与脑梗塞混淆,头颅CT、MRI显示病灶周围水肿明显,有占位效应,可以鉴别。(5)昏迷者须与其他全身性或颅内疾病鉴别:肝昏迷:无偏瘫,肝功能异常,血氨高,肝脏硬化,腹腔积液,浮肿等可鉴别。肺性脑病:有肺部疾病史,无偏瘫,发绀明显,血氧饱和度降低,吸氧等治疗后可清醒。颅内感染、脑积水、脱髓鞘病变等:病史、临床表现、影像学检查及脑脊液化验可以鉴别。(6)其他疾病:部分病人需与脊髓病变、肿瘤、肌病、内分泌疾病等鉴别。【治疗】 对于脑血栓形成的治疗可以分为三个阶段:超早期(发病1-6小时内)、急性期(发病24小时内)、恢复期。治疗原则:①重视超早期、急性期的治疗,治疗的综合性、针对性与个体化相结合;②采取各种治疗方案尽快恢复缺血区的血供,改善微循环,阻断脑梗塞的病理过程;③重视缺血细胞的神经保护治疗;④加强监测、护理,防治并发症及脑水肿等;⑤早期系统化、个体化康复治疗;⑥针对病因及危险因素的治疗,预防复发。国内外对缺血型脑血管病治疗的研究认为,缺血性脑血管病最终将于基因治疗及细胞治疗上取得突破性进展并成为脑血管病治疗最有效的方法。(1) 一般治疗:卧床休息,整体护理,患肢功能位,防脱位,保持呼吸道通畅,预防褥疮、静脉血栓形成;合理使用降压药,稳定血压;保持营养和水电解质平衡;控制血糖;防治感染;控制发热等。(2)急性期治疗治疗原则:调整血压,扩容,改善微循环;防止血栓进展及减少梗塞范围;大面积脑梗塞应控制脑水肿和颅内压升高(ICP),防止脑疝发生;防治并发症;处理脑梗塞出血转化。(3)脑梗塞的特殊治疗① 抗凝治疗:缺血性脑卒中的抗凝治疗由来已久,但对疗效评价不一。目前临床使用的抗凝药物为肝素钠和肝素钙、华法令、双香豆素等,肝素钠和肝素钙为天然酸性黏多糖,具有抗凝、抗血栓形成,调整血脂、抗动脉硬化及降低血黏度的作用,最为常用。有人认为TIA,进展性卒中,椎-基底动脉供血不足和血栓形成,反复发作的脑栓塞为抗凝治疗的适应症。对于有消化性溃疡,出血倾向,严重肝肾疾病,严重高血压,不排除出血可能的应禁止使用。治疗脑梗塞一般可进行短期应用,静脉滴注或皮下注射,剂量5000U-10000U,疗程为7-14天,但必须监测凝血酶原时间,将凝血酶原控制在安全水平(不超过正常值的1.5倍)。一些系统研究的评价结果建议对急性缺血性脑卒中患者不提倡常规应用任何类型(肝素、低分子肝素或类肝素药物)的抗凝剂,但可给予长期卧床、无禁忌症的缺血性脑卒中患者肝素、低分子量肝素或类肝素药物以预防深静脉血栓及肺栓塞;对于血压稳定、CT除外出血和大面积梗死的急性缺血性脑卒中患者,如果其发生静脉血栓或卒中复发的风险远远大于抗凝治疗增加的出血风险,可以考虑抗凝治疗。我们的治疗经验认为对于房颤患者出现脑栓塞,不管梗塞面积大小,均可短期内使用低分子肝素治疗,对于患者的预后和防止复发有益;对于进展性卒中和溶栓治疗后的患者选择性应用肝素利大于弊。② 抗血小板聚集治疗:抗血小板药物主要包括阿司匹林(Aspirin),噻氯匹啶(ticlopidine),氯吡格雷(clopidogrel)等,其中阿司匹林用于临床治疗急性缺血性脑卒中的疗效研究较多。通常选择在疑为动脉粥样硬化血栓所致的TIA患者卒中的预防和治疗,研究表明数种不同的抗血小板药可有效预防和治疗脑血管病患者的卒中和其他血管意外,常用抗血小板药物有阿司匹林和噻氯匹定,两药合用有显著地相加抑制聚集的效果。最近的一项研究报告把19436例发病48 h以内的脑梗死患者随机分成两组,一组给予阿司匹林300 mg,另一组则不给阿司匹林,2周后结果为:给予阿司匹林组比末给予阿司匹林组的缺血性脑卒中再发者显著减少,差异有统计学意义。半年后,阿司匹林组较未给予阿司匹林组恢复好,显示阿司匹林可改善预后。国内也对21106例急性脑梗死进行了阿司匹林治疗效果的研究,显示阿司匹林可明显减少卒中的再发率,且不增加出血性卒中。多个研究结果推荐:非出血性梗塞且未进行溶栓和抗凝治疗的急性缺血性脑卒中,应在发病48小时内尽早使用阿司匹林抗血小板治疗,其推荐剂量为:100一325mg/d。腺苷受体拮抗剂噻氯匹啶主要抑制二磷酸腺昔(ADP)诱导的血小板聚集,在增高PC12水平的同时可降低TXA2的水平,比阿司匹林的抗血小板作用更强。因此,这类药物在缺血性卒中预防中的应用已受到广泛重视。氯毗格雷与噻氯匹啶化学结构类似,能抑制ADP诱导的血小板聚集。研究结果显示,氯毗格雷在降低缺血性卒中血管病变方面,略优于阿司匹林,使发生缺血性血管病变的相对危险度降低8.7%,不良反应比阿司匹林更少,可用于对阿司匹林无效或不能耐受的患者。与阿司匹林不同,奥扎格雷只阻碍TXA2的合成,而有利于PC12在内皮中的合成。日本曾对598例脑梗死急性期的患者分别使用奥扎格雷和尿激酶,结果表明奥扎格雷较尿激酶更安全有效。目前正在开发更为有效的抗血小板药物,其中最具希望的是血小板糖蛋白受体拮抗药。临床应用的有3类:单克隆抗体、肤类和小分子物质。近年欧美对74例24h内发病的急性缺血性脑卒中进行了血小板糖蛋白受体的单克隆抗体阿昔单抗的Ⅱ期临床试验。结果显示3个月后遗留轻度后遗症或完全恢复的病例给药组占35%,安慰剂组为20%,日常生活能力改善者给药组为50%、安慰剂组为40%,疗效有显著差异且未见严重的出血性并发症,作为一种安全、治疗时间窗宽的药物是比较理想的,目前已开始Ⅲ期临床试验。有研究表明阿昔单抗与溶栓药或抗凝药联用可增强抗血栓疗效。③ 溶栓治疗:目前认为溶栓治疗适用于发病6h以内的超早期患者,经CT证实无低密度灶也无出血,无出血倾向、抗凝治疗、手术、妊娍、凝血异常等。几种常用的溶栓药物:链激酶、尿激酶、组织型纤维蛋白酶原激活剂(rt-PA)。rt-PA能选择性地与血栓表面的纤维蛋白结合,有效地使纤溶酶原转化为纤溶酶,因此不会产生全身性纤溶状态,这一优点是本品与UK和SK的根本区别。目前只有静脉应用t-PA得到美国和加拿大批准。有研究表明,发病90min内应用rt-PA比发病90-180min内应用效果更加明显。溶栓原理:溶栓是溶解血栓内的纤维蛋白,纤维蛋白的降解依赖纤溶酶,纤溶酶由纤维蛋白原激活而成,而促进这一过程的纤溶酶激活剂可作为溶栓药物,如链激酶、尿激酶通过降解多种血浆蛋白,包括凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅶ,有效地将血栓分解为可溶性的纤维蛋白降解产物,从而达到溶解血栓的目的。溶栓时机及患者的选择:影响溶栓适应证选择的主要因素是治疗时间窗过于狭窄。脑梗死患者局部血流中断后,梗死区中心的脑组织几分钟内发生了不可逆转坏死,而周围的缺血半暗带虽然出现电衰竭,但在一定时间内仍保持正常的离子平衡和机构上的完整,此时如能及时恢复血供,就能挽救缺血半暗带,恢复其功能。由于急性缺血半暗带仅存在30min,而患者进入临床治疗阶段往往在数小时之后,此时脑组织尚未能形成缺血性软化灶,若此时能迅速恢复血供,就能挽救整个缺血区,因此,溶栓治疗越早对患者越有利。但一些学者认为不同患者缺血程度不同,治疗时间窗应有所差别,因此建议将发病后3一6h定为可溶栓治疗时间。溶栓患者的选择也很重要,轻度卒中患者自行恢复的可能性很高,重度卒中患者总体预后较差,致命的大脑中动脉(MCA)闭塞综合征,伴有早期意识丧失,呼吸功能不全,发病第2-5日出现脑疝体征,这些患者的病死率超过80%。这种综合征发生于年轻患者,最常见的原因为心源性梗死和动脉夹层分离。有研究认为中度到重度脑梗塞患者应是评价急性卒中治疗最重要的患者,且溶栓治疗窗3-6h,并强调查找血管闭塞的重要性。微血管病变的患者在CT出现广泛损伤时出血的危险性较高,应慎重选择。其他影响溶栓患者选择的因素有高血压、高血糖和糖尿病等。④ 降纤治疗:常用药物是蛇毒制剂,有东菱克栓酶(巴曲酶)、降纤酶、安克洛酶等,主要是通过将纤维蛋白原转化为可溶性的纤维蛋白,降低纤维蛋白原的血浆浓度,减少形成血栓的底物,使血液的粘滞度下降,改善血液的易凝状态,加速血流速度,以达到防止血栓形成及溶解血栓的目的。对于降纤治疗,2000年以前的建议是:对于发病3h内的缺血性脑卒中患者,使用蛇毒制剂(安克洛酶)降纤可改善患者的预后。巴曲酶目前最为常用,用法为:方案1:成人首次剂量为10u,以后隔天一次,5u,共用3次;方案2:首次10u, 隔天10u, 共用3次;方案3:10u,连续用3次。(4)神经保护治疗:多种神经保护剂建议在脑梗塞治疗中使用。脑缺血早期,缺血缺氧造成能量代谢障碍,出现兴奋性氨基酸释放,钙超载,自由基产生,是缺血性脑损害的中心环节,神经保护剂的作用就是阻止半暗带内神经元受到毒性产物或介质的进一步损伤。在缺血瀑布启动前用药,可以干预缺血引发的缺血性脑损伤。但许多脑保护剂在动物实验有效,临床疗效不佳或无效,尽管如此,临床仍在大量应用。常用药物有钙拮抗剂、胞二磷胆碱、纳洛酮、VitE、硫酸镁等。①钙通道阻滞剂:有尼莫地平、尼卡地平、氟桂嗦等,作用于脑血管,解除痉挛,增加缺血区脑血流量,提高脑组织抗缺氧的能力。但有人认为尼莫地平仅对蛛网膜下腔出血继发血管痉挛导致的脑缺血有一定疗效,而对急性脑梗死的治疗意义不大。②兴奋性氨基酸拮抗剂:NMDA受体拮抗剂,如MK-801等,基础实验有效,但由于有很多副作用,临床研究尚未有进入Ⅲ临床试验的。磷酸本妥英、拉莫三嗓有神经保护作用,本妥英目前进入Ⅲ临床研究。其他有前景的药物如纳络酮可以通过阻断阿片受体来减少谷氨酸释放。③NO相关毒性调节剂:一氧化氮减毒剂苯噻唑类的新化合物芦贝鲁唑临床试验表明,症状出现后6h内的急性脑卒中232例患者随机分为静脉滴注安慰剂和芦贝鲁唑,首剂滴注7.5mg(1 h以上),随后继续滴注I0mg,共5d,结果显示10mg/d的剂量是安全的,且与安慰剂相比能显著降低死亡率。④抗氧化剂和自由基清除剂:胞二磷胆碱是磷脂腺胆碱的前体,研究发现具有稳定细胞膜作用和抗氧化作用,对神经机能缺损有效,临床试验证明能改善神经功能预后。有人认为其作用促进神经恢复胜于神经保护。自由基清除剂目前应用的有超氧化物歧化酶,巴比妥盐,维生素C、E,甘露醇,谷胱甘肽等;新型自由基清除剂依达拉奉具有很好的疗效,临床广泛用于脑卒中的治疗,建议早期、足量、全程治疗疗效更好。⑤神经营养药物:神经节苷酯、脑蛋白水解产物、神经生长因子、小牛血去蛋白等一度受到人们的关注,但其确切疗效还有待于深人研究。脑缺血后可诱导许多神经保护因子的表达,包括神经营养因子、神经生长因子、脑源性神经营养因子、碱性成纤维细胞生长因子、胰岛素样生长因子、转化生长因子。外源性神经营养因子类药物在细胞培养中虽效果明显,但在动物模型和临床上效果不佳,可能与局部药物浓度及其他因素有关。近年来动物模型证实抗细胞间粘附分子-1(ICAM-1)的抗体能减轻脑缺血再灌注的神经元损伤,目前正在临床试验。(5)中药制剂:传统医药治疗脑梗塞在昔日曾挽救了不少患者的生命,随着西方医学的发展,尽管传统医药倍受冷遇,但一些单方和提纯制剂目前仍广泛应用于临床,如丹参、银杏、川芎、葛根、灯盏花等中药制剂。中华医学会神经病学分会于1998年建议活血化淤的中药可用于急性缺血性脑卒中的治疗,但需要更多高质量的证据应证。目前国外指南中尚无有关中医中药治疗缺血性脑卒中的建议。(6)脑梗塞的辅助治疗:血液稀释疗法:血液稀释疗法是根据血液流变学原理,采用降低红细胞比容(Hct)来降低血液的黏稠度,从而改善血流速度,增加脑血流量和组织供氧,治疗缺血性脑卒中。自体血紫外线照射充氧回输疗法:是紫外线照射自身血液并充氧回输的一种方法,紫外线能降低红细胞的聚集性,提高红细胞的变形和携氧能力,并能提高免疫机能、降低内皮素等,因此具有相应的治疗作用。高压氧仓疗法:能提高氧分压、血氧张力、血氧张力及组织氧储备,增加组织内毛细血管氧的弥散率和弥散半径,改善微循环,提高缺血脑组织的氧供,减轻脑水肿、再灌注损伤、挽救缺血半暗带等作用。亚低温治疗:亚低温治疗的概念指采用物理方法使体温降致33-35℃左右,近年来的研究证明,亚低温能逆转脑卒中后神经细胞损伤,促进神经功能恢复能,增加抗炎、抗氧自由基以及兴奋性氨基酸拮抗剂的作用。其他的治疗方法有生物电刺激疗法等。(7)脑梗塞的手术治疗:随着显微外科技术和介入神经放射学的发展,手术治疗缺血性脑血管病越来越被采用,并取得了一定的疗效。但由于有效性和安全性的证据不足,故不推荐用于急性缺血性脑卒中的治疗。目前手术治疗缺血性脑血管病的方法有去骨瓣减压;脑室引流;坏死脑组织清除术;颈动脉内膜切除术(CEA);颅内外动脉搭桥术;血管移植术;大网膜贴覆术;椎动脉减压术;神经介入治疗等。其中颈动脉内膜切除术、神经介入治疗最为常用。CEA已有半个世纪的历史,临床实践证明可有效改善脑血供,并能消除栓子来源,可以防止脑缺血的复发和症状恶化,但对急性脑梗塞患者的疗效尚无定论。神经介入治疗包括动脉溶栓术、球囊扩张血管成型术和支架辅助血管成型术,这些治疗方法日臻完善。接触性溶栓治疗可以深入到脑动脉的3-4级分支;血管成型术可以从颅外的颈动脉(CAS)、椎动脉到颅内的颈内动脉、大脑中动脉、椎动脉-基底动脉。对于半球梗塞,去骨瓣减压对挽救部分病人生命是有效的。幕下梗塞并发脑积水时脑室引流可以防止脑疝的发生。(8)基因治疗和细胞治疗 目前基因治疗研究发展很快,基因治疗的概念是从基因水平上进行操作并达到治疗疾病的目的的一种方法。脑在缺血后可通过基因的诱导和蛋白质的合成来阻止引起细胞死亡的病理生理变化,故寻找有治疗价值的目的基因是发挥基因治疗作用的关键,构建高效特异性靶向的载体和探索简便易行的基因转移途径是基因治疗的重要环节。基因治疗根据靶细胞的类型分为生殖细胞和体细胞基因治疗。其中体细胞基因治疗是目前在理论和应用上最多的一种。基因治疗遵循的原则是:基因要特异、稳定、高效、安全和可调控性,因此基因的选择,受体细胞的选择, 基因载体的选择是很关键的。基因治疗的具体方法分为两大类:①基因转移的病毒方法,是目前应用较多者,其基本原理是选择某些对人体无害的病毒,这种病毒保留了原来病毒的某些特点,只是失去了复制的能力,构建成载体,将外源性特定的基因插入后导入受体脑细胞。基因转移的病毒方法优点是导入基因的效率高,降解少。②基因转移的非病毒方法,这种方法可以转移仅由DNA组成的载体,并依赖不同机制将大分子物质摄入细胞内。基因转移非病毒方法的特点是外源基因表达是暂时的,但比较安全。缺血性脑血管病的基因治疗目前多用基因转移的病毒方法。缺血性脑血管病的基因治疗研究还处于实验阶段,尚无将遗传物质载入血管、脑组织、脑室内治疗人类脑血管病的报道,一些实验室的基因治疗研究不仅在导入基因方面有较多的研究,而且在机制方面也进行了探讨,如测定经延髓池内导入的基因载体在脑内许多部位均有表达,特别在缺血区及其周围区表达更为明显,从而证明治疗缺血性脑血管病的有效性。脑细胞治疗或脑的细胞移植治疗虽在理论上、方法上与基因治疗有不同之处,但从治疗结果看有相似之处。脑细胞治疗就是用自体、同种或异种活细胞经过加工处理后制成的脑细胞悬液注射到脑的预定部位,以提供神经细胞所需的营养物质或生长因子、神经递质和酶,使受损脑组织存活时间延长,通过调整神经细胞功能,改善症状。随着技术的发展与完善,人类缺血性脑血管病的基因和细胞治疗将会成为现实。(9)脑梗塞恢复期的治疗即康复治疗:包括运动功能、言语障碍、吞咽功能膀胱功能等的康复。内容包括诊断治疗和预防并发症,最大独立性训练,心理应对和适应,社会的再适应,防止继发残疾,利用残留的功能提高生活质量,防止再发。康复治疗的方法包括功能训练、辅助药物治疗、理疗、针灸及点兴奋治疗、手术治疗。【预后】 急性期病死率为5-15%;意识障碍、脑水肿、脑干损伤及严重并发症者预后较差;1/3的患者可部分或完全恢复工作。大部分患者遗留有一定程度的残障。【预防】 有明确缺血性卒中危险因素的,如高血压、糖尿病、心房纤颤及颈动脉狭窄人群应尽早预防性治疗。控制血压、血糖。抗血小板药,对缺血性脑卒中二级预防有肯定效果,推荐使用,长期用药要有间断期,出血倾向者慎用。其他可用中药制剂如银杏等。
脑动脉狭窄是如何发生的?脑血管、脑血流和脑组织的关系如同河道干渠、水流和地里的庄稼一样,水流中的污染物会慢慢淤滞于河道引起河道狭窄,最后引起水流减慢水量减少,血流有形成分中的过多脂质会慢慢沉积于动脉内膜下,并继发引起血栓和肌层内膜增生,形成粥样硬化斑块,最后导致血管狭窄。在斑块形成中高血压高血糖高血脂起重要作用,其它如高尿酸,同型半胱氨酸,吸烟均有促进作用。其实造成脑血管狭窄的原因很多,而且与年龄有关,动脉硬化狭窄者往往为40~80岁的中老年人,甚至更高年龄者。脂肪与胆固醇代谢失常,高血压,糖尿病,肥胖,吸烟及性别年龄等均可成为导致脑动脉硬化的因素。在河道中以下情况容易堵,在水中本身有较多固态杂质时,这时水流变慢,在弯道或分岔口时;同样的道理,当血液粘稠度高时,血流速度自然会变慢,在分支血管及转弯处容易形成斑块及狭窄。我怎么就得了脑梗塞?患者患病后第一反应是否认,为什么是我?这种病其实与我们的健康态度和生活方式有关。脑梗塞大多有动脉硬化狭窄的基础,而且部分病人之前有TlA发作史,TlA指短暂性脑缺血发作,一过性地出现眼花,肢体麻木无力,失语,这些都是在敲警钟提醒本人了,忽视了就会演化出严重后果。而如果注意了警钟的警示意义,生活方式做了调整,危险因素作了排险,那这种不良后果可能性就会小得多。这些症状与斑块脱落阻塞某一分支血管,这与某一段河道因淤泥枯枝完全阻塞水流完全不通相似;另一种可能是和狭窄后低灌注有关,这与河道狭窄后庄稼因水供应不上发生干旱枯死相似。脑梗塞得病当然有一定的诱因。大多数脑梗塞患因以下原因而发病:中断药物治疗、降压过度、劳累过度或休息不好、生活不规律、酗酒、暴怒或忧郁、受害、高脂肪、高热量饮食、剧烈呕吐和腹泻引起的脱水。生活中注意以上问题可避免绝大多数的脑梗塞发生。脑梗塞后如何处理?那么发生脑梗以后应尽快到医院就诊,我们应该怎么处理呢?那么首先要去做相关的血液血管检查,到医院就诊,这时的确是时间就是大脑,时间就是健康。因为在发生脑梗塞后,就比如地里的庄稼得不到正常的供水,时间长了会发生干旱死亡或减产,而及时的供水可以有效地减轻以上这些问题。这类似于对河道的清理。到医院的治疗流程是行相应的影像学检查和血管检查,如果可能行静脉溶栓或动脉溶栓治疗,必要时行支架治疗。颈动脉狭窄的手术解决什么问题?如果检查中发现是颈部大血管病变有明显狭窄,斑块不稳定,应考虑手术干预,手术方式有颈内动脉内膜剥脱术和颈内动脉支架成形术。目的都是将狭窄血管变得宽敞,在保证血供充分的条件下将不稳斑块因素去除。前者是采用开放手术,直接切开血管,将内膜下斑块去除;后者是采用血管内微创治疗,在狭窄处放入支架,将斑块挤压到边缘,同时扩张血管。手术是预防性手术,二者均有一定的风险,有时是灾难性或不可逆性的。因为在未来生活中存在发生脑梗塞的自然风险,而这种风险发生后可能是不可逆的,如果认为手术风险要低于疾病的自然风险,那就选择手术;而如果认为疾病的自然风险要低于手术风险,那就选择非手术治疗。这类似于对严重河道阻塞的清理,要将堵得最严重的地方的淤积泥沙彻底清理才能重新恢复河道的通畅。颈内动脉支架成形术有什么风险?对于支架成形术的手术风险有:1.出血性并发症,多因CAS术后颅内过度灌注引发,这就如我们将缺水时间较长的庄稼地重新注上水时,庄稼一下子接受不了这么多的水,太多的水造成洪涝灾害了,旱灾过后是涝灾;2.缺血性并发症,支架内血栓形成引起低灌注和术中斑块脱落引起栓塞事件。这就比如我们在将河道清理时,河道里的一些残留物没有完全被打捞上来,而是被河流冲到下游去了,有时候它们会堵塞一些小支流;3.动脉夹层,动脉痉挛,也会造成脑缺血,就是在清理河道时出现困难,将河床也损伤了。
垂体瘤通常又称为垂体腺瘤,是常见的神经内分泌肿瘤之一,约占中枢神经系统肿瘤的10-15%。随着垂体瘤检测水平的不断提高,近年来垂体瘤的发病有逐年增加的趋势。目前中国缺乏垂体瘤流行病学的调查资料。根据美国流行病学调查,垂体腺瘤发病率是7.5-15/10万。在正常死亡病人尸检过程当中,垂体腺瘤发病率各家报道不一,从9%到65%不等。国外有一组研究表明,随机抽样选择100个正常人做鞍区的核磁共振检查,垂体瘤的检出率为16%,说明垂体瘤的检出率是非常高的。垂体瘤分类垂体瘤可以按照肿瘤的大小和分泌激素的功能不同来分类。根据肿瘤大小的不同,垂体瘤分为垂体微腺瘤(肿瘤的直径小于1cm)和垂体腺瘤(肿瘤直径大于等于1cm)。垂体肿瘤的大小与治疗预后关系密切。根据分泌激素的不同,又可以分为激素分泌型垂体瘤和无功能型腺瘤。据激素分泌种类不同,可以分为以下几种:泌乳素型垂体瘤;生长激素型垂体瘤;促肾上腺皮质激素型垂体瘤;促甲状腺激素型垂体瘤、促性腺激素型垂体瘤等。激素分泌型肿瘤可以是单独发生,也可以是两种以上激素分泌增多的混合性肿瘤。垂体瘤临床表现垂体瘤的临床表现千差万别,通常发生于青壮年时期,常常会影响患者的生长发育、生育功能、学习和工作能力。患者首诊的科室也会相对分散,最常见的就诊科室为内分泌科、神经外科、妇科、眼科、皮肤科、骨科、男科以及皮肤科等。在某些基层和专科医院,由于缺乏垂体瘤综合治疗的中心,患者往往辗转多个科室,长期得不到正确的诊断和治疗,从而贻误了病情,给患者造成了不必要的精神和物质的压力。垂体瘤的常见症状主要有以下四种:1. 激素分泌增多引起的临床表现。①泌乳素型垂体瘤多数为女性患者,主要表现为闭经、泌乳、不育。男性患者主要表现为男性性功能低减。如性欲下降、阳痿和不育;②生长激素分泌型垂体瘤主要表现为巨人症、面容改变、手足粗大、多汗、骨关节病变、腕管综合征、手足指(趾)软组织及关节的肿胀、血压升高、血糖升高、冠心病以及甲状腺、结肠的肿瘤等等;③促肾上腺皮质激素型垂体瘤主要表现为向心性肥胖、满月脸、痤疮、多毛、紫纹;④促甲状腺激素型垂体瘤主要表现为高代谢的症状怕热、多汗、体重下降、心慌房颤等;⑤性激素型垂体瘤主要表现为女性月经紊乱、不育,男性主要表现为男性性功能低减、不育等。激素分泌型肿瘤可以是单独发生,也可以是两种以上激素分泌增多的混合性肿瘤,临床表现也有相应的混合症状。2. 肿瘤向鞍外扩展压迫邻近组织结构引起的临床表现。这类症状最为多见,往往为病人就医的主要原因。①头痛。约见于1/3-2/3的病人。初期不甚强烈,以胀痛为主,可有间歇性加重;头痛部位多在双颞部,额部、跟球后或鼻根部。引起头痛的主要原因是鞍隔与周围硬脑膜因肿瘤向上生长而受到牵拉所致;②视神经通路受压:垂体腺瘤向鞍上扩展,压迫视交叉等可引起不同类型的视野缺损伴或可伴视力减退。这是由于肿肿瘤生长方向不同和(或)视交叉与腺垂体解剖关系变异所致;③肿瘤影响垂体后叶或丘脑下部则可产生嗜唾、多饮、多尿、体温低下以及水、电解质及脂肪代谢障碍等;若是肿瘤侵犯了垂体周围的神经血管丛海绵窦,会出现神经受压症状如上眼睑下垂、瞳孔变大等临床表现。3. 垂体前叶功能减退的表现。垂体瘤病人的垂体激素分泌减少的表现一般较轻,进展较慢,直至腺体有3/4被毁坏后,临床上才出现明显的垂体前叶功能减退症状。但是,有时垂体激素分泌减少也可成为此病的突出表现,在儿童期尤为明显,表现为身材矮小和性发育不全。肿瘤还可影响到下丘脑及垂体后叶。血管加压素的合成和排泄障碍可引起尿崩症。在出现垂体前叶功能减退症的垂体瘤患者中,性腺功能减退约见于3/4的病人。由于垂体肾上腺皮质激素不足,在应激时可出现急性肾上腺皮质功能减退称之为肾上腺危象。4. 垂体卒中。垂体瘤易发生瘤内出血称之为垂体卒中,其发生率为5%-lO%。垂体卒中起病急骤,表现为额部或一侧眶后剧痛,可放射至面部,并迅速出现不同程度的视力减退,严重者可在数小时内双目失明,常伴眼球外肌麻痹,尤以动眼神经受累最为多见,也可累及滑车神经、面神经。有的病人出现急性垂体功能衰竭的表现。有激素分泌功能的垂体瘤尚有一种或几种垂体激素分泌亢进的临床表现。垂体瘤诊断垂体腺瘤的诊断及分型是选择正确治疗方案的基础:临床表现、影像学检查和内分泌学检查是正确诊断垂体腺瘤三个重要方法,缺一不可。要详细了解患者症状、体征的变化情况,并且判断这些症状、体征是否与垂体病变相关。由于多数垂体瘤具有分泌激素的功能,有时在临床表现不明显,影像学尚不能提示有肿瘤时,患者相关激素水平已经发生变化,一些垂体瘤病例单纯靠内分泌检测即可做确诊。值得一提的是,在临床诊疗过程中,应更加重视垂体激素的分泌节律对取血时间的特殊要求,在垂体分泌的激素当中,生长激素、促肾上腺皮质激素和泌乳素的分泌有明显的昼夜节律,并且都是应激激素。如生长激素和促肾上腺皮质激素的临床取血时间应该为8AM(空腹),并且取血前应该在安静的状态下休息半个小时以上再取血。而血泌乳素的测定应该是在上午1 0点至下午2点之间取血。必要时行激素刺激或抑制试验。影像学检测方法包括头颅X线平片、CT扫描、磁共振检查等。其中MRI检查是诊断垂体瘤最重要的工具,可以清楚显示肿瘤大小、形态、位置、及其余周围结构的关系。即使直径2-3毫米的肿瘤也可以显示出。但还有部分肿瘤的信号与周围正常垂体组织近似,两者难以区分,还需要结合临床表现和内分泌检查进行诊断。通过详细的临床问诊、体格检查、垂体激素的测定以及影像学的检测。垂体瘤的诊断不难确定。垂体瘤治疗垂体瘤主要的治疗方法有手术治疗、药物治疗、放疗等。没有一种方法可以达到完全治愈的目的,应该根据患者垂体瘤的大小、激素分泌的情况、并发症及共患疾病的情况、患者的年龄、是否有生育要求以及患者的经济情况制定个体化的治疗方案。垂体瘤的治疗是一个多科室协作的综合治疗过程。多科合作的垂体瘤治疗中心比单纯的专科治疗中心对提高垂体瘤患者的治疗效果大不相同,所以建议垂体瘤患者应该到具有综合治疗垂体瘤的医学中心诊治。目前对垂体瘤的治疗还是以手术为主,辅以药物治疗、立体定向放射治疗。垂体瘤的位置在鞍区,周围有视神经、颈内动脉、下丘脑等重要神经结构,所以手术还是有一定风险的。目前手术方法主要有经单鼻孔经蝶窦垂体瘤切除术和开颅垂体瘤切除术。对于视力受损或瘤体直径大于3厘米与视神经粘连的患者可先行手术治疗,手术必须达到视神经充分减压,术后再行伽玛刀治疗,但是术后仍旧有可能复发,因此需定期复查。目前在放射治疗方面的研究并未取得实质性的进展。能否将放射治疗(包括,γ-刀,X-刀)作为首选治疗仍存在争议,大多数学者认为放疗措施可作为初始的手术和药物干预之后的辅助治疗方法。由于垂体瘤属于腺瘤,本身对放疗的敏感性较差,放疗后70%-80%的患者出现垂体功能降低,降低了患者的生活质量,所以放疗只适用于手术残余、不能耐受手术、对药物不敏感、有共患疾病不能够接受手术或药物治疗的患者。药物治疗的优点包括在于不会引起进一步的垂体功能低下,可以选择性地、持久地抑制激素过度分泌从而使其临床症状得到改善。药物治疗的缺点包括严重的副作用、长期服用以及不断增加的费用。近年来,垂体腺瘤的药物治疗进展很快,对抑制肿瘤细胞生长及抑制激素过度分泌方面有明显效果。对于泌乳素型垂体瘤,90%以上的患者(无论是微腺瘤还是大腺瘤)都可以用多巴胺激动剂(短效制剂溴隐亭,长效制剂卡麦角林)控制泌乳素水平,使肿瘤的体积缩小。只有那些对该类药物过敏或不耐受、肿瘤压迫导致的急性症状需要急诊手术解压的患者,才选择手术治疗。在服用溴隐亭治疗期间,应该逐渐增加溴隐亭的剂量,直到血清泌乳素水平降至正常水平以后,调整剂量长期维持治疗。已经有大量的临床经验证明,孕妇服用溴隐亭期间所生的小孩尚未见明显的畸形和智力的障碍。对于生长激素型垂体瘤,近20年的主要进展是生长抑素类似物的应用。近几年生长抑素类似物长效制剂如长效奥曲肽、索马杜林等用于临床,使得患者的依从性大为提高。术前应用该类药物可以迅速降低患者的血清生长激素水平,减轻患者的症状、缩小肿瘤的体积,为手术彻底切除肿瘤创造良好的术前条件。生长抑素类似物用于生长激素型垂体瘤的另外的适应证包括:术后残余患者、放疗后生长激素尚未降低至正常的患者的过渡治疗。应用生长激素类似物后,对于那些因伴有心衰、呼吸睡眠暂停、控制不良的高血糖、高血压的患者,因不能耐受麻醉的患者,提供了术前准备治疗的机会。生长抑素类似物用于促甲状腺激素型垂体瘤也取得了满意的治疗效果。值得注意的是在青春期和孕期垂体会出现生理性增生,而当靶腺(甲状腺、肾上腺、性腺)功能低下时会出现病理性垂体增生。生理性增生无需任何治疗,而病理性增生时,只需针对靶腺功能进行治疗垂体就会自然恢复。对于偶然发现的垂体腺瘤,尤其是垂体无功能微腺瘤患者,随诊观察是最好的选择,因为很多垂体腺瘤患者终生无临床表现,生活质量和寿命也不受影响。由于垂体腺瘤细胞的生物学特性,有些肿瘤细胞生长到一定程度即不再继续生长,临床上形成所谓的“静止瘤”。任何干预措施都涉嫌“过度治疗”,有百害而无一利。只有出现明确的与垂体腺瘤相关的症状或者是在随诊过程中有肿瘤增大的表现时,才需要进行治疗。对于一些绝经期的女性泌乳素腺瘤患者,也可以随诊观察,因为雌激素水平下降可以延缓肿瘤的生长。在垂体腺瘤的诊治过程中我们发现存在一些问题,如:(1)垂体腺瘤的“检出率”越来越高:每10万人口中有垂体腺瘤患者7.5例,垂体腺瘤尸检发现率为1.5%-84%(平均14.4%);正常人群随机磁共振检查时垂体腺瘤发现率为10%-38.5%(平均22.5%)。随着医疗技术的发展,垂体腺瘤的“偶然发现率”会越来越高。(2)一些垂体增生患者被误作垂体腺瘤治疗。(3)一些“侵袭性”垂体腺瘤患者采用单一的治疗方法难以治愈。(4)有些患者即使经过治疗已经痊愈,但还是有可能在几年或数年后复发等等。由于垂体功能复杂,肿瘤细胞呈“静止性”或“侵袭性”生长,患者表现各异。分析总结以往在诊断和治疗过程的经验,从循证医学的角度适当调整思维观念,为患者选择一个恰当的治疗方案十分重要。垂体腺瘤理想的治疗目标是:(1)控制肿瘤生长;(2)消除或减少占位效应并防止其复发;(3)控制激素水平在正常范围;(4)缓解由于激素分泌紊乱引起的并发症。基于垂体腺瘤临床表现的多样性、诊断的复杂性以及治疗方法的多选择性,垂体腺瘤患者或疑似患者应该到设有神经外科医师、内分泌科医师、放射科医师、放疗科医师、麻醉科医师以及专科护士组成的垂体腺瘤治疗中心就医,以保证其得到准确的诊断和最恰当的治疗。应该强调对垂体腺瘤病人追踪随访,了解病人治疗后的全过程并给予适当的指导;建立垂体腺瘤病人资料库;普及垂体腺瘤知识,使病人及家属认识垂体腺瘤这种疾病,做出正确的选择。 终身随诊所有罹患垂体瘤治疗的患者,都应该终身随诊。定期(每3-6个月)复查垂体前叶功能。必要时复查鞍区磁共振,监控肿瘤的复发及生长情况。随着年龄的不同,垂体前叶激素分泌的水平各不相同,所以术后一年,应该根据患者的具体情况,每年做垂体激素的测定,根据情况替代已经低减的垂体激素。尤其是在有肾上腺皮质激素低减的患者,在应激的情况下(发热、劳累、疾病等)应该将强的松的剂量增加至替代治疗剂量的3-5倍,以防发生垂体危象。其他激素的替代剂量一般是甲状腺激素50- 1 50ug/天,并且要在肾上腺皮质功能正常的情况下开始替代治疗较为安全。至于性激素的替代治疗,在泌乳素型垂体瘤的患者,由于肿瘤为性激素依赖性,在药物控制泌乳素水平的同时,并不主张性激素的替代治疗。在其他原因导致的垂体功能低减的患者,补充男性激素时,应该监测血液中前列腺抗原的水平,使之维持在较低的水平较为安全。垂体肿瘤手术或放疗后导致的生长激素缺乏,在儿童可以表现为生长迟缓,在成人生长激素缺乏也会引起相应的临床症状。患者在确认肿瘤没有复发的情况下,可以用生长激素替代治疗。综上所述,垂体瘤是可以通过手术、药物和放疗等多种方法治疗,可以有效控制的一组神经内分泌的良性肿瘤,鉴于其生长部位的特殊性,在对患者进行诊断和治疗的同时,应该针对患者垂体瘤性质的不同特点,在多科室(内分泌科、神经外科、放疗科、眼科、放射影像科等)密切配合下,根据患者的不同需求,制定出个性化的治疗方案。在终身随诊中,避免肿瘤的复发,尽量保全患者的垂体功能,使升高的分泌激素降至正常范围,使降低的垂体激素替代至与年龄相匹配的正常范围。提高患者的生存质量,延长患者的寿命。
在2014年天坛国际脑血管病会议脑出血论坛内科治疗及影像学诊断上,四川大学华西医院神经内科,四川大学华西医院脑血管病中心刘鸣教授就“脑出血病因研究与诊治规范进展”做了精彩报告。迄今为止,我们国家已有的社区流行病学调查数据显示,我国每年脑卒中的发病率是116-219/10万,这是80年代所做的流行病学调查,虽然已经过去30年,但目前还没有准确的大规模的证据来代替这个数据。现在中国社区流行病学调查正在进行,在王文志教授的牵头下作为国家十二五科技支撑计划课题正在进行,可提供卒中分类新数据。一、脑出血病因分型进展脑出血病因分型(1)¤ 高血压性与非高血压性脑出血;¤ 原发性脑出血与继发性脑出血(因近年诊断方法敏感性提高、流行特点变化和新危险因素的发现而提出的分类方法);¤ 其他。脑出血病因分型(2)——原发性脑出血(primary ICH)1、高血压 约50%或以上;2、淀粉样血管病 约30%;3、原因不明 约10%以上。脑出血病因分型(3)——原发性¤ 高血压和脑淀粉样血管病:是对小血管壁长期影响导致其逐渐发生病理改变而发生的出血;¤ 脑淀粉样血管病:老年人脑叶出血的常见病因;¤ 高血压或脑淀粉样血管病相关脑出血鉴别要点:高血压病史、出血部位和影像学(磁共振梯度回波或SWI显示的微出血和铁沉积等);¤ 波士顿标准是当前使用最多的脑淀粉样血管病相关脑出血的诊断标准(年龄、病理、影像、病灶部位及数量、排除)。淀粉样血管病脑出血的Boston诊断标准¤ 确诊:尸检¤ 有病理支持的拟诊:脑叶、皮质或皮质下的脑出血;活检或组织培养有CAA表现;排除其他诊断¤ 拟诊:多发脑叶、皮质或皮质下出血(CT/MRI);年龄≥55岁;排除其他出血原因¤ 疑似诊断:单发脑叶、皮质或皮质下出血(CT/MRI);年龄≥55岁;排除其他出血原因脑出血病因分型(4):继发性——继发性脑出血(secondary ICH)动静脉畸形;动脉瘤;海绵状血管瘤;Moyamoya(烟雾病);血液病或凝血功能障碍;颅内肿瘤;血管炎;脑梗死的出血转化;静脉窦血栓;既往药物使用;其他原因。脑出血病因分型(5):其他分型Steiner等提出:1、动脉病变:小、大动脉病变2、静脉病变3、血管畸形4、止血功能障碍5、其他疾病引起的脑出血6、不明原因脑出血病因分型(6):其他分型——SMASH-U分型基于1013例连续住院的脑出血患者资料:1、血管结构病变(S):包括动静脉畸形、海绵状血管瘤等2、药物使用(M):发病前3日之内使用过华法林(且国际标准化比值≥2.0)或全剂量肝素,或非缺血性卒中患者系统性溶栓3、淀粉样血管病(A):脑叶、皮层或皮质-皮质下出血,年龄大于或等于55岁,且排除其他病因4、系统性或其他疾病(S):全身性或其他明确病因引起的脑出血,不包括抗凝、高血压或淀粉样血管病5、高血压(H):深部或幕下脑出血,且此次发病前有高血压病史6、不明原因型脑出血(U)二、脑出血危险因素¤ 病因处理固然重要,但很多患者在当前条件下查不出病因。原发性脑出血多存在易发生脑出血的危险因素,这些危险因素也对继发性脑出血患者有促发出血作用。¤ 了解可控制的危险因素对脑出血再发的预防非常重要。¤ 不同部位出血的危险因素可不相同。如脑叶出血通常认为与非高血压因素关系密切,而深部脑出血被认为与高血压密切相关。¤ 脑出血可控制的危险因素主要包括高血压、吸烟、饮酒、糖尿病、血脂水平、其他(如药物使用史)等,高血压仍是目前预防脑出血发生和复发最重要的可干预因素。三、出血部位与病因和危险因素的关系¤ 有时不能及时完善检查,脑出血部位可能是推测病因的一个线索。¤ CT是脑出血首选的影像学诊断工具,并能准确获得出血部位信息。¤ 探索病因和部位的关系,可以为快速推断病因,分流管理脑出血患者,尤其是再不能开展进一步检查的情况下做出恰当医疗决策提供参考依据。四、脑出血病因诊断检查及影响因素如何安排脑出血病因诊断检查项目?目前尚缺乏统一规范¤ 脑出血诊断应尽量减少“原发性”,尽可能进行病因诊断但抢救生命不能被耽误;¤ 病因诊断方法的安排长寿病情、医院及经济条件限制¤ 探索一套实用而可行的病因诊断流程十分必要¤ 目前对脑出血病因诊断:推测较多而缺乏相应客观数据如何选择影像学检查?¤ CTA:动脉瘤¤ MRI:CAA;出血转化;海绵状血管瘤;颅内肿瘤MRA:动脉瘤;MoyamoyaMRI+MRV:颅内静脉窦血栓形成¤ DSA:AVM;动脉瘤;Moyamoya;血管炎;颅内静脉窦血栓脑出血病因诊断方法选择(1)出血时期:急性出血:MRI和CT同样敏感;亚急性/慢性出血/微出血:MRI优于CT(2)潜在血管病评估:¤ 无创性检查:很少有研究对其敏感性和特异性进行研究CT/CTA/CTV:动脉瘤、动静脉畸形、静脉血栓形成、肿瘤等MRI/MRA/MRV:海绵状血管畸形、动脉瘤、动静脉畸形、梗死出血转化、肿瘤等¤ 有创性检查DSA:动脉瘤、动静脉畸形、动静脉瘘、静脉血栓形成、血管炎等病例检查:海绵状血管瘤、血管炎、肿瘤等(3)非血管病因评估:病史/家族史、血液/毒理学分析、其他系统疾病排查等美国指南病因诊断推荐意见¤ 推荐迅速进行CT或MRI,以区分缺血性卒中与ICH(I类推荐,A级证据)¤ CTA、CTV、增强CT、增强MRI、MRA和MRV可帮助评价潜在的病因,包括血管畸形和肿瘤等(IIa类推荐,B级证据)脑出血影像学检查影响因素¤脑出血病因检查尚未引起充分重视¤当前是否安排进行更多影像学检查主要根据以下因素:年龄;是否有高血压病史;出血部位¤影像学检查与实验室检查应该规范化五、国内脑出血规范化文件及研究方向¤ 中华医学会神经病学分会脑血管病学组《中国脑出血诊治指南》(正在进行)¤ 卫计委脑防委脑出血诊治指导规范(正在进行)¤ 脑出血诊治专家共识(正在进行)六、总结¤ 我国脑出血社区流行病学准确数据缺失,正在研究¤ 脑出血病因分型目前尚不统一¤ 缺乏大样本连续登记病例的病因研究数据,正在进行¤ 缺乏基于影像学(MRA,DSA等)的病因研究资料¤ 脑出血影像学检查尚不充分¤ 脑出血特殊治疗方法需要更多研究¤ 规范脑出血病因检查的合理流程是必要的¤ 国家十二五支撑计划课题可以提供更多研究数据