西南医科大学附属医院皮肤科科普号

因为门诊经常遇到特异性皮炎患者，病情比较重，但是由于门诊病人多，无法给病人家属进行细致交流，所以转载中国特应性皮炎诊疗指南（2014版），便于患儿家长了解，以便做到较好的医患配合。该病治疗需要耐心，需要长期管理。但愿能够对患儿及家人有所帮助。 特应性皮炎是皮肤科的常见疾病之一，对患者生活质量有明显影响。我国特应性皮炎的患病率20年来逐渐上升。为了规范特应性皮炎的诊断和治疗，中华医学会皮肤性病学分会免疫学组于2008年制定了我国第1版特应性皮炎诊疗指南，指南发表6年来，国内外有关特应性皮炎的发病机制、治疗理念、治疗方法和药物都有了显著变化。为此，中华医学会皮肤性病学分会组织免疫学组和特应性皮炎协作研究中心的专家对2008版指南进行了修订，希望有助于我国皮肤科医生在临床实践中的学习和应用。本指南非强制性，且在今后将不断补充和修订。参加指南制定者（以姓氏拼音为序）：毕志刚、邓丹琪、杜娟、冯爱平、顾恒、郭在培、郝飞、金江、陆东庆、陆前进、李惠、李邻峰、李巍、刘彦群、刘玲玲、卢彬、吕新翔、林有坤、马琳、农祥、潘萌、邱湘宁、宋志强、涂彩霞、汤建萍、王培光、夏济平、徐金华、肖汀、谢志强、杨慧敏、杨玲、姚志荣、姚煦、赵辨、赵明、张建中、张小鸣、张理涛、张峻岭、朱莲花、朱武。特应性皮炎（atopicdermatitis，AD）是一种慢性、复发性、炎症性皮肤病，患者往往有剧烈瘙痒，严重影响生活质量。本病通常初发于婴儿期，1岁前发病者约占全部患者的50%，该病呈慢性经过，部分患者病情可以迁延到成年，但也有成年发病者。在发达国家本病儿童中患病率可高达10%～20%。在我国，20年来特应性皮炎的患病率也在逐步上升，1998年学龄期青少年（6～20岁）的总患病率为0.70%［1］，2002年10城市学龄前儿童（1～7岁）的患病率为2.78%［2］，而2012年上海地区流行病学调查显示，3～6岁儿童患病率达8.3%（男8.5%，女8.2%），城市显著高于农村（10.2%比4.6%）［3］。一、病因及发病机制特应性皮炎的发病与遗传和环境等因素关系密切［4］。父母亲等家族成员有过敏性疾病史者，患本病的概率显著增加，遗传因素主要影响皮肤屏障功能与免疫平衡。本病患者往往有Th2为主介导的免疫学异常，还可有皮肤屏障功能的减弱或破坏如表皮中丝聚蛋白减少或缺失；环境因素包括环境变化、生活方式改变、过度洗涤、感染原和变应原等。此外，心理因素（如精神紧张、焦虑、抑郁等）也在特应性皮炎的发病中发挥一定作用［4-5］。特应性皮炎确切发病机制尚不清楚。一般认为是在遗传因素基础上，由于变应原进入和微生物定植（如金黄色葡萄球菌和马拉色菌），形成皮肤免疫异常反应和炎症，引发皮疹和瘙痒，而搔抓和过度洗涤等不良刺激又可进一步加重皮肤炎症。特应性皮炎的异常免疫反应涉及多个环节，如朗格汉斯细胞和皮肤树突细胞对变应原的提呈、Th2为主的异常免疫反应、调节性T细胞功能障碍、IgE过度产生和嗜酸性粒细胞升高等。此外，角质形成细胞产生细胞因子和炎症介质也参与了炎症反应等。非免疫性因素如神经-内分泌因素异常也可参与皮肤炎症的发生和发展［4-6］。二、临床表现特应性皮炎的临床表现多种多样，最基本的特征是皮肤干燥、慢性湿疹样皮炎和剧烈瘙痒。本病绝大多数初发于婴幼儿期，部分可发生于儿童和成人期。根据不同年龄段的表现，分为婴儿期、儿童期和青年与成人期三个阶段。婴儿期（出生至2岁）：表现为婴儿湿疹，多分布于两面颊、额部和头皮，皮疹可干燥或渗出。儿童期（2 ~ 12岁）：多由婴儿期演变而来，也可不经过婴儿期而发生。多发生于肘窝、腘窝和小腿伸侧，以亚急性和慢性皮炎为主要表现，皮疹往往干燥肥厚，有明显苔藓样变。青年与成人期（12岁以上）：皮损与儿童期类似，也以亚急性和慢性皮炎为主，主要发生在肘窝、腘窝、颈前等部位，也可发生于躯干、四肢、面部、手背，大部分呈干燥、肥厚性皮炎损害，部分患者也可表现为痒疹样皮疹。特应性皮炎患者有一些有助于疾病诊断的特征性表现，包括皮肤干燥、鱼鳞病、毛周角化、掌纹症、眼睑湿疹、手部湿疹、乳头湿疹、盘状湿疹、汗疱疹、唇炎、复发性结膜炎、眶下褶痕、眶周黑晕、苍白脸、颈前皱褶、鼻下和耳根皱褶处湿疹、皮肤白色划痕症、出汗时瘙痒、对羊毛敏感等。此外，部分患者还同时有其他特应性疾病，如过敏性哮喘、过敏性鼻炎，部分患者有明显的异种蛋白过敏，如对部分食物蛋白（肉、蛋、奶、坚果等）或吸入物（粉尘螨、屋尘螨等）过敏。这些特征对特应性疾病的诊断都有重要价值。约40%～80%的患者有家族过敏史，如家族成员中有特应性皮炎、过敏性哮喘、过敏性鼻炎、过敏性结膜炎等。家族史的询问对于特应性皮炎的诊断非常重要。部分患者特别是重度特应性皮炎可有血清总IgE升高，约40%～60%患者有外周血嗜酸性粒细胞升高，嗜酸性粒细胞升高往往与疾病的活动度相关，疾病活动期升高，经有效治疗可迅速恢复正常。根据是否合并其他过敏性疾病，可将特应性皮炎分为单纯型和混合型，前者仅表现为皮炎，后者还合并过敏性哮喘、过敏性鼻炎和过敏性结膜炎等。单纯型又分为内源型和外源型，外源型患者有血清总IgE水平升高、特异性IgE水平升高和外周血嗜酸性粒细胞升高，而内源型上述变化不明显或缺如。内源型特应性皮炎容易漏诊，应引起重视。三、特应性皮炎的诊断和严重性评估如果患者表现为慢性对称性湿疹样皮炎，应当怀疑有无特应性皮炎的可能，建议检测外周血嗜酸性粒细胞计数、血清总IgE、嗜酸性粒细胞阳离子蛋白、吸入过敏原、食入过敏原及斑贴试验。特应性皮炎的诊断应综合病史、临床表现、家族史和实验室检查各方面证据考虑。特应性皮炎是一种异质性疾病，表现多种多样，诊断需要一定标准。目前国外常用的诊断标准包括Hanifin和Rajka标准［7］、Williams标准［8］，我国的康克非［9］等也曾提出过诊断标准。综合分析，Williams诊断标准简单易行，且特异性和敏感性与Hanifin和Rajka标准相似，适用于我国目前的临床实践需要，故本指南推荐使用。特应性皮炎Williams诊断标准［8］：主要标准：皮肤瘙痒。次要标准：①屈侧皮炎湿疹史，包括肘窝、腘窝、踝前、颈部（10岁以下儿童包括颊部皮疹）；②哮喘或过敏性鼻炎史（或在4岁以下儿童的一级亲属中有特应性疾病史）；③近年来全身皮肤干燥史；④有屈侧湿疹（4岁以下儿童面颊部/前额和四肢伸侧湿疹）；⑤2岁前发病（适用于4岁以上患者）。确定诊断：主要标准+ 3条或3条以上次要标准。特应性皮炎有典型表现者诊断并不困难，但临床上有部分患者表现不典型，勿轻易排除特应性皮炎的诊断，应当仔细检查和问诊，必要时进行长期随访。特应性皮炎的鉴别诊断包括脂溢性皮炎、非特应性湿疹、单纯糠疹、鱼鳞病、疥疮、副银屑病、嗜酸性粒细胞增多性皮炎、皮肤T细胞淋巴瘤、Netherton综合征、高IgE综合征、Wiskott-Aldrick综合征、特应性皮炎样移植物抗宿主病等。特应性皮炎严重度的评价方法较多，常用的有特应性皮炎评分（SCORAD）、湿疹面积和严重程度指数评分（EASI）、研究者整体评分法（IGA）、瘙痒程度视觉模拟尺评分（VAS）等。临床上也可采用简单易行的指标进行判断，如：轻度为皮疹面积小于5%；中度为5%～10%，或皮疹反复发作；重度为皮损超过10%体表面积，或皮炎呈持续性，瘙痒剧烈影响睡眠。疾病严重度评估可作为制定治疗方案的依据。四、治疗特应性皮炎是慢性复发性疾病，治疗的目的是缓解或消除临床症状，消除诱发和（或）加重因素，减少和预防复发，提高患者的生活质量。正规和良好的治疗可使特应性皮炎的症状完全消退或显著改善，患者可享受正常生活。（一）患者教育：患者教育十分重要，医生应向患者和家属说明本病的性质、临床特点和注意事项。医生和患者应建立起长期和良好的医患关系，互相配合，以获得尽可能好的疗效。患者内衣以纯棉、宽松为宜；应避免剧烈搔抓和摩擦；注意保持适宜的环境温度、湿度，尽量减少生活环境中的变应原，如应勤换衣物和床单、不养宠物、不铺地毯、少养花草等；避免饮酒和辛辣食物，避免食入致敏食物，观察进食蛋白性食物后有无皮炎和瘙痒加重。医生还应向患者解释药物使用的方法、可期望疗效和可能的副作用，并提醒患者定期复诊等。良好的患者教育可明显提高疗效［10］。（二）基础治疗：1.沐浴：基础皮肤护理对特应性皮炎的治疗非常重要，沐浴有助于清除或减少表皮污垢和微生物，在适宜的水温（32～40℃）下沐浴，每日1次或两日1次，每次10～15 min。推荐使用低敏无刺激的洁肤用品，其pH值最好接近表皮正常生理（pH约为6）。皮肤明显干燥者应适当减少清洁用品的使用次数，尽量选择不含香料的清洁用品。沐浴结束擦干皮肤后即刻外用保湿剂、润肤剂［11］。2.恢复和保持皮肤屏障功能：外用润肤剂是特应性皮炎的基础治疗，有助于恢复皮肤屏障功能［12-14］。润肤剂不仅能阻止水分蒸发，还能修复受损的皮肤，减弱外源性不良因素的刺激，从而减少疾病的发作次数和严重度［15］。每日至少使用2次亲水性基质的润肤剂，沐浴后应该立即使用保湿剂、润肤剂，建议患者选用合适自己的润肤剂［16］。（三）外用药物治疗：1.糖皮质激素：局部外用糖皮质激素（以下简称激素）是特应性皮炎的一线疗法。外用激素种类多，经济、方便，疗效肯定，但应在医生指导下进行。根据患者的年龄、皮损性质、部位及病情程度选择不同剂型和强度的激素制剂，以快速有效地控制炎症，减轻症状。外用激素强度一般可分为四级［17］，如氢化可的松乳膏为弱效激素，丁酸氢化可的松乳膏、曲安奈德乳膏为中效激素，糠酸莫米松乳膏为强效激素，卤米松和氯倍他索乳膏为超强效激素。一般初治时应选用强度足够的制剂（强效或超强效），以求在数天内迅速控制炎症，一般为每日2次用药，炎症控制后逐渐过渡到中弱效激素或钙调神经磷酸酶抑制剂；面部、颈部及皱褶部位推荐使用中弱效激素，应避免长期使用强效激素。激素香波或酊剂可用于头皮。儿童患者尽量选用中弱效激素，或用润肤剂适当稀释激素乳膏。肥厚性皮损可选用封包疗法，病情控制后停用封包，并逐渐减少激素使用次数和用量［18］。急性期病情控制后应逐渐过渡到维持治疗，即每周使用2 ~ 3次，能有效减少复发［19］。长期大面积使用激素应该注意皮肤和系统不良反应。由于部分患者对外用糖皮质激素心存顾虑，甚至拒绝使用。医生要耐心解释正规使用药物的安全性、用药量、用药方法、用药频度、疗程、如何调整药物等，应当让患者了解外用药的皮肤吸收非常少（一般为1%～2%），系统吸收更少，这可使患者消除顾虑，提高治疗的依从性。2.钙调神经磷酸酶抑制剂：此类药物对T淋巴细胞有选择性抑制作用，有较强的抗炎作用，对特应性皮炎有较好疗效，多用于面颈部和褶皱部位。钙调神经磷酸酶抑制剂包括他克莫司软膏和吡美莫司乳膏，吡美莫司乳膏多用于轻中度特应性皮炎［20］，他克莫司软膏用于中重度特应性皮炎，其中儿童建议用0.03%浓度，成人建议用0.1%浓度。0.1%他克莫司软膏疗效相当于中强效激素。钙调神经磷酸酶抑制剂可与激素联合应用或序贯使用，这类药物也是维持治疗的较好选择，可每周使用2～3次［21］，以减少病情的复发。不良反应主要为局部烧灼和刺激感，可随着用药次数增多而逐步消失。3.外用抗微生物制剂：由于细菌、真菌定植或继发感染可诱发或加重病情，对于较重患者尤其有渗出的皮损，系统或外用抗菌素有利于病情控制，用药以1～2周为宜，应避免长期使用。如疑似或确诊有病毒感染，则应使用抗病毒制剂。4.其他外用药：氧化锌油（糊）剂、黑豆馏油软膏等对特应性皮炎也有效，生理氯化钠溶液、1%～3%硼酸溶液及其他湿敷药物对于特应性皮炎急性期的渗出有较好疗效，多塞平乳膏和部分非甾体抗炎药物具有止痒作用。（四）系统治疗：1.抗组胺药和抗炎症介质药物：对于瘙痒明显或伴有睡眠障碍、荨麻疹、过敏性鼻炎等合并症的患者，可选用第一代或第二代抗组胺药，其中第一代抗组胺药由于可通过血脑屏障有助于患者改善瘙痒和睡眠。其他抗过敏和抗炎药物包括血栓素A2抑制剂、白三烯受体拮抗剂、肥大细胞膜稳定剂等。2.系统抗感染药物：对于病情严重（特别是有渗出者）或已证实有继发细菌感染的患者，可短期（1周左右）给予系统抗感染药物，可选用红霉素族、四环素族或喹诺酮类抗菌素，尽量少用易致过敏的抗菌药物如青霉素类、磺胺类等。合并疱疹病毒感染时，可加用相应抗病毒药物。3.糖皮质激素：原则上尽量不用或少用此类药物。对病情严重、其他药物难以控制的患者可短期应用，病情好转后应及时减量，直至停药，对于较顽固病例，可将激素逐渐过渡到免疫抑制剂或紫外线疗法。应避免长期应用激素，以防止激素的副作用，病情控制后减量勿过快，减药或停药过快可导致病情反跳。4.免疫抑制剂：适用于病情严重且常规疗法不易控制的患者，以环孢素应用最多，起始剂量2.5～3.5 mg·kg-1·d-1，分2次口服，一般不超过5 mg·kg-1·d-1［22］，病情控制后可渐减少至最小量维持［23］。环孢素起效较快，一般在治疗6 ~ 8周可使患者疾病严重程度减轻55%［24］，但停药后病情易反复［25］。用药期间应监测血压和肾功能，如能监测血药浓度更好，用药期间建议不同时进行光疗。甲氨蝶呤为常用免疫抑制剂，方法为每周10～15 mg，可顿服，也可分2次服用。硫唑嘌呤每日50～100 mg，可先从小剂量开始，用药期间严密监测血象，若有贫血和白细胞减少，应立即停药。应用免疫抑制剂时必须注意适应证和禁忌证，并且应密切监测不良反应。5.其他：甘草酸制剂、钙剂和益生菌可作为辅助治疗。生物制剂可用于病情严重且常规治疗无效的患者。（五）中医中药：应根据临床症状和体征，进行辨证施治。在中医中药治疗中也应注意药物的不良反应。（六）紫外线疗法：紫外线是治疗特应性皮炎的有效方法，窄谱中波紫外线（NB-UVB）和UVA1安全有效，因而使用最多，也可用传统的光化学疗法（PUVA），但要注意副作用。光疗后应注意使用润肤剂。6岁以下儿童应避免使用全身紫外线疗法。（七）特应性皮炎治疗中的医患配合与注意事项：在特应性皮炎的诊疗过程中，应当十分注意医患配合，应建立起良好的医患关系。医生应注意患者（包括患者家属）教育，在首次接诊患者时，应对患者的病史、病程、皮损面积和严重程度等进行综合评估，确定治疗方案，力争在短期内控制疾病；在随后的随访中医生应当仔细观察患者的病情变化，及时调整治疗方案。患者应当积极配合医生的治疗，并在“衣、食、住、行、洗”各方面注意防护，尽量避免接触诱发疾病加重的因素，应定期复诊和长期随访，学会观察病情变化，及时向医生反馈，不随意停药或减药。如果遇到疗效不佳或病情加重的情况，医生应及时分析原因，采取针对性措施，经数次调整方案仍然无效者应及时请上级医生会诊，以免延误病情。病情缓解后要进行维持治疗，可每周2～3次外用激素或钙调磷酸酶抑制剂。由于诊断和治疗手段越来越进步，许多特应性皮炎患者能够得到及时和正确的诊治，绝大多数患者能够获得良好控制。

特应性皮炎是慢性复发性疾病，治疗的目的是缓解或消除临床症状，消除诱发和(或)加重因素，减少和预防复发，提高患者的生活质量。正规和良好的治疗可使特应性皮炎的症状完全消退或显著改善，患者可享受正常生活。 (一) 患者教育：患者教育十分重要，医生应向患者和家属说明本病的性质、临床特点和注意事项。医生和患者应建立起长期和良好的医患关系，互相配合，以获得尽可能 好的疗效。患者内衣以纯棉、宽松为宜；应避免剧烈搔抓和摩擦；注意保持适宜的环境温度、湿度，尽量减少生活环境中的变应原，如应勤换衣物和床单、不养宠 物、不铺地毯、少养花草等；避免饮酒和辛辣食物，避免食入致敏食物，观察进食蛋白性食物后有无皮炎和瘙痒加重。医生还应向患者解释药物使用的方法、可期望 疗效和可能的副作用，并提醒患者定期复诊等。良好的患者教育可明显提高疗效[10]。 (二) 基础治疗 1. 沐浴：基础皮肤护理对特应性皮炎的治疗非常重要，沐浴有助于清除或减少表皮污垢和微生物，在适宜的水温(32～40℃)下沐浴，每日1次或两日1次，每次10～15min。推荐使用低敏无刺激的洁肤用品，其pH值最好接近表皮正常生理(pH约为6)。皮肤明显干燥者应适当减少清洁用品的使用次数，尽量选择不含香料的清洁用品。沐浴结束擦干皮肤后即刻外用保湿剂、润肤剂[11]。 2. 恢复和保持皮肤屏障功能：外用润肤剂是特应性皮炎的基础治疗，有助于恢复皮肤屏障功能[12-14]。润肤剂不仅能阻止水分蒸发，还能修复受损的皮肤，减弱外源性不良因素的刺激，从而减少疾病的发作次数和严重度[15]。每日至少使用2次亲水性基质的润肤剂，沐浴后应该立即使用保湿剂、润肤剂，建议患者选用合适自己的润肤剂[16]。 (三) 外用药物治疗 1. 糖皮质激素：局部外用糖皮质激素（以下简称激素）是特应性皮炎的一线疗法。外用激素种类多，经济、方便，疗效肯定，但应在医生指导下进行。根据患者的年龄、皮损性质、部位及病情程度选择不同剂型和强度的激素制剂，以快速有效地控制炎症，减轻症状。外用激素强度一般可分为四级[17]，如氢化可的松乳膏为弱效激素，丁酸氢化可的松乳膏、曲安奈德乳膏为中效激素，糠酸莫米松乳膏为强效激素，卤米松和氯倍他索乳膏为超强效激素。一般初治时应选用强度足够的制剂(强效或超强效)，以求在数天内迅速控制炎症，一般为每日2次 用药，炎症控制后逐渐过渡到中弱效激素或钙调神经磷酸酶抑制剂；面部、颈部及皱褶部位推荐使用中弱效激素，应避免长期使用强效激素。激素香波或酊剂可用于 头皮。儿童患者尽量选用中弱效激素，或用润肤剂适当稀释激素乳膏。肥厚性皮损可选用封包疗法，病情控制后停用封包，并逐渐减少激素使用次数和用量[18]。急性期病情控制后应逐渐过渡到维持治疗，即每周使用2～3次，能有效减少复发[19]。长期大面积使用激素应该注意皮肤和系统不良反应。 由于部分患者对外用糖皮质激素心存顾虑，甚至拒绝使用。医生要耐心解释正规使用药物的安全性、用药量、用药方法、用药频度、疗程、如何调整药物等，应当让患者了解外用药的皮肤吸收非常少(一般为1%～2%)，系统吸收更少，这可使患者消除顾虑，提高治疗的依从性。 2. 钙调神经磷酸酶抑制剂：此类药物对T淋巴细胞有选择性抑制作用，有较强的抗炎作用，对特应性皮炎有较好疗效，多用于面颈部和褶皱部位。钙调神经磷酸酶抑制剂包括他克莫司软膏和吡美莫司乳膏，吡美莫司乳膏多用于轻中度特应性皮炎[20]，他克莫司软膏用于中重度特应性皮炎，其中儿童建议用0.03%浓度，成人建议用0.1%浓度。0.1%他克莫司软膏疗效相当于中强效激素。钙调神经磷酸酶抑制剂可与激素联合应用或序贯使用，这类药物也是维持治疗的较好选择，可每周使用2～3次[21]，以减少病情的复发。不良反应主要为局部烧灼和刺激感，可随着用药次数增多而逐步消失。 3. 外用抗微生物制剂：由于细菌、真菌定植或继发感染可诱发或加重病情，对于较重患者尤其有渗出的皮损，系统或外用抗菌素有利于病情控制，用药以1～2周为宜，应避免长期使用。如疑似或确诊有病毒感染，则应使用抗病毒制剂。 4. 其他外用药：氧化锌油(糊）剂、黑豆馏油软膏等对特应性皮炎也有效，生理氯化钠溶液、1%～3%硼酸溶液及其他湿敷药物对于特应性皮炎急性期的渗出有较好疗效，多塞平乳膏和部分非甾体抗炎药物具有止痒作用。 (四) 系统治疗 1. 抗组胺药和抗炎症介质药物：对于瘙痒明显或伴有睡眠障碍、荨麻疹、过敏性鼻炎等合并症的患者，可选用第一代或第二代抗组胺药，其中第一代抗组胺药由于可通过血脑屏障有助于患者改善瘙痒和睡眠。其他抗过敏和抗炎药物包括血栓素A2抑制剂、白三烯受体拮抗剂、肥大细胞膜稳定剂等。 2. 系统抗感染药物：对于病情严重(特别是有渗出者)或已证实有继发细菌感染的患者，可短期(1周左右)给予系统抗感染药物，可选用红霉素族、四环素族或喹诺酮类抗菌素，尽量少用易致过敏的抗菌药物如青霉素类、磺胺类等。合并疱疹病毒感染时，可加用相应抗病毒药物。 3. 糖皮质激素：原则上尽量不用或少用此类药物。对病情严重、其他药物难以控制的患者可短期应用，病情好转后应及时减量，直至停药，对于较顽固病例，可将激素逐 渐过渡到免疫抑制剂或紫外线疗法。应避免长期应用激素，以防止激素的副作用，病情控制后减量勿过快，减药或停药过快可导致病情反跳。 4. 免疫抑制剂：适用于病情严重且常规疗法不易控制的患者，以环孢素应用最多，起始剂量2.5～3.5mg·kg-1·d-1，分2次口服，一般不超过5 mg·kg-1·d-1[22]，病情控制后可渐减少至最小量维持[23]。环孢素起效较快，一般在治疗6～8周可使患者疾病严重程度减轻55%[24]，但停药后病情易反复[25]。用药期间应监测血压和肾功能，如能监测血药浓度更好，用药期间建议不同时进行光疗。甲氨蝶呤为常用免疫抑制剂，方法为每周10～15mg，可顿服，也可分2次服用。硫唑嘌呤每日50～100mg，可先从小剂量开始，用药期间严密监测血象，若有贫血和白细胞减少，应立即停药。应用免疫抑制剂时必须注意适应证和禁忌证，并且应密切监测不良反应。 5. 其他：甘草酸制剂、钙剂和益生菌可作为辅助治疗。生物制剂可用于病情严重且常规治疗无效的患者。 (五) 中医中药：应根据临床症状和体征，进行辨证施治。在中医中药治疗中也应注意药物的不良反应。 (六) 紫外线疗法：紫外线是治疗特应性皮炎的有效方法，窄谱中波紫外线(NB-UVB)和UVA1安全有效，因而使用最多，也可用传统的光化学疗法(PUVA)，但要注意副作用。光疗后应注意使用润肤剂。6岁以下儿童应避免使用全身紫外线疗法。 (七) 特应性皮炎治疗中的医患配合与注意事项：在特应性皮炎的诊疗过程中，应当十分注意医患配合，应建立起良好的医患关系。医生应注意患者(包括患者家属)教 育，在首次接诊患者时，应对患者的病史、病程、皮损面积和严重程度等进行综合评估，确定治疗方案，力争在短期内控制疾病；在随后的随访中医生应当仔细观察 患者的病情变化，及时调整治疗方案。患者应当积极配合医生的治疗，并在“衣、食、住、行、洗”各方面注意防护，尽量避免接触诱发疾病加重的因素，应定期复 诊和长期随访，学会观察病情变化，及时向医生反馈，不随意停药或减药。如果遇到疗效不佳或病情加重的情况，医生应及时分析原因，采取针对性措施，经数次调 整方案仍然无效者应及时请上级医生会诊，以免延误病情。病情缓解后要进行维持治疗，可每周2～3次外用激素或钙调磷酸酶抑制剂。由于诊断和治疗手段越来越进步，许多特应性皮炎患者能够得到及时和正确的诊治，绝大多数患者能够获得良好控制。

近来，有很多患者咨询到痤疮的相关知识及注意事项，不能每次都详尽的告知，所以决定将中国医师协会皮肤科医师分会由专家组郑志忠、朱学骏、曾凡钦、朱文元、李恒进 、郝飞、何黎、张建中、郑敏等教授2008制定的《中国痤疮治疗指南》转抄于我的好大夫个人网站，以供大家学习与参考，希望对大家有所帮助。痤疮是一种皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，其发病率为70%~87%，对青少年的心理和社交影响超过了哮喘和癫痫。皮肤科医师对痤疮的治疗选择存在很大差异，有些治疗方法疗效不肯定，缺乏临床试验的文献依据;有些甚至对患者有伤害，产生了不好的社会影响，使患者的经济受损。因此对目前正在从事临床皮肤科工作而又未经正规皮肤科专科训练的临床医师，有一套行之有效的治疗痤疮指南来规范其治疗是非常必要的。当然，指南不是一成不变的，随着新的循证医学证据和新药的研发，痤疮的治疗也需与时俱进，定期更新。1. 痤疮发生的病理生理学因素：痤疮的发生主要与皮脂分泌过多、毛囊皮脂腺导管阻塞、细菌感染和炎症反应等诸多因素密切相关。引起痤疮的病理生理基础是皮脂腺快速发育和皮脂过量分泌，而皮脂腺的发育是直接受雄激素支配的。进入青春期后雄激素特别是睾酮的水平快速升高，睾酮在皮肤中经5-α还原酶的作用转化为二氢睾酮，后者与皮脂腺细胞雄激素受体结合发挥作用。雄激素水平的升高可促进皮脂腺发育，并产生大量皮脂。部分痤疮患者血中睾酮水平较无痤疮者高。此外孕酮和肾上腺皮质中的脱氢表雄酮也有一定的促皮脂分泌作用。皮脂主要由角鲨烯、蜡酯、三酰甘油和少量固醇及胆固醇酯组成，痤疮患者的皮脂中蜡酯含量较高，亚油酸含量较低，而亚油酸含量的降低可使毛囊周围的必需脂肪酸减少，并促进毛囊上皮的角化。毛囊皮脂腺导管的异常角化是另一个重要因素。粉刺的形成始于皮脂腺毛囊的扩大，这种扩张继发于异常角化的角质细胞。在毛囊漏斗下部，角质形成细胞中板层颗粒减少，代之以大量张力细丝、桥粒和脂质包含体，这种角质细胞不易脱落，导致角质层增厚和角质物堆积，使毛囊皮脂腺导管堵塞、皮脂腺排出障碍，最终形成角质栓即微粉刺。大量皮脂的分泌和排出障碍易继发细菌感染。毛囊中存在多种微生物如痤疮丙酸杆菌、白色葡萄球菌和马拉色菌，其中以痤疮丙酸杆菌感染最为重要。痤疮丙酸杆菌为厌氧菌，皮脂的排出受阻正好为其创造了良好的局部厌氧环境，使得痤疮丙酸杆菌大量繁殖，痤疮丙酸杆菌产生的酯酶可分解皮脂中的三酰甘油，产生游离脂肪酸，后者是导致痤疮炎症性损害的主要因素。此外，痤疮丙酸杆菌还可产生多肽类物质，趋化中性粒细胞，活化补体和使白细胞释放各种酶类，诱发或加重炎症。除上述因素外，部分患者痤疮的发生还与机体的免疫功能等有关，特别是在一些特殊的痤疮如聚合性痤疮和暴发性痤疮，免疫反应起着重要的作用。 2、痤疮的分级：痤疮分级是痤疮治疗及疗效评价的重要依据。根据痤疮皮损性质及严重程度可将痤疮分为三度4级： 1级（轻度）：仅有粉刺； 2级（中度）：除粉刺外还有炎性丘疹； 3级（中度）：除有粉刺、炎性丘疹外还有脓疱； 4级（重度）：除有粉刺、炎性丘疹及脓疱外还有结节、囊肿或瘢痕。3、 痤疮的局部治疗： 3.1 局部清洗：用清水洗脸，去除皮肤表面的油脂、皮屑和细菌的混合物。但不能过分清洗。忌用挤压、搔抓粉刺。此外，忌用油脂类、粉类护肤美容化妆品及含有糖皮质激素成分的软膏及霜剂。 3.2 外用药物治疗3.2.1 维A酸类药物： ①0.025%~0.1%维A酸（全反式维A酸）霜或凝胶：此药可以调节表皮角质形成细胞的分化，使粉刺溶解和排出。开始用药5~12d时皮肤有轻微刺激反应，如局部潮红、脱屑，有紧绷或烧灼感，但可逐渐消失。故应从低浓度开始使用，每晚应用1次，避免光照后增加药物刺激性，症状改善后每周外用1次。②13-顺维A酸凝胶：调节表皮角质形成细胞的分化，减少皮脂分泌，每日1次或2次。③第2代维A酸类药：0.1%阿达帕林凝胶，每晚1次，治疗轻、中度痤疮有较好疗效。0.1%他扎罗汀乳膏或凝胶，隔日晚上使用1次，以减少局部刺激。3.2.2 过氧苯甲酰： 此药为过氧化物，外用后可缓慢释放出新生态氧和苯甲酸，具有杀灭痤疮丙酸杆菌、溶解粉刺及收敛作用。可配制成2.5%、5%和10%不同浓度的洗剂、乳剂或凝胶，应从低浓度开始使用。含有5%过氧苯甲酰及3%红霉素的凝胶可提高疗效。3.2.3 抗生素： 红霉素、氯霉素或克林霉素（氯洁霉素）用乙醇或丙二醇配制，浓度1%~2%，疗效较好。1%克林霉素磷酸酯溶液不含油脂和乙醇的水溶性乳液，适用于皮肤干燥和敏感的痤疮患者。1%克林霉素溶液也同样有效。3.2.4 壬二酸： 此药能减少皮肤表面、毛囊及皮脂腺内的菌群，尤其对痤疮丙酸杆菌有抑制作用及粉刺溶解作用，对不同类型痤疮均有效。可配成15%20%的霜剂外用，其不良反应为局部红斑及刺痛。3.2.5 二硫化硒： 2.5%二硫化硒洗剂具有抑制真菌、寄生虫及细菌的作用，可降低皮肤游离脂肪酸含量。用法为洁净皮肤后，用药液略加稀释均匀地涂布于脂溢明显的部位，约20min后再用清水清洗。3.2.6 硫磺洗剂： 5%~10%硫磺洗剂具有调节角质形成细胞的分化，降低皮肤游离脂肪酸等作用，对痤疮丙酸杆菌亦有一定的抑制作用。4、 痤疮的抗生素治疗口服抗生素是治疗痤疮特别是中、重度痤疮有效的方法之一。在众多定植的微生物（包括表皮葡萄球菌、痤疮丙酸杆菌、马拉色菌和其他革兰阴性杆菌等）中，只有活的痤疮丙酸杆菌与痤疮炎症反应加重有明确的关联，故选择针对痤疮丙酸杆菌敏感的抗生素是非常重要的。除感染引起的炎症外，免疫和非特异性免疫反应也参与了痤疮炎症性损害的过程，因此既能抑制痤疮丙酸杆菌繁殖又兼顾非特异性抗炎症作用的抗生素应优先考虑使用。 综合以上因素，结合抗生素药代动力学特别是选择性分布于皮脂溢出部位，应首选四环素类，其次大环内酯类，其他如磺胺甲恶唑-甲氧苄啶（复方新诺明）和甲硝唑也可酌情使用，但β内酰胺类抗生素不宜选择。四环素类中第1代四环素类药物如四环素口服吸收差，对痤疮丙酸杆菌的敏感性低；第2代四环素类药物如米诺环素、多西环素和赖甲四环素应优先选择，两者不宜相互替代。对系统性感染目前重要或常用的抗生素如克拉霉素、罗红霉素、左氧氟沙星等避免使用。 由于抗生素治疗痤疮主要是抑制痤疮丙酸杆菌繁殖，而不是非特异性抗炎作用，故防止或减缓痤疮丙酸杆菌产生耐药十分重要，这就要求在使用抗生素治疗痤疮应规范用药的剂量和疗程。通常米诺霉素和多西霉素的剂量为100-200mg/d，可以1次或分2次口服，四环素1.0g/d，分2次空腹口服，红霉素1.0g/d，分2次口服。疗程6-12周。 抗生素治疗痤疮应注意如何避免或减少耐药性的产生。包括：①避免单独使用治疗痤疮，特别是长期局部外用；②治疗开始要足量，一旦有效不宜减量维持; ③治疗后2-3周无疗效时要及时停用或换用其他抗生素，并注意患者的依从性和区别革兰氏阴性菌性毛囊炎；④要保证足够的疗程，并避免间断使用；⑤痤疮丙酸杆菌是正常皮肤的寄生菌，治疗以有效抑制其繁殖为目的，而不是达到完全消灭，因此不可无原则地加大剂量或延长疗程，更不可以作为维持治疗甚至预防复发的措施；⑥条件许可的情况下可监测痤疮丙酸杆菌的耐药性，指导临床合理用药。治疗中要注意药物的不良反应，包括较常见的胃肠道反应、药疹、肝损害、光敏反应、前庭受累（如头昏、眩晕）和良性颅内压增高症(如头痛)等。罕见的不良反应有狼疮样综合症，特别是应用米诺霉素时，对长期饮酒、乙型肝炎、光敏性皮炎等患者宜慎用或禁用。四环素类药物不宜用于孕妇和16岁以下的儿童。将米诺霉素每日剂量分次口服，或使用缓释剂型每晚1次服用，可部分减轻不良反应。出现严重不良反应或患者不能耐受时要及时停药，并对症治疗。大环内酯类和四环素类药物均易产生药物的相互作用，联合其他系统药物治疗时要注意药物间的相互作用。5、 痤疮的维A酸治疗：口服异维A酸是治疗严重痤疮的标准方法，也是目前治疗痤疮最有效的方法。异维A酸作用于痤疮发病的所有病理生理环节，治疗效果虽显著，但考虑到其不良反应，故尽量不作为轻度痤疮的首选治疗。口服异维A酸的应用指征：①严重的结节囊肿性痤疮及其变异形式；②伴有瘢痕形成的炎性痤疮；③对以下治疗无效的中、重度痤疮：采用联合疗法治疗3个月，包括全身应用四环素类药物者；④伴有严重心理压力的 痤疮患者（毁容恐惧症）；⑤革兰阴性杆菌毛囊炎；⑥频繁复发的需要重复和长程全身应用抗生素者；⑦由于某种原因需要迅速痊愈的少数患者。使用剂量：常用剂量为0.25-0.5mg/(kg.d)，为了减少不良反应，剂量不应超过0.5 mg/(kg.d)。疗程决定于患者的体重和每日所用的剂量。最小累积剂量是以60mg/kg，为目标，但如果累积剂量达到60mg/kg尚未取得满意疗效时，可以增加到75mg/kg.然而即使1级痤疮完全清除，在尚未达到60mg/kg域值时就停止使用异维A酸，则永久性治愈的概率会显著降低。也有所谓的冲击疗法，就是每月的最初7d使用异维A酸0.5mg/(kg.d)，这种方法在曾经完成全疗程后仍然复发者、病程迁延和治疗抵抗的痤疮患者中有较好的疗效。 在某些条件下，如患有严重粉刺的青少年，可以采用连续低剂量的异维A酸进行治疗，在最初阶段这些患者粉刺溶解的效果很差，但是异维A酸10-20mg/d，使用4-6个月疗程能够较快清除皮损，然后外用维A酸以维持疗效。不提倡大剂量维A酸疗法，因为疗效提高并不明显，反而可能出现潜在的严重毒性反应。 系统使用维A酸前，对患者的辅导和解说是非常重要的。应向患者说明维A酸能引起很多不良反应，特别是致畸胎作用。患者在治疗前1个月应严格避孕，直至在治疗结束后3个月内也应避孕。如果在治疗过程中怀孕了，必须采取流产处理。少数患者使用维A酸后会产生抑郁症状。有抑郁病史或家族中的患者用药要谨慎，一旦发生情绪波动或出现任何抑郁症状，应立即停药。 异维A酸的其他不良反应主要是皮肤黏膜干燥。开始阶段会有暂时的痤疮加重。5%的患者会有光敏感，关节和肌肉疼痛，在夜间行驶时发生严重夜盲，重度脱发，血三酰甘油可能升高。治疗开始前进行肝功能和血脂检查，并在治疗1个月后复查。如果均正常，就不需要进一步的血液检查。长期大剂量应用可引起骨骺畸形，如骨质增生、脊髓韧带钙化、骨质疏松。应注意异维A酸不能与四环素类药物同时应用，也不能系统应用糖皮质激素，因为异维A酸与糖皮质激素可能会协同诱发颅内压升高。维胺酯也可以替代异维A酸，但口服吸收略差，起效慢，不良反应相对较轻。6|、 痤疮的激素治疗：6.1 雌性激素和抗雄性激素类药物的应用：6.1.1 雌性激素：雌性激素包括雌激素和孕激素两大类。目前认为雄激素在痤疮发病中起一定作用，女性中、重度痤疮患者，如果同时伴有雄激素水平过高，雄激素活动旺盛的表现如皮脂溢出、痤疮、多毛、雄激素源性脱发（SAHA）或存在多囊卵巢综合症（PCOS）,应及时采用雌、孕激素治疗。对于迟发型痤疮及在月经期前痤疮显著加重的女性患者也可考虑联合使用避孕药。美国食品药品管理局（FDA）批准避孕药可用于治疗年龄>15岁的女性痤疮患者。 口服雌、孕激素治疗痤疮的作用机制：（1）雌激素：①通过减少卵巢和肾上腺皮质功能亢进引起的雄激素分泌过多，同时刺激肝脏的性激素结合球蛋白合成（SHBG）,降低血清中活性雌激素的浓度，起到抗皮脂分泌的作用。②雌激素可以增加SHBG合成量，减少游离睾酮量。③雌激素有缩小皮脂腺的体积并抑制皮脂腺细胞内脂质合成的作用。(2)孕激素：①为5-α还原酶抑制剂，它可以通过负反馈抑制作用，使血浆中的睾酮和脱氢睾酮量降低。②可以抑制皮脂腺细胞和角质形成细胞转化睾酮的能力。③醋酸环丙孕酮还可以阻断性激素与其受体结合。（3）雌激素和孕酮还可以直接作用在毛囊皮脂腺，减少皮脂分泌和抑制粉刺形成。 口服避孕药 口服避孕药是雌激素和孕激素的复方制剂，其种类选择也非常重要。 有的避孕药中含有性激素成分，某些人工合成的孕激素与雄激素受体有交叉反应，可降低SHBG，增加游离睾酮的量，从而加重或引起痤疮。目前常选择治疗痤疮的药物有复方醋酸环丙酮片（达因-35，Diane35,每片含醋酸环丙酮2mg+炔雌醇35ug）,在月经周期的第1天开始服用1片，连用21d，停药7d，再次月经后重复用药21d,连用2-3个月后有效，疗程3-4个月。对于皮脂溢出特别多的患者，常规使用避孕药治疗效果往往不好，可以在口服达因-35的基础上，在月经周期的5-14d另外服用50-100mg醋酸环丙氯地孕酮，疗效可以明显提高。不良反应有少量子宫出血、乳房胀痛、上腹部不适及面部皮肤发红、体重增加、深静脉血栓、出现黄褐斑等。6.1.2 其他抗激素治疗：安体舒通 安体舒通又称螺内酯，是醛固酮类化合物。作用机制：①竞争性抑制二氢睾酮与皮肤靶器官的受体结合，从而影响其作用，抑制皮脂腺的生长和皮脂分泌。②抑制5-α还原酶，减少睾酮向二氢睾酮转换。推荐剂量为1-2mg/(kg.d)，疗程为3-6个月。不良反应为月经不调（发生概率与剂量呈正相关）、恶心、嗜睡、疲劳、头昏或头痛和高钙血症。孕妇禁忌。不推荐男性患者使用，用后可能出现乳房发育、乳房胀痛等症状。 甲氰咪胍（西咪替丁） 有弱的抗雄激素作用，能竞争性阻断二氢睾酮与其受体结合，但不影响血清雄激素水平，从而抑制皮脂分泌。推荐剂量为200mg，每日3次，疗程4-6周。6.2 糖皮质激素的应用：糖皮质激素具有抑制肾上腺皮质功能亢进引起的雄激素分泌、抗炎及免疫抑制作用。 口服糖皮质激素主要用于暴发性痤疮或聚合性痤疮，因为这些类型的痤疮往往与过度的免疫反应和炎症有关，短暂使用糖皮质激素可以起到免疫抑制及抗炎作用。但应注意糖皮质激素本身抗炎诱发痤疮。口服仅有于炎症较重的患者，而且是小量，短期使用。 推荐剂量：①暴发性痤疮：泼尼松20-30mg/d，持续4-6周，之后2周内逐渐减量，加用维A酸口服。②聚合性痤疮或暴发性痤疮在口服维A酸治疗时出现病情加重，给予泼尼松20-30mg/d，持续2-3周，之后6周内逐渐减量;同时停用口服维A酸或减量至0.25 mg/(kg.d)，然后根据病情增加或减少剂量。③泼尼松5 mg/d或地塞米松0.375-0.75 mg/d，每晚服用，抗炎抑制促肾上腺激素清晨的高分泌，抑制肾上腺和卵巢产生雄激素，好转后逐渐减量。对于在月经前加重的痤疮患者，可以在月经前10d开始服用泼尼松5 mg/d至月经来潮为止。Fisher等认为大剂量糖皮质激素有抗炎作用，小剂量则有抗雄激素作用。7| 痤疮的中医治疗：中药疗法应分型论治，随症加减。红色丘疱疹性痤疮治疗宜清泄肺胃；脓疮性痤疮治疗宜解毒散结；月经前痤疮治疗宜调理冲任法；对聚合性痤疮、愈后色素沉着或瘢痕者宜活血散瘀法。针灸疗法：常选穴大椎、脾俞、足三里、合谷、三阴交等，平补平泻法，针刺得气后留针30min，每日1次，7次为1疗程。 耳针疗法：以患者双侧耳部肺穴为主穴，配以神门、交感、内分泌、皮质下穴埋王不留行籽，外用胶布固定，每日按摩上穴3次，每次约10min。 饮食疗法：患者宜少食高糖、高脂肪、酒、辛辣等刺激性食物，多食蔬菜（豆芽、青菜、蓬高菜、冬瓜、丝瓜、苦瓜、荸荠）及水果。常饮绿豆汤有清肺热、除湿毒之功效。多食含长纤维的食品，保持大便通畅，对防治痤疮有良效。此外，忌用油脂类、粉类护肤美容化妆品及含激素成分的软膏和霜剂，每日宜用温热水洗脸2次，不要用碱性强的肥皂，洗时用力擦去面部脂垢，禁用手指挤捏面部丘疹、粉刺、脓疱，以防遗留瘢痕，保证睡眠充足，调整消化系统功能，这些均有助于痤疮的治愈。8| 痤疮的物理治疗：对于不能耐受药物治疗或不愿接受药物治疗的痤疮患者，物理治疗是最好的选择。目前，常用的有效治疗痤疮的物理疗法有光动力疗法、激光治疗和果酸疗法。8.1 光动力疗法：使用特定波长的光激活痤疮丙酸杆菌代谢的卟啉，通过光毒性反应、诱导细胞死亡以及刺激巨噬细胞释放细胞因子、促进皮损自愈来达到治疗痤疮的目的。目前临床上主要使用单纯蓝光（415nm）、蓝光与红光（630nm）联合疗法以及红光+5-氨基酮戊酸（5-AALA）疗法治疗各种寻常痤疮。治疗方案：每周1-2次，蓝光能量为48J/cm2，红光为126 J/cm2，治疗4-8次为1疗程。治疗过程中有轻微的瘙痒，治疗后部分患者出现轻微脱屑，未发现有明显的不良反应。实验证明光动力疗法可不同程度地抑制皮脂腺分泌、减少粉刺和炎性皮损数量、促进组织修复。8.2 果酸疗法：果酸在自然界中广泛存在于水果、甘蔗、酸乳酪中，分子结构简单，分子质量小，无毒无臭，渗透性强，作用安全，不破坏表皮屏障功能。果酸的作用机制是通过干扰细胞表面的结合力来降低角质形成细胞的粘着性，加速表皮细胞脱落与更新，同时刺激真皮胶原合成，增强保湿功能。果酸浓度越高，作用时间越长，其效果越好，但相对不良反应也越大。治疗方案：应用浓度20%、35%、50%、70%的果酸（羟基乙酸）治疗痤疮每2-4周1次，4次为1疗程。炎性皮损和非炎性皮损具有不同程度减退，消退率为30%-61%。增加治疗次数可提高疗效。8.3 激光疗法：1|、 1 450nm半导体激光、强脉冲光（IPL）、脉冲染料激光和点阵激光是目前治疗痤疮及痤疮瘢痕的有效方法之一，也可与药物联合治疗。1 450nm激光是美国食品药品管理局（FDA）批准用于治疗痤疮的激光。强脉冲光可以帮助炎症性痤疮后期红色印痕消退。点阵激光对于痤疮瘢痕有一定程度的改善。8.4 其他治疗 ①粉刺挑除 这是目前粉刺治疗的有效方法之一，但必需同时使用药物治疗，从根本上抑制粉刺的产生和发展。②结节和（或）囊肿内糖皮质激素注射 有助于炎症的迅速消除，是治疗较大的结节和囊肿非常有效的方法。③囊肿切开引流 对于大的囊肿，切开引流是避免日后皮损机化并形成瘢痕的有效方法。9、 痤疮的分级治疗：痤疮的分级体现了痤疮的严重程度和皮损的性质，故痤疮的治疗应根据其分级选择相应的治疗药物和手段。无论是按照根据皮损数目进行分级的国际改良分类法，还是按照强调皮损性质的痤疮分级法对痤疮进行分级，其治疗方案的选择基本上是相同的。当然，痤疮的治疗方案并不是一成不变的，应该根据患者的实际情况灵活掌握，充分体现个体化的治疗原则。 1级：一般采用局部治疗。如果仅有粉刺，外用维A酸类制剂是最佳的选择。一些具有角质剥脱、溶解粉刺、抑制皮脂分泌、抗菌等作用的医学护肤品也可作为辅助治疗的方法。 2级：通常采用1级痤疮的治疗方法，但对炎症性丘疹和脓疱较多，局部治疗效果不佳者可使用口服抗生素治疗。此类痤疮也可采用联合治疗，如口服抗生素联合外用维A酸类制剂，或联合应用蓝光、光动力疗法、果酸疗法等物理疗法。 3级：此类患者常需要采用联合治疗的方法，其中系统使用抗生素是其基础治疗的方法之一，且要保证足够的疗程。最常使用的联合疗法是口服抗生素联合外用维A酸类制剂，也可同时外用过氧苯甲酰。对要求避孕或有其他妇科指征的女性患者激素疗法的应用也有很好的效果。本指南介绍的其他联合治疗方法也可采用，如红蓝光、光动力疗法等，但要注意四环素类和异维A酸药物间的相互作用和配伍禁忌，以及光敏感的产生。效果不佳者可单独口服异维A酸治疗，也可同时外用过氧苯甲酰。对系统应用抗生素需要3个月以上者，联合应用过氧苯甲酰这类不引起细菌耐药的抗菌制剂很有必要，可防止和减少耐药的产生。 4级：口服异维A酸是这类患者最有效的治疗方法，可用作一线治疗。对炎症性丘疹和脓疱较多者，也可先系统应用抗生素联合过氧苯甲酰联合治疗，待皮损明显改善后再改用口服异维A酸治疗囊肿和结节等皮损。也可试用上述第3级痤疮所使用的方法和本指南中介绍的联合治疗方法。无论哪一级痤疮，待症状改善后予以维持治疗均是非常重要的。10、 痤疮的联合治疗：口服抗生素和外用维A酸可通过各自不同的作用途径产生协同作用，这两种方法联合治疗对炎症性损害和粉刺比单用抗生素清除皮损快。同时外用维A酸可以缩短抗生素的治疗时间，增加抗生素的穿透和增加毛囊细胞的更替，从而使更多的抗生素进入皮脂腺单位，并降低耐药的发生率。 联合治疗目前是轻、中度痤疮的标准疗法，联合治疗的优势：①抗生素和外用维A酸临床疗效显著优于抗生素单独使用；②对炎症性损害和粉刺起效更快；③过氧苯甲酰或局部用维A酸与口服抗生素联合使用，可降低耐药的发生率；④当需要长时间使用抗生素时应联合外用过氧苯甲酰；⑤外用维A酸与过氧苯甲酰联合应用可以每日用一种或两种药物早、晚交替用。11、 痤疮的维持治疗：11.1 维持治疗的重要性： 系统应用异维A酸和抗生素疗程结束后，在急性期痤疮症状改善的情况下（改善率>90%），应尽可能考虑维持治疗以防复发，因为目前所有针对痤疮的治疗方法仅仅是抑制其发病过程，而不是治愈痤疮。因此，有必要在治疗后进行维持治疗。在最初的系统治疗完成后，局部使用维A酸是维持治疗的主要方法，当伴有炎症性损害时，可考虑联合应用过氧苯甲酰。11.2 维持治疗的必要性 ①微粉刺是所有痤疮损害的早期病理过程;②痤疮清除后微粉刺的形成过程仍然是永久和持续的；③避免微粉刺的形成具有预防痤疮的效果；④维A酸的主要作用机制是干预微粉刺的病理过程。 11.3 维持治疗方案 ①局部外用维A酸：局部外用维A酸是维持治疗的主要选择；②维持治疗的时间:6-12个月；③过氧苯甲酰：与局部维A酸联合应用可降低抗生素治疗后的耐药性；④第2线治疗药物的选择：壬二酸和水杨酸。 附：痤疮的系统抗生素疗法抗生素疗法在痤疮，特别是中、重度痤疮治疗中占有重要地位。近年来，由于抗生素选择不当，或使用不规范，造成细菌耐药的产生及药物所致的不良反应增加，给痤疮治疗带来许多问题。为重新评估抗生素在痤疮治疗中的合理应用，本文就以下相关问题作一简述。1.痤疮治疗中抗生素选择的依据痤疮治疗中可选择不同的抗菌药物，但选择何种药物必须考虑到痤疮发病机制及患者不同的病理和生理状况。总体来说，以下4个方面是选择抗生素重要的基础。1.1 抗菌效果是保证疗效的关键抗生素治疗痤疮主要依靠其抗菌作用和非特异性抗炎作用两个方面，特别是四环素类药物。非特异性抗炎效应包括抑制中性粒细胞趋化，减少细胞因子分泌，降低基质金属蛋白质酶的活性以及直接抑制淋巴细胞有丝分裂等，可有效地减轻痤疮的炎症反应。但正如上述，只有活的痤疮丙酸杆菌（P.acne）与炎症反应形成有关，且活菌可以通过分泌细菌胞外酶诱导细胞因子产生，扩大炎症反应过程。研究发现，如果皮损部位分离的P.acne对四环素类或大环酯类抗生素耐药，改用其他疗法同样无效，提示有效抑制活的细菌是保证抗生素治疗效果的前提。因此有效的抗菌效应才能从根本上控制痤疮炎性反应过程，而非特异性抗炎反应是次要的。 目前临床可选择的抗菌药物有四环素类、大环内酯类、克林霉素、复方新诺明和喹诺酮类，其中常用的有四环素类和大环内酯类。鉴于大环内酯类抗生素特别是红霉素耐药性明显增加，且耐药性增加与疗效降低密切相关，并与克林霉素呈交叉耐药，限制其使用。第一代四环素类药如四环素耐药性也明显增加，而第二代如米诺环素、多西环素以及赖甲环素，其抗菌活性高，耐药性低，并兼有明确的非特异性抗炎作用，因此在全球治疗痤疮共识中被推荐为首选，且第一代和第二代之间不宜相互替代。1.2 抗生素有效到达毛囊、皮脂腺部位是保证抗菌效果的前提抗生素需有效渗透至毛囊、皮脂腺，才能获得较高的抗菌效果。体外研究发现，四环素类、红霉素、头孢菌素类、喹诺酮类等药物对培养的P.acne均很有强的抗菌活性，但由于药物的分子质量及亲脂性存在较大差别，导致在毛囊、皮脂腺中的分布浓度有差别。研究发现，米诺霉素在毛囊、皮脂腺中的浓度最高，其次是红霉素，而青霉素类包括头孢菌素类很难渗透到毛囊、皮脂腺。因此即使体外显示头孢菌素类抗生素有显著抑制P.acne的生长，但临床上应用头孢菌素类药物治疗痤疮是无效的。同时注意到，同样是四环素类药物，口服第一代如四环素因吸收率低，需要空腹，防止与其他药物或食物同服而降低其生物利用度，而第二代如米诺霉素则不存在上述问题。1.3 药物不良反应限制了抗生素治疗痤疮众所周知，四环素类药物不良反应较多，常见的有胃肠道不适、菌群失调、肝功能损害、光敏反应等。米诺霉素的常见不良反应可引起恶心、呕吐、腹泻、眩晕、共济失调、颅内压增高、色素沉着等，严重不良反应有血清病样综合症、超敏反应综合症，表现为发热、皮疹、关节痛、淋巴结增大等。此外，长期服用米诺霉素偶可诱导自身免疫反应，如红斑狼疮、自身免疫性肝炎。一般不良反应多于停药后即可以缓解，严重不良反应绝大多数也是可逆的。建议长期服用米诺环素的患者应在医生的指导下定期检测相关的免疫学指标。大环内酯类抗生素同样存在胃肠道不适、肝脏毒性、耳鸣、听力下降和药物变态反应等。因此，临床上应用四环素类及大环内酯类抗生素治疗痤疮时，多主张饭后服用，并注意其对肝脏的毒性，特别是我国为乙肝发病率较高的国家，一定注意询问有无乙肝病史，并注意服药期间忌酒，以免加重肝脏损害。对有乙肝病史或肝功能有损害的患者要慎用或禁用。同时由于四环素类药物影响牙齿和骨骼的发育，对14岁以下患儿应禁用，可用红霉素代替。1.4 应慎用常用于系统性感染性疾病的抗生素治疗痤疮痤疮是一种非感染性炎症性疾病， P.acne仅在痤疮炎性损害形成中起一定的作用。由于众多抗菌药物治疗痤疮均有较好的疗效，包括新型大环内酯类抗生素如克拉霉素、阿奇霉素以及氟喹诺酮类药物，但由于这些抗菌药物目前仍作为治疗全身感染时主要的选择药物，故不宜作为首选或常规用于治疗痤疮抗P.acne治疗，以免经常使用诱导多种其他细菌耐药而影响这些抗生素治疗系统性感染性疾病的疗效。 鉴于以上因素，国际上痤疮治疗共识推荐的第二代四环素类药物包括米诺霉素、多西环素和赖甲环素等作为痤疮抗菌治疗的首选药物，其次是第一代四环素类药物，而红霉素仅在妊娠期患者及14岁以下儿童使用。其他如头孢菌素类、新型大环内酯类以及氟喹诺酮类等药物均不宜作为痤疮抗菌治疗的常规药物。2 P.acne耐药性增加要求更规范合理地使用抗生素抗生素用于痤疮治疗已有40余年历史，并显示有确切的疗效。但近年来研究发现，P.acne耐药性明显增多，导致疗效下降。对痤疮患者耐药性P.acne携带情况分析发现，最常见的是红霉素耐药，其次是四环素类耐药。四环素类中耐药率依次为四环素>多西环素>米诺霉素。引起P.acne耐药的重要因素你看患者用药的依从性差、剂量不定、疗程不够及病情反复。同时外用抗生素也是造成P.acne耐药的重要因素之一，特别是皮损周边药物浓度明显低于皮损中央，易诱导耐药。 导致P.acne在皮损部位耐药的机制主要包括药物与受体或靶细菌结合力下降、产生抗生素修饰酶、细菌细胞壁通透性下降和药物主动转运出细菌胞体外等。有研究发现，P.acne对红霉素的耐药性取决于该菌23SrRND肽酰基转移酶基因发生点突变，且这种突变发生率与皮肤表面敏感菌的密度、抗生素使用的疗程和患者用药的依从性等因素有关。同样P.acne可对四环素产生耐药，其机制主要是四环素K和L基因编码的蛋白，可主动地将抗生素转运出菌体，但这种机制不引起米诺霉素的耐药。 针对P.acne耐药性日益严重，在痤疮治疗中抗生素规范及合理应用显得尤为重要。为有效减少P.acne对抗生素耐药的产生，提高抗生素治疗效果，使用中应遵循以下原则：①不宜单独使用抗生素治疗痤疮，特别是避免长期单独局部外用；②治疗开始时要足量，四环素每日1.0g，多西环素和米诺霉素每日≥100mg，红霉素为1.0g，且一旦有效后不宜减量维持；③治疗后1-3周无效时应及时停用或更换抗生素，并注意患者的依从性和革兰阴性杆菌毛囊炎；④要保证足够的疗程，通常连续使用6周以上，但不宜超过12周，并避免间断使用；⑤P.acne是正常皮肤的寄生菌，治疗以有效抑制其繁殖为目的，而不是完全消灭，因此不可无原则地加大所用抗生素的剂量或延长疗程，更不可以作为维持治疗甚至预防复发的措施；⑥向患者强调用药依从的重要性和正确的用药方法；⑦常用抗生素如大环内酯类、四环素或多西环素等疗效不好时，应考虑到耐药产生，并及时更换抗生素如米诺霉素；⑧联合其他抗生素治疗，特别是抗耐药P.acne等治疗，如间断外用过氧苯甲酰胶囊5-7d，或口服异维A酸，或联合光疗可以抑制P.acne繁殖，清除耐药菌，减少耐药产生。 总之，痤疮抗生素疗法应该遵循一般抗感染治疗中抗生素应用的原则，合理规范地使用，防止滥用，减少耐药的产生和药物不良反应的发生率。 中国医师协会皮肤科医师分会《中国痤疮治疗指南》专家组2008 （郑志忠 朱学骏 曾凡钦 朱文元 李恒进 郝飞 何黎 张建中 郑敏）

浅谈 甲沟炎--小问题大麻烦甲沟炎是比较常见的一种指（趾）甲感染为主的慢性炎症性疾病，其通常表现为局部感染及炎症反应，一般不会导致严重的全身性影响，但其对患者的日常生活、工作及精神状态带来“大麻烦”。我们来聊聊甲沟炎的治疗。轻度病情抗感染治疗：稀碘伏（或温开水）泡脚，每次15-20分钟，每天1-2次，局部涂抹抗生素软膏（夫西地酸、百多邦、红霉素等）。正确的修剪指甲，确保甲游离缘超出甲床及甲沟如图所示（图2）图2中度病情此种情况多见于本身存在嵌甲或甲沟炎未得到及时有效的治疗而导致甲缘与炎性组织相互刺激进而导致病情恶化所致。除了局部抗感染及合理剪指甲外，还需积极去除甲缘与炎性组织相互刺激因素。主要有甲板（侧缘）下填塞棉花（杜氏法)、缝合线或放置医用塑料管（图3），这些治疗操作通常要持续数月，有时需要配合手术切除甲沟中高度增生的肉芽组织才可快速达到治疗效果。目前，由杜俊峰教授引进国外的一种更为方便的无创治疗方法--甲支架，如 Ω 支架、3OT支架等（图4-5），已在国内广泛使用起来。严重病情嵌甲合并甲沟炎长期未有效控制，而导致甲沟情况恶化到肉芽组织覆盖到甲板上，单纯抗感染、填塞棉线、支架等非手术方法已难以解决了，此时我们应该选择外科手术方法，通常术式为甲母质及甲床部分切除术（图6），部分情况可加用甲沟成形术。对单纯“拔甲”这个传统术式，因其复发率较高，我们现在已很少采用。

今天遇到一个病人，结合近一月来我的两次过敏的经历，我觉得，还是有必要发一篇科普，为糖皮质激素正名。平时很多人一听到使用激素，就强烈抗拒，实际上，糖皮质激素是好东西，只要在医生的指导下正确使用，就会获得最高价值，当然也不能乱用，否则出现不必要的不良反应。很久没有喝酒，觉得会不会这两年年龄大了，免疫状态改变了，不会过敏了，于是前天大胆尝试了一下，结果两小杯酒下肚便出现风团，瘙痒，口服甲泼尼龙6片，居然没有预期的缓解，继之出现心慌、气紧、频死感，赶紧匆匆忙忙赶往医院输液（图1），我的症状才得以慢慢恢复。图2这张照片是发生在一个月前，在阳台打理西红柿的枝桠的时候，不小心被一个不知名的小虫蛰了一下，手指迅速出现红肿，全身燥热，心悸，眩晕，到就近诊所就医，请求肌注5-10毫克地塞米松，遭到无情拒绝，赶紧驱车前往医院，到医院已经肿到手掌，手指已经无法弯曲（图2），神奇的糖皮质激素激素很快缓解了我的不适，第二天，手指的肿胀神奇消退。回想起从前没有学医时被毒虫或马蜂咬的经历，每次都是局部坏死，大面积肿胀（图3、图4），耗费很长时间才能恢复，而且要承担很多痛苦，所以及时有效的治疗可以少受很多痛苦，也可以避免发生危及生命的现象。上述的过敏症状很重，如果早期给与糖皮质激素，可以顺利控制，如果仍然控制不好，可能出现更严重的过敏，甚至休克。另外糖皮质激素有很强的抗毒作用，可以减轻毒素对身体和组织的伤害，早期使用可以防止局部肿胀及组织坏死。日常生活中，药物（比如抗生素或解热镇痛药）、食物（比如海鲜、酒或坚果）、昆虫叮咬（比如马蜂）等都可能诱发过敏体质者发生过敏，如果症状轻，去除过敏原就会自动缓解，不能缓解的口服抗组胺药也可以改善。但是如果症状重的就需要用糖皮质激素，发生休克和喉头水肿还需要使用肾上腺素。食物或药物引起者常有很多反应，比如全身发红，起风团，如果没有心慌、气紧、畏寒、冷汗、头晕、乏力、鼻塞、流泪、口唇发绀、四肢冰凉等症状，就是一般的过敏，没有生命危险，一般脱离致敏原，口服抗组胺药，症状也会慢慢消失，过敏症状重，抗组胺药无效的，可以酌情使用糖皮质激素。但是有过敏症状，又出现心慌、气紧、畏寒、冷汗、头晕、乏力、鼻塞、流泪、口唇发绀、四肢冰凉等症状，建议必须脱离致敏原，及时到医院就诊。如果是虫咬伤，则可以看见咬痕，在咬痕处往往有出血，及时挤出毒血，会发现周围红肿，伴刺痛或瘙痒，如果症状轻不发展，那慢慢就好了。如果肿胀扩散明显，应该早期使用糖皮质激素，可以抗炎、抗过敏、抗毒，还可以有抗休克的作用。如果患者出现心慌、气紧、畏寒、冷汗、头晕、乏力、鼻塞、流泪、口唇发绀、四肢冰凉等症状，就必须立刻就医，以免发生严重后果。总之，糖皮质激素是抗过敏作用非常强的药物，具有神奇的抗炎、抗免疫、抗毒、抗休克等作用，如果病情需要，不用恐惧，应该听从医嘱用药，在医生的指导下用药是安全的，当然糖皮质激素也有很多副作用与禁忌症，所以不要私自使用，以免导致不良影响。

光子嫩肤，又称彩光，也是强脉冲光，英文原名Intense Pulsed Light，简称IPL。就如同一个人有官名、俗名、洋名和昵称，其实就是一个人嘛。为了方便起见，全文将称IPL。问题又来啦，很多人分不清IPL和激光（laser）的区别。事实上，二者截然不同。激光是一个单谱光波，即每种激光只有一个波长，作用于特定的靶基如色素、血管、水等，每种激光精准解决一个问题。而IPL却能同时发出多种波长的光，即宽谱光，可以覆盖多种靶基，可同时解决多种皮肤问题。与激光比较而言，IPL更加温和、可能产生的副反应更少，甚可作为日常的皮肤保养手段。 IPL到底有哪些功效呢？ 1.日常皮肤保养：IPL技术原理是选择性光热作用及光化学反应，其可穿透皮肤较深组织，使胶原纤维和弹力纤维重新排列和再生，达到恢复皮肤弹性，改善皮肤暗黄、细纹，提亮肤色、紧致肌肤等作用；另外，IPL部分光谱作为黑色素的吸收峰，可以被黑色素吸收，提前预防浅表老年斑、雀斑等问题，使您的皮肤一直保持光滑、细腻、光泽、白皙的状态。 2.治疗表浅色斑：对于雀斑、老年斑、日晒斑、黄褐斑等表浅性色斑，IPL也具有一定的疗效。IPL 570nm操作平台产生的光波，可被其特异性靶基黑色素吸收，使表浅的色斑结痂、脱落，从而达到治疗作用，同时周围的正常皮肤不会受到损伤。其治疗色斑优于激光之处在于：无明显损伤，痂壳不明显，可即刻沾水，无需恢复期，无留疤风险，且反黑风险小。 3.治疗痤疮：IPL 420nm操作平台产生的光谱带，可被痤疮丙酸杆菌的代谢产物卟啉吸收，产生单态氧，直接杀死痤疮丙酸杆菌；同时亦可通过封闭血管，减少炎症介质释放，缓解局部红肿；另外IPL治疗可以直接抑制皮脂腺分泌，解决痤疮的根源性问题。 4.去除红血丝、治疗红脸蛋：IPL 540nm操作平台产生的光波，可被血红蛋白选择性的吸收，产生的光热效应，热量传导到外周的毛细血管内皮细胞，发生热凝固，致使血管闭合，从而达到治疗面部潮红、红血丝、鲜红斑痣等血管性疾病的功效。 简而言之，IPL既打得了色斑，也凝得住血丝，并且还能刺激胶原再生，调节油脂分泌，从而改善皮肤松弛、皱纹、毛孔粗大等肤质状态。同时，IPL治疗过程无创，操作迅捷，随做随走，无需经历“要变美先变鬼”的魔咒，因此也被称为“午休时间美容术”，长期坚持下来，您的皮肤一定会永葆青春哦。

小w是一位爱美的女生，近两年来总是被面部皮肤过敏所困扰，一接触到刺激性的东西脸就发红，发痒，发烫，紧绷。火锅不能吃，海鲜不能吃，辛辣的食物不能吃，酒不能喝，普通的护肤品也不能用，防晒霜也不能搽，有时候完全找不到原因莫名其妙地就发作了，自己私下也用了很多抗过敏的护肤品，然而并没有什么用。皮肤变得越来越差，毛孔也越来越粗大，有些地方开始起色斑了，每次出门都要打厚厚的粉底，感到十分苦恼。为什么你的脸容易过敏？首先，我们来学习一下皮肤的结构，皮肤由表皮、真皮和皮下组织构成，在表皮的外面其实还有一层关键的保护层，叫做皮脂膜。皮脂膜为覆盖于皮肤表面的一层透明薄膜，又称为水脂膜。主要由汗腺分泌的汗液作为水相与皮脂腺分泌的皮脂作为油相乳化构成。其主要成分为具有保湿作用的神经酰胺、防晒作用的角鲨烯及抗炎作用的亚油酸、亚麻酸及脂质成分。皮脂膜对皮肤美容具有屏障功能、保湿功能、调节炎症反应、防晒功能四大功能。一旦皮脂膜受到破坏，皮肤就丧失了屏障作用，外源性刺激就会直接作用于表皮内的抗原提呈细胞（langerhans cell），激活皮肤超敏变态反应，从而导致皮肤过敏。哪些因素会引起皮脂膜受损？⑴长期外用激素：长期外用激素，容易使表皮变薄，Ps:不正规的护肤品里面往往会加激素哦，特别是某些标榜能快速脱敏，治疗敏感肌的。⑵某些皮肤病：如：激素依赖性皮炎、脂溢性皮炎、日光性皮炎、痤疮、湿疹等。⑶日晒：紫外线可导致皮肤的光损伤。⑷创伤性治疗：如激光治疗、化学剥脱、刺激性药物。⑸不正规美容：如过度“换肤”、“去死皮”，Ps:去美容院洗脸的同学要注意了。⑹不正规的护肤品：如市场上一些号称具有美白嫩肤功能的护肤品，往往含有重金属、荧光剂等违规成份。那么如何更好的维护皮肤屏障呢？①科学正确地使用护肤品；面部禁止长期使用激素、避免使用刺激性强的药物及清洁剂；②注意日常防晒；③必须在专业皮肤美容医师的指导下，科学、规范地对皮肤进行护理和美容。如果喜欢我的文章，请赞赏鼓励哦！

防晒——————美女、帅哥长成的必备常识炎炎夏日，气温升高，日照时间延长，紫外线强度也大大增加。长时间紫外线照射会加速皮肤老化、让皮肤变黑暗，暴晒还可以使皮肤出现红斑、疼痛、肿胀、脱皮等晒伤表现。所以美女、帅哥长成时要做好防晒，尤其是在即将到来的夏日。防晒霜成分的选择目前市面上防晒产品的成分主要有物理性、化学性及两种成分混合装。根据肌肤特点选择：（1）物理性防晒，原理是反光离子在皮肤上形成一层防护，通过反射的作用，屏蔽掉紫外线，这些成分不被皮肤吸收，负担比较小，尤其适合敏感皮肤（主要成分有二氧化钛和氧化锌）。（2）化学性防晒，原理是化学物质与皮肤细胞结合，把吸收的紫外线再转化为热量释放出来，一般涂抹20分钟以后才能出门，所以看到这个“使用说明”你就可以轻易分辨了。化学产品我们周围到处都是，也没那么恐怖的，正规厂家的防晒产品还是值得相信的。化学防晒相对物理防晒来讲，肌肤使用的感觉更加清爽，但是致敏的机率也更高，适合一般的健康肌肤使用。如果不确定自己是否对产品过敏的亲们，可以这样尝试：将一款待用的防晒产品涂抹在前臂的掌侧或背侧，涂抹一元硬币大小，观察24小时，如无红斑、瘙痒等出现，则表示肌肤对其过敏的可能性不大。（3）物理和化学的混合性防晒，是市面上销售最多的防晒类型，它集合了两种防晒的优点，适合绝大部分的健康肌肤。友情提示，不要轻易混合两种不同牌子的防晒霜，因为它们之间可能会起反应，也可能会加重皮肤负担。对于油性皮肤的亲，可以选择清爽水剂产品，而干性皮肤则可以选择乳、霜剂产品。目前有些价格较贵的防晒剂其添加了保湿、美白等成分，个人认为，太阳直射下，防晒剂的美白、保湿等效果可能不明显，还可能因成分过多加重肌肤负担，所以不建议选择价格更高的防晒产品，而是选择更适合自己的。防晒产品防晒指数的选择我们先来了解下什么是SPF和PA。SPF（主要是防UVB，UVB与急性晒伤密切相关），是指在涂有防晒剂防护的皮肤上产生最小红斑所需能量与未加任何防护的皮肤上产生相同程度红斑所需能量之比值，简单说来，它就是皮肤抵挡紫外线的时间倍数。一般黄种人的皮肤平均能抵挡阳光15分钟而不被灼伤，那么使用SPF15的防紫外线用品，便有约225（15x15）分钟的防晒时间。理论上讲，防晒指数的高低反映出防晒产品紫外线防护能力的大小。SPF指数越高，所给予的防护越大，但SPF值的增长与防护紫外线的能力并不一直成正比（与防晒时间成正比）。PA，（Protection of UVA-1，防UVA-1,UVA与加速皮肤老化、变黑有关)它的程度是以+、++、+++三种强度来标示，“+”越多，防止UVA的效果就越好。PA+有效防护时间大约4小时。PA++有效防护时间大约8小时。PA+++超强防护。冬季室外或夏天室内工作为主的人选择中等防护效果的产品即可，如SPF为8~15，PA+；夏天室外可选用SPF>20、PA++的产品，长时间停留在阳光下如郊游、海岸或雪山环境应使用更高防护效果的产品，选择SPF>30、PA+++的防晒剂，水中、雪地、易反光的路面等情况下建议使用PA防护级别的防晒产品，同时注意防晒产剂抗水、抗汗特性。防晒产品正确使用方法（1）涂抹方法常规防晒指数为SPF30的产品就足以，单次建议量至少为2毫克/平方公分，以全脸加脖子的面积来估算：乳状防晒，1元硬币大小才够一张脸的用量2mm厚度，1元大小的防晒霜量才达标，一点点少量多次的将这些涂抹在脸上，让肌肤吸收的同时保持量的达标，若是长的较可爱的（lian da），适当加量；液状防晒，2个1元硬币量，液状质地较乳状稀薄，流动性较大，分次挤2个1元硬币的量涂全脸才能达标；喷雾防晒，作为水雾状的防晒用品，要喷到肉眼看得到防晒液划过肌肤才算有效。若因天气闷热，想擦薄一点的话，建议改用SPF50的高系数防晒品。所以提醒亲们，不是防晒产品用了就有效果，涂抹不达标，效果可能接近零哦！不建议叠加两种不同防晒级别的产品，如先擦了SPF50的防晒乳，还要再抹上SPF25的隔离霜，这样的防晒效果不但不会增加，还会造成肌肤负担。（2）室内也需要防晒，距离日光灯1至2米，是没有紫外线危害的，不需防晒，但若是在日照强且时间长的地域，坐在窗边（UVA能过穿透大部分透明的玻璃及塑料，地面反射等等意向不到的情况），或是需要近距离接触水银灯、卤素灯等强光的工作，则需要防晒护理，可厚擦SPF30的防晒乳，或是薄擦SPF50的防晒乳。（3）防晒过后的清洗一般说明抗水、防汗、维持时间约40分钟的防晒乳，不需要特别卸妆，用沐浴乳、洗面乳等清洁用品即可去除残余部份。若是标明水上活动专用、防晒时间可长达80分钟以上的防晒乳，就需要用卸妆产品去除。同时注意，除非还有厚重彩妆需卸除，否则不建议使用卸妆油，以免乳化不完全造成痘痘等皮肤疾病。洁面乳未充分起泡及洗脸时间过短都难以达到最大清洁效果的。（4）防晒产品的处置产品长时间放置在过热或太阳直射、防晒包装破等情况下防晒效果会大大折扣，过期的防晒产品，因成分变性，继续使用对皮肤将是不负责任行为。夏日即将到来，做好防晒是我们每一个人都应该重视，以上跟大家分享了防晒常识及防晒产品的选择。友情提示大家，大太阳底下，如条件允许，无论是否涂抹防晒产品，打把伞或戴个帽子，会让防晒变得妥妥的。（本文来自作者对其他文章及文献的总结，部分用语相同，纯属相互学习交流，不做他用）