上海市浦东新区中医医院科普号

“医生，我应该是得痔疮了！”上海市浦东新区中医医院肛肠科翟敏“大便排不出或排不尽”、“肛门有东西堵住、大便变细”、“肛门胀，站久了，肛门像掉下来一样”等等……这么多种不舒服，都让“痔疮”背黑锅，显然不合适！事实上肛门坠胀，多种病因可引发：1.痔疮：痔是直肠粘膜和肛管皮肤下扩张屈曲的下移的粘膜血管垫，痔内血管扩充和肛垫组织下移，会引起坠胀、堵塞、排便不尽感；2.直肠炎、肛窦炎：肛窦炎、慢性直肠炎累及到肛门直肠，会出现肛门坠感一般病程较长，反复发作，病变程度轻重不一；3.直肠脱垂：俗称“脱肛”，指肛门内组织脱到肛门外面或直肠粘膜松弛堆积在直肠内，但尚未脱到肛门外，可引起肛门坠胀感及排便不尽感；4.直肠粘膜脓肿：直肠粘膜下脓肿或盆腔脓肿早期等导致直肠压力升高，也容易出现肛门坠胀不适，这类病人经常容易被误诊或推到其他非专科科室，延误治疗时机；5.直肠癌、前列腺癌、直肠息肉：增生物压迫刺激直肠末端压力感受器，致使便意频频，肛门坠胀；6.直肠毗邻器官疾病：男性前列腺炎、前列腺肥大、前列腺结节等均会造成一定的肛门刺激；女性盆腔炎、子宫内膜异位症等也会出现不同程度的肛门直肠坠胀。这些疾病均可导致肛门坠胀不适，需详细检查确诊后治疗，切不可都用痔疮膏“一抹了之”自作主张，应积极寻找原因，排查病情。

运动对血糖的四大控制力：1，改善空腹血糖2，增加胰岛素敏感性，3，改善胰岛素受体抵抗，4，提高肌肉对血糖的摄取率。通过上述原理，无论是否使用药物或胰岛素治疗科学运动，都可以帮助糖尿病患者降低糖化血红蛋白高达0.66%，是一种独立的降糖治疗方式，而且研究发现运动可以降低糖尿病发生率50%以上。早期病人通过科学运动也可以延缓发病时间，甚至逆转病情，短期来讲，一般一次有效运动2~3小时测血糖就能见效，长期的话一般坚持三个月，科学运动即可见效。

甲状腺癌中最常见的是甲状腺乳头状癌，其常见的B超描述有如下几个：实性低回声或极低回声纵横比＞1边缘不规则和微钙化但是需要注意的是，以上4条描述，并非是恶性甲状腺癌独有，大于1cm的甲状腺癌可以表现为等回声或稍高回声，靠近甲状腺边缘的特别是前缘的甲状腺癌纵横比可以＜1，因此需要综合分析。未分化癌表现：边界不清的不均匀结节，常累及整个腺体，可出现包膜外和血管侵犯，多有淋巴结或远处转移。髓样癌表现：甲状腺上部低回声结节，结节中央内可伴有粗大钙化或者微钙化，无声晕，血流信号丰富，杂乱。滤泡癌表现：多为椭圆形的等回声或高回声结节，大部分纵横比＜1，大多有声晕，可伴有钙化，但无微钙化，少数可见微小分叶或不规则的边缘，但是超声往往很难将两者鉴别。弥漫硬化型乳头状癌：多由桥本甲状腺炎的病史，甲状腺实质内可见弥漫性散在微钙化，边缘模糊结节或无结节，病变区域内血流信号丰富，部分有典型的颈部淋巴结转移。（参考文献：甲状腺及颈部淋巴结超声若干临床常见问题专家共识 2018版）

说到痔疮手术，人们首先想到的就是疼痛， 到底什么情况下需要手术呢？ 1、血栓外痔急性期，疼痛特别严重；或血栓外痔反复、频繁发作，影响生活； 2、痔便血严重，保守治疗无效，甚至出现贫血症状； 3、痔脱垂需要手推换纳或换纳困难，也就是痔III期或IV期，此时保守治疗及药物治疗只能改善症状，不能使脱垂痔消失，如果感觉生活、清洁卫生等不便，影响日常生活，需要考虑手术； 4、痔脱垂嵌顿，肿胀、疼痛剧烈，不能换纳，甚至坏死，需要手术； 5、肛周较大皮赘伴有或不伴有湿疹症状，造成清洁卫生困难，为提高生活质量，可以考虑手术。

肛周脓肿（肛 瘘）在婴幼儿中发病率不低，文献报道约0.5%-4.3%的肛瘘和肛周脓肿患者为儿童，1月到3周岁内的婴儿多见，男女发病比约为 5∶1。肛周脓肿和肛瘘是一个疾病的急慢性过程，肛门旁通入肛管直肠的炎性肿块，会红肿破溃流脓。一、为什么肛周脓肿盯上宝宝：1.先天性，一种少见的肛门直肠畸形。2.后天肛门隐窝感染。生理上，由于小儿骶骨弯曲未成，直肠和肛管接近直线，肛门内括约肌紧张度弱，粪便直接压迫黏膜部，摩擦损伤致细菌侵入肛腺引起炎症形成脓肿。女婴因子宫后倾成直肠屈曲，改变粪便压迫方向,不易发生肛瘘。婴幼儿大便稀烂次数多，肛周皮肤及直肠黏膜免疫力相对低下，皮肤黏膜屏障受损生尿布皮炎或湿疹，如大便后擦洗肛门不当用力，使肛隐窝外翻受损，易诱发隐窝炎引发肛瘘。男婴在母体时因雄激素影响致肛门部皮脂腺机能亢进，同时胎粪、肠中气体的局部充压等因素影响,细菌感染发生肛瘘 。二、婴幼儿的肛周脓肿发病特点：瘘管外口多在肛门左右两侧截石位3、9点处；女性婴幼儿肛瘘外口多靠近舟状窝；瘘管与相近的肛门隐窝紧密相连；多数为单发性低位直瘘；少数为多发性瘘管，有独立的管道；带有分支的复杂性瘘管较少见；近期反复发作。三、婴幼儿肛周脓肿有自然愈合的倾向：随着发育成长，骶骨的弯曲度逐渐完全并支持直肠处于正常位,直肠黏膜不易外翻受损感染。雄性激素水平生理性下降时，分泌旺盛的肛腺亦随之萎缩、消失,故内口可自然愈合。半岁后血中免疫球蛋白IgA的含量逐渐接近成人，肠道免疫健全，肛隐窝内的黏液防止异物侵入,并抗菌。四、婴幼儿肛周脓肿的治疗：1.非手术疗法：病变范围小于2 ×2 cm，脓肿部位为红肿硬结，或瘘管病程短(小于6个月)。可以中药清热消肿解毒，同时药汁局部清洗，外敷金黄膏。2.切开引流法：脓熟时，在脓肿最高处或波动明显处放射状切口排出脓液,而后放置引流条数天。有研究表明，患儿经非手术治疗及单纯切开引流术后痊愈率达 65%。3.手术疗法：一次性切开法：用于低位单纯肛瘘或内口明显的肛周脓肿。切开挂线法：病程长(超过6个月)，经非手术治疗感染难控制，切开引流后反复发作。拖线法：用于复杂性肛瘘的支管道及范围较大的肛周脓肿。在婴幼儿肛瘘（肛周脓肿）有自愈性前提下,初期局部淋浴、中药外敷促使炎症消散，成脓后单纯切开排脓即可。婴幼儿组织稚嫩,过早采用根治手术加大对肛周组织的损伤，致肛门局部缺损、畸形，甚至出现溢液、大便失禁等并发症。单纯切开引流的手术范围小，只需切开脓腔排脓，不必清除感染肛腺，减少后遗症的发生几率。五、如何护理：红肿突发时，涂抹金霉素药膏等消肿止痛。如红肿加剧，宝宝哭闹不止，及时医院就诊，由医生切开引流排脓。切开引流脓液后，温水或药水清洗。可在医生指导下，自行放置引流条，保持引流口引流通畅。尽量保持局部干燥。更换辅料 、尿布等，不要过度清洁，清洗后用爽身粉扑洒肛周减轻分泌物对皮肤的刺激 。如果宝宝生了肛周脓肿，妈妈不必过于担心，因为婴幼儿肛瘘是炎症性疾病，大多是单纯性低位肛瘘，且有很高的自愈率。

一、肛瘘是什么一般大众只知道痔疮，说起肛瘘是一头雾水，“肛瘘或者肛漏是什么病啊，是肛门漏了吗，是大便不能控制吗？顾名思义，感觉应该是这样子的。”确实，顾名思义，肛瘘是一直有物漏淋不尽，但漏的是炎性肉芽组织分泌的脓水，是从皮肤上的溃破口漏出，仅有少数患者可能会粪水或者肠液从溃口漏出，也有一些患者是肛门内的溃口漏出脓水，故古代医学称之为肛漏，又称鼠窜疮。简单地说，肛瘘是一种皮肤软组织的炎症性疾病。只不过它是发生在肛门直肠周围的炎症，是直肠肛管和肛门周围软组织相互贯通的炎性窦道，管道是纤维化的结缔组织，管壁内会有炎性肉芽组织或管腔内充盈脓腐组织。二、肛瘘的分期肛瘘这种炎症疾病有急性期和慢性期之分，肛周脓肿就是炎症的急性期，炎症的慢性期就称为肛瘘。三、肛瘘的发展发病伊始，有可能是因为生活起居不慎，饮食燥热辛辣，排便失调（尤其是腹泻），或者是本身的激素水平影响，造成肛门内腺体（肛隐窝）感染。由于肛门周围软组织和肌肉间隙多，感染向周围扩散，炎症继续发展会化脓，四处留窜并形成较大脓腔，脓水或者撑破皮肤或者从直肠内部感染源溢出，或者无法自溃，红肿热痛难以忍受时求治于医生切开引流脓水，而后炎症逐渐局限。肛周脓肿发生后，95%的患者会形成肛瘘，所以有些患者的抱怨——“就是医生给我肛周脓肿没有切排干净才形成肛瘘”是因为不清楚这个疾病的病因与后期发展。肛周脓肿无法自行破溃出脓是需要医院就诊切开排脓引流手术的，否则炎症会向更深的组织发展，甚至感染性休克。肛周脓肿有些情况下是可以进行一期根治术，即不需要再次进行肛瘘手术。一般情况下，肛周脓肿炎症局限后形成肛瘘，需要进行肛瘘手术，否则会反复发作感染，即发作肛周脓肿，发作次数多，也有可能炎症范围会扩大。肛周脓肿有高位和低位脓肿之分。直肠黏膜下、直肠后间隙和直肠两侧的骨盆直肠窝脓肿为高位脓肿，这些脓肿都位于直肠内外的骨盆内。肛周皮下脓肿、坐骨直肠间隙脓肿为低位肛周脓肿。四、肛瘘的组成肛瘘有三部分组成，内口—肛管直肠内部感染的肛腺，瘘管—后期脓腔局限后形成的肛管直肠和肛周肌肉皮肤间相通的炎性管腔，外口—肛周皮肤上的溃口。不是所有肛瘘都具备这三个要素。五、肛瘘的分类肛瘘有低位和高位之分，同时也有复杂和单纯之分。复杂肛瘘是指有两个及以上管道或者内外口的瘘管，单纯肛瘘即只有一个内外口和管道。肛瘘的高位和低位之分，在于瘘管侵及的肛门直肠周围的肌肉位置，超越肛管直肠环的为高位肛瘘。因为肛管直肠环是维护肛门正常收缩功能最重要的组织，手术如果受损会造成肛门失禁，所以高位肛瘘尤其是高位复杂肛瘘是世界性难题，手术后复发率高，也会遗留肛门缺损、肛门排气排稀便失禁、肛门溢液等后遗症。肛直环以下的肛瘘即低位肛瘘。六、肛瘘的药物治疗肛周感染发病初期，白细胞升高不明显时候尽量避免使用抗生素，抗生素或许会消除炎症，但很多时候会把炎症及脓肿控制在较大范围，使其变成一个硬块而不是局限的硬索条状，后期进行肛瘘手术时创面会大。一般建议内服消肿止痛透脓中药，外敷清热解毒消肿药膏，中医药有悠久历史及良好的临床疗效，会使炎症局限或者早日成脓，有利于后期手术及术后恢复。七、肛瘘的手术治疗手术的关键是处理内口，清除管道，后续换药到位，不留死腔。内口的位置95％位于肛门与直肠的交界线齿线处，这其中70％位于后正中位的齿线处。还有约5％位于直肠壁，它是感染的源头，是肛瘘和脓肿的治疗核心，内口的定位有时很难，很多内口平时处于闭合状态，有的内口出现凹陷与硬结，可以触知。内口的定位方法有很多，临床医生会视具体病情，合理选用定位方法，比如探针、美兰注射、直肠肛管B超、核磁共振等，有时需要多方法配合。瘘管的主病灶在手术时是需要切除敞开的。支管只要引流通畅而不必全部敞开。术后换药也是肛瘘手术一个关键环节，术后肛管闭合，瘘管切口的两端很容易粘连生长，如果不采取措施，瘘管腔并未完全肉芽填充而两端的皮肤会先生长到一起而假性愈合。还有就是肛瘘手术的挂线问题，一般来说挂线可以用于内外口之间，线上辅助使用腐蚀药物，将管道逐渐腐蚀清理干净，还有些挂线是使用在高位肛瘘手术中缓慢切割肛直环，避免肛直环一次切断造成肛门失禁，并且也起到引流和标志作用。八、小结肛瘘是一种常见疾病，发生率高，有了类似肛周肿痛症状，及时专科门诊就诊，听从医生的建议，积极治疗。

肛屡手术出院后应根据病情的回复情况定期的到医院做个检查。除手术之外，术后的换药及护理对肛瘘的治疗和术后的恢复也至关重要，那么做完肛瘘手术后要注意什么?我们一起来看看关于做完肛瘘手术后要注意什么的内容。做完肛瘘手术后要注意：每个人都希望能通过科学手段来进行治愈肛瘘，在得到一个有效科学的治疗方法后，日后的护理也很重要的，那么做完肛瘘手术后要注意什么呢。(1)适当休息，避免过劳休息对减轻术后出血及肛门局部症状十分重要，因此我们建议患者适当休息，并避免重体力劳动。(2)清淡饮食，注意饮食卫生忌食辛辣刺激性食物一月，如酒、葱、大蒜、辣椒等;而应食含纤维素丰富的食物，如青菜、竹笋等。少食鱼、虾、蟹等发物及油煎熏烤的食物;宜多食清淡易于消化的食物以及新鲜水果和新鲜蔬菜，饮食应注意纯洁，避免腹泻;水样便的粪屑易堵塞肛窦，造成感染。(3)养成良好的排便习惯，保持大便通畅中医手术治疗肛肠疾病，历来主张自然徘便，并不要求每天一便，而是要求根据个人实际情况，随便意随时排便，不等不忍。但是，自然排便并不等于任意排便，尤其是在肛肠部手术以后的24小时内，应尽可能不要排便。每日的大便次数控制在1~2次以内。(4)坚持肛门功能锻炼提肛是一种既简便、又实用的肛门功能锻炼方法，具有预防和治疗肛门疾病的双重作用，国内外都很提倡该方法。(5)注意肛门部的清洁卫生，坚持便后坐浴肛门直肠仍需要一个相对清洁的环境，所以主张肛门直肠部手术，出院以后便后及时清洗、中药坐浴或换药，既可减少排便时直接对创面的刺激，又可减少污染的机会，同时配合局部按摩，促进创面愈合。通过做完肛瘘手术后要注意什么的介绍，你应该有了一定的了解了。只有到正规的医院才能达到良好的效果，可以保障个人的安全和术后完美效果。

牛奶蛋白过敏(cow’s milk protein allergy，CMPA)多见于婴幼儿，为牛奶蛋白引起的异常或过强的免疫反应，患病率2%~7.5%。CMPA症状无特异性，常可累及多器官系统，如皮肤、胃肠道及呼吸系统等，甚至可发生严重过敏反应。CMPA早期诊断及正确地治疗有利于减轻疾病对生长发育的影响。如何判断CMPA？CMPA症状多样，通常无特异性，口服牛奶激发试验是确诊的依据。重点观察牛奶摄入与临床表现的关系，包括症状出现的年龄、进食后症状出现的时间、症状是否均与进食牛奶有关、停食牛奶后症状是否有改善、最近一次出现症状的时间等。家长记录连续2周内的饮食日记可提供更为可靠的病史资料。根据临床表现可将CMPA分为轻、中和重度。具有一种或多种下列症状为轻、中度CMPA1.胃肠道:反复反流、呕吐、腹泻、便秘(伴或不伴肛周皮疹)、便血；2.皮肤:湿疹样表现、红斑、风团、血管性水肿;（湿疹）（风团）（血管样水肿：为急性局限性水肿，多发生于组织疏松处，如眼睑、口唇、包皮和肢端、头皮、耳郭，口腔黏膜、舌、喉亦可发生。皮损皮肤处紧张发亮，境界不明显，呈淡红色或苍白色，质地柔软，为不可凹性水肿。）3.呼吸系统:非感染性流涕、慢性咳嗽及喘息;4.一般情况:持续肠痉挛(≥3小时/天,3次/周，持续≥3周)。具有1种或多种下列症状为重度牛奶蛋白过敏:1.胃肠道:由于拒食、腹泻、呕吐或反流造成生长障碍、中到大量的便血造成血红蛋白下降、蛋白丢失性肠病、内镜或组织学证实的肠病或溃疡性结肠炎;2.皮肤:严重渗出性湿疹样表现伴有生长障碍、低蛋白性贫血或缺铁性贫血;3.呼吸系统:伴有呼吸困难的急性喉头水肿或支气管阻塞;4.严重过敏反应:症状进展迅速、累及两个以上器官系统，尤其是心血管系统，出现如血压下降及心律失常等表现，甚至过敏性休克。如何确诊CMPA？1.皮肤点刺试验(skin prick test):可采用新鲜牛奶或者商品化牛奶蛋白过敏原提取液进行皮肤点刺。皮肤点刺试验为体内实验，可能出现严重过敏反应，必须在具备急救设施的医院内在专科医生监督下进行，家里不可以操作。2.血清牛奶特异性IgE抗体测定（抽血化验）:牛奶特异性IgE抗体阳性而无临床症状，考虑为临床致敏状态（机体处于过敏性状态，当再次接触该物质时，就产生过敏反应）。随牛奶特异性IgE浓度增加，出现需治疗的症状几率亦增加，但确诊仍需口服牛奶激发试验。3.牛奶回避、口服激发试验:口服激发试验开始前应先进行牛奶回避试验。饮食中回避牛奶或奶制品2~4周，记录临床症状;若症状改善，考虑该儿童临床症状可能与CMPA有关，需行口服牛奶激发试验确诊。通常将1滴牛奶滴在嘴唇;激发量逐渐增加为0.5,1.0,3.0,10,30,50,100,200 ml。每次增量间隔时间应根据病史或怀疑的过敏类型来确定，一般为20~30 min。激发过程中监测并记录相关症状，当激发试验诱发出症状，即可确诊牛奶过敏。若未能诱发出症状，医生应指导家长离院后继续观察儿童表现至少72 h，并仔细记录症状，以免漏诊迟发型CMPA。但口服牛奶激发试验费时、费力、家长与儿童的依从性差，且因存在一定风险，故须在具有急救设备的医院内并由专业人员实施。对于曾发生过严重CMPA反应的患儿不宜进行激发试验。CMPA的饮食管理及治疗CMPA缺乏特异性治疗方法。回避牛奶蛋白是最主要的治疗措施，同时应在皮肤科、消化科、耳鼻咽喉科及呼吸科专业医师协作下进行对症治疗。（一）饮食管理治疗牛奶蛋白过敏的最佳方法是回避牛奶蛋白，同时给予低过敏原性配方替代治疗，以提供生长所需的能量及营养。1.人乳喂养儿发生CMPA:继续人乳喂养，母亲需回避牛奶及其制品至少2周;部分过敏性结肠炎儿童母亲需持续回避4周。若母亲回避牛奶及其制品后儿童症状明显改善，母亲可逐渐加人牛奶，如症状未再出现，则可恢复正常饮食;如症状再现，则母亲在哺乳期间均应进行饮食回避，并在断离人乳后给予深度水解蛋白配方或氨基酸配方替代。因牛奶为钙的主要来源，母亲回避饮食期间应注意补充钙剂。此外，严重CMPA患儿，母亲饮食回避无效时，可考虑直接采用深度水解蛋白配方或氨基酸配方替代。2.配方奶喂养儿发生CMPA:≤2岁CMPA患儿应完全回避含有牛奶蛋白成分的食物及配方，并以低过敏原性配方替代;>2岁CMPA患儿由于食物来源丰富，可满足生长发育需要，故可进行无奶饮食。(1)氨基酸配方:氨基酸配方不含肽段、完全由游离氨基酸按一定配比制成，故不具有免疫原性。对于牛奶蛋白合并多种食物过敏、非IgE介导的胃肠道疾病、生长发育障碍、严重牛奶蛋白过敏、不能耐受深度水解蛋白配方者推荐使用氨基酸配方。(2)深度水解配方:深度水解配方是将牛奶蛋白通过加热、超滤、水解等特殊工艺使其形成二肽、三肽和少量游离氨基酸的终产物，大大减少了过敏原独特型抗原表位的空间构象和序列，从而显著降低抗原性，故适用于大多数CMPA患儿。<10%牛奶蛋白过敏患儿不能耐受深度水解配方，故在最初使用时，应注意有无不良反应。(3)大豆蛋白配方:以大豆为原料制成，不含牛奶蛋白，其他基本成分同常规配方。由于大豆与牛奶间存在交叉过敏反应且其营养成分不足，一般不建议选用大豆蛋白配方进行治疗，经济确有困难且无大豆蛋白过敏的>6月龄患儿可选用大豆蛋白配方;但对于有肠绞痛症状者不推荐使用。(4)其他动物奶:考虑营养因素及交叉过敏反应的影响，故不推荐采用未水解的驴乳、羊乳等进行替代治疗。(二)药物对症治疗在回避牛奶蛋白同时，皮肤科、呼吸科、耳鼻咽喉科及消化科医生应对CMPA患儿进行对症治疗，常用的药物包括肾上腺素、糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂、肥大细胞膜稳定剂、抗组胺药以及白介素-5抗体等。对于牛奶蛋白诱发的严重过敏反应因可危及生命，迅速处理十分重要。肾上腺素是治疗严重过敏反应的首要药物。肾上腺素针（国内尚未见产品）：出现过敏危险情况时，患者可方便地自行注射肾上腺素。(三)随访牛奶及其制品回避过程中应由专科医生及营养师共同监测患儿生长发育状况;同时教育家长在购买食品前应先阅读食品标识，避免无意摄入。牛奶蛋白回避通常需持续3~6个月，在决定是否恢复常规饮食前应进行再评估。CMPA的预防1.母亲妊娠及哺乳期干预:无证据显示母亲妊娠期回避牛奶和鸡蛋会减少子代过敏性疾病发生率;而母亲哺乳期饮食干预除可短时降低湿疹的发生率或严重程度外，并不能减少后期其他过敏性疾病的发生。故为避免母亲、胎)口婴儿营养不良，不推荐限制母亲妊娠期、哺乳期饮食以预防CMPA。2.纯人乳喂养:对于人乳喂养能否预防或延缓过敏性疾病仍存争议。目前认为对于特应性疾病高危儿，纯人乳喂养至少4个月，有助于降低2岁内儿童特应性皮炎及牛奶过敏的累积发病率。3.部分水解配方:与纯人乳相比，水解配方对于预防高危儿CMPA不具优势;但对于不能纯人乳喂养的高危儿，与普通牛奶蛋白配方相比，采用部分水解配方可预防或推迟婴幼儿早期特应性皮炎和CMPA的发生。不推荐用大豆蛋白或其他动物乳预防婴儿CMPA。4.其他:现有证据显示，添加益生菌或益生元虽可减少近期湿疹的发生，但并不能有效预防其他过敏性疾病及食物过敏。