深圳大学总医院脊柱骨病科科普号

患者咨询：四天前突然腰部特别疼，右腿抽筋，抽的时候腿疼，一会抽一会不抽，睡的时间长了腰疼， 拍了磁共振，诊断报告单：腰5/骶1 椎间盘向椎体后缘突出压迫相应硬膜囊,右侧为主,右侧神经根明显受压。影像显示：1 腰5/骶1 椎间盘突出、变性，右侧神经根明显受压，椎管狭窄。请问病情严重不？需不需要手术？陶惠人教授：腰椎间盘突出症什么时候需要做手术，主要取决于两个方面：1. 腰椎间盘突出的发病时间。如果发病超过3个月的时间，这3个月的时间里虽然经过各种保守治疗，但是疼痛麻木等症状没有减轻，而且影响工作和生活，那就考虑手术。2. 腰椎间盘突出症状的严重程度。如果出现大小便的问题，或者下肢肌力减弱，就考虑手术治疗。下肢肌力减弱的最简单的测试方法：用脚后跟走路和脚尖走路，如果都能走上，就说明肌力正常；如果一个脚走不上，就得考虑是否肌力下降了。综上所述，你发病刚刚才4天， 而且只是下肢疼痛，肌力和大小便正常，所以，建议保守治疗：可以口服止疼药，休息，理疗和针灸，但是不建议牵引和按摩。如果经过3个月的保守治疗无效，就建议手术治疗了。在保守治疗期间，如果出现大小便失控，或者下肢肌力改变（脚抬不起来了）等等这些情况，就需要急诊手术。

有患者问：半年前就开始感觉腰不舒服，久坐后有疼痛感，但对走路、坐、躺基本无影响，自己没有太在意。前不久开始腰疼、左腿由屁股至小腿外侧放射状疼痛至今，躺着也疼，严重时半夜被疼醒，无法入睡。腰弯不下去，自己不能穿左脚的袜子，穿裤子困难。目前尚能走路，走不快，左腿不能迈大步。到现在已经5个月了，还没有减轻，也没有加重，生活挺受影响的请问这种情况还能保守治疗吗？我这种情况何时能不疼？这是我们常见的腰间盘突出患者的症状发展途径； 对于没有引起神经损害症状的（也就是没有肌力减退，大小便障碍的），而且发病时间短的腰椎间盘突出症患者，可以先保守治疗。卧床休息，改变生活方式，理疗等等，保守治疗三个月无效的，就应该考虑手术治疗了。这位患者现在已经发病五个月的时间了，而且症状仍然没有减轻，继续保守治疗估计效果不好了，建议手术治疗。

腰椎滑脱是指相邻两椎体发生向前或向后相对移位，即上一个节段的腰椎相对于下一个节段的腰椎向前或者向后移动，更多表现为向前移动，临床上以椎弓峡部裂和退行性病变多见。腰椎滑脱的原因比较复杂，也比较多，包括椎间盘退变、椎弓根峡部发育不良、外伤劳累出现断裂等，这些因素实际上跟患者的成长有关系，即跟人的年龄逐渐增长、逐渐老化有关系，这是无法抗拒的。

腰腿痛是中国常见多发病，很少有成年人没有受过腰痛的困扰，一部分人由于严重的腰痛或者伴随下肢放射痛来医院就诊，经一系列检查之后发现腰椎间盘突出巨大需要手术，这时候就面临着手术方式的选择问题：开放手术?椎间盘镜手术?椎间孔镜手术?它们之间有何区别?要想搞清楚它们之间的区别，就先要知道各自的手术是怎么做的。椎间盘镜是一种将椎间盘后路椎板间开窗手术更佳微创化的手术方式，是通过工作通道并借助摄像头通过病变椎板间，将突出的椎间盘髓核摘除的手术方式，手术中不需在盐水的灌注下手术。而椎间孔镜是利用工作通道在摄像头的监控下经椎间孔取出病变椎间盘的髓核，通常需要在盐水的灌注加压下行手术治疗。椎间孔镜手术较椎间盘镜手术创伤更加小小，通常无明显的出血，更具有微创优势。

首先区别颈椎管狭窄和颈椎管狭窄症，单纯狭窄未压迫神经、无症状、无表现不用管它。如果狭窄压迫神经，就会出现症状，压迫到哪里的神经，哪里就出现症状，颈部的神经发出来主要是外周神经，是支配上肢的，所以它会引起上肢的一些疼痛、麻木，比如颈五、三角肌的疼痛、颈六的疼痛、颈七的疼痛、颈八的疼痛对应了这些皮节，都会引起相应部位的一些疼痛，所以颈椎管狭窄如果压迫到神经根会引起上肢的疼痛。

轻度的胸椎侧弯首先在外形上可能会造成对患者的困扰。其次轻度腰椎侧弯的患者可能容易出现腰背肌的疼痛，后背或者腰部酸胀、酸痛，容易疲乏，出现疼痛。轻度的胸椎侧弯可能不需要手术治疗，早期通过支具或者功能锻炼，就可能恢复腰椎的生理的曲度，同时防止病情进一步的加重。如果是胸椎侧弯比较严重的情况，可能同时造成胸廓的畸形、胸腔有效容量的减少，这种情况长此以往可能会造成心肺功能的受损。如果出现这种严重的胸椎侧弯，需要通过手术进行矫正，以免长期造成心肺功能不可逆的损害。同时对外形也可以进行重建，获得更健康的脊柱和体魄。

脊柱侧弯手术前需要根据患者的侧弯度数决定手术的阶段，是从胸椎到腰椎，还是单纯胸椎，还是单纯腰椎。需结合患者的片子制定手术方案，具体手术步骤可分为三个步骤，具体如下：1、第一步切开患者的皮肤和皮下，从而对肌肉进行彻底松解。对于脊柱侧弯的患者，麻醉药物以及肌肉松解非常重要，通过麻醉药物放松肌肉，通过手术中对肌肉进行剥离，从而使患者的骨性结构得到充分松解，对于侧弯很多时候已经达到30%-40%松解和缓解；2、第二步进行植入椎弓根螺钉；3、第三步要用钉棒，用钉棒的目的是让钉子重新打进排列组合。而且第一步松解非常重要，松解后脊柱松掉，松掉后通过打钉子后再用钉棒，从而让脊柱的每个钉子之间重新得到排列组合，从而让脊柱从弯曲状态下变成直的。

颈椎间盘突出微创手术后创伤较小，术后约1个月康复率可达99%。颈椎间盘突出如果症状非常严重，严重的影响到正常的工作和生活，经过严格规范的保守治疗没有效果，具备手术指征，就需要进行手术治疗。可以完善颈椎的核磁共振检查，根据突出的节段和类型，可以选择微创的椎间孔镜下髓核摘除术，有的可能需要开刀，局部植骨融合内固定。

睡觉姿势不对不会导致脊柱侧弯，脊柱侧弯按病因可以分为先天性脊柱侧弯、特发性脊柱侧弯、退变性脊柱侧弯等。脊柱侧弯病因多种多样，具体发病机制尚不完全明确，其发生与患者年龄、神经肌肉功能、骨骼发育、创伤和遗传因素有关系，一般认为是由全身或者局部综合因素所导致，与睡姿没有绝对关系。对于脊柱侧弯的孩子没有特别严格的睡觉姿势。但是从生理角度上，因为人的脊柱在平躺的时候脊柱压力最小，仰卧位压力会小一点。一般即便是仰卧位，也不可能晚上一直一个姿势睡觉。关于怎么睡觉姿势最好的问题并没有标准的答案，睡觉的姿势因人而异，没有所谓最好的姿势。所以脊柱侧弯的孩子不会刻意要求必须要仰卧位或者必须要侧卧位。侧卧和仰卧都是可以，对于睡觉姿势没有特别多的要求。

颈椎增生影像学表现主要以脊柱小关节、韧带、椎间盘以及后方椎板、关节突增生为主，如果单纯为颈椎骨质增生，没有压迫到脊髓神经，此类患者通常建议进行保守治疗，均可以取得良好疗效。比如要减少颈部屈曲时间即少看手机，晚上睡觉枕头垫脖子，同时做颈部肌肉适当放松，包括颈椎保健操，经常游泳等都可以舒缓颈肩部肌肉紧张度，减少颈椎骨质增生进展。如果以椎间盘突出，包括颈椎后方的韧带骨化，以及关节突关节增生为主，导致脊髓神经压迫症状，比如患者出现手麻、走路不稳以及踩棉花感觉，常提示病情严重，这时需要进行磁共振检查，此类患者可能需要进行手术治疗，以免脊髓神经功能不断恶化，甚至出现神经功能障碍甚至瘫痪严重后果。此时，手术根据患者增生位置不同，分为前路手术及后路手术，目的是要对增生椎间盘以及韧带甚至增生关节突、椎板进行切除，解除对脊髓和神经压迫，以免将来出现严重神经功能障碍。

腰椎滑脱是指相邻两椎体发生向前或向后相对移位，即上一个节段的腰椎相对于下一个节段的腰椎向前或者向后移动，更多表现为向前移动，临床上以椎弓峡部裂和退行性病变多见。腰椎滑脱一般临床上分为四个等级，一度、二度、三度以及四度。三度、四度滑脱是比较严重滑脱，一般多伴有腰部下坠感以及腿痛、腿麻症状。三度以上滑脱多采取手术治疗，三度以上滑脱会有逐渐加重趋势，如果任其发展，复位会越来越困难，而且容易对神经造成不可逆损伤。复位方法主要在后背部进行5cm左右切口，然后通过在椎体内置入椎弓根螺钉，利用螺钉的拉力将滑脱的椎体向后复位，同时切除退变以及增生压迫神经骨赘以及疤痕组织，从而达到对神经根减压目的，缓解患者的腿痛、腿麻临床症状。该种技术在临床开展已经几十余年，效果比较确切，并发症相对比较少。总的来说，对于三度以及以上滑脱，建议进行椎弓根螺钉复位治疗

病人患有腰椎间盘突出症压迫神经，典型的临床表现是感觉有腰部疼痛，同时下肢有传导性刺痛或放射性电割样的疼痛，表现为受压神经所支配的区域感觉麻木，疼痛等不适，如果压迫的时间长了或者压迫的重了会出现无力等表现。腰间盘突出到椎管，并且接触到神经产生压迫，引起臀部、大腿、小腿疼痛，就是典型的坐骨神经痛。坐骨神经痛并不是真正的坐骨位置疼痛，而是指从臀部到大腿、小腿放射性的腿痛。坐骨神经痛的治疗方法如下：1、90%以上通过保守治疗，比如吃药、静养、少活动，都能得到缓解；2、如果出现疼痛超过3个月，症状比较严重，比如夜不能寐，是手术指征，需要手术治疗。如果出现大小便障碍，或者是有足下垂，就是脚腕抬不起来，是绝对手术指征，必须进行急诊手术。

腰椎滑脱产生的原因非常多，具体有以下几种情况：1、先天性：在发育中出现腰椎滑脱；2、外伤引起：比如磕碰或严重撞击，出现局部骨折而引起腰椎滑脱；3、病理性：比如肿瘤或者结核侵蚀到骨骼结构而产生滑脱；4、医源性：就是在做腰椎手术当中出现的腰椎滑脱。无论是哪一种原因引起腰椎滑脱，治疗要缓解患者症状。这种情况很难通过药物恢复序列，一般是通过手术治疗，而手术治疗也要根据情况来定。当出现下肢疼痛、跛行，甚至神经损伤症状时，需要及时手术治疗，但大部分患者的症状较轻微，一般采取保守治疗的方式。在临床中也会偶尔碰到较特别的患者，腰椎滑脱特别严重，但滑脱的椎体周围生长出较多的骨刺，从而使腰椎达到了自我稳定的状态，临床症状出现减轻。但这种情况是较特殊而且比较少见。如果保守治疗，一般建议加强腰背部肌肉锻炼，因为腰椎主要的功能是起支撑的作用，当周围的肌肉非常强壮而发达时，能够减轻腰椎的压力，进而缓解临床症状。

手臂出现了疼痛，伴有手指的麻木，考虑是颈椎病所导致的可能性比较大，和劳损相关，另外随着年龄的增长，也会出现骨质退行性的改变，局部骨质增生、颈椎间盘退变，神经也会出现受压，典型的症状是上肢的麻木，也会出现肌力减退、肌肉萎缩、活动受限。一般情况下适当的活动，以及通过理疗的方式，可以缓解。必要时也可以口服止痛和营养神经的药品，严重的患者，麻木症状持续，需要通过手术治疗椎间盘突出来改善手指麻木疼痛症状。通过完善椎间盘磁共振检查，可以明确是否出现椎间盘突出，再确定选择何种治疗方式，改善手臂疼痛和手指麻木。在日常生活当中，应该注意适当的进行体育锻炼，避免过度的劳累或者是负重，定期进行检查，包括颈椎的DR片检查，或者是进行局部的CT检查。

腰椎间盘突出，手术分为微创和传统的开放式手术两种，恢复周期一般都非常快。即使做经典的腰椎减压合并狭窄，做减压植骨、cage植入钉棒内固定，这种传统腰椎融合手术恢复也很快。一般做完手术3-5天就可以下地，术后1周左右如果没有各种术后的并发症，下肢原有的麻木、肌力减退、疼痛症状没有加重、得到缓解，同时局部的切口没有渗出、愈合良好，没有明显的肿胀和疼痛，可以考虑出院回家继续休养。患者可以佩戴腰围进行日常的活动，等2-3个月左右把腰围去掉，可以承担日常工作。做简单的单纯髓核摘除，无论通过显微镜做，还是通道、小切口做，做完一般第2-3天就可以下地活动。目前小切口微创下做椎间盘摘除和纤维环缝合是比较好的方法，可以大大缩小患者恢复时间，而且能够大大降低患者椎间盘突出手术后的复发率。所以手术的恢复都是非常快。

脊柱手术经常会用到内固定的治疗方法，即平常所说的打钢钉。钢钉的选择有多种方式，对于病人的影响要看几个方面，通常固定1-2个节段，对病人的活动不会有大影响。腰椎打钢钉以后弯腰的时间不等，最好是在3个月以后再去练习弯腰。腰椎打钢钉手术分为三类，第一类是椎间盘突出，椎间盘切除后进行椎间融合，为短节段固定；第二类是外伤，骨折打钢钉固定；第三类是对于退变性脊柱侧弯做长节段固定。所以对于骨折引起的外伤，一般1个月以后患者可以弯腰；椎间盘手术滑脱引起的短节段固定，建议患者3个月以后弯腰；长节段固定患者弯腰较为困难，如从胸椎一直固定到骶椎位置，难以弯腰，则不主张弯腰。可训练患者用髋关节和膝关节屈曲代替平时生活，比如弯腰捡东西可以蹲下去捡。

腰椎间盘突出主要指腰椎间盘的局部膨出，外层纤维环并没有破裂，多发于20-40岁人群，患者具有长期坐位的工作病史或者长期从事弯腰的工作。经常坐位的工作和经常弯腰搬重物等都可以增加局部椎间盘的应力，导致椎间盘外层纤维环的破裂，引起椎间盘突出。腰椎间盘突出如果是急性发作，患者突然出现腰痛和下肢抽痛，锻炼方法推荐绝对的卧床休息和口服非甾体缓解症状的药。在急性期不要做任何的功能锻炼。等过了急性期，腰椎间盘突出症状缓解，可通过卧床、牵引缓解。牵引是腰椎间盘突出的进行回缩，这是一种很好的治疗方法。腰椎间盘突出的慢性期患者的，一定要抓紧时间进行功能康复锻炼。锻炼推荐飞燕点水，趴在床上，头和脚进行抬起来，仅用腹部着地，这样保持住腰部的力量，每天做上10-20次，腰部力量会增加。

腰椎间盘脱出实际是腰椎间盘突出的一种类型。老百姓常说的腰椎间盘突出，包含椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、甚至椎间盘游离。腰间盘脱落就是腰间盘脱出，已经是第三个阶段，是椎间盘损伤程度比较严重的阶段，继续发展就是游离，即突出碎块彻底掉到椎管内压迫神经。一般来讲腰间盘脱出的诊断必须是核磁诊断，CT或者是X光无法做出该诊断。其治疗方法如下：1、如果完全没有腿疼的症状，根据核磁诊断，考虑下一步是保守治疗，还是手术治疗；2、如果病情比较严重，伴有腿疼症状，病情超过3个月，则为手术指征，必须进行手术治疗。如果出现大小便问题和足下垂问题，甚至需要急诊手术治疗，否则可能导致残疾。总体来讲，腰间盘突脱出是比较严重的情况，大多数很可能需要手术治疗。

强直性脊柱炎的病因较复杂，目前尚无确切的病因，研究已经发现，强直性脊柱炎与人体的遗传因素、环境因素，感染等因素明显相关，特别是已经证实的，与人类的白细胞抗原HLA-B27基因，具有明显的相关性，在健康人群该基因的阳性率有2%-7%，而在强直性脊柱炎患者中，该基因的阳性率可高达90%。强直性脊柱炎是与人类白细胞抗原B27基因明显相关的一种慢性炎症性疾病，主要累及脊柱的骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织以及外周关节，临床主要表现为脊柱，特别是骶髂关节及腰背部的疼痛和晨僵。晚期强直性脊柱炎患者可能会出现脊柱或者外周关节的强直变形，患者出现严重的肢体活动功能障碍。强直性脊柱炎的治疗主要有三大类：1、非甾体的止痛药物，主要有扶他林缓释片。2、控制病情的药物。3、对于治疗强直性脊柱炎，最有效的药物是生物制剂。此外，如果出现脊柱畸形，可以在脊柱外科进行手术矫正。

腰椎管狭窄症有原发性和继发性两种，继发性的是继发于腰椎间盘突出症、椎体滑脱等病变的；我这里重点讲的是正常衰老的原发性椎管狭窄，因为它起病隐匿、病程长，病情让人在保守和治疗之间抉择困难，而且保守治疗效果不好。一、预防：1、预防椎管狭窄首先要有良好的生活习惯，比如不宜坐位或低头过久等等。2、坐立、或伏案工作不要太久。3、平时要多注意合理的劳动姿势与良好的生活习惯。搬抬重物时，髋膝弯曲下蹲，睡觉时时，头颈部最佳位置为自然中立位。二、治疗：腰椎管狭窄的治疗轻度时可选择保守治疗，主要是药物缓解症状，针灸理疗等，一般情况，不用手术治疗。三、传统手术：得了腰椎管狭窄之后，保守无效，可以考虑从后路开放手术。做主要的目的是减压，扩大椎管。脊柱稳定性差时，需要使用内固定，也就是“钢钉”来重新固定脊柱。