关于HPV感染,不必“谈毒色变”宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一,根据全球统计数据显示,其死亡率逐渐为妇科肿瘤首位。据世界卫生组织统计,每年有近50万宫颈癌新发病例,其中我国新发病例超过10万人,约占世界的三分之一,发病率明显上升且趋向于年轻化。导致宫颈癌的元凶是病毒HPV,即人乳头瘤状病毒,其主要通过性传播,目前发现的HPV病毒约有170种型别,其中约有14种被认定为高危型HPV病毒。为了预防宫颈癌,目前大多医院开展了HPV和宫颈细胞学的联合筛查,但是带来的是对于发现HPV感染以后的恐慌,很多女性因此过度担忧,其实完全不必要“谈毒色变”1感染HPV病毒就等于患了宫颈癌?循证医学证实,高危型HPV病毒持续性感染使得宫颈癌的发病风险增加,但感染了HPV并不等于患了宫颈癌,大量研究表明,超过七成女性一生中至少有一次HPV病毒感染,但绝大多数HPV感染都能被机体的自身免疫系统自然清除,只有约1%-4%的HPV感染者会逐渐发展为宫颈癌前病变或癌变,所以宫颈HPV感染绝大多数不会发展为宫颈癌。但同一亚型的HPV病毒感染若持续超过2年以上,称之为持续性感染,则需要重点随访。2感染了病毒怎么办?HPV感染只是宫颈癌发生的外因,内在遗传性才是发病的根本原因,也就是说不同人对病毒的免疫力不一样,虽然HPV感染比较常见,但绝大多数感染都能被自身免疫系统自动清除。HPV感染其实是一个常见的事情,根据国外的资料,女性一生有80%遭遇到HPV感染的机会,大部分的女性在感染以后,都会把病毒清除出去,若同一亚型的HPV病毒持续超过2年以上存在,称之为持续性感染,这才是需要警惕的。发现HPV感染了以后,更为重要的是要进行宫颈细胞学的筛查,了解目前是否已经导致宫颈病变,这对于决策下一步如何处理更加重要。若是仅仅是有HPV阳性,但是宫颈细胞学正常,可以继续观察,若是有HPV16和18持续的阳性,也可以直接进行阴道镜的检查。对于HPV阳性,宫颈细胞学也阳性的情况,则是需要考虑进一步进行阴道镜的检查,以确定是否有宫颈病变及病变程度,以便及时处理,阻断其进一步发展。目前对于病毒治疗我们还没有特效药,对于HPV国际上通行的做法是“治病不治毒”,也就是说,如果仅仅只有HPV的感染,没有细胞学的异常,那么仅仅就是观察。当然用一点抗病毒药物也未尝不可。3病毒感染如何预防?接种了HPV疫苗就可高枕无忧?任何疾病都是重在预防,HPV目前也有预防性的疫苗可以注射,最合适的人群是9~26岁的人群,开始性生活之后接种预防的效果有所降低的,但是对于没有感染过的病毒,仍然是有一定的预防作用。HPV疫苗不能涵盖所有亚型,因此预防效果不是100%的,对由其它非主要致病亚型的HPV病毒导致的宫颈癌并没有预防作用,因此在进行疫苗注射以后也不是可以高枕无忧的,仍然需要进行定期的宫颈癌筛查。目前HPV疫苗有几种,一是二价HPV疫苗,可预防HPV16和HPV18型诱发的下生殖道和肛周等部位的恶性肿瘤;二是四价HPV疫苗,除了可预防HPV16、HPV18型诱发的下生殖道和肛周等部位的恶性肿瘤以外,还可预防HPV6、HPV11导致的下生殖道及肛周的湿疣病变;三是九价HPV疫苗,主要针对HPV16、HPV18、HPV31、HPV33、HPV45、HPV52、HPV58型诱发的下生殖道和肛周等部位的恶性肿瘤以外,还有HPV6、HPV11可预防HPV6、HPV11导致的下生殖道及肛周的湿疣病。目前国内只有前两种。4 HPV病毒是如何传播的?对怀孕有什么影响?HPV主要是通过性生活传播,但是性生活不是导致传播的唯一方式,密切接触也是HPV传播的方式。HPV也可以母婴传播,但感染病毒并不是怀孕的绝对禁忌症,发现感染可以暂缓怀孕,3-6月复查,绝大多数病毒就被清除了。对于怀孕后发现病毒感染,也不主张做掉。若是计划怀孕,建议做一下筛查,若阴性,可以接种疫苗,在完成接种以后就可以尝试怀孕了,若是接种过程中发现怀孕了,也不必流产,停止后面的注射就可以了。疫苗是类病毒颗粒,没有使用病毒,所以相对来说是比较安全的。希望以上内容有利于您正确面对这个讨厌的病毒,而不再“谈毒色变”。
复发性外阴阴道念珠菌病是指妇女患单纯性念珠菌外阴阴道炎,经治疗后,临床症状和体征消失,真菌学检查阴性后,又出现症状,经真菌学检查又为阳性,可称为念珠菌外阴阴道炎复发。如1年内发作4次或以上,则称复发性
多囊卵巢综合征(PCOS)是一种育龄期女性的常见疾病,临床表现存在异质性,可以表现为高雄激素血症、长期无排卵和卵巢多囊样改变。高雄激素血症及无排卵与胰岛素抵抗及代偿性高胰岛素血症密切相关,因循环中胰岛
“准妈妈”怀孕时总想知道该多吃些什么,哪些不能吃,下面就来谈谈。怀孕初期的3个月内每天需要补钙1.2克。牛奶中钙的含量丰富,1公斤牛奶中含钙1.2克。一般怀第一胎的孕妇并不缺钙,新生儿也不会缺钙。但在孕晚期,有些孕妇出现下肢抽筋,系缺钙症状。孕20周后,应该重视补钙。补钙的途径可从以下3方面入手。(1)牛奶:早晚各喝一杯,需要喝纯牛奶。(2)骨头汤、虾皮、鱼。(3)维生素D咀嚼片,复方氨基酸螯合钙胶囊可以促进钙的吸收。补钙最佳时间:睡前、晚饭后服用。孕期宜多吃的东东:鱼、菠菜、莲子、牛奶、瘦肉、 橙、 全麦面包、深绿色的多叶蔬菜、玉米、红薯、糙米、海带。孕期不宜多食的东东:咖啡、茶叶、巧克力、酒精、可乐、味精、辣椒、人参、桂圆、罐头、火锅、油条等。同时最好避开蟹、甲鱼、咸菜、猪肝、生冷辛辣的食物。孕期禁忌:冬季禁用电热毯;远离微波炉、少玩电脑手机。
不论对你还是孕育中的宝宝而言,为了孕期的健康第一期是打好基础的最重要时期。到底13周末期,一簇在初期怀孕时埋入子宫的细胞已经形成了人的雏形。所有重要的器官已经成型,也不再需要荷尔蒙复杂的相互作用,但是需要通过完全建立好的胎盘来维持。(侧面)吸引人的事实直到怀孕的末期,通过心脏循环量增加泵出的血液总量可达百分之四十到五十。你的宝宝和身体在0—6周的情况你的宝宝受精卵开始分裂时,先通过输卵管后埋入子宫内膜或者子宫的内层,最后形成一大簇数量约60个的细胞做囊胚泡。这个过程大约用三天。再过两三天,囊胚泡全部埋入子宫内膜并且分裂成大约100个细胞。现在形成了两个特定的细胞层:外面这层叫滋养层,将发育成胎盘;内层细胞将发育成胚胎。聚集的内层细胞将在受孕后两周的过程中专门特化为三种细胞。每种细胞将会分别发育成身体的不同部分:外层的或者叫外胚层,发育为皮肤、头发、指甲、(牙)釉质,重要的还有大脑和神经系统。中间这层也就是中胚层,形成骨骼、肌肉、肾脏、心脏、血管和生殖器官。内层的即内胚层,形成呼吸和消化系统,还有膀胱和泌尿道。所以说,甚至在你知道自己怀孕前,很大的变化正在发生并且你宝宝身体的重要部位正在开始逐渐形成。到了第六周末,测量胚胎的长度约有4毫米,重量不到一克(0.33OZ),样子像个蝌蚪或者逗号。它褶皱起来,在中间代表心脏开始的部位膨出,这里开始“飘动”和跳动,就像心跳。被称为神经管的结构开始在底端形成脊髓,外封着未发育的脊柱,上端是大脑。神经细胞形成不同的折叠合中空形式,将来发育成大脑的不同部位。已经可见眼睛和嘴巴的雏形。胚胎漂浮在水泡样子的充满液体的液囊中,即羊膜囊,它可以把胚胎和外界隔离开。营养可从气球样子的结构卵黄囊中吸取,它通过蒂贴于此。羊膜囊的外层部分叫绒毛膜,它的一部分将会形成胎盘。发育28天后,主要的胚胎原始器官各系统已形成。怀孕至六周所有的心脏细胞跳动成为整体,初始的神经系统已经形成。你的身体:当胚囊嵌入到你的子宫内壁时,它就开始分泌绒毛膜促性腺激素(hCG)。然后它促进黄体(由释放了卵细胞的卵泡形成的组织块)分泌妊娠素来促进胚胎在正确的地方着位。激素同时增加子宫颈粘液的分泌形成栓塞堵住你的子宫。水平增加的雌二醇同时加厚子宫内膜来让胚胎着床。如果在怀孕前三个月这些激素的水平有所降低就会导致流产。六个星期以后你的子宫,可能原来有一个李子大小长到一个苹果大小。你的代谢水平要增加百分之10-25来容许制造更多的氧气满足你不同器官的需要。在六个星期末,子宫的血液供应翻倍。你的子宫开始膨胀而且你的血容量开始增加来确保可以灌充子宫中新形成的血管中,尤其是胚胎。在怀孕期间,你所有的器官都会接受血流量的增加。这是因为血容量从5(8.75磅)升增加到大约7到8升(12-14磅),红细胞的量也需要增加。这就是为什么保持摄取含铁量高的食物这么重要的原因。6-10星期时你的胎儿和你的身体你的胎儿:从大约八个星期左右开始,胚胎就被称之为胎儿。在十个星期末时,胚胎有30mm厂(11/4in),重3-5kg(0.1oz)。脖子和前额开始形成,眼睛也转移到头的前方。将形成奶牙的牙蕾也在下颚骨上形成。在十周末期,肢芽也开始发育成四肢而且有蹼的手也开始分长出手指。 小尾巴现在几乎完全消失。在脊椎的两侧开始形成椎骨而且不断的增加神经系统的复杂性。可以看到胎儿作出一些小的、悸动的活动。十周以后,超生扫描器中可见心脏的四个腔。它们以每分钟180次的跳动通过快速发育的循环系统泵血。这种跳动速度是成年人休息时心脏跳动的两倍。胃、肝脏、肾脏和消化系统的其他器官都已经形成。胚囊的外层,或者绒毛膜尅是形成指状突起被称作绒毛,而且开始在一边集中生长,借助与新形成的血管进入子宫壁。这些绒毛最终将要形成胚胎。胚胎将保护你的胎儿。然而胎儿还是很容易中毒。你的身体:你的代谢水平将增加。妊娠期激素是你的肌肉放松,包括你的心肌。血管也同样处于放松状态(变得更加的膨胀)以容许大量的血可以泵到胎儿的周围而不会引起你的血压达到一个危险的水平。 乳头(侧窝)周围的皮肤要比平常看上去暗,这主要归功于增加的血流和血容量。乳房开始膨胀而且更加的紧绷。因为奶管开始为怀孕末期的泌乳做准备。10-13星期时你的胎儿和你的身体你的胎儿:13周末期胎儿所有重要的器官、肌肉、和骨头都已经形成。肘、手腕和手都可以清晰的看到,而且下肢也一直在发育。十二周以后,钙开始在四肢和牙齿上沉积促进骨的形成(骨化)。这个行为在出生以前持续,虽然骨的硬化在青春期之前不会停止。胎儿对外部的刺激会有反射反应,所以如果妈妈的肚子上收到刺激,它就会试图移走。 胎儿的卵巢和睾丸已经完全形成,虽然外生殖器(阴道和阴蒂)还不能明显的辨认。胎儿的血液逐渐由他的肝脏制造而不是来之于子宫。你的身体:在妊娠期的三个月末,大约心脏排出的血的四分之一(泵出的循环你全身的血液的量)会直接到达你的子宫,而没怀孕之前只有2%。你可能会发现有时会呼吸困难因为你的肺要适应每次呼吸要带如更多的空气。如果你感到劳累或者恶心,这个时候这些症状就开始减少。你开始能正常的饮食而且会很快的恢复到你原来的水平。你的腰部已经稍微的增厚而且诶你可能已经体重有所增加。你的乳房进一步发育。因为你的子宫增大而且骨盆侧的韧带拉伸,你可能有时候会感到疼痛或者刺痛。胎盘在十三周末,你的妊娠反应不再是由于激素导致的而是完全靠胎盘的形成支持。胎盘作为胎儿的肺和肾脏。在胎盘和胎儿之间有脐带连接。脐带中含有大量从母亲传向胎儿的携带有有氧的血液和营养物质的血管。还有两个小动脉携带有废弃物和静脉血从胎儿传向母亲。胎儿和母体环境之间有很薄的膜隔开,而且永远都不会混合,这就是为什么胎盘可以作为屏障,阻止有害的物质从母体传给胎儿。(见第176页)即使母亲失血或者胎盘受损,胎儿的内环境都受到保护。11与13周之间你应该作一次常规的超声扫描,它可以帮助监测胎儿的生长和发育。这也可以用于确定你的宝宝的预产期(EDD)。超声波扫描是以用一种小小的、手提式的称作传感器的探针发射高频声波通过你的身体来工作的。当冲击组织的脉冲转换为电子信号时形成回波,回波被处理成为图像。在你做腹部超声扫描之前,你会被要求喝几品脱的水以避免你的膀胱是空的。你膨胀的膀胱减少了你下腹部的空间并使子宫上抬,使之更利于超声波检查工作者得到一张清晰的图像。她或他将得到主要的衡量标准——头和腹部的周长和股骨(大腿骨)的长度以及它们之间的联系以得到生长的指征。你宝宝的心跳同样会被监测你还能看到它在屏幕上快速的跳动。超声波扫描可以检测出大多数的胎儿异常并能鉴别出造成胎儿危险的病症。不是所有的病症都能通过扫描识别出来,但是,例如无脑儿(大脑缺陷)的检出率是98%,脊裂儿检出率为80%。多胎受孕常于12周的扫描中诊断出来,虽然如果你做了6周的扫描(通常在IVF处理之后)这也可以早些监测到,但是这时两个或更多的胎儿可见于子宫中。颈部半透明扫描在你12周的扫描中,衡量指标也将会用于估计宝宝颈部皮肤下的液体量——颈部半透明液质。这用于确定宝宝有没有患上Down’s综合症的危险。少于3mm的颈后液体量表明低危险率,95%的妇女是这个结果。如果指标是4到7mm,进一步的调查研究就有必要提供了。颈部扫描给出了患上Down’s综合症的可能性但是决不能得出结论,还要以进一步的诊断监测,如羊膜穿刺术,来确实诊断。
一 宫颈上皮内瘤变概述(宫颈上皮内瘤变是什么病?):宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasias,CIN)是一组与宫颈浸润癌密切相关的癌前期病变的统称。包括宫
阴道炎患者人流术后宫腔内残留的研究进展1. 阴道炎概况外阴和阴道感染是妇女常见的疾病,其中以念珠菌阴道炎、滴虫性阴道炎和细菌性阴道病(BV)最为常见。念珠菌阴道炎患者中,念珠菌属的来源通常是内源性的。在无症状的健康育龄妇女生殖道中,念珠菌的分离率高达25%。发生炎症后,症状和体征常常不明显。很大一部分阴道毛滴虫感染的妇女、BV患者也无明显的自觉症状[1]。正常健康妇女阴道受正常激素影响,阴道黏膜上皮细胞中的糖原在乳酸杆菌的作用下,从而产生的乳酸使阴道正常pH维持在3. 8-4. 5左右[2],这种酸性环境有利于正常菌群生长,维持阴道的生态环境和免疫功能。产后由于雌激素、孕激素下降,阴道黏膜失去雌激素的支持与保护作用逐渐变薄,上皮细胞内糖原含量减少,产生乳酸能力下降,阴道内pH值上升,不利于乳酸杆菌的生长,对细菌的防御功能下降,很容易导致菌群失调或感染致病病原体。念珠菌阴道炎是妊娠妇女常伴发的一种生殖道真菌病,为预防其上行感染,在人工流产术前须进行治疗. 念珠菌是一种引起人体深部感染的条件致病性真菌,又是阴道内正常菌群的成员,在正常情况下不引起临床症状,其致病性不强,但妊娠期念珠菌阴道炎发病率约为15%,而非孕妇女的发病率却不足5%,可见妊娠是念珠菌阴道炎的易发因素[3]。目前认为念珠菌致病机制包括以下几点:(1)粘附宿主细 临床诊断标准①至少有下列1项症状或体征:外阴瘙痒灼痛;白带呈现凝乳状或豆渣状;急性者小阴唇内侧或阴道黏膜糜烂、浅表溃疡。②阴道分泌物找到白色念珠菌。当妊娠合并念珠菌阴道炎时,就要求能在短期内治愈,以实施人工流产术。因此术前治疗在时间和效果上非常重要。克霉唑属广谱抗真菌药,口服对深部真菌作用不理想。目前有用非抗生素类妇科栓剂—壳聚糖妇科栓来治疗真菌性阴道炎[4,5]。壳聚糖妇科栓治疗念珠菌阴道炎有效率为93.6%,与常规药物(达克宁栓等)治疗效果无明显差异[5]。文献[6]报道早期妊娠合并念珠菌性阴道炎的检出率为10.33%,且随着孕周的增加,念珠菌性阴道炎的检出率也有所增高。细菌性阴道病(BV)是妇科常见病,好发于生育旺盛期妇女。正常妇女阴道中主要微生物为嗜酸性乳酸杆菌,乳酸杆菌通过将阴道上皮细胞产生的糖原转变成乳酸来维持阴道特征性酸性环境.细菌性阴道病实际上是阴道菌群紊乱,即以高浓度的阴道加德纳杆菌、各种厌氧菌及人型支原体代替了正常的阴道乳酸杆菌引起的一种疾病。其诊断标准按全国高等医学院校《妇产科学》教材第6版诊断标准,凡具备下列4项中3项即可诊断为细菌性阴道病:①匀质、稀薄、白色阴道分泌物,黏附于阴道壁;②阴道pH 值>4.5;③氨臭味试验阳性;④线索细胞阳性。排除有严重肝、肾功能病史,糖尿病、药物过敏史,霉菌、滴虫性阴道炎患者。全身治疗常用药物:甲硝唑和替硝唑口服,其中甲硝唑是治疗首选药物。局部用药直接作用于宫颈外口及阴道内,可有效增加局部药物浓度,直接和致病菌接触%能有效杀灭病菌。有研究发现,在早孕人工流产妇女中BV检出率最高。提示临床医生应重视人工流产术前进行常见阴道感染、特别是BV的检查,以避免因漏诊而引起的不良结局[7]。BV可并发多种感染性疾病。盆腔炎可使输卵管性不孕及异位妊娠的患病率增高,约35%的女性不孕及45%左右的异位妊娠患者是由于盆腔炎导致输卵管受损引起[8],并且有报道在盆腔炎患者的上生殖道中可检测到线索细胞。滴虫阴道炎(trichomona1vaginitis)是常见的阴道炎,由阴道毛滴虫所引起。临床上以白带增多、质稀有泡沫、秽臭,阴道瘙痒为主要表现。发病是由于感染的阴道毛滴虫消耗了阴道内的糖原,破坏了阴道的自净防御机能,继发细菌感染所致。主要症状是稀薄的泡沫状白带增多及外阴瘙痒,若有其他细菌混合感染则排出物呈脓性,可有臭味,瘙痒部位主要为阴道口及外阴,间或有灼热、疼痛、性交痛等。若尿道口有感染,可有尿频、尿痛,有时可见血尿。治疗原则是(夫妻双方同时用药)全身加局部用药以改善阴道内环境,提高疗效。全身用药甲硝唑(metronidazo1e)又称灭滴灵(F1agyl),每次200mg,每日3次,7日为一疗程,局部用药亦可收到较好效果。甲硝唑200mg每晚塞入阴道1次,10次为一疗程,若先用1%乳酸或0.5%醋酸冲洗,改善阴道内环境,将提高疗效。2.人工流产概况在妊娠12周以前,采用人工方法,把已经发育但还没有成熟的胚胎和胎盘从子宫里取出来,达到结束妊娠的目的,称为早期人工流产。早期人工流产适用于因母体患有某些严重疾病(如活动性肺结核、严重的心脏病等)或妊娠合并症,不适宜继续妊娠者以及避孕失败者。在妊娠早期人为采取措施终止妊娠,作为避孕失败的补救措施,但不能直接用此作为节育方法[9]。但应当明确的是,早期人工流产只是一种补救手段,而决非首选的上策。这是因为,早期人工流产并非没有任何副作用,它有可能引起感染、出血、继发性不孕、盆腔淤血综合征、子宫内膜异位症、自然流产、早产等一系列并发症。3. 宫腔内残留人工流产(简称人流)术的并发症时有发生,特别是早孕合并畸形子宫、瘢痕子宫、哺乳期子宫、子宫过度屈曲、多次流产后、宫颈微波及LEEP术后等高危因素者要求人流时,手术难度明显加大,又加上常规人流术在盲视下进行,全凭术者的经验与手感操作,存在一定盲目性,易发生手术并发症,给术者身心造成不同程度影响。宫内残留是人工流产后较常见的并发症,导致宫内残留的原因很多,如子宫畸形、曾经做过人流的次数、年龄、手术医生的经验等。药物流产后宫内残留多与子宫创伤史(如刮宫术、多次妊娠)有很大关系。而无痛人工流产多与子宫形态及操作医生的经验有关系。宫内胚胎组织残留,既影响子宫收缩,导致患者长时间持续或间歇阴道流血,又为子宫内膜感染致使子宫内膜恢复受阻碍,造成宫颈或宫腔粘连,继发不孕等,给患者带来极大痛苦和伤害。所以,超声检查显得尤为重要,能直观地显示流产或产后宫腔内有无残留,并确定其部位、大小、子宫恢复情况等[10]。宫内残留主要临床表现:无痛人流术后流血超过10 d,血量过多,或流血停止后又有多量流血[9]。药物流产以后出血量多和出血时间长,超过20d。如出血量过多则需急诊刮宫。宫内残留的主要超声表现:子宫正常或稍大;宫腔内可见与宫壁界限清晰或不清晰的稍强回声,内部回声不均匀,形态不规则,有的酷似妊娠囊回声;继发感染则宫腔内膜线模糊或消失,宫壁回声欠均匀,近内膜处往往可见散在条状或斑点状低回声区;积血或宫内炎症分泌物积聚宫内即出现液性暗区[11].宫内残留周围彩色血流显示较丰富。宫内残留有时还要与子宫肌瘤及滋养细胞疾病相鉴别。宫内残留如不及时处理可导致感染、粘连、贫血,甚至导致不孕。胎盘残留可导致子宫缩复不良,容易出现产后感染或大出血。一旦发现有胎盘残留,需尽快手术清除。由于产后子宫增大柔软、宫腔较深、面积较宽,操作难度很大。有资料显示,即使有经验的医生盲目诊括也有10%~35%的病变被遗漏[12]。4. 阴道炎对人流术后宫腔内残留的影响阴道炎是阴道粘膜及粘膜下结缔组织的炎症,是妇科门诊常见的疾病。阴道炎临床上以白带的性状发生改变以及外阴瘙痒灼痛为主要临床特点,常见的阴道炎有细菌性阴道炎、滴虫性阴道炎、念珠菌性阴道炎。早期人工流产时合并阴道炎会加重副作用,导致患者出现盆腔炎,继发不孕,宫外孕等,严重影响妇女生活质量。所以控制炎症后手术,从而减轻副作用是非常必要的。人工流产术为有创伤的侵入性操作。患有阴道感染的妇女若在人工流产前未被及时发现和有效治疗,就为生殖道感染的发生创造了有利条件。有研究报道,原有生殖道感染的妇女在人工流产前未治疗或术后未及时控制,可大大增加生殖道感染的风险。生殖道感染可导致妇女长期下腹部疼痛、慢性盆腔炎、不孕症、异位妊娠、死胎等后果,并可以增加感染HIV/性病的危险[13]。如此多的未婚人流者,若在术前患有阴道感染未能得到及时的诊治或不能在术后给予及时有效的控制,都将会严重影响她们的生殖健康水平。提示未婚人流妇女术前应常规进行常见阴道感染、特别是BV的检查,并结合患者的具体情况于人工流产术前或术后给予有效的治疗,以减少因漏诊而引起的不良结局。其实, 人工流产手术最常见的并发症就是术后感染。平时, 阴道内有许多细菌存在, 宫颈管的下1/3段也有细菌生长。但因为有宫颈粘液栓填塞在宫颈管内, 将子宫腔与阴道分隔开来, 使这些细菌不能轻而易举地进入宫腔。在行人工流产术时, 手术器械需要经过阴道、宫颈进入宫腔, 虽然遵循严格的手术操作规定, 手术器械并不触碰阴道壁, 但手术中扩张了宫颈管及宫颈内口,为细菌的上行感染提供了机会; 况且细菌还有可能随手术器械直接进入宫腔。这就是人工流产手术后可能发生感染的原因。5.预防措施5.1术前检查认真细致,严格掌握手术适应证,合并急慢性生殖器炎症者应进行正规的抗炎治疗后再行手术。5.2 积极做好孕龄夫妇的避孕指导工作,减少受孕率特别是计划外受孕的发生率,一旦怀孕,尽早(宜50d左右)终止妊娠,否则妊娠月份越大,出血等并发症机率越大。5.3 必须加强对医务人员的医德医风教育,树立全心全意为人民服务的观念,把简单的小手术当大手术来做,手术当第一例手术来做,不能有半点粗心和马虎。5.4 术前了解月经史是否规律,停经天数最好在6周以上为宜。5.5 术前常规B超检查,孕囊最好大于2.0 cm.5.6 对子宫屈度太大者,使用药物流产,同时B超用于人工流产可以减少手术时间和出血量,减少并发症,增加手术成功率[14,15]。子宫畸形合并早孕行人工流产术,由于手术难度增大,使漏吸、残留、子宫穿孔等并发症发生率增加。然而,术前明确诊断,对手术难度重视,手术由有经验的医生实施,必要时在B超引导下进行完全可以避免并发症的发生[16]。5.7 对有慢性宫颈炎史及初孕妇,宫颈扩张困难者,使用宫颈软化药。5.8术中严格无菌操作规程,以防感染发生,造成阴道出血时间延长。发放术后注意事项卡并详细交待,特别要告之有明显腹痛、发烧、阴道出血多或淋漓出血≥14d等异常情况及早孕反应仍然存在时请及时就诊[17]。5.9 对妊娠月份大、胎产次数多,体质弱及有哺乳期子宫、瘢痕子宫、近期流产、子宫肌瘤等不利因素的受术者,一定要查清子宫位置、形状大小,也可在扩张宫口后,手术即将完成时,宫颈注射20U缩宫素,增强子宫收缩。术后给适量的抗生素,可以有效地减少术中出血、穿孔、感染并发症的发生.总之术前充分改善宫颈条件;术中采用有效的止痛措施,并尽量纠正过于倾屈的子宫位置;医生稳、准、轻、巧的操作技术以及护理人员安慰鼓励的话语,都能有效地提高手术对象对疼痛等不适的耐受性,使其主动配合医生,确保手术顺利进行,使吸刮宫腔到位。对于妊娠时间长、超过药物流产时间,需要行人工流产手术者也应当注意孕周不宜过长[18],同时应加强无菌操作观念,严格按照操作规程进行操作,动作轻柔,以免损伤子宫内膜或污染子宫腔。参考文献[1] 陈祥生,尹跃平,王千秋.性传播疾病的实验室诊断[M].北京:人民卫生出版社, 2001: 68-74.[2] 华嘉增,朱丽萍.妇女保健新编[M].上海:复旦大学出版社. 2005: 33.[3] 卞度宏.念珠菌外阴阴道炎发病诱因[J].中国实用妇科与产科杂志,2000,16(9):526.[4]顾其胜,蒋丽霞.几丁聚糖与临床医学[M].上海:第二军医大学出版社, 2004:129-133.[5] 郭琳.壳聚糖妇科栓治疗念珠菌阴道炎、细菌性阴道病疗效观察[J].中国临床药理学与治疗学,2007,12(2): 236-240[6]尹秀芳,王永丽,刘慧田.早孕妇女念珠菌性阴道炎的调查分析[J].中国麻风皮肤病杂志,2004,20(4):409-410.[7] 毛淑芳,阎玉梅,张凤英等. 早孕人工流产妇女阴道分泌物检查结果分析.中国妇幼保健,2005,20:2032-2033.[8] McGregor JA,French JI.Bacterial vaginonsis in pregnancy. Obstet Gynecol Surv,2000,55(50): S11[9] 乐杰,妇产科学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2002:434-436.[10]陈万峰. 子宫内胚胎组织残留的超声诊断. 现代医药卫生,2009 ,25 (10):1554-1555[11] 黄冰冰,彩超对宫内胎物残留的诊断价值.中国超声诊断杂志,2003:4(10):800[12] 申玉红. 宫腔镜诊治宫腔内胚物残留107 例临床分析.中国妇幼保健[J].中国超声影像学杂志,2007,(18):2595-2591.[13]Craig R Cohen,Ann Duerr,Niwar Pmithithada,etal.Bacterial vaginosis and HIV seroprevalence among femal commercial sex workers in Chiang Mai,Thailand.AIDS,1995,9(9):1093-1097.[14] 朱凌云,张荣. B超在人工流产术中的应用效果观察. 苏州火学学报(医学版)2008;28(1):161-162[15]刘欣燕,范光开,金征宇,等.子宫下段妊娠人工流产术中大出血临床分析.中华妇产科杂志,2003,38(3):162一164.[16] 李宁. 畸形子宫合并早孕人工流产术前诊断对防止并发症的价值. 中国民康医学,2009,21(6):582[17]国家人口计生委科技司.计划生育技术服务质量管理规范[M].北京:中国人口出版社,2006:6.[18] Hendet L.Impact of induced abortion on subsequent pregnancy outcome:the 1995 French national perinatal survey.BJOG,2001,108(10):1036
妇科感染性疾病约占妇科门诊量40%以上,其中所谓的“宫颈糜烂”更是使广大女同胞“谈糜色变”。门诊时反复解释,有时也难以打消患者心中的疑虑。究其原因,可能与知识的缺乏、知识更新不够以及部分医院为逐利目的的过分宣传等有关,目前宫颈糜烂治疗比较混乱,不规范治疗和过度治疗现象异常严重,这种治疗有进一步扩大化的趋势,令人十分担忧!为了帮助广大患者正确认识宫颈糜烂,笔者阅读了大量国内外相关文献,结合自己的临床体验,想从以下几个方面告诉大家宫颈糜烂的“真相”以及如何正确规范化治疗宫颈糜烂。希望对大家有一点帮助,若您能从其中受益一二,本人不胜欣慰。 一、“宫颈糜烂”到底是怎么回事 “宫颈糜烂”曾是教科书长期使用的术语,其用于诊断“慢性宫颈炎”已有一百余年。也曾经认为其是宫颈癌的癌前病变,认为如果不对宫颈糜烂进行治疗,就可能会发展成为子宫颈癌,从而导致长期过度治疗。然而随着医学科学的进步,特别是近10年来对宫颈癌及其癌前期病变病因与发病机理的深入研究,在全球范围内不断获得的大量的循证医学的研究成果表明:宫颈糜烂并非真正的病!它是女性宫颈的生理性改变,曾认为与宫颈癌有关的“宫颈糜烂”,其实与宫颈癌的发生无关。而与宫颈癌及其癌前期病变的发生发展密切相关是高危型人乳头瘤病毒(HPV)的持续性感染,必须明确,宫颈癌或者癌前病变可以表现为宫颈糜烂,但只有由HPV感染导致的糜烂才可能会发展成为宫颈癌!因此目前已将“宫颈糜烂”改称“宫颈柱状上皮外翻或移位”。 宫颈被覆上皮有两种:原始鳞状上皮与柱状上皮。青春期前,原始鳞-柱交界位于宫颈管内或外或阴道穹窿的任何处。青春期后,在雌激素的作用下,柱状上皮移位或外翻。外翻使宫颈柱状上皮暴露于宫颈外口,由于宫颈管柱状上皮菲薄,其下方有丰富的血管网外观呈红色区或红色颗粒状。表面上看象是糜烂,“宫颈糜烂”由此得名。其实并非真的糜烂,但临床尚需注意,宫颈柱状上皮外翻或移位更容易导致感染,引起宫颈急性炎症而出现宫颈上皮的脱落、溃疡,既所谓的真性糜烂。 二、到底如何正确对待宫颈糜烂 人们重视“宫颈糜烂”是绝对正确的。原因在于,宫颈糜烂与宫颈的癌前病变或者宫颈癌在肉眼检查上很难区分。对于宫颈糜烂,做宫颈防癌检查如TCT排除宫颈癌前病变和宫颈癌是完全必要的。因为仅仅通过医生的肉眼是无法分辨,只有通过辅助检查才能鉴别。目前主张规范对待宫颈糜烂,也就是所谓的“三阶梯诊断”: 规范的“三阶梯”诊治:即:宫颈细胞学-阴道镜-组织病理学。 第一步,宫颈液基细胞学检查(TCT等) 第二步,根据TCT结果,判断是否需做阴道镜。 第三步,根据阴道镜结果决定是否进行病理学检查。 第四步,根据病理学检查结果决定是否行进一步治疗。 通过上述辅助检查排除宫颈恶性病变后,可考虑这样处理宫颈糜烂: 1、如果 “宫颈糜烂”引起明显的感染症状,例如白带明显增多、白带带血、性交后出血,白带异味、或者引起不孕等等,明确致病原因后给予对症治疗。如果没有生育要求,糜烂面积很大、症状严重者,在排除宫颈病变后,可以考虑物理治疗,比如激光等。有生育要求,尽量药物治疗,必要时选择对宫颈损伤小的物理方法治疗如海扶刀等。 2、对无分泌物增多或接触性出血等合并感染症状者,一般定期随访即可,无需治疗。但强调此前应行病原学和细胞学检查。正常有性生活的女性都应该每年做一次妇科体检,包括宫颈防癌细胞学的检查。以尽量做到早诊断,早治疗。 3、如果宫颈细胞学或活检发现宫颈表面有不正常的细胞或癌前病变,就需要进一步治疗。如: (1)在宫颈上皮内瘤变(CIN )I的患者中,65%的病变可以自行消退;20%的病变持续存在,保持不变;只有15%的病变进展。对CIN I者可给予物理加局部药物治疗。并强调进行定期检查、严密监测。 (2)CINII应进行物理治疗,如冷冻、电凝、激光,LEEP刀等,目前宫颈环形电切(LEEP)由于能够保留组织标本做病理检查,以便进一步明确诊断和了解切缘情况,越来越多的用于CINII的治疗,。 (3)CIN III发展成为癌可可能较大,应积极治疗,首先进行锥切,治疗同时可除外浸润癌,发现宫颈癌按宫颈癌处理。年龄较大者锥切除外浸润癌后也可考虑行全子宫切除。 三、宫颈糜烂与生育 生育的问题是年轻未育妇女最为关心的问题。由于很多人认为治疗宫颈糜烂会对今后的生育造成影响,因此宫颈糜烂到底是否需要治疗以及何时如何治疗一直是广大宫颈糜烂患者十分纠结的问题。那么,治疗宫颈糜烂到底是否会影响生育呢? 这要看具体情况,比如急性宫颈炎由于急性炎症可能导致宫颈黏连,炎性分泌物影响精子通过或影响精子获能,若炎症逆行感染导致盆腔感染等当然会影响怀孕。而通常意义上的宫颈糜烂及其治疗应该是不会影响生育的。当然有些治疗方法如LEEP刀,冷刀锥切,激光等治疗宫颈糜烂后因瘢痕形成会使宫颈变得较硬,对于顺产时宫颈扩张不利,若宫颈切除较多,也可能导致宫颈机能不全,发生流产、早产几率变大,故多建议生了小孩再行这样的治疗,其前可考虑药物治疗。但到底治不治仍要根据相关检查结果等具体情况。毕竟生命是珍贵的,必须时仍需选择对宫颈损伤较小的方法治疗。 最后祝广大患者都拥有健康的身体和美好的人生!