安徽省妇幼保健院妇科科普号

关于HPV感染，不必“谈毒色变”宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，根据全球统计数据显示，其死亡率逐渐为妇科肿瘤首位。据世界卫生组织统计，每年有近50万宫颈癌新发病例，其中我国新发病例超过10万人，约占世界的三分之一，发病率明显上升且趋向于年轻化。导致宫颈癌的元凶是病毒HPV,即人乳头瘤状病毒，其主要通过性传播，目前发现的HPV病毒约有170种型别，其中约有14种被认定为高危型HPV病毒。为了预防宫颈癌，目前大多医院开展了HPV和宫颈细胞学的联合筛查，但是带来的是对于发现HPV感染以后的恐慌，很多女性因此过度担忧，其实完全不必要“谈毒色变”1感染HPV病毒就等于患了宫颈癌?循证医学证实，高危型HPV病毒持续性感染使得宫颈癌的发病风险增加,但感染了HPV并不等于患了宫颈癌，大量研究表明，超过七成女性一生中至少有一次HPV病毒感染，但绝大多数HPV感染都能被机体的自身免疫系统自然清除，只有约1%-4%的HPV感染者会逐渐发展为宫颈癌前病变或癌变，所以宫颈HPV感染绝大多数不会发展为宫颈癌。但同一亚型的HPV病毒感染若持续超过2年以上，称之为持续性感染，则需要重点随访。2感染了病毒怎么办？HPV感染只是宫颈癌发生的外因，内在遗传性才是发病的根本原因，也就是说不同人对病毒的免疫力不一样，虽然HPV感染比较常见，但绝大多数感染都能被自身免疫系统自动清除。HPV感染其实是一个常见的事情，根据国外的资料，女性一生有80%遭遇到HPV感染的机会，大部分的女性在感染以后，都会把病毒清除出去，若同一亚型的HPV病毒持续超过2年以上存在，称之为持续性感染，这才是需要警惕的。发现HPV感染了以后，更为重要的是要进行宫颈细胞学的筛查，了解目前是否已经导致宫颈病变，这对于决策下一步如何处理更加重要。若是仅仅是有HPV阳性，但是宫颈细胞学正常，可以继续观察，若是有HPV16和18持续的阳性，也可以直接进行阴道镜的检查。对于HPV阳性，宫颈细胞学也阳性的情况，则是需要考虑进一步进行阴道镜的检查，以确定是否有宫颈病变及病变程度，以便及时处理，阻断其进一步发展。目前对于病毒治疗我们还没有特效药，对于HPV国际上通行的做法是“治病不治毒”，也就是说，如果仅仅只有HPV的感染，没有细胞学的异常，那么仅仅就是观察。当然用一点抗病毒药物也未尝不可。3病毒感染如何预防？接种了HPV疫苗就可高枕无忧?任何疾病都是重在预防，HPV目前也有预防性的疫苗可以注射，最合适的人群是9~26岁的人群，开始性生活之后接种预防的效果有所降低的，但是对于没有感染过的病毒，仍然是有一定的预防作用。HPV疫苗不能涵盖所有亚型，因此预防效果不是100%的，对由其它非主要致病亚型的HPV病毒导致的宫颈癌并没有预防作用，因此在进行疫苗注射以后也不是可以高枕无忧的，仍然需要进行定期的宫颈癌筛查。目前HPV疫苗有几种，一是二价HPV疫苗，可预防HPV16和HPV18型诱发的下生殖道和肛周等部位的恶性肿瘤;二是四价HPV疫苗，除了可预防HPV16、HPV18型诱发的下生殖道和肛周等部位的恶性肿瘤以外，还可预防HPV6、HPV11导致的下生殖道及肛周的湿疣病变;三是九价HPV疫苗，主要针对HPV16、HPV18、HPV31、HPV33、HPV45、HPV52、HPV58型诱发的下生殖道和肛周等部位的恶性肿瘤以外，还有HPV6、HPV11可预防HPV6、HPV11导致的下生殖道及肛周的湿疣病。目前国内只有前两种。4 HPV病毒是如何传播的？对怀孕有什么影响？HPV主要是通过性生活传播，但是性生活不是导致传播的唯一方式，密切接触也是HPV传播的方式。HPV也可以母婴传播，但感染病毒并不是怀孕的绝对禁忌症，发现感染可以暂缓怀孕，3-6月复查，绝大多数病毒就被清除了。对于怀孕后发现病毒感染，也不主张做掉。若是计划怀孕，建议做一下筛查，若阴性，可以接种疫苗，在完成接种以后就可以尝试怀孕了，若是接种过程中发现怀孕了，也不必流产，停止后面的注射就可以了。疫苗是类病毒颗粒，没有使用病毒，所以相对来说是比较安全的。希望以上内容有利于您正确面对这个讨厌的病毒，而不再“谈毒色变”。

复发性外阴阴道念珠菌病是指妇女患单纯性念珠菌外阴阴道炎，经治疗后，临床症状和体征消失，真菌学检查阴性后，又出现症状，经真菌学检查又为阳性，可称为念珠菌外阴阴道炎复发。如1年内发作4次或以上，则称复发性外阴阴道念珠菌病。是目前妇科常见的多发性、顽固性疾病，病因十分复杂，导致复发的因素较广泛。据估计5%的成年妇女患有反复发作的顽固性念珠菌性外阴阴道炎。 复发性外阴阴道念珠菌病的病因 (一)发病原因 病原学： 1.糖尿病、妊娠、口服避孕药、长期接受抗生素、肾上腺皮质激素及免疫抑制剂治疗等是最常见的诱因。 2.口服甲硝唑治疗细菌性阴道病或细菌过多综合征也可诱发念珠菌外阴阴道炎。 3.与肠道宿主和性传播密切相关。有复发的妇女，其男伙伴有约20%的阴茎有念珠菌寄生。 4.锌缺乏可诱发VVC反复发作，锌不仅影响机体的免疫功能，而且还可能参与白念珠菌的生长和增殖。 5.某些性行为会造成VVC的反复发作，比如经常接吻，经期性行为，有过肛交经历等。第1次性交年龄与RVVC的发生有显著相关性，年龄越小患病率越高。 心理因素：患病的妇女常缺乏自尊，更易心情抑郁，同时，外阴阴道念珠菌病也困扰着她们的情感和性生活。 遗传倾向： Lewis表型为Le(a-b-)的非分泌型妇女患病率明显高于对照的健康妇女。 (二)发病机制 阴道粘膜、女性外生殖器及其周围皮肤均存在念珠菌。主要呈非菌丝状态，细菌数量相对较少，在此情况下，白色念珠菌与寄居处有保护作用的菌丝存在，以及其局部防御机制之间保持巧妙的平衡。这时，机体有足够的免疫能力阻止白色念珠菌的侵袭。当平衡被破坏后，白色念珠菌就在局部生长、繁殖，从酵母菌相转化成菌丝相，引起皮肤、黏膜甚至全身性的假丝酵母菌病。 复发性外阴阴道炎妇女中，细胞因子有了变化，分泌的是IL-4、IL-5和IL-10。IL-4有潜在吸引嗜酸细胞的能力，所以在复发性外阴阴道念珠菌病妇女阴道分泌物中很容易找到嗜酸细胞，也能发现肥大细胞所产生的IgE。以上表明，复发性外阴阴道炎念珠菌宿主，在免疫方面有一种速发型过敏反应，患者对自身的酵母菌过敏，也即宿主从Th1细胞介导的正常预防性反应转变为Th2反应。也有报道用白色念珠菌浸渍作皮试液，大部分有即时皮试阳性反应，少数即时皮肤反应阴性，但在6～8h后出现皮肤阳性的延缓反应，也说明宿主免疫异常(Rigg D，1990)。 复发性念珠菌的外阴阴道炎的发病除与免疫机制有关外，还有微生物因素，已知念珠菌外阴阴道炎主要真菌是白念珠菌，占80%左右，还有非白色念珠菌，如光滑念珠菌感染时没有菌丝而只有发芽酵母菌，这种芽生孢子在显微镜下很难识别，易混淆诊断。光滑念珠菌对碱性的环境pH的耐受性高于白念珠菌，对咪唑类药不敏感，难以彻底治疗而易反复发作。念珠菌在抗真菌药物作用下可改变本身抗原性以逃逸药物作用。目前发现光滑念珠菌对酮康唑和5-氟胞嘧啶耐药，克柔念珠菌则对氟康唑耐药。 复发性外阴阴道念珠菌病的症状 复发性外阴阴道念珠菌病经治疗后，症状、体征、真菌均消除后，又再现，且一年内发作≥4次。 1.临床表现：在月经来临前一周加重，在月经过后有一定缓解。 瘙痒：皮肤潮红、肿胀，自觉剧烈瘙痒，可伴外阴、阴道烧灼感。环境温暖时或穿紧身衣裤或合成织物时症状会加重。 白带增多：小阴唇内侧及阴道黏膜表面有白色片状薄膜或凝乳状物覆盖。大量白色稠厚呈凝乳状或豆腐渣样白带。 可有阴道疼痛，刺激感及性交困难等。 2.体征 阴道黏膜可见不同程度的水肿、红斑，红斑可延续至子宫颈外口，阴道内分泌物常呈块状黏附于阴道壁，当将块状分泌物擦除后露出红肿的黏膜面。急性期还可见到白色块状物下有受损的糜烂面及表浅的溃疡。 有时炎症边缘也有小结节和水泡，如果周围大片组织均已受累，则可见感染区干鳞屑状，边缘清楚(湿疹样变)。有时可见到外阴部的抓痕或外阴皮肤的皲裂。 3.诊断 典型病例不难诊断。根据有关病史，诱发因素、症状、体征和实验室诊断很易诊断。在患者的分泌物中找到芽孢或是菌丝即可做出诊断。 复发性外阴阴道念珠菌病的诊断 复发性外阴阴道念珠菌病的检查化验 1.直接检查法 是临床最常用检验方法，阳性检出率为60%。其优点是简便，快捷。用较长的消毒棉拭子取阴道、宫颈分泌物或阴道壁上乳白色薄膜，作为待检标本。 (1)盐水法：取外阴阴道分泌物少许，涂于载物玻片上，加1～2滴生理盐水调和。 (2)氢氧化钾法：取少量分泌物置载玻片上，加1滴10%氢氧化钾液或等渗氯化钠液，覆以盖玻片后镜检，混匀后在显微镜下找到芽孢和假菌丝。如找到较多的假菌丝时，说明念珠菌处于致病阶段，对诊断更有意义。由于10% KOH可溶解其他细胞成分，假丝酵母菌检出率高于生理盐水，检查无症状寄居者的阳性率为10%，而有症状的阴道炎阳性检出率为70%～80%。 2.革兰染色法 此方法阳性检出率为80%。取分泌物涂片、固定后，革兰染色，置显微镜下观察，可见成群革兰染色阳性的卵圆形孢子和假菌丝。刚果红染色或PAS染色法染色后镜检，其阳性率均比直接镜检法高。革兰染色，孢子和假菌丝染成兰色：刚果红和PAS染色，孢子和假菌丝则染成红色。 3.培养法 如疑为假丝酵母菌性阴道炎，多次检查均为阴性，可作真菌培养。取标本接种于沙氏培养基上，放入37℃温箱内，24～28h后观察，可见大量小而白的菌落，用接种针挑取少量菌落涂片，直接镜检或染色后镜检，可见大量芽孢子，可初步诊断为念珠菌感染。培养阳性率几乎均可达100%。作假丝酵母菌培养主要是观察菌落形态、颜色、气味及显微镜下的表现。先放大10倍下检查整个培养板，这已足够能分辨酵母菌细胞、假菌丝体及原壁孢子。进一步可通过生化法检测糖、含氮化合物及维生素的消耗量来分辨不同种属。 通常，如果患者有典型的临床表现，且在显微镜下见到芽孢和假菌丝即可做出诊断，不需再作培养，以减少不必要的有关费用支出。但是，由于显微镜检查并非是一种很敏感的方法，因此也常需作真菌培养来确诊。 4.菌种鉴别实验 如需确定分辨假丝酵母菌的种类，必须进行发酵试验、同化试验，并就其菌落形态特征进行鉴别。 5.pH值测定 具有重要鉴别意义，若pH值4.5，并且涂片中有多量白细胞，则提示有滴虫或细菌性阴道病的混合感染。 6.对于年老肥胖或久治不愈患者，应查尿糖、血糖以寻找病因。 7.用免疫双扩法或胶乳凝法可检出白色念珠菌抗体。 复发性外阴阴道念珠菌病的鉴别诊断 念珠菌外阴阴道炎经常在皮肤病的前后或同时并存，有相似之处。对外阴瘙痒、灼痛、局部充血、有皮损时，或治疗无效时要想到念珠菌性外阴阴道炎、同时是否有其他皮肤病、是否是复发性外阴阴道念珠菌病。 有外阴瘙痒、灼热感及白带增多等并非均是假丝酵母菌感染，许多病原体均可引起几乎相似的症状或体征，所以必须进行鉴别。 滴虫性阴道炎 阴道分泌物增多呈泡沫状，有时可呈浆液性或脓性，味恶臭。并可有尿道炎，膀胱炎，宫颈炎，尿道旁腺及巴氏腺感染，偶有肾孟肾炎。可出现排尿困难、血尿及夜尿。阴道检查可见宫颈充血，阴道壁充血，水肿，并有出血点，呈草莓状外观的特征性表现。可查到阴道毛滴虫。 复发性外阴阴道念珠菌病的并发症 有假丝酵母菌感染时易合并其他病原体的混合感染和并发其他性病，如AIDS、尖锐湿疣、淋病及非淋菌性阴道炎等。 造成不孕，阴道的酸碱度的改变会使精子的活动力受到抑制，且炎性细胞可吞噬精子，并使精子活动力减弱，白色念珠菌有凝集精子的作用，以及炎症发生时的性交痛和性欲减退等，均可影响怀孕。此种不孕经积极治疗后可很快恢复正常。若念珠菌性阴道炎长期不治疗的话，易造成炎症上行，引起宫颈炎和宫颈糜烂，如果病原体进入宫腔，则会引起输卵管卵巢炎症、盆腔炎等，最后影响怀孕。 复发性外阴阴道念珠菌病的预防和治疗方法 (1)对初次发生假丝酵母菌感染者应彻底治疗，检查有无全身性疾病，及时发现并治疗 (2)不要经常冲洗阴道，这样易破环阴道内环境，引起菌群失调。 (3)改善阴道局部环境：从预防感染角度出发，劝告妇女不要穿紧身、不透气的化纤内裤及长期使用护垫，应穿较宽松的、透气吸湿性好的内裤，保持局部干燥，注意外阴清洁。要把短裤、毛巾晒在通风的阳光照射处 (4)不要随便服用抗生素，提高机体免疫，要少吃甜食，多饮酸奶。具有治疗特性的生物制剂如含嗜酸乳酸菌的乳制品可预防假丝酵母菌性外阴阴道炎及肠道感染，无明显副反应，从而减少对抗真菌药物的依赖性。因此，对易感染假丝酵母菌的患者可试用此生物制剂，其作用可能是恢复正常的菌群比例。 (5)提倡患病妇女与性伴同时治疗：假丝酵母菌外阴阴道炎是一种性传播性疾病，假丝酵母菌外阴阴道炎患者的性伴其口腔、精液及阴茎冠状沟内均有一定比例的假丝酵母菌阳性率。 总之，念珠菌外阴阴道炎的发生是多因素，预防也应个体化。针对各自相应环节采取相应措施，从而减少复发或预防感染。 复发性外阴阴道念珠菌病的中医治疗 中药治疗：床上常根据白带的量、色、气味及全身状况予以辨证施治。 清热利湿，杀虫止痒。 方剂：石菖蒲10g　黄柏10g　茯苓20g　白术10g　车前子10g　鹤虱10g　苦参10g　白鲜皮20g　贯众10g。本方以川萆、石菖蒲、茯苓、车前子、黄柏清热除湿，以鹤虱、苦参、白鲜皮、贯众杀虫止痒。如果患者有脾虚症状，如饮食不香，大便不成形等，可加入山药30g，白术10g，苍术10g。 方剂：茯苓20g　猪苓10g　泽泻10g　车前子10g　茵陈10g　白鲜皮20g　鹤虱10g　蚤休30g　野菊花10g　白花蛇舌草30g。方中以茯苓、猪苓、泽泻、车前子、茵陈等清热除湿，白鲜皮、鹤虱杀虫止痒，蚤休、野菊花、白花蛇舌草清热解毒。如患者伴有尿频、尿急、尿痛等症状可加入木通10g，滑石20g。 局部用药 蛇床子、苦参各20g，煎汤外洗，每日2次，10天为1疗程。 木芙蓉100g，加水煎至100mL，用棉签蘸药液擦洗阴道，每日1次，7～10天为1疗程。 冰硼散加入少许甘油搅匀，清洗阴道后，用棉签将药粉涂于阴道内，早晚各1次。 黄连、青黛、牙硝各等份，共研细末，加入甘油，以棉签涂于外阴及阴道，早晚各1次 复发性外阴阴道念珠菌病的西医治疗 (一) 治疗 在诊断复发性VVC后应设法去除致病诱因。 支持治疗：若有糖尿病应给予积极治疗。及时停用广谱抗生素、雌激素及皮质类固醇激素。勤换内裤，用过的内裤、盆及毛巾均应用开水烫洗。 初步治疗：可选择口服制剂或局部制剂，常需每日用药至患者症状消失和念珠菌培养阴性。如果未经过巩固治疗，30%的复发性VVC患者在3个月内复发。 口服用药： 伊曲康唑200 mg，每日2次，2～3 d。或50～100mg/d，共6个月。 氟康唑150 mg，3 d后重复1次共3次。随后维持量200mg每周用1次，共6个月。 酮康唑100mg/d，共6个月。 阴道用药： 咪康唑栓400 mg，每晚1次，共6 d。 咪康唑栓200 mg，每晚1次，7～14 d。 克霉唑栓500 mg，3日后重复1次。 克霉唑栓100 mg，每晚一次，7～14 d。 巩固治疗方案： 每月月经期顿服氟康唑150mg; 每月月经期分两次口服伊曲康唑400mg; 每月月经前阴道放置克霉唑500mg; 每月月经前阴道放置咪康唑400mg/日，共3日。 对极少数病例常规咪唑类药物治疗无效，可能与少见菌株如酿酒酵母、热带念珠菌和光滑念珠菌的感染有关，可给予硼酸明胶600mg置于阴道内，1次/日，直到真菌检查阴性，通常需要连用10-14天 (二)预后 不管采用何种方案进行治疗，都有相当多的患者在停止治疗后短时间内复发。在治疗结束后7～14 d、1个月、3个月和6个月(通常为月经后)各随访1次。 复发性外阴阴道念珠菌病的护理 1、穿棉质内裤，并且勤换，清洗外阴的毛巾和盆要单独分开。不要连续穿着连裤袜或紧身牛仔裤。大便后擦拭的方向应由前至后，这样不会将肛门处的念珠菌带至阴道。 2、尽量保持开朗心情，因为心理原因也会降低身体免疫力，使念珠菌乘虚而入。 3、月经期机体的免疫功能也会发生变化，易发生念珠菌感染，因此应多注意休息。 复发性外阴阴道念珠菌病吃什么好？ 外阴阴道念珠菌病食疗(仅供参考，具体需要询问医生) 1.拌鲜藕 绿豆20克，鲜藕300克，鲜薄荷叶3片。鲜藕洗净去皮，绿豆用水泡软后，装入藕孔，蒸熟切片，鲜薄荷切碎，撒于其上，调味后，凉拌食用。 2.绿豆炖大肠 猪大肠、绿豆、败酱草各适量，将绿豆煮20分钟，放入大肠内(两端扎紧)和败酱草共煮熟，加调味品食用。 3.地肤子红枣汤 地肤子30克，红枣5枚，水煎服，每日2次。 4.海带绿豆汤 海带(切碎)、绿豆、白糖各适量，加水共煮汤服食，每日1次，连服10日。 5.茵陈30克　粳米50克　冰糖少许 先将茵陈以适量水煮取汁液，去渣，入粳米煮粥，食用时调入冰糖即成。每日服2～3次，7～10天为1疗程。本方具有清利肝胆湿热之功。 6.扁豆花9克椿白皮12克，用纱布把药包好，加水200毫升，煎取150毫升，服用。本方能清热利湿。 外阴阴道念珠菌病患者吃什么好? 1.选择饮食宜清淡，宜食富含维生素A、B2、C等的食物，如动物肝脏、鱼卵、胡萝卜等;禽蛋及新鲜蔬菜，如番茄、菠菜、苋菜、四季豆、毛豆、藕等;多食新鲜水果，如柑橘、橙、柚、柠檬、草莓、酸枣、山楂等 2、外阴瘙痒者应多进食营养丰富的食物，如鸡肉、牛奶、豆腐、豆类等。 3、适当补充维生素A、维生素B2及叶酸，如鱼肝油、胡萝卜、动物肝脏、鱼类、杏、全麦、南瓜等食物。可减轻瘙痒症状，但不宜过量 外阴阴道念珠菌病患者最好不要吃那些食物? (1)发物。如海鱼、虾、蟹、河鱼、湖鱼等，食后会加重外阴部瘙痒，故应忌食。 (2)烟、酒。因其可加重炎症充血，使阴痒加剧，故应禁忌。 (3)辛辣、刺激性食物。如辣椒、胡椒、茴香、花椒、洋葱等，可使炎症扩展，阴部瘙痒更重，故应忌食。 (4)油炸、甜腻食物。如猪油、奶油、黄油、炸猪排、炸牛排、奶糖、巧克力等，有助湿作用，不利于治疗，故应忌食。

多囊卵巢综合征（PCOS）是一种育龄期女性的常见疾病，临床表现存在异质性，可以表现为高雄激素血症、长期无排卵和卵巢多囊样改变。高雄激素血症及无排卵与胰岛素抵抗及代偿性高胰岛素血症密切相关，因循环中胰岛素的刺激，卵巢高反应性地合成过多雄激素。 越来越多的证据表明，脂毒性这一在胰岛素抵抗和 2 型糖尿病发病过程中的关键致病因素，可能解释 PCOS 患者雄激素过量合成的现象。因 PCOS 患者未来发生 2 型糖尿病和代谢并发症的风险增加，因此，虽然青春期 PCOS 的诊断仍存在困难，但明确诊断的重要性不可忽视。 PCOS 患者在青少年期即开始出现代谢紊乱，PCOS 患者的青少年亲属虽然暂时没有出现 PCOS 临床表现，但可能早已出现代谢方面的改变。所以有必要对此类人群筛查糖耐量受损和 2 型糖尿病，同时不仅针对 PCOS 临床表现进行干预，还要针对长期代谢风险给予相应的治疗。 1. 引言 1.1 PCOS 的定义 多囊卵巢综合征（PCOS）是育龄期女性的常见内分泌疾病，因临床表现的复杂性、随之给患者带来的严重心理影响以及会增加代谢、心血管疾病的长期风险，早期诊断与治疗显得尤为重要。目前有三种推荐的定义，一致强调该疾病的诊断依靠排除性诊断。 最早在 1990 年 NIH 给出的诊断 PCOS 需同时具备以下两个条件：（1）长期无排卵或月经稀发，（2）生化检查提示高雄激素血症或临床表现雄激素过多（多毛、痤疮、雄激素源性脱发等）。 2003 年，鹿特丹共识会议上将 PCOS 诊断标准更新为满足以下三项中的两项：（1）长期少排卵或无排卵；（2）临床或生化检查提示雄激素增多；（3）超声提示卵巢多囊样改变。 2006 年的雄激素过多与 PCOS 协会又将 PCOS 的诊断标准进一步调整为显著的高雄激素血症伴长期少排卵无排卵或卵巢多囊样。 近来基于最新由 NIH 资助的循证研讨会，内分泌学会出台的指南认可了鹿特丹共识诊断标准。这些不同的定义以及相关的争论，正强调了 PCOS 仍然是一个具有异质性的综合症，可能出现不同表型，包括高雄激素血症伴卵巢多囊样改变，但仍有排卵，或者是卵巢多囊样改变且无排卵，但没有高雄激素血症依据，这些正是鹿特丹共识中描述的。 1.2 在青春期少女中诊断 PCOS 因 PCOS 的临床表现可能是青春期的生理性表现，目前仍存在争议是否将这些诊断标准应用到对儿童群体的诊断中。在下丘脑 -垂体 - 卵巢轴的逐步成熟过程中，尤其是成熟前的阶段，月经周期不规则十分常见。通常在初潮 1 年后，75% 的少女建立规律的周期（21-45 天不等），但其中仍有近一半即便月经周期规则，仍然没有排卵。 基于此考虑，有建议称至少需在初潮 2 年后才能得出存在持续月经不规则的结论，虽然这将那些伴有高雄激素血症等早期 PCOS症状的个体视作正常。此外，在青少年中使用临床和生化检查确定雄激素过多也受到挑战。 青春期的痤疮常常与高雄激素血症无关。在青少年中多毛也难以界定，因为标准 Ferriman-Gallwey 评分是基于成年白种人群（大体为 18-38 岁）的数据而将切点值设定在≥8。对于面部毛发平均较为稀少的年轻女孩来说，将切点值下调更为合适。 虽然生化高雄激素血症很容易得到证实，但是同样参考值范围并不很好适用于青少年女孩，并且睾酮的实验室检查存在较大的变动性。在一项对 244 名健康青少年的前瞻性队列研究中，游离睾酮第 95 百分位浓度为 45.6 pmol/L，而相应地在健康成年人群中这一数值仅为 26pmol/L。 限于测量睾酮水平有多种不同测试方法，在进行直接比较时需要谨慎，并且健康青少年的雄激素平均水平高于成年人。 鹿特丹共识将卵巢多囊样改变定义为每一侧卵巢中有多余 12 个直径 2-9mm 的卵泡，伴或不伴有卵巢体积的增加（>10ml）。尤其是对肥胖的女性，采用经阴道超声检查能够获得更清楚的图像。但由于伦理学限制，对青少年不能进行经阴道超声检查。 此外，有 35-55% 的无高雄激素血症的健康青少年达到成人卵巢多囊样改变的定义，这主要取决于月经来潮的年数，所以卵巢多囊样改变是青春期的一个常见生理性改变。需要说明的，青春期卵巢常表现为体积增大，而多卵泡卵巢较为少见。 因此在青少年人群中进行诊断变得困难，但是因尚无更为一致的证据提示存在特异性的标志，青少年群体中 PCOS 的诊断仍然基于成人标准。临床医生不仅要在区别青少年生理特点和 PCOS 的病理特征时多加小心，还应及早地诊断青少年 PCOS 并对临床表现和长期代谢并发症给予正确的治疗。 1.3 青少年 PCOS 患病率情况 PCOS 患者在总体育龄期女性中占 6-8%，因而 PCOS 成为这个群体中患病率最高的内分泌疾病。在 15-19 岁的青少年人群中，依据 NIH 的成人诊断标准，估计约有 1% 的 PCOS 患者，但其中有一半的病例不是通过临床医生诊断的，且在非超重女孩群体中未诊断发现的情况更为常见。 与正常体重的青少年比较，超重和肥胖女孩被临床医生诊断为 PCOS 的相对风险比（OR）分别为 3.85 和 23.1，但当考虑整体人群时 OR 值显著下降为 2.95 和 14.7。这两种情况 OR 值的差异体现了临床医生更偏向于对肥胖女孩作出 PCOS 的诊断。在育龄期女性的整体人群中，肥胖和超重仅轻微增加 PCOS 患病风险，并且是 PCOS 的一个重要参照偏倚。 尽管缺乏强有力的证据，且限于诊断标准未经过的严密论证，青少年群体中 PCOS 的患病率似乎低于成人群体，但是肥胖 PCOS女孩以及有 PCOS 倾向的肥胖女孩可能会更早出现临床表现或是伴有更为主要的临床症状。 2. PCOS 的病理学改变 2.1 胰岛素抵抗和高雄激素血症在卵巢 对胰岛素高反应性中的作用 卵巢和肾上腺分别对 LH 和 ACTH 的高反应性是 PCOS 女性的重要特征。另一方面，数项研究指出了胰岛素介导的机制在 PCOS发病中的作用，这能够解释高雄激素血症、无排卵和综合征的其他表现。已有研究证实大多数 PCOS 女性，不论胖瘦，均出现胰岛素抵抗和代偿性高胰岛素血症（占 40-77%）。 使用胰岛素敏感性评估金标准高胰岛素正葡萄糖钳夹技术，Lewy 等发现患有 PCOS 的青少年外周胰岛素敏感性较对照组下降50%，意味着胰岛素抵抗在疾病早期即已出现。在这项研究中，胰岛素抵抗独立于 BMI 和腹壁多脂症。很多研究还说明药物或生活方式调整能增加胰岛素敏感性，对改善胖和瘦 PCOS 患者的高雄激素血症均有作用。 经过 6 个月的饮食和运动生活方式干预后，成人肥胖 PCOS 患者的胰岛素敏感性提升了 70%，还伴有无排卵的显著减少，虽然体重减轻不明显（较基线下降 2-5%）。在青少年 PCOS 患者中，3-12 个月的生活方式干预也能显著改善月经周期和高雄激素血症。Lass N 等报道称睾酮水平的下降与胰岛素抵抗（使用 HOMA 评价）的改善有关，但与 BMI 下降无关，这进一步揭示了胰岛素抵抗在青少年高雄激素血症发生中的作用。 使用二氮嗪直接降低高胰岛素血症，也能够显著降低肥胖伴高胰岛素血症 PCOS 女性的雄激素水平。二氮嗪，一种直接减少β- 细胞分泌的药物，不会改变非 PCOS 瘦的女性中雄激素水平。但有意思的是，二氮嗪也能对胰岛素水平和敏感性正常瘦的 PCOS 女性发挥降雄激素的作用。这项研究提示即便在胰岛素水平正常瘦的 PCOS 女性中，雄激素的生成也与胰岛素相关，可能因对胰岛素的高反应性而生成更多雄激素。 已经在伴有胰岛素抵抗和高胰岛素血症的肥胖 PCOS 女性中开展了广泛的研究，证实通过使用二甲双胍或噻唑烷二酮类药物增加胰岛素敏感性能降低高雄激素血症的水平。即便在胰岛素水平正常瘦的 PCOS 女性中，6 个月的二甲双胍或罗格列酮（一种噻唑烷二酮类药物）治疗后，排卵频率增加和雄激素水平下降。这些结果提示即便在胰岛素正常的 PCOS 女性中，胰岛素或胰岛素增敏作用能影响卵巢合成雄激素。 在对因肾上腺雄激素过量而早熟的青春前期瘦女孩的研究中，使用二甲双胍增加胰岛素敏感性治疗 6 个月后，发现能降低雄激素水平，并且给予 8-12 岁青少年治疗能预防她们在青春期（15 岁）到来后发展为临床 PCOS。因此早在青春前期胰岛素抵抗或高胰岛素血症便对高雄激素血症发挥重要作用，并且对高危女孩尽早增强胰岛素敏感性治疗可以预防 PCOS 的发生。 2.2 脂毒性 非脂肪组织过度暴露在脂肪酸下将导致瘦器官或组织功能的异常，这就是脂毒性的概念。多项人类、动物和体外研究表明，脂毒性是胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能障碍的关键机制，所以在 2 型糖尿病的发生过程中也起到重要作用。在瘦的健康年轻女性中，临时输注脂肪乳 / 肝素后，甘油三酯和非酯化脂肪酸（NEFA）出现急性升高，引起循环中雄激素水平的显著升高。 体外实验中，把牛肾上腺细胞浸泡在饱和脂肪酸棕榈酸盐中能增加雄激素的生成。与对照组大鼠比较，PCOS 肥胖大鼠模型在体内 18F-FTHA 脂肪酸类似物示踪剂示踪标记检测中，卵巢组织对 NEFA 摄取增加 60%，且与循环中睾酮水平显著相关。 综合上述结果，体内和体外的研究均揭示了卵巢增加暴露于循环 NEFA 或甘油三酯可导致肾上腺和卵巢过量生成雄激素，这可能是通过脂毒性机制实现的。因而脂毒性可以解释青少年和成人 PCOS 患者同时具备高雄激素血症和胰岛素抵抗 / 糖尿病患病风险的疾病特点。 2.3 PCOS 中脂肪组织功能障碍 脂肪组织有多种内分泌和代谢功能，并且 PCOS 疾病本身与脂肪组织功能和形态学的变化有关。PCOS 女性皮下脂肪细胞体积大于同等量脂肪和 BMI 的正常个体。脂肪细胞的肥大与胰岛素抵抗强相关，并且这也见于 2 型糖尿病患者。 此外，2 型糖尿病患者和 PCOS 女性脂蛋白脂肪酶（LPL）活性下降，此酶是将脂蛋白相关甘油三酯水解为游离脂肪酸的关键酶，从而允许甘油三酯储存在脂肪细胞内。而患者在进餐后，体内因 NEFA 超过脂肪细胞容量而溢出，进一步导致脂毒性的发生。 对 PCOS 女性体内分泌脂肪因子的检测存在冲突的结果，而在经典无排卵型 PCOS 患者与相似 BMI 女性比较中发现，前者脂联素这种胰岛素敏感型脂肪因子的水平似乎出现下降。在针对青少年的研究中，一项近期的研究并没有证实这一发现，指出脂联素水平依赖于 BMI 而并非 PCOS 疾病本身。这些结果的差异可能可用研究设计、研究对象人群的不同来解释，或者可能是青少年PCOS 患者并不存在脂联素的缺乏。 有研究称低出生体重及婴儿早期体重增加的追赶可能参与了非肥胖青春期前期个体和伴有高雄激素血症和高胰岛素血症青少年个体中 PCOS 的发生。这项假说的依据是皮下脂肪组织具有可扩展性，而在低出生体重的新生儿中皮下脂肪扩展受到限制，但在出生后发生生长性追赶时，脂质更容易沉积在瘦组织和内脏脂肪组织中，而并非皮下脂肪组织。 这种更倾向沉积在内脏脂肪、肥大的脂肪细胞的限制性脂质储存能力，加上脂质溢出的情况，进而导致脂毒性和胰岛素抵抗的发生。在后期的生活中，即便没有发生正热量平衡和超重的情况，这种病态情况仍然会发生。 这些低出生体重儿童可能早在 4-6 岁就发展为内脏脂肪过多和胰岛素抵抗。对这些高危女孩在 8-12 岁期间给予二甲双胍治疗，可以减少腹部脂肪量，而不影响皮下脂肪量，同时显著下降 PCOS 的发病率。 2.4 PCOS 的遗传易感性 PCOS 是一种多因素疾病，诸如正热量平衡和肥胖等的环境因素与遗传易感性相互作用，最终导致了疾病的发生。有研究对家族聚集性 PCOS 进行了很好的观察，提示这种疾病的遗传形式是显性遗传或者是多基因参与的。 在个体本身具有 PCOS 易感性之外，PCOS 女性的亲属也获得了发生代谢紊乱和高雄激素血症的高危因素。PCOS 女性的一级亲属中健康青春期女孩早在出现任何 PCOS 临床表现前，就开始有胰岛素敏感性的下降、β细胞功能下降、高胰岛素血症、糖耐量减低、卵巢体积的增大和脂联素水平的下降。 有两项研究对比了 PCOS 女性一级亲属中处于围青春期的女孩与没有 PCOS 家族史的同龄女孩，研究发现 PCOS 相关女孩中有半数个体β细胞功能下降三分之二。其中一项研究还表明这些女孩体内胰岛素对空腹 NEFA 的抑制能力显著下降，反应了机体抵抗胰岛素对脂肪细胞脂解的抑制作用。 所有这些结果提示有 PCOS 家族史的女孩因更容易出现脂肪组织功能异常和脂毒性，导致青春期即可以检测到代谢并发症的存在。 3. 青少年 PCOS 患者 的代谢状态 3.1 青少年 PCOS 中代谢综合征的发生 代谢综合征代表了一系列心血管危险因素，包括腰围的增加，空腹血糖、血压和甘油三酯水平的升高以及 HDL 胆固醇的降低。针对儿童群体，代谢综合征的定义还存在争议，因缺乏稳定性，限制了对青少年期个体使用代谢综合征标准进行分类，大约有 50%的青少年在 3 年后的随访中不再满足代谢综合征的标准。 虽然已经有针对儿童群体设立的依据年龄特异性血脂、腰围和血压的正常参考值作为诊断标准，但是仅有数项鼠标有明确定义，且所有指标中没有一项是经验证确与心血管结局相关的。 来自 NHANES 1999-2002 的数据现实，根据惯用的诊断标准，青少年代谢综合征的患病率为 2-9%，在肥胖青少年（定义为 BMI值在第 95 百分位以上）中代谢综合征患病率为 12～44%。 一项比较了 43 名肥胖 PCOS 青少年（BMI≥30-46）与 31 名 BMI 匹配对照的横断面研究中，代谢综合征的患病率、血脂、血压或腰围等值在 PCOS 组与对照组间无明显差异。该项研究中，有 26-53% 的肥胖 PCOS 青少年依据惯用的指标分类为代谢综合征，并且代谢综合征的发生与 BMI 相关。 然而，将 PCOS 青少年与一个更低肥胖程度且 BMI 不匹配的参照群体比较时，PCOS 群体发生代谢综合征的比率显著升高。所以，PCOS 本身不会增加青少年发生代谢综合征的风险，但是 PCOS 青少年常见的超重和肥胖可能增加代谢综合征的风险。此外，在 PCOS 整体人群中，2 型糖尿病家族史可能增加代谢综合征、腹部脂肪增多、血脂异常、高血压和糖尿病前期等的风险。 3.2 青少年 PCOS 患者发生 2 型糖尿病的情况 横断面研究和前瞻性研究已经一致提示，在与整体人群或年龄和种族匹配的对照人群的比较中，PCOS 与 2 型糖尿病和糖耐量受损（IGT）风险增加有关。 这些研究发现 PCOS 整体人群中 IGT 和 2 型糖尿病的患病率分别为 20～37% 和 7.5～15%，而来自 NHANES 2005-2006 的数据提示在 20-39 岁的总人群中 IGT 和 2 型糖尿病的患病率分别仅为 7% 和 3%。在单独关注非肥胖 PCOS 女性的研究显示，IGT（10～13%）或 2 型糖尿病（1.5%）的患病率稍低。 至今规模最大的前瞻性对照研究评估了基线时无糖尿病的 PCOS 女性在随访 8 年（平均年龄为 47 岁）时发生 2 型糖尿病的风险。这项研究发现 PCOS 患者中有 12.8% 发生 2 型糖尿病，而年龄和种族匹配的对照组仅为 3.6%。 白人女性（随访时 40～59 岁）相较于年龄匹配的对照组发生 2 型糖尿病的风险比为 6.5，此值在校正了 BMI 后下降为 4.0。当纳入所有种族进行分析时，相对风险进一步下降为 3.72，但仍然存在统计学意义。此外，PCOS 女性确诊 2 型糖尿病的年龄也早于对照组（中位年龄分为 43 岁和 48 岁）。 截至目前，仅有少数研究纳入了有限数量的患者报道了 PCOS 青少年女孩的 IGT 和 2 型糖尿病的患病率。这些研究证实，在疾病早期出现血糖异常的比率升高。 在一项纳入 27 名年龄 14-19 岁的青少年 PCOS 患者的研究中，经 75g 口服葡萄糖耐量试验筛查，有 8 名（33%）有 IGT，1 名（4%）有 2 型糖尿病，但是这项研究没有设立非 PCOS 人群作为对照组。血糖正常和血糖异常的青少年 PCOS 患者在 BMI、腰臀比、临床和生化高雄激素及种族方面无统计学差异。 在前文提到的 Rossi 等的研究中，评估了肥胖青少年代谢综合征特征，结果提示 PCOS 组与对照组青少年比较，空腹血糖受损或IGT（基于 75g OGTT）是代谢综合征诊断标准中前者唯一显著增多的组分（6/43 名，25%； 1/31 名，3.2%）。 所有这些研究结果以及前文提及的有 PCOS 家族史的青少年有相似变化的证据，提示患有 PCOS 或有 PCOS 风险的年轻女孩会在早年表现出一些关键危险因素，并导致后期发展为 2 型糖尿病。 3.3 青少年 PCOS 患者诊断血糖异常方法的准确性 75g 葡萄糖负荷的 2h OGTT 是对 2 型糖尿病或糖耐量受损的标准诊断筛查试验，然而即便已经证实了 OGTT 试验在成人群体是预测心血管和微血管并发症长期风险的预测指标，但从未在儿童群体中验证其与临床结局的相关性。 成人和青少年 PCOS 群体中，使用推荐的空腹血糖切点值来预测 OGTT 诊断的 IGT 或 2 型糖尿病是不可靠的。即便是基于 ROC曲线选取最佳切点，因空腹血糖值仍然太低而不能排除 PCOS 群体中的 IGT 或 2 型糖尿病。空腹血糖胰岛素比值和 HOMA-IR 在预测青少年 PCOS 群体的 IGT 或 2 型糖尿病时也被证实是不可靠的。 在最近的一项针对 68 名青少年 PCOS 群体的研究中，回顾性地将 HbA1c 与 OGTT 在诊断血糖异常方面进行比较，根据 ADA 指南“糖尿病风险增加”的切点值即 HbA1c≥5.7% 确定切点，其敏感性仅为 60%，特异性为 69%。相应地，OGTT 仍然是诊断糖尿病前期或糖尿病的最可靠试验。 由于 PCOS 女性 IGT 或 2 型糖尿病风险增高，期待在共识指南中推荐对所有青春期 PCOS 女孩使用 OGTT 筛查 IGT 和糖尿病，换句话说，需要根据青春期时其他 2 型糖尿病危险因素每隔 2-5 年进行筛查。 4. 青少年 PCOS 的治疗 考虑到 PCOS 对代谢产生的关键影响以及代谢方面的长期后果，针对 PCOS 青少年的首要治疗目标应该是对超重和肥胖的青少年进行生活方式干预，包括体育锻炼和热量限制性摄入减重。 但这些改变产生作用还需要花上一段时间，可能很难坚持，而且很难对瘦的青少年进行治疗建议。出于这些原因，通常需要将生活方式改变联合使用口服避孕药（OCP）、胰岛素增敏剂（主要是二甲双胍），以及抗雄激素等药物。 4.1 口服避孕药 OCP 含有的雌激素能通过抑制下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴及增加性激素结合球蛋白（SHBG）来改善高雄激素血症，从而降低游离睾酮水平，改善痤疮和多毛的症状。孕酮能调节月经周期，以及对抗长期无排卵导致的子宫内膜增生而发挥保护性作用。但目前不存在充分的证据证明使用 OCP 可以免于子宫内膜癌的发生。 然而，一项小样本的临床试验提示也需要关注 PCOS 女性可能因使用 OCP 而增加胰岛素抵抗的风险。在一项 20 名 10-20 岁青少年参与的为期 6 个月的前瞻性研究中，屈螺酮 / 乙炔雌二醇并不影响胰岛素敏感（高胰岛素正葡萄糖钳夹评估）、葡萄糖耐量（OGTT 评估）、胰岛素分泌和处置指数。 另一方面，一项为期 12 个月的试验在 36 名青少年（14-19 岁）中比较了去氧孕烯 / 乙炔雌二醇和醋酸环丙孕酮 / 乙炔雌二醇，结果发现两组的胰岛素抵抗水平均有上升，但研究中仅仅使用 HOMA-IR 对胰岛抵抗程度进行评估。 此外，OCPs 不仅增加 LDL 胆固醇，还增加 HDL 胆固醇，因而总体胆固醇 /HDL 比没有变化，并且在青少年接受仅为 6 个月的治疗后评估发现，OCP 与内膜中膜厚度的变化无相关性。 尽管对青少年群体中发现这些短期治疗能带来有益作用，但 OCP 对心血管和糖尿病风险的长期影响仍然未知。2005 年我们研究小组对评估低剂量 OCP 对心血管危险影响病例对照研究进行了一项 meta 分析，显示 OCP 使用组的心肌梗死和缺血性卒中预计风险是普通人群的两倍。 最近，一项长达 15 年，针对来自普通人群的一百万余名女性的队列研究证实了在目前使用的低剂量 OCP（30-40 mcg 乙炔雌二醇）作用下，心肌梗死和缺血性卒中相对危险翻倍。 在这样的情况下，我们倾向于当患者有避孕意愿时保留使用 OCP，尤其是没有其他心血管危险因素并且无 IGT 或 2 型糖尿病。如果同时存在其他危险因素，我们倾向于使用胰岛素增敏剂。考虑到当青少年发生 IGT 或 2 型糖尿病时，也推荐更换原有避孕或联合 OCP 与胰岛素增敏剂的治疗方法。 4.2 胰岛素增敏剂 二甲双胍是最为广泛使用的胰岛素增敏剂，据一篇 2007 年发表的 meta 分析显示，针对 PCOS 女性，其改善月经周期性和降低雄激素水平的有效性似乎弱于 OCP，但杂改善多毛和痤疮方面的作用相当。目前已发表的一些比较在青少年群体中使用 OCP 和二甲双胍的研究结果存在冲突，所以无法从这个特定人群中了解两种治疗方法的差异。 少有证据支持二甲双胍治疗对青少年群体的有效性，研究仅纳入了 10-35 名患者，并且几乎没有进行随机对照设计。但是总体来说，这些研究提示了对青少年使用 3-13 个月的二甲双胍治疗，联合或不联合生活方式干预，可以降低血清雄激素水平，减少临床高雄激素症状，并改善血脂谱和长期无排卵的情况。 噻唑烷二酮类药物，是一类通过核受体 PPAR-γ发挥作用的胰岛素增敏剂，已经证实在成年女性中能够降低雄激素、减少无排卵和减轻胰岛素抵抗。这些发现在青少年中也获得证实，一项由 46 名青少年参与，为期 6 个月的随机对照双盲临床试验比较了噻唑烷二酮类药物罗格列酮与一种 OCP 的治疗效果。 此外在这些青少年中，罗格列酮对还能减少内脏脂肪、提升脂联素水平、降低甘油三酯并改善肝脏和外周组织胰岛素敏感性。噻唑烷二酮类药物对内脏脂肪组织有益作用也在一项比较给予非肥胖 PCOS 女性（18-24 岁）OCP、低剂量氟他米特和二甲双胍的基础上，额外增加吡格列酮（7.5mg/ 天）或安慰剂的随机对照临床试验获得证实。 研究结果显示加用吡格列酮可减少内脏脂肪，但并不引起整体体重下降，同时脂联素水平显著升高。此外，对内膜中膜厚度也有改善作用。 这些潜在的长期心血管危险因素方面的结果在年轻 PCOS 女性群体中尤为引发兴趣，但是尚无研究评估青少年 PCOS 患者使用胰岛素增敏剂后是否对心血管事件和 2 型糖尿病有长期的保护作用。 在获得强有力的证据之前，我们在临床实践中对那些不要求避孕的青少年 PCOS 患者使用胰岛素增敏剂，在与患者沟通过程中了解选用二甲双胍或 OCP 的偏好，考虑到二甲双胍有更多的证据支撑而通常被选用。 随着青少年增加出现如代谢综合征组分等的代谢合并症时，应更偏向选择二甲双胍而不是 OCP；目前的指南中明确推荐对伴有IGT 或 2 型糖尿病的女孩使用二甲双胍治疗，同时联合生活方式干预。 4.3 抗雄激素药物 常选用抗雄激素药物改善痤疮和多毛症状等美观方面的问题。青少年能从单独使用氟他米特或安体舒通改善高雄激素血症和多毛中获益。一项非盲研究中比较了青少年使用安体舒通与二甲双胍的治疗效果，结果显示安体舒通能更好地改善多毛，且拥有更高的患者接受度，但同时二甲双胍对月经周期和胰岛素增敏作用更佳。 抗雄激素治疗对治疗多毛很有效果，但是针对 PCOS 女性的治疗，常需要联合其他药物来降低雄激素的生成（胰岛素增敏剂或OCP）。需要注意的是，在使用该类药物时必须注意到药物存在致畸作用，患者应采取有效避孕措施。 4.4 联合治疗 在一项 34 名青少年参与的非盲试验中，比较了联合使用低剂量噻唑烷二酮类药物（吡格列酮， 7.5mg/ 天），二甲双胍（850mg/天）和氟他米特（62.5mg/ 天）治疗与单独使用 OCP 治疗 18 个月的疗效。 在停药后 6 个月进行随访时发现，联合治疗较 OCP 能更好地改善无排卵、内脏脂肪增多症、炎症指标和颈动脉内膜中膜厚度，而两种治疗方案对高雄激素血症的改善程度均可接受，且效果相近。 这些结果提示联合治疗可能是安全控制 PCOS 临床表现及改善心血管疾病危险因素的良好选择，但研究只是对长期疗效进行了预测，还需要在长程随机对照研究中获得证实。 5. 结论 有 PCOS 倾向的青少年女孩表现为正常皮下脂肪团贮存脂质效率的降低，其引发的脂毒性将诱导卵巢和肾上腺对胰岛素、LH 和ACTH 的高反应性，进而合成过量的雄激素。这些机制也解释了这些女孩胰岛素抵抗和 2 型糖尿病风险的增加。所以即便是对PCOS 的年轻青少年女性患者，筛查和预防 2 型糖尿病具有最重要的意义，否则可能恶化糖耐量和心血管疾病风险。 虽然胰岛素增敏剂需要更长的时间发挥药物作用以改善 PCOS 临床表现，并且可能有效性稍低，但因能够改善糖耐量而预防 2 型糖尿病而有选用的价值。针对这个年轻而脆弱的群体，进一步临床研究需要将焦点关注在长期心血管代谢危险因素方面。

“准妈妈”怀孕时总想知道该多吃些什么，哪些不能吃，下面就来谈谈。怀孕初期的3个月内每天需要补钙1．2克。牛奶中钙的含量丰富，1公斤牛奶中含钙1．2克。一般怀第一胎的孕妇并不缺钙，新生儿也不会缺钙。但在孕晚期，有些孕妇出现下肢抽筋，系缺钙症状。孕20周后，应该重视补钙。补钙的途径可从以下3方面入手。(1)牛奶：早晚各喝一杯，需要喝纯牛奶。(2)骨头汤、虾皮、鱼。(3)维生素D咀嚼片，复方氨基酸螯合钙胶囊可以促进钙的吸收。补钙最佳时间：睡前、晚饭后服用。孕期宜多吃的东东：鱼、菠菜、莲子、牛奶、瘦肉、 橙、 全麦面包、深绿色的多叶蔬菜、玉米、红薯、糙米、海带。孕期不宜多食的东东：咖啡、茶叶、巧克力、酒精、可乐、味精、辣椒、人参、桂圆、罐头、火锅、油条等。同时最好避开蟹、甲鱼、咸菜、猪肝、生冷辛辣的食物。孕期禁忌：冬季禁用电热毯；远离微波炉、少玩电脑手机。

不论对你还是孕育中的宝宝而言，为了孕期的健康第一期是打好基础的最重要时期。到底13周末期，一簇在初期怀孕时埋入子宫的细胞已经形成了人的雏形。所有重要的器官已经成型，也不再需要荷尔蒙复杂的相互作用，但是需要通过完全建立好的胎盘来维持。（侧面）吸引人的事实直到怀孕的末期，通过心脏循环量增加泵出的血液总量可达百分之四十到五十。你的宝宝和身体在0—6周的情况你的宝宝受精卵开始分裂时，先通过输卵管后埋入子宫内膜或者子宫的内层，最后形成一大簇数量约60个的细胞做囊胚泡。这个过程大约用三天。再过两三天，囊胚泡全部埋入子宫内膜并且分裂成大约100个细胞。现在形成了两个特定的细胞层：外面这层叫滋养层，将发育成胎盘；内层细胞将发育成胚胎。聚集的内层细胞将在受孕后两周的过程中专门特化为三种细胞。每种细胞将会分别发育成身体的不同部分：外层的或者叫外胚层，发育为皮肤、头发、指甲、（牙)釉质，重要的还有大脑和神经系统。中间这层也就是中胚层，形成骨骼、肌肉、肾脏、心脏、血管和生殖器官。内层的即内胚层，形成呼吸和消化系统，还有膀胱和泌尿道。所以说，甚至在你知道自己怀孕前，很大的变化正在发生并且你宝宝身体的重要部位正在开始逐渐形成。到了第六周末，测量胚胎的长度约有4毫米，重量不到一克（0.33OZ），样子像个蝌蚪或者逗号。它褶皱起来，在中间代表心脏开始的部位膨出，这里开始“飘动”和跳动，就像心跳。被称为神经管的结构开始在底端形成脊髓，外封着未发育的脊柱，上端是大脑。神经细胞形成不同的折叠合中空形式，将来发育成大脑的不同部位。已经可见眼睛和嘴巴的雏形。胚胎漂浮在水泡样子的充满液体的液囊中，即羊膜囊，它可以把胚胎和外界隔离开。营养可从气球样子的结构卵黄囊中吸取，它通过蒂贴于此。羊膜囊的外层部分叫绒毛膜，它的一部分将会形成胎盘。发育28天后，主要的胚胎原始器官各系统已形成。怀孕至六周所有的心脏细胞跳动成为整体，初始的神经系统已经形成。你的身体：当胚囊嵌入到你的子宫内壁时，它就开始分泌绒毛膜促性腺激素（hCG）。然后它促进黄体（由释放了卵细胞的卵泡形成的组织块）分泌妊娠素来促进胚胎在正确的地方着位。激素同时增加子宫颈粘液的分泌形成栓塞堵住你的子宫。水平增加的雌二醇同时加厚子宫内膜来让胚胎着床。如果在怀孕前三个月这些激素的水平有所降低就会导致流产。六个星期以后你的子宫，可能原来有一个李子大小长到一个苹果大小。你的代谢水平要增加百分之10-25来容许制造更多的氧气满足你不同器官的需要。在六个星期末，子宫的血液供应翻倍。你的子宫开始膨胀而且你的血容量开始增加来确保可以灌充子宫中新形成的血管中，尤其是胚胎。在怀孕期间，你所有的器官都会接受血流量的增加。这是因为血容量从5（8.75磅）升增加到大约7到8升（12-14磅），红细胞的量也需要增加。这就是为什么保持摄取含铁量高的食物这么重要的原因。6-10星期时你的胎儿和你的身体你的胎儿：从大约八个星期左右开始，胚胎就被称之为胎儿。在十个星期末时，胚胎有30mm厂（11/4in），重3-5kg（0.1oz）。脖子和前额开始形成，眼睛也转移到头的前方。将形成奶牙的牙蕾也在下颚骨上形成。在十周末期，肢芽也开始发育成四肢而且有蹼的手也开始分长出手指。 小尾巴现在几乎完全消失。在脊椎的两侧开始形成椎骨而且不断的增加神经系统的复杂性。可以看到胎儿作出一些小的、悸动的活动。十周以后，超生扫描器中可见心脏的四个腔。它们以每分钟180次的跳动通过快速发育的循环系统泵血。这种跳动速度是成年人休息时心脏跳动的两倍。胃、肝脏、肾脏和消化系统的其他器官都已经形成。胚囊的外层，或者绒毛膜尅是形成指状突起被称作绒毛，而且开始在一边集中生长，借助与新形成的血管进入子宫壁。这些绒毛最终将要形成胚胎。胚胎将保护你的胎儿。然而胎儿还是很容易中毒。你的身体：你的代谢水平将增加。妊娠期激素是你的肌肉放松，包括你的心肌。血管也同样处于放松状态（变得更加的膨胀）以容许大量的血可以泵到胎儿的周围而不会引起你的血压达到一个危险的水平。 乳头（侧窝）周围的皮肤要比平常看上去暗，这主要归功于增加的血流和血容量。乳房开始膨胀而且更加的紧绷。因为奶管开始为怀孕末期的泌乳做准备。10-13星期时你的胎儿和你的身体你的胎儿：13周末期胎儿所有重要的器官、肌肉、和骨头都已经形成。肘、手腕和手都可以清晰的看到，而且下肢也一直在发育。十二周以后，钙开始在四肢和牙齿上沉积促进骨的形成（骨化）。这个行为在出生以前持续，虽然骨的硬化在青春期之前不会停止。胎儿对外部的刺激会有反射反应，所以如果妈妈的肚子上收到刺激，它就会试图移走。 胎儿的卵巢和睾丸已经完全形成，虽然外生殖器（阴道和阴蒂）还不能明显的辨认。胎儿的血液逐渐由他的肝脏制造而不是来之于子宫。你的身体：在妊娠期的三个月末，大约心脏排出的血的四分之一（泵出的循环你全身的血液的量）会直接到达你的子宫，而没怀孕之前只有2%。你可能会发现有时会呼吸困难因为你的肺要适应每次呼吸要带如更多的空气。如果你感到劳累或者恶心，这个时候这些症状就开始减少。你开始能正常的饮食而且会很快的恢复到你原来的水平。你的腰部已经稍微的增厚而且诶你可能已经体重有所增加。你的乳房进一步发育。因为你的子宫增大而且骨盆侧的韧带拉伸，你可能有时候会感到疼痛或者刺痛。胎盘在十三周末，你的妊娠反应不再是由于激素导致的而是完全靠胎盘的形成支持。胎盘作为胎儿的肺和肾脏。在胎盘和胎儿之间有脐带连接。脐带中含有大量从母亲传向胎儿的携带有有氧的血液和营养物质的血管。还有两个小动脉携带有废弃物和静脉血从胎儿传向母亲。胎儿和母体环境之间有很薄的膜隔开，而且永远都不会混合，这就是为什么胎盘可以作为屏障，阻止有害的物质从母体传给胎儿。（见第176页）即使母亲失血或者胎盘受损，胎儿的内环境都受到保护。11与13周之间你应该作一次常规的超声扫描，它可以帮助监测胎儿的生长和发育。这也可以用于确定你的宝宝的预产期（EDD）。超声波扫描是以用一种小小的、手提式的称作传感器的探针发射高频声波通过你的身体来工作的。当冲击组织的脉冲转换为电子信号时形成回波，回波被处理成为图像。在你做腹部超声扫描之前，你会被要求喝几品脱的水以避免你的膀胱是空的。你膨胀的膀胱减少了你下腹部的空间并使子宫上抬，使之更利于超声波检查工作者得到一张清晰的图像。她或他将得到主要的衡量标准——头和腹部的周长和股骨（大腿骨）的长度以及它们之间的联系以得到生长的指征。你宝宝的心跳同样会被监测你还能看到它在屏幕上快速的跳动。超声波扫描可以检测出大多数的胎儿异常并能鉴别出造成胎儿危险的病症。不是所有的病症都能通过扫描识别出来，但是，例如无脑儿（大脑缺陷）的检出率是98%，脊裂儿检出率为80%。多胎受孕常于12周的扫描中诊断出来，虽然如果你做了6周的扫描（通常在IVF处理之后）这也可以早些监测到，但是这时两个或更多的胎儿可见于子宫中。颈部半透明扫描在你12周的扫描中，衡量指标也将会用于估计宝宝颈部皮肤下的液体量——颈部半透明液质。这用于确定宝宝有没有患上Down’s综合症的危险。少于3mm的颈后液体量表明低危险率，95%的妇女是这个结果。如果指标是4到7mm，进一步的调查研究就有必要提供了。颈部扫描给出了患上Down’s综合症的可能性但是决不能得出结论，还要以进一步的诊断监测，如羊膜穿刺术，来确实诊断。

一 宫颈上皮内瘤变概述（宫颈上皮内瘤变是什么病？）：宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasias，CIN)是一组与宫颈浸润癌密切相关的癌前期病变的统称。包括宫颈不典型增生和宫颈原位癌，反映了宫颈癌发生中连续发展的过程，即由宫颈不典型增生(轻→中→重)→原位癌→早期浸润癌→浸润癌的一系列病理变化。 一般无明显症状和体征，部分有白带增多、白带带血、接触性出血及宫颈肥大、充血、糜烂、息肉等慢性宫颈炎的表现。二、宫颈上皮内瘤变症状体征（宫颈上皮内瘤变症状是什么？）：CIN 一般无明显症状和体征，部分有白带增多、白带带血、接触性出血及宫颈肥大、充血、糜烂、息肉等慢性宫颈炎的表现，正常宫颈也占相当比例(10%～50%)，故单凭肉眼观察无法诊断CIN。多数文献报道约半数原位癌患者无临床症状。舒仪经(1995)统计172 例原位癌，仅5.2%有接触性出血，12.2%有少量的不规则出血，其余无症状。李楠等(2001)统计150 例CIN中，白带增多和接触性出血者分别占26.0%和20.7%，无症状者占38.0%。三、宫颈上皮内瘤变诊断检查（确诊宫颈上皮内瘤变需要做什么检查？）：诊断：由于CIN 常缺乏典型的临床表现，根据临床检查难以诊断CIN，目前趋于借助多种辅助诊断方法的联合使用，但最后确诊须靠病理检查。宫颈细胞学涂片＋宫颈多点活检(碘染、肉眼观察VIA 或阴道镜下)＋颈管刮术已成为CIN和早期宫颈癌普遍采用的综合早诊方法，近年来早诊技术方面有较大进展。 实验室检查： 1.细胞学检查 自1941 年Papanicloaou 和Traut 创立用阴道脱落细胞学诊断方法以来，长期的临床实践证明此法具有简便易行、经济有效及多次重复的特点，已成为妇科常规检查的重要内容及宫颈癌普查中首选的初筛工具。 2.涂抹醋酸肉眼观察(VIA) VIA 是指宫颈表面涂抹3%～5%醋酸溶液后，无放大条件下肉眼直接观察宫颈上皮对醋酸的反应程度。根据醋白上皮的厚薄、边界轮廓和消失的快慢等作判断，20 世纪90 年代后已用于发展中国家和经济落后地区的宫颈癌筛查。 3.碘溶液试验 又称为Schiller 试验。是将碘溶液涂在宫颈上观察其染色的部位。正常子宫颈鳞状上皮含糖原，糖原与碘混合后产生深赤褐色或深棕色，不染色为阳性。宫颈炎、宫颈癌前病变及宫颈癌的鳞状上皮缺乏糖原或不含糖原，涂碘后不染色，有助于定位异常上皮，识别危险的病变，以便确定该组织检查取材的部位。 其他辅助检查： 1.阴道镜检查及阴道镜引导下的活检 (1)阴道镜检查：阴道镜检查是一种简单而有效的诊断子宫颈有无病变的方法，肉眼不能看出的异常上皮及异常毛细血管，通过阴道镜检查可清楚地看到。阴道镜下异常上皮的特征包括： ①细胞和细胞核密度的增加。 ②鳞状上皮轮廓不规则，并伴有特殊的血管变化，表现为点状(punctation)或镶嵌(mosaic)。前者是由于上皮内扭曲或弯曲的毛细血管斜行达表面，后者是由于血管扩张，排列成蜂窝状，内上皮岛分开而成。 ③白色上皮是CIN 的第一特征，在上皮表面有一层厚的角化蛋白。阴道镜检查能进一步帮助发现病变部位，从而指导宫颈部位正确活检，但不能区别原位癌与不典型增生。阴道镜检查结果正确与否与是否全面观察到移行带有关。 (2)阴道镜引导下宫颈活检：子宫颈活检是诊断CIN 最可靠的方法，在阴道镜引导下对可疑部位行多点活检是明确CIN 诊断的最好方法，取下的活检组织应有足够深度，包括鳞状上皮并有足量的间质组织，最好能取到其周围组织。 2.宫颈活检及颈管刮术 CIN 和宫颈癌的诊断必须依据宫颈活体组织的病理检查。 3.宫颈锥形切除 是宫颈癌传统可靠的诊断方法，由于阴道镜的广泛开展，诊断性锥切率明显下降。20 世纪90 年代，国外有几组报道比较阴道镜下活检和锥切活检在诊断CIN 和浸润癌中的作用，结果相当(Coppleson，1992)。诊断性锥切指征为： (1)细胞学多次阳性，阴道镜检查正常或看不到全部转化区或阴道镜下活检和ECC 阴性者。 (2)细胞学报告与阴道镜下定位活检或颈管刮术结果不符。 (3)VIA 或阴道镜下活检疑有早期浸润。 (4)级别较高的CIN 病变延伸至颈管内。 (5)怀疑腺癌者。临床或阴道镜检查可疑浸润癌者为手术禁忌证。 4.宫颈环形电切术(LEEP)和大环状宫颈转化区切除(LLETZ) 自20 世纪90年代后较广泛地应用于CIN 的诊治，故也具有诊断和治疗的双重作用。四 宫颈上皮内瘤变治疗方案（宫颈上皮内瘤变如何治疗？）： 1.治疗原则 近代对CIN 的治疗策略是趋于保守，原因为：①CIN 和早期癌的综合诊断水平提高；②宫颈癌的发生、发展经历较漫长的时间，有10 年左右；③有20%～50%的不典型增生发生逆转或自然消退；④绝大多数CIN 病灶局限，保守性治疗一次性治愈率高达90%左右；⑤原位癌的5 年生存率为100%。但至今国内外对CIN 的处理尚存不少争论。 (1)CINⅠ级及宫颈SPI 是否治疗，意见不一。CIN 自然转归的研究提示级别低的CIN 有高的自然逆转率，多数与低危的HPV 感染有关，进展为癌的机会极少，近年认为CINⅠ级是一种不稳定状态，对这些最早的癌前病变应采用随诊观察，不予治疗(Jordan，1989；舒仪经，1995)。反之，不少作者认为CIN患者都应进行处理，而不论其与病毒及分型关系如何，主要从宫颈癌防治角度出发，应持积极态度而给予适宜的癌前阻断治疗。 (2)对CIN Ⅲ级采用保守治疗，分歧较大：国外文献中报道保守性治疗的失败率较高，Ostergard(1980)报告用冷冻治疗CIN Ⅲ级的失败率达39.0%，Benedet 等(1981)报告用冷冻治疗后有浸润癌的发生，故认为CIN Ⅲ级不宜采用冷冻治疗。另有作者研究343 例CIN Ⅲ级锥切标本，99.7%的腺体累及深度＜3.8mm(Anderson 等，1980)，这不仅给保守治疗提供了依据，同时又提示治疗需达一定深度，才能得到充分治疗。文献中屡见保守治疗CIN Ⅲ级的报道，一次性治愈率达77%～96%。 对于已无生育要求的CIN Ⅲ级者，全子宫切除是最好的治疗选择。 (3)宫颈锥切术用于原位癌的治疗，迄今仍有不同看法，国外较广泛采用，但文献中多数报道锥切术后复发率高于全子宫切除术后。Demopoulos 等(1991)报道96 例CIN Ⅲ采用宫颈锥切术，切缘阳性率达39.6%，术后8 周行子宫切除术，38.5%有残存病灶。Parson(1978)报道锥切后残余或复发癌为3.2%～9.1%。 2.CIN 常用的治疗方法 (1)冷冻治疗(cryosurgery)：冷冻治疗简易有效，冷冻最大的优点就是没有电灼所产生的疼痛。治疗深度与电灼一样，也可达3～4mm。不过，少数病人因为需要重复治疗，尤其在行深部治疗时仍会感觉不舒服，可能是子宫收缩的结果。Richard 等人以及其他报道最多的16 位作者，都认为用冷冻治疗所有的CIN，失败率为1%～8%。其中CINⅠ是零失败率。值得注意的是，失败后再次冷冻治疗可减少CINⅡ的失败率到3%，减低CIN 的失败率到7%。冷冻所采用的冷煤、二氧化碳(carbondioxide)或一氧化氮(nitrousoxide)，结果都是一样。惟治疗时，压力不能低到40kg/cm2。与子宫颈接触的探头(probe)部分，除了中间呈乳突状外，四周应该是4～5mm 宽。同时，为了均匀及快速冷冻，探头部分可抹上一层薄薄的水溶性润滑油，则更为理想。一般认为冷冻治疗宜用于病变局限的CINⅠ、Ⅱ级。 (2)激光治疗 激光一般都在阴道镜下操作，所放出的能量由点状光束释出，并由组织吸收，除可摧毁组织并可将其蒸发。激光的触煤也是二氧化碳。连续的治疗比断续的治疗效果要好。深度可达5～7mm。惟治疗时不可用易燃物品，例如酒精、消毒剂等。此外，治疗时产生的烟雾可用吸管吹掉，让视野更清楚一些。除了有组织破坏较深的好处之外，激光至少有两种坏处：比电灼、冷冻还要痛，这是深部组织破坏后的必然现象，也因此而出血较多。 (3)电凝治疗(electro coagulation diathermy)：对CINⅠ和CINⅡ的治疗，几乎也没有失败的报道，但极少数CINⅡ潜藏CIN Ⅲ甚或侵犯性癌，因此在治疗前应该仔细检查，包括阴道镜甚至切片，以及必要时的子宫颈扩刮术(dilatation and curettage，D&C)。对CIN Ⅲ，治疗失败率约13%。零期癌有无腺体侵犯者没有区别。Chanen 与Rome 报道人数最多，达1734 人。所有病人(CINⅠ～CINⅢ)的失败率只有3%，都在门诊进行。只有少数病人需要深部电灼，才足以破坏较深的病变组织包括腺体，需要麻醉药，可能需要住院。至于可能发生的子宫颈狭窄(cervical stenosis)，其实很少，惟在深部电灼后发生的可能性比较高。不妨在电灼的同时行子宫颈扩刮术，可以减少此副作用的发生。优点是治疗面积较广，深度可达3～4mm，治疗效果可达90%～95%。 (4)宫颈环状电切术(loop electrosurgical excision procedure，LEEP)或转化区大环状切除(large-loop excision of the transformation zone，LLFTZ)：LEEP 由法国学者Cartier(1981)首创，是一种新型电切疗法。 (5)宫颈锥切术：是国内外常用的传统治疗方法，欧洲曾广泛用于CIN 的治疗，但因不少作者报道锥切术后残存病灶及复发率高，又有一定的并发症，因此多数学者主张应严格掌握锥切的适应证，在年轻未育的原位癌患者的治疗中仍有一定地位，此外对病灶局限、拒绝或不能耐受大手术的CIN Ⅲ级者，亦可采用锥切术。 锥状切除尤其适合重度CIN 和CIS，既可诊断，又可治疗。显微侵犯癌中如果只有极少的侵犯，也都可以考虑锥状切除。此手术经过阴道，若把切下的子宫颈倒过来看呈圆锥形，故又称锥状切除或圆锥切片。手术时子宫颈的转换区(transformation zone)即鳞状上皮和柱状上皮细胞交界处一定要看到，而宫颈管扩刮(endocervical curettage)的标本必须没有癌细胞。为了做好这个工作，通常先暴露子宫颈，先用沾有生理盐水的棉棒将子宫颈表面的黏液洗干净，最后用4%醋酸均匀涂在子宫颈上，醋酸与上皮层病灶所产生的蛋白凝结而呈白色，切除部分的边缘就得涵盖所有的白色地带。因此形状不一定是圆形，切口以病灶为准。当然需要多留些边缘，就是边缘不能有残留病灶。在阴道镜引导下做这个手术最好，惟一般临床医师如果事先已有良好的阴道镜检查结果，手术时候能用醋酸协助范围的测定，切下足够的边缘，当可减少残留病灶和复发，圆锥切下来的标本边缘仍有癌细胞的时候，需要第二次切除，因为在有问题的边缘偶尔会有侵犯癌。我们另外的建议是，可以先做抹片，如果抹片结果正常，可以先观察。除非是有子宫颈狭窄影响了抹片的结果，才做第二次切除。 (6)全子宫切除术：是宫颈原位癌最常用而彻底的治疗方法，在癌前病灶，尤其是CINⅡ及CIN Ⅲ、已经不再想生育的人，或者合伴有其他子宫、卵巢和输卵管疾病者，譬如良性肿瘤，通常都会做子宫切除；若合并有以前比较常见的子宫下垂(uterine prolapse)，则多半会从阴道做全子宫切除(vaginalhysterectomy)。针对原位癌，Kolstad 等人提出的报告，238 位接受子宫切除病人中，长期追踪5～25 年的结果：复发率(原位癌)1.2%(3/238)，侵犯癌2.1%(5/238)。与锥状切除比较，虽然有数字上的差别，但是没有统计学上的差别。跟Bjerre 等人(3729 人)的看法在统计学上几乎一样：子宫切除后原位癌的复发率0.9%，侵犯癌0.3%。 至于手术，为了减少复发，以往医师都会多切除部分上阴道。Creasman 和Rutledge 等人在分析861 位病人后，强调没有这个必要，他们认为子宫颈原位癌的复发与切除阴道的多少无关。 对已无生育要求或中、老年的CIN Ⅲ级患者，全子宫切除术也是优先选择的治疗方法。但对是否同时切除部分阴道仍意见不一，Greasman 及Rutledge曾研究发现原位癌的复发与阴道壁切除无关，主张不必扩大手术。Parson 等(1978)强调切除适当的阴道壁，以最大限度地减少复发的危险。但人们注意到“高危原位癌”的问题，认为多个腺体、深层腺体、颈管高位及浅层病变广泛、多中心性癌变，特别是最易波及阴道上段，对这类所谓“高危原位癌”的处理，单纯子宫切除显然不妥，施行筋膜外扩大全子宫切除或次广泛子宫切除较为适宜。 (7)放射治疗：凡有手术禁忌证或拒绝手术的原位癌患者，采用单纯腔内放疗即可。 (8)原位腺癌和腺上皮内瘤变的处理：由于对腺癌的自然发展史不甚了解，对ACIS 和CIGN 处理的报道也很少，但最近几组研究值得引起关注。Poynor 等(1995)报告28 例ACIS 锥切标本中40%有残存病灶，锥切边缘阴性者有43%复发，总复发率达47%，其中13.3%为浸润癌，提示ACIS 具有多病灶特点，常与浸润性腺癌并存。Kenned 等(1996)报道细胞学诊断无明确意义的不典型腺上皮细胞(AGUS)，77 例中至少4%有浸润癌，13%有癌前病变，其中1 例在4 个月内发现腺癌，作者认为对这些“高危”患者需进一步评价，包括阴道镜、颈管刮术和内膜病理检查。Azodi 等曾报告40 例原位腺癌的治疗结果，冷刀锥切、LEEP 和激光锥切术后宫颈管内切缘阳性分别为24%、75%和57%，对有生育要求的患者，作者推荐CKC 评价原位腺癌以排除浸润性腺癌，此外，对锥切活检边缘阴性和ECC 阴性的原位腺癌，也主张采用Ⅰ型子宫切除术。对ACIS 和CIGN的处理目前尚无一致意见，鉴于其特有的生物学行为，宜在仔细检查、全面评价、准确诊断后给予与CIN 不尽相同的恰当处理。五 宫颈上皮内瘤变预防及预后（如何预防宫颈上皮内瘤变？）： 预后：Richart 曾指出CIN 的异型程度越高、累及上皮厚度越深，发展为浸润癌的可能性越大，反之级别低的CIN 逆转到正常的机会越多。CIN 有三种转归：①消退(或逆转)；②持续不变(或病情稳定)；③进展(或癌变)。 1.CIN 转归相关因素 (1)HPV 型别：有研究提示HPV 型别是CIN 转归的相关因素(Richart 等，1987)。持续高危HPV 感染发生宫颈癌的危险性增加250 倍。Campion 等(1986)对100 例CINⅠ级随诊2 年余，高危HPV 16，18 型阳性者，56%进展为CIN Ⅲ级，而低危HPV6 型阳性者，仅20%有进展。 (2)CIN 程度：随CIN 级别的增高，发展到浸润癌的几率增加，大体上CIN有15%可发展为宫颈癌，其中CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ级发展到癌的危险性分别为15%、30%和45%。Mill 等(1992)报道CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ级进展到浸润癌的危险性分别为正常妇女的4 倍、14.5 倍和46.5 倍。 (3)年龄：随年龄增长，CIN 病变的逆转率下降。Mill 等发现35～39 岁CIN 患者的总逆转率为77%，40 岁以上则为61%。 (4)其他：如CIN 的干预治疗、随诊时间等。 2.关于SPI 的转归 多数学者认为SPI 具有与CIN 相似的临床和生物学特性，目前对SPI 的转归虽有争议，但20 世纪80 年代以来的几组报道提示HPV也有三种转归，且与HPV 的型别有关。Rome 和Chanan 等(1987)报告259 例未治疗的SPI，随诊18 个月，其中16%有进展，39%持续不变，45%消退。 3.宫颈原位癌的转归 多数认为原位癌可进展为浸润癌，仅少数自然消退或经活检后消失，也有作者认为原位癌不会自然消退。Mcindoe 等(1984)报道300 例未治疗的原位癌，随访10～20 年，转浸润癌率分别为18%和36%。杨学场等(1992)观察了69 例拒绝治疗的原位癌患者，其中26%在平均5.2 年内发展为浸润癌。 预防：有些学者认为不需特殊治疗，可随访观察，因为低的HPV 感染而致的阴道镜下所见的轻度病灶，其恶变的机会较小。有些认为应进行治疗，因为少部分CINⅠ为高危型HPV 感染，其有赘生性趋向。六、宫颈上皮内瘤变注意事项（宫颈上皮内瘤变应该注意什么？）： 有些学者认为不需特殊治疗，可随访观察，因为低的HPV 感染而致的阴道镜下所见的轻度病灶，其恶变的机会较小。有些认为应进行治疗，因为少部分CINⅠ为高危型HPV 感染，其有赘生性趋向。

阴道炎患者人流术后宫腔内残留的研究进展1. 阴道炎概况外阴和阴道感染是妇女常见的疾病,其中以念珠菌阴道炎、滴虫性阴道炎和细菌性阴道病(BV)最为常见。念珠菌阴道炎患者中,念珠菌属的来源通常是内源性的。在无症状的健康育龄妇女生殖道中,念珠菌的分离率高达25%。发生炎症后,症状和体征常常不明显。很大一部分阴道毛滴虫感染的妇女、BV患者也无明显的自觉症状[1]。正常健康妇女阴道受正常激素影响,阴道黏膜上皮细胞中的糖原在乳酸杆菌的作用下,从而产生的乳酸使阴道正常pH维持在3. 8-4. 5左右[2],这种酸性环境有利于正常菌群生长,维持阴道的生态环境和免疫功能。产后由于雌激素、孕激素下降,阴道黏膜失去雌激素的支持与保护作用逐渐变薄,上皮细胞内糖原含量减少,产生乳酸能力下降,阴道内pH值上升,不利于乳酸杆菌的生长,对细菌的防御功能下降,很容易导致菌群失调或感染致病病原体。念珠菌阴道炎是妊娠妇女常伴发的一种生殖道真菌病，为预防其上行感染，在人工流产术前须进行治疗. 念珠菌是一种引起人体深部感染的条件致病性真菌,又是阴道内正常菌群的成员,在正常情况下不引起临床症状,其致病性不强,但妊娠期念珠菌阴道炎发病率约为15%,而非孕妇女的发病率却不足5%,可见妊娠是念珠菌阴道炎的易发因素[3]。目前认为念珠菌致病机制包括以下几点:(1)粘附宿主细 临床诊断标准①至少有下列1项症状或体征：外阴瘙痒灼痛；白带呈现凝乳状或豆渣状；急性者小阴唇内侧或阴道黏膜糜烂、浅表溃疡。②阴道分泌物找到白色念珠菌。当妊娠合并念珠菌阴道炎时，就要求能在短期内治愈，以实施人工流产术。因此术前治疗在时间和效果上非常重要。克霉唑属广谱抗真菌药，口服对深部真菌作用不理想。目前有用非抗生素类妇科栓剂—壳聚糖妇科栓来治疗真菌性阴道炎[4，5]。壳聚糖妇科栓治疗念珠菌阴道炎有效率为93.6%,与常规药物(达克宁栓等)治疗效果无明显差异[5]。文献[6]报道早期妊娠合并念珠菌性阴道炎的检出率为10.33%,且随着孕周的增加,念珠菌性阴道炎的检出率也有所增高。细菌性阴道病（BV）是妇科常见病，好发于生育旺盛期妇女。正常妇女阴道中主要微生物为嗜酸性乳酸杆菌,乳酸杆菌通过将阴道上皮细胞产生的糖原转变成乳酸来维持阴道特征性酸性环境.细菌性阴道病实际上是阴道菌群紊乱，即以高浓度的阴道加德纳杆菌、各种厌氧菌及人型支原体代替了正常的阴道乳酸杆菌引起的一种疾病。其诊断标准按全国高等医学院校《妇产科学》教材第6版诊断标准，凡具备下列4项中3项即可诊断为细菌性阴道病:①匀质、稀薄、白色阴道分泌物，黏附于阴道壁;②阴道pH 值＞4.5;③氨臭味试验阳性；④线索细胞阳性。排除有严重肝、肾功能病史，糖尿病、药物过敏史，霉菌、滴虫性阴道炎患者。全身治疗常用药物：甲硝唑和替硝唑口服，其中甲硝唑是治疗首选药物。局部用药直接作用于宫颈外口及阴道内，可有效增加局部药物浓度，直接和致病菌接触%能有效杀灭病菌。有研究发现，在早孕人工流产妇女中BV检出率最高。提示临床医生应重视人工流产术前进行常见阴道感染、特别是BV的检查,以避免因漏诊而引起的不良结局[7]。BV可并发多种感染性疾病。盆腔炎可使输卵管性不孕及异位妊娠的患病率增高，约35%的女性不孕及45%左右的异位妊娠患者是由于盆腔炎导致输卵管受损引起[8]，并且有报道在盆腔炎患者的上生殖道中可检测到线索细胞。滴虫阴道炎（trichomona1vaginitis）是常见的阴道炎，由阴道毛滴虫所引起。临床上以白带增多、质稀有泡沫、秽臭，阴道瘙痒为主要表现。发病是由于感染的阴道毛滴虫消耗了阴道内的糖原，破坏了阴道的自净防御机能，继发细菌感染所致。主要症状是稀薄的泡沫状白带增多及外阴瘙痒，若有其他细菌混合感染则排出物呈脓性，可有臭味，瘙痒部位主要为阴道口及外阴，间或有灼热、疼痛、性交痛等。若尿道口有感染，可有尿频、尿痛，有时可见血尿。治疗原则是（夫妻双方同时用药）全身加局部用药以改善阴道内环境，提高疗效。全身用药甲硝唑（metronidazo1e）又称灭滴灵（F1agyl），每次200mg，每日3次，7日为一疗程，局部用药亦可收到较好效果。甲硝唑200mg每晚塞入阴道1次，10次为一疗程，若先用1％乳酸或0．5％醋酸冲洗，改善阴道内环境，将提高疗效。2.人工流产概况在妊娠12周以前，采用人工方法，把已经发育但还没有成熟的胚胎和胎盘从子宫里取出来，达到结束妊娠的目的，称为早期人工流产。早期人工流产适用于因母体患有某些严重疾病(如活动性肺结核、严重的心脏病等)或妊娠合并症，不适宜继续妊娠者以及避孕失败者。在妊娠早期人为采取措施终止妊娠，作为避孕失败的补救措施，但不能直接用此作为节育方法[9]。但应当明确的是，早期人工流产只是一种补救手段，而决非首选的上策。这是因为，早期人工流产并非没有任何副作用，它有可能引起感染、出血、继发性不孕、盆腔淤血综合征、子宫内膜异位症、自然流产、早产等一系列并发症。3. 宫腔内残留人工流产(简称人流)术的并发症时有发生，特别是早孕合并畸形子宫、瘢痕子宫、哺乳期子宫、子宫过度屈曲、多次流产后、宫颈微波及LEEP术后等高危因素者要求人流时，手术难度明显加大，又加上常规人流术在盲视下进行，全凭术者的经验与手感操作，存在一定盲目性，易发生手术并发症，给术者身心造成不同程度影响。宫内残留是人工流产后较常见的并发症，导致宫内残留的原因很多，如子宫畸形、曾经做过人流的次数、年龄、手术医生的经验等。药物流产后宫内残留多与子宫创伤史（如刮宫术、多次妊娠）有很大关系。而无痛人工流产多与子宫形态及操作医生的经验有关系。宫内胚胎组织残留，既影响子宫收缩，导致患者长时间持续或间歇阴道流血，又为子宫内膜感染致使子宫内膜恢复受阻碍，造成宫颈或宫腔粘连，继发不孕等，给患者带来极大痛苦和伤害。所以，超声检查显得尤为重要，能直观地显示流产或产后宫腔内有无残留，并确定其部位、大小、子宫恢复情况等［10］。宫内残留主要临床表现：无痛人流术后流血超过10 d，血量过多，或流血停止后又有多量流血［9］。药物流产以后出血量多和出血时间长，超过20d。如出血量过多则需急诊刮宫。宫内残留的主要超声表现：子宫正常或稍大；宫腔内可见与宫壁界限清晰或不清晰的稍强回声，内部回声不均匀，形态不规则，有的酷似妊娠囊回声；继发感染则宫腔内膜线模糊或消失，宫壁回声欠均匀，近内膜处往往可见散在条状或斑点状低回声区；积血或宫内炎症分泌物积聚宫内即出现液性暗区［11］.宫内残留周围彩色血流显示较丰富。宫内残留有时还要与子宫肌瘤及滋养细胞疾病相鉴别。宫内残留如不及时处理可导致感染、粘连、贫血，甚至导致不孕。胎盘残留可导致子宫缩复不良，容易出现产后感染或大出血。一旦发现有胎盘残留，需尽快手术清除。由于产后子宫增大柔软、宫腔较深、面积较宽，操作难度很大。有资料显示，即使有经验的医生盲目诊括也有10％～35％的病变被遗漏[12]。4. 阴道炎对人流术后宫腔内残留的影响阴道炎是阴道粘膜及粘膜下结缔组织的炎症，是妇科门诊常见的疾病。阴道炎临床上以白带的性状发生改变以及外阴瘙痒灼痛为主要临床特点，常见的阴道炎有细菌性阴道炎、滴虫性阴道炎、念珠菌性阴道炎。早期人工流产时合并阴道炎会加重副作用，导致患者出现盆腔炎，继发不孕，宫外孕等，严重影响妇女生活质量。所以控制炎症后手术，从而减轻副作用是非常必要的。人工流产术为有创伤的侵入性操作。患有阴道感染的妇女若在人工流产前未被及时发现和有效治疗,就为生殖道感染的发生创造了有利条件。有研究报道,原有生殖道感染的妇女在人工流产前未治疗或术后未及时控制,可大大增加生殖道感染的风险。生殖道感染可导致妇女长期下腹部疼痛、慢性盆腔炎、不孕症、异位妊娠、死胎等后果,并可以增加感染HIV/性病的危险[13]。如此多的未婚人流者,若在术前患有阴道感染未能得到及时的诊治或不能在术后给予及时有效的控制,都将会严重影响她们的生殖健康水平。提示未婚人流妇女术前应常规进行常见阴道感染、特别是BV的检查,并结合患者的具体情况于人工流产术前或术后给予有效的治疗,以减少因漏诊而引起的不良结局。其实, 人工流产手术最常见的并发症就是术后感染。平时, 阴道内有许多细菌存在, 宫颈管的下1/3段也有细菌生长。但因为有宫颈粘液栓填塞在宫颈管内, 将子宫腔与阴道分隔开来, 使这些细菌不能轻而易举地进入宫腔。在行人工流产术时, 手术器械需要经过阴道、宫颈进入宫腔, 虽然遵循严格的手术操作规定, 手术器械并不触碰阴道壁, 但手术中扩张了宫颈管及宫颈内口,为细菌的上行感染提供了机会; 况且细菌还有可能随手术器械直接进入宫腔。这就是人工流产手术后可能发生感染的原因。5.预防措施5.1术前检查认真细致,严格掌握手术适应证,合并急慢性生殖器炎症者应进行正规的抗炎治疗后再行手术。5.2 积极做好孕龄夫妇的避孕指导工作,减少受孕率特别是计划外受孕的发生率,一旦怀孕,尽早(宜50d左右)终止妊娠,否则妊娠月份越大,出血等并发症机率越大。5.3 必须加强对医务人员的医德医风教育，树立全心全意为人民服务的观念，把简单的小手术当大手术来做，手术当第一例手术来做，不能有半点粗心和马虎。5.4 术前了解月经史是否规律，停经天数最好在6周以上为宜。5.5 术前常规B超检查，孕囊最好大于2．0 cm．5.6 对子宫屈度太大者，使用药物流产,同时B超用于人工流产可以减少手术时间和出血量，减少并发症，增加手术成功率[14，15]。子宫畸形合并早孕行人工流产术，由于手术难度增大，使漏吸、残留、子宫穿孔等并发症发生率增加。然而，术前明确诊断，对手术难度重视，手术由有经验的医生实施，必要时在B超引导下进行完全可以避免并发症的发生[16]。5.7 对有慢性宫颈炎史及初孕妇，宫颈扩张困难者，使用宫颈软化药。5.8术中严格无菌操作规程,以防感染发生,造成阴道出血时间延长。发放术后注意事项卡并详细交待,特别要告之有明显腹痛、发烧、阴道出血多或淋漓出血≥14d等异常情况及早孕反应仍然存在时请及时就诊[17]。5.9 对妊娠月份大、胎产次数多,体质弱及有哺乳期子宫、瘢痕子宫、近期流产、子宫肌瘤等不利因素的受术者,一定要查清子宫位置、形状大小,也可在扩张宫口后,手术即将完成时,宫颈注射20U缩宫素,增强子宫收缩。术后给适量的抗生素,可以有效地减少术中出血、穿孔、感染并发症的发生.总之术前充分改善宫颈条件;术中采用有效的止痛措施,并尽量纠正过于倾屈的子宫位置;医生稳、准、轻、巧的操作技术以及护理人员安慰鼓励的话语,都能有效地提高手术对象对疼痛等不适的耐受性,使其主动配合医生,确保手术顺利进行,使吸刮宫腔到位。对于妊娠时间长、超过药物流产时间，需要行人工流产手术者也应当注意孕周不宜过长[18]，同时应加强无菌操作观念，严格按照操作规程进行操作，动作轻柔，以免损伤子宫内膜或污染子宫腔。参考文献[1] 陈祥生,尹跃平,王千秋.性传播疾病的实验室诊断[M].北京:人民卫生出版社, 2001: 68-74.[2] 华嘉增,朱丽萍.妇女保健新编[M].上海:复旦大学出版社. 2005: 33.[3] 卞度宏.念珠菌外阴阴道炎发病诱因[J].中国实用妇科与产科杂志,2000,16(9):526.[4]顾其胜,蒋丽霞.几丁聚糖与临床医学[M].上海:第二军医大学出版社, 2004:129-133.[5] 郭琳.壳聚糖妇科栓治疗念珠菌阴道炎、细菌性阴道病疗效观察[J].中国临床药理学与治疗学,2007,12(2): 236-240[6]尹秀芳,王永丽,刘慧田.早孕妇女念珠菌性阴道炎的调查分析[J].中国麻风皮肤病杂志,2004,20(4):409-410.[7] 毛淑芳，阎玉梅，张凤英等. 早孕人工流产妇女阴道分泌物检查结果分析.中国妇幼保健，2005，20：2032-2033.[8] McGregor JA，French JI.Bacterial vaginonsis in pregnancy. 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妇科感染性疾病约占妇科门诊量40%以上，其中所谓的“宫颈糜烂”更是使广大女同胞“谈糜色变”。门诊时反复解释，有时也难以打消患者心中的疑虑。究其原因，可能与知识的缺乏、知识更新不够以及部分医院为逐利目的的过分宣传等有关，目前宫颈糜烂治疗比较混乱，不规范治疗和过度治疗现象异常严重，这种治疗有进一步扩大化的趋势，令人十分担忧！为了帮助广大患者正确认识宫颈糜烂，笔者阅读了大量国内外相关文献，结合自己的临床体验，想从以下几个方面告诉大家宫颈糜烂的“真相”以及如何正确规范化治疗宫颈糜烂。希望对大家有一点帮助，若您能从其中受益一二，本人不胜欣慰。 一、“宫颈糜烂”到底是怎么回事 “宫颈糜烂”曾是教科书长期使用的术语，其用于诊断“慢性宫颈炎”已有一百余年。也曾经认为其是宫颈癌的癌前病变，认为如果不对宫颈糜烂进行治疗，就可能会发展成为子宫颈癌，从而导致长期过度治疗。然而随着医学科学的进步，特别是近10年来对宫颈癌及其癌前期病变病因与发病机理的深入研究，在全球范围内不断获得的大量的循证医学的研究成果表明：宫颈糜烂并非真正的病！它是女性宫颈的生理性改变，曾认为与宫颈癌有关的“宫颈糜烂”，其实与宫颈癌的发生无关。而与宫颈癌及其癌前期病变的发生发展密切相关是高危型人乳头瘤病毒（HPV）的持续性感染，必须明确，宫颈癌或者癌前病变可以表现为宫颈糜烂，但只有由HPV感染导致的糜烂才可能会发展成为宫颈癌！因此目前已将“宫颈糜烂”改称“宫颈柱状上皮外翻或移位”。 宫颈被覆上皮有两种：原始鳞状上皮与柱状上皮。青春期前，原始鳞-柱交界位于宫颈管内或外或阴道穹窿的任何处。青春期后，在雌激素的作用下，柱状上皮移位或外翻。外翻使宫颈柱状上皮暴露于宫颈外口，由于宫颈管柱状上皮菲薄，其下方有丰富的血管网外观呈红色区或红色颗粒状。表面上看象是糜烂，“宫颈糜烂”由此得名。其实并非真的糜烂，但临床尚需注意，宫颈柱状上皮外翻或移位更容易导致感染，引起宫颈急性炎症而出现宫颈上皮的脱落、溃疡，既所谓的真性糜烂。 二、到底如何正确对待宫颈糜烂 人们重视“宫颈糜烂”是绝对正确的。原因在于，宫颈糜烂与宫颈的癌前病变或者宫颈癌在肉眼检查上很难区分。对于宫颈糜烂，做宫颈防癌检查如TCT排除宫颈癌前病变和宫颈癌是完全必要的。因为仅仅通过医生的肉眼是无法分辨，只有通过辅助检查才能鉴别。目前主张规范对待宫颈糜烂，也就是所谓的“三阶梯诊断”： 规范的“三阶梯”诊治：即：宫颈细胞学-阴道镜-组织病理学。 第一步，宫颈液基细胞学检查（TCT等） 第二步，根据TCT结果，判断是否需做阴道镜。 第三步，根据阴道镜结果决定是否进行病理学检查。 第四步，根据病理学检查结果决定是否行进一步治疗。 通过上述辅助检查排除宫颈恶性病变后，可考虑这样处理宫颈糜烂： 1、如果 “宫颈糜烂”引起明显的感染症状，例如白带明显增多、白带带血、性交后出血，白带异味、或者引起不孕等等，明确致病原因后给予对症治疗。如果没有生育要求，糜烂面积很大、症状严重者，在排除宫颈病变后，可以考虑物理治疗，比如激光等。有生育要求，尽量药物治疗，必要时选择对宫颈损伤小的物理方法治疗如海扶刀等。 2、对无分泌物增多或接触性出血等合并感染症状者，一般定期随访即可，无需治疗。但强调此前应行病原学和细胞学检查。正常有性生活的女性都应该每年做一次妇科体检，包括宫颈防癌细胞学的检查。以尽量做到早诊断，早治疗。 3、如果宫颈细胞学或活检发现宫颈表面有不正常的细胞或癌前病变，就需要进一步治疗。如： （1）在宫颈上皮内瘤变(CIN )I的患者中，65%的病变可以自行消退；20%的病变持续存在，保持不变；只有15%的病变进展。对CIN I者可给予物理加局部药物治疗。并强调进行定期检查、严密监测。 （2）CINII应进行物理治疗，如冷冻、电凝、激光，LEEP刀等，目前宫颈环形电切（LEEP）由于能够保留组织标本做病理检查，以便进一步明确诊断和了解切缘情况，越来越多的用于CINII的治疗，。 （3）CIN III发展成为癌可可能较大，应积极治疗，首先进行锥切，治疗同时可除外浸润癌，发现宫颈癌按宫颈癌处理。年龄较大者锥切除外浸润癌后也可考虑行全子宫切除。 三、宫颈糜烂与生育 生育的问题是年轻未育妇女最为关心的问题。由于很多人认为治疗宫颈糜烂会对今后的生育造成影响，因此宫颈糜烂到底是否需要治疗以及何时如何治疗一直是广大宫颈糜烂患者十分纠结的问题。那么，治疗宫颈糜烂到底是否会影响生育呢？ 这要看具体情况，比如急性宫颈炎由于急性炎症可能导致宫颈黏连，炎性分泌物影响精子通过或影响精子获能，若炎症逆行感染导致盆腔感染等当然会影响怀孕。而通常意义上的宫颈糜烂及其治疗应该是不会影响生育的。当然有些治疗方法如LEEP刀，冷刀锥切，激光等治疗宫颈糜烂后因瘢痕形成会使宫颈变得较硬，对于顺产时宫颈扩张不利，若宫颈切除较多，也可能导致宫颈机能不全，发生流产、早产几率变大，故多建议生了小孩再行这样的治疗，其前可考虑药物治疗。但到底治不治仍要根据相关检查结果等具体情况。毕竟生命是珍贵的，必须时仍需选择对宫颈损伤较小的方法治疗。 最后祝广大患者都拥有健康的身体和美好的人生！