上海瑞金医院康复医学科科普号

从即日起，上海交通大学医学院附属瑞金医院康复医学中心王朴博士及其医疗-科研-教学团队将会陆续发布和更新有关神经电生理和非侵入式的神经刺激在康复医学中的应用，敬请业内同仁和患者关注，如有错误，望批评斧正！谢谢

61岁女性患者，偏胖，双侧进展性内侧膝室膝骨关节炎，感谢老人家保留了3年来她拍的膝关节X光片：根据KL分级与OARSI分级：图1. KLG=3；OARSIG=2；图2. 1年后，KLG=4；图3. 2年后，软骨下骨硬化，胫骨粗隆增生，间隙狭窄，KL=4；图4. 3年后，间隙消失，股骨内侧髁软骨下骨硬化，胫骨粗隆骨质增生锐化，KL=4；其实早在2年前，我劝过老人家换关节！婆婆当时没有听从我的专业建议，如今膝关节功能障碍越来越差，治疗费用亦未减少，重要的是这期间老人家忍受的痛苦。引以为戒，关注健康关爱自己！

压肩试验：这种试验可用于臂丛神经损伤的检查，可检查因位置改变而造成的臂丛和神经根性压迫症状或病变（比如说开车，低头看手机等），臂丛神经受压或损伤时，常侵犯两个或两个以上神经根。检查时将患者头部偏向一侧弯曲，同时向对侧的肩部施加向下的压力，如果出现疼痛症状加重，提示压迫侧的神经受到激惹，椎间孔受到侵犯（例如骨赘） 本文系王朴医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

Spurling's test:椎间孔压迫试验：该试验常用于患者曾有神经根压迫症状而就医时无症状或症状不显著时，是为了激发症状。Bradley等人将这一测试分为三级：第一级：头部正中位下压；第二级：头部正中位后伸下压；第三级：头后伸位向健侧下压，再转向患者下压；出现颈部和肩臂部发射痛并延神经支配区域分布为阳性体征，但仅有颈部疼痛无肩部和上肢疼痛不记为阳性体征，多为椎间盘突出等。如果疼痛出现在头偏向另一侧时，成为反Spurling 's测试，多为颈部肌肉痉挛，出现于紧张性肌肉疼痛，Whiplash综合症等。 本文系王朴医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

统计数据显示，近年来，髋部骨折是老年人常见的严重损伤，成为继心脑血管疾病和肿瘤后第三大老年人“杀手”。因为老年人骨质疏松，骨骼脆性增加，仅轻微外伤就会造成骨折。尤其以髋部骨折最常见，并且最容易出现严重后果。导致患者死亡的三大并发症主要包括：1.最常见的死亡原因是肺部感染。很多人会奇怪，髋部骨折和肺部感染有什么关系？ 简单地说，如果因为髋部骨折不做手术，那就需要长期卧床，而且最短也要3个月，患者因为疼痛，只能平躺，翻身和坐起都实现不了。患者身心非常痛苦不说，还会导致肺部的分泌物(痰)无法顺利排出，时间一长，非常容易形成坠积性肺炎，引起全身的感染。 如果做了手术，比如关节置换，患者可以在短短几天后就下床，进行简单的活动，即使一些手术不能马上下床，但最起码可以在床上翻身、坐起。这些简单的动作可以有效的帮助患者把肺里的痰排出来，避免肺炎的发生，降低死亡率。 2.最凶险的死亡原因是血栓 骨科医生最怕的就是伤口感染，比伤口感染更可怕的就是病人发生血栓。这个血栓不是我们平常理解的脑血栓，而是比脑血栓更凶险的肺栓塞。发生大面积肺栓塞的患者会在毫无征兆的情况下突然的胸闷、憋气、呼吸困难，很多会在1小时，甚至十几分钟内莫名其妙的死亡。即使是急救医生及时赶到也很可能回天乏力。所以对于肺栓塞，我们能做的只能是预防。包括尸体解剖在内的研究分析，造成肺栓塞的栓子来源于下肢静脉血管上的血栓脱落，经过血液循环而到达了肺部。预防最有效的方式是让病人早期的下床活动，只要患者能够自由的活动，加速血液的循环，就能明显的减少血栓发生的可能。 如果选择了保守治疗，势必需要长期卧床，而很多老年人本身就有高血脂、高血压、高血糖的基础病，可以说血管本身的情况就不怎么好，加之长期卧床，势必会导致血流减慢，加大了血栓形成的可能性。这个道理就像河水里的沙石，如果水流湍急，一般很难沉积在河底，但如果水流减慢，水里的沙石就很容易沉积在河床上。 3.最麻烦的死亡原因是褥疮 髋部骨折如果保守治疗需要长期卧床，大多数患者长期住在医院里不现实，只能把老人接回家里。但因为护理老人的家属常常轮换，或家属护理不是很专业，这就导致了褥疮的发生。看似很小的一个褥疮，却非常不容易愈合，很多人就是因为褥疮面积慢慢扩大，最终引发了患者的死亡。 所以，当老人万一发生了髋部骨折，无论是医生、患者、家属都面临着一次艰难的抉择。这个选择很难说哪个更高明，不幸发生时，需要医生、患者、家属彼此信任，根据患者的具体情况作出最适合的选择。

百年瑞金，创新为先，人文关怀，不忘初心，砥砺前行 根据上海市住院医师规范化培训细则结合瑞金医院康复医学中心教学理念和康复特色进行标准化教学查房 心肺康复治疗师为患者提供肺康复治疗和指导，ACBT+体位引流扣拍+呼气正压振动训练 物理治疗师为脊髓损伤患者提供下肢痉挛模式的运动控制训练 物理治疗师为下背痛患者提供悬吊训练，针对性地改善核心肌群的运动控制和肌力，缓解患者腰部疼痛症状 作业治疗师为脑卒中患者提供基于运动反馈下的情景游戏训练指导 作业治疗师为脑卒中患者提供基于手功能精细化的作业表现性训练 心肺康复治疗师为患者提供心肺运动测试，观察患者心肺储备，促进心肺功能 缺血性脑卒中患者接受RTMS治疗，改善皮层和皮层下兴奋性，同时行运动表象训练，改善患者上肢与手部运动感觉功能 言语治疗师为脑卒中后失语患者进行系统化康复评估和治疗 物理治疗师为患者提供娱乐性运动训练，增加康复治疗的趣味性和实用性 物理治疗师为患者提供各类物理因子治疗，体外冲击波治疗和关节松动术治疗 康复医学科年轻医生在讨论病例 康复专科护士在对患者进行健康宣教并指导日常生活活动能力的改善 康复医学，我们和你一直在路上

经颅电刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）由于其有效性和无创性，近年来得到了广泛的应用。tDCS主要采用25-35cm2电极，阴极和阳极之间通以0.5-2mA的微弱电流，流经大脑的刺激靶区域，使大脑皮层极化，起到调节大脑皮层神经元兴奋性、促进神经重塑和修复、改善脑部供血等作用。研究发现，作为一种无创无痛的物理治疗方式，tDCS可以有效辅助药物治疗、手术介入治疗等常规治疗手段，从一个全新的角度对脑卒中、帕金森、厌食症、癫痫等疾病进行治疗。但是tDCS仍是一项新技术，还需要对神经调控机理、刺激模式做深入研究和探讨。 1、治疗慢性疼痛 对于10Hz重复磁刺激初级运动皮层(M1)治疗神经源性疼痛已经早有报道，但tDCS减轻疼痛的效果优于rTMS，近些年来越来越多的研究者开始关注tDCS治疗慢性神经病理性疼痛。研究证实，tDCS可以减轻脊髓外伤引起的疼痛、纤维组织肌痛、癌症引起的疼痛，但是关于tDCS减轻疼痛的机制尚不清楚。有报道称，当tDCS持续刺激到达一定时间后，N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDA，是兴奋性氨基酸谷氨酸的特异性受体)会被暂时的激化，从而促进神经元突触的贡塑，因此，刺激后效果会持续。通过、DCS提高M1的兴奋性可以间接调制痛觉区域如丘脑核，同时也影响到其他有关痛觉的区域如前扣带皮质、中脑导水管周围灰质甚至脊神经，从而减轻痛觉。 P.s.Boggio等人用阳极刺激20名健康受试者M1区和背外侧前额叶皮质(DLPFC,DLPFC有调制包括杏仁体和前扣带皮质等痛觉网络的作用。发现受试者的痛阈升高，这就提示tDCS缓解疼痛的机制可能不仅仅是与痛觉相关的神经元兴奋性有关，可能还与痛阈的改变有关。Andrea Antal等人对12名存在抗药性的慢性疼痛受试者(二义神经痛、中风后疼痛综合症、背痛、纤维组织肌痛)同时进行阳极刺激和假刺激，对另外9名受试者只进行阳极刺激或者假刺激，连续5天用1mA的tDCS刺激M1的手部运动区，每天20分钟，从痛觉评分量表看，阳极刺激减轻了痛觉，效果持续了二周到四周。Felipe Fregni等人对脊髓外伤引起的中枢性疼痛患者的运动皮层进行2mA 20分钟的，连续5天的tDCS，发现阳极刺激运动皮层可以显著减轻疼痛症状，并目刺激后没有引起抑郁、焦虑、认知功能的改变。 2、治疗抑郁症 早在上个世纪六十年代就有通过tDCS来改变人类情绪和抑郁症症状的报道，但是与现在的刺激模式不同。早期的研究成果刺激模式不统一，重复性不佳，很多实验没有得到后续研究的复制，原因可能是病人情况的差异或者刺激模式不够科学。在沉默了二十多年后，tDCS优化了部分刺激模式，从而又被用来治疗抑郁症。tDCS治疗抑郁症改善情绪的真正机理并没有被确证，但是一般认为是利用tDCS的调制作用，平衡两侧前额皮质的兴奋性。因此大量的关于抑郁症状和神经生理异常的联系的研究正在开展。 Fregni等人对10名重度抑郁病人（并没有产生抗药性）进行1mA，单次单日20分钟，通过HAM和BDI抑郁评分，发现分数相对于基线平均减少60%到70%。Boggio等人对抑郁症病人进行连续10天的tDCS，发现tDCS刺激前额叶皮质，可以通过改变大脑处理与情绪相关的事物（比如增加了对积极乐观的视觉材料的识别能力），暂时改善抑郁症状。当加大刺激电流到2mA时，刺激后的改善效果可以持续30天。Rigonatti等人对tDCS和氟西汀（抗抑郁药物）的效果进行了对比，发现两者的治疗效果虽然相似，但是tDCS相比之下起效更快，并且效果持续了4周。 目前尚并不清楚tDCS治疗抑郁症的最佳刺激模式是什么，比如单次刺激多长时间，间隔多久刺激一次才能延长刺激效果并且产生最小的副作用。还需要大量的实验来证实和确定。 3、治疗帕金森病 目前帕金森病（PD）的主流治疗方法是药物治疗、深部脑刺激治疗和外科手术毁损治疗。但是无创脑刺激如rTMS和tDCS的提出，正在对传统治疗方法提出挑战。 Fregni等人的双盲实验中，分别用阳极和阴极电极刺激M1、用阳极刺激背外侧前额叶（DLPFC），通电20分钟，并设计了假手术组，然后评估了刺激后受试病人的运动功能，包括帕金森统计量表（UPDRS），对简单事物的反应时间（sRT）和Purdue Pegboard测试，评估了MEP，从而观察tDCS对PD患者的疗效。其中，阳极刺激M1后，UPDRS（p

瑞金医院营养科施咏梅教授加入脑卒康复综合治疗组指导“脑卒中后膳食与营养补充”.图为专家查房 图2.患者接受言语与吞咽治疗师的床旁吞咽训练 图3.患者接受言语与吞咽治疗师的床旁吞咽训练 图4.患者接受言语与吞咽治疗师的床旁吞咽训练 图5.去掉鼻伺后患者经口缓慢进食和喝水，无呛咳，无呕吐 脑卒中后吞咽障碍的康复治疗框架1.医护治一体化综合评估吞咽困难；2.组建多学科吞咽与营养治疗组；3.建立患者家属信息反馈途径与方式；4.设立康复目标（住院期间短期目标，出院功能预期目标，短期康复目标和长期康复目标）以及康复治疗方案与改进方法；5.医疗安全与质量控制小组的监察与监督；

部分膝关节置换术（PKA）是局限性膝关节炎的一种可靠治疗方式，PKA 具体可分为单髁置换术（UKA）和髌股关节置换术（PFA），前者又可分为内侧 UKA 和外侧 UKA。 相比于全膝关节置换术（TKA），PKA 优点为：手术创伤较小，保留了关节韧带及骨量，保持了膝关节的正常运动功能。随着假体设计、材料选择、手术方式及手术指征等方面的进步，PKA 的效果越来越理想。 为了探讨 PKA 在单间室骨关节炎患者的长期临床预后和假体的长期生存率，并进一步探讨联合间室置换术的效果，来自法国艾克斯 - 马赛大学的 Parratte 教授等收集相关文献，进行了一项综述，提示 UKA 长期疗效佳，PFA 和联合间室置换的长期疗效有待研究，文章发表于近期出版的 BJJ 杂志上。 一、内侧间室骨关节炎内侧间室骨关节炎患者可采用内侧 UKA，长期随访临床预后满意。Argenson 等进行的一项研究对行内侧 UKA 患者进行了长期随访，发现 20 年后患者 KSS 评分平均仍达 91，膝关节功能评分平均为 88；膝关节屈曲度由术前 119°改善至 127°。另一项研究术后平均随访 14.7 年，患者膝关节功能也较术前有明显改善。 UKA 假体的 10 年生存率可达到 95%。长期随访发现，UKA 术后翻修的主要原因是：相邻间室骨关节炎的不断发展以及假体聚乙烯的不断磨损。因此，假体材料的不同将导致假体生存时间的差异。研究表明，全聚乙烯胫骨假体的 10 年生存率为 56.5%，而金属底座假体 10 年生存率高达 93.8%，两者存在显著差异。 活动平台假体和固定平台假体各有优劣。相对而言，活动平台假体发生早期平台脱位的风险更高，而固定平台假体长期的聚乙烯磨损现象更为突出。但多数研究结果显示，二者的长期临床预后及假体翻修率并无明显差异。 内侧间室骨关节炎患者也可选择 TKA，但其与 UKA 孰优孰劣尚有争议。相对而言，TKA 假体生存时间更长，但 UKA 患者术后功能恢复更好。 一项来自芬兰关节注册中心的大样本对照研究表明，UKA 假体 5 年、10 年、15 年生存率分别为 89%、81%、70%；而 TKA 假体则分别为 96%、93%、88%。而另一项来自英格兰与威尔士关节注册中心的研究则发现，虽然 UKA 术后翻修率较高，但其并发症、再住院率及死亡率却较 TKA 低。 二、外侧间室骨关节炎外侧 UKA 较为少见，只占膝关节置换总数的 1%，但大多临床预后良好。Smith 等的一项随访至少 5 年的研究表明，患者行外侧 UKA 后，其关节功能较术前明显改善，膝关节学会评分 KKS、牛津膝关节学会评分 OKS、西 - 安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数 WOMAC 等指标，均有明显提高。Argenson 等、Sah 等、Lustig 等分别进行的另外三项研究也得到了相似结果。 由于在膝关节屈伸活动时，外侧间室股骨前后移动度较大，使用活动平台假体时，容易发生平台脱位，因而外侧 UKA 更多是采用固定平台假体。外侧 UKA 翻修的主要原因是内侧间室骨关节炎的不断加重。 Argenson 等研究发现，外侧 UKA 假体的 5 年、16 年生存率与内侧 UKA 类似；Sah 等的一项研究对手术患者随访 5 年，未发现翻修病例；而 Lustig 等的研究则发现，外侧 UKA 假体的 10 年生存率为 94%，15 年生存率为 91%。 三、缺血性骨坏死膝关节缺血性骨坏死（AVN）包括原发性和继发性两种。原发性 AVN 常发生于单侧肢体，55 岁以上人群多见。继发性 AVN 常发生于长期使用激素者、患有肾脏疾病或系统性疾病者，好发人群相对年轻，常发生于双侧肢体。 原发性或继发性膝关节 AVN 若未经及时适当治疗，将会发展成为膝关节骨关节炎，但由于二者病灶均只累及单个间室，我们可以选择内侧或外侧 UKA 作为治疗方案。 事实上，采用 UKA 治疗膝关节 AVN 大多取得了良好的效果。 Bruni 等进行的一项研究表明，使用内侧 UKA 治疗的膝关节 AVN 患者，随访 10 年，其 KKS 及 WOMAC 评分均较术前明显提高；Heyse 等的一项同样历时 10 年的研究得到了相同结论。而另一项 Parratte 等的研究则表明，采用 UKA 治疗的 AVN 患者，术后 7 年平均 KSS 评分和功能评分分别为 95 和 88；此外，假体的 12 年生存率高达 96%。

周围性面瘫即是面神经麻痹，又称面神经炎、贝尔氏（Bell）麻痹、亨特综合症，俗称面瘫、吊线风、吊斜风等。分为周围性和中枢性面瘫，其中周围性面瘫发病率最高，多由受风受寒或某些病毒侵犯神经系统引起，最终造成的面神经功能丧失。是以面部表情肌群运动功能障碍为主要特征的一种常见病，发生病变的一侧面部表情动作减弱或消失，口歪眼斜、口角下垂，口角流涎，眼角扩大，闭眼不能、流泪，不能皱眉﹑露牙齿，耳后疼痛，耳鸣等。 一、临床表现1.多数病人往往于清晨洗脸、漱口时突然发现一侧面颊动作不灵、嘴巴歪斜。 2.病侧面部表情肌完全瘫痪者，前额皱纹消失、眼裂扩大、鼻唇沟平坦、口角下垂，露齿时口角向健侧偏歪。 3.病侧不能作皱额、蹙眉、闭目、鼓气和噘嘴等动作；鼓腮和吹口哨时，因患侧口唇不能闭合而漏气。 4.进食时，食物残渣常滞留于病侧的齿颊间隙内，并常有口水自该侧淌下。 5.由于泪点随下睑内翻，使泪液不能按正常引流而外溢。 二、定位诊断1.听觉检查：使用声导抗可测试蹬骨肌反射的有无，可判断面瘫病损在蹬骨肌支的远端或者近端。 2.味觉检查：准备不同的试液(如糖水、盐水、醋酸溶液等)，嘱患者伸舌，检查者以棉签分别依次蘸取上述试液，轻涂于患者舌面上，让其辩味。每试一侧后即需漱口，两侧分别试之。异常结果：面神经损害时舌前2/3味觉丧失。 3.泪腺检查：用Schirmer滤纸法检查，嘱患者轻闭双眼，５分钟后患侧滤纸潮湿＜５mm，为泪液减少。 4.唾液腺检查：麻痹侧唾液分泌减少，因为面神经分出的鼓索神经支配颌下腺与舌下腺，于此分支以下病变时可有唾液分泌减少，但临床上不容易被重视。 三、定位检查结果判读⑴ 茎乳孔或以下的（鼓索分出处远端）部分受损：表现为病侧的面部表情肌瘫痪。不伴有味觉（舌前2/3）障碍。 ⑵ 面神经管中鼓索支和镫骨肌支之间受损：表现为面肌麻痹,舌前2/3味觉丧失,涎腺分泌功能障碍。 ⑶ 面神经管中镫骨肌支和膝状神经节之间受损：出现面肌麻痹,舌前2/3味觉丧失,涎腺分泌功能障碍,听觉过敏。 ⑷ 膝状神经节处受损：面肌麻痹，舌前2/3味觉丧失，除涎腺分泌受抑制外,并有泪液分泌丧失，听觉障碍，鼓膜、耳甲与乳突区域的疼痛。因膝状神经节病变多系带状疱疹病毒所侵害 ,故在神经节纤维的分布区鼓膜、外耳道、耳廓外侧面及耳廓与乳突间可发生疱疹。 ⑸ 脑桥和膝状神经节之间受损：此部位相当于内听道及小脑脑桥角，在该处面神经与听神经一起行走，因此，病损时除周围性面瘫外，尚有耳鸣、听力减退和眩晕；中间神经也一起受损，可有舌前2/3的味觉减退及唾液和泪液分泌减少。小脑脑桥角病变尚可影响三叉神经、小脑脚及小脑，出现同侧面部疼痛或感觉障碍、肢体共济失调及眼球震颤。 ⑹ 脑桥内核性或核下性损害：脑桥内病变可损害面神经核或其发出的面神经根纤维，出现周围性面瘫，且常伴有附近结构损害的表现，而感觉与腺体分泌功能常可保存。由于面神经核及其发出的纤维与外展神经核有密切的关系，因此,脑桥病变常引起同侧面神经和外展神经麻痹，并常同时损害皮质脊髓束而发生对侧偏瘫。在面神经核的变性疾病,如进行性延髓麻痹及延髓空洞症时，面神经支配的肌肉可出现肌束颤动。 四、康复治疗（下期详诉）药物治疗；康复训练