内蒙古自治区人民医院心内科科普号

最近，互联网和微信朋友圈疯传《可怕的心脏支架》《心脏支架四宗罪》等文章，使广大市民和心脏病患者及家属对心脏支架和支架手术本身产生了很多认识上的误区，甚至很多非心脏专业的医疗工作者也对此项技术产生了怀疑，以致于很多患者延误治疗，造成患者发生各种不良心脏事件。为此，作为心脏病专业工作者，笔者本着严谨科学的态度，针对目前临床工作中遇到的患者和家属的各种疑问，特此正解心脏支架及支架手术如下： 1. 支架手术是否过时了？ 1977年德国医生Andreas Gruenzig在瑞士做了世界上第一例冠状动脉球囊扩张手术（PTCA）,1984年中国进行了第一例PTCA。现在世界上第一例施行PTCA的患者尚存于世间，但为其施行手术的医生却已因空难离世。1986年才有了第一例冠状动脉支架支架手术,2000年以后才有了药物洗脱支架。此后该技术在世界范围广泛使用,用于改善冠心病引发的心肌缺血,冠状动脉阻塞导致的心肌梗死。目前,心脏支架手术在世界范围广泛使用,美国每年就有100多万例心脏支架手术,国内目前每年心脏支架手术数量超过30万，位居全球第二。冠脉支架手术因其快速、持久开通冠脉血管的优势，挽救了大量急性心肌梗死和不稳定心绞痛等急性冠脉综合征患者。因此，支架手术并未过时，而是广泛应用于临床。 2. 血管狭窄是否都需要放支架？ 很多市民认为，做完冠脉造影之后，只要血管有狭窄，医生都会给放上支架。在心脏表面有三条主要的动脉血管负责心脏本身的血液供应，相当于汽车发动机本身的“油路”。油路堵塞则发动机不能正常工作。这三支主要的冠状动脉任何一支血管主干狭窄超过50%即可诊断冠心病，但血管狭窄一般需要≥70%才考虑植入支架治疗。当然也要考虑病变血管的数量、血管狭窄的部位是近端还是远端、血管硬化的程度是否允许支架通过等因素。因为血管狭窄的程度在大多数情况下是靠临床医生用肉眼评估，带有一定的主观性，同时不同术者之间判断也存在一定的差异。所以，对于血管狭窄程度在60%-70%的临界病变，可能需要多名医生协商后共同制定手术治疗方案或采用血管内超声、冠脉内压力导丝等特殊器械进行评估后，患者心肌缺血的证据充分时，或患者通过强化药物治疗临床症状不能很好控制时，才考虑植入心脏支架。 3. 放支架好还是心脏搭桥好？ 冠心病目前有三种主要的治疗方法：药物治疗、介入治疗（即血管内植入支架）和外科搭桥手术，三种方法各有其适应症。在患者做完冠状动脉造影后即可决定下一步要采用的治疗方案。对于冠脉狭窄程度＜70%的冠心病患者绝大多数只需要长期口服药物，戒烟、控制高血压、糖尿病等冠心病的危险因素，同时改善生活方式，多数患者在短期内冠脉血管狭窄不会很快进展。但对于狭窄程度≥70%的局限病变患者，可以通过植入支架的方式解除冠脉狭窄、缓解心绞痛、降低以后发生心肌梗死的危险。造影提示严重三支血管狭窄，尤其是冠脉左主干部位（相当于大树的树根部位）狭窄，血管严重钙化预期支架不能通过的病变，血管严重扩张或血管瘤的病变等，多需要外科开刀行心脏搭桥手术。所以，这三种治疗方法治疗的对象不同，并不存在谁好谁坏的问题。临床医生会根据患者冠脉造影的结果、患者的全身合并疾病情况及年龄、经济条件等，向患者或家属提出下一步的治疗建议，但最终决定权在患者或家属本身。 4. 进口和国产支架有何区别？ 目前，临床应用的国产药物洗脱支架主要有乐普、火鸟、爱克赛尔等品牌，但国产支架目前仍为第二代药物洗脱支架。进口支架包括雅培公司的Xience系列、美敦力公司的Resolute系列及波士顿-科学公司的Element系列，均为第三代药物洗脱支架。新一代支架无论在支架内再狭窄，植入支架后晚期支架血栓发生率方面，还是支架工艺、支架显影效果，支架通过率等方面均明显优于第二代药物洗脱支架。价格方面每个进口支架较国产支架贵近7000-10000元。但第二代支架在国内广泛应用多年，其确切的疗效已得到临床医生和患者的广泛认可，所以第二代支架治疗冠心病的效果不容置疑，因其价格较便宜故仍在临床广泛应用。 5. 放完支架冠心病就治好了吗？ 部分市民误认为植入支架后就停不了药了，不做支架还好，做完支架就要吃一辈子药。对于造影明确诊断为冠心病的患者，确诊后即刻就开始服用抗动脉粥样硬化的药物治疗（如他汀类降脂药），以及控制血压、血糖等危险因素的药物，绝大多数药物需要终身服用。植入药物洗脱支架的患者，为了预防支架内血栓形成，需要联合服用阿司匹林和氯吡格雷（商品名为波立维）这两种抗血小板药物至少1年，1年后终身服用阿司匹林、他汀等药物。所以，决定患者是否需要终身服药的并非是否植入支架，而是患者的冠心病本身的性质决定了其治疗时间。需要强调的是，氯吡格雷这一药物价格相对较高，但此药并非仅仅用于植入支架的患者，不稳定心绞痛和心肌梗死患者无论是否植入支架，都需要长期应用一段时间强化抗血小板治疗。 6. 支架有没有“寿命”？ 很多患者担心支架植入人体后过几年就“老化”了，还有人认为支架过几年就“折断”或者“脱落”了。那支架到底有没有寿命？病理学研究发现，支架植入人体血管后，约4周后部分患者支架即被血管内皮完全覆盖，绝大多数患者在1年内完全达到内皮细胞完全覆盖金属支架小梁，再无金属支架丝裸露于血液中，发生支架血栓的概率就会明显降低。这也是植入支架后服用1年双联抗血小板药物的原因。支架表面被新生内皮完全覆盖后，此时支架成为血管壁的一部分，起到支撑血管的作用，将伴随患者一生，所以植入血管的支架是不能被取出的。如支架术后1年复查造影支架未被内皮完全覆盖，仍需适当延长上述药物的服用时间。成功植入体内的支架也不会脱落，患者可安心活动，放心参加各项运动。而且，到目前为止还没有发现人体对支架的排斥现象。 7. 支架手术本身有何风险？ 严格说来，心脏血管植入支架并不需要外科开胸和全身麻醉，因此并不能称为手术，更确切的名称应为“操作”（Procedure）。医生局部麻醉后经皮肤穿刺动脉（胳膊或大腿根部），在X线下通过圆珠笔芯粗细的导管等器械，对冠脉狭窄或阻塞的部位进行球囊扩张和/或植入支架，使血管管腔恢复，血流重新通畅（见图1）。整个操作过程患者意识清醒，一般无明显自觉不适。普通病变的手术时间一般约需1小时余，术后需要对血管穿刺部位进行压迫止血4-6小时，穿刺大腿的患者需卧床6-12小时。一般术后1-2天患者即可痊愈出院。单纯冠脉造影的死亡风险在万分之一左右，植入支架的患者操作死亡风险约为千分之二。高危患者包括高龄、合并严重心肾功能不全和慢性阻塞性肺部、冠脉多支多处狭窄、女性等患者。 总之，以心脏植入支架为代表的心脏介入治疗技术是一项成熟、科学的医学技术，在全球范围内成功地挽救了大量危重、复杂心脏病患者，极大地推动了医学的进步。广大市民应科学、理智、客观看待这一新技术的广泛推广和使用，使先进技术更好服务于人类。

高血压、高血糖、高血脂，一定要尽早控制，即使你再年轻，也要善待自己！

2020年4月10日，内蒙古自治区人民医院急诊心血管内科高江峰教授利用Carto3系统成功完成了1例血管迷走性晕厥导管射频消融手术。这是自治区内首次完成该类手术治疗，标志着区内电生理治疗领域又向前迈进了一步！ 简要病史及治疗过程： 患者为41岁男性，近一年无明显诱因多次出现阵发性心悸，伴晕厥前兆，门诊行直立倾斜实验呈阳性，存在迷走神经性晕厥，心跳停搏持续时间约6.3秒。术前冠脉造影排除冠心病，排除其它心脑血管疾病，电生理检查排除室上速及室速，心房程序刺激S1S2 600/420ms出现房室结不应期。术中对左上肺静脉前部和顶部，右上肺静脉前部，左下肺静脉后底部，右下肺静脉后底部自主神经节区进行消融改良，心率有明显变化，术后房室结不应期为600/280ms，即刻效果显现。 图示左心房前后位与后前位，四处消融位点为左上肺静脉前部顶部，左下肺静脉后底部，右上肺静脉前部，右下肺静脉后底部。 相关背景： 什么是血管迷走性晕厥 晕厥是指一个人突然失去意识，几秒钟或几分钟后能自己醒过来，这是由于脑部短时间供血不足导致的。许多疾病可以引起晕厥，有些是心脏出了问题，不能把血液有效地供应给全身；有些是脑血管狭窄，导致缺血；有些是神经调节出了问题，血管迷走性晕厥就属于这一种。Framingham 的研究发现：20-70岁的人群均有发生，大多于中年发病（首次发作晕厥的年龄平均52岁），平均有5-15次发作，一般持续2-10年以上，在发作时伴有严重心脏停搏的患者，是猝死发生的高危人群，这种情况又称为“恶性血管迷走性晕厥”。 为什么会发生血管迷走性晕厥？ 我们的心血管系统受到交感神经和迷走神经这两个系统的支配。在直立的时候，血液向身体下部聚集，回到心脏的血液减少，如果是正常人，交感神经就会兴奋，使心跳加快，把血压维持在正常水平。而血管迷走性晕厥患者因为迷走神经比较敏感，站立时迷走神经的兴奋程度超过了交感神经，导致心跳变慢，血压降低，出现晕厥。其他像恐惧、疼痛等各种诱因也是因为刺激了迷走神经而出现晕厥。 得了血管迷走性晕厥怎么办 首先，要尽可能预防晕厥发作。比如：避免各种诱发因素，停用降低血压的药物，保证水和盐的充分摄入。发生晕厥前驱症状时，尽快躺平，有可能阻止晕厥的发生。 血管迷走性晕厥的传统治疗策略 　　对于血管迷走性晕厥的治疗，多年来医学领域未能达成共识，治疗方案主要可分为药物治疗、非药物治疗、起搏器治疗3类。药物治疗主要有β受体阻滞剂（如：美托洛尔）、盐皮质类固醇激素（如：氟氢可的松）、α受体激动剂（如：米多君）、5－羟色胺再摄取抑制剂（如：帕罗西汀）等；非药物治疗主要为直立锻炼、体位训练等物理运动疗法。很多研究表明这些传统治疗存在多方面的局限性，且效果欠佳。2015年美国心律学会专家共识提出对于≥40岁、晕厥反复发作且不可预测、有临床症状且停搏间歇≥3 s或无症状且停搏间歇≥6 s的患者；经药物治疗无效、反复晕厥的症状性停搏患儿；缺乏前驱症状、心电图正常、无结构性心脏病、腺苷敏感性不明原因年长晕厥患者，建议针对上述三类患者，双腔起搏是一项有效治疗方法。研究表明，尽管多个采用双腔起搏器治疗血管迷走性晕厥者的非双盲试验证实可减少晕厥的复发，然而两项随机双盲试验VPSⅡ试验以及SYNPACE试验结果显示，治疗组（打开起搏功能）和对照组（关闭起搏功能）在随访期内晕厥的复发率无显著差异。总体而言，起搏器治疗在典型血管迷走性晕厥中的作用有限。 血管迷走性晕厥的心脏神经靶向干预策略 目前一般认为，病理性Bezold-Jarisch反射（BJR）是血管迷走性晕厥的主要发病机制，通过导管消融降低心脏的迷走神经张力可能有助于改善Bezold-Jarisch反射所致的心率减慢和（或）血压下降、预防其发生。1973年，Lazzara等就发现了位于心外膜可导致心率减慢和传导阻滞的两组心房脂肪垫，并证实其内富含丰富的迷走神经元。消融脂肪垫，仅损坏迷走神经的节前纤维、节后纤维和节后神经元，交感神经的节后纤维部分受损，不影响交感神经节后纤维再生，达到去迷走神经的效果。根据张树龙等报道在动物实验中发现，通过射频消融犬心外膜SVC-AO、RPV及IVC-LA脂肪垫对藜芦定诱发的迷走神经反射的影响，结果显示：消融组在注射藜芦定后心率的下降程度显著低于对照组，但动脉压、平均动脉压、左心室压及左心室平均压变化与对照组相比无显著差异，提示心外膜脂肪垫消融对防治心脏抑制型血管迷走性晕厥可能有效。心脏自主神经元（含迷走神经）不仅分布于脂肪垫内，而且分布于脂肪垫下方的心房壁内。主要包括左上肺静脉根部与左房及左心耳交界区、右上肺静脉前部、左下肺静脉底部，在这些区域行高频刺激后可出现心脏迷走神经活性升高表现（短暂的窦性停搏、房室传导阻滞、严重窦性心动过缓等）。 行左房迷走神经丛消融前迷走神经刺激可明显降低窦性心动周长，消融后迷走神经刺激导致的窦性心率缩短值明显降低，提示选择性左房神经丛消融消除了迷走神经对窦房结的调节作用。孙巍，姚焰等报道，在57例血管迷走性晕厥患者中应用左房心内膜神经节丛消融，神经节丛的定位通过高频电刺激呈阳性迷走反应区域，消融后这些区域阳性迷走反应消失，平均随访（36±22）个月，52例（91.2％）患者未发生晕厥，其中11例仍有心悸、黑朦及头晕等晕厥前兆发生，但术后每年晕厥前兆发作次数［（1.9±0.9）次／年］较术前［（6.2±5.5）次／年］明显降低（ P=0.028），自觉症状明显改善。提示左心房心内膜去神经化射频消融治疗难治性血管迷走性晕厥安全、有效，能有效预防血管迷走性晕厥复发。 参考文献 [1] Chen-Scarabelli C, Scarabelli T M. Neurocardiogenic syncope[J]. New England Journal of Medicine, 2004, 329(7461):336-41. [2] Tan M P, Parry S W. Vasovagal Syncope in the Older Patient[J].Journal of the American College of Cardiology, 2008, 51(6):599-606. [3] Brignole M, Menozzi C, Bartoletti A, et al. A new management of syncope: prospective systematic guideline-based evaluation of patients referred urgently to general hospitals[J]. European Heart Journal, 2006, 27(1):76-82. [4] Blanc J J, Her C, Touiza A, et al. Prospective evaluation and outcome of patients admitted for syncope over 1 year period[J]. European Heart Journal, 2002, 23(10):815-20. [5] Sun B C, Emond J A, Jr C C. Direct medical costs of syncoperelated hospitalizations in the United States[J]. American Journal of Cardiology, 2005, 95(5):668-71. [6] Sheldon RS, Ii B, Olshansky B, et al. 2015 Heart Rhythm Society Expert Consensus Statement on the Diagnosis and Treatment of Postural Tachycardia Syndrome, Inappropriate Sinus Tachycardia, and Vasovagal Syncope[J]. Heart Rhythm, 2015, 12(6):e41–e63. [7] Connolly SJ, Sheldon R, Thorpe KE. Pacemaker therapy for prevention of syncope in patients with recurrent severe vasovagal syncope. Second vasovagal pacemaker study (VPS II): a randomized trial[J]. Jama the Journal of the American Medical Association, 2003, 289(17):2224-9. [8] Raviele A, Giada F, Menozzi. A randomized, double-blind, placebocontrolled study of permanent cardiac pacing for the treatment of recurrent tilt-induced vasovagal syncope. The vasovagal syncope and pacing trial (SYNPACE)[J]. Acc Current Journal Review, 2005, 25(19):1741-8. [9] Lazzara R, Scherlag BJ, Robinson MJ, et al. Selective in situ parasympathetic control of the canine sinoatrial and atrioventricular nodes[J]. Circulation Research, 1973, 32(3):393-401. [10] Xia Y, Zhao W, Yang Z, et al. Catheter ablation of cardiac fat pads attenuates Bezold-Jarisch reflex in dogs[J]. Journal of Cardiovascular Electrophysiology, 2010, 22(5):573-8. [11] Chang D, Zhang S, Yang D, et al. Effect of epicardial fat pad ablation on acute atrial electrical remodeling and inducibility of atrial fibrillation. [J]. Circulation Journal, 2010, 74(74):885-94. [12] Zhang S L, Dong Y X, Jiang P, et al. Effect of ablation of complex fractionated atrial electrogram on vagal modulation in dogs[J]. 中华医学杂志:英文版, 2010, 123(22):3288-3292. [13] 孙巍, 郑黎晖, 姚焰等. 左心房心内膜去神经化射频消融治疗难治性血管迷走性晕厥的安全性和有效性研究[J]. 中国循环杂志, 2016, 31(03). [14] 郭成军, 李国庆, 方冬平,等. 选择性消融窦房结与房室结周围神经治疗阵发性心动过缓[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志, 2008, 22(04):305-309.

老南同志，医学博士，早年毕业于北京协和医学院，现供职于某省级三级医院心内科，作为临床医生富有和疾病做斗争的经验。作为科研乐于揭批健康养生谣言 话说呢，日子是越过越好了，环境是越来越差了，对个人的身体保健大家也是越来越重视。有病治病，无病强身，可是现在对于大部分中青年人来说，戒烟限酒锻炼身体外加饮食健康简直是天方夜潭，而对于已然身患疾病的人，除了吃药看病，大家总的想着好上加好，锦上添花，因而保健养生就进入了大家的视野。吃点什么能更好点呢，一般人的概念就是短平快的来点保健品吧。但是大家都知道神棍横行于当世，电视上的那些广告保健品是多么的不靠谱，所以你知道，怎么选购自己需要的保健品呢？正如看病一样，对症下药才是正途，胡乱吃保健品反而会给身体带来其他的不适。然而可悲的又搞笑的是，即使在科技发达的美帝，使用草药保健品的动机也往往不是基于科学数据。在被调查的草药使用者中，72%的人声称尽管有负面的政府科学研究报告，仍会继续使用补充剂。患者反而经常从家人、朋友、广告和互联网上获得有关草药的信息。大中华区的情况就更不要提了，鸿毛，权健之类的保健品大户是人挡抓人，佛挡杀佛。所以，在此我从自己的专业领域出发，说说保健品的事情，希望能帮助大家。在这里要声明一下：我个人不排斥保健品，自己也在长期服用几种保健品，但是保健品不是药品，这点千万要记好！！！任何寄希望于保健品来治疗疾病是要不得的！再好的保健品也是保健品，不是药品！！！ 好了，声明说完，接下来谈保健品。正如药品分类一样，保健品也可以大体分成以下几大类：心脑血管类，神经类，消化类，运动类，内分泌类。简单点说就是抗氧化应激，调节血脂，调节细胞代谢，帮助睡眠，营养神经，调整身体激素水平等等。 总体来说心血管保健品一般则是在出现病症之前预防性服用，出现症状之后一般就要服用专门的药物了，所以各位请注意千万不能因为服用保健品而停用正在使用药品，身体如果有疾病或正在服用其他药品要遵医嘱再服用保健品。正如我前面说的，保健品绝对不能替代药物，特别是在心血管方面的，我们服用心血管保健品只是为了预防心血管疾病，让自己的身体更健康。中老年人是心血管比较容易出问题的，服用这些保健品也能很好的预防心血管疾病。也正因为心血管的保健品一般做预防用，要不然唔，保健品这么好，为啥没有专门的药品呢？效果有待临床验证了啦。保健品厂商只有这东西也许，大概，可能有效就可以了。 一：有益心血管的几种保健品 辅酶Q10 CoQ10目前已经是一种药品了，只是作为保健品销售的剂型含量药远大于药品，什么是辅酶？简单的说它不像酶那样直接催化化学反应，而是帮助酶催化反应，有效的抗氧化剂和自由基清除剂，也是一种非常出名的心脏保护物质，发现这一物质小日本还因为这个得过诺贝尔。在心血管方面CoQ10主要有这么几种作用：预防心血管疾病（如动脉硬化，心肌梗死、血栓、卒中）、我们的日常食物中也存在着丰富的CoQ10，如动物内脏、一般肉类、花生、芝麻等。但有时候由于营养不均、生理机制异常等原因或者是一些心血管疾病的高危人群就需要经常服用CoQ10了。CoQ10是脂溶性的，所以与含油脂的食物或一般用餐时服用辅酶CoQ10可以提高护心辅酶CoQ10的吸收率及利用率。 普通人每天服用30-60毫克就够了，对于心血管疾病的高危险群，包括高血压患者，每天补充剂量大约60-120毫克，对于已患有心衰竭或缺血性（心肌缺氧）心脏病人，每天剂量约为100-200毫克。 鱼油/OMEGA-3 近年有关鱼油多心血管病的预防有争议，但是研究表明摄入高剂量的鱼油是有益的。我们这里说的鱼油一般是指从深海鱼类脂肪中提取出来的，一般指的是高纯度鱼油，就是含量在85%以上的，还的多吃才有效。不同于从鱼类肝脏中提取出来用于补充维生素A/D的鱼肝油，鱼油对心血管产生影响的主要是其中的ω-3（也可以写成Ω-3或Omega-3）系多不饱和脂肪酸，DHA（二十二碳六烯酸，俗称脑黄金）和EPA（二十碳五烯酸）就属于ω-3系多不饱和脂肪酸的一种。通俗的说一般认为不饱和脂肪酸有扩充血管降低血压、调节血脂、清理血栓、免疫调节的作用。所以一般说的深海鱼油和Omega-3是同一种保健品。 卵磷脂 卵磷脂被誉为与蛋白质、维生素并列的“第三营养素”，可以调解血脂，降低胆固醇，降低心血管疾病的发病率，卵磷脂在日常食物中的含量非常丰富了，所以再额外单独补充的效果就不那么明显了，国外的双盲实验也很难看到单独使用卵磷脂对心血管疾病的积极作用，但欧美国家还是普遍认为卵磷脂对心血管和大脑是有作用的，所以我们一般和鱼油搭配服用，效果会更佳。 山楂提取物 重点说一下，山楂一身都是宝，山楂流浸膏对垂体后叶素、异丙肾上腺素所致急性心肌缺血均有保护作用；山楂聚合黄酮对急性心肌缺血有保护作用，且能缩小心肌梗死范围；山楂浸膏及总黄酮苷可使犬冠脉血流量增加；山楂黄酮及其水解产物或浸膏能增加小鼠心肌营养性血流量，降低心肌耗氧量，提高氧利用率。 　　山楂黄酮能对抗心律失常，山楂提取物能够延长离体灌流心脏的不应期，并延长豚鼠乳突肌动作电位时程。山楂抗心率失常作用类似Ⅲ型抗心律失常药物，即能延长动作电位时程和有效不应期。 　　山楂提取物有强心作用，作用维持时间较长。山楂中黄酮类化合物3’，4'，5，7-四羟基黄酮-7-葡萄糖苷和芦丁（Rut），具有正性肌力作用。 　　山楂及山楂黄酮能显著抑制血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）和ApoB浓度，显著升高高密度脂蛋白-胆同醇（HDL-C）和ApoA1浓度，但对甘油三酯（TG）影响不大。 维生素类。 维生素主要存在于瓜果蔬菜，瓜果不能代替蔬菜，瓜果的维生素相比蔬菜来说很不均衡。所以，不能因为蔬菜不好吃而不要吃，更不能因为吃了水果而找借口来不吃蔬菜。维生素分A,B,C,等还有纤维素啊等等，作用就不多说了。大荐两个维生素吧。可能大家都吃过，就是金施尔康复合维生素片及善存多元维生素片，购买起来也很方便，价格不贵。 纳豆激酶 在美国纳豆激酶还是属于膳食补充剂，纳豆是将蒸煮后的大豆，接种纳豆菌，经微生物发酵而成的一种豆制品。纳豆激酶(nattokinase简称NK)是一种枯草杆菌蛋白激酶，是发酵成熟后的纳豆，表面粘稠，附着一层白色的纳豆菌膜。具有溶解血栓，降低血粘度，改善血液循环，软化和增加血管弹性等作用。纳豆激酶是目前世界上约230多种食品中具有最强血栓溶解作用的酶，作用强了对某些特定人群就可能会有副作用，怀孕、凝血障碍、对大豆过敏的禁止食用，其他人也请先咨询医生在选择购买，但日本食用纳豆有1000多年的历史了，是日本的传统食物，所以大家也不用太担心。 其实从上面几个保健品也不难看出，大部分的心血管保健品的有效成分大都是从自然界的动植物中提取出来的，普通人平时合理膳食平衡，多食用豆类和鱼类也不需要额外的补充这些膳食添加剂。而对于中老年人，如果我建议可以服用山楂+鱼油+卵磷脂的组合，这是动植物提取物更安全，而如果想要更好的预防可以选用公认的护心辅酶CoQ10，其保护心血管的能力更强，而且也几乎没有副作用。 对于心血管的保健品还有很多，不过大多效果不如上面说的几种那么专一明显，如番茄红素、葡萄籽提取物等等，这些东西都具有比较强的抗氧化性能，不必专门买这些东西来作为心血管保健使用的，所以我也不再着重描述了。 二 健康饮食大排名 在2018年的美国饮食排名表上，地中海饮食与降血压饮食（Dietary approaches to Stop Hypertension, 简称DASH)平列第一。DASH饮食是针对高血压患者的饮食疗法。 今年，DASH排第二位，排名第三的是柔性饮食（flexitarian)，它以素食为主，但在极少数情况下允许吃肉。 并列第四的是以预防老年痴呆为主的饮食MIND（Mediterranean-DASH Intervention for Neurodegenerative Delay, 简称 MIND）和体重观察饮食（Weight Watchers,简称WW)。 这些综合排名靠前的饮食的共同之处是，最低限度地使用加工食物，以水果，蔬菜，豆类，扁豆，全谷物，坚果和种子为主。而强调低碳水高蛋白或者高脂肪食物，比如杜坎（Dukan）饮食，身体重设（Body Reset）饮食，流行的基托（Keto）饮食和阿特金斯(Akins)生酮饮食，虽然在最快瘦身饮食，最佳减重饮食，最佳商业饮食分类中排名靠前，但在综合排名上则靠后。专家组认为这些低碳高脂高蛋白饮食方案排除了整个碳水食物群，限制性比较强，除了难以遵守，实际上很少被科学证实长期使用是更健康的。 三 保健品的质量哪家强？ 抛开国内不谈，因为国内产品质量实在没法说，道理大家懂的。有的人总以为老美的保健品治疗好，其实不然FDA确实是个好组织，但压根儿不管保健品的生产，美国有FDA食品与药品管理局，但殊不知保健品在美国却不属于药品，因此不受严格监督，保健品上市并不需要向FDA提交产品安全性的证明。FDA对于膳食补充剂的管理模式：只要不宣传疗效，吃不出问题，就可以买。而FDA对于治疗效果的管理模式是这样的：任何宣传有疗效的都必须要经过临床试验。最后看看FDA对于某种成分疗效的宣言，大概就知道某种成分的效果。如果厂商没有宣传疗效，说明该种物质的疗效还没有科学证明（确定疗效的叫健康宣示，即便有可能有疗效的也会有有限健康宣示，例如EPA和DHA）。 美国国会于1994年通过了《膳食补充剂健康与教育法案》(Dietary Supplement Health and Education Act , DSHEA)。DSHEA允许生产商在证实其草药产品的安全性或有效性之前即可销售。DSHEA将膳食补充剂定义为包含以下一种或多种成分的产品：维生素、矿物质、氨基酸、草药、其他植物性成分、浓缩液、代谢产物、组分或提取物。DSHEA将膳食补充剂归为不同于药品的另一类，并要求膳食补充剂的标签需注明：“此产品不能用于诊断、治疗、治愈或预防任何疾病。”但是，允许产品标识其保健功效，如“促进前列腺健康”或“利于循环系统”。 所以美国保健品也有有诚信大危机，在2015年初美国四大零售商健安喜(GNC)、塔吉特(Target)、沃尔格林(Walgreens)和沃尔玛(Walmart)的保健食品被美国的消费调查报告击倒了。根据调查发现它们出售的保健品具有潜在危害的植物维生素补充剂：沃尔玛的银杏(GingkoBiloba)里面只有萝卜粉和小麦粉;沃尔格林：人参片，里面只有大蒜粉和米粉;GNC(著名的维生素商店)：保健片剂中含有对过敏病人有危险的豆粉和花生粉。 澳大利亚与世界上大多数国家把保健品列为食品的较为宽松的管理不同，澳大利亚对保健品管制比较严格，澳洲联邦药物管理局（TGA）对保健品从原料的采购、检验、生产工艺和过程、到成品的包装和检验等各个环节均按照药品的要求制定了明确的规范，不能随便添加任何人工成分，也不能随意改变配方构成，所以食用起来可以说是安全可靠。这也使得澳洲生产的保健品和其他药物一样其配方也要经过反复的实验室试验和临床试验之后才被推向市场，所以其质量的严谨和可靠而享誉世界。 通常澳洲保健品的包装盒（瓶）上都会有一个AUST L xxxxx号码（如上图红框中标注的），这个号码说明这一保健品是为澳洲药管局（TGA）所认可并且登记在册的，按照规定这个号码必须清晰而且容易被发现，所以如果你对某件保健品有所怀疑请到澳洲医管局（http://www.tga.gov.au）网上查证这个号码是否是被真正登记用于这个产品之上。 四：到底该买那家的保健品 先说点官话，使用保健品的患者经常问其医生，自己应使用什么品牌的产品。保健品产业缺乏监管改革让临床医生难以给出明智的答案。一种方法是推荐已通过独立来源的测试(如，ConsumerLab.com)，并且已被发现满足最低质量标准的品牌。当不知道市售保健品产品的成分时，我们可查询Dietary Supplement Labels Database或该产品的网站。也可以访问Medlineplus来免费获得许多草药产品的循证信息。 这里也有一些互联网循证资源 — 有许多基于网络的资源旨在为医护人员和消费者提供有关草药的循证信息。虽然都是英文的，但现在的翻译软件可不是吃素的 ●Natural Medicines ●Consumer Lab ●NIH National Center for Complementary and Integrative Health Herb Fact Sheets ●NIH MedlinePlus Herbs and Supplements Directory ●NIH Office of Dietary Supplements ●NIH Office of Dietary Supplements Dietary Supplement Label Database 捞干的其实就是能选国外的不选国产的，能选澳洲的不选美国的，最后，祝大家身体健康。

医院的发展其实要历史的看待。100年前当协和医院刚建立的时候，和他的大哥霍普金斯医院相比，同样是世界上顶级的医院，但是大家现在回头看一看当时一协和医院的医疗水平，能和现在的一个二级医院相比吗？ 医学的发展也有客观规律，在那个年代，整个医疗技术医疗资源都是匮乏的，能看个感染性疾病啊，能做个简单的腹部手术，能顺顺利利的做一些妇产科的手术，这就可以屹立不倒了。而目前医院的发展必然是各医院间的差异越来越小，因为现在的医疗行为，更多的要倚重先进的设备先进的药物，对很多常见病多发病，已经形成了普遍接受的认识和治疗指南，医生个体医疗行为中的作用权重不断的被消弱，随着技术的进步，随着医学教育的不断普及，普通医生知识迭代，技术升级变得越来越容易，原来的禁区不断的被突破，原来不好做的手术，随着设备的改进变得好做了，因而显得一些顶级医院大医院的技术优势不再明显，这实际上是医学的进步。 而在不远的未来，人们躯体上的疾患的诊断和治疗，可能还会进一步的交由机器人去完成，通过更加先进的检验手段，可以对疾病做出精准诊断和药物治疗，而手术机器人也会代替人类进行手术操作。那个时候的医疗会是什么样子呢？我来憧憬一下，可能更多的医学家会投入基础研究，更多的临床医生会探索人类的精神世界，以及探索如何能使健康人体的体能变得更强。 到那个时候，可能基本上各个医院的水平都会趋同，就像现在的安卓电话和苹果电话两大阵营，具体硬件标准差不多，操作系统有区别，但是运行的APP执行的功能是差不多的。

在这新年的开始，我们祝福你，朋友，愿你的梦想一路远行！ 写这篇小文的初衷是，在门诊，我开个血脂四项，总有患者说大夫大夫我吃饭了，要么明查吧。要么就是大夫，我去抽血，人家不给我抽，说我吃饭了，明再说。每每此时，老南也只能苦笑一下了。在这个年代，一般人查个血脂还真是用不着忍饥挨饿的去空腹了，直接抽血查就行了，这是因为1空腹不是人生的常态，代表不了人真正的病理生理状态2空不空腹，一般情况下我们看重的总胆固醇，低密度胆固醇也也没有太大区别。 先来拉拉大旗，聊聊西方先进国家的普遍共识： 童话王国一直很梦幻，早在2009年丹麦开始推荐应用非空腹血脂检测代替空腹检测，而到了2015年丹麦已实现全国范围内餐后血脂检测。2013年ACC／AHA成人胆固醇治疗指南提出“空腹状态下检测血脂”是优先而并非强制性推荐，记住是优先而不是强制，重要的话再说一遍。2014年英国NICE血脂指南推荐在启动调脂治疗前进行所有血脂指标的非空腹检测，并将non-HDL-C降低40％以上作为治疗目标。随后，2016年欧洲动脉硬化学会共识、欧洲血脂指南，心血管疾病预防指南，2016年加拿大血脂指南，高血压教育指南均指出，期望在未来临床实践中，更多的应用非空腹血脂检测及non-HDL-C。此后，包括巴西、法国、美国等多个国家的不同医学会指南均就非空腹血脂检测作出不同推荐。瞧见了吧，大家说好就是真的好，这认知也得与时俱进啊。 接着来点干货，问题一：说说到底什么是个高血脂？ 血液中有5种主要的脂蛋白：乳糜微粒、极低密度脂蛋白(very low density lipoprotein, VLDL)、中间密度脂蛋白(intermediate density lipoprotein, IDL)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein, LDL)和高密度脂蛋白。上述每一类脂蛋白在不同程度上含有一定的胆固醇和甘油三酯，LDL含有大部分的胆固醇，VLDL含有大部分的甘油三酯。血脂是血浆中的中性脂肪（甘油三酯（TG）和胆固醇）和类脂的总称，通常与载脂蛋白结合成为脂蛋白而存在于血浆中。人们通常所称的“高脂血症”，简单分为高胆固醇血症，高甘油三脂血症，混合型高脂血症和低高密度脂蛋白胆固醇血症。在临床上可多数血脂异常患者无任何症状，而于常规生化检查中被发现，因此被成为“无声的杀手”。调查显示，我国成人血脂异常患病率为18.6%，已超过1.6亿人。血脂异常检验中捡重点的说，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）备受关注，因为前者有致动脉粥样硬化作用，LDL-C水平每升高1%，则患冠心病的危险性增加2%～3%，而后者则具有保护作用。所以临床上我们的病人吃了那么那么多他汀，也只是为了降低这个LDL-C。 问题二：空不空腹对血脂检测的影响 严格地说，目前的医疗条件下，您的好多空腹可能也是白挨饿了。怎么这么说呢？这是因为严格的血脂检测不光的不吃饭，还有这些个更重要：1，抽血前2周保持平时的饮食习惯。3天内避免高脂饮食，24小时内不饮酒，抽血当天空腹12～14小时。比如说，早晨8点抽血，前一天晚上6点以后就不能再进食（包括零食），可少量饮水。2，静息5～10分钟后坐位取血，因为剧烈运动对血脂有一定的影响。3，抽血前最好停用影响血脂的药物（如血脂调节药、避孕药、某些降压药、激素等）数天或数周，否则应记录用药情况。4，如果检验结果接近或超过参考值，应间隔一周。想一想，您做到了吗？ 话说回来，做不到影响也不大无所谓。通常说的餐后检测指进餐后8~12 h内随机某一时间点进行的血脂检测。正常人空腹12 h后，血浆中无CM，仅含有肝脏来源的脂蛋白；非空腹状态（尤其餐后8 h内），肠源性脂蛋白（CM等富含TG的脂蛋白）将增高。常规血脂检测项目中，TG水平进食后变化最显著，而TC、LDL-C或HDL-C水平一般无明显变化。多项大规模、基于人群的登记注册及研究也显示，日常进食引起的血脂变化微乎其微。 下面来点证据实锤一下。加拿大卡尔加里实验室服务中心20余万人的血脂数据显示：与空腹血脂相比，餐后血脂水平，TG平均升高0.3 mmol/L，LDL-C平均下降0.1 mmol/L，而TC和HDL-C水平无变化。丹麦哥本哈根一般人群研究（纳入9万余例）提示，与空腹检测相比，餐后（日常进食1~6 h后）血脂水平的最大平均变化值：TG +0.3 mmol/L，TC -0.2 mmol/L，LDL-C -0.2 mmol/L，non-HDL-C -0.2 mmol/L；而HDL-C ，Lp（a），Apo B和Apo A1无变化；进一步分析发现，餐后TC及LDL-C水平的下降可能是由于液体摄入、血液稀释所致，而此现象可能也会发生在标准的空腹血脂检测中，因所谓的空腹仅是禁食，通常允许水和其他非脂肪流体的摄入。最新丹麦两家哥本哈根大学附属医院，约6万例（仅10%为空腹检测）血脂检测数据中，5538例患者同时进行餐后及空腹TG检测，结果显示，两种检测方法TG水平非常接近，无论是否合并糖尿病且根据TG水平分层后，结果仍一致。 多项大规模前瞻性研究，长期随访发现餐后血脂足以用于预测心血管疾病风险，包括心血管事件（心肌梗死、卒中及血运重建）、心血管及全因死亡率；餐后TG预测心血管事件风险能力相似甚至优于空腹TG。新兴危险因素协作组（Emerging Risk Factors Collaboration）的一项荟萃分析，共纳入 68项前瞻性研究，总数超过30万例，分析血脂与冠心病病变风险相关性，其中20项研究共103354例采用餐后血脂检测，分析发现：与空腹血脂相比，餐后non-HDL-C和餐后LDL-C能更好地预测心血管风险。 问题三，这个让您震惊一下吧，我们心血管大夫动不动就挂在嘴边的LDL-C，这个巨重要的指标，大多数时候其实根本不是机器检测出来的，而是计算出来的。 一般来说，总胆固醇和HDL-C以及甘油三酯水平是直接进行测定的，而到了LDL-C，就的指望这个Friedewald公式了：在血脂谱中报告的LDL-C一般采用Friedewald公式计算，表示为：LDL-C=总胆固醇－极低密度脂蛋白胆固醇(very low density lipoprotein cholesterol, VLDL-C)－HDL-C。换句话说，将这理解成一个近似值，血浆或血清中的总胆固醇是VLDL、HDL、LDL脂蛋白颗粒类型中发现的每种胆固醇的总和。Friedewald公式用于空腹状态下测得的血脂值。 然而在总甘油三酯浓度高于400mg/dL(4.516mmol/L)的情况下，该公式理论上失效了。对于有更显著高甘油三酯血症的患者，LDL-C水平必须通过超速离心单自旋分析(ultracentrifugal single spin analysis)或免疫沉淀技术直接测定(直接LDL)。而且呢估算的LDL-C浓度还受每种单独脂质测定(总胆固醇、甘油三酯和HDL-C)的方法误差的影响。同理，VLDL-C的计算值(根据甘油三酯计算)会低估致动脉粥样硬化的IDL和VLDL残粒的胆固醇含量。 所以直接测定LDL-C浓度是更好的，并且对于总甘油三酯浓度高于400mg/dL(4.516mmol/L)的患者，应该考虑直接测定。即使对于甘油三酯值较低的患者，一些直接检测也可能会给出与估计的LDL-C浓度值明显不同的结果。然而，理想很丰满，现实很骨感，就是洋鬼子基于高胆固醇血症的所有治疗指南都基于估计值，为什么呢？就一个字，穷，直接检测的成本还是比较高。 那么问题又来了，这个算出来的LDL-C到底可不可靠呢？话说我承认我傻，可你不能骗我，弄个虚的检验来糊弄我。数据来了，一项研究纳入1,310,440名美国成人，评估了根据Friedewald公式计算的LDL-C值和直接测定的LDL-C值之间的差异范围，对受试者采用垂直自旋密度梯度超速离心法进行血脂谱分析(2009-2011年)且他们的甘油三酯水平低于400mg/dL(4.516mmol/L)。该项研究的大致结论是，由Friedewald公式计算的LDL-C值随着甘油三酯水平的升高，其准确性越低；在LDL-C值低于70mg/dL(1.81mmol/L)时尤为明显。例如根据Friedewald公式计算的LDL-C值低于70mg/dL的患者中，23%患者的直接测定LDL-C值大于等于70mg/dL(如果同时甘油三酯为150-199mg/dL，该比例为39%；如果同时甘油三酯为200-399mg/d，该比例为59%。一句话算出来的数据也不太差，作为临床检测是足够可信的，大家完全可以放心。 综上所述，该换换观念了，没有证据支持空腹优于餐后血脂检测，空腹检测似乎更多的是历史原因、习惯使然，对于空腹血脂检测的认知从侧面似乎也可以反应一个医生的业务水平。大量的数据证实了餐后血脂检测的准确性及价值，同时餐后检测更为便利、经济，可大幅提高患者依从性。随着对非空腹血脂认识的深入，不久的将来快些来吧，非空腹血脂检测的概念希望得到更多人的认同。 后记：老南重申一下，这样的推荐并不意味着您在血脂检测时可以进食高脂肪餐，如果前一餐进食脂肪少于15 g ，除了特殊情况，就可以选择抽非空腹血，至于什么那些特殊情况，还有什么别的好法子调节血脂，老南先卖个关子，下回再说。

常年高血压不控制，或者血压控制不理想的患者就会出现心、脑、肾、眼底、全身动脉硬化的并发症！造成重要脏器不可逆的缺血性损害！ 1 高血压引发心脏病 长期高血压不断恶化会导致高血压性心脏病改变，早期心室肥厚，合并心脏瓣膜退行性改变，后期出现心室扩大、左心室衰竭，主要表现为：劳累、心悸、心慌、气短，严重时会诱发肺水肿、肺气肿、口唇紫绀，随时有死亡危险。心房扩大及纤维化候出现各种心律失常，包括心房颤动、室早、室性心动过速等，诱发血栓栓塞及猝死风险。 2 高血压引发冠心病 高血压病人得冠心病的概率要比正常人高2~4倍，高血压病程越长，冠心病的发病率就越高。长期高血压不治疗的患者有50%死于冠心病。 3 高血压引发的缺血性脑卒中及脑出血 脑卒中及脑出血具有发病率高、致残率高、死亡率高三个特点。据统计我国每年发生脑血管意外的患者高达200万。 4 高血压引发肾小动脉硬化 血压持续升高会导致高血压引发缺血性肾衰竭 高血压导致肾小球小动脉硬化，造成肾脏排泄功能障碍，水盐代谢和酸碱平衡发生紊乱，出现尿毒症。 5 高血压引发糖尿病 高血压患者患糖尿病的几率是正常人的3倍。许多高血压病人经常伴有糖尿病，加速了心脑血管、肾脏、神经视网膜等多处病变。 6 高血压导致大动脉粥样硬化，血液的粘稠度增加，引起动脉硬化，造成血管脆化，极易造成血管破裂，会出现动脉瘤样扩张，夹层破解等危及生命！