新生儿大便正常性状 新生儿的胎粪一般在生后3~4天内排尽,转为正常的黄色粪便。如果小儿是用母乳喂养的,则大便呈金黄色、稀糊状;如果小儿是完全用牛奶或奶粉喂养的,则大便呈淡黄色、常常较干可堆起来;混合喂养者则大便性状介于以上两者之间。新生儿每天大便次数不定,一般为2~5次,母乳喂养的新生儿大便次数要多一些,有的新生儿每次换尿布时尿布上都有大便,如果大便较均匀、水分不多、不含粘液或者偶尔带有少许奶块,这都是正常现象。 大便异常情况 人工喂养的新生儿如果发现大便呈灰色、质硬、较臭,多表示所吃东西中蛋白质过多而糖分过少,应改变所用奶粉的品种或改变牛奶和糖的比例。母乳喂养的新生儿,如大便呈深绿色粘液状多表示母乳不足,孩子处于半饥饿状态,须增加母奶量,如母乳确实不足则应添加鲜牛奶、奶粉等。 新生儿大便有以下异常情况时,就要检查喂养情况或请医生诊治: ①蛋花汤样大便;②绿色稀便; ③水样便 ④粘液或脓血便; ⑤深棕色泡沫状便;⑥油性大便; ⑦便秘 ①蛋花汤样大便:每天大便5~10次,可含有较多未消化的奶块,一般无粘液,表示消化不良,多见于吃牛奶或奶粉的小儿。如为母乳喂养则应继续用母乳喂养,一般不必改变喂养方式,也不必减少奶量及次数,多能自然恢复正常; 如为混合或人工喂养,仍应继续喂养,但可适当调整饮食结构,如奶粉喂养者可在配奶时适当多加一些水将奶稍配稀些,对吃奶减少者可适当喂些含糖盐水,也可适当减少每次的喂奶量而增加喂奶次数。如果2~3天大便仍不正常,则应请医生诊治。 ②绿色稀便:多在天气变化着凉或吃了难以消化的食物后发生,每天大便次数多为5~10次。 ③水样便:多见于秋季和冬季,多由肠道病毒感染引起。小儿大便次数多在每天10次以上,呈水样,量较多。由于小孩丢失水分多,常常出现脱水表现如口唇干燥、眼窝凹陷、眼泪少或无眼泪、小便少或无、皮肤弹性差等,小儿还可出现精神不振、吐奶、不吃奶等表现,应及早就诊,并应注意婴儿用具如橡皮奶头等的消毒。 ④粘液或脓血便:多见于夏季等天气较热时,多为细菌感染引起,也应及早就诊。 ⑤深棕色泡沫状便:多见于人工喂养儿,多由于食物中淀粉类或糖过多所致(如奶粉中加糖过多、过早添加米汤等谷类食物等),通过适当调整饮食结构多能恢复正常。 ⑥油性大便:粪便呈淡黄色,液状,量多,象油一样发亮,在尿布上或便盆中如油珠一样可以滑动,这表示食物中脂肪过多,多见于人工喂养儿,需要调整饮食结构,如适当增加糖分或暂时改服低脂奶等(注意,低脂奶不能作为正常饮食长期吃)。 ⑦便秘:多见于人工喂养儿,多为天热、出汗多而饮水又过少所致。小儿排大便困难,大便很干,可呈颗粒状,往往几天才大便一次,小儿还可出现腹胀、不安等表现。
发热是儿童中非常常见的问题,是儿科门诊最常见的主诉之一,也是收住入院的第二常见原因。发热很多时候是由于自限性病毒感染所致,却也经常会成为一个让儿科医生头痛的难题。面对发热,您「会」用退热药吗? 1.高热就要用退热药吗? 不是的,退热处理属对症治疗,治标不治本,有时用药退热会掩盖疾病的症状而影响诊断,故处理不明原因发热的患儿时需慎重。另外,退热药不能有效预防热性惊厥的发生,也不可作为热性惊厥的预防性使用。 2. 到底要不要用退热药? 可以用,但不要单纯为了退热而去退热 / 使用退热药。因此,需再三明确退热的目是什么:(1)可缓解患儿因发热引起的烦躁和不适感等,让患儿可以舒服点;(2)可缓解家长对患儿发热的紧张感或恐惧情绪,让家长心里可以舒服点。 3. 什么时候要用退热药? (1)当发热的患儿表现出头晕、头痛、四肢酸痛等各种不舒适,或是烦躁不安、易激惹或疲倦乏力、情绪低落的时候,可考虑使用退热药; (2)当家长对患儿发热的问题感到很紧张感或很恐惧的时候,而且患儿肛温 ≥ 39.0 ℃(口温 38.5℃,腋温 38.2 ℃)时,可考虑酌情使用退热药; (3)当患儿肛温 ≥ 39.0 ℃(口温 38.5℃,腋温 38.2 ℃),又不能有效评估患儿有无不适时,可考虑酌情使用退热药。 4. 怎么选用退热药? (1)大多指南的共识是,<3 个月的小婴儿发热建议采用物理降温方法为主,退热药多适用于 3 月以上的患儿。 (2)有使用退热药适应证时,应选择毒性低、不良反应明确且少、患儿易接受剂型的退热药。口服药物与塞肛药物的作用时间、退热效果和副作用等都没有明显差别,能接受口服者尽量选择口服。如果有严重呕吐、小孩拒绝吃药等情形时,可考虑使用肛门塞剂。 (3)目前认为最适合儿童使用的退热药还是布洛芬和对乙酰氨基酚:≥ 2~3 月龄的患儿,推荐口服对乙酰氨基酚;≥ 6 月龄的患儿,推荐使用对乙酰氨基酚或布洛芬,但不推荐使用复方锌布颗粒、复方小儿退热栓等复方制剂的退热药,而且一定要避免同时服用其他含有解热镇痛药的药品(如某些复方抗感冒药)。布洛芬与对乙酰氨基酚的退热效果和安全性相似,选用上与发热程度无关。 (4)糖皮质激素:地塞米松、甲强龙等不能作为退热药用于患儿退热,除非有急性炎症反应综合征、病情严重者。 (5)安乃近:安乃近、保泰松等不仅可引起外周血中性粒细胞减少,还可引起过敏性休克等严重不良反应,应尽量避免使用,所有年龄都不推荐使用。 (6)阿司匹林:包括其衍生物如氨基比林、安替比林、赖氨比林、氨酚比林、安痛定等,与对乙酰氨基酚、布洛芬等的退热效果相当,并无优势,反而副作用更多,如可影响血小板功能、增加胃溃疡和胃出血、瑞氏综合征等风险以及水杨酸过敏反应等,故不推荐阿司匹林作为退热药在儿童中使用,但可仅限用于儿童风湿热、幼年关节炎和川崎病。 (7)尼美舒利:作为儿童退热剂的应用还有待积累更多的证据,疗效和不良反应有待进一步研究,目前 12 岁以下儿童不建议使用。 (8)中药退热剂:中药或中成药的成分复杂,且需辨证下药方可见效,副作用又多不明了,而退烧效果也还不一定明确或优于布洛芬或对乙酰氨基酚,非专业人士不建议使用。 5. 退热针剂可以用吗? 一般情况下不推荐儿童使用退热的针剂。建议尽量避免给儿童肌肉注射给药,因为这种给药途径可引起注射部位红肿、疼痛,使用不当甚至有可能造成患儿臀部肌肉萎缩,重复的肌肉注射还可能造成患儿焦虑和恐惧等而导致不配合医生的治疗。 6. 退热药联合物理降温还推荐使用吗? 虽然现有证据显示,使用对乙酰氨基酚等退热药基础上联合温水擦浴在短时间内的退热效果的确会更好些,但与此同时会明显增加患儿的不适感,故目前已不推荐使用温水擦浴进行退热,更不推荐冰水或乙醇擦浴方法来退热。 7. 推荐两种退热药联用或交替使用吗? 新版的指南认为,对乙酰氨基酚与布洛芬联合使用或交替使用的降温效果比单用对乙酰氨基酚或布洛芬的效果要好,但并不能改善患儿的舒适度,故不再推荐对乙酰氨基酚联合布洛芬用于儿童退热,也不推荐对乙酰氨基酚与布洛芬交替用于儿童退热。 8. 如果一直发热,退热药要一直用吗? 目前认为,对发热的患儿使用对乙酰氨基酚或者布洛芬等退热药时,只有当患儿表现出不适时才需要考虑继续使用,当患儿的不适并未减轻时可考虑更换其他药物,但切勿同时使用两种退热药。只有在患儿的不适持续或者在下一剂退热药到使用时间之前就再出现不适时才需要考虑更换退热药。 9. 退热药效果不理想怎么办? 现有的研究显示,发热的程度不能预测疾病的严重程度,退热药不能有效地缩短发热的病程,其退热效果也不能用来鉴别发热的病因是细菌感染还是病毒感染。如果退热药效果不理想,应该积极寻找导致发热的病因,对因治疗更重要。 10. G-6-PD 缺乏症患儿可以用什么退热药? G-6-PD 缺乏症患儿在常规治疗剂量下使用对乙酰氨基酚、布洛芬等退热药相对还是安全的,不会有明显溶血性贫血的危险。但切记不要大剂量或过量使用乙酰氨基酚、布洛芬等退热药,更不应使用阿司匹林、乙酰苯胺、非那西丁、氨基比林、安替匹林、保泰松等药物退热。 参考文献 [1] https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/meds/a682159.html [2] https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/meds/a681004.html [3] http://www.nice.org.uk/guidance/CG47 ?Feverish illness in children : Assessment and initial management in children younger than 5 years(NICE clinical guideline 160) [4] http://www.nice.org.uk/guidance/cg160/evidence/evidence-update-189987085 Evidence Update 73 – Feverish illness in children (February 2015). [5] 罗双红,舒敏,温杨,等. 中国 0 至 5 岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南 (标准版). 中国循证儿科杂志 [J], 2016,11(2):81-96. [6] 陆权. 中国儿童普通感冒规范诊治专家共识(2013 年). 中国实用儿科杂志 [J],2013,28(9):680-686. 作者:汗哥 链接:http://yao.dxy.cn/article/496325?from=timeline&isappinstalled=0 本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。
生理性黄疸:足月儿(胎龄>37周)多于生后2~3天出现,4~5天达到黄疸高峰(也就是孩子最皮肤最黄的时间),黄疸轻重不一,轻者仅限于颜面部,重者可延及躯干、四肢和巩膜(白眼睛珠),粪便色黄,尿色不黄,一般无症状,黄疸持续7~10天消退,早产儿(胎龄
新生儿吐奶多为生理性的。新生儿的胃处于横位,贲门是与食道相连,是胃的入口。此处肌肉发育不成熟,肌张力小,关闭不严;而作为胃出口的幽门,肌张力较高,食物要通过这里到达肠道相对较困难。这样的解剖生理特点就决定了新生儿(含2~3个月内的小婴儿)容易吐奶。这种吐奶多为溢乳,往往是由于喂奶太多、吃得太快、母乳太冲、奶瓶喂时吞入大量空气等原因造成的。溢乳表现为吃奶后从新生儿口中溢出奶液,而非喷射状呕吐。 吐奶的处理 妈妈应针对产生吐奶的原因,注意喂奶的速度和量。喂奶后把孩子的头靠在你的肩部,轻轻地给他拍拍后背,过5~10分钟再让他躺下。一般采用右侧卧位,注意不要过多地翻动他。随着孩子不断长大,溢乳即可消失。
引起新生儿湿疹的原因 1、直接病因引起宝宝湿疹病因是复杂的,其中过敏因素是最主要的,所以有过敏体质家族史(如父亲、母亲、祖父、祖母、外祖父、外祖母、兄弟姐妹等家庭成员有过湿疹、过敏性鼻炎、过敏性皮炎、过敏性结膜炎、哮喘、食物过敏和药物过敏等)的宝宝就容易发生湿疹。 2、诱发因素发生了湿疹的宝宝,许多物质又会诱发或加重湿疹症状,如食物中蛋白质,尤其是鱼、虾、蛋类及牛乳,接触化学物品(护肤品、洗浴用品、清洁剂等)、毛制品、化纤物品、植物(各种植物花粉)、动物皮革及羽毛、发生感染(病毒感染、细菌感染等)、日光照射、环境温度高或穿着太暖、寒冷等,都可以刺激宝宝的湿疹反复发生或加重。有一种特殊类型的小儿湿疹,好发生在孩子的肛门周围,常伴有蛲虫感染,称为蛲虫湿疹。 3、婴儿湿疹的内因 婴儿容易发生湿疹还有本身的因素,是因为婴儿的皮肤角质层比较薄,毛细血管网丰富而且内皮含水及氯化物比较多,对各种刺激因素较敏感,所以又叫婴儿湿疹。小儿湿疹本身不是由潮湿所致,但潮湿可以促使湿疹加重。 给孩子洗完澡,或者是孩子出汗后,皮疹都会变得更加明显。第一次引起家长重视往往是洗澡后,因此将原因推为洗澡后身体没擦干等潮湿因素。 新生儿湿疹的症状 第一种是干燥型的。这种孩子的湿疹主要是红色的丘疹,丘疹表面有糠体样的脱屑,干燥型的湿疹比较痒。第二种是脂溢型,皮肤有点潮红,在小的斑丘疹渗出来黄色的脂性液体,形成黄色的痂体,最容易出现在孩子的头顶上、眉毛上缘、外耳道、耳朵后、鼻翼两侧,孩子看起来比较难受,形成黄黄的一层痂,孩子的痒感不是很重。 另外一种是渗出型,比较胖的婴幼儿比较常见,水性的疮,这种湿疹也比较痒,孩子不小心挠了脸之后有黄色的浆液渗出,慢慢蔓延到四肢、躯体,容易引发皮肤感染。 新生儿湿疹该如何治疗 总体治疗原则用什么样药物剂型治疗湿疹,依据湿疹表现而定,如红肿明显,渗出多者应选溶液冷湿敷,不可用油膏;红斑、丘疹时可用洗剂、乳剂、泥膏、油剂等;呈水疱、糜烂者需用油剂;表现为鳞屑、结痂者用软膏。湿疹可使用的药物种类繁多,应在医生指导下用药。 凡更换新药前,一定把以前所用药物清除干净。在更换药物时最好先在小块湿疹涂擦,观察效果,以决定是否使用。避免因药物使用不当加重病情。对湿疹不严重的宝宝,只需局部用药,但不能自行滥用药物,以免引起皮肤损害或感染。
中国乳腺癌现状标签:乳腺癌基础医学乳腺癌现状 本篇文章综述了目前中国乳腺癌的现状,于2014年6月15日由Fan Lei等发表在Lancet Oncol上。 在中国,癌症的健康负担逐年增长,每年超过160万人诊断为癌症,120万因癌症而死亡。与其他大多数国家一样,乳腺癌也成为了中国女性最常见的癌症;每年中国乳腺癌新发数量和死亡数量分别占全世界的12.2%和9.6%。中国对全球的“贡献率”逐步增加,主要归因于中国社会经济地位的提高和特殊的生育模式。 这篇综述,我们将概述中国目前控制乳腺癌的措施,着重从流行病学和社会经济学方面强调差异,并发现不同人群治疗机会的差距。 发病率 全球肿瘤流行病统计数据(GLOBOCAN)认为乳腺癌是中国女性最常见的癌症,年龄标化率(ASR)为每10万人21.6例。根据中国国家肿瘤登记中心的数据,乳腺癌是城市女性最常见的癌症,是农村女性第四大常见癌症。城市地区的ASR(34.3例/10万女性)是农村地区的2倍(17.0例/10万女性)。 社会经济发达的沿海城市发病率最高,广州乳腺癌ASR为46.6例/10万女性,这一比率与日本接近(ASR:42.7例/10万女性)。相反,在中西部欠发达地区,乳腺癌ASR可低于7.94例/10万女性。 在中国,诊断为乳腺癌的平均年龄为45-55岁,比西方女性更加年轻。来自上海和北京的数据显示了乳腺癌的两个发病高峰,第一个出现在45-55岁之间,另一个出现在70-74岁之间,并且诊断为乳腺癌的中位年龄有逐渐增大的趋势。2008年,中国16.6%的乳腺癌患者年龄大于等于65岁(美国为42.6%),到2030年,这一数字将提高到27.0%。 乳腺癌的年龄分 注:数据比较了2008年中国和美国乳腺癌年龄分布,并估计了中国2020年和2030年乳腺癌年龄分布,数据来源WHO中国国家概况 之所以会出现45-55岁这个特定发病高峰,也许是因为存在着出生队列效应。在多数出生队列中普遍存在着月经和生育模式变化,以及其他生活方式和环境因素影响。相似的出生队列效应在台湾和香港已经有报道,这一效应使得危险因子作用在年龄较轻的女性中凸显。 死亡率 2008年,GLOBOCAN报道,乳腺癌是继肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、结直肠癌之后,第六大中国女性癌症死亡原因,ASR为5.7例/10万女性。在过去的三十年间,城乡地区乳腺癌死亡率逐渐增长,其中一方面原因是癌症登记资料逐渐提高。城市地区的ASR为7.2例/10万女性比农村地区(ASR:4.9例/10万女性)高46.9%。 我们推测乳腺癌患者生存率在经济欠发达的内陆农村地区比较低,而在社会经济较好的地区生存率将会与上海地区接近。为了消除差距,还需要进一步研究并明确产生的原因。 中国女性乳腺癌危险因素 中国女性乳腺癌危险因素仅有部分与高收入国家的一致。与西方相同的部分包括:生殖和激素因素例如月经年限长(初潮较早或绝经推迟),从未生育,初产年龄推迟,母乳喂养受限。在中国人群中这些因素缓慢增加了患乳腺癌的风险。生育率下降(一定程度是因为独生子女政策)也能间接影响乳腺癌风险(例如缩短母乳喂养时间)。 在中国,多次生育与绝经后妇女乳腺癌低风险相关(比值比OR,0.69;95%CI,0.52-0.91)。中国总和生育率(每名女性一生平均生育子女数)从1950-1955年的6.0下降至2010年的1.6。富裕的沿海城市总和生育率最低。 筛查和早期诊断乳腺癌 50岁前进行乳腺X线检查是否有益还存在争议,然而,中国57%的患者都在这个年龄段。这一结果也许可以解释为什么乳腺X线检查的成本效果研究在西方女性中没有中国女性中那样令人信服。 在北京做的一项研究发现,仅有5.2%新发乳腺癌病例是通过定期乳房X线筛查发现的,而82.1%的女性发现患乳腺癌时已经有明显的症状了。通过筛查发现的乳腺癌在美国这一比例高达60%左右 中国还需进一步提高公众认知,继续研究乳腺X线检查和乳腺临床体检在乳腺癌早期发现中的作用,提供更多可用的医疗服务,以便中国女性愿意接受筛查。 临床诊断 1》诊断年龄 中国女性诊断为乳腺癌的中位年龄是48-50岁,相比于美国的64岁。中国女性患者中57.4%的人不到50岁就被诊断为乳腺癌,62.9%的女性被诊断为乳腺癌时还未绝经。然而,中位诊断年龄在持续增加。 2》诊断时分期和推迟早期检测 晚期乳腺癌的频发是造成美国非洲裔女性和白种女性生存率差异的主要原因。一项中国多中心全国范围的研究显示,诊断为乳腺癌时,15.7%的病人处在Ⅰ期,44.9% 处在Ⅱ期,18.7% 处在Ⅲ期,2.4% 处在Ⅳ期。相比于社会经济地位较低的女性呈现更多的是Ⅲ期和Ⅳ期,上层女性更多呈现的是Ⅰ期和Ⅱ期。 3》诊断和病理学报告 虽然影像引导下穿刺活检是诊断原发性乳腺癌的金标准,但是来自北京的数据,34.1%的病人通过空心针穿刺活检诊断出乳腺癌,19.0%通过细针穿刺抽吸细胞学检查,46.9%通过术中组织冷冻活检。虽然这一数据不能代表整个中国,但是来自这样一个发达城市的数据已经表明了在诊断原发乳腺癌的缺陷。 总的来说,亚洲国家的乳腺肿瘤分子和基因特点与白种人相似。激素受体阳性的患病率相比于白种人的超过70%,中国女性患者中相对较低,大约为50-60%,也许是由于中国受影响人群年龄更轻。这一观点得到了如下事实的支持,中国雌性激素受体阳性疾病的发病率逐渐提高,与诊断年龄不断增长的乳腺癌相似。 在北京,甚至有8.9%的病人无法接受HER2的检测,接近10%的患者样本免疫组化结果含糊不清,又未进一步原位荧光杂交法检测HER2。中国已经发布HER2标准化检测指南,并建立了网上系统(Pathology Teleconsultation and Quality Control Center seehttp://www.mpathology.cn)以帮助提高HER2检测的准确性。即便如此,还需要在准确测量上下功夫 乳腺癌治疗 1》手术 乳腺癌最佳治疗的及时性与有效性影响临床疗效,但是在中国这两点差异比较大。不同地区不同医院治疗乳腺癌所采用的手术方式有很大差别。从90年代起,保乳手术(只要有可能)便成为了参考指南推荐的手术治疗方式。 为了提高前哨淋巴结活检的比率,中国乳腺癌临床协作组开展的一项持续研究(CBCSG001),将术前淋巴结闪烁成像和前哨淋巴结活检病例报告的安全性和有效性纳入为次要研究终点。 2 》放射治疗 中国回顾性流行病学研究结果显示,全国范围内仅有27%的乳腺癌患者接受放射治疗作为初级治疗的一部分,这一比率低于其他国家(例如,韩国为40%,荷兰为58-68%,巴西为76%) 在中国,药物报销政策对于最佳系统疗法选择上影响巨大。许多药没有涵盖在医疗保险之中,这无形中增加了病人自掏腰包的花费。缺失获得新药的途径也限制了转移性疾病系统治疗的选择范围。 3》乳腺癌患者姑息治疗 中国缺乏一般健康治疗和临终治疗的支持。根据经济学人智库的研究,中国的临终治疗和姑息治疗项目开展不佳,在40个国家中排名37位。
消化道大出血抢救全纪录上传时间 2015-07-10 18:01:24标签:消化道疾病诊断诊疗策略消化道大出血 某次值班时遇到一例消化道出血的病人,短短一天经历了从出血--休克--抢救--急诊胃镜--再出血--休克前期--急诊胃镜--外科的过程,最终转危为安,过程使我难忘。 介绍下患者情况:男性,80岁,因“一日内呕血+黑便600ml”入院,现病史:入院前一天夜间出现呕吐咖啡色样液体,伴有凝血块,量约600ml,同时解柏油样黑便,不成形,量约400g,当时伴有头晕黑蒙、大汗淋漓、乏力。无明显腹胀腹痛、无大小便失禁、无晕厥。次日早晨到我院急诊,查血压140/76mmHg,Hb 76g/l,予以潘妥洛克、止血敏等治疗。为求进一步诊治,拟“上消化道出血”收入我科。自患病来,患者精神萎靡,夜眠差,小便正常,体重无明显降低。 既往史:否认传染病史、否认过敏史、否认手术外伤史。 系统回顾:有高血压十余年,最高达160/120mmHg,平时服用利血平,未规则服药,血压控制不稳定。余无殊。十余年前有消化道溃疡病史,有高血压。 入院时查体:神清,气平,精神萎,BP 110/65mmHg,HR 90次/分,双肺呼吸音粗,腹软,中上腹轻压痛,无反跳痛,肠鸣音正常。因为是从急诊抢救室转入,通过急诊治疗,当时已无明显活动出血征象,给予禁食补液、制酸(losec bid)、止血(止血敏+PAMBA)、能量合剂及对症支持等。 到夜里,患者突然解鲜暗红色黑便,大约200g,血压心率都还行,观察约30分钟后,就发生呕血,当即吐出200ml鲜血+血块,立即给予706代血浆,心电监护,开通4路静脉,置入胃管,抽出均为鲜红色血液,活动出血!去甲肾上腺素+凝血酶冲洗,仍出血不止。4路静脉下有代血浆和输血的情况下,患者大汗淋漓,HR上升,BP下降,立即开放深静脉,考虑保守肯定不行,和家属谈急诊胃镜和外科。家属选择胃镜,进去后看见十二指肠球部后壁大弯(几乎就是在要进入降部转弯的地方)看到一个如喷射样的血管在出血,周围一片血海,急诊胃镜医生可谓是“不择手段”,局部使用了立止血、去甲肾、凝血酶、组织黏合剂再加APC后,那块出血部位就成了一片废墟,血止住了!就这样,被送回病房,前后加起来输了1400ml的血,暂时平稳了。 就这样到了早晨,急抽了色素67g/l,但不料险象再次出现了!开始在9点半时候,患者解了暗红色大便,偏黑亮,大约200g,去看了病人,生命体征都是平稳的,也没有出汗,神志清楚,肠道积血?于是再观察,到10点半又发生了呕血,还是血凝块和鲜血,紧接着有重复了之前的过程,外科谈判,直至家属坚持做第二次急诊胃镜。但是其中有些不同的是,这次胃进行冲洗后,鲜血渐渐变淡了,患者血压和心率一直维持在130-150/60-70mmHg,95-105次/分的样子,所以在开始只给了代血浆500ml+400ml少浆血,但是主治一上来就发话:要约800ml少浆血+200ml血浆。 胃镜所见视野清晰,还是在上次的部位出有少许渗血,这次看得很清楚,十二指肠球部后壁大弯有个巨大的溃疡,白苔凹陷,周围结构畸形。果然还是因为溃疡啊!由于位置实在太刁钻,艰难地在看到有渗血的显露血管处予以组织黏合剂注入,冲洗,血止,退出。这时血输了400ml不到,内镜主任发话,要留着观察15分钟后在进入观察。 果然,我还以为血止住了,却是出事了。15分钟后胃镜再次进入时又是一片血海,冲洗后看见是在先前治疗的血管的后下方不断有鲜血涌出,就像涌泉一样(第一次是喷泉),第一时刻叫来外科谈手术,内科是保不住了!就这样外科一边和家属谈判,内科的我们继续输血扩容,维持着患者大爷的生命体征。(这个大爷里面的血在泉涌,却神志异常清楚,不断地问我胃镜做好了伐?我想大便,给我便盆,我要回病房……我在旁边狂汗……靠着约的800ml少浆血+200ml血浆,坚挺不已的大爷啊)。最后家属的一番争论后,还是同意去外科开刀了。结果还不知道,生死未卜,希望大爷能继续坚挺。 经历了上面总的过程,让我感觉到,首先,消化道出血的病人急诊胃镜还是十分必要的,第一时间准确地判断出血性质和出血部位,就像大爷的是小动脉出血,喷泉+涌泉,确实内科实在止不住的。其次,相对于初次经内镜治疗暂时止血的病人,也要时刻警惕再次出血的发生,特别是血管出血,组织黏合剂虽然暂时把血管封闭了,但等坏死脱落后很容易再出血,或者说有多处血管显露,封闭了一处,相对却影响到了邻近的另一处,导致压力刺激使血管的“水龙头”又打开……第三,上述的病人大爷是个80岁老年病人,又有高血压,血管条件本身就差,更加增加了其止血治疗的难度。第四,还是想说“姜还是老的辣”,第二次出血前期我根本没想到出血量那么大,就约了400ml血,还不敢中心静脉开放输得太快,怕压力大,反而引起出血。可老师一看就先约好1000ml血,事实证明,也为后面的外科手术前准备争取了时间。(血库血紧张,万一当时只约400ml,后面补充再约就来不及了)。因此,以后碰到这种出血的病人,血情愿多约,也不要少约。第五,就是内镜主任的发话要观察15分钟后再进入的判断了,若当时就以为血已止把大爷送回病房的话,后果可想而之。最后,还是一句老话,这种随时有危险的病人,与家属的沟通十分重要。早些把可能会出现的情况谈清楚签字,把能做主签字的人早点叫过来,早点能做出后续决定,这对病人抢救时间的争取也是挺重要的。这位老大爷从第二次胃镜止血失败,到等能做主签字的家属来,再到同意去外科治疗,也耗了不少时间。好在之前约的血不少,保住了。 最后就等着看外科手术的结果了,祈祷那个坚挺的老大爷能坚挺到最后。God Bless 那个“内在泉涌,外在吵着要回病房、要便盆大便”的老大爷~~~~ 之后去外科看过老大爷几次,报告一下外科治疗的后续。 老大爷当天急诊手术行胃大部切除术(毕II式)。术中见十二指肠球后壁有一直径1.5*0.5*12.5px~3溃疡肿块,质偏硬,中央有活动性出血灶,探查余无殊。空肠、结肠内大量积血。术中出血少,输RBC800ml。病理:十二指肠球部慢性溃疡伴粘膜下脂肪坏死结节形成,胃体、胃角多灶粘膜糜烂。 术后即进入外科ICU,呼吸机约5天后脱机,术后第8天出监,转入外科普通病房。术后伤口愈合好,引流管全部拔出,目前术后14天,已进食半流质了,一般情况挺好。目前唯一的是肾功能不全,肌酐400多,予以肾衰宁口服中。 感觉已经算是个不错的结果了,老大爷命真大!坚挺!家属看见我也挺高兴的。转载自:医学界