四川省八一康复中心急诊科科普号

我们在临床上经常提到第一、第二第三和第四脑室，但有时候也会听到医生说第五、第六脑室？那么第五、第六脑室是什么？ 第五脑室是指透明隔腔，第六脑室是指海马联合闭合不全所致，亦称穹隆腔，可由第五脑室向后扩展形成，也可单独存在。可以是先天透明隔或海马联合闭合不全而成或与后天外伤所致。 若第五、第六脑室对脑室、室间孔无压迫，不造成脑积水和颅高压，不必治疗。若压迫室间孔造成梗阻性脑积水可行手术切除、分流术等治疗；也有用地塞米松、乙酰谷酰胺治愈的报道。

脑震荡为头部外伤后立即发生短暂的意识障碍或模糊。在我们临床上诊断依据为：一、明确的头部外伤史。二、短暂的意识障碍(一般不超过半小时)以及逆行性健忘。三、神经系统检查无异常体征。另外本症可通过腰穿检查及CT或MRI检查与轻度脑挫伤鉴别。 治疗上：一、伤后可在急诊室留观24—48h，以除外脑挫裂伤与颅内血肿并存。二、急性期最好卧床休息1～2周，减少脑力活动。三、对症治疗，如给予改善神经代谢药物。四、心理治疗，增强康复信心。五、也有些人因各种原因长期存在自觉症状，如治疗后自觉症状持续3个月以上，神经系统无阳性特征，查无异常发现者，就可诊断为“脑外伤后综合征”。

患者 女 46岁，前胸部无痛性包块1年余。患者自诉1年前无诱因于前胸部触及一无痛性包块，因近期自觉包块增大遂来我科就诊。既往史：否认野外生活，否认有食生食物习惯，有宠物饲养（猫、狗各一只）。查体：前胸部可触及一约2x2cm的可活动皮下包块，表皮无破溃，周围软组织无红肿。血常规、出凝血、血糖检查均无异常。行门诊活检术（如上图）术中见：打开包块后在深筋膜层见一长15cm左右的乳白色可自行活动的线状寄生虫，完整将虫体取出后再次检查未查见虫卵等异物，给予生理盐水、双氧水和碘伏再次清理后缝合。病检及检验科会诊后均提示寄生虫。术后给予大便检查：未见异常。术后3天换药见术区愈合好。待解问题：1、感染源和途径；2、目前未明确虫体类型；

脑外伤是一种最常见的急症，其病情危重，死亡率高，致残率高，后遗症多。由于外伤使脑组织结构与功能发生改变，导致脑血管功能紊乱、缺血脑组织变性坏死，产生脑水肿及局灶性神经系统征象，若不及时治疗可致生命危险。现在高压氧可以迅速增加血氧含量，纠正缺氧状态，促进支循环的建立，增加脑外伤患者的生存率。一 、高压氧治疗脑外伤的原理 高压氧治疗脑外伤的原理在于迅速增加血氧含量，提高血氧分压，加强血氧弥散作用，纠正脑缺氧状态，促进侧支循环的建立，改善脑细胞代谢，促进受损脑细胞的恢复。高压氧治疗是在超过一个大气压的环境中呼吸纯氧气的治疗方式。高压氧治疗对改善脑外伤患者的预后，提高治愈率，降低致残率具有重大的现实意义。脑外伤肢体偏瘫后1-3个月是功能恢复最快的时期，在这个时期作高压氧治疗，高压氧治疗脑外伤的原理在于迅速增加血氧含量，提高血氧分压，加强血氧弥散作用，纠正脑缺氧状态，促进侧支循环的建立，改善脑细胞代谢，促进受损脑细胞的恢复。 高压氧治疗脑外伤的基本原理主要有： 1、高压氧可减轻脑水肿，迅速降低颅内压。 2、高压氧可快速提高脑组织的氧含量及氧储量，改善脑组织和周身组织缺氧，减少脑细胞的变性坏死。 3、高压氧下可增加脑组织毛细血管氧弥散距离，可弥补因脑水肿使毛细血管间距离加大而出现的缺氧区域。 4、高压氧下可增加对血肿周围的受损细胞的供氧，加速受损细胞恢复。 5、高压氧可以加速血肿的清除，加速胶原纤维、毛细血管的再生，加速病灶的修复。 综上所述，高压氧治疗脑外伤确实有着显着的疗效，但还是有一些脑外伤患者会遗留一定的后遗症。治疗脑外伤后遗症也需及早诊治，以取得最佳的疗效。高压氧治疗脑外伤，而干细胞可以治疗脑外伤后遗症，干细胞具有自我更新和多向分化潜能，干细胞能够修复受损神经细胞，恢复其功能，达到治疗疾病的目的。二 、高压氧治疗脑外伤的效果 应用高压氧治疗的目的是纠正组织缺氧状态，高压氧治疗是通过血液循环携带更多的氧到病损组织及器官，促进组织修复和功能恢复。高压氧治疗作为一种有效的治疗手段，已广泛应用于众多疾病的治疗 高压氧作为脑外伤的首要治疗具有确切的功效，对提高颅脑损伤病人的生存率、降低伤残率、改善生活质量等方面都具有显著的功效。因为高压氧可以纠正局部脑组织缺氧，同时高压氧改善了氧气的运输方式，溶解氧量显著增加，另外，高压氧增加了氧分压近20倍，使氧气渗透到局部脑组织的能力增强。所以，高压氧可以促进神经功能的恢复，可以促进脑外伤后偏瘫、失语、记忆理解等神经功能的恢复，减少后遗症的的发生。 脑外伤虽然使脑组织受到损害，但仍有逆转的可能。高压氧治疗脑外伤是可以尽快改善变性脑组织和缺氧状态。高压氧可提高血氧含量和血氧弥散度，从而改善脑组织的缺氧，使脑组织氧分压相应提高，可是还是有很多病人避免不了脑外伤后遗症的发生。治疗脑外伤后遗症和治疗脑外伤一样，要早发现、早诊断、早治疗。

病人身体某一部位或多部位肌肉呈现快速、重复、阵挛性或强直性不自主收缩，称为抽搐。 临床上常见类型：一、癫痫样抽搐：大发作、局灶性发作等；二、症状性抽搐： 1.代谢性抽搐：如子癫、低钙、肝昏迷等； 2.中毒性抽搐：见于铅、汞、砷及CO中毒； 3.感染性抽搐：败血症、中毒性菌痢； 4.缺氧性抽搐：窒息、CO中毒等； 5.颅内疾患所致抽搐：如肿瘤、外伤、寄生虫、炎症、血管畸形等； 6.其他高热性惊厥、日射病等；三、癔病性抽搐；四、其他性质抽搐：狂犬病、破伤风、手足抽搐等。

长期卧床的病人痰不易咳出，容易出现坠积性肺炎，除定时翻身改变体位外，拍背、痰液的体位引流有助于排痰，方法是病人取侧卧位或俯卧位，去掉枕头，使头部略低于背部，护理人员用手掌快速拍打患者背部，从肺底部到气管、口腔的方向连续拍打几分钟，利于痰液咳出。有条件的可以使用雾化吸入的方法稀释痰液。同时多饮水、多吃水果也能使痰液不过于粘稠。

对于卧床病人，应进行维持和改善关节活动范围的练习，这有利于保护关节功能，改善肌肉与软组织的状态，有助于诱发出主动运动，为日后的恢复打下基础。根据活动形式可分为完全被动活动、部分辅助主动活动和主动活动。一般是从被动活动方式渐发展至主动活动方式，从近端关节到远端关节的顺序训练。关节活动范围练习可每天做 2次，每个关节10次左右。揉肩运动 病人取患侧在上的侧卧位，活动者靠近病人的腹部坐下，稳定住病人的躯干，一手放在病人的肩胛骨上，另一手放在胸大肌上，夹住肩胛部肌，用双手做顺时针的揉肩运动。偏瘫病人常出现肩胛骨上提、旋转、外展活动范围受限。 肩关节屈曲运动 活动者一手握住病人的腕部，另一手握住上臂，保持稳定，向前上方抬起上肢至屈曲 90度至180度位，早期肌肉软瘫状态时屈曲90度到129度即可，做至后半程时，注意肩胛骨的协同活动，再从肩屈曲位返回。 肩关节外展运动 活动者一手握住病人前臂，另一手注意保护肩关节，向外侧展开上肢，在软瘫时做至 90度即可。拟进一步外展时，需同时外旋上臂再外展至180度，肩痛时立即停止。必要时协助肩胛骨活动。肘关节屈曲与伸展 将病人上肢稍离开体侧，活动者一手握住病人肘关节上部，另一手握住手腕，将肘关节从伸展位活动至屈曲位，然后再从屈曲位活动至伸展位，要伸直腕关节。早期活动注意牵拉肘关节，能有效缓解后期常出现的关节屈曲挛缩。 腕关节背伸 脑外伤病人手腕、手指多呈屈曲位，特别是拇指总是处于屈曲、内收状态，常握于患手拳心内。病人取仰卧位，肩关节外展 90度、肘关节屈曲90度状态下，活动者可用一只手握住病人的腕关节，另一只手将病人手指伸直，同时练习腕关节背伸。长期处于掌屈位，不利于肢体的液体回流，易出现水肿、疼痛。 手指关节的活动 病人取仰卧位，肩关节外展 90度、肘关节屈曲90度状态下，活动者可用一只手握住病人的拇指指间关节及其根部，另一只手将其余四指伸直，练习拇指展开及其余四指的屈曲伸展，练习时也要背伸腕关节。髋、膝关节屈曲 病人取仰卧位，活动者一手扶住病人腘窝下方，一手握住患侧足跟，前臂抵住脚掌，使踝关节位于中立位，上抬腿，使髋、膝屈曲，成屈髋屈膝各 90度。 踝关节背屈 病人取仰卧位，下肢平放于床，活动者一手扶住病人踝关节上方，一手扶住床面，利用自己的前臂抵住病人的脚掌，将足压向踝背屈方向，可以持续几分钟牵张状态。这样也就在练习踝背屈的同时，有效地牵张了跟腱。注意保护足弓。脑卒中后最易出现足下垂、内翻挛缩，故多练习踝背屈，预防踝关节变形挛缩。

脑积水的治疗是综合性的，要根据病情具体判断，又分为手术治疗和非手术治疗。1.非手术治疗仅适用于最轻型脑积水或静止性脑积水，其方法是限制盐水摄入量，应用利尿剂或脱水剂，如乙酰唑胺、双氢克尿塞、速尿、甘露醇等。经幼儿前囱或腰椎反复穿刺放液。上述方法仅能起到暂时缓解症状的作用。2.手术疗法迄今手术治疗仍是脑积水的最主要的方法。对于重度脑积水，智能低下已失明、瘫痪，且脑实质明显萎缩，大脑皮质厚度小于1厘米者，均不适宜手术。手术治疗对进行性脑积水，头颅明显增大，且大脑皮质厚度超过1厘米者，可采取手术治疗。（1）减少脑脊液分泌的手术脉络丛切除术后灼烧术，现已少用。（2）解除脑室梗阻病因手术如大脑导水管形成术或扩张术，正中孔切开术及颅内占位病变摘除术等。（3）脑脊液分流术手术目的是建立脑脊液循环通路，解除脑脊液的蓄积，常用的分流术有侧脑室-腹腔分流术、第三脑室造瘘术、侧脑室-小脑延髓池分流术、上矢状窦、心房、颈外静脉等分流术等。3.微创分流术目前治疗脑积水最普及的疗法是脑室-腹腔分流术，现在利用腹腔镜手术放置分流管腹腔端，也称微创分流术，微创分流术把微创外科新技术应用到脑室-腹腔分流术中，具有创伤小、对腹腔干扰少，减少腹腔粘连甚至能够松解轻微腹腔粘连，术后瘢痕不明显且隐蔽，疼痛轻、恢复快等诸多优点，生活质量可得到极大改善和提高。4.饮食治疗急性脑积水患者的饮食，急性期保证营养供应、维持水电解质平衡、做好饮食护理，是极其重要的一环。急性脑积水患者病情稳定时不能进食者由静脉输液补充营养和水分。每日的入量不宜过多，一般在2000ml左右。病情较轻，意识较清醒、无吞咽障碍者，可帮助进食流质或半流质。食物宜清淡，少食多餐，温度不宜过冷过热。

临床上我们常常听医生说正常颅内压脑积水，那么正常颅内压脑积水又是什么情况呢，正常颅内压脑积水是一个临床病理综合征，即指颅内压处于正常范围的一种交通性脑积水，属于慢性脑积水的一种状态，但也包括一些不全梗阻性脑积水，如中脑导水管粘连、狭窄与后颅窝粘连等。其特点是脑脊液压力已恢复至正常的范围，但脑室有明显扩大，脑脊液的产生和吸收随着病程的发展，已经处于一种相对的平衡状态。但实际上仍多半是处于一种间歇性高颅压性脑积水，颅内压在病程中时有波动，或加重，或缓解。儿童也可发生正常压力性脑积水，致脑室进行性扩大，脑白质逐渐受损，但一般无颅高压征象，本病后期则呈代偿性脑积水，脑室停止扩大。 经典临床表现为痴呆,步态失常和大小便失禁，但是很多的病人仅有一种临床表现，对有些患者进行鉴别诊断时应考虑此病。智力改变比较常见，一般最早出现，但有时先见步态异常。智力改变主要表现为反应缓慢、近事记忆减退、迟钝、易倦、淡漠等，进一步出现思维能力减退、计算力下降、性格改变。轻度的步态异常表现为走路缓慢不稳、步基变宽，但无明显的小脑体征。重者行走、站立、起立都有困难，晚期则卧床不起。下肢的运动障碍重于上肢，表现为不完全的锥体束损害，常有腱反射亢进，病理征阳性。尿失禁出现相对较晚，程度不一。 正常颅压性脑积水基本发病机制是脑脊液循环途径阻塞，脑脊液聚积于脑室系统。从理论上讲，分流手术会有一定临床效果。目前，多以侧脑室腹腔分流术为首选，而脑室右心房分流术只有在病人因腹部病变不适合行腹腔分流时才实行，其他的分流术临床应用甚少。根据正常颅压脑积水的脑压特点，选择60～90mmH2O中压分流管为宜。术前应对分流效果做出估计，谨慎评价手术指征，达到手术最大效果。

脑外伤后有些病人可能发生脑积水，需要做进一步手术治疗，那么脑外伤后脑积水发生有如下一些因素：1．蛛网膜下腔积血，积血发生纤维化，在矢状窦的蛛网膜颗粒，影响脑脊液的吸收，形成交通性脑积水；在颅底，粘连阻塞脑脊液的循环通路，造成梗阻性脑积水；2．血块阻塞中脑导水管或四脑室出口，引起梗阻性脑积水；3．有时外伤造成大静脉窦闭塞，使静脉回流受阻，导致脑脊液吸收障碍，引起脑积水；4．脑挫裂伤后脑软化灶形成，产生脑萎缩，脑室被动扩大，形成脑积水。