白求恩国际和平医院血管外科科普号

肝血管瘤是一种较为常见的肝脏良性肿瘤，临床上以海绵状血管瘤最多见，病人多无明显不适症状，常在B超检查或在腹部手术中发现。尚无证据说明其有恶变可能。 目前肝血管瘤的治疗方法主要有血管瘤切除术、血管瘤缝扎

患者男性，50余岁，肝炎后肝硬化，反复上消化道出血病史四年，于当地医院反复行套扎，硬化治疗多次，仍反复多次出血，几经周折来到我们科室行TIPS治疗 术后饮食小贴士： 1、减少产氨物质的摄入（主要是蛋白类失误），记住是减少，不是不能吃，只要控制好每日蛋白的摄入总量——即低蛋白饮食 2、促进体内血氨的排泄，多吃新鲜蔬菜水果。

脑梗塞既人们常说的“中风”的主要原因是脑供血动脉的狭窄和闭塞。据统计，60%以上的脑缺血病人是由颈动脉狭窄引起。 颈动脉是人脑的主要供血动脉之一，当出现不同程度的狭窄时，大脑也就出现不同程度的缺血。主要的表现为：耳鸣、视物模糊、头痛、头晕、记忆力减退、乏力、嗜睡、失眠以及多梦等。也可以出现眩晕、眼前发黑（黑矒），重者可以出现反复的晕厥，甚至偏瘫、失语、昏迷，少数人可以有视力下降，偏盲、复视，甚至突发性失明。 颈动脉狭窄的治疗方式有三种:药物治疗、颈动脉内膜剥脱术和颈动脉支架植入术。 药物治疗是长期服用抗血小板药（如常规服用阿司匹林、或新的强效抗血小板药物氯吡格雷），但仅适用于狭窄程度不超过50％的患者，对于超过70％狭窄的患者一般建议手术治疗。 颈动脉开刀手术的基本方法是内膜切除，解除动脉狭窄和粥样硬化斑块，恢复大脑血供，消除脑梗塞栓子，该手术的缺点是需要全身麻醉，颈部切口及创伤大，恢复慢，优点是完全切除增生内膜和硬化斑块，再发生狭窄的机会较小，不需要终身服用抗血小板及抗凝药物。 颈动脉支架植入术具有创伤小、操作简单、起效快、恢复快、疗效确切、可重复操作的优点。只需要局部麻醉，在大腿根部穿刺，将一根直径在2毫米左右的导管放置入股动脉，将导管输送到颈动脉狭窄部位，选准位置后将支架释放出来就完成了对颈动脉硬化狭窄部位的扩张成型，改善大脑血流供应。 当出现以下情况时需进行手术或腔内治疗：1、颈动脉狭窄程度超过70％；2、颈动脉狭窄程度小于70％，但头晕、黑矒等脑缺血症状典型，或者硬化斑块不稳定，容易脱落；3、药物治疗效果不佳，有中风发作史，或脑梗塞后仍有小中风发作。 病例介绍如下： 女性，69岁，主主因间断性黑懵，头晕入院，无四肢肌力、肌张力障碍，既往无糖尿病病史，高血压病史多年口服降压药物控制平稳，当地医院彩超提示双侧颈内动脉重度狭窄就诊我院，头颈部CTA显示右侧颈内动脉长段闭塞，左侧颈内动脉起始端极重度狭窄，右侧椎动脉起始端重度狭窄。治疗策略先行右侧椎动脉支架植入，目的防止因颈动脉支架植入过程中血压波动造成后循环梗塞可能，而后再行左侧颈动脉支架植入，过程如下图所示： 颈动脉狭窄行支架植入术的效果鼓舞人心，患者的接受程度也很高，国际上很多对比内膜切除术和支架成型术试验的结果表明，颈动脉支架成型术较内膜切除术安全、创伤小、恢复快。 对于接受颈动脉支架植入的患者而言，金属支架是异物，在体内与血液接触时有血小板聚集和形成血栓的可能，因此术后需正规口服抗凝、抗血小板药物。通常用药为阿司匹林100mg，1次/日，口服终身，波立维（氯吡格雷）75mg，1次/日，口服3－6个月。术后1，3，6，9，12个月时复查颈动脉超声或CT，以后每年复查一次。术后维持良好的生活习惯：严格戒烟、清淡低盐低脂饮食；积极活动锻炼身体；积极控制好血压、血糖及血脂水平。

什么是子宫肌瘤：是女性生殖器最常见良性肿瘤，常见于30~50岁妇女，20岁以下少见。30岁以上妇女子宫肌瘤的发病率高达20%～30%以上。子宫肌瘤主要由子宫平滑肌细胞增生而成，其中有少量纤维结缔组织作

TIPS手术适应症 1.门静脉高压症伴胃食管静脉曲张破裂出血（含急性大出血）。 2.反复发作性静脉曲张破裂出血且经内科治疗无效者。 3.门静脉高压症致顽固性腹水。 4.布加氏综合征合并门静脉高压。 5.肝移植术前的过渡治疗。 男性，60岁，乙肝肝硬化病史多年，反复消化道出血多次（2~4次/年，持续两年），再次出血经当地医院转来，急诊行经颈内静脉肝内门体分流术及胃冠状静脉栓塞术，术后上消化道出血停止，生命体征趋于平稳。

口服普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤中国专家共识 作者：郑家伟，王绪凯，秦中平2017-05-26 近日，《上海口腔医学》杂志发布了「口服普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤中国专家共识」一文，现整理如下，供大家参考学习。 血管瘤又称为婴幼儿血管瘤（infantile hemangioma，IH），是婴幼儿最常见的良性血管肿瘤，发病率约为4%～5%，且呈逐年升高趋势。该病以女性多见，男女发病比例为1∶3～1∶5，约60%发生于头颈部。血管瘤往往在出生后几天至1个月内出现，早期表现为红色小斑点,随后体积迅速增大，在患儿1个月及4～5个月时快速增殖，达到其最终体积的80%。1岁以后进入自然消退过程，可持续3～8年甚至更长时间。 大量临床观察表明，虽然部分血管瘤可以自行消退，但消退后局部往往遗留红斑、色素改变、毛细血管扩张、萎缩性瘢痕和纤维脂肪组织赘生物，不同程度地影响美观。等待观察期间，血管瘤，尤其是头颈部血管瘤给生长发育期患儿及家长带来的社会心理伤害显而易见。 另外，约10%的血管瘤生长快速，如不积极处理，可出现各种并发症，例如呼吸道阻塞，影响视力，血管瘤发生溃疡、感染、出血，影响美观等，少数甚至危及生命。因此，除生长在隐蔽部位，体积较小或处于稳定状态的血管瘤可以「等待观察」外，其他情况下均需要积极治疗。治疗越早，美容和功能效果越好。 糖皮质激素是传统的治疗血管瘤的一线药物，自2008年Léauté-Labrèze等首次报道普萘洛尔对血管瘤具有显著作用以来，大量临床研究对其疗效和安全性进行了评价，发现其对血管瘤迅速有效，患者耐受性良好，诱导血管瘤消退的作用优于其他治疗方法，已经替代激素成为治疗血管瘤的一线药物，美国和欧洲相继发布了普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤的专家共识或专家建议。 法国跨国企业PierreFabre Dermatologie的儿科药物Hemangeol TM口服溶液（propranolol hydrochloride，盐酸普萘洛尔）已于2013年9月获得美国FDA批准上市销售，Hemangeol TM成为首个也是唯一用于增殖期婴幼儿血管瘤的治疗药物。 自2009年以来，国内应用普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤的报道陆续出现，对其安全性和有效性进行评价，认为口服普萘洛尔治疗婴儿血管瘤安全有效，副作用少，应成为婴幼儿血管瘤的一线治疗。但是，鉴于中国地广人多，各地区经济发展水平、医疗水平差异很大，血管瘤患儿就诊于多个不同学科，而且黄种人对普萘洛尔更加敏感，完全遵照执行欧美标准并不现实。 为规范普萘洛尔在婴幼儿血管瘤治疗中的应用，避免过度治疗或治疗不足，减少并发症的发生，经国内多名不同专业从事婴幼儿血管瘤诊治的知名专家共同讨论，形成普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤的中国专家共识。 适应证与禁忌证 1.适应证 婴幼儿血管瘤，年龄在1岁以内。 2.禁忌证 （1）严重心脏疾病，包括心源性休克、窦性心动过缓、低血压、Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞、心力衰竭者。 （2）支气管哮喘、气道敏感性疾病、通气困难或其他肺部疾病者。 （3）对β肾上腺素受体阻滞剂过敏者。 治疗前检查 1.询问病史是否早产、出生时体重、母亲孕期用药史（特别是黄体酮）；有无心血管系统疾病、呼吸系统疾病家族史；有无产伤史和出生后重症急救史。 2.体格检查营养状况，呼吸状况，血管瘤专科检查。 3.辅助检查常规心脏彩超检查，具有下列情形之一者，辅助进行心电图检查。①心率过低：新生儿（＜1个月）少于120次/min，婴儿（1～12个月）少于100次/min，1～3岁幼儿少于90次/min；②患儿有家族史，先天性心脏病或心律失常（如传导阻滞、长Q-T间期、猝死），或者母亲有结缔组织病；③患儿具有心律失常病史或听诊时出现心率失常。 通过治疗前检查，排除心律失常、重度传导阻滞、先天性心脏病、气管炎、肺炎、哮喘等。其他检查，如血常规、凝血试验、胸部正侧位、甲状腺素水平、血糖、心肌酶水平、肝功能、肾功能均不作为常规。 用药方法 无特殊情况的患儿，不需要住院治疗，门诊用药，随访观察。用药剂量1.0～1.5 mg/(kg·d)，最大剂量不超过2.0 mg/(kg·d)。1个月以下和（或）体重小于5 kg者，初始剂量为1.0 mg/kg，分2次口服，间隔6～8 h；如服药后无明显心血管或呼吸道不良反应，1～2 d后增加至1.5 mg/kg，分2次口服，间隔6～8 h；1周内增加至2.0 mg/kg，分2次口服，间隔6～8 h。 1个月以上和（或）体重大于5 kg者，剂量为2.0 mg/kg，分2次口服，间隔6～8 h。服药后1个月复诊，效果明显者，不调整剂量；效果不明显者，重测体重，调整剂量（2.0 mg/kg）；继续生长者，加服泼尼松，剂量1 mg/kg，隔天1次，晨起进食后顿服。每3个月复诊1次，视情况继续用药或调整用药方案。 重症患儿、早产患儿、出生时低体重患儿、全身状况较差（合并心血管或呼吸系统疾病）者，以及瘤体位于气道、鼻部等重要脏器周围，出现呼吸困难等症状者，需住院观察，在密切监护下小剂量给药，起始剂量0.5 mg/(kg·d)，分2次口服；如无明显不良反应，则随着年龄和体重增长，逐渐将普萘洛尔加至足量（2 mg/kg）。 国内尚无普萘洛尔口服液，只有片剂，服药时需将药片碾碎，放在汤匙中，用10 mL糖水或奶水（奶粉）溶解成1.0 mg/mL，用带刻度注射器抽取相应剂量，一次性灌入口内。如患儿不配合将药水吐出，要设法按量补服。普萘洛尔应在餐间服用，以避免低血糖发生。用药期间应严格按照医嘱服药，除非出现严重并发症或其他系统疾病，不擅自减量或停药，对避免复发或反弹至关重要。 用药监测：门诊用药者，嘱家长或监护人在每次服药后观察面色、呼吸和心率变化，发现异常情况，及时就诊处理。住院治疗者，需在心电监护下用药，严密监测血压、心率、呼吸、血糖等基本生命体征变化，若出现严重不良反应，及时做出处理。心率和血压的监测应在前3天每次服药后的1～2 h时进行。 如果出现下列情况，应及时减量，直至心率、血压恢复到安全范围。①心动过缓：新生儿（＜1个月）少于120次/min，婴儿（1～12个月）少于100次/min，1～3岁幼儿少于90次/min；②低血压（收缩压）：新生儿＜57 mmHg（5点示波值）或64 mmHg（2次听诊），6个月婴儿＜85 mmHg（5点示波值）或65 mmHg（2次听诊），1岁幼儿＜88 mmHg（5点示波值）或66 mmHg（2次听诊）。 用药期间可以正常接种疫苗，对于过敏体质患者，建议预防接种前停药1～2 d。如因感冒出现高热（＞38.5℃）、咳嗽，或者出现较严重的腹泻，需暂时停药观察，待痊愈后继续服药。出现其他特殊情况，需随时复诊。 治疗后反应：普萘洛尔的有效率高达90%以上。口服普萘洛尔后1周，瘤体颜色开始变淡、萎缩变软。治疗3个月后，大部分瘤体明显萎缩。至1岁时，瘤体基本消退，可遗留毛细血管扩张或纤维脂肪组织沉积。明显的变化多见于用药后的前8周和患儿5～6个月时。 疗程：普萘洛尔对血管瘤的作用在第1周时最明显，其后的改善速度缓慢，有时甚至出现停滞期。药物治疗必须持续至少6个月，过早停药会导致血管瘤反弹性生长。 停药标准：血管瘤完全消退，或年龄超过1岁，血管瘤增殖期结束。 停药方法：停药时应逐渐减量，前2周服药次数减半，后2周剂量减半，第5周即可停药。停药后继续观察1个月，如无反弹性生长，停止服药；如反弹生长，按原方案继续服药1个月或更长时间。 普萘洛尔使用超过2周后，如果突然停药，24～48 h内可能发生心脏超敏反应，又称为普萘洛尔停药综合征(propranolol withdrawal syndrome)，即突然停药后心脏β肾上腺素兴奋性增加，引起血压升高和心率加快，在4～8 d内达到峰值，2周后逐渐减弱。 后续处理：血管瘤完全消失，皮肤上遗留毛细血管扩张（telangiectasias）者，可配合激光治疗；遗留红色色素沉着（pigmentary change）者，可局涂0.5%马来酸噻吗洛尔滴眼液或行激光治疗。 不良反应及预防 普萘洛尔治疗血管瘤的不良反应发生率较低，且一般轻微，无需特殊处理，少数可发生严重不良反应，应予警惕和重视。常见的不良反应包括胃肠道反应（腹泻，少数患儿便秘，部分患儿呕吐反应较重）、睡眠紊乱（兴奋或嗜睡）、手足发凉、低血压、心率减慢（心动过缓）、呼吸道症状（哮喘发作、感染）、低血糖、心肌酶改变等。不良反应最快可在服药后20 min出 现，服药2 h后可引起低血压，3 h后可恢复正常。普萘洛尔对患儿生长发育及神经系统的影响，有待进一步观察。 低血糖的预防：年龄＜3个月的婴儿用普萘洛尔治疗诱发低血糖的风险较高，应注意在进食后服药，给予患儿充足的热量摄入；频繁喂养及避免长时间睡眠可减少低血糖的发生。 心率减慢、低血压的预防：服用普萘洛尔后可出现心动过缓和低血压，对于高危患儿，应在心电监护下用药。如出现症状，应暂停服药，待症状消失后，按原剂量的1/3～1/2用药。如心率减低至该年龄段可接受最低心率的70%以下，或收缩压减低了基线血压的25%以上，则不再增加剂量。 利益冲突声明：无。 注：本文由郑家伟、王绪凯、秦中平制定，发布于《上海口腔医学》杂志2016年6月第03期。

近年乳腺癌已成为危害妇女健康的主要恶性肿瘤之一。目前，中晚期乳腺癌治疗常首选全身化疗，待肿瘤降期，局部条件允许再行手术或局部放疗。由于化疗不良反应较重，患者多因无法耐受而不能完成全程化疗或需减少用药剂量，导致化疗有效率下降。介入治疗是介于外、内科治疗之间的治疗方法，包括血管内介入和非血管介入治疗，其特点是创伤小、简便、安全、有效、并发症少和住院时间明显缩短。乳腺癌介入治疗是指根据介入术中DSA，判断乳腺肿瘤供血动脉的分布，找到肿瘤的供血血管，确定主要及次要供血动脉，有针对性地介入插管化学治疗或同时配合动脉栓塞治疗，可以更有效提高病灶周围血药浓度，杀死肿瘤细胞，缩小病灶，降低肿瘤分期。 具体方法为患者平卧，局部麻醉后穿刺一侧股动脉，将导管送入患侧锁骨下动脉，注入造影剂后造影观察乳腺肿瘤供血动脉的分布，明确肿瘤主要供血动脉后超选择性插管，用止血带结扎患侧上臂阻断肱动脉血流后注入化学治疗药物或栓塞剂。 据文献报道，中晚期乳腺癌患者接受介入化学治疗后的l至4周内，可获得60％一100％的有效率，与全身用药化学治疗的30％～60％的有效率比较具有统计学意义。乳腺癌介入化学治疗在保证靶器官具有足够血药浓度的情况下，同时药物经血液循环可作用于全身潜在的转移灶。配合栓塞治疗可以减少肿瘤的血供，使肿瘤进一步缺血坏死。其较全身用药化学治疗具有用药总量少，化学治疗不良反应轻，疗效显著等优点。

什么是TIPSS手术： TIPSS手术，全称是经颈静脉肝内门体支架分流术(transjugular interhepatic portosystemicstent-shunt，TIPSS)，是近年发展起来的，并逐步成熟的，用于治疗肝硬化门脉高压、食管胃底静脉曲张破裂出血和顽固性腹水的一种手术技术。TIPSS手术成功，门静脉血流可迅速减少，门静脉高压可立刻得到缓解，其疗效已得到国内外学者广泛肯定。 【适合人群】 经颈静脉途径肝内支架门体分流术适用于肝硬化门脉高压、上消化道出血等。 1.门静脉高压症伴胃食管静脉曲张破裂出血（含急性大出血）。 2.反复发作性静脉曲张破裂出血且经内科治疗无效者。 3.门静脉高压症致顽固性腹水。 4.布加氏综合征合并门静脉高压。 5.肝移植术前的过渡治疗。 【手术原理】 该手术采用介入方法穿刺导管，首先，经皮进入颈内静脉，然后，依次进入上腔静脉、右心房、下腔静脉和肝静脉，通过穿刺导管，将细针插入，进行肝实质穿刺，在肝静脉和门静脉之间建立一个通道，该通道通过一个可扩张的金属支架保持通畅。打个形象的比喻，门静脉高压好比江河水位暴涨，已经有决口的风险，而TIPSS手术就像给河道上打了一个分流渠，可以理解降低水位，避免决口。 【手术优势】 此手术具有创伤小、操作时间短、肝功能损害轻微、门脉分流量易于控制、并发症少、受肝功能程度影响小、术后患者恢复较快等优点。

患者男性，53岁，发现乙肝病史十年，一个月前出现呕血黑便，于外院套扎及保守治疗好转，经人介绍过来咨询，门脉直径18mm，我向他做了简单的介绍提供建议其可以考虑早期做TIPS，因其门脉压力很高，肝硬化较重，且其目前的肝功能属于A级，根据我们的经验预后获益较多，患者也根据自己的情况做了及时的决定，术后情况很乐观，没有出现肝性脑病及其他并发症，目前国际越来越重视早期TIPS的重要性，也有很多患者费用问题望而止步，其实我经常跟患者讲长远来看这是性价比最高的，因为疗效显著，复发率低，而相对其它治疗方式的反复复发以及因病情拖累整个家庭不能正常运转而言，TIPS是多么的廉价。

对于肝硬化，门静脉高压，上消化道出血的患者而言，每个患者都有其相似的路程，国内超过90％都是因肝炎引起肝硬化，最终导致门静脉高压，上消化道大出血，其次是酒精性肝硬化，药物性肝硬化，自身免疫性肝硬化以及不明原因肝硬化，患者通常反复多次出现呕血，黑便，经多次保守或者内镜套扎治疗因没有从根本上降低门静脉压力仍存在反复出血，而TIPS途径进行治疗不仅能够降低门静脉压力，同时可以对出血静脉栓塞止血，达到了双重目的，但因其未被大众了解（包括医疗人士）而不能广泛开展。 这个患者同样也是反复呕血，多次保守治疗无效，最多一次呕血量约3000ml，其就像是一个不定时炸弹让整个家庭始终处于紧张状态，不仅个人受累还拖累整个家庭，后通过当地医生介绍来到我科进行手术治疗，过程如下： 治疗效果：患者术前门脉压力27mmHg，术后17mmHg，完全达到美国指南中门静脉压力降低20%的标准。 术后饮食小贴士： 1、减少产氨物质的摄入（主要是蛋白类失误），记住是减少，不是不能吃，只要控制好每日蛋白的摄入总量——即低蛋白饮食 2、促进体内血氨的排泄，多吃新鲜蔬菜水果。