南医大二附院心血管外科科普号

在上个月，我们收治了两名特殊的患者，一位是28岁的小伙子，一个月前因为脑梗死入院。另一位是17岁的男生，因为反复偏头痛就诊。这两位病人病情看似毫不相关，但心脏内都存在一个特殊的结构—卵圆孔。 胎儿在出生之前，通过母体胎盘获得生长发育所需的营养以及氧气。来自母体的血通过脐静脉，静脉导管后进入胎儿的下腔静脉，在与胎儿下半身的静脉血混合后进入右心房。在右心房中，这部分混合血通过胎儿期开放的卵圆孔进入左心系统。进入主动脉内的混合血为胎儿提供营养以及氧供后，通过脐动脉回到胎盘。 在出生后，胎儿自主呼吸后，肺血管阻力大大降低，左房压力此时超过右房压力，使得第一中膈与第二中膈相贴合，闭合卵圆孔。在3/4的人群中，卵圆孔在3岁时完全闭合，但在近1/4的人群中，卵圆孔并不发生闭合，称之为卵圆孔未闭。 以往认为，卵圆孔未闭并不会带来严重的临床后果。但越来越多的研究发现，在卵圆孔未闭的人群中，脑卒中以及偏头痛等疾病发生的风险远远高于正常的人群。在情绪激动、咳嗽，憋气等各种原因引起腹压增高时，未闭合的卵圆孔可短暂的开放，使得静脉系统中的微栓子、气泡以及化学物质通过卵圆孔进入体循环中，造成偏头痛，甚至脑梗死。 卵圆孔未闭需要治疗么？ 绝大多数存在卵圆孔未闭的病人无需特殊治疗。但对于存在不明原因的脑梗，以及顽固性偏头痛的病人，推荐行经胸心脏彩超明确有无卵圆孔未闭。当发现存在卵圆孔未闭后，需要证明静脉系统中的血流可以通过卵圆孔进入动脉系统。其中主要有2种方式： 1. 超声心动图声学造影：在四腔心切面下，分别在静息状态和憋气动作下（Valsalva ）注射激活生理盐水，通过观察左心内小气泡的多少来判断通过卵圆孔的分流大小。 2. 对比增强经颅多普勒超声声学造影：分别在静息状态和憋气动作下（Valsalva ）注射激活生理盐水，通过观察颅脑循环中气泡的多少来判断通过卵圆孔的分流大小。 如何闭合卵圆孔？ 虽然卵圆孔未闭可以通过外科手术的方式闭合，但由于创伤较大，目前卵圆孔的闭合方式主要是经皮介入封堵治疗。在2016年，美国FDA通过了Amplatzer的卵圆孔封堵器在临床的应用。 术后有什么注意事项？ 1. 术后6小时内应注意穿刺点（大腿根部）不要弯曲，以免出血。 2. 术后6个月内需要口服阿司匹林。 3. 术后6个月内尽量避免拔牙等有创性操作，防止感染性心内膜炎。 若您或您的家人有顽固性偏头痛，不明原因的脑梗死，可以联系我们行超声心动图检查明确是否存在卵圆孔未闭，以及您是否需要行经皮卵圆孔未闭封堵术，并从中获益。卵圆孔未闭的封堵手术技术成熟，安全简捷，住院时间短，整个住院时间在3-5天，出院后即可恢复正常的工作学习。

风湿性二尖瓣疾病是我国最常见的心脏瓣膜病之一，目前我国风湿性二尖瓣患者的治疗仍以外科换瓣为主，但瓣膜置换并非风湿性二尖瓣病变的最佳选择。 二尖瓣装置的完整是维持左心室功能、保证体循环血流动力学的根本。而目前临床中最常用的人工瓣膜置换，难以避免地造成二尖瓣解剖结构和特性的破坏，使患者心功能受到重创，影响患者的远期预后。 但风湿性二尖瓣病变解剖结构复杂，修复的技术要求远高于传统的瓣膜修复技术。这一技术将造福更多的瓣膜病人，带来更好的生活质量。

主动脉夹层是最凶险的心脏大血管病变，死亡率极高。随着心外科技术的发展，很多主动脉夹层病人接受手术后可比较高质量的生活。但是，主动脉夹层病人接受手术后并不是一劳永逸了，还需要定期复查，控制心率和血压，部分接受瓣膜置换的病人还需要长期服用抗凝药。 主动脉夹层类似于汽车轮胎鼓包或爆胎，我们手术是补一块补丁或者换一截轮胎。补胎或换一截轮胎，是心外科医生一针一线缝起来的。 仔细想一下，缝的肯定没有原装的好，而且既然爆了一次胎，第二次爆胎的机会就更高了，因此病友们一定要重视，定期复查，观察缝补的地方有没有撕裂或撕裂的可能，其它地方有没有爆胎的可能。 主动脉夹层病人术后三大纪律！1、严控血压和心率； 2、定期复查和随访； 3、注意饮食和体重。 主动脉夹层病人术后八项注意1、按出院医嘱服用药物，不要乱吃补药和无关药物； 2、定期并长期监测血压和心率，术后早期最好2到3天测量血压和心率； 3、定期复查，术后3、6、12个月且每年复查一次。若出现胸痛、胸闷等症状及时就诊或者跟经治医生取得联系和指导； 4、健康饮食（地中海饮食），低脂、低碳水化合物、高质量蛋白、多蔬菜水果饮食，控制体重在正常范围； 5、根据心功能恢复情况，按医嘱逐步恢复体力活动，包括有氧和无氧运动以及性生活等； 6、戒烟、戒酒； 7、出院后根据心功能恢复情况，遵医嘱逐步恢复每日液体摄入量； 8、看开人生，减少焦虑，必要时心理干预。 主动脉夹层病人手术并不是一劳永逸，病友们不能掉以轻心，也无需焦虑不安。听医生的话，建立良好的生活习惯和就医习惯，是可以长期高质量的生活的！

主动脉夹层是一类比较复杂的疾病。很多病人都是急诊来的，在我们这里完成手术并康复回家。但其实主动脉夹层是一种终身疾病，在手术后病情仍可能进展，所以需要按照医嘱服用药物并定期复查。我碰到过不止一个病人，在术后由于没有按时按医嘱服药或者复查，导致病情出现了迅速恶化，甚至有的危及生命或者需要再次手术干预。所以，在手术后的健康宣教和指导方面，需要我们医生来加强工作。关于血压 高血压是主动脉夹层发生和发展的一个重要因素，在手术后仍然需要严格控制血压。血压的控制非常重要！正常血压在130/80mmHg以内，理论上所有人都应该把血压控制在这个范围。控制血压的方式包括服用降压药物、饮食控制、增加运动等。降压药物应终身服用，不要因为一段时间血压正常就停止服药，停药后很容易血压反弹，反而造成更严重的后果。降压药物以出院时的出院带药为准，服药期间定期测量血压。因为血压会随着季节、气温的变化而波动，每个人对降压药物的反应性也不一样，所以没有一成不变的降压方案，实际上也不存在哪种降压药最好。只要能把血压控制在正常范围就行，适合你的就是最好的。如果血压的波动较大，建议在当地找一个比较靠谱的心内科主任，长期在门诊进行调整。老年人的血压可以适当放宽，140,150都是可以接受的。 我们手术后的病人非常相信手术医生，所以术后事无巨细都希望在手术医生这里得到解答。其实不然。例如血压的控制，中国有几千万的高血压患者，而面对他们最多的是心内科医生，降压药市场上有几十种，琳琅满目的降压药让我这个心外科医生常常无所适从，而心内科医生才是最熟悉这些药物的人。所以在病人咨询血压调整的时候，我都会建议去心内科门诊就诊。遇到不太好调整的血压，我也会向心内科医生求教。关于心率 经过了一次大手术之后，很多患者应该是感觉在鬼门关走了一圈。不管之前对健康是不是重视，手术后都开始关注身体的每一项指标。心率就是其中的一项。正常人的心率是60-80次/分钟。我们在手术后的理想心率也是60-80次/分钟。但是由于手术后各种各样的原因，比如手术应激、切口疼痛、发热、睡眠不足等，术后的心率通常比正常要快一些。心率在100次以下都不用特别担心。对于心率快的病人，我们首先会排除原因，对因治疗。比如切口疼，在手术后会给一些镇痛药，出院的时候如果还有切口疼痛，会发几片口服的镇痛药。切口不疼了，心率自然会下来。如果没有找到明确的原因，仍然有心律快，我们会加一点口服的降心率药物，最常用的是倍他乐克。倍他乐克有缓释片和普通片两种剂型，都是适用的。服用药物后，心率控制在80次/分左右就可以了。药物起作用有一个时间，不要指望一片药吃下去，心率马上就恢复正常。还有一个需要注意的问题，不能把心率控制的太慢。如果心率在55次/分以下，可能就需要将药物减量，或者在医生的指导下调整用量。老年人（70岁以上）的心率不用控制的太严格，70-80次/分是比较合适的。关于华法林 很多病人在手术后需要服用华法林，甚至终身服药。华法林是为了预防人工瓣膜处形成血栓，一旦出现血栓，严重者有生命危险。华法林应每天固定一个时间服用，定期查血，调整用量。同时认真填写我们出院时发的华法林抗凝记录表，将每一次的检查结果，服药剂量都清楚的记录在表格里。每次均应根据医嘱调整用量。 凝血指标以INR为准，一般主动脉瓣置换的病人，INR维持在1.8~2.2；二尖瓣置换的病人，INR维持在2.0~2.5。如果INR大于3，应暂停一次。INR大于5，应立刻前往医院就医，需要注射维生素K1进行拮抗。如果在服用华法林期间，出现牙龈出血、皮肤出血点、血尿、黑便等异常情况，应尽快前往医院检查。女性患者在经期如出血量大，可暂停华法林使用，待经期结束继续服用。 一般来讲，法华林的调整以增减1/4片为多，调整的量太大，容易导致凝血指标大幅度波动。凝血指标受很多因素影响，在一定范围内的浮动可以不用去调整。关于复查 手术后的复查非常重要！手术后的复查非常重要！手术后的复查非常重要！重要的事情说三遍！每年都有病人因为没有按时复查出了大问题，甚至丢了性命。无论是开刀的还是放支架的病人，没有处理的那部分动脉都可能出现新的问题。为了避免出现大问题，一是严格控制血压并勤测血压，还有就是按照医嘱复查。这个复查主要是指主动脉CTA，或者叫主动脉增强CT。注意一定是要打药的那种。主动脉CTA能帮助医生发现病情的变化并及时作出处理。通常在手术后3个月，6个月，1年会进行复查，之后1-2年复查。一般可能会有这样几种问题： 在支架的近端或者远端出现了新的夹层。外科手术的病人也会有支架植入。由于动脉随心脏跳动而舒缩，有时候支架会把血管壁磨破，造成新的夹层。这时可能需要通过介入或者外科的方法来处理夹层。 出现了内漏。有时候在支架和血管之间，或者针眼，或者一些分支小动脉会导致血从真正的血管腔流入假腔，这有可能造成假腔的进一步扩大或破裂。小的内漏可以严密观察，但大的内漏如果不处理，就会出问题。多数可以通过介入的方法来解决，复杂的病例也需要外科手术。 远端主动脉形成夹层动脉瘤。主动脉夹层多数存在远端破口，手术一般仅处理近端破口，挽救生命。随着时间的推移，尤其一些病人没有严格控制血压，又没有按时复查，等发现的时候肚子里已经长了一个很大的动脉瘤。这类情况大多需要外科手术治疗，进行全胸腹主动脉置换。 来复查时最好带上以前的所有资料，至少带着出院小结。我虽然记性好，但是一年好几百个病人，实在是记不过来啊！就算记住了名字，你做的什么手术，当时什么情况也不清楚了啊。出院小结、目前服用的药物、最近的化验检查都带来，还有，CTA检查是要空腹的哦。 总之，主动脉夹层的患者在经历手术之后可以过上正常人的生活，但需要按时服药并定期复查。只要大家在术后能够按医嘱服药，定时复查，就可能避免发生问题，或者在问题严重之前及时处理。

图说医学科普：冠脉支架、心脏瓣膜、胸骨钢丝、主动脉支架、外周血管支架手术后可以做磁共振检查吗？ 有确切证据显示：近十年来植入体内的冠脉支架、心脏人工瓣膜、胸骨钢丝、主动脉支架以及外周血管支架等都为弱磁性，手术6周以后行3.0T磁共振检查是安全的。十年以前的植入物需要看说明书确定是否安全！

无论男女，一般是测量右上臂血压。因为右上肢血压高于左上肢，右侧上臂动脉来自主动脉弓的第一分支，左侧则来自主动脉弓的第三大分支，两者相差5mmHg左右。当左右差别超过15mmHg时需要注意，这是因为心脏、血管的变异或病变所致。 ???

室缺干下型，又称为肺动脉瓣下型，或者双动脉瓣下型（主动脉瓣、肺动脉瓣）。一般不能自愈，不能自 然闭合，一旦发现就要尽早手术。 室缺干下型由于靠近主动脉瓣，导致主动脉瓣环缺乏支撑。同时血液高速左向右分流，将主动脉瓣叶拉向 下方，使瓣叶延长，脱垂入右室流出道，引起主动脉瓣脱垂和主动脉关闭，轻重程度按缺损和年龄大小而 有所不同。 室缺干下型，最佳手术时间是什么时候？ 要看缺损大小，孩子年龄，是否合并主动脉瓣脱垂和关闭不全、肺动脉高压。 缺口比较大（5毫米及以上），对生长发育有明显影响，可考虑在出生后一两个月手术，最晚不超过半岁。 缺口小（小于5毫米），发育无异常，没有经常感冒，喂养也正常，可以等到1岁以后，最晚2岁前手术。 干下型的室缺自愈的可能洗几乎没有。不建议等待，建议尽早手术治疗。 合并主动脉瓣脱垂、主动脉瓣关闭不全及返流，只要发现就要尽早手术。不论左向右分流量，不管缺损有 多大都要手术，即使没有任何表现也要进行手术。 如果不及时手术，主动脉瓣脱垂后，瓣膜功能就会受到损害，这是非常致命的，将来要做换瓣手术才能治 好。 室缺干下型，采用哪种手术方式合适？ 介入治疗、外科封堵还是外科手术？ 以往观点认为，室缺干下型由于靠近主动脉瓣，做介入或封堵治疗，可能引起主动脉瓣损伤，一般不建议 用封堵伞治疗。 随着现在医疗技术的提高、国产封堵器械的改良，有一部分干下型室缺的患者，由于距离主动脉瓣膜距离 相对较大，可以选择封堵伞治疗，但有一定风险，对医生技术要求比较高。 在某些封堵技术成熟的心脏中心，缺损边缘距主动脉瓣0mm（没有边），可以做外科微创封堵手术，选择特 制的零边偏心封堵伞。如果手术中发现无法封堵，可以转为开胸手术。 外科微创封堵的优点：切口小（2cm），恢复快，不受年龄限制，单纯超声引导，不接触X线，无需体外循 环和输血，近期和远期手术效果好，避免了传统开胸手术后肺部感染、胸骨畸形、残余分流等并发症风险 。 外科手术目前分为两种： 一种是传统的正中切口开胸手术，一种是右腋下小切口修补手术。后者即“侧切”，切口小，隐蔽，缺点 同样需要全麻下体外循环，有并发症风险。 外科手术修补室间隔缺损，一般用补片，直接缝合比较少见；加固主动脉瓣瓣下结构，可避免出现主动脉 瓣关闭不全和返流；根据术中直视情况，可能也要同时做主动脉瓣修复，纠正主动脉瓣脱垂。 封堵还是手术 干下型室缺可做右腋下小切口封堵手术：胸骨左缘第二、三肋间进胸，右室穿刺。 若合并主动脉瓣脱垂，或者有其他需要同期体外循环手术纠正的其他心血管畸形，不能做封堵，可以做右腋下小切口修补手术，可选择经肺动脉、右室流出道或者右房切口途径修补。