南医大二附院心血管外科科普号

在上个月，我们收治了两名特殊的患者，一位是28岁的小伙子，一个月前因为脑梗死入院。另一位是17岁的男生，因为反复偏头痛就诊。这两位病人病情看似毫不相关，但心脏内都存在一个特殊的结构—卵圆孔。 胎儿在出生之前，通过母体胎盘获得生长发育所需的营养以及氧气。来自母体的血通过脐静脉，静脉导管后进入胎儿的下腔静脉，在与胎儿下半身的静脉血混合后进入右心房。在右心房中，这部分混合血通过胎儿期开放的卵圆孔进入左心系统。进入主动脉内的混合血为胎儿提供营养以及氧供后，通过脐动脉回到胎盘。 在出生后，胎儿自主呼吸后，肺血管阻力大大降低，左房压力此时超过右房压力，使得第一中膈与第二中膈相贴合，闭合卵圆孔。在3/4的人群中，卵圆孔在3岁时完全闭合，但在近1/4的人群中，卵圆孔并不发生闭合，称之为卵圆孔未闭。 以往认为，卵圆孔未闭并不会带来严重的临床后果。但越来越多的研究发现，在卵圆孔未闭的人群中，脑卒中以及偏头痛等疾病发生的风险远远高于正常的人群。在情绪激动、咳嗽，憋气等各种原因引起腹压增高时，未闭合的卵圆孔可短暂的开放，使得静脉系统中的微栓子、气泡以及化学物质通过卵圆孔进入体循环中，造成偏头痛，甚至脑梗死。 卵圆孔未闭需要治疗么？ 绝大多数存在卵圆孔未闭的病人无需特殊治疗。但对于存在不明原因的脑梗，以及顽固性偏头痛的病人，推荐行经胸心脏彩超明确有无卵圆孔未闭。当发现存在卵圆孔未闭后，需要证明静脉系统中的血流可以通过卵圆孔进入动脉系统。其中主要有2种方式： 1. 超声心动图声学造影：在四腔心切面下，分别在静息状态和憋气动作下（Valsalva ）注射激活生理盐水，通过观察左心内小气泡的多少来判断通过卵圆孔的分流大小。 2. 对比增强经颅多普勒超声声学造影：分别在静息状态和憋气动作下（Valsalva ）注射激活生理盐水，通过观察颅脑循环中气泡的多少来判断通过卵圆孔的分流大小。 如何闭合卵圆孔？ 虽然卵圆孔未闭可以通过外科手术的方式闭合，但由于创伤较大，目前卵圆孔的闭合方式主要是经皮介入封堵治疗。在2016年，美国FDA通过了Amplatzer的卵圆孔封堵器在临床的应用。 术后有什么注意事项？ 1. 术后6小时内应注意穿刺点（大腿根部）不要弯曲，以免出血。 2. 术后6个月内需要口服阿司匹林。 3. 术后6个月内尽量避免拔牙等有创性操作，防止感染性心内膜炎。 若您或您的家人有顽固性偏头痛，不明原因的脑梗死，可以联系我们行超声心动图检查明确是否存在卵圆孔未闭，以及您是否需要行经皮卵圆孔未闭封堵术，并从中获益。卵圆孔未闭的封堵手术技术成熟，安全简捷，住院时间短，整个住院时间在3-5天，出院后即可恢复正常的工作学习。

风湿性二尖瓣疾病是我国最常见的心脏瓣膜病之一，目前我国风湿性二尖瓣患者的治疗仍以外科换瓣为主，但瓣膜置换并非风湿性二尖瓣病变的最佳选择。 二尖瓣装置的完整是维持左心室功能、保证体循环血流动力学的根本。而目前临床中最常用的人工瓣膜置换，难以避免地造成二尖瓣解剖结构和特性的破坏，使患者心功能受到重创，影响患者的远期预后。 但风湿性二尖瓣病变解剖结构复杂，修复的技术要求远高于传统的瓣膜修复技术。这一技术将造福更多的瓣膜病人，带来更好的生活质量。

主动脉夹层是最凶险的心脏大血管病变，死亡率极高。随着心外科技术的发展，很多主动脉夹层病人接受手术后可比较高质量的生活。但是，主动脉夹层病人接受手术后并不是一劳永逸了，还需要定期复查，控制心率和血压，部分接受瓣膜置换的病人还需要长期服用抗凝药。 主动脉夹层类似于汽车轮胎鼓包或爆胎，我们手术是补一块补丁或者换一截轮胎。补胎或换一截轮胎，是心外科医生一针一线缝起来的。 仔细想一下，缝的肯定没有原装的好，而且既然爆了一次胎，第二次爆胎的机会就更高了，因此病友们一定要重视，定期复查，观察缝补的地方有没有撕裂或撕裂的可能，其它地方有没有爆胎的可能。 主动脉夹层病人术后三大纪律！1、严控血压和心率； 2、定期复查和随访； 3、注意饮食和体重。 主动脉夹层病人术后八项注意1、按出院医嘱服用药物，不要乱吃补药和无关药物； 2、定期并长期监测血压和心率，术后早期最好2到3天测量血压和心率； 3、定期复查，术后3、6、12个月且每年复查一次。若出现胸痛、胸闷等症状及时就诊或者跟经治医生取得联系和指导； 4、健康饮食（地中海饮食），低脂、低碳水化合物、高质量蛋白、多蔬菜水果饮食，控制体重在正常范围； 5、根据心功能恢复情况，按医嘱逐步恢复体力活动，包括有氧和无氧运动以及性生活等； 6、戒烟、戒酒； 7、出院后根据心功能恢复情况，遵医嘱逐步恢复每日液体摄入量； 8、看开人生，减少焦虑，必要时心理干预。 主动脉夹层病人手术并不是一劳永逸，病友们不能掉以轻心，也无需焦虑不安。听医生的话，建立良好的生活习惯和就医习惯，是可以长期高质量的生活的！

主动脉夹层是一类比较复杂的疾病。很多病人都是急诊来的，在我们这里完成手术并康复回家。但其实主动脉夹层是一种终身疾病，在手术后病情仍可能进展，所以需要按照医嘱服用药物并定期复查。我碰到过不止一个病人，在术后由于没有按时按医嘱服药或者复查，导致病情出现了迅速恶化，甚至有的危及生命或者需要再次手术干预。所以，在手术后的健康宣教和指导方面，需要我们医生来加强工作。关于血压 高血压是主动脉夹层发生和发展的一个重要因素，在手术后仍然需要严格控制血压。血压的控制非常重要！正常血压在130/80mmHg以内，理论上所有人都应该把血压控制在这个范围。控制血压的方式包括服用降压药物、饮食控制、增加运动等。降压药物应终身服用，不要因为一段时间血压正常就停止服药，停药后很容易血压反弹，反而造成更严重的后果。降压药物以出院时的出院带药为准，服药期间定期测量血压。因为血压会随着季节、气温的变化而波动，每个人对降压药物的反应性也不一样，所以没有一成不变的降压方案，实际上也不存在哪种降压药最好。只要能把血压控制在正常范围就行，适合你的就是最好的。如果血压的波动较大，建议在当地找一个比较靠谱的心内科主任，长期在门诊进行调整。老年人的血压可以适当放宽，140,150都是可以接受的。 我们手术后的病人非常相信手术医生，所以术后事无巨细都希望在手术医生这里得到解答。其实不然。例如血压的控制，中国有几千万的高血压患者，而面对他们最多的是心内科医生，降压药市场上有几十种，琳琅满目的降压药让我这个心外科医生常常无所适从，而心内科医生才是最熟悉这些药物的人。所以在病人咨询血压调整的时候，我都会建议去心内科门诊就诊。遇到不太好调整的血压，我也会向心内科医生求教。关于心率 经过了一次大手术之后，很多患者应该是感觉在鬼门关走了一圈。不管之前对健康是不是重视，手术后都开始关注身体的每一项指标。心率就是其中的一项。正常人的心率是60-80次/分钟。我们在手术后的理想心率也是60-80次/分钟。但是由于手术后各种各样的原因，比如手术应激、切口疼痛、发热、睡眠不足等，术后的心率通常比正常要快一些。心率在100次以下都不用特别担心。对于心率快的病人，我们首先会排除原因，对因治疗。比如切口疼，在手术后会给一些镇痛药，出院的时候如果还有切口疼痛，会发几片口服的镇痛药。切口不疼了，心率自然会下来。如果没有找到明确的原因，仍然有心律快，我们会加一点口服的降心率药物，最常用的是倍他乐克。倍他乐克有缓释片和普通片两种剂型，都是适用的。服用药物后，心率控制在80次/分左右就可以了。药物起作用有一个时间，不要指望一片药吃下去，心率马上就恢复正常。还有一个需要注意的问题，不能把心率控制的太慢。如果心率在55次/分以下，可能就需要将药物减量，或者在医生的指导下调整用量。老年人（70岁以上）的心率不用控制的太严格，70-80次/分是比较合适的。关于华法林 很多病人在手术后需要服用华法林，甚至终身服药。华法林是为了预防人工瓣膜处形成血栓，一旦出现血栓，严重者有生命危险。华法林应每天固定一个时间服用，定期查血，调整用量。同时认真填写我们出院时发的华法林抗凝记录表，将每一次的检查结果，服药剂量都清楚的记录在表格里。每次均应根据医嘱调整用量。 凝血指标以INR为准，一般主动脉瓣置换的病人，INR维持在1.8~2.2；二尖瓣置换的病人，INR维持在2.0~2.5。如果INR大于3，应暂停一次。INR大于5，应立刻前往医院就医，需要注射维生素K1进行拮抗。如果在服用华法林期间，出现牙龈出血、皮肤出血点、血尿、黑便等异常情况，应尽快前往医院检查。女性患者在经期如出血量大，可暂停华法林使用，待经期结束继续服用。 一般来讲，法华林的调整以增减1/4片为多，调整的量太大，容易导致凝血指标大幅度波动。凝血指标受很多因素影响，在一定范围内的浮动可以不用去调整。关于复查 手术后的复查非常重要！手术后的复查非常重要！手术后的复查非常重要！重要的事情说三遍！每年都有病人因为没有按时复查出了大问题，甚至丢了性命。无论是开刀的还是放支架的病人，没有处理的那部分动脉都可能出现新的问题。为了避免出现大问题，一是严格控制血压并勤测血压，还有就是按照医嘱复查。这个复查主要是指主动脉CTA，或者叫主动脉增强CT。注意一定是要打药的那种。主动脉CTA能帮助医生发现病情的变化并及时作出处理。通常在手术后3个月，6个月，1年会进行复查，之后1-2年复查。一般可能会有这样几种问题： 在支架的近端或者远端出现了新的夹层。外科手术的病人也会有支架植入。由于动脉随心脏跳动而舒缩，有时候支架会把血管壁磨破，造成新的夹层。这时可能需要通过介入或者外科的方法来处理夹层。 出现了内漏。有时候在支架和血管之间，或者针眼，或者一些分支小动脉会导致血从真正的血管腔流入假腔，这有可能造成假腔的进一步扩大或破裂。小的内漏可以严密观察，但大的内漏如果不处理，就会出问题。多数可以通过介入的方法来解决，复杂的病例也需要外科手术。 远端主动脉形成夹层动脉瘤。主动脉夹层多数存在远端破口，手术一般仅处理近端破口，挽救生命。随着时间的推移，尤其一些病人没有严格控制血压，又没有按时复查，等发现的时候肚子里已经长了一个很大的动脉瘤。这类情况大多需要外科手术治疗，进行全胸腹主动脉置换。 来复查时最好带上以前的所有资料，至少带着出院小结。我虽然记性好，但是一年好几百个病人，实在是记不过来啊！就算记住了名字，你做的什么手术，当时什么情况也不清楚了啊。出院小结、目前服用的药物、最近的化验检查都带来，还有，CTA检查是要空腹的哦。 总之，主动脉夹层的患者在经历手术之后可以过上正常人的生活，但需要按时服药并定期复查。只要大家在术后能够按医嘱服药，定时复查，就可能避免发生问题，或者在问题严重之前及时处理。

图说医学科普：冠脉支架、心脏瓣膜、胸骨钢丝、主动脉支架、外周血管支架手术后可以做磁共振检查吗？ 有确切证据显示：近十年来植入体内的冠脉支架、心脏人工瓣膜、胸骨钢丝、主动脉支架以及外周血管支架等都为弱磁性，手术6周以后行3.0T磁共振检查是安全的。十年以前的植入物需要看说明书确定是否安全！

无论男女，一般是测量右上臂血压。因为右上肢血压高于左上肢，右侧上臂动脉来自主动脉弓的第一分支，左侧则来自主动脉弓的第三大分支，两者相差5mmHg左右。当左右差别超过15mmHg时需要注意，这是因为心脏、血管的变异或病变所致。 ???

室缺干下型，又称为肺动脉瓣下型，或者双动脉瓣下型（主动脉瓣、肺动脉瓣）。一般不能自愈，不能自 然闭合，一旦发现就要尽早手术。 室缺干下型由于靠近主动脉瓣，导致主动脉瓣环缺乏支撑。同时血液高速左向右分流，将主动脉瓣叶拉向 下方，使瓣叶延长，脱垂入右室流出道，引起主动脉瓣脱垂和主动脉关闭，轻重程度按缺损和年龄大小而 有所不同。 室缺干下型，最佳手术时间是什么时候？ 要看缺损大小，孩子年龄，是否合并主动脉瓣脱垂和关闭不全、肺动脉高压。 缺口比较大（5毫米及以上），对生长发育有明显影响，可考虑在出生后一两个月手术，最晚不超过半岁。 缺口小（小于5毫米），发育无异常，没有经常感冒，喂养也正常，可以等到1岁以后，最晚2岁前手术。 干下型的室缺自愈的可能洗几乎没有。不建议等待，建议尽早手术治疗。 合并主动脉瓣脱垂、主动脉瓣关闭不全及返流，只要发现就要尽早手术。不论左向右分流量，不管缺损有 多大都要手术，即使没有任何表现也要进行手术。 如果不及时手术，主动脉瓣脱垂后，瓣膜功能就会受到损害，这是非常致命的，将来要做换瓣手术才能治 好。 室缺干下型，采用哪种手术方式合适？ 介入治疗、外科封堵还是外科手术？ 以往观点认为，室缺干下型由于靠近主动脉瓣，做介入或封堵治疗，可能引起主动脉瓣损伤，一般不建议 用封堵伞治疗。 随着现在医疗技术的提高、国产封堵器械的改良，有一部分干下型室缺的患者，由于距离主动脉瓣膜距离 相对较大，可以选择封堵伞治疗，但有一定风险，对医生技术要求比较高。 在某些封堵技术成熟的心脏中心，缺损边缘距主动脉瓣0mm（没有边），可以做外科微创封堵手术，选择特 制的零边偏心封堵伞。如果手术中发现无法封堵，可以转为开胸手术。 外科微创封堵的优点：切口小（2cm），恢复快，不受年龄限制，单纯超声引导，不接触X线，无需体外循 环和输血，近期和远期手术效果好，避免了传统开胸手术后肺部感染、胸骨畸形、残余分流等并发症风险 。 外科手术目前分为两种： 一种是传统的正中切口开胸手术，一种是右腋下小切口修补手术。后者即“侧切”，切口小，隐蔽，缺点 同样需要全麻下体外循环，有并发症风险。 外科手术修补室间隔缺损，一般用补片，直接缝合比较少见；加固主动脉瓣瓣下结构，可避免出现主动脉 瓣关闭不全和返流；根据术中直视情况，可能也要同时做主动脉瓣修复，纠正主动脉瓣脱垂。 封堵还是手术 干下型室缺可做右腋下小切口封堵手术：胸骨左缘第二、三肋间进胸，右室穿刺。 若合并主动脉瓣脱垂，或者有其他需要同期体外循环手术纠正的其他心血管畸形，不能做封堵，可以做右腋下小切口修补手术，可选择经肺动脉、右室流出道或者右房切口途径修补。

在2017年7月底夜里，南医大二附院收治了一名特别的病人。 病人为男性，1991年出生，今年26岁，因胸闷大汗一小时而入院。 心血管中心张博晴主任的首先给患者做了心电图，间隔30分钟的两次心电图都发现下壁ST段抬高，提示急性心梗。患者的双上肢血压为85/47mmhg，提示患者可能出现了急性心衰。张主任立即将患者收入了心血管中心的重症监护室。在监护的过程中，患者间断出现了三度房室传导阻滞和意识不清。 我们知道，如果一个高龄的男性病人有胸闷大汗等症状，大概率可能是出现了急性心肌梗死。而这是一个非常年轻的病人，急性心梗很罕见。张主任心里存着疑惑上了台。但有多年急诊经验的张主任知道，心梗的病人，每耽搁一分，危险就多一分，张主任担心患者心梗耽误时间，立即进行了急诊冠脉造影。冠脉造影提示患者右冠状动脉闭塞，并且提示可能为主动脉夹层！ 患者随即被送去做CTA，进行确诊。CTA确诊为Stanford A型主动脉夹层。 各位可能对主动脉夹层并未耳闻， 它是一种极为罕见的疾病，发病率每年在每百万人中只有4到5例。但它却为人类最凶险的疾病，尤其是A型主动脉夹层，A型主动脉夹层在其发病后其死亡率每小时增加1%，若患者发病2天内不行急诊手术，则患者2周内病死率约74% 。 当出现真假腔时，假腔的血流或者血块可以对真腔进行压迫，取决于撕裂的部位和产生血块压迫的不同，病人可能出现多种症状！例如当对肾动脉产生压迫时，可能出现肾脏衰竭；对头臂动脉产生撕裂或压迫时，可以导致晕厥以及脑梗。当主动脉窦部的压力过大时，渗出液可进入心包，导致心包填塞。由于心包的弹力有限，急性心包积血达150ml即可限制血液回心和心脏跳动，引起急性循环衰竭，进而导致心跳骤停！而我们这位病人冠脉造影显示右冠状动脉闭塞，由于右冠脉闭塞，所以出现了心肌梗死的症状！ 当确诊为夹层后，患者随即被送入手术室进行急诊开胸手术。可是在麻醉过程中，患者出现了心室颤动！心室颤动随时会导致患者出现心跳骤停和死亡！ 有多年纪就经验的麻醉组的姚昊主任以及心外科组的邵峻主任立即紧急对患者进行心外按压并除颤后恢复！随后李庆国院长带领着心外组进行手术，打开纵膈后，李院长与邵峻主任发现右冠状动脉袖套样剥离，这完全与心内组张博晴主任造影的发现相吻合。 同时，李院长还发现了患者存在主动脉根部瘤, 患者的主动脉夹层就是由主动脉根部瘤所致。 李院长凭着近3000例心血管外科手术的经验当机立断决定给患者做Bentall手术+ 次全弓替换+右冠状动脉搭桥手术。各位可不要以为这几个手术很简单，他们各个都是心脏手术中的顶级难度的手术（见图）。这些手术都需要先将心跳停跳，随后将病人体温降低（假死状态），并且在体外循环的支持下进行。 在成功完成长达10小时的手术后，患者被转入心血管中心的重症监护室进行术后监护。 术后第二天，患者在ICU种出现急性心包填塞。综合考虑之后，李院长与邵主任决定对患者进行二次开胸手术。在第二次开胸手术中，患者全程血压偏低，完成手术后大家发现为保持患者生命体征平稳，体外循环机器不能停转。 为了抢救病人，大家使出了心外科的大杀器：体外膜肺氧合（ECMO）。体外膜肺氧合简单的来说就是在体外进行氧交换和/或泵血。 这种体外膜肺氧合能够很好的帮助患者度过一个心功能或者肺功能不全的急性期。在二次手术后，患者发现主动脉夹层所致的心脏功能受损，所以首先使用了动静脉型ECMO。（图为邵峻主任和伏超医生进行ECMO插管）（图为患者在CCU中） 在护士长汪露和其他医务人员 5天CCU的悉心照顾下，患者心功能恢复，但却又出现了肺功能不全！随即我们又使用了静-静脉型ECMO对患者进行处理。 3天以后患者肺功能也恢复了！随后ECMO被撤除！患者的自体心脏和肺功能完全能够支持患者的基本生命需求！医护人员欢兴雀跃！ 给医务人员的好心情带来一层阴霾的是，患者在撤除ECMO之后出现了持续高热，且血培养阳性，对痰液进行培养发现为多重耐药鲍曼不动杆菌。 在医务人员经过近一个月的不懈努力下对抗生素作出调整，并且使用了达托霉素。患者情况明显好转！ 并于CCU中进行康复训练。 在心血管中心医护人员的努力下，患者恢复越来越好，转入普通病房进行康复训练。 患者随后血象与体温逐渐恢复了正常，一般状况明显改善，随后患者出院！整个心血管中心都为患者和家属感到由衷的高兴。（图为主刀者李院长在患者出院前与其的合影）。 整个的治疗过程体现了南医大二附院心血管中心过硬的医疗水平，以及患者强烈的求生欲望。愿患者的明天越来越好！