黔南州人民医院普外科科普号

黔南州人民医院 韦国祥 韦彦士独山县人民医院 刘义宽 艾宾斌临床资料本组男7例，女1例 年龄25～63岁，平均46岁。其中40岁以下2例，均为平滑肌瘤。40岁以上6例，其中3例为平滑肌瘤，2例为平滑肌肉瘤，1例为平滑肌母细胞瘤。5例平滑肌瘤的主要临床征象：病史最长3年，最短3个月。餐后上腹饱胀并扪及包块2例，上腹隐痛并扪及包块2例，上腹胀痛伴呕血、黑便、重度贫血1例。2例平滑肌肉瘤的主要临床征象：病史1年，上腹部隐痛并扪及包块，间断排黑便伴贫血、消瘦1例。病史1个月，上腹饱胀伴呕血、黑便重度贫血消瘦、1例。1例平滑肌母细胞瘤的主要临床征象：病史25天，上腹胀痛并扪及包块，无呕血、黑便及消瘦。本组行钡餐检查4例，仅1例提示胃壁包块。B超检查5例，均报告上腹包块，仅1例提示包块与胃壁有关。胃镜检查2例，1例报告慢性胃炎，1例提示粘膜下肿物。术前拟诊“上腹包块”4例、“胃壁包块”2例，“上消化道大出血”2例。术中见包块位于胃体部小弯侧7例，仅1例平滑肌瘤位于胃窦部，且伴幽门不全梗阻。属腔外型5例，腔内外型2例，腔内型1例。5例平滑肌瘤最小者直径约3cm，最大者直径约10cm，有4例直径均大于5cm。2例平滑肌肉瘤中1例直径约15cm，另１例直径约１０cm。１例平滑肌母细胞瘤直径约１４cm。包块呈球形或近球形，表面多较光滑。所有包块切除后均送病理确诊。本组行胃大部切除2例，局部切除6例。术后均顺利恢复。经1～19年随诊，除1例因其它原因死亡外，均无复发迹象。讨论诊断：上腹痛、上消化道出血、上腹包块为胃平滑肌肿瘤的三大临床症状。三者可单独出现或并存。在未发现包块时，临床表现易与胃癌和胃溃疡相混淆，故当发现上腹包块时应考虑本病。X线钡餐检查可发现胃内有充盈缺损，胃壁常可通过蠕动，表面粘膜光滑或有溃疡。X线照片可显示胃壁受胃外肿物压迫或有肿瘤钙化灶。本组4例钡餐检查仅1例发现充盈缺损，可能与另3例为腔外型，对胃壁压迫不重，X片上表现不明显，以及操作者对本病认识少有关。胃镜可显示粘膜下肿物，其表面粘膜完整或有溃疡。由于肿瘤均在粘膜下生长，胃镜活检不易取得肿瘤组织。超声胃镜可显示胃腔外瘤体全貌，但在基层医院不普及。B超在排除了胃内气体后能显示胃壁上的肿物以及周围肿大淋巴结。本组6例B超仅1例提示包块与胃壁有关，可能与机器质量以及检查者对本病认识不足有关。CT检查可清楚显示肿块位置、大小及与周围组织器官的关系等。治疗：胃平滑肌肿瘤对放疗和化疗均不敏感，且放疗、化疗对良性肌瘤有促恶变的可能。手术切除是治疗有效的重要手段。所以一旦发现即应手术切除。手术方式与胃癌不同。胃平滑肌肿瘤呈膨胀性生长，与周围组织分界清楚，胃平滑肌肿瘤很少发生淋巴结转移。因此作胃部分切除、局部切除即可，多发性肿瘤可作全胃切除。一般不需作淋巴结清扫。可采用常规开腹或腹腔镜。

贵州省独山县黔南州人民医院外科韦国祥 韦彦士贵州省独山县人民医院外一科刘义宽558000【关键词】输尿管镜；钬激光；碎石术；输尿管结石2011年6月～2013年6月，我院经输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管结石82例，疗效满意，现报告如下：1资料与方法1.1临床资料：本组患者82例，男42例，女40例。年龄16～72岁，平均42.7岁。左侧37例，右侧43例，双侧2例，下段结石43例，中段结石7例，上段结石32例。其中6例为输尿管多发结石。B超及尿路平片（KUB）测量结石直径为0.95cm～2cm。均伴有不同程度肾积水。其中8例患者曾有1～2体外冲击波碎石治疗史，1例既往有输尿管切开取石手术史。合并高血压7例，合并糖尿病3例。1.2手术方法主要设备为德国WOLF输尿管硬镜及合肥大族科瑞达65W钬激光。连续硬膜外麻醉，截石位，在生理盐水灌注下，将输尿管镜进入膀胱，在输尿管导管引导下将输尿管镜置入输尿管开口，继续进镜，窥见结石后，引入钬激光光纤直抵结石。将结石粉碎后冲洗液灌注+吸引排出，较大结石则用取石钳取出。如结石嵌顿处有明显息肉形成、肉芽包裹或伴有狭窄者，同时行息肉及肉芽烧灼或狭窄切开。术后常规留置双J管及气囊导尿管。术后1～3天拔除导尿管，4～6周后复查B超，拔除双J管。2结果本组共82例中有75例成功行输尿管镜钬激光碎石，均一次碎石成功率。碎石过程中有3例结石上移入肾盂，留置双J管，择期行体外冲击波碎石。中转开放手术4例，其中2例因输尿管较细或扭曲成角，进镜困难；1例因碎石过程中输尿管穿孔、出血致视野模糊；1例因找不到输尿管开口。成功行输尿管镜钬激光碎石75例患者拔除双J管前复查B超，仅1例输尿管有残留结石。术后随访2—24个月，均未发现输尿管狭窄。3讨论输尿管结石既往采用开放手术，不仅创伤大，手术时问长，术后恢复慢，而且术后仍有再发生输尿管狭窄及结石复发后冉次治疗极为闲难的弊端⑴。输尿管结石采用经尿道输尿管镜碎石取石是微创而且病人易于接受的方法。该方法的碎石手段主要有钬激光碎石、弹道碎石、混合动力碎石清石等。钬激光与腔镜技术的结合可以成功治疗绝大多数输尿管结石，是目前各类腔内碎石方法中较理想的一种手术方式，具有很好的发展前景，有望成为腔内碎石治疗的“金标准”⑵。钬激光有切割和汽化软组织作用，在有息肉形成、肉芽包裹结石或伴有狭窄者，钬激光能同时行息肉及肉芽烧灼或狭窄切开，而弹道碎石、混合动力碎石清石则不具有切割和汽化作用，在遇到息肉形成、肉芽包裹结石或伴有狭窄时则无法处理。笔者体会：①入镜需始终在输尿管导管或斑马导丝引导下进行，不可盲目暴力进镜，以免粘膜下假道形成或输尿管穿孔。进入输尿管后调低灌注水压，上行中输尿管导管不宜进入过深，前端始终在视野范围内，以免输尿管损伤、将结石上推或冲回肾盂。②如遇输尿管腔狭小、迂曲难以进镜，可适当增加灌注压使管腔充盈扩张。狭窄处可用钬激光切开。③对中上段结石，到达结石部位后，将体位调至头高足低20°，以减少结石上移入及冲洗液肾内返流，引起结石残留或术后腰痛、发热等。④尽量将结石逐步其碎成细砂粒或粉末状，不要将结石粉碎成多个较大颗粒状，以免结石向上漂移，减少取石次数。⑤术中要尽量减少输尿管镜进出，以免增加输尿管及尿道损伤。在输尿管镜后端另一侧孔可接一负压吸引，采取间断灌注、吸引的方式，利于排出结石，保持视野清晰。⑥碎石后粘连在输尿管壁上的残石要尽量清除干净，否则易引起结石复发、形成狭窄。⑦对输尿管上段结石，只要输尿管镜能到达结石部位，但上段结石易移入肾盂。如结石移入肾盂后不能粉碎清除，则改为经皮肾镜碎石清石或择期行体外碎石。⑻如术中发生输尿管穿孔，可在输尿管导管或斑马导丝引导下，跨过穿孔处，继续碎石。如穿孔较大或部分撕裂，应留置双J管，尽快结束手术。择期行体外碎石或再次经输尿管镜碎石。若发生输尿管断裂脱出等严重并发症时应立即改行开放手术。⑴袁润强，魏佳莉．钬激光、ESWL、气压弹道碎石术治疗输尿管结的疗效比较.床泌尿外科杂志，2001(11)：456—457．⑵孙颖浩，王芝．钬激光治疗泌尿系结石．中华泌尿外科杂志，2001(22)：691—692．说明：该文章资料为贵州省独山县人民医院资料，是本人在独山县人民医院工作期间所作。

黔南州人民医院医院外科韦国祥 韦彦士巨大肝囊腺瘤极少见，2007-2013我科收治2例，现报告如下。1临床资料例1，男，26岁，水族。上腹包块伴腹胀、腹痛2年，加重一周入院。上腹胀痛为持续性，无发热。一周前突感恶心、呕吐，呕吐后腹痛无缓解。体格检查慢病容，皮肤巩膜无黄染。中上腹膨隆，无腹壁静脉曲张。中上腹扪及一巨大包块，表面光滑，质韧，边界欠清，压痛，活动度差。CT平扫：肝右叶可见一巨大椭圆形低密度占位病灶，囊性，有分隔，CT值25HU，密度均匀，见小点状稍高密度钙化影，边界清楚，大小约32×22×18cm，邻近器官受压移位。增强CT扫描，中上腹巨大囊性病灶未见明显强化，其囊壁明显强化。肝门处见一强化血管进入囊壁。提示肝囊性占位性病变。彩超：腹腔见一巨大囊性包块，形态不清、边界不清，内部回声不均匀，未见明显血流信号，于右上腹隐约可见肝脏回声。AFP阴性。手术中探查见腹腔内有一巨大包块，椭圆形，远端延至盆腔，基底与肝右叶及左内叶相连，有明显包膜，与胃肠道及大网膜无粘连。穿刺抽出咖啡色粘稠陈旧血性液体。于包块前壁切开1.0cm减压口，于45分钟内缓慢吸出囊内液体约10500ml.。沿囊性包块包膜表面将包块与肝组织钝性加锐性分离，将与包块粘连的胆囊及包块完整切除。包块切除后见肝右叶组织明显受压变薄变小，左叶明显代偿性增大。术毕切开囊肿，见囊壁厚约1—4cm，其内有不全分隔，未见明显乳头状增生。术后3周顺利恢复出院。病理诊断:肝囊腺瘤。随访6年，未见包块复发。例2，女，58岁，布依族。发现腹部包块10余年，加重3月入院。最早发现右上腹包块鸡蛋大小。10余年来包块稍有增大，偶感轻胀不适。近3月来自觉包块迅速增大，腹胀渐重，纳差，偶感胸闷，无呕吐。体格检查慢病容，消瘦，中上腹部隆起，右中上腹扪及较大包块，质软，轻触压痛，边界清，活动度差。彩超：腹腔见一巨大囊性包块，形态规则、边界清楚，有包膜，内部回声均匀，未见明显血流信号。CT于肝右叶、右侧中上腹腔见一巨大囊性包块，最大层面为20.21×13.38×22cm,囊壁薄而均匀，边界光滑，其内密度较均匀，CT值11-14HU,右肾明显受压变形，胰头及肠腔受推压左移。术中探查发现腹腔有一巨大肝脏囊性肿瘤，其基底位于肝右叶，远端延至脐下约8cm，包膜完整，与周围组织无粘连。穿刺囊肿抽出淡黄混液。将穿刺点稍扩大后吸出囊内液体约3500ml，终末为暗褐色较混浊液体。沿包膜将囊肿完整切除。切除囊肿后见肝右叶组织明显受压变薄。术毕将切下之囊壁称量，重约500g。切开囊肿，见囊壁厚约1-3mm，其内无有不全分隔，未见乳头状增生。术后2周顺利出院。病理诊断:肝囊腺瘤，伴肝结节再生性增生。随访3.5年，未见包块复发。2讨论肝囊腺瘤甚为罕见，多见于40岁以上的女性，儿童仅见1例报道⑴。本组一例为青年男性。以B超和CT检查为准，肝囊腺瘤的发生率约为单纯性肝囊肿的1‰⑴。丛文铭等报道3160例肝脏肿瘤中仅有4例为肝囊腺瘤⑵。李辉等报道肝囊腺瘤占肝内良性肿瘤0．8％⑶。本病发病机制尚不清楚，可能源于先天性异常的肝内胆管或为错位的生殖细胞，目前普遍认为是前者⑴。固肝囊腺瘤又称为肝内胆管囊腺瘤。这种肿瘤可分泌大量粘蛋白样粘液，故又称之“粘蛋白-高分泌性”肝内胆管肿瘤⑷。而肝囊腺癌几乎皆由由囊腺瘤发展而来⑴。肝囊腺瘤常为单发、球形，体积较大，包膜完整，外表光滑，直径数厘米至25厘米不等的多房性囊性肿瘤。若肿瘤较小则无任何症状和体征，肿瘤大者可有上腹不适、隐痛、纳差、恶心、腹胀等。包块迅速增大、腹痛迅速加重时，可能发生囊肿内出血。本病诊断主要依靠B超和CT。若B超和CT发现囊腔内有较大的隆突状突起或间隔有钙化，应高度怀疑恶变⑴。本病要与单纯性肝囊肿、肝棘球幼囊肿、错构瘤、血管瘤等鉴别。肝囊腺瘤即使无症状，也应手术彻底切除。囊肿开窗及分部切除易复发。肝囊腺瘤与肝囊腺癌术前鉴别困难，治疗上要以囊肿或肝叶切除为主。手术时沿包膜与正常肝组织的间隙钝性或锐性分离，很容易将囊肿分离切除。在囊肿包膜与正常肝组织的间隙不很清楚时，尽可能在肝组织侧或肝组织内分离；在囊肿不是较大时，尽可能行规则肝切除，以减少复发。参考文献1.吴孟超、吴在德.黄家驷外科学.第七版中册.北京：人民卫生出版社，2010:1747.⑴2.丛文铭．肝脏肿瘤3160例临床病理研究[J]．中华病理学杂志，1997，26：703.李辉．肝胆管黏液囊腺瘤1例报告[J]．实用放射学杂志，2005，21(10)：1104—11054.WeeA，NilssonB，KangJY，etal.Biliarycystadenocarcinomaarisinginacystadenoma.ActaCytol，1993，37（6）:966-970.5AkwariO，TuckerA，SeiglerH，etal.Hepatobilliarycystadenomawithmesenchymalstroma.AnnSurg，1990，211:18-27.

黔南州人民医院 韦国祥 韦彦士独山县人民医院 刘义宽 蒙炳海例1：男，6岁，布依族。因左股骨再次骨折畸形愈合后6月入院。患儿1-6岁中，每年12月或1月于受轻微外伤后发生左股骨干骨折，共发生6次，且先后发生于左股骨干的3个不同部位。骨折后均在我院治疗。其中2次行单纯小夹板外固定，2次行皮牵引加小夹板外固定，2次行切开复位内固定。家庭中上3代只有其父母有脆骨病。入院查体：身高90cm，体重12kg，智力正常，耳聋，巩膜呈蓝色，头颅、脊柱、胸廓、双上肢及右下肢无畸形，左大腿中上段成角畸形。X片示：左股骨干骨质疏松，骨皮质变薄，中上段成角畸形愈合处有骨痂生长。入院后行截骨矫形术。术后恢复顺利。例2：男，28岁，为例1之父亲。在5个月至12岁中，曾先后发生左右尺桡骨、右股骨、左股骨、左胫腓骨骨折，且多发生于冬春季，12岁后未再发生骨折。曾因左股骨干骨折畸形愈合于我院行截骨矫形术。现查体：身高125cm，体重38kg，智力正常，倒三角形头颅、突眼，下颌前突，蓝巩，牙齿呈污秽老米色，无耳聋。左右前臂畸形，胸廓、脊柱、双下肢无畸形。讨论脆骨症又称成骨不全症、特发性骨质脆弱与遗传性脆骨三联症等。本症病因不明，常有家族遗传史，但亦有散发病例。其遗传方式有显性遗传及隐性遗传，遗传率约50%左右，即患脆骨症的病人，其子孙后代中约50%有脆骨病。该病的典型特征是骨质脆弱，受轻微外力后易发生骨折。可有骨脆、蓝巩及耳聋三种症状同时并存。因反复骨折，可发生肢体弯曲或成角畸形。身材矮小，形成侏儒，倒三角形头颅，囟门晚闭，关节囊松弛，关节可出现异常活动或反复脱臼，牙齿珐琅质沉着不良，呈污秽的老米色，切齿变薄而透明，咬缘有缺损。病人智力正常，性机能正常，有生殖能力。X线表现：普遍骨质疏松，长骨可以短粗，也可以细长或呈囊样膨胀，凸侧皮质薄，凹侧皮质厚，可有多发横断骨折及成角或弯曲畸形，骨折处2有很多骨痂。椎体变扁，呈双凹畸形。颅骨呈倒三角形，皮质菲薄，囟门闭合较晚，后头部有多数颅缝。根据如上特征即可诊断。目前对该病尚无有效的治疗方法。对有家庭遗传史的病人，最好禁生育。对已出生的婴儿，应避免损伤和减少不必要的活动防止发生骨折。如已发生骨折，可按骨折治疗原则处理，皆能愈合。如有畸形，可行截骨矫形术。随着年龄的增长，骨折次数可逐渐减少，成年后更少，甚至能活至高龄。该2例患者骨折多发生于冬春季，可能与冬春季日光照射少，骨折更疏松有关。因此在冬春季适当增加钙剂和维生素D的补给可能有助于减少骨折的发生。

韦国祥1，刘义宽2，艾宾斌1，韦彦士1（1黔南州人民医院 贵州都匀558000；2独山县人民医院 贵州独山558200）[摘要]目的探讨胆道术后胆总管末端狭窄T管不能夹闭的简易处理方法。方法用2根输尿管导管经T管置入至胆总管末端扩张治疗胆道术后胆总管末端狭窄。结果6例患者胆总管末端狭窄均扩张成功，T管能顺利夹闭、拔除。结论用2根输尿管导管经T管置入并保留至胆总管末端有缓慢扩张作用，是胆道术后胆总管末端狭窄T管不能夹闭的简易处理方法。关键词:胆总管末端；狭窄；导管；扩张中图分类号：R657.4胆囊、胆管文献标识码：BAttheendofcommonbileductstenosisTtubecannotclampdoublecatheterdilatationWEIGuo-xiang1,LIUYi-kuan2,AIBin-bin2(1DepartmentofHepatobiliarySurgery,QiannanPrefecturePeople'sHospital,Duyun,558000;2Departmentofgeneralsurgery,DushanCountyPeople'sHospital,Dushan,558200,Guizhou,P.R.China)Abstract:[Objective]ToexplorethesimpletreatmentmethodofthedistalcommonbileductstenosisandTtubecannotclampingafterbiliarytractoperation.[Method]With2ureteralcatheterafterTtubetotheendofthecommonbileduct，Dilateddistalcommonbileductstenosis.[Result]6casesofpatientsweresuccessfullydilateddistalcommonbileductstenosis,Ttubecanbeclamped,extraction.[Conclusion]With2ureteralcatheterafterTtubeplacementandretainintheendofcommonbileducttotheslowexpansioneffect.It'sasimpletreatmentmethodofthedistalcommonbileductstenosisandTtubecannotclampingafterbiliarytractoperation.Keywords:distalcommonbileduct;stenosis;catheter;dilate2008年11月至2015年4月，我们采用经T管置入输尿管导管扩张处理胆道术后胆总管末端狭窄、T管不能夹闭患者6例，效果良好，报道如下。1临床资料1.1一般资料：本组男2例，女4例，年龄32～70岁，平均46岁。术前均诊断为胆总管结石、梗阻性胆管炎，其中1例伴有梗阻性黄疸。5例行开放性胆囊切除、胆总管切开探查取石、T管引流术，1例行腹腔镜下胆囊切除、胆总管切开胆道镜探查取石、T管引流术。1.2术后情况：术后2周开始试夹T管均出现上腹胀痛，胆汁从T管旁流出，只好放开引流。T管造影显示总管末端均狭窄，造影剂不能通过。置入输尿管导管前6例分别已带T管至术后20天～3个月，其间均多次经T管用生理盐水冲洗胆道、抬高T管、间断夹管均失败，夹管时均出现上腹胀痛，胆汁从T管旁流出。1.3处理方法：选取一根F3～F5大小的输尿管导管，将其头端轻度挤压变软并折弯成弧形，在透视下将该输尿管导管经T管长臂远端管腔置入至胆总管。输尿管导管不透X线，透视下可见。透视下旋转输尿管导管，可轻易将其置入至胆总管远侧。经输尿管导管向胆总管推注泛影葡胺行胆道造影，可见造影剂不能通过胆总管下端进入十二指肠。边推造影剂边将输尿管导管向胆总管下端继续置入，直至输尿管导管通过狭窄段进入十二指肠。调整输尿管导管进入深度，至其进入十二指肠约2～3cm。同上法继续将另一根输尿管导管置入至胆总管远侧并进入十二指肠约50px。其中1例一次只能置入1根，第二根不易置入。1周后再次操作，顺利将第二根置入。2根输尿管导管尾端于T管长臂远端管壁上分别穿孔引出并用缝线捆扎固定于T管壁上，以不影响T管远端接引流袋。置入输尿管导管后经T管推注泛影葡胺，见置入2根输尿管导管者造影剂能顺利进入十二指肠。1.4结果：所有病例置入2根输尿管导管1周内均能顺利夹闭T管。输尿管导管置入时间为术后20天至3个月。输尿管导管置入后留置时间：1例留置14天，5例留置1月后均经T管造影显示胆总管下端通畅，拔除输尿管导管，继续夹闭T管，约2周后患者无不适，复查肝功能正常，拔除T管。除1例患者术后2月死于脑出血外，其余5例患者均获随诊3个月至5年，患者均无胆道再梗阻症状。2讨论2.1胆总管可分为四段：①十二指肠上段（第一段）；②十二指肠后段（第二段）；③胰段（第三段）；④十二指肠壁内段（第四段）。胆总管末端通常是指胆总管十二指肠壁内段，长1．5～2．0cm。而胆总管末端狭窄通常是指Oddi括约肌、Vater壶腹和Vater乳头狭窄或主胰管开口狭窄，其开口直径小于3mm[1]。2.2胆总管末端良性狭窄的真正病因还不完全清楚，主要有：①受压性狭窄，多见于慢性胰腺炎；②炎症性狭窄；③损伤性狭窄；④功能紊乱性狭窄；⑤极少数为先天性[2]。本组病例术后狭窄，可能与胆总管炎症或小结石，或术中探查操作粗暴通过乳头等有关。2.3目前胆总管末端良性狭窄的治疗方法有Oddi括约肌成型术，各种胆肠吻合术，经十二指肠镜乳头括约肌切开或球囊扩张、支架置入术，经皮肝穿刺球囊扩张、支架置入术，各种经胆道镜扩张等。经胆道镜处理胆管狭窄目前常用的方法有：活检钳扩张、胆道镜反复通过或套取小结石拉取扩张狭窄胆管、导管扩张和气囊扩张[3]。2.4本组采用经T管管腔置入输尿管导管处理胆道术后胆总管末端狭窄，属于导管扩张法。由于输尿管导管在X光下可见，置入时可见其移动方向，且可边置入边经输尿管导管推造影剂，观察胆总管扩张、狭窄、梗阻、充盈缺损、憩室等情况，同时可观察输尿管导管进入十二指肠的情况并调整进入深度。输尿管导管常用于泌尿外科输尿管置入引流和造影，有一定的柔韧度和硬度，经T管置入后可直接到达胆总管，调整方向后可沿胆总管壁向胆总管远侧进入，并扩张胆总管末端狭窄进入十二指肠。置入时要注意，输尿管导管头端要轻度挤压变软并折弯成弧形，在经过T管长臂和短臂的转角处时方能较易通过并进入胆总管远侧。输尿管导管进入十二指肠不宜过深，2～75px为宜，以免损伤十二指肠。本组未见输尿管导管在胆总管壁上戳成假道的情况。对因胆总管末端狭窄不能一次置入2根输尿管导管者，可先置入一根，约1周后因前一根输尿管导管的扩张及炎症水肿的减轻，可置入另一根。2根输尿管导管置入后，由于置入的角度不同，在2根输尿管导管间形成扩张力，对胆总管管末端有缓慢扩张作用。2.5该双输尿管导管经T管置入并保留至胆总管末端扩张法，是胆道术后胆总管末端狭窄T管不能夹闭的一种简易处理方法，适合于没有十二指肠镜、胆道镜及球囊扩张设备、未掌握经皮肝穿刺球囊扩张技术等的基层医院。本方法目前已成功开展6例，更多病例的效果有待进一步开展、观察。