中国医科大学附属盛京医院大连...科普号

好大夫在线出品发表于2014.03.2432336已读 访谈嘉宾： 乔杰北京大学第三医院 多囊卵巢综合征是一种疾病的状态。北京大学第三医院院长、妇产科主任、生殖医学中心主任乔杰指出，患有多囊卵巢综合征

满足以下第1条，再加2.3条中任意一条即应考虑宫颈机能不全的诊断：1.有明确的一次以上中期妊娠自然流产史；临床表现为无明显子宫收缩而颈管消失，羊膜囊突出于阴道；2.非孕期时，7号宫颈扩张器无阻力地置入宫颈内直至宫腔；3.超声测量妊娠期子宫颈内口宽度>1.5cm，非孕期宫颈长度

p16ink4a，免疫组化。原因：1，新的病理组织学诊断分为LSIL（CIN1）和HSIL（CIN2，3，或2、3）；2，其中CIN2约40～60会消退，而有生育要求的有过度治疗的可能；3，免疫组化p16和Ki67，对CIN的进展有很好的辅助判断作用，有大量文献主持；4，p16强阳性，Ki67分裂指数高意味进展迅速恶变可能性大。

一、概述 经腹子宫或阴道骶骨固定术是治疗中盆腔缺陷的手术方式，该手术将子宫或阴道顶端与骶骨前纵韧带通过移植物桥接起来，仍然是目前公认的治疗顶端脱垂（I水平缺陷）的“金标准“术式，远期成功率可达74%-98%。根据手术路径的不同，可以经腹、由腹腔镜或机器人腹腔镜完成。 1957年，法国率先开展了经腹阴道骶骨固定术，后在临床中得到广泛应用。在1991年，随着腹腔镜技术的兴起，完成了首例腹腔镜阴道骶骨固定术(laparoscopic sacrocolpopexy，LSC)。如今该手术也成为机器人腹腔镜的适应证之一。 2013年的荟萃分析表明，相对于经阴道盆底重建手术，经腹阴道骶骨固定术的复发率和性功能障碍发生率低，能较好地恢复阴道轴向和保持阴道长度，但是手术时间长、术后恢复时间长、费用高。 近年来，随着腹腔镜手术器械、设备不断改良，手术操作技巧不断提高，腹腔镜能比开腹更清楚地分辨盆腔深部解剖结构，手术视野更为清晰，使得腹腔镜骶骨同定术这一技术日趋成熟。 LSC的手术步骤与传统开腹手术相似，能很好地将微创的优点与经腹阴道骶骨固定术的优点结合起来。其与开腹手术相比，围手术期并发症和复发后再次手术率无差异，还可以降低围手术期出血量和住院时间，但是手术时间有所延长。 有综述报道，LSC术后2年，客观成功率为92% (75%-100%)，主观成功率为94.4%；针对器官脱垂的再次手术率为6.2%，网片暴露率为2.7%，术后性生活障碍发生率为7.8%，排尿功能障碍发生率18.2%，肠道功能障碍发生率9.8%。 腹腔镜子宫或子宫颈骶骨固定术是保留子宫或子宫颈的重建手术方法；主要用于Ⅲ-Ⅳ度子宫脱垂的年轻妇女强烈要求保留子宫或子宫颈的情况，尤其是宫骶韧带薄弱不能行腹腔镜高位宫骶韧带悬吊术者。 并无证据表明保留子宫与否对疾病复发和性生活有影响。 鉴于腹腔镜子宫或阴道骶骨固定术相对于经阴道盆底重建手术的优势，该手术成为目前国际上治疗中盆腔缺陷为主的盆底重建手术的主流术式之一，因此，正确理解和掌握该手术是妇科医师的当务之急。中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组的专家就此进行了专题研讨，达成本共识，供妇产科界同道临床实践参考。 由于腹腔镜子官或阴道骶骨固定术为Ⅳ级复杂腔镜操作，完成该手术需要熟练的腹腔镜下缝合打结技术以及对盆底和骶前区解剖的深刻认识。手术难度大，操作时间长，一般需要2-3h，成为限制其发展的主要因素。 相对于经阴道手术，初学者要经历更长的学习曲线。建议拟开展此手术的医师参加手术的规范化培训，要求至少有Ⅲ级及以上腹腔镜手术操作基础，能熟练掌握腹腔镜下的缝合打结技术。 二、适应证和禁忌证 由于腹腔镜子宫或阴道骶骨固定术手术时间长，所以该手术适用于身体状况良好、能耐受腔镜手术者。主要临床适应证为：(1)以中盆腔缺陷为主的盆腔器官脱垂[POP；盆腔器官脱垂定量(POP-Q)分度法为Ⅲ度及以上]，特别适用于年龄相对较轻、性生活活跃的患者；(2)有症状的阴道穹隆脱垂（≥POP-QⅡ度）；(3)POP术后阴道顶端脱垂复发（有症状，且≥POP-QⅡ度）。 在适应证上值得一提的是，以中盆腔脱垂为主伴有阴道前后壁膨出的患者，可以在行LSC同时分离阴道前后壁至膨出的下方放置网片，后壁最低可放在会阴体，前壁可放在膀胱尿道的连接处，这样能达到同时修复阴道前后壁膨出的目的。 禁忌证：严重的内科合并症不能耐受手术；凝血功能障碍；有生育要求；盆腔炎症性疾病和阴道炎的急性发作期；严重的阴道溃疡；多次盆腹部手术史和严重盆腹腔粘连。保留子宫的患者应除外子宫颈和子宫内膜病变。 三、术前评估和准备 术前评估时应详细了解患者的病史，有无其他妇科疾病，既往盆腔手术史，以及影响手术和麻醉的内外科合并症，必要时请相关科室会诊。 查体时应全面评价盆腔各腔室（前、中、后）的缺陷部位和程度，建议使用POP-Q系统进行评估。单纯的顶端脱垂少见，常合并阴道前后壁膨出。截石位时可使用单叶窥器分别检查阴道前、后壁情况，必要时可以采用站立位向下屏气用力评价顶端脱垂程度。三合诊检查注意有无肠膨出。还应评估盆底神经肌肉功能。 仔细询问是否伴有排尿、排便症状以及性功能问题，推荐应用经中文验证过的问卷：盆底功能影响问卷简表( pelvic floor impact questionnaire-short form 7，PFIQ-7)、盆腔器官脱垂及尿失禁性生活问卷( pelvic organ prolapse-urinary incontinence sexual questionnaire，PISQ-12)评估上述症状的严重程度及对生命质量的影响。 缺陷复位后，13%-65%的患者会新发压力性尿失禁，建议行隐匿性尿失禁筛查试验。所有患者均应测定残余尿量，有条件者建议行尿流率检查。有尿频、尿急、夜尿等膀胱过度活动症状者，建议行尿动力学检查。 有下尿路感染症状者，应行尿常规和尿培养检查。其他检查可根据患者的主诉选择进行，建议行盆腔超声检查。保留子宫者应行子宫颈细胞学筛查，必要时行HPV检测。 良好的沟通有助于医患双方共同确定手术目标，患者应术前充分知情并签署同意书，交待手术相关的并发症特别是网片相关并发症。目前推荐使用大孔单股编织的聚丙烯合成网片，最好选用轻型材质。 对于强烈要求保留子宫的患者，要排除子宫内膜和子宫颈病变。告知患者保留子宫的重建手术经验有限，重建手术后会增加后续子宫病变的处理难度。术前要进行充分的肠道准备。 四、手术步骤和注意事项 1．LSC: 建议首先行腹腔镜下骶前区域的分离，患者取头低臀高位左低右高位暴露右侧结肠旁间隙，辨认右侧输尿管，纵行打开骶岬前腹膜，暴露骶前区域，取第1骶椎(S1)椎体前无血管区作为缝合位点，沿右侧官骶韧带内侧打开侧腹膜（或将网片穿行侧腹膜下方）至阴道穹隆处。 有子宫者可先行子宫切除术。经阴道或腹腔镜下分离膀胱阴道间隙和直肠阴道间隙；腹腔镜操作时，阴道内应放置抬举穹隆的器械。对于阴道顶端缺陷的纠正，一般认为分离阴道顶端黏膜距离穹隆长3 cm即可。将聚丙烯网片设计、剪裁成Y型，宽度3 cm。 可以经阴道或腹腔镜下将网片分排间断缝合固定于阴道前后壁纤维肌层上，注意缝线（可吸收缝线或不可吸收缝线均可）不能穿透阴道黏膜层。 向上牵拉网片至缝合位点，必要时修剪网片长度，用不可吸收缝线（建议用爱惜邦线或普理灵线）将网片另一端间断缝合固定于S，椎体前方的骶骨前纵韧带上，缝合深度应包含前纵韧带全层，并将网片充分展平，一般需2-3针。注意网片悬吊固定后阴道没有过多张力，C点达-6 cm以上。可吸收线关闭侧腹膜，将网片包埋于腹膜后。 有指征时可以行其他附加手术，如阴道旁修补术、Burch手术、尿道中段悬吊术及任何经阴道的手术。 2．腹腔镜子宫或子宫颈骶骨固定术： 保留子宫或子宫颈的骶骨固定术手术步骤与阴道骶骨固定术相似。打开子宫直肠窝腹膜，分离阴道后壁与直肠间隙，将网片缝合在宫骶韧带附着子宫颈处的子宫颈周围环上，前方打开膀胱阴道间隙，将网片包绕子宫颈前唇，必要时向下延伸至耻骨宫颈韧带处。 两侧分别间断缝合在主骶韧带复合体上，同时展平膀胱阴道间隙和直肠阴道间隙网片材料，网片向下延伸达脱垂平面远端，其长度根据Ⅱ水平脱垂状况而定，以覆盖所有Ⅱ水平缺陷，甚至可达会阴体。 围手术期建议预防性使用抗生素和抗凝治疗，具体方法参考国家颁布的相关指南。术后阴道内压迫纱条有助于止血和固定网片位置。术后拔除尿管后测定残余尿量，评估自主排尿功能。绝经后阴道黏膜薄者建议术后开始使用局部雌激素制剂，每周2次，直至半年以上。建议术后3个月内避免提重物、便秘等增加腹压的情况。禁性生活和盆浴3个月，或者阴道黏膜修复完好为止。 五、手术特有并发症的处理和预防 1．近期并发症： (1)出血：主要发生在骶前血管。由于此区域血管交通支丰富，因此止血较困难；局部压迫可暂时止血，但去除压迫后常再次发生出血，并且压迫可能进一步损伤小静脉。 最初可试行缝合、银夹夹闭、烧灼或骨腊等方法止血，如果这些方法无法有效止血时，可以应用无菌的不锈钢止血钉止血。手术应在充分分离的情况下选择无血管区进行缝合，以避免引起大出血。腹腔镜处理困难时建议中转开腹。 (2)肠道和泌尿系统损伤：主要是与本手术关系密切的解剖结构如右侧输尿管、乙状结肠和直肠，术中应注意辨识清楚输尿管走行并使其在操作区域的外侧方以避免损伤。 (3)肠梗阻：术后肠梗阻的发生率为3.6%，需要手术治疗的患者为1.1%(0.6%-8.6%)，发生时间从术后lld至5年不等。既往腹部手术史是术后肠梗阻的高危因素，可能与粘连形成有关。肠梗阻是较严重的并发症，术前应告知患者。此外还有少见的神经损伤和骶骨骨髓炎的报道。 2．远期并发症： (1)排尿、排便异常：主要有新发急迫性和压力性尿失禁，发生率为17.8% (2.4%-44%)。前者与手术操作、尿路感染和膀胱过度活动症有关，新发压力性尿失禁不排除术前即存在隐匿性尿失禁，症状重时可以考虑行抗尿失禁手术。术后肠道功能障碍，如便秘、肛门痛及大便失禁等的发生率为9.8%(0-25%)，可能与饮食结构不合理、胃肠功能失调、植入网片有关，加强此方面的宣教，改善生活方式，使用缓泻剂可以缓解便秘症状。 (2)性功能障碍：LSC术后性功能障碍的发生率为7.8%(0-47%)。 (3)网片相关并发症：包括网片挛缩、暴露和侵蚀等，发生率为2.7%(0-9%)，与随诊时间有关。主要并发症发生在阴道，暴露的网片往往位置隐蔽，需窥器及上下叶长拉钩显露后处理。文献有罕见的网片侵蚀至肠管的报道。 网片暴露是否与同时行子宫切除术有关尚无定论。减少网片相关并发症的措施包括术中注意精细操作，分离阴道黏膜不应过薄，避免不可吸收线穿透黏膜层，将网片完全腹膜化，避免与肠管直接接触。严格无菌操作，抗生素预防感染，充分止血，减少血肿及感染的发生等。 六、随访 首次随访时间为术后4周-3个月，此后为术后半年、1年，至每年随访。建议术后规律随访至终生，及时发现复发和处理手术并发症。 中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组参加本共识讨论的专家组成员：郎景和、朱兰、王建六、张晓薇、马庆良、罗新、华克勤、罗来敏、韩劲松、鲁永鲜、马乐、杨欣、胡丽娜、许学先、金杭美、谢静燕、李际春、刘培淑、夏志军、王鲁文、吴氢凯、李兆艾、黄向华、龚健、刘青、古丽娜、王彦、徐惠成、李怀芳、孙智晶。 执笔专家：朱兰、陈娟。 文章摘自《中华妇产科杂志》2014年8月第49卷第8期P573-575

随着宫颈疾病、宫颈手术及手术后要求生育这三者的增加，宫颈切除后妊娠的比例上升，近十年发病率更为明显，对该问题看法，治疗手段发生改变，主要存在下列问题： 宫颈上皮内瘤变近年来有上升倾向，已成为再生育妇女常见的妇科疾病之一，选择宫颈锥切术保留患者生育功能变得非常普遍，而该类手术对于宫颈的功能、特别是对妊娠结局的影响倍受关注。由于切除了部分宫颈组织、缩短宫颈的长度并降低宫颈承托力，引起妊娠期间宫颈功能不全而致早产。孕24至28周宫颈长度减小与早产风险增加有关。常规从孕12周开始每隔2周进行经阴道超声监测宫颈长度。测量宫颈规范：3分钟测量3次，报告最短的一次。对

NT，英文全名叫nuchal translucency，是指胎儿颈项透明层。NT实质上是胎儿发育过程中的过客，在妊娠10~14周出现，14周后就消失了，形成一条皱襞，叫NF。就好像从蝌蚪演变为青蛙的过程一样，蝌蚪有尾巴，而青蛙没有，小蝌蚪脑袋圆圆的，长到一定时候就变尖了，错过了时候，我们就看不到蝌蚪的尾巴和圆脸了。 做NT检查的时间，建议在妊娠11~13+6周进行。太早了，NT还没形成，太晚，NT已经消失了。 正常NT值是多少？ NT值是越小越好，NT越厚，提示胎儿有异常的可能性就越大。NT值的大小还和孕周有关，正常NT参考值范围各地意见有所差异，普遍认为NT值大于3毫米为异常，也有把截断值定位大于2.5毫米。 NT增厚意味着什么？ 胎儿颈后透明层增厚和许多胎儿畸形都可能有关，报道称早期NT增宽者10％合并染色体异常，主要有21三体、18三体、13三体、45X0（Turner’s综合症）等，此外还有心脏畸形、胎儿水肿、胸腔占位病变、骨骼发育不良、双胎输血综合症的受血儿等非染色体异常也可能出现NT值异常。 NT增厚一定要引产吗？ NT增厚，意味着胎儿存在畸形的概率非常高，但并不是诊断胎儿畸形的确诊依据，因为大多数NT增厚是一过性的，胎儿未必存在任何畸形，否则也不会出现两种截断值（有人认为NT大于3mm为异常，有人认为NT大于2.5毫米为异常）。NT值异常，只能作为筛查胎儿畸形的提示。 如果你不明白“筛查”是个啥意思，你可以理解为警察抓罪犯。比如警察老王，是警队标兵，抓嫌疑犯无数。但是老王并不认识嫌疑犯，也不知道他住在哪里，只能在茫茫人海中去搜。但是老王有一套独特的技巧，比如犯罪分子纹身的特别多，于是他就特别留意有纹身的人。但是并不是说有纹身的人就一定是罪犯，许多人纹身也就是个爱好，人家也不犯罪啊；也不是说把有纹身的人都抓起来，罪犯就一定在里面，有的犯罪分子很低调，人家也不纹身啊。 NT检查和早唐是个什么关系？ 早唐，是早期唐氏筛查的简称。早唐就是NT检查+血清学检查（β-HCG和PAPP- A ），然后通过计算评估胎儿非整倍染色体畸形的风险概率。也就是说NT检查时早唐的一部分。NT值越高，危险性越高，血β-HCG越高、PAPP-A越低风险越高。 早唐和中唐有什么区别？ 主要区别在于检查时间，早唐是在妊娠11~13+6周做，而中唐是在15~20周做。另外，早唐的敏感度和特异度要比中唐高（普通老百姓喜欢说准确性，但是说准确性并不科学，因为两个都不准），你也可以理解为早唐会优于中唐。从国内开展的情况来看，早唐的检出率在85%左右（也有号称90%以上的），而中唐的检出率只有65%~75%；早唐的假阳性率只有3%（也有说是5%），而中唐的假阳性率高达5~8%（个人认为水分很大，因为多数中唐高风险最后羊水穿刺结果都正常）。从以上数据可以看出，早唐虽然更“准确”，但是早唐“低风险”（普通人喜欢说“正常”）的人中，还是有畸形的。 早唐既然这么好，为什么还要做中唐？ 早唐需要配合NT，而且孕周限制在11~13+6周，而NT检查极大限制了早唐的普及，所以早唐在全国范围内远远没有得到普及。一般孕妇建卡的时间都在12周，由于能做NT检查的机构少，预约困难，导致许多孕妇会错过早唐检查。所以只能退而求其次，做中唐了。再者，早唐和中唐，都是不准确的，所以许多产科医生建议是有条件的，两样一起做，任何一个异常，都可以考虑做羊水穿刺，这叫“宁可枉杀一千，也放过一个”；但是也有许多产科医生反对这种做法，因为羊水穿刺也存在1%的流产风险，这是希望莫让无辜胎儿遭受无妄之灾。有的机构可以通过早唐+中唐结果，计算联合风险概率，这是个比较牛逼的算法，有这个条件的，可以选择做这个，但是这么高科技的东西，大多数地方都没有开展。总之，无论采取何种策略，都不是非常精确的，我的意见是，反正都不准，择优录取，能做早唐，中唐就免了吧，当然如果能联合筛查计算联合风险，会是不二的选择。 NT彩超为什么不能普及？ 大概有三方面原因： 1.机器要求高。NT检查是要测量2毫米左右的透明带厚度，可想而知，如果没有非常清晰的画面，这个测量就没有任何意义。 2.对人员资质要求高。国内获得NT检查资格的彩超医生，非常有限。 3.受胎儿体位影响大。测NT的时候，胎儿头部必须是俯屈状，位置要相对比较固定，要扫描到胎儿的正中矢状面。如果扫描平面偏了，测量值可能是0.3~0.7毫米的差距。 早唐错过了，或者没条件做早唐怎么办？ 那就不要错过中唐了。 NT异常，宝宝还能要吗？ 这是个重复提问。其实不光是NT异常，早唐高风险、中唐高风险的宝妈们，都会为此万分纠结。道理很简单，宝宝是否正常，从它形成之初就一定注定了。就像是警察抓小偷，筛查出异常，意味着这个人有犯罪嫌疑，但是未必是罪犯，也许还要审问很久才能确定其真实身份。那么就等待后期的侦察结果吧。下一步，做羊水穿刺、系统彩超，鉴定出确切异常后，再决定要还是不要。 只做了NT没有做早唐怎么办？ 那就等着做中唐吧。

宫颈糜烂并非正糜烂的 宫颈糜烂是困扰很多女性的问题，在已婚已育妇女中，其发病率高达40％～60％。女性的子宫颈分内口和外口。内口上皮是一种纤细、会分泌粘液的红色柱状细胞，外口由鳞状上皮覆盖。在某些因素的作用下，子宫颈外口的鳞状上皮就会被柱状上皮所覆盖，就形成了宫颈糜烂。阴道镜下观察糜烂面，实际上是完整的柱状上皮，因柱状上皮为单层，其下的间质呈红色，故肉眼观察为红色糜烂。因此，宫颈糜烂并非真正的糜烂，只是直观上感觉像糜烂而已。此种改变与宫颈鳞状上皮和柱状上皮交界移位有关。阴道镜下观察到的宫颈“糜烂”是鳞柱交界转化区。很多女性之所以会对这个病如此恐惧，很大程度上也是因为被“糜烂”两个字吓坏了。患宫颈糜烂多无症状 很多女性都是在正常体检时发现有宫颈糜烂，但没有任何症状。这是因为宫颈糜烂本身并不是炎症，而是宫颈柱状上皮异位，属宫颈生理变化之一，不是病理改变。当无病原微生物感染时，即不合并炎症时，宫颈糜烂患者可无临床症状，或仅表现为分泌物增多。部分患者可能出现血性白带或性交后出血。当然，也有一些患者的症状比较重，除了白带异常，可能还存在腰酸、外阴和阴道瘙痒等症状。但这并非宫颈糜烂本身所致，而多是因为合并的炎症感染所致。性生活不是宫颈糜烂的直接原因 有人认为，宫颈糜烂是性生活导致的，因此一旦被诊断患上了宫颈糜烂，就对过性生活相当排斥。实际上，这种观点是错误的。目前，关于宫颈糜烂的真正病因尚不清楚，一般认为婚后机械性刺激或损伤，如分娩、人工流产或性生活过于频繁，可造成不同程度的宫颈鳞状上皮破坏，宫颈局部抵抗力降低，易引起宫颈炎症。但是临床发现，没有性生活的女性，仍然存在宫颈糜烂，有时甚至是重度糜烂。由此可见，性生活并非是导致宫颈糜烂的罪魁祸首。同时，专家提醒未婚，或无性生活的女性，如果有持续性白带增多，或伴有颜色、质地的改变，也应及时到妇科门诊就诊，以查明原因，及时治疗。宫颈糜烂并不一定导致不孕过去认为，宫颈糜烂常常伴有炎症，而炎症细胞会吞噬精子，同时还能导致宫颈粘液性状的改变，从而妨碍精子穿透宫颈粘液到达子宫腔。精子无法顺利到达宫腔，自然也就不能和卵子相遇，受孕也就无法实现。但现在发现，更多的年轻女性的宫颈糜烂只是宫颈上皮细胞类型的改变，并不伴有炎症感染，因此也就不会导致不孕。对于准备怀孕的女性，如果宫颈糜烂不伴有什么症状，生育专家建议应积极尝试怀孕，而不必急着对宫颈糜烂做过多治疗。如果伴有白带过多或白带发黄，已经引起不适，可适当用药物进行治疗，待症状改善后可尝试怀孕。宫颈糜烂与癌变无关 许多患有宫颈糜烂的女性都担心会发生宫颈癌，认为宫颈糜烂越重，时间越长，越容易发生宫颈癌。理论上讲，宫颈糜烂是一种病理改变，而非真正的糜烂。而宫颈癌是宫颈鳞状上皮发生异常改变，主要原因是人乳头瘤病毒（HPV）感染所致。二者的发病原因和发病机制不同，病理变化也不同。因此，单纯的宫颈糜烂，如不合并HPV感染，并不会导致宫颈癌的发生。但是，需要提醒宫颈糜烂女性，在进行妇科检查时，应行宫颈脱落细胞学检查，初步除外宫颈癌的可能。因为，仅行妇科检查很难区分早期宫颈癌和宫颈糜烂。有条件者，在行宫颈脱落细胞学检查的同时，应行HPV检测，以除外宫颈癌和癌前病变的可能。阴道冲洗对治疗宫颈糜烂有帮助吗？ 女性阴道粘膜表面是鳞状上皮，它受到女性性激素的影响，发生着周期性脱落，具有保护作用。同时，鳞状上皮细胞能分泌糖原，糖原被寄生于阴道内的乳酸杆菌分解为乳酸，从而保持阴道内酸性环境，抑制细菌的生长与繁殖。正常情况下，不建议女性做过度的阴道冲洗，这对于维持阴道的酸性环境并无益处，反而会导致菌群失调，从而引发阴道炎症。 宫颈糜烂并不是细菌感染引起，如果应用消毒、杀菌、止痒、消炎类的洗液来冲洗阴道，可能会破坏阴道本身的保护屏障，不但对宫颈糜烂无益，而且可能造成阴道继发感染。因此，如果宫颈糜烂不伴有阴道炎症，不主张应用阴道局部冲洗液。宫颈糜烂能治愈吗？ 目前，国内治疗宫颈糜烂应用最广泛的方法是物理治疗。通常认为物理治疗能够一次性治愈宫颈糜烂。实际上，在病因不清楚的情况下，无论何种保守治疗手段，都不可能完全治愈宫颈糜烂。临床上，经常遇到宫颈糜烂物理治疗治疗后，糜烂区变光滑（柱状上皮被鳞状上皮取代），但经过一段时间，宫颈糜烂又再次出现的情况。无论应用微波、电熨、激光或冷冻的方法，其原理均是破坏糜烂面的柱状上皮，使其坏死、结痂脱落，新生鳞状上皮长入，达到“治愈”。如果真正病因不去除，宫颈糜烂就可能再发生。宫颈糜烂到底还要不要治？ 近年来，对宫颈糜烂的处理学术界有了一些新的观念。当无病原微生物感染时，宫颈糜烂可无临床症状，或仅表现为分泌物增多，不需进行治疗。（1）<30岁，对于单纯、表浅糜烂多为生理性变化，不必特殊处理。< span="">（2）>30岁，或颗粒型糜烂、不对称糜烂、有接触性出血、宫颈硬度不同，应作宫颈病变三阶梯筛查，除外宫颈病变。（3）颗粒型或乳突型糜烂，如合并有白带增多，外阴阴道瘙痒等炎症症状，应进行治疗。在除外宫颈癌的情况下，多主张行物理治疗。（4）物理治疗方法较多，但治疗原理相同，疗效相近。关键是掌握正确的适应证，规范操作，注意围治疗期处理。物理治疗对以后妊娠和分娩有影响吗？ 采用激光等物理方法进行治疗，对宫颈可能会造成轻微损伤，在日后分娩时可能会影响宫颈的扩张性。在打算怀孕之前最好先到医院做一下检查，如果宫颈糜烂不影响怀孕或未合并急性感染可以先怀孕，待分娩后再进行激光治疗。但如果病情需要，还是应听从医生的建议，积极配合治疗。物理治疗原则上只是破坏宫颈表面的一层细胞，通过损伤修复，使柱状上皮细胞转化为鳞状上皮细胞，从而治疗宫颈糜烂，因此物理治疗不会导致宫颈口狭窄，更不会造成不孕。

子宫肌层内存在子宫内膜腺体和间质，在激素的影响下发生出血、肌纤维结缔组织增生，形成弥漫性病变或局限性病变，也可形成子宫腺肌瘤（adenomyoma）。病灶内部可以出现含咖啡色液体的囊腔，如果囊腔直径>5 mm 称为囊性子宫腺肌病，虽然较少见，但可以发生于年轻妇女，患者常有明显的痛经，有时需要与残角子宫积血鉴别。 1. 病因：病因不清，当子宫内膜受到损伤，基底层内膜可直接侵入子宫肌层内生长，可能与子宫内膜基底层损伤有关。一般认为妊娠、刮宫术、人工流产手术及分娩可能是损伤子宫内膜基底层的主要原因。子宫内膜-肌层结合带（junctional zone）内环境稳定性遭到破坏，基底层防御功能减退可能参与了发病。其他包括血管淋巴管播散、上皮化生、雌激素、孕激素和催乳素也参与了发病过程。 2. 临床表现：（1）痛经：半数以上患者有继发性痛经，渐进性加重；（2）月经异常：月经过多、经期延长或不规则出血；（3）不孕；（4）子宫增大：多为均匀性增大，呈球形，也可为突起不平，质硬。可合并子宫肌瘤和内异症。 3. 诊断：根据症状、盆腔检查及以下的辅助检查可作出初步诊断：（1）超声检查显示子宫增大，肌层增厚，后壁更明显，子宫内膜线前移。病变部位为等回声或回声增强，其间可见点状低回声，病灶与周围无明显界限。（2）MRI检查显示子宫内存在界线不清、信号强度低的病灶，T2加权像可有高信号强度的病灶，子宫内膜-肌层结合带变宽，>12 mm（3）血清CA125水平多数可升高。（4）病理检查是诊断的“金标准”。 4. 治疗：应视疾病的严重程度、患者的年龄及有无生育要求而定。 （1）期待疗法：用于无症状、无生育要求者。 （2）药物治疗：用法同内异症治疗。对于年轻希望保留子宫者使用口服避孕药或LNG-IUS；子宫增大明显或疼痛症状严重者，可应用GnRH-a治疗3～6 个月后，再使用口服避孕药或LNG-IUSLNG-IUS 治疗初期部分患者会出现淋漓出血LNG-IUS下移甚至脱落等，需加强随诊。某些中药对痛经有明显的缓解作用，可以试用。 （3）手术治疗：年轻要求保留生育功能者可以进行病灶切除或子宫楔形切除术，也可合并使用子宫动脉阻断术；无生育要求伴月经量增多者，可行子宫内膜去除术；痛经明显者可以考虑子宫动脉栓塞术（UAE）；对已经完成生育，年龄较大而症状明显者应行子宫切除术，可根治本病。 （4）合并不孕的治疗：对于有生育要求的子宫腺肌病患者，可选择药物治疗（GnRH-a）或保守性手术加药物治疗后积极行辅助生殖技术治疗。应注意保守性手术后妊娠子宫破裂的风险。对于无生育要求者，可选择药物治疗长期控制症状或保守性手术加药物治疗，也可切除子宫。

HPV就是人乳头瘤病毒，WHO已经确认HPV是引发宫颈癌的元凶，女性感染HPV后，不会直接进展到宫颈癌，开始以发生细胞和组织学变化，产生宫颈部位病变，就是所说的宫颈癌前病变，然后病变进一步发展，才会到宫颈癌，据统计约15％左右的宫颈癌前病变患者会发展为宫颈癌，从癌前病变发展到癌症大约需要10年时间。已经确认了14种高危HPV型别与宫颈癌相关。对中国各个区域宫颈癌病例的研究，证实不同区域宫颈癌都是以感染HPV16和18为主，占到约85%。 宫颈癌筛查的最佳策略应能最大化筛查的益处，且最小化筛查的潜在危害，研究证实，如果没有HPV感染，就不会得宫颈癌。HPV-DNA检测技术可用于25岁以上妇女的宫颈癌初筛， 筛查间隔为3年。25-60岁的女性如果HPV阳性，则转诊至阴道镜检查，如果阴道镜没有发现CIN，则随访至HPV阴性。对HPV16/18分型的HPV检测、结合细胞学分流的筛查策略，可最佳平衡筛查敏感性和特异性。对HPV16/18阳性，在以人群为基础的广泛筛查中，可直接转诊阴道镜；在医疗资源充足的条件下，对门诊受检者，建议直接转诊阴道镜，如果阴道镜检查能够发现高级别病变，无需再作细胞学，但如果阴道镜检查不满意，可进行细胞学检查作为后续临床管理的依据。对其它12种HPV阳性，基于“同等风险，同等管理”的原则，无需具体分型，可通过细胞学分流。 对HPV感染与宫颈癌发病之间关系认识和宫颈癌癌前病变早期诊断技术的发展，已使宫颈癌成了目前唯一可以做到早期发现并治愈的妇科肿瘤，重视宫颈筛查，是有效降低宫颈癌的发病率和死亡率的重要措施之一。

抗苗勒管激素（AMH）---是一种糖蛋白激素，由窦前卵泡和直径＜4mm的小窦卵泡的颗粒细胞分泌，多囊卵巢综合症（PCOS）患者，AMH水平增高2-3倍；周期不同时期与不同周期血中AMH水平相差不大，不受外源性激素（如OC）的影响；在成年女性中，只来源于卵巢，可作为卵巢功能的标志物，评价卵巢储备功能，指导ART，避免不必要治疗；参考值：20-40岁为0.24-11.78ng/ml，41-50岁为0.00-1.22ng/ml，一般大于4ng/ml为正常。