好大夫在线出品发表于2014.03.2432336已读 访谈嘉宾: 乔杰北京大学第三医院 多囊卵巢综合征是一种疾病的状态。北京大学第三医院院长、妇产科主任、生殖医学中心主任乔杰指出,患有多囊卵巢综合征的女性应该早一点规划自己的人生。如果能正确地面对、了解疾病,积极治疗并预防异常情况的发生,调整好生活方式,早点结婚、早点生孩子,每个多囊患者都有机会拥有健康的孩子和幸福的人生。 访谈速录 多囊卵巢综合征不能完全治愈 主持人:多囊卵巢综合征(以下简称多囊)是一个什么样的疾病? 乔杰教授:多囊卵巢综合征这个病的发现,已经有两百多年历史,最早是两位国外学者发现,有7例女性患者,卵巢上都有多个小囊泡,比正常妇女多,且体内孕激素不足。这些患者同时还有月经稀发、闭经,及肥胖、多毛、痤疮、毛发重等男性化表现。研究者发现,这些症状和卵巢的多囊是联系在一起的,就起了一个名字,叫多囊卵巢综合征,也叫多囊卵巢病。 截至目前,多囊的真正病因还不清楚,只知道它是许多临床症状集合在一起的表现。但我们发现,近10%的妇女会出现多囊。它对女性的影响有近期和远期之分。近期看,如造成肥胖、多毛、痤疮等,导致月经稀发、闭经;育龄期女性可能因此不排卵,不易怀孕。如果怀孕了,多囊女性易流产,且在妊娠期易有高血压、糖尿病。长远看,多囊女性在一生中可能反复出现月经异常。同时,出现代谢综合征、糖尿病、高血压的风险,明显高于其他妇女。如果注意调节生活方式,及时用一些对症药物治疗,总体上,多囊对女性健康影响不大,其生存质量和生存寿命,与健康女性差不多。 主持人:多囊是否和一些特殊的生活习惯有关? 乔杰教授:多囊确实和一些生活习惯有关。不爱运动,喜欢吃甜食,生活不太规律,有特殊饮食喜好的女性,出现多囊的几率就可能高一些。此外,胎儿在妈妈子宫里受到外界刺激或影响,也可能导致女儿出生后多囊。 多囊卵巢综合征能否自愈 主持人:多囊有可能治愈,或自愈吗? 乔杰教授:多囊是一个多基因导致的疾病。下丘脑垂体卵巢轴负责调整女性内分泌。这个轴出毛病,可能诱发多囊。若卵巢本身局部有问题,也可能出现多囊。这个疾病以高雄激素为主,同时也有高胰岛素症状。这两者的关系,究竟是高雄激素引起高胰岛素,还是高胰岛素引起高雄激素,目前为止还是一笔糊涂帐。所以,重要的是对已经出现的症状,进行及时诊断和治疗,避免疾病对健康造成长期影响。但不可能完全治愈。 说到自愈,多囊既然叫“综合征”,是一些临床症状综合在一起发生的。但具体到某一个病人,这些症状不会都出现。或有些人的某些症状表现较轻,另一些症状可能较重。比如,有的多囊女性月经稍不规律,没有出现不排卵或稀发排卵,又正好怀了孕,那疾病对怀孕的影响就没有了。如果她本身很注意调整生活方式,人比较瘦,长期健康的影响也比较小。这种情况谈不上自愈,但疾病影响确实不大。 另外,女性的卵巢功能会随着年龄逐渐衰退,多囊患者的卵巢功能也如此。普通妇女到40岁时,卵巢功能逐渐接近绝经状态,平均绝经年龄为48岁。多囊患者可能到40岁时,卵巢功能和正常妇女的30岁时差不多。在绝经前十年,多囊女性的卵巢就和正常妇女差不多,疾病症状也减轻了。 换个角度看。到绝经前,多囊女性的卵巢里有一些小卵泡,学术上叫窦卵泡。这种卵泡数量偏多,女性体内的雌激素水平就稍高一点。40岁后,普通更年期妇女保健可能要做激素补充。但多囊患者到快绝经时,可以不用补激素,骨质疏松的发病率也较其他人低。从这个角度看,多囊对女性健康还是有一点好处的。 多囊如何诊断 主持人:多囊症状那么多,该如何诊断? 乔杰教授:2003年,国际上公布了“鹿特丹标准”,是多囊诊断的“金标准”。其中提到“三选二”的诊断标准:第一,有高雄激素,如多毛等临床表现,或验血有高雄激素,二者满足一个即可;第二,超声显示卵巢有多囊;第三,不排卵或稀发排卵,通常按月经异常、闭经或月经稀发来判断。三条中符合两条,就可诊断为多囊。诊断前还要排除全身肿瘤或肾上腺亢进等疾病。 2008年,国际上出了“多囊致不孕症治疗”的标准建议。2012年,则有了“多囊对长期健康影响的共识”。这三个国际共识把多囊女性一生中要注意的问题,说得非常清楚。 首要调整生活方式 主持人:多囊如何治疗? 乔杰教授:多囊患者讲究个体化治疗。首选治疗肯定是调整生活方式。一周要锻炼四到五次,每次坚持30—40分钟,要出汗。女性可以自己数脉搏,达到120次以上,才是有效锻炼。其次,要减少主食,每天不能超过六两。多囊患者可能每天只吃三四两主食,就够了。再次,不要吃含糖量多的水果,炒菜别放糖,限制饮食中的脂肪含量,可以选择酸奶、酱牛肉、芹菜、菠菜等营养又搭配合理的食物。 若是青春期患者,仅仅是月经稀发,但四五十天或两个月仍能自行来一次月经,没有超重、肥胖,那就鼓励其调整生活方式,暂不用药。如果青春期患者已经闭经,希望两三个月来一次月经,就要用药了。正常妇女的激素有一个周期性波动,彼此协调工作,才能保证规律月经,让女性怀孕、孕育胎儿,又能确保长期健康。闭经后,没有了周期性的激素变化,就失去了孕激素对雌激素的对抗。那样,雌激素长时间刺激子宫内膜,会导致子宫内膜异常增生,易出现内膜癌。为了预防,可以两个月左右,用孕激素诱导一次月经,以发挥孕激素对抗雌激素的作用。多囊患者恢复月经,不用像正常妇女那样,每个月都有一次,但至少应该两个月左右来一次。 青春期多囊患者要注意两点:一是保障两三个月来一次月经,二是控制体重。女性可以用体重指数BMI来衡量,亚洲人的BMI最好≤23,是比较合适的。体重在正常范围内,很多女性的月经会自行恢复,差不多30多天、40天能来一次。这样,未来的生育问题会明显减少。长期的糖尿病、脂代谢异常、心脑血管疾病等发生率,也会明显减轻。 用药是第二选择 主持人:用孕激素诱导月经的话,是不是以口服药为主? 乔杰教授:是的。用药调整后,很多人的症状会减轻。如果是育龄期女性,月经调整跟青春期患者是一样的,用药也差不多。但这类患者多了一个生育需求,且治疗首先要解决生育问题,需要靠药物诱导排卵。等生育后,再调整长期内分泌异常等问题,减少长期合并症的几率。 主持人:在“好大夫在线”网站上,很多患者交流最多的是药物治疗,包括短效口服避孕药和二甲双胍等。这是不是临床上运用较多的治疗方法? 乔杰教授:药物治疗在不孕症治疗共识和长期健康共识中,都有提到。但药物治疗是多囊患者的“第二选择”。首选绝对是调整生活方式。 除了上面说到的孕激素,短效口服避孕药和二甲双胍,是临床上运用较多的药物。使用短效口服避孕药,目的是调整患者体内过高的雄激素和LH水平。LH是促黄体生成素。这两个激素在一部分多囊患者中偏高。如果高雄激素血症较严重,有明显的多毛、痤疮,影响到美观,而且患者自身非常介意,可以用短效口服避孕药。一般,这类患者要用药6个月到一年才能起作用;至少要持续用药一年,才能维持较好的效果。停药3—6个月后,可能会有反复。到目前为止,高雄激素对女性的健康影响有多大,还在争论之中。共识没有要求非生育患者一定要降低雄激素,除非高到一定程度,影响脂代谢异常了。多毛、痤疮患者若不想用药,用刮胡刀剃除就可以。 二甲双胍主要用于有高胰岛素血症的患者。临床上,对于肥胖的多囊患者,绝大多数专家建议加二甲双胍。但国际的诊断治疗指南规定,只有糖耐量受损且胰岛素高的患者,才加这一药物。二甲双胍和口服避孕药对预防长期合并症有好处,也是多囊导致不孕症治疗时的御用“调整药”。先用这两个药,再用促排卵药,治疗不孕的效果较好。 多囊患者如何用短效口服避孕药 主持人:有网友提问,她是多囊患者,断断续续在吃药,目前已经生育了,孩子2岁,如今有不规则出血。她在犹豫要不要吃短效口服避孕药。她也很关心,能不能长期吃?会有副作用吗? 乔杰教授:这是一个特别好的问题。这名患者的孩子两岁了,但她仍有不规则出血。这是多囊在月经稀发、闭经外,相对少的表现形式。不规则出血的原因,在于缺少一个周期性、好的雌激素和孕激素配合。此时先用孕激素诱导月经,再用短效口服避孕药,就能达到调整月经周期、减少不规则出血的目的。 从世界应用来说,短效口服避孕药的适用范围很广,安全性得到了很好的证明,长期应用十年、二十年也没问题。但多囊患者要清楚,口服避孕药可能对糖代谢、脂代谢产生负面影响。这在药物说明书上也标注了。若多囊患者本身有肥胖、胰岛素抵抗,就要小心。服用时,要定期检查自己的糖耐量、胰岛素功能。如果已经确诊糖尿病,就不适合长期用这一药物。胰岛素稍微高一点,体重不是很大,运用短效口服避孕药仍是较安全的。 对于生育过的妇女,痤疮、多毛等高雄激素表现较轻,仅仅是月经异常,也可以用口服避孕药。每年用6个月左右。比较简单的服用方法是,用3个月停3个月。因为用3个月后,第4个月的月经一般会来,第5、6个月不来,那第7个月再用上药。如此,一年能有六至七次月经,能避免内膜异常增生,达到预防疾病的目的。除非女性本身有避孕需求,不然不用长期吃,或持续用药。服用时,每年要复查一次肝肾功能,注意检查乳腺。 多囊用药要遵医嘱 主持人:多囊患者使用药物,是不是很强调“遵医嘱”? 乔杰教授:多囊患者必须遵医嘱。多囊的临床表现有很多,有的患者以内膜厚为主,其内膜异常增生的几率会明显增加。有的患者体重轻,月经相对闭经,但内膜特别薄,内膜出现异常增生的几率也低。体重大的患者,出现胰岛素抵抗、脂代谢异常、糖代谢异常的几率,比其他人高,治疗时既要防糖尿病,又要防高血压。所以,不同症状的患者,用药不一样,一定要遵医嘱。 治多囊和早生育同时进行 主持人:有患者提问,我治疗很久,都想放弃了。我还可以治好吗,以后还能怀孕吗? 乔杰教授:这位患者的理解是一个误区。对多囊患者来说,不要期望把多囊治好了,再去怀孕。这个疾病是一辈子带着的,不需要治好,也不可能完全治愈。 我认为,青春期多囊女性要注意调月经,育龄期的要解决怀孕问题,生育后要避免合并症,注意日后保健,掌握这三点就可以了。 多囊患者婚后要早点生育,最好28岁前解决生育问题,晚也不要拖过35岁,否则就算高龄生产。本来,35岁以后怀孕,高血压、糖尿病的发生几率会增加。而多囊患者比一般人患糖尿病、高血压的时间,要提前10—20年,妊娠期发生的几率更高。所以特别强调多囊患者该怀孕时,一定早怀孕,而且积极治疗。 这位患者不需要考虑“放弃还是不放弃”,而应该赶快找医生调整排卵。如果说药物治疗效果不好,本身不孕时间较短,又是以高LH为主,人也不胖,可以选择二线治疗,如腹腔镜检查。同时要排查子宫内膜异位症或其他炎症,看看输卵管功能等,明确不孕原因。 多囊易致不孕 主持人:在您的门诊中,因多囊而出现不孕的人多吗? 乔杰教授:总体上占到50%左右。怀孕后有40%—50%的流产率。这主要取决于多囊的症状是轻是重,有没有肥胖、胰岛素抵抗等。 主持人:多囊患者出现生育困难的几率,是不是更高? 乔杰教授:是的。第一,这类女性出现生育困难的几率更高,第二治疗难度相对更大。减肥是妇女永恒的主题,但非常困难。多囊患者要下定决心,不吃、少吃甜食,控制主食,不吃零食,同时规律锻炼。若在半年内能减轻体重的10%左右,那40%—50%的人能自行恢复月经,也能正常怀孕。 多囊治疗前要查什么 主持人:多囊在治疗前,要做哪些检查?这些检查是不是贯穿整个治疗过程? 乔杰教授:不管是青春期还是育龄期,或已经生过孩子的多囊患者,初次就诊时,我都希望她们做正规、全面的身体检查。 首先要做全面妇科体检,包括血激素测定、卵巢超声。血激素测定包括雄激素、促黄体生成素、促卵泡生成素、泌乳素等内容。其中,促黄体生成素和促卵泡生成素的比例如果改变、异常,虽然目前不作为诊断标准,但在发病过程中会起一定作用,同时可能造成流产。因此,医生需要关注这个结果。泌乳素明显升高的话,预示着要用药。超声可以观察卵巢内是不是多囊,子宫内膜有没有增厚或其他情况。 多囊的发生还可能有免疫机制问题。如有些患者同时合并甲状腺功能异常,还有些甚至有畸胎瘤等。因此,检查要包括甲状腺、乳腺、血脂、血糖等。如果空腹血糖正常的话,要加查餐后血糖,或口服葡萄糖耐量试验后1小时、2小时的血糖,以及胰岛素功能,明确糖耐量受损是否存在。全面体检后,医生会根据现有问题,再结合对育龄期的影响,给患者长期健康指导。 女性一定得明白,多囊是个终身疾病。因为这是跟月经有关系的疾病,绝经后,多囊带来的月经问题就解决了。但全身隐患依然存在,多囊患者的高血压、糖尿病发病率,依然比同龄人高,长期调整势在必行。假如没有特殊情况,暂时不生育的话,一般建议每年全面复查一次。 多囊致不孕有三线治疗 主持人:多囊患者有生育要求,但自然受孕有难度的,应该如何治疗? 乔杰教授:2008年“多囊致不孕症治疗”的标准中,谈到了三线治疗。而贯穿始终的是调整生活方式,也就是减肥加锻炼。 其次,所谓的“三线”,第一线首先是口服药物。针对有生育要求的多囊患者,特别是病情较轻者,可以直接用促排卵药诱导排卵,能获得好的结果。最简单、使用较多的是口服克罗米芬,也叫氯米芬,可以让30%左右的患者,在3—6个月的促排卵治疗后,成功怀孕。用克罗米芬促排卵时,别太着急,一个月的怀孕率只有百分之十几。因为促出卵泡来,它还得破,要正好掉进患者肚子里。输卵管在腹腔里好像盲人一样,一通瞎抓,运气好,才能把肉眼看不见的卵母细胞捡上来。然后,精子和卵子要遇上,分裂成一个好的胚胎,顺利回到子宫腔。最后要考验子宫内膜。这块土地够肥沃,受精卵才能种上。如果多囊患者有高胰岛素血症,在用克罗米芬时,还可以加二甲双胍。雄激素高且LH高的患者,则先用口服避孕药进行调整,然后再促排卵。 有些患者对克罗米芬会出现抵抗,用药后依然不排卵,或有排卵也怀不上。此时可以采用第二种药物选择,打促性腺激素针。随后到医院,进行超声观察、雄激素测定,监控排卵。用促性腺激素治疗,在半年到一年内,能获得50%左右的怀孕率。但运用促性腺激素时,发生卵巢过度刺激综合征的几率较高。有的女性用药后,可能一下子长出10多个卵泡。卵巢长太大,体内激素剧烈变化,会导致腹水、胸水,甚至成人呼吸窘迫综合征,有的还会出现肝肾损害,严重的可能有血栓形成,甚至造成脑血栓、偏瘫等严重合并症,情况就比较危险。 刚才我们谈到,多囊患者因月经不规律,长期有雌激素刺激,且孕激素不足,所以子宫内膜土地不太肥沃,可以用孕激素调整。大家不要顾虑用激素。尤其是现在的孕激素,基本都属于天然孕激素,多囊女性怀孕后常常要用到,也就是所谓的保胎。这样子宫内膜才能肥沃,接受受精卵。 手术是二线治疗 主持人:手术是不是第二线的治疗方法? 乔杰教授:对。药物效果不好,才用手术治疗,包括腹腔镜和宫腔镜治疗。腹腔镜是很好的检查和治疗方法,能同时检查宫腔有无异常,是否有子宫内膜异位增生等,做病理化验。另外,它可以做卵巢打孔治疗。通俗地说,就是在腹腔镜下,用一个电针,破坏掉一些卵巢组织,也就是破坏掉一些释放雄激素的组织,然后卵巢功能会趋于正常。如果适应症选择合适,差不多50%—60%的人经过卵巢打孔,在随后1年左右,能自己怀孕。不太胖、雄激素水平不高的多囊患者,有70%—80%能在随后1年怀孕。 需要补充的是,克罗米芬促排卵失败的患者可以选促性腺激素或腹腔镜治疗。但前者有卵巢过度刺激综合征的风险,后者虽是微创,但仍需要全麻、有创伤。这些患者可以用来曲唑,也是比较好的选择。来曲唑原本是治疗乳腺癌的二线药,属于芳香化酶抑制剂。说明书上没有说它能促排卵,但药物机理证明有促排卵功能。临床上也有十几年的使用实践,被证明是安全的。它不像克罗米芬那样又便宜又安全,已经有40多年的历史。当然,来曲唑还需要更多的临床实践证明。 如果药物促排、手术治疗都失败了,应该尽早做体外受精、胚胎移植。这是最后一线的治疗,约有10%—20%的多囊患者需要这一帮助。 多囊要怀孕,无需恢复规律月经 主持人:有多囊患者提出,如果想怀孕,应该先恢复规律月经,再想办法治不孕,对吗? 乔杰教授:纠正一下,多囊患者要怀孕,无需恢复规律月经,这样做没有意义。恢复月经要用短效口服避孕药,但要怀孕,必须要停药。一停,月经又不规律了。不少患者希望通过中药调理。轻度内分泌异常者,四五十天来一次月经,中药调调是可以的。三个月以上不来月经,就是闭经。如果一直等着调好月经再怀孕,通常是浪费时间,是错误的观念。准备怀孕的多囊患者,且排卵不好的,应该尽早用促排卵药,之后要加黄体酮等保胎。 多囊治疗后,何时能生育 主持人:多囊女性治疗后,身体出现哪些变化,其生育几率会提高呢?从治疗到怀孕,大概要多久? 乔杰教授:体重减轻,生育率肯定会相对提高。如果是严重的高雄激素血症或高LH,那药物调整降下来了,也会提高。这些患者用短效口服避孕药或二甲双胍,调整2个月左右,就可以准备怀孕了。时间太久,短效口服避孕药,如达英35,也会抑制子宫内膜和激素水平,导致后面促排卵困难。若没有上述情况,绝大多数的多囊患者无需调整,马上可以进入生育环节。 要强调的是,克罗米芬是每个月吃,每个月尝试怀,过有效性生活。而不是吃几个月,停药了再怀孕。这药就是帮助排卵,停药后,下个月依然不排。有的女性觉得自己在吃药,不能怀孕,结果药物就浪费了。所谓有效性生活,是在排卵之前一两天和排卵当天,夫妻两人要同房,此时最易怀孕。期间,可以根据B超监测和宫颈黏液的变化,调整同房时间。排卵后再同房,对妊娠没有帮助。 选择辅助生殖的时机 主持人:您谈到10%—20%的女性没有办法自然受孕,需要接受辅助生殖。哪些患者出现这一问题的几率更高? 乔杰教授:我们刚才谈到三线治疗,一线是药物,效果不好可以用二线手术。但有一些患者之前做过腹腔镜手术,如果再做手术,难度会增加,还易损伤肠管等。这类患者不愿手术,可以直接做体外受精、胚胎移植。 有人做完腹腔镜打孔,仍不能自然怀孕。其中可能有输卵管捡卵功能不好等问题。还有一些问题在丈夫,本身是弱精症、少精症,甚至无精症。正常情况下,男性要有2000万以上的精子,至少是1500万以上的精子,且精子有足够活动力,才能穿过女性生殖道子宫颈,到达子宫腔和卵子相遇。若丈夫不行,那妻子治疗也没用。我们建议,有效排卵6次以上仍不能怀孕的多囊女性,要考虑:一是输卵管能不能捡着这个卵,二是卵子、精子有没有问题、能不能受精。若有异常,可能需要体外受精、胚胎移植。 多囊做辅助生殖的成功几率 主持人:多囊患者做体外受精、胚胎移植后,成功几率是多少? 乔杰教授:多囊患者做体外受精、胚胎移植,和因输卵管因素,或仅男性因素不孕不育的相比,成功率是差不多的。 我们希望做体外受精、胚胎移植时,取10个左右的卵,一般能有六至七个好胚胎,然后留一两个做备选。这样,一次临床妊娠率在40%左右。所谓临床妊娠率,是指胚胎放到子宫腔里,之后能看到宫腔内有孕囊的几率。冷冻过的胚胎有40%左右的临床妊娠率。这样累计,有80%左右的妊娠率。但多囊患者用促排卵药时,困难会增加,出现卵巢过度刺激综合征的几率更高。因此在促排卵时,多囊患者要防严重合并症。如果促排促多了,这一次就先别怀孕,先把胚胎都冻起来,等过度刺激的影响过去后,用孕激素调整其子宫内膜,随后再做胚胎移植,妊娠率也会在40%左右。 多囊患者不用太担心,基本都能怀上孩子。只是,有的人简单,一减肥,就怀上了。复杂一点的,用克罗米芬促排卵,就怀上了。运气不太好的,打促性腺激素。再不行的,特别是一些合并输卵管问题的,可能就需要腹腔镜、宫腔镜治疗。80%左右的患者通过以上方法,都能怀孕。剩下的20%,就需要做体外受精和胚胎移植了。 多囊患者如何自我保健 主持人:多囊女性如何自我保健? 乔杰教授:各种说法很多。有人说每天吃海参好。那经济条件好的人,每天吃一个海参是可以的。但它的性价比未必高,而且海参不是治疗多囊的有效药物。 我认为,有效的是调整生活方式,减轻体重,积极锻炼。若说饮食,粗茶淡饭就很好,糖份少一点,蛋白质不能少,吃点豆腐喝点豆浆,都不错。综合营养再加上锻炼,本身雄激素高的都会下降,雌激素会慢慢形成一个周期性变化,患者自身的孕激素又能分泌了。如此一来,子宫内膜这块土地自然会肥沃。 最终,多数多囊患者都能怀孕生子。除了有特殊情况者,如子宫内膜异常增生到癌变了,这时肯定要以妇女健康为第一位,把子宫切除。因此再次强调,一定要早诊断早治疗,育龄期的时候早点解决生育问题。 怀孕后的注意事项 主持人:多囊患者怀孕后,有40%—50%可能会出现胚胎停育或流产,原因是什么呢?可以预防吗? 乔杰教授:原因比较复杂。普通女性出现胚胎停育、反复流产,通常源于染色体异常,占到40%—50%。每个人、每个月排的卵,都不一样,也未必都正常。卵母细胞在前期分裂中,可能发生异变,无法受精。有时,轻度异常的细胞还能受精,但在之后成长过程中会出问题,发生流产。这是大自然的淘汰过程。还有一些相对复杂的因素,如母亲全身因素等。精子是“外来物”,正常情况下,妇女身体有一种免疫耐受,只有屏蔽了对外来物体的抵抗,才能接受受精卵。但有些女性的身体缺少这种屏蔽作用,会把精子当成坏东西,从而可能导致胚胎停育或流产。此外,一些全身性疾患,以及很多目前人类无法治疗或未知的疾病,都可能造成胚胎停育和流产。 多囊患者促排卵后,卵的质量参差不齐,好的数量不多。碰到不好的就容易造成胚胎停育和流产。多囊这一疾病本身可能跟免疫异常有关,会对胚胎产生排斥作用。多囊又增添了额外的危险因素。区别于其他女性,有些多囊患者的LH水平和雄激素升高,都与流产有关。所以反复流产的多囊患者,一定要查查这些激素水平。一般轻度升高者,影响不大。 所以,我们提倡,多囊患者促排卵后的两三天,不管有没有怀上,都要及时服用黄体酮。如果怀孕了,就接着用,一直用到胚胎稳定、不易流产。若第一次怀孕,建议服用黄体酮两个月至两个半月,再停掉。此时胎盘自己产生的孕酮足够维持妊娠了。若之前有流产史的,建议用到上一次流产后约两周左右,再停药,比较保险。通过这样的保胎治疗,50%有反复流产、胚胎停育的多囊患者,能有自己健康的孩子。针对剩下的50%,我们现在开展了一种免疫治疗,能让其中20%—30%的患者足月妊娠。 但最后还是有20%左右的人,始终查不到原因,以目前的知识无法解释问题出在哪里。遇到这些患者,我们还是要鼓励她们调整生活方式,继续尝试。下一次若正常怀孕,还是有保住的希望。 多囊患者孕后如何产检 主持人:多囊患者本身就有诸多内分泌异常,其产检是不是跟普通人有区别呢? 乔杰教授:多囊患者的产前检查项目,总体跟正常育龄妇女差不多。不同的是产检频率。如果有不孕史,且通过治疗怀孕的,或年龄35岁以上,我们称为高危妊娠。过去有高血压、糖尿病的,也属此列。而多囊患者妊娠期易发生高血压、糖尿病,且怀孕较困难。我们称为“胎儿珍贵”,所以也将多囊患者列为高危妊娠。因此多囊患者做产前检查,频率要比正常女性高。别的女性在孕28周前,差不多是一个月查一次,28周—36周是两周查一次,36周后是一周查一次。多囊患者则在一开始,就要两周查一次。到了别人两周查一次时,多囊患者要一周查一次。 孕期中,多囊患者还有一项特殊的监测,是对于血糖的监控。如果在孕36周,多囊患者出现糖尿病或高血压,已经被收住院观察的,可能要早一点结束分娩,避免对妈妈、孩子造成伤害。 多囊患者若是通过促排卵怀孕的,要考虑多胎问题。促排卵药若用的是克罗米芬,导致多胎的几率较低。若用的是促性腺激素,多胎率略高。体外受精、胚胎移植会造成20%的多胎率。多胎会明显提高高血压、糖尿病的发生。对普通女性如此,多囊就更甚。多囊患者如果怀了多胎,建议在早孕期或中孕期,减掉一胎,只留一个孩子。这能让孕期更平顺,避免早产,有一个健康孩子的机会也会增加。 多囊卵巢综合征不会增加宫外孕几率 主持人:多囊患者发生宫外孕几率如何? 乔杰教授:从大多数的文献报道看,没有发现多囊患者的宫外孕发生率会明显增加。 主持人:有患者提问:多囊患者在前期治疗时要长期用药,怀孕后也可能要用一些药物。她自己在怀孕前就长期
满足以下第1条,再加2.3条中任意一条即应考虑宫颈机能不全的诊断:1.有明确的一次以上中期妊娠自然流产史;临床表现为无明显子宫收缩而颈管消失,羊膜囊突出于阴道;2.非孕期时,7号宫颈扩张器无阻力地置入宫颈内直至宫腔;3.超声测量妊娠期子宫颈内口宽度>1.5cm,非孕期宫颈长度
p16ink4a,免疫组化。原因:1,新的病理组织学诊断分为LSIL(CIN1)和HSIL(CIN2,3,或2、3);2,其中CIN2约40~60会消退,而有生育要求的有过度治疗的可能;3,免疫组化p16和Ki67,对CIN的进展有很好的辅助判断作用,有大量文献主持;4,p16强阳性,Ki67分裂指数高意味进展迅速恶变可能性大。
一、概述 经腹子宫或阴道骶骨固定术是治疗中盆腔缺陷的手术方式,该手术将子宫或阴道顶端与骶骨前纵韧带通过移植物桥接起来,仍然是目前公认的治疗顶端脱垂(I水平缺陷)的“金标准“术式,远期成功率可达74%-98%。根据手术路径的不同,可以经腹、由腹腔镜或机器人腹腔镜完成。 1957年,法国率先开展了经腹阴道骶骨固定术,后在临床中得到广泛应用。在1991年,随着腹腔镜技术的兴起,完成了首例腹腔镜阴道骶骨固定术(laparoscopic sacrocolpopexy,LSC)。如今该手术也成为机器人腹腔镜的适应证之一。 2013年的荟萃分析表明,相对于经阴道盆底重建手术,经腹阴道骶骨固定术的复发率和性功能障碍发生率低,能较好地恢复阴道轴向和保持阴道长度,但是手术时间长、术后恢复时间长、费用高。 近年来,随着腹腔镜手术器械、设备不断改良,手术操作技巧不断提高,腹腔镜能比开腹更清楚地分辨盆腔深部解剖结构,手术视野更为清晰,使得腹腔镜骶骨同定术这一技术日趋成熟。 LSC的手术步骤与传统开腹手术相似,能很好地将微创的优点与经腹阴道骶骨固定术的优点结合起来。其与开腹手术相比,围手术期并发症和复发后再次手术率无差异,还可以降低围手术期出血量和住院时间,但是手术时间有所延长。 有综述报道,LSC术后2年,客观成功率为92% (75%-100%),主观成功率为94.4%;针对器官脱垂的再次手术率为6.2%,网片暴露率为2.7%,术后性生活障碍发生率为7.8%,排尿功能障碍发生率18.2%,肠道功能障碍发生率9.8%。 腹腔镜子宫或子宫颈骶骨固定术是保留子宫或子宫颈的重建手术方法;主要用于Ⅲ-Ⅳ度子宫脱垂的年轻妇女强烈要求保留子宫或子宫颈的情况,尤其是宫骶韧带薄弱不能行腹腔镜高位宫骶韧带悬吊术者。 并无证据表明保留子宫与否对疾病复发和性生活有影响。 鉴于腹腔镜子宫或阴道骶骨固定术相对于经阴道盆底重建手术的优势,该手术成为目前国际上治疗中盆腔缺陷为主的盆底重建手术的主流术式之一,因此,正确理解和掌握该手术是妇科医师的当务之急。中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组的专家就此进行了专题研讨,达成本共识,供妇产科界同道临床实践参考。 由于腹腔镜子官或阴道骶骨固定术为Ⅳ级复杂腔镜操作,完成该手术需要熟练的腹腔镜下缝合打结技术以及对盆底和骶前区解剖的深刻认识。手术难度大,操作时间长,一般需要2-3h,成为限制其发展的主要因素。 相对于经阴道手术,初学者要经历更长的学习曲线。建议拟开展此手术的医师参加手术的规范化培训,要求至少有Ⅲ级及以上腹腔镜手术操作基础,能熟练掌握腹腔镜下的缝合打结技术。 二、适应证和禁忌证 由于腹腔镜子宫或阴道骶骨固定术手术时间长,所以该手术适用于身体状况良好、能耐受腔镜手术者。主要临床适应证为:(1)以中盆腔缺陷为主的盆腔器官脱垂[POP;盆腔器官脱垂定量(POP-Q)分度法为Ⅲ度及以上],特别适用于年龄相对较轻、性生活活跃的患者;(2)有症状的阴道穹隆脱垂(≥POP-QⅡ度);(3)POP术后阴道顶端脱垂复发(有症状,且≥POP-QⅡ度)。 在适应证上值得一提的是,以中盆腔脱垂为主伴有阴道前后壁膨出的患者,可以在行LSC同时分离阴道前后壁至膨出的下方放置网片,后壁最低可放在会阴体,前壁可放在膀胱尿道的连接处,这样能达到同时修复阴道前后壁膨出的目的。 禁忌证:严重的内科合并症不能耐受手术;凝血功能障碍;有生育要求;盆腔炎症性疾病和阴道炎的急性发作期;严重的阴道溃疡;多次盆腹部手术史和严重盆腹腔粘连。保留子宫的患者应除外子宫颈和子宫内膜病变。 三、术前评估和准备 术前评估时应详细了解患者的病史,有无其他妇科疾病,既往盆腔手术史,以及影响手术和麻醉的内外科合并症,必要时请相关科室会诊。 查体时应全面评价盆腔各腔室(前、中、后)的缺陷部位和程度,建议使用POP-Q系统进行评估。单纯的顶端脱垂少见,常合并阴道前后壁膨出。截石位时可使用单叶窥器分别检查阴道前、后壁情况,必要时可以采用站立位向下屏气用力评价顶端脱垂程度。三合诊检查注意有无肠膨出。还应评估盆底神经肌肉功能。 仔细询问是否伴有排尿、排便症状以及性功能问题,推荐应用经中文验证过的问卷:盆底功能影响问卷简表( pelvic floor impact questionnaire-short form 7,PFIQ-7)、盆腔器官脱垂及尿失禁性生活问卷( pelvic organ prolapse-urinary incontinence sexual questionnaire,PISQ-12)评估上述症状的严重程度及对生命质量的影响。 缺陷复位后,13%-65%的患者会新发压力性尿失禁,建议行隐匿性尿失禁筛查试验。所有患者均应测定残余尿量,有条件者建议行尿流率检查。有尿频、尿急、夜尿等膀胱过度活动症状者,建议行尿动力学检查。 有下尿路感染症状者,应行尿常规和尿培养检查。其他检查可根据患者的主诉选择进行,建议行盆腔超声检查。保留子宫者应行子宫颈细胞学筛查,必要时行HPV检测。 良好的沟通有助于医患双方共同确定手术目标,患者应术前充分知情并签署同意书,交待手术相关的并发症特别是网片相关并发症。目前推荐使用大孔单股编织的聚丙烯合成网片,最好选用轻型材质。 对于强烈要求保留子宫的患者,要排除子宫内膜和子宫颈病变。告知患者保留子宫的重建手术经验有限,重建手术后会增加后续子宫病变的处理难度。术前要进行充分的肠道准备。 四、手术步骤和注意事项 1.LSC: 建议首先行腹腔镜下骶前区域的分离,患者取头低臀高位左低右高位暴露右侧结肠旁间隙,辨认右侧输尿管,纵行打开骶岬前腹膜,暴露骶前区域,取第1骶椎(S1)椎体前无血管区作为缝合位点,沿右侧官骶韧带内侧打开侧腹膜(或将网片穿行侧腹膜下方)至阴道穹隆处。 有子宫者可先行子宫切除术。经阴道或腹腔镜下分离膀胱阴道间隙和直肠阴道间隙;腹腔镜操作时,阴道内应放置抬举穹隆的器械。对于阴道顶端缺陷的纠正,一般认为分离阴道顶端黏膜距离穹隆长3 cm即可。将聚丙烯网片设计、剪裁成Y型,宽度3 cm。 可以经阴道或腹腔镜下将网片分排间断缝合固定于阴道前后壁纤维肌层上,注意缝线(可吸收缝线或不可吸收缝线均可)不能穿透阴道黏膜层。 向上牵拉网片至缝合位点,必要时修剪网片长度,用不可吸收缝线(建议用爱惜邦线或普理灵线)将网片另一端间断缝合固定于S,椎体前方的骶骨前纵韧带上,缝合深度应包含前纵韧带全层,并将网片充分展平,一般需2-3针。注意网片悬吊固定后阴道没有过多张力,C点达-6 cm以上。可吸收线关闭侧腹膜,将网片包埋于腹膜后。 有指征时可以行其他附加手术,如阴道旁修补术、Burch手术、尿道中段悬吊术及任何经阴道的手术。 2.腹腔镜子宫或子宫颈骶骨固定术: 保留子宫或子宫颈的骶骨固定术手术步骤与阴道骶骨固定术相似。打开子宫直肠窝腹膜,分离阴道后壁与直肠间隙,将网片缝合在宫骶韧带附着子宫颈处的子宫颈周围环上,前方打开膀胱阴道间隙,将网片包绕子宫颈前唇,必要时向下延伸至耻骨宫颈韧带处。 两侧分别间断缝合在主骶韧带复合体上,同时展平膀胱阴道间隙和直肠阴道间隙网片材料,网片向下延伸达脱垂平面远端,其长度根据Ⅱ水平脱垂状况而定,以覆盖所有Ⅱ水平缺陷,甚至可达会阴体。 围手术期建议预防性使用抗生素和抗凝治疗,具体方法参考国家颁布的相关指南。术后阴道内压迫纱条有助于止血和固定网片位置。术后拔除尿管后测定残余尿量,评估自主排尿功能。绝经后阴道黏膜薄者建议术后开始使用局部雌激素制剂,每周2次,直至半年以上。建议术后3个月内避免提重物、便秘等增加腹压的情况。禁性生活和盆浴3个月,或者阴道黏膜修复完好为止。 五、手术特有并发症的处理和预防 1.近期并发症: (1)出血:主要发生在骶前血管。由于此区域血管交通支丰富,因此止血较困难;局部压迫可暂时止血,但去除压迫后常再次发生出血,并且压迫可能进一步损伤小静脉。 最初可试行缝合、银夹夹闭、烧灼或骨腊等方法止血,如果这些方法无法有效止血时,可以应用无菌的不锈钢止血钉止血。手术应在充分分离的情况下选择无血管区进行缝合,以避免引起大出血。腹腔镜处理困难时建议中转开腹。 (2)肠道和泌尿系统损伤:主要是与本手术关系密切的解剖结构如右侧输尿管、乙状结肠和直肠,术中应注意辨识清楚输尿管走行并使其在操作区域的外侧方以避免损伤。 (3)肠梗阻:术后肠梗阻的发生率为3.6%,需要手术治疗的患者为1.1%(0.6%-8.6%),发生时间从术后lld至5年不等。既往腹部手术史是术后肠梗阻的高危因素,可能与粘连形成有关。肠梗阻是较严重的并发症,术前应告知患者。此外还有少见的神经损伤和骶骨骨髓炎的报道。 2.远期并发症: (1)排尿、排便异常:主要有新发急迫性和压力性尿失禁,发生率为17.8% (2.4%-44%)。前者与手术操作、尿路感染和膀胱过度活动症有关,新发压力性尿失禁不排除术前即存在隐匿性尿失禁,症状重时可以考虑行抗尿失禁手术。术后肠道功能障碍,如便秘、肛门痛及大便失禁等的发生率为9.8%(0-25%),可能与饮食结构不合理、胃肠功能失调、植入网片有关,加强此方面的宣教,改善生活方式,使用缓泻剂可以缓解便秘症状。 (2)性功能障碍:LSC术后性功能障碍的发生率为7.8%(0-47%)。 (3)网片相关并发症:包括网片挛缩、暴露和侵蚀等,发生率为2.7%(0-9%),与随诊时间有关。主要并发症发生在阴道,暴露的网片往往位置隐蔽,需窥器及上下叶长拉钩显露后处理。文献有罕见的网片侵蚀至肠管的报道。 网片暴露是否与同时行子宫切除术有关尚无定论。减少网片相关并发症的措施包括术中注意精细操作,分离阴道黏膜不应过薄,避免不可吸收线穿透黏膜层,将网片完全腹膜化,避免与肠管直接接触。严格无菌操作,抗生素预防感染,充分止血,减少血肿及感染的发生等。 六、随访 首次随访时间为术后4周-3个月,此后为术后半年、1年,至每年随访。建议术后规律随访至终生,及时发现复发和处理手术并发症。 中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组参加本共识讨论的专家组成员:郎景和、朱兰、王建六、张晓薇、马庆良、罗新、华克勤、罗来敏、韩劲松、鲁永鲜、马乐、杨欣、胡丽娜、许学先、金杭美、谢静燕、李际春、刘培淑、夏志军、王鲁文、吴氢凯、李兆艾、黄向华、龚健、刘青、古丽娜、王彦、徐惠成、李怀芳、孙智晶。 执笔专家:朱兰、陈娟。 文章摘自《中华妇产科杂志》2014年8月第49卷第8期P573-575
随着宫颈疾病、宫颈手术及手术后要求生育这三者的增加,宫颈切除后妊娠的比例上升,近十年发病率更为明显,对该问题看法,治疗手段发生改变,主要存在下列问题: 宫颈上皮内瘤变近年来有上升倾向,已成为再生育妇女常见的妇科疾病之一,选择宫颈锥切术保留患者生育功能变得非常普遍,而该类手术对于宫颈的功能、特别是对妊娠结局的影响倍受关注。由于切除了部分宫颈组织、缩短宫颈的长度并降低宫颈承托力,引起妊娠期间宫颈功能不全而致早产。孕24至28周宫颈长度减小与早产风险增加有关。常规从孕12周开始每隔2周进行经阴道超声监测宫颈长度。测量宫颈规范:3分钟测量3次,报告最短的一次。对
NT,英文全名叫nuchal translucency,是指胎儿颈项透明层。NT实质上是胎儿发育过程中的过客,在妊娠10~14周出现,14周后就消失了,形成一条皱襞,叫NF。就好像从蝌蚪演变为青蛙的过程一样,蝌蚪有尾巴,而青蛙没有,小蝌蚪脑袋圆圆的,长到一定时候就变尖了,错过了时候,我们就看不到蝌蚪的尾巴和圆脸了。 做NT检查的时间,建议在妊娠11~13+6周进行。太早了,NT还没形成,太晚,NT已经消失了。 正常NT值是多少? NT值是越小越好,NT越厚,提示胎儿有异常的可能性就越大。NT值的大小还和孕周有关,正常NT参考值范围各地意见有所差异,普遍认为NT值大于3毫米为异常,也有把截断值定位大于2.5毫米。 NT增厚意味着什么? 胎儿颈后透明层增厚和许多胎儿畸形都可能有关,报道称早期NT增宽者10%合并染色体异常,主要有21三体、18三体、13三体、45X0(Turner’s综合症)等,此外还有心脏畸形、胎儿水肿、胸腔占位病变、骨骼发育不良、双胎输血综合症的受血儿等非染色体异常也可能出现NT值异常。 NT增厚一定要引产吗? NT增厚,意味着胎儿存在畸形的概率非常高,但并不是诊断胎儿畸形的确诊依据,因为大多数NT增厚是一过性的,胎儿未必存在任何畸形,否则也不会出现两种截断值(有人认为NT大于3mm为异常,有人认为NT大于2.5毫米为异常)。NT值异常,只能作为筛查胎儿畸形的提示。 如果你不明白“筛查”是个啥意思,你可以理解为警察抓罪犯。比如警察老王,是警队标兵,抓嫌疑犯无数。但是老王并不认识嫌疑犯,也不知道他住在哪里,只能在茫茫人海中去搜。但是老王有一套独特的技巧,比如犯罪分子纹身的特别多,于是他就特别留意有纹身的人。但是并不是说有纹身的人就一定是罪犯,许多人纹身也就是个爱好,人家也不犯罪啊;也不是说把有纹身的人都抓起来,罪犯就一定在里面,有的犯罪分子很低调,人家也不纹身啊。 NT检查和早唐是个什么关系? 早唐,是早期唐氏筛查的简称。早唐就是NT检查+血清学检查(β-HCG和PAPP- A ),然后通过计算评估胎儿非整倍染色体畸形的风险概率。也就是说NT检查时早唐的一部分。NT值越高,危险性越高,血β-HCG越高、PAPP-A越低风险越高。 早唐和中唐有什么区别? 主要区别在于检查时间,早唐是在妊娠11~13+6周做,而中唐是在15~20周做。另外,早唐的敏感度和特异度要比中唐高(普通老百姓喜欢说准确性,但是说准确性并不科学,因为两个都不准),你也可以理解为早唐会优于中唐。从国内开展的情况来看,早唐的检出率在85%左右(也有号称90%以上的),而中唐的检出率只有65%~75%;早唐的假阳性率只有3%(也有说是5%),而中唐的假阳性率高达5~8%(个人认为水分很大,因为多数中唐高风险最后羊水穿刺结果都正常)。从以上数据可以看出,早唐虽然更“准确”,但是早唐“低风险”(普通人喜欢说“正常”)的人中,还是有畸形的。 早唐既然这么好,为什么还要做中唐? 早唐需要配合NT,而且孕周限制在11~13+6周,而NT检查极大限制了早唐的普及,所以早唐在全国范围内远远没有得到普及。一般孕妇建卡的时间都在12周,由于能做NT检查的机构少,预约困难,导致许多孕妇会错过早唐检查。所以只能退而求其次,做中唐了。再者,早唐和中唐,都是不准确的,所以许多产科医生建议是有条件的,两样一起做,任何一个异常,都可以考虑做羊水穿刺,这叫“宁可枉杀一千,也放过一个”;但是也有许多产科医生反对这种做法,因为羊水穿刺也存在1%的流产风险,这是希望莫让无辜胎儿遭受无妄之灾。有的机构可以通过早唐+中唐结果,计算联合风险概率,这是个比较牛逼的算法,有这个条件的,可以选择做这个,但是这么高科技的东西,大多数地方都没有开展。总之,无论采取何种策略,都不是非常精确的,我的意见是,反正都不准,择优录取,能做早唐,中唐就免了吧,当然如果能联合筛查计算联合风险,会是不二的选择。 NT彩超为什么不能普及? 大概有三方面原因: 1.机器要求高。NT检查是要测量2毫米左右的透明带厚度,可想而知,如果没有非常清晰的画面,这个测量就没有任何意义。 2.对人员资质要求高。国内获得NT检查资格的彩超医生,非常有限。 3.受胎儿体位影响大。测NT的时候,胎儿头部必须是俯屈状,位置要相对比较固定,要扫描到胎儿的正中矢状面。如果扫描平面偏了,测量值可能是0.3~0.7毫米的差距。 早唐错过了,或者没条件做早唐怎么办? 那就不要错过中唐了。 NT异常,宝宝还能要吗? 这是个重复提问。其实不光是NT异常,早唐高风险、中唐高风险的宝妈们,都会为此万分纠结。道理很简单,宝宝是否正常,从它形成之初就一定注定了。就像是警察抓小偷,筛查出异常,意味着这个人有犯罪嫌疑,但是未必是罪犯,也许还要审问很久才能确定其真实身份。那么就等待后期的侦察结果吧。下一步,做羊水穿刺、系统彩超,鉴定出确切异常后,再决定要还是不要。 只做了NT没有做早唐怎么办? 那就等着做中唐吧。
宫颈糜烂并非正糜烂的 宫颈糜烂是困扰很多女性的问题,在已婚已育妇女中,其发病率高达40%~60%。女性的子宫颈分内口和外口。内口上皮是一种纤细、会分泌粘液的红色柱状细胞,外口由鳞状上皮覆盖。在某些因素的作用下,子宫颈外口的鳞状上皮就会被柱状上皮所覆盖,就形成了宫颈糜烂。阴道镜下观察糜烂面,实际上是完整的柱状上皮,因柱状上皮为单层,其下的间质呈红色,故肉眼观察为红色糜烂。因此,宫颈糜烂并非真正的糜烂,只是直观上感觉像糜烂而已。此种改变与宫颈鳞状上皮和柱状上皮交界移位有关。阴道镜下观察到的宫颈“糜烂”是鳞柱交界转化区。很多女性之所以会对这个病如此恐惧,很大程度上也是因为被“糜烂”两个字吓坏了。患宫颈糜烂多无症状 很多女性都是在正常体检时发现有宫颈糜烂,但没有任何症状。这是因为宫颈糜烂本身并不是炎症,而是宫颈柱状上皮异位,属宫颈生理变化之一,不是病理改变。当无病原微生物感染时,即不合并炎症时,宫颈糜烂患者可无临床症状,或仅表现为分泌物增多。部分患者可能出现血性白带或性交后出血。当然,也有一些患者的症状比较重,除了白带异常,可能还存在腰酸、外阴和阴道瘙痒等症状。但这并非宫颈糜烂本身所致,而多是因为合并的炎症感染所致。性生活不是宫颈糜烂的直接原因 有人认为,宫颈糜烂是性生活导致的,因此一旦被诊断患上了宫颈糜烂,就对过性生活相当排斥。实际上,这种观点是错误的。目前,关于宫颈糜烂的真正病因尚不清楚,一般认为婚后机械性刺激或损伤,如分娩、人工流产或性生活过于频繁,可造成不同程度的宫颈鳞状上皮破坏,宫颈局部抵抗力降低,易引起宫颈炎症。但是临床发现,没有性生活的女性,仍然存在宫颈糜烂,有时甚至是重度糜烂。由此可见,性生活并非是导致宫颈糜烂的罪魁祸首。同时,专家提醒未婚,或无性生活的女性,如果有持续性白带增多,或伴有颜色、质地的改变,也应及时到妇科门诊就诊,以查明原因,及时治疗。宫颈糜烂并不一定导致不孕过去认为,宫颈糜烂常常伴有炎症,而炎症细胞会吞噬精子,同时还能导致宫颈粘液性状的改变,从而妨碍精子穿透宫颈粘液到达子宫腔。精子无法顺利到达宫腔,自然也就不能和卵子相遇,受孕也就无法实现。但现在发现,更多的年轻女性的宫颈糜烂只是宫颈上皮细胞类型的改变,并不伴有炎症感染,因此也就不会导致不孕。对于准备怀孕的女性,如果宫颈糜烂不伴有什么症状,生育专家建议应积极尝试怀孕,而不必急着对宫颈糜烂做过多治疗。如果伴有白带过多或白带发黄,已经引起不适,可适当用药物进行治疗,待症状改善后可尝试怀孕。宫颈糜烂与癌变无关 许多患有宫颈糜烂的女性都担心会发生宫颈癌,认为宫颈糜烂越重,时间越长,越容易发生宫颈癌。理论上讲,宫颈糜烂是一种病理改变,而非真正的糜烂。而宫颈癌是宫颈鳞状上皮发生异常改变,主要原因是人乳头瘤病毒(HPV)感染所致。二者的发病原因和发病机制不同,病理变化也不同。因此,单纯的宫颈糜烂,如不合并HPV感染,并不会导致宫颈癌的发生。但是,需要提醒宫颈糜烂女性,在进行妇科检查时,应行宫颈脱落细胞学检查,初步除外宫颈癌的可能。因为,仅行妇科检查很难区分早期宫颈癌和宫颈糜烂。有条件者,在行宫颈脱落细胞学检查的同时,应行HPV检测,以除外宫颈癌和癌前病变的可能。阴道冲洗对治疗宫颈糜烂有帮助吗? 女性阴道粘膜表面是鳞状上皮,它受到女性性激素的影响,发生着周期性脱落,具有保护作用。同时,鳞状上皮细胞能分泌糖原,糖原被寄生于阴道内的乳酸杆菌分解为乳酸,从而保持阴道内酸性环境,抑制细菌的生长与繁殖。正常情况下,不建议女性做过度的阴道冲洗,这对于维持阴道的酸性环境并无益处,反而会导致菌群失调,从而引发阴道炎症。 宫颈糜烂并不是细菌感染引起,如果应用消毒、杀菌、止痒、消炎类的洗液来冲洗阴道,可能会破坏阴道本身的保护屏障,不但对宫颈糜烂无益,而且可能造成阴道继发感染。因此,如果宫颈糜烂不伴有阴道炎症,不主张应用阴道局部冲洗液。宫颈糜烂能治愈吗? 目前,国内治疗宫颈糜烂应用最广泛的方法是物理治疗。通常认为物理治疗能够一次性治愈宫颈糜烂。实际上,在病因不清楚的情况下,无论何种保守治疗手段,都不可能完全治愈宫颈糜烂。临床上,经常遇到宫颈糜烂物理治疗治疗后,糜烂区变光滑(柱状上皮被鳞状上皮取代),但经过一段时间,宫颈糜烂又再次出现的情况。无论应用微波、电熨、激光或冷冻的方法,其原理均是破坏糜烂面的柱状上皮,使其坏死、结痂脱落,新生鳞状上皮长入,达到“治愈”。如果真正病因不去除,宫颈糜烂就可能再发生。宫颈糜烂到底还要不要治? 近年来,对宫颈糜烂的处理学术界有了一些新的观念。当无病原微生物感染时,宫颈糜烂可无临床症状,或仅表现为分泌物增多,不需进行治疗。(1)<30岁,对于单纯、表浅糜烂多为生理性变化,不必特殊处理。< span="">(2)>30岁,或颗粒型糜烂、不对称糜烂、有接触性出血、宫颈硬度不同,应作宫颈病变三阶梯筛查,除外宫颈病变。(3)颗粒型或乳突型糜烂,如合并有白带增多,外阴阴道瘙痒等炎症症状,应进行治疗。在除外宫颈癌的情况下,多主张行物理治疗。(4)物理治疗方法较多,但治疗原理相同,疗效相近。关键是掌握正确的适应证,规范操作,注意围治疗期处理。物理治疗对以后妊娠和分娩有影响吗? 采用激光等物理方法进行治疗,对宫颈可能会造成轻微损伤,在日后分娩时可能会影响宫颈的扩张性。在打算怀孕之前最好先到医院做一下检查,如果宫颈糜烂不影响怀孕或未合并急性感染可以先怀孕,待分娩后再进行激光治疗。但如果病情需要,还是应听从医生的建议,积极配合治疗。物理治疗原则上只是破坏宫颈表面的一层细胞,通过损伤修复,使柱状上皮细胞转化为鳞状上皮细胞,从而治疗宫颈糜烂,因此物理治疗不会导致宫颈口狭窄,更不会造成不孕。
子宫肌层内存在子宫内膜腺体和间质,在激素的影响下发生出血、肌纤维结缔组织增生,形成弥漫性病变或局限性病变,也可形成子宫腺肌瘤(adenomyoma)。病灶内部可以出现含咖啡色液体的囊腔,如果囊腔直径>5 mm 称为囊性子宫腺肌病,虽然较少见,但可以发生于年轻妇女,患者常有明显的痛经,有时需要与残角子宫积血鉴别。 1. 病因:病因不清,当子宫内膜受到损伤,基底层内膜可直接侵入子宫肌层内生长,可能与子宫内膜基底层损伤有关。一般认为妊娠、刮宫术、人工流产手术及分娩可能是损伤子宫内膜基底层的主要原因。子宫内膜-肌层结合带(junctional zone)内环境稳定性遭到破坏,基底层防御功能减退可能参与了发病。其他包括血管淋巴管播散、上皮化生、雌激素、孕激素和催乳素也参与了发病过程。 2. 临床表现:(1)痛经:半数以上患者有继发性痛经,渐进性加重;(2)月经异常:月经过多、经期延长或不规则出血;(3)不孕;(4)子宫增大:多为均匀性增大,呈球形,也可为突起不平,质硬。可合并子宫肌瘤和内异症。 3. 诊断:根据症状、盆腔检查及以下的辅助检查可作出初步诊断:(1)超声检查显示子宫增大,肌层增厚,后壁更明显,子宫内膜线前移。病变部位为等回声或回声增强,其间可见点状低回声,病灶与周围无明显界限。(2)MRI检查显示子宫内存在界线不清、信号强度低的病灶,T2加权像可有高信号强度的病灶,子宫内膜-肌层结合带变宽,>12 mm(3)血清CA125水平多数可升高。(4)病理检查是诊断的“金标准”。 4. 治疗:应视疾病的严重程度、患者的年龄及有无生育要求而定。 (1)期待疗法:用于无症状、无生育要求者。 (2)药物治疗:用法同内异症治疗。对于年轻希望保留子宫者使用口服避孕药或LNG-IUS;子宫增大明显或疼痛症状严重者,可应用GnRH-a治疗3~6 个月后,再使用口服避孕药或LNG-IUSLNG-IUS 治疗初期部分患者会出现淋漓出血LNG-IUS下移甚至脱落等,需加强随诊。某些中药对痛经有明显的缓解作用,可以试用。 (3)手术治疗:年轻要求保留生育功能者可以进行病灶切除或子宫楔形切除术,也可合并使用子宫动脉阻断术;无生育要求伴月经量增多者,可行子宫内膜去除术;痛经明显者可以考虑子宫动脉栓塞术(UAE);对已经完成生育,年龄较大而症状明显者应行子宫切除术,可根治本病。 (4)合并不孕的治疗:对于有生育要求的子宫腺肌病患者,可选择药物治疗(GnRH-a)或保守性手术加药物治疗后积极行辅助生殖技术治疗。应注意保守性手术后妊娠子宫破裂的风险。对于无生育要求者,可选择药物治疗长期控制症状或保守性手术加药物治疗,也可切除子宫。
HPV就是人乳头瘤病毒,WHO已经确认HPV是引发宫颈癌的元凶,女性感染HPV后,不会直接进展到宫颈癌,开始以发生细胞和组织学变化,产生宫颈部位病变,就是所说的宫颈癌前病变,然后病变进一步发展,才会到宫颈癌,据统计约15%左右的宫颈癌前病变患者会发展为宫颈癌,从癌前病变发展到癌症大约需要10年时间。已经确认了14种高危HPV型别与宫颈癌相关。对中国各个区域宫颈癌病例的研究,证实不同区域宫颈癌都是以感染HPV16和18为主,占到约85%。 宫颈癌筛查的最佳策略应能最大化筛查的益处,且最小化筛查的潜在危害,研究证实,如果没有HPV感染,就不会得宫颈癌。HPV-DNA检测技术可用于25岁以上妇女的宫颈癌初筛, 筛查间隔为3年。25-60岁的女性如果HPV阳性,则转诊至阴道镜检查,如果阴道镜没有发现CIN,则随访至HPV阴性。对HPV16/18分型的HPV检测、结合细胞学分流的筛查策略,可最佳平衡筛查敏感性和特异性。对HPV16/18阳性,在以人群为基础的广泛筛查中,可直接转诊阴道镜;在医疗资源充足的条件下,对门诊受检者,建议直接转诊阴道镜,如果阴道镜检查能够发现高级别病变,无需再作细胞学,但如果阴道镜检查不满意,可进行细胞学检查作为后续临床管理的依据。对其它12种HPV阳性,基于“同等风险,同等管理”的原则,无需具体分型,可通过细胞学分流。 对HPV感染与宫颈癌发病之间关系认识和宫颈癌癌前病变早期诊断技术的发展,已使宫颈癌成了目前唯一可以做到早期发现并治愈的妇科肿瘤,重视宫颈筛查,是有效降低宫颈癌的发病率和死亡率的重要措施之一。
抗苗勒管激素(AMH)---是一种糖蛋白激素,由窦前卵泡和直径<4mm的小窦卵泡的颗粒细胞分泌,多囊卵巢综合症(PCOS)患者,AMH水平增高2-3倍;周期不同时期与不同周期血中AMH水平相差不大,不受外源性激素(如OC)的影响;在成年女性中,只来源于卵巢,可作为卵巢功能的标志物,评价卵巢储备功能,指导ART,避免不必要治疗;参考值:20-40岁为0.24-11.78ng/ml,41-50岁为0.00-1.22ng/ml,一般大于4ng/ml为正常。