宁波市妇女儿童医院儿内科科普号

儿童抽动障碍诊断与治疗专家共识(2017实用版)发布 2017-09-22 中华医学网 抽动障碍(tic disorders，TD)是一种起病于儿童时期、以抽动为主要表现的神经精神疾病。其临床表现多样，可伴多种共患病，部分患儿表现为难治性。2013年中华医学会儿科学分会神经学组制定了《儿童抽动障碍的诊断与治疗建议》，近年来又有新的认识。为了提高儿科及相关专业临床医师对TD的规范诊疗水平，避免误诊误治，制定此实用版，并更新了TD的诊断标准、治疗方法和部分用药，增加了难治性TD的治疗、TD教育干预和预后评估等内容。 本共识涵盖临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗方法、预后评估等几部分内容，本文仅就治疗方法展开，感兴趣读者可订阅中华实用儿科临床杂志2017年15期。 治疗方法 TD的治疗应确定治疗的靶症状(target symptoms)，即对患儿日常生活、学习或社交活动影响最大的症状。 抽动通常是治疗的靶症状，对于轻度TD患儿，主要是心理疏导，密切观察；中重度TD患儿的治疗原则是药物治疗和心理行为治疗并重。而有些患儿靶症状是多动、冲动、强迫观念等共患病症状时，需在精神科医师等多学科指导下制定治疗方案。 1 药物治疗 对于影响到日常生活、学习或社交活动的中重度TD患儿，单纯心理行为治疗效果不佳时，需要加用药物治疗，包括多巴胺受体阻滞剂、α受体激动剂及其他药物等。药物治疗应有一定的疗程，适宜的剂量，不宜过早换药或停药。 1常用药物 儿科临床医师常用治疗TD的5种药物见表1，表中标签外用药是指超病种和超年龄适应证范围用药，用药前应与患儿家长进行有效沟通，并注意监测药物不良反应。亦有文献报道托吡酯(Topira－mate)、丙戊酸钠(Sodium valproate)等药物具有抗抽动作用。其中丙戊酸钠治疗剂量为15～30 mg/(kg·d)，2次/d或3次/d，注意肝功能损害等不良反应；托吡酯治疗剂量为1～4 mg/(kg·d)，2次/d，应注意食欲减退、体质量下降、泌汗障碍、认知损害等不良反应。 2治疗方案 (1)一线药物：可选用硫必利、舒必利、阿立哌唑、可乐定等。从最低起始剂量开始，逐渐缓慢加量(1～2周增加1次剂量)至治疗剂量。(2)强化治疗：病情基本控制后，需继续治疗剂量至少1～3个月，称为强化治疗。(3)维持治疗：强化治疗阶段后病情控制良好，仍需维持治疗6～12个月，维持剂量一般为治疗剂量的1/2～2/3。强化治疗和维持治疗的目的在于巩固疗效和减少复发。(4)停药：经过维持治疗阶段后，若病情完全控制，可考虑逐渐减停药物，减量期至少1～3个月。用药总疗程为1～2年。若症状再发或加重，则应恢复用药或加大剂量。(5)联合用药：当使用单一药物仅能使部分抽动症状改善，难治性TD亦需要联合用药。(6)如共患ADHD、OCD或其他行为障碍时，可转诊至儿童精神∕心理科进行综合治疗。 2 非药物治疗 1心理行为治疗 心理行为治疗是改善抽动症状、干预共患病和改善社会功能的重要手段。轻症TD患儿多数采用单纯心理行为治疗即可奏效。通过对患儿和家长的心理咨询，调适其心理状态，消除病耻感，采用健康教育指导患儿、家长、老师正确认识本病，淡化患儿的抽动症状。同时可给予行为治疗，包括习惯逆转训练、效应预防暴露、放松训练、阳性强化、自我监察、消退练习、认知行为治疗等。其中习惯逆转训练和效应预防暴露是一线行为治疗。 2教育干预 在对TD进行积极药物治疗的同时，对患儿的学习问题、社会适应能力和自尊心等方面予以教育干预。策略涉及家庭、学校和社会。鼓励患儿多参加文体活动等放松训练，避免接触不良刺激，如打电玩游戏、看惊险恐怖片、吃辛辣食物等。家长可以将患儿的发作表现摄录下来，就诊时给医师观看，以便于病情的判别。家长应与学校老师多沟通交流，并通过老师引导同学不要嘲笑或歧视患儿。鼓励患儿大胆与同学及周围人交往，增进社会适应能力。 3难治性TD的治疗 在排除诊断错误、选药不当、剂量不足、不良反应不耐受、用药依从性差等假性难治性TD后可采用综合治疗方法，包括联合用药、尝试新药、非药物治疗、共患病治疗等。其中联合用药包括抗TD药物联用、抗TD药物与治疗共患病药物联用等，非药物治疗包括心理治疗、神经调控治疗和手术治疗等，也可以进行药物治疗与非药物治疗联用。已有报道治疗难治性TD新药包括新型D1/D5受体拮抗剂(如依考匹泮)、囊泡单胺转运体抑制剂(如四苯喹嗪)、尼古丁类药物(如美卡拉明)、大麻类药物(如四氢大麻酚)、谷氨酸类药物(如利鲁唑)、γ－氨基丁酸、非那雄胺、欧米珈－3等。也有报道显示对于一些药物难治性TD患儿，可尝试重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)、经颅微电流刺激(cranial electrotherapy stimulation，CES)、脑电生物反馈(electroencephalogram biofeedback)等神经调控疗法；少部分可考虑转诊至神经外科行深部脑刺激(deep brain stimulation，DBS)，但属于有创侵入性治疗，主要适用于年长儿(12岁以上)或成人难治性TD。应用多受体调节药物联合治疗或探索新药，已成为难治性TD治疗的趋势。通常对于难治性TD患儿，需要寻求多学科协作(MDT)，及时转诊至儿童精神科或功能神经外科治疗。 本文来源：选自《中华实用儿科临床杂志》, 2017,32(15): 1137-1140.

写在第十一个“6.28国际癫痫关爱日”到来之际 原创 2017-05-24 中国抗癫痫协会 中国抗癫痫协会 “我们不敢让孩子上学，害怕他在学校发病，害怕他受到同学们的耻笑”。 当一位父亲被问到为什么不让孩子上学时，无奈地这样回答。小明（化名）今年12岁，自从8岁时癫痫发病后，就远离了心爱的课堂。4年前，正上小学一年级的小明像往常那样坐在教室上课，老师让小明站起来回答问题，他突然倒在地上全身直挺、继而抽搐，口吐白沫…，全班同学惊恐不已，措手不及的老师赶紧拨打了120。经检查，小明被确诊为癫痫。当他返回学校时，发现同学们看自己的眼光都变了，没有人愿意跟他在一起玩。原本活泼开朗的孩子默默地承受着这一突然的打击，从此变得沉默而孤僻。 这是一个儿童因患癫痫而失学的案例，但绝不是个例，类似的情况在我们周围经常发生。 据一项调查显示，87%的人反对自己的子女与癫痫患者结婚，57%的人反对自己的子女与癫痫患者一起上课或玩耍，53%的人表示癫痫患者不应该像正常人一样求职或工作。癫痫患者和家属普遍存在极大的精神负担和恐惧心理，通常与社会隔离、感到孤独，遭受遗弃或被过度保护。 癫痫不仅仅是一种疾病，更是一个社会和公共卫生问题。2015年5月26日，在瑞士日内瓦召开的第68届世界卫生大会上，通过了“关于全球癫痫负担和为应对其卫生、社会和公众知识影响在国家层面采取协调行动的必要性”的决议（WHA68.20号）。这是世界卫生组织成立70年来首次针对癫痫的决议，反映出国际上对癫痫这一古老疾病的重视程度提升到前所未有的高度。决议中明确提出，“尤其在中小学确保癫痫方面的公众认识和教育，以便协助减少广泛存在于众多国家和地区中对癫痫患者及其家属的误解和歧视。” 2017年6月28日，第十一个“国际癫痫关爱日”又将如约而至。中国抗癫痫协会将今年“关爱日”主题确定为“关注校园内的癫痫患者”，目的是针对校园内存在的对癫痫的误解和歧视，呼吁社会、学校、学生和家长给患有癫痫的学生一个正常的学习环境，使其享受到平等的接受教育的机会。 根据《2015年全国教育事业发展统计公报》，目前我国在校学生人数约3亿人，按照人群中癫痫患病率千分之七来估算，目前校园内的癫痫患者约210万人。这是一个不容忽视的数字。学校环境对学生的成长至关重要。少儿时期是癫痫的高发年龄段，而这个年龄段也是学知识、长身体的重要时期。癫痫的治疗与康复需要较长的时间，也许会伴随着他（她）们整个校园阶段。对知识的渴望和充实的校园学习生活既可以实现其人生的理想，更有利于癫痫患病学生身体康复和心理健康。但是，误解和歧视像一个挥之不去的幽灵，总是不期而至，让花朵凋零、让天使折翅，使心理压力成为比疾病更大的痛苦。 那么，如何“关注校园内的癫痫患者”？ 首先要从宣传和教育入手，让社会公众、学校、学生和家长了解基本的癫痫知识、正确认识癫痫疾病。 1. 要使大家认识到：癫痫是一种自人类出现就有的疾病，多数癫痫发作并不频繁，仅持续几分钟甚至几秒钟就会自行恢复，在不发作时和正常人是一样的。只要坚持正确治疗，大部分患者能够控制好病情，像正常人一样学习与生活。癫痫发作并不可怕，也不是不良的生活方式导致的，更不会互相传染。人们对其产生恐惧，只不过是因为这种病的表现比较特殊罢了。 2. 实际上很多癫痫患者经过努力，同样可以有成功的人生。古今中外许多名人都曾是癫痫患者，如：古罗马帝国的恺撒大帝，军事家拿破仑，诺贝尔奖金的创立者诺贝尔，大哲学家苏格拉底，英国诗人拜伦，小说家莫泊桑、狄更斯，美术家梵高等等。 其次，学校有责任通过各种教育方式，采取相应措施，消除校园歧视现象。 1. 多数学生由于对癫痫不了解或对癫痫发作表现的恐惧而远离或嘲笑癫痫患儿。因此如果有学生在学校癫痫发作，就需要学校和家长配合，给同学们进行有关癫痫的科普教育，也可以请医生给同学们介绍癫痫发作的正确处理方法。总之，可以通过各种校园活动，让大家正确了解癫痫，消除恐惧和歧视，同学们不仅不会再取笑和远离患病同学，还会主动接近和帮助他们。 2. 学校和老师要像对待其他同学一样对待患病学生，一视同仁的给予要求和管理，不需要给予过度的照顾或限制。除了容易发生危险的运动（如游泳、登高）要注意保护外，可以正常上体育课和参加课外活动。如果孩子在校园内突然发作，老师应该从容镇定，给予正确的现场保护措施。老师的表率作用很重要，在很大程度上，老师的反应决定了其他孩子对癫痫的认识以及对患癫痫同学的态度。 第三，学校师生应该了解和掌握一些癫痫发作时的应急处理知识，以便进行正确处理。 癫痫发作有很多表现类型，在所有的发作类型中，大发作是比较严重的一种，发作起来非常突然，患者会突然倒地、意识丧失、双眼上翻、面色青紫、四肢抽搐，看起来有点可怕。但一般持续2-3分钟就会自行缓解。发作本身很少危及生命，但有可能因为意识丧失而发生其他意外伤害。 在遇到癫痫突然发作时，应做到： 保持镇定，不要恐慌； 帮助患者躺下，避免跌伤碰伤，并把患者翻转至侧卧位，避免口中分泌物吸入气管，也防止舌头向后坠堵住呼吸道；在其头颈部下方垫上柔软物,并移开身体周围的危险物体；解开颈部过紧的衣扣，摘下眼镜。 在采取了上述安全措施后，一般不需要再对发作过程进行其他处理，但应该陪护在患者身边，观察发作表现，并注意发作持续时间，静待发作过程自然结束。 不要害怕咬破舌头而向患者口中放入手指及任何物体，防止患者窒息、损伤牙齿或咬伤他人手指；不要用力按住患者身体，防止关节脱臼、骨折等；按压或针刺人中并不能有效终止发作。 在患者头脑没有完全清醒之前，不要让其饮水或进食。 如果癫痫发作持续2-3分钟仍不停止，要立即送医院进行急诊救治。 近期开始，中国抗癫痫协会将组织和开展多种形式的“癫痫关爱进校园活动”，同时在全国范围内组织和号召各级医疗机构开展相应的活动。自此，中国抗癫痫事业的公益之臂将从传统的医院延伸至校园中，从教育的源头开始，为患癫痫的学生撑起一片蓝天，营造良好的社会关爱氛围，帮助他（她）们身心健康、快乐活泼的成长，成为祖国现代化建设的有用人才。 中国抗癫痫协会

原创 2016-07-20 夜鹰 急诊夜鹰 癫痫和热性惊厥是日常生活常见急症，发作时的症状经常吓的旁观者手足无措，一些错误的急救方式，会将伤者置于风险之中。 昨日海峡都市报微博称，福州一名1岁多的男童发高烧，突然倒地抽搐，诊所医生怕他咬断舌头，紧急找来两把汤匙，撬他的嘴。不料，尖锐的匙柄捅破了孩子的嘴，鲜血直流，淤血堵住了喉咙，男童窒息休克。当晚，男童被送到福州市一医院，六个科室联手抢救4小时，他才逃过一劫。 6月底，小昌被送到市一医院时已休克，小嘴血肉模糊。妈妈告诉医生，当天，小昌莫名高烧，体温飚升到39.2℃，但他没咳没喘，她以为只是感冒，没太在意。 当晚，在诊治过程中，小昌突然两眼翻白，意识丧失，倒在地上四肢抽动不止，诊所医生让家长找来两把汤匙，撬开小昌的嘴，但小昌躁动不止，汤匙柄捅破了嘴巴，汤匙还断了一截，鲜血直流，大约半小时后，小昌才停止抽搐，被救护车送到医院。 “淤血堵着喉咙，快窒息了！”该院手术室护士王洁说，不到2分钟，小昌就被推进了手术室，小儿科、口腔科、耳鼻喉科、手术室、麻醉科等医生都赶来抢救。这时，小昌喘不过气、烦躁不安，医生发现他的喉咙有异物，竟夹出2大块淤血，约一元硬币大，但小昌仍意识不清，小脸憋得酱紫，紧急输氧后，脸色才好转。 耳鼻喉科主任林齐鸣说，小昌的嘴还没有鱼丸大，大约有三、四处伤口，不超过1厘米长，紧挨着喉咙，徒手很难缝合，他左手拿镊子，右手拿钳子，“自制”了一双机械手，才探入口腔缝合伤口。 癫痫和热性惊厥两者发病原因和转轨有所不同，但发作时的症状相同，常表现为：突然意识丧失并倒地，肢体抽搐，牙关紧闭、屏气、口唇颜面青紫。口吐白沫、双眼上翻等症状。 正确的现场急救姿势应该是： 1. 保护患者，避免受伤：疏散旁观者，保证患者周边有一定空间，移开可能危及患者的物体，如热水瓶、尖锐器具等。 2. 用柔软的物体如衣服等垫在患者头下，免遭以头砸地。（让他安静、安全的抽搐一会儿） 3. 记录发作持续时间, 给医生提供参考。 4. 一旦发作终止，立即检查生命体征。如果患者有自主呼吸，尽快将患者置于稳定侧卧位；如患者呼吸停止，立即心肺复苏。 5. 若抽搐超过5分钟不缓解，或反复抽搐，应拨打急救电话120。 6.检查患者是否有外伤。 7.保持镇定，安慰患者，直到完全恢复。 呀，好像他抽搐时不用做什么啊，只是一边看着吗？是滴，癫痫或热性惊厥发作现场急救，知道不要做什么，可能更重要： 1.不要按压人中： 没有证据表明掐人中能终止或缩短癫痫发作持续时间。普通公众在掐人中时经常需要制约病人，且经常操作不当导致下颌压低，造成气道不通畅。 2.不要往嘴里塞任何东西： 抽搐发作时想往嘴里放东西，必然需要撬开嘴巴，很容易造成牙齿和软组织损伤，福州这位男童就是典型受害者。 若放置的物品脆或易碎，很容易误吸入气道； 物品若坚硬，如铁筷，患者抽搐紧咬牙关时受力点在有限的一两颗牙齿，更容易损伤。 新闻报道中，将自己手指塞到患者嘴里导致咬伤的，比比皆是，其中不乏医疗护理人员，其专业素养不敢令人恭维。 夜鹰曾见过将拖鞋塞进癫痫女生的嘴巴里的，你让女神情何以堪？！ 夜鹰，癫痫发作如果不塞个东西，咬住舌头怎么办？你负责吗？你赔的起吗？ 话说，癫痫突然发作，大部分患者都没有塞东西，该咬的也咬了，也没听说哪个患者把舌头咬掉的，最多是一点舌尖和嘴唇的少许损伤。人家本来就咬了一次，你这三撬两撬，倒是可能会让病人多咬几次。 （当然如果把牙都撬掉了，那就不会咬伤了。哈哈） 3. 不要试图按住或制约病人： 癫痫发作，肌肉强烈抽搐，强行按压约束会造成骨骼肌肉或软组织损伤。 4. 不要在抽搐时和抽搐停止后即刻喂水喂药： 癫痫发作后，患者有段时间往往处于无反应或迷糊的状态，此时喂水喂药会造成误吸。请先把抗癫痫药片、红糖水和安宫牛黄丸先放到一边，那不是爱心，而是凶器。 5. 不要对癫痫发作患者实施心肺复苏： 癫痫发作时的神志丧失、面部青紫、屏气等征象很容易被公众误解为心脏骤停，从而给予了心肺复苏，有兴趣的朋友可以翻看一些冠以‘最美...’的急救新闻，这不少见。 在癫痫抽搐停止后，应观察患者反应和呼吸，如无反应且无呼吸，才给予心肺复苏。因为有时患者突发心脏骤停的初期，也会出现癫痫样抽搐。 6. 不要对错误的急救方式无视：

患癫痫的意义远远超过了单纯的痫性发作。这一疾病严重影响了患者的日常生活，如求学、就业、交友、婚育、经济收入等。长期的担心、照顾癫痫患者也给其家庭成员的心理和生活带来了巨大的压力。 癫痫对患者及其家庭生活质量的影响程度和患者的年龄、性别、癫痫类型和严重程度等都密切相关。癫痫是一种复杂疾病，不仅需要临床医生的专业诊治知识，还需要患者、患者家属及朋友和其他照顾者的积极参与，需要各种社会组织、社区服务提供者的知识和技能。根据目前的生物-心理-社会医学模式，癫痫治疗与康复的目标不再局限于发作的控制和症状的缓解，而是如何使患者的健康状况全面改善或恢复，即在最大限度控制发作与提升患者生活质量之间找到一个最佳平衡点。 因此，癫痫患者的综合管理模式是以患者为中心，以抗癫痫治疗为基础，整合临床医生、照料者、社会组织等多种力量，帮助患者提高自我管理的技能，从而改善健康和提高生活质量。 自我管理是患者（患儿及家属）对癫痫发作和日常生活的管理策略。 癫痫自我管理包括了患者及其家庭建立自我管理技能和行为所需的信息和资源，以便他们能够积极参与以患者为中心的护理过程。其核心要素包括知识、态度、技能和行为、个人对发作的处理能力、药物治疗的安全性考虑、医患沟通和生活方式的选择等。自我管理必须的知识和技能有两类：癫痫特定的管理和慢性病保健管理。癫痫特定的管理涉及癫痫发作、药物治疗、安全性问题、发作的诱发因素和合并症等方面的管理。慢性病保健管理包括保持健康的生活方式、积极建立与医生的合作关系、培养独立生活技能等。获得癫痫自我管理的知识和技能有助于癫痫患者及其家庭成员建立自信，了解自身需求和调动资源以满足需求，提升生活质量，获得最优质的幸福生活。 1 . 记录病情 临床医生很少能有机会观察到癫痫发作，他们往往根据患者自述或家属对癫痫发作的描述来进行判断。因此，通过手机和录像设备拍摄视频、日记或日志等手段能对癫痫发作的形式和频率进行精确记录，为临床医生制定和调整治疗方案提供依据，还有利于评估药物治疗及其他的干预手段的效果。 2．提高药物依从性 坚持用药是对患者的巨大挑战。导致患者服药依从性差的原因主要是对副作用的恐惧、忘记服药和认为有段时间不发作就可以停药等。提高依从性的方法有：加强对副作用的监测、对药片服用作记录、应用有日期的药盒、使用提醒便签和闹钟、为方便服药而调整生活作息等。 3．其他疗法 作为药物治疗的补充，其他一些辅助的治疗方法也有利于控制癫痫、教育患者进行自我管理和改善生活质量。如有研究表明生酮饮食、低血糖指数饮食等能减少患者发作次数，但仍需要更大规模的人群研究。同时，严格的饮食治疗计划，对患者及其家庭来说是一个挑战。行为治疗通常教育患者如何识别发作的诱发因素，并改变不健康的行为（如睡眠缺乏、闪光、过度劳累，饮用酒类、咖啡、浓茶等）。 癫痫患者不宜做有危险性的运动，如游泳，登山，跳伞等。由于害怕发作，癫痫患者的家人往往过度限制其外出活动，使得患者社交能力降低，社交圈减小，加重了自我封闭和焦虑抑郁等心理障碍的发生，从而影响了生活质量。适当的、有陪护的户外集体活动有利于改善注意力、情绪调适，并有助于患者增强体质。如保龄球、乒乓球、慢跑、步行、瑜伽等。另外，其他的行为治疗方式包括听音乐、弹琴、绘画、书法、做手工、冥想、心理咨询、利用聚会的形式交流等都能在一定程度上稳定患者的情绪、陶冶情操。 4．有效沟通 对癫痫的危险性、可能的治疗副作用和自我管理的重要性的讨论是临床医生、患者、家属之间有效沟通的主要内容。临床医生应在癫痫疾病确诊后即明确地告知患者及其家属癫痫的危险性，包括癫痫发作本身和药物副作用对身体的影响、癫痫发作所导致的意外伤害、自杀等。目前，癫痫猝死（SUDEP）在西方国家引起极大的重视，但在我国几乎还未能引起广泛关注。经常性的有效沟通能使患者及家属了解癫痫相关危险的信息，并学会如何在最大限度上降低风险，提高自我管理能力。有条件的话，可以聘请专业护士、自我管理能力较好的现（曾）患者和家属、志愿者等来帮助沟通，能取得更好的效果。

中华人民共和国卫生部 www.moh.gov.cn 2010-08-16 09:44:22 一、关于儿童微小青春期出生时，下丘脑-垂体-性腺（睾丸或卵巢）轴作为体内重要内分泌调节系统之一，虽还不像成年人那般稳定，但已基本完成建立。出生前，在母亲体内由于胎盘产生大量的雌激素，使该系统暂时被搁置。出生后，随着脐带被剪断，胎儿与母亲失去了连接的纽带，胎儿内分泌系统必须开始学会独自承担重任。离开母体后不久，尤其是未来的男子汉们，在数分钟之内就开始调试其生殖内分泌系统的运行功能，分泌的雄激素水平最高可达到正常成年男性水平的低值。此时，睾丸轻度增大、有阴茎勃起，甚至可一过性地表现为颜面少许粉刺，此现象可持续到约半岁左右；与男婴相比，女婴的反应稍慢一些，但也要在几小时之内开始调试自己的生殖内分泌系统。此时，这一系统还不十分稳定，可间断地分泌雌激素。在此期间，雌二醇水平可波动于0到50pg/ml（相当于正常成年女性的雌激素水平下限）之间。部分对雌激素敏感的女婴可出现较明显的乳房发育。由于雌激素水平的波动，甚至极少数女婴还可出现类似青春少女月经的少许出血现象。这些表现一般持续时间不长并且不十分明显，但可出现在2岁之前。婴幼儿期的这种表现，极其类似于真正青春发育的过程。因此，医学上形象地把它称之为“微小青春期（minipuberty）”。可以把微小青春期看成是数年之后真正的“大”青春期的一次小型预演。目前，对微小青春期的实际意义并不十分清楚，其表现也因人而异。常常被我们忽略，但它的的确确是存在于我们生命早期的一种生理现象。二、关于儿童性早熟性早熟是个相对的时间概念，是指第二性征出现的年龄比同时代、同种族、同性别的正常人群要早。正常人群的青春发育年龄随时代而不同，有不断提前的趋势。就目前而言，女孩在8岁前出现明显的第二性征和/或9岁前出现月经初潮，男孩在9岁前出现第二性征和/或一侧睾丸容积≥4ml，就被认为是性早熟。提示应该进行必要的医学检查，以除外体内存在的影响健康的疾病。三、儿童性早熟的种类性早熟有各种不同的分类方法。为指导病因诊断和治疗，临床上主要根据其发病机制不同分为：中枢性（真性）性早熟和周围性（假性）性早熟。中枢性性早熟与真正的青春发育过程完全相同，它有下丘脑—垂体—性腺（睾丸或卵巢）轴系的参与，能产生生殖细胞，可具有生育的能力；周围性性早熟仅有性激素作用导致的第二性征发育，没有下丘脑—垂体—性腺轴系的参与，不能产生精子或卵子，因而不具备有生育的能力。真性性早熟的发生原因复杂，既可因颅内感染、外伤或肿瘤等器质性疾病触动青春发育的“开关”所致，也可是找不到任何原因的所谓特发性的中枢性性早熟；周围性性早熟导致第二性征发育的性激素可来自体内或体外。体内可来自分泌性激素的各种肿瘤，体外可来源于食物或药物。根据第二性征发育的程度分为：完全性（真性）性早熟、部分性（假性）性早熟、单纯性乳房发育、单纯性阴毛早熟等。根据下丘脑-垂体-性腺轴是否真正启动分为：促性腺激素依赖性（真性）和促性腺激素非依赖性（假性）性早熟两类。用长效促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）进行治疗，前者有效,后者则无效。总之，各种分类方法之间可有相互重叠。四、关于单纯乳房早发育和婴儿会发生单纯乳房早发育单纯乳房早发育是指女孩仅有乳房发育提前，不伴有其他性征（如阴毛、腋毛）的出现，也没有骨龄的提前和生长加速。大多数发生在6个月～2岁年龄婴幼儿，常为微小青春期所致。单纯乳房早发育也可以发生在儿童期（2～8岁），发生机制与婴幼儿期不完全相同。除了下丘脑-垂体-性腺轴不稳定外，儿童期发生单纯乳房早发育可能与以下因素有关：长期高蛋白饮食、环境中类雌激素污染物的影响、摄入含有性激素的食物、经常接触与性有关的传媒。可以明确的是，单纯乳房早发育者下丘脑-垂体-性腺轴尚未完全启动。五、关于儿童假性早熟周围性性早熟也称假性性早熟或促性腺激素非依赖性性早熟，是指患儿仅有第二性征的发育提前，而无性腺功能(排卵或精子生成)的成熟，无下丘脑-垂体-性腺轴的真正启动，而是与下丘脑GnRH无关的内或外源性性激素水平升高有关。其性早熟症状往往是某种基础疾病的临床表现之一，并非为一种独立性的疾病。因此，对假性性早熟患者的治疗，应切断产生性激素的来源，用治疗中枢性性早熟的药物—长效促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）治疗无效。假性性早熟的病因很多，无论男孩或女孩，分泌性激素的生殖腺肿瘤、肾上腺皮质增生症或肿瘤和摄入或反复大量地接触外源性性激素是引起假性性早熟的最常见病因。六、关于女孩乳房发育规律女孩出生至青春发育成熟，生理的情况下有3个年龄段可见乳房发育性增大。第一个是新生儿生后1周内，可见乳房肿大，触之质地稍硬，甚至有少量乳汁溢出；此状态是母体的雌激素经胎盘进入儿体所致，出生后来自母体的雌激素很快被孩子自身代谢清除，故无需处理。2周后肿大的乳房自然消退，民间认为要挤压出乳汁使其消退的处理是错误的。第二个乳房会自然增大的年龄段是婴儿期。女婴的卵巢在出生时已具备分泌雌激素的功能，但雌激素分泌要接受来自脑部的指令，此控制系统称之为下丘脑－垂体－性腺轴，3个月末的胎儿此系统已具备调节功能。出生后早期，下丘脑－垂体－性腺轴功能处于相对生理性活跃状态，下丘脑－垂体会活跃地释放信号使卵巢分泌雌激素，使部分女婴在没有任何外界因素干扰下，乳房发育增大。此状态被称之为“微小青春期”，但此时乳房直径一般不超过2－3厘米，而且不会进行性增大，不需任何治疗，数月后自行消退。1岁后此活跃状态逐步抑制（使增大的乳房自行逐步消退），至儿童期其功能基本静止。此后乳房再次发育是真正的青春期开始。中华医学会儿科分会，儿科内分泌遗传代谢学组2005年组织了全国九大城市的青春发育调查，结果显示，中国城市女童青春期乳房发育开始的平均年龄是9.2岁（7.7－10.95岁），与国际上青春发育年龄提前的年代趋势一致。七、单纯乳房早发育不会影响儿童生长发育对乳房早发育，最重要的是排除真性（中枢性）和假性（外周性）性早熟。一般来说，单纯乳房早发育会自然消退，不会对儿童的生长发育造成不良影响，故不需要治疗。但是，避免有害因素的刺激和加强随访是有必要的。家长必须注意，有一部分在最初诊断为单纯乳房早发育患儿也有可能同时有潜在病因，若此种病因不及时去除而长期存在，乳房持续不消退抑或继续增大，有可能会继发真性性早熟。如果发生了真性性早熟，则会影响儿童的终身高和心理健康。因此，应强调定期复诊，拍X-光片复查骨龄、行子宫和卵巢B超，必要时行LHRH激发试验，及时发现真性性早熟，并治疗潜在疾病。八、关于雌激素及其类型雌激素是调节机体生理机能的重要信使物质。体内雌激素主要有雌酮(E1)、雌二醇(E2)、雌三醇 (E3)三种。E2是妇女体内的主要雌激素。雌激素可促进女性第二性征的发育，如乳房发育、子宫内膜增厚、月经周期形成等，同时雌激素对男性生殖系统如精子发育等也具有重要作用，对维持男性骨骼健康也是必需的。九、雌激素有哪些来源雌激素是人体或动物机体自然产生的类固醇甾体激素，也可经口腔摄入通过消化道吸收，还可透过皮肤或黏膜吸收。十、关于国内牛奶雌激素含量的研究有报道显示我国市售盒装液态牛奶雌二醇激素含量117—199.3±42.5ng/l,孕酮含量为0.49—2.81±0.4ug/l。十一、关于检测奶粉样品的来源 圣元乳粉样品来自湖北省患儿家中剩余乳粉，以及湖北武汉和北京市场销售的优博、优聪样品，共计42份样品。还抽取了国内外其他14家企业的20个品牌产品，共31份样品。十二、关于动物源食品激素检测方法稳定性同位素稀释的液相色谱-串联质谱法是国内外动物源食品激素残留常用的检测方法，用于确证和定量测定。我国将该检测方法用于2008年北京奥运会中奥运食品的激素检测，适用于动物源食品，如牛奶、牛肉等的雄激素、雌激素、孕激素和糖皮质醇激素的测定，检测的组分包括机体中内源性的性激素及外源性的合成激素。十三、检测方法与国际上通行方法是一致的本次检测采用的液相色谱-串联质谱法是食品中多组分目标化合物检测的灵敏可靠、特异确证的检测技术，是激素等残留化合物检测中普遍使用和推荐的方法，具有国际先进性。十四、关于圣元奶粉检测结果在送检的42份圣元优博乳粉中，未检出外源性的己烯雌酚和醋酸甲孕酮，仅检出低含量的内源性雌激素和孕激素。检出的雌激素总量为0.2-2.3μg/kg，孕激素总量为13-72μg/kg。其中患儿家中存留样品中检出的雌激素和孕激素分别为0.5μg/kg和33μg/kg。以上检测结果符合国内外文献报道的含量范围。十五、关于其它品牌奶粉的测定结果为科学评价检测结果，本次还抽取了国外品牌和国内其他品牌奶粉，从湖北省和北京市共抽取了14家企业、20个品牌共31份样品，检出了内源性的雌激素和孕激素，含量均在文献报道范围内。十六、关于文献报道范围的牛奶中内源性雌激素含量文献资料显示，美国、韩国、荷兰等原料奶和市售牛乳中雌激素含量在0.16- 4.4μg/kg，孕酮最高数值是98.0μg/kg（将液态奶按8:1换算为乳粉的含量）。一般情况下，牛初乳的雌激素水平较高。0-2天的牛初乳雌激素含量为一般乳粉含量的10倍以上；第7天的牛初乳雌激素含量则为乳粉的 5倍左右。十七、关于牛奶中雌激素含量影响因素乳牛在乳汁分泌的调节过程中，除体内催乳素作用外，还有雌激素、孕激素、生长激素、甲状腺素、肾上腺皮质激素、胰岛素等激素的共同参与才可完成泌乳这个过程。牛奶中激素含量受母体品种、不同生理阶段、受孕次数、饲料营养等影响。一般来说，无论是生乳还是市售奶中雌激素和孕激素含量范围变化较大。另外乳品脂肪和蛋白质含量高，激素水平也会相对高。这是因为雌激素和孕酮都是脂溶性的，部分雌激素可以与乳中蛋白质结合，因此乳品激素含量会有所提高。十八、关于人母乳中的雌激素含量有文献报道，人母乳中雌激素范围为7.9-18.5ug/L，孕酮为10-40 ug/L。十九、关于国内外儿童性早熟的发病情况据国外文献报道，儿童性早熟的发病率是1/万至2/万。具有中枢神经系统紊乱或病变的儿童的发病率比正常儿童高。具体而言，对于女孩，小于2岁时，发病率约为0.5/万；2-4岁时，发病率约为0.05/万，5-9岁时，发病率约为8/万； 对于男孩而言，小于8岁时，发病率为高血压、高血脂、糖尿病、冠心病的发生率，有利于成年期代谢性疾病的预防。（卫生部专家组提供）

中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组 性早熟是儿科内分泌系统的常见发育异常，为了规范中枢性(真性)性早熟的诊断和治疗，中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组进行了专题讨论，制定以下指南供临床参考。[定义] 性早熟是指女童在8岁前，男童在9岁前呈现第二性征的发育异常性疾病。中枢性性早熟(CPP)是缘于下丘脑提前增加了促性腺激素释放激素(GnRH)的分泌和释放量，提前激活性腺轴功能，导致性腺发育和分泌性激素，使内、外生殖器发育和第二性征呈现。CPP又称为GnRH依赖性性早熟，其过程呈进行性发展，直至生殖系统发育成熟。[病因]1．中枢神经系统器质性病变。2．外周性性早熟转化而来。3．特发性CPP(ICPP)无器质性病变。女性患儿约80％ 一9o％为ICPP；男性患儿则相反80％ 以上是器质性的。[诊断】应首先确定是否为GnRH依赖性性早熟，继之进行病因的鉴别诊断。一、诊断依据1．第二性征提前出现：女童8岁前，男童9岁前。2．血清促性腺激素水平升高达青春期水平。(1)促性腺激素基础值：如果第二性征已达青春中期程度时，血清促黄体生成素(Ia-I)基础值可作为初筛，如>5．0IU／L，即可确定其性腺轴已发动，不必再进行促性腺激素释放激素(GnRH)激发试验。(2)GnRH激发试验：本试验对性腺轴功能已启动而促性腺激素基础值不升高者是重要的诊断手段，GnRH可使促性腺激素分泌释放增加，其激发峰值即可作为诊断依据。GnRH激发试验方法：常规用GnRH(戈那瑞林)2．5ug／kg或100 p,g／m2静脉注射，于0 min、30 min、60 rain时采血样，测血清LH和卵泡刺激素(FSH)浓度(GnRHa经典试验方法的120 min可省略)，合成的GnRH类似物(GnRHa)的激发作用比天然者为强，峰值在60—120 rain出现，但不推荐其在常规诊断中使用。诊断CPP的LH激发峰值的切割(cut—point)值：取决于所用的促性腺激素检测方法，用放射免疫法测定时，LH峰值在女童应>12．0 IU／L、男童>25．0 IU／L、LH~[／FSH峰>0．6～1．0时可诊断CPP；用免疫化学发光法(ICMA)测定时，LH峰值>5．0 IU／L、LH~[／FSH峰>0．6(两性)可诊断CPP；如LH~／rSH峰>0．3，但1 ml，并可见多个直径>4 mm的卵泡；男童睾丸容积≥4 ml，并随病程延长呈进行性增大。4．线性生长加速。5．骨龄超越年龄1年或1年以上。6．血清性激素水平升高至青春期水平。以上诊断依据中，1、2、3条是最重要而且是必具的。但是如就诊时的病程很短，则GnRH激发值可能与青春前期值相重叠，达不到以上的诊断切割值；卵巢大小亦然。对此类患儿应随访其副性征进展和线性生长加速情况，必要时应复查以上检测。女性患儿的青春期线性生长加速一般在乳房发育开始后半年～1年左右(B ～B，期)出现，持续1～2年；但也有较迟者，甚至有5％左右患儿在初潮前1年或初潮当年始呈现。男童生长加速发生在睾丸容积8～10ml左右时或变声前一年，持续时间比女童长。骨龄提前只说明性激素水平增高已有一段时间，并非是诊断CPP的特异性指标，病程短和发育进程慢的患儿可能骨龄超前不明显，而外周性性早熟亦可能有骨龄提前；性激素水平升高不能分辨中枢和外周性性早熟。综上，CPP的诊断是综合的，核心问题是必须符合为GnRH依赖性，临床随访性征发育呈进行性有重要意义。二、病因诊断须注意收集与CPP病因有关的病史，如感染、中枢神经系统病变等相关症状；对所有确诊为CPP的患儿应排除肿瘤，需作头颅鞍区的MRI或CT检查。MRI对下丘脑和垂体器质病变的分辨度优于CT。三、鉴别诊断虽然GnRH激发试验能大体上鉴别中枢性性早熟和外周性性早熟，但应鉴别以下情况：1．单纯性乳房早发育：即部分中枢性性早熟(PICPP)，GnRH激发后FSH明显升高(正常青春前期女童激发后也会升高)，但LH升高不显(多数1。但值得注意的是，在无任何临床先兆表现的情况下，PICPP会转化为CPP。因此，诊断PICPP后需定期随访，尤其是对乳房反复增大或持续不退者，必要时重复激发试验。2．由非中枢性性早熟转化而来的CPP如先天性肾上腺皮质增生症、MeCune·Albright综合征等，必须在治疗原发疾病过程中注意监测CPP的发生。3．先天性甲状腺功能减低症伴发的性早熟是性早熟的特殊类型，早期患儿的血LH基础值升高，但在GnRH激发后不升高，病程较长后才转化为真正的CPP。身材矮小是其重要特征。[药物治疗]CPP的治疗目的是以改善患儿的成年期身高为核心，还应注意防止早熟和早初潮带来的心理问题。一般应用GnRH 类似物(gonadotroping releasing hormone analogue，GnRHa)治疗CPP。国内目前可供应儿童用的缓释型GnRHa制剂有曲普瑞林(Triptorelin)和醋酸亮丙瑞林(Leuprorelin)；前者如Decapeptyl Dep和Diphereline；后者为Enantone。GnRI-Ia能有效抑制LH分泌，使性腺暂停发育、性激素分泌回至青春前期状态，从而延缓骨骺的增长和融合，尽可能达到延长生长年限、改善最终成年期身高的目的。一、GnRHa的应用指征1．为达改善成年期终身高目的，适用指征为生长潜能明显受损和同时还有剩余生长潜能的患儿，即骨龄明显超前而骺端尚未开始融合者，具体建议如下：(1)骨龄骨龄≥年龄2岁；女童≤11．5岁，男童≤12．5岁。(2)预测成年期身高女童1，或以骨龄判断的身高SDS1。2．慎用的指征：有以下情况时改善成年身高的疗效差，应酌情慎用：(1)开始治疗时骨龄女童>11．5岁，男童>12．5岁；(2)遗传靶身高低于正常参考值2个标准差者(一2SDS)。应考虑其他导致矮身材原因。3．不宜应用的指征：有以下情况者单独应用GnRHa治疗对改善成年期身高效果不显著：(1)骨龄女童≥12．5岁，男童≥13．5岁；(2)女童初潮后或男童遗精后1年。4．不需应用的指征：(1)性成熟进程缓慢(骨龄进展不超越年龄进展)者对成年期身高影响不大时，不需要治疗。(2)骨龄虽提前，但身高生长速度快，使身高年龄大于骨龄，预测成年期身高不受损。然而，由于青春成熟进程是动态的，对每个个体的判断也应是动态的，一旦CPP诊断确立，对初评认为暂时不需治疗者均需定期复查其身高和骨龄变化，定期再评估治疗的必要性，按需制定治疗方案。二、GnRHa应用方法1．剂量：首剂80～100 g／kg，2周后加强1次，以后每4周1次(不超过5周)，剂量60—80 g／kg，剂量需个体化，根据性腺轴功能抑制情况(包括性征、性激素水平和骨龄进展)，抑制差者可参照首剂量，最大量为3．75 ms／次。为确切了解骨龄进展的情况，临床医师应亲自对治疗前后的骨龄进行评定和对比，不宜仅凭放射科的报告作出判断。2．治疗中的监测：治疗过程中每2—3个月检查第二性征以及测量身高；首剂3个月末复查GnRH激发试验，如LH激发值在青春前期值则表示剂量合适；此后，对女童只需定期复查基础血清雌二醇(E )浓度或阴道涂片(成熟指数)，男童则复查血清睾酮基础水平以判断性腺轴功能的抑制状况。每6～12个月复查骨龄1次，女童同时复查子宫、卵巢B超。3．疗程：为改善成年期身高，GnRHa的疗程一般至少需要2年，女童在骨龄12．0～12．5岁时宜停止治疗，此时如延长疗程常难以继续改善成年期身高。对年龄较小即开始治疗者，如其年龄已追赶上骨龄，且骨龄已达正常青春期启动年龄(t>8岁)，预测身高可达到遗传靶身高时可以停药，使其性腺轴功能重新启动，应定期追踪。三、停药后的监测治疗结束后应每半年复查身高、体重和副性征恢复以及性腺轴功能恢复状况。女童一般在停止治疗后2年内呈现初潮。四、GnRHa治疗中生长减速的处理GnRHa治疗头半年的生长速度与治疗前对比改变不明显，半年后一般回落至青春前期的生长速率(5 cm／年左右)，部分患儿在治疗1～2年后生长速度

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接种疫苗后是否会出现热性惊厥或癫痫发作？ 姜玉武教授： 普通孩子接种疫苗是不会出现热性惊厥发作或者癫痫发作。目前认为，有两个疫苗相对来说容易引起惊厥的发作，一是百白破，一是麻风腮。这两个疫苗目前有很好的一些研究，发表在国际上很大的一些杂志上，证明确实是这些疫苗打了以后，由于会有一些孩子会出现发烧，从而诱发一些热性惊厥发作。但是没有发现，普通人和既往有热性惊厥的孩子接种疫苗后发作次数会明显增加。或者说没有发现接种疫苗导致的发热，和比方说感冒发烧、拉肚子导致的发热诱发热性惊厥有任何的区别。也就是说，他只是因为打疫苗出现了发烧，然后诱发了热性惊厥的发作，而且这种发作并不会导致他将来更容易出现癫痫，没有这样的一个证据。所以在世界各国，对于疫苗和热性惊厥的这种关系，在发达国家的指南里面，包括美国、意大利、澳大利亚等等都没有把它列为热性惊厥的禁忌症。 对于百白破疫苗，因为他第一天接种疫苗的时候，出现发烧的相对比较多。如果既往有热性惊厥家族史，或者已经有热性惊厥的发生过的孩子，应该提醒家长，可能在发热后也可能出现一次热性惊厥发作，但是不需要给予特殊处理。 对于麻风腮疫苗，有些研究表明它甚至在接种疫苗后的两周以内，更容易出现热性惊厥发作，但是它的预后和普通孩子，比如我们一个普通孩子由于拉肚子导致的发烧、热性惊厥，他将来远期预后是一样的，仍然是一个非常良性的过程。百分之九十五以上或者百分之九十八的孩子不会因为这次的热性惊厥出现癫痫。 所以还是一句话，热性惊厥不是疫苗的接种的禁忌症。 而且普通孩子接种疫苗后出现热性惊厥，并不会导致他将来远期的癫痫或者远期的智力障碍，都没有这样的证据。再换一句话，就是说，癫痫患者或者说热性惊厥患者接种疫苗，他出现热性惊厥的发作，和其他孩子接种疫苗出现热性惊厥的发作，他（们）的预后是一样的。也就是说，在出现热性惊厥这方面，癫痫患者和热性惊厥患者接种疫苗都是安全的。 2特殊癫痫综合症的孩子可否接种疫苗？ 姜玉武教授： 那么会不会出现无热惊厥？现在的研究没有证据表明疫苗接种能够增加无热惊厥发生的概率。也就是说，并没有证据表明普通孩子接种疫苗能够更容易出现癫痫这个病。 有一些特殊的癫痫综合征，像Dravet综合征，它是热性敏感的一个癫痫综合征，那么接种疫苗以后由于他可以产生发热，也可能会使他提前出现严重癫痫发作，但是对于他远期的结局，也就是说，你接不接种疫苗将来对于癫痫的发展都会出现，而且将来最终的结局是不受接种疫苗影响的。换句话，比如Dravet综合征的孩子他确实是热敏感，容易导致他发作，但是接种疫苗能够减少他将来感染严重疾病的概率，那这样的话实际上也减少了他出现一些严重癫痫发作的可能性，所以总体来讲，即使对于这些严重的癫痫脑病的孩子，仍然不是接种疫苗的禁忌症。而且在欧美国家对这种孩子，仍然鼓励他们按时接种，这是一个新的观点。但是要提醒这些孩子的家长，比如说尤其是Dravet综合征的孩子，当他接种疫苗以后，可能会因为发热导致他严重的癫痫发作，癫痫发作不是癫痫病，这个要区分开来。癫痫发作只是一次发作，这种时候应该提醒家长，接种疫苗的时候，如果出现发热，应该尽早使用安定类的药物，然后预防他出现一次严重的发作，或者说让他留院观察时间长一点。如果出现发作，迅速能够终止发作就可以了，并不需要禁用疫苗接种，这个是不对的。而且这样的话，是把孩子暴露在一个更加危险的境地。 3正确看待疫苗的安全性与适应症 姜玉武教授： 还有关于疫苗接种的一些错误的理解，比如说妈妈希望对孩子来讲能绝对安全，说打疫苗是不是绝对安全？其实世界上从来就不存在绝对安全，甚至吃饭还有被噎死，哪有绝对安全的事情。目前的疫苗出现严重不良反应概率，大概以百万级来算，所以相比不接种疫苗，感染这种疾病带来的危害接种疫苗要小的多的多，一般来说应该会小千倍以上的概率，或百倍以上的概率。所以接种疫苗总体对孩子来讲是一个很好的保护，至少目前国家规定的一类疫苗，从它的大量研究证据表明是非常安全的，远远好于不接种疫苗。 举一个例子来讲，在欧洲和美国都出现过。怀疑麻疹疫苗跟孤独症有关，结果很多妈妈就不给自己孩子接种麻疹疫苗，但是，却导致了麻疹感染的上升，而麻疹感染以后可能会出现一种非常严重的并发症，叫做亚急性硬化性全脑炎，一旦出现亚急性硬化性全脑炎，几乎是百分百死亡，即使不死亡也是植物人，是非常严重的一个脑病。接种疫苗能够大大的降低麻疹的发生，和麻疹后严重脑炎的发生概率。 这个就和吃饭你可能会被噎死，但是不吃饭会饿死的道理一模一样，所以对于疫苗不能够因噎废食。还是应该看到，这些疫苗既然被批准为国家一类疫苗，那么它一定是经过大量的科学研究，证明了他的安全性远远高于他的危害才会采用的。所以，历史经验表明，包括现在其他欧美国家先进经验表明，接种疫苗最终来讲，总体对于我们的孩子，癫痫病的孩子也一样，是具有很好的保护作用的。 但是大家知道，一个科学事实转换成政策是需要时间的，比如说像现在我们国家有些说明书，确实没有说允许癫痫孩子打疫苗，但是按照科学事实，或其他国家的现在已经采用的一些疫苗指南来看，目前对于癫痫和热性惊厥孩子来讲，没有任何一个疫苗是禁忌的。 当然如果这个孩子正在一个活动性癫痫期，或者一个进行性脑病加重期，甚至还有一些严重的神经变性，或者进行性加重的神经系统疾病的时候，是不是接种？那么这个可以有些商榷或者延缓一下接种。但是在欧美国家，对于这样一些病人，更多的专家认为还是应该接种，因为这些孩子更容易得感染性疾病。接种疫苗后他们身上可能会出现不良反应比较严重。因为他疾病本身比较重，对于不良反应的耐受比较差，但是如果不接种的话，就把他暴露在一个能够得更严重疾病的境地。最终的结果，实际上可能对孩子还是不利的，所以现在主流的学术观点仍然认为，这种孩子也应该积极的接种疫苗，除非是有疫苗的绝对禁忌症，比如说现在正在感染，正在严重感染，那是不能用的。 我们今天只说了癫痫和疫苗的关系，其他的一些关于疫苗接种的安全事项，还是应该尊崇做疫苗保健，儿童保健的医师的推荐，按照他们的要求来进行疫苗接种。 感谢本期讲者：姜玉武 北京大学第一医院 北京大学第一医院儿科及儿科癫痫中心主任、教授/主任医师、北京大学医学部儿科学系主任、北京大学医学遗传中心共同主任、儿科遗传性疾病分子诊断与研究北京市重点实验室主任。 1992年北京大学医学部（原北京医科大学）获医学学士。1998年获医学博士。2003.8~2005.6在美国约翰霍普金斯大学医学院（Johns Hopkins University, Medical Institutes）做博士后研究。 现兼任国际抗癫痫联盟遗传委员会委员，国际儿科神经学会特邀理事，中国医师协会医学遗传医师分会副会长、中国医师协会儿童神经疾病专业委员会主任委员，中国抗癫痫协会常务理事、副秘书长兼青年委员会主任委员，中国神经科学学会常务理事；中华医学会儿科分会委员，《Journal of Child Neurology》、《Neuroscience Bulletin》、《中华儿科杂志》、《中华实用儿科临床杂志》等多家杂志编委。主持完成11项国家及部委级基金项目。获2012年宋庆龄儿科医学奖，2015年科技北京百名领军人才。 擅长儿科癫痫及相关脑发育障碍疾病、神经遗传病诊治。

生酮饮食的历史来源 生酮饮食治疗癫痫的历史悠久，早在西方，圣经上就有饿肚子和祈祷控制癫痫发作的记载。1910年法国出现第一篇有关生酮饮食的科学性报道，1921年，在美国的医学大会上，饶·格林医生报道美国第一个关于禁食使癫痫病人受益人的报告，这使人们开始对禁食治疗癫痫的研究得以萌发。1924年，美国皮特曼医生先后报道用生酮饮食治疗的17例病人：10例（59%）完全控制发作，其中9例仅用生酮饮食而没有用其他疗法；37例经过2年半生酮饮食治疗的病人：19例（51%）无抽搐发作，13例（35%）有明显改善。因而至1927年关于生酮饮食的计算和开始生酮饮食的方案就已经确定下来了。生酮饮食在1930年间被广泛使用，但是到1939年苯妥英钠问世后，医生和科研工作者将注意力转向了抗惊厥药物的研究。直到上世纪1993年，2岁查理·亚伯拉罕，反复的出现肌阵挛发作、全身强直性发作和强直阵挛性发作，多种药物治疗无效，家长让查理接受了生酮饮食治疗，很快得到了完全控制，脑电图也恢复到正常。1995年威廉士在比较生酮饮食与其他儿童癫痫的新治疗方法后认为这种饮食为控制发作的几率比过去50年间出现的任何一个抗惊厥药物的成功机率要高。 生酮饮食的概念 生酮饮食是一种高脂肪、低碳水化合物、适量蛋白质的饮食方案，使机体代谢主要依靠脂肪而不是碳水化合物来供应能量。 生酮饮食治疗癫痫的作用机制 生酮饮食的机制目前尚不十分清楚。曾有许多学者提出多种假说，但都不能圆满解释它抗癫痫的机制，从最近的动物实验中了解到： 1）.慢性酮症增加了大脑的能量储备。 2）.酮症改变了谷氨酸（一种兴奋性氨基酸）的代谢，减少谷氨酸释放，抑制癫痫发作。 3）.β－羟基丁酸，尽管没有直接的抗癫痫作用，但是可能会影响乙酰乙酸和丙酮这些有抗癫痫作用的物质在大脑的水平。 4）.生酮饮食限制热量本身可能为其抗癫痫作用的基础，这种作用在癫痫的动物实验模型上得到了证实。 5）.生酮饮食提升去甲肾上腺素的水平，一种神经传导的抑制剂，这种抑制剂可能在生酮饮食的抗癫痫作用中扮演一定的角色。 6）.高脂肪饮食有可能提升多不饱和脂肪酸的水平，而这些多不饱和脂肪酸是神经高度兴奋能力的调节器。 7）.酮体还可激活线粒体三磷酸腺苷（ATP）敏感的钾离子通道，钾离子外流使神经细胞去极化甚至超级化从而降低细胞的兴奋性。酮体可以增加KATP通道的活性，促进其开放，抑制癫痫发作。 生酮饮食的适应症 生酮饮食主要有一下几个方面的适应症： （1）.通过常规的2种或者2种以上的抗癫痫药物仍发作的难治性癫痫：婴儿痉挛症、Lennox-Gastuat综合征、Dravet综合征、Doose综合征、癫痫持续状态。 （2）.某些先天代谢缺陷性疾病：葡萄糖载体蛋白1（GLUT-1）缺陷症、丙酮酸脱氢酶缺陷症（PDHD）。 （3）.结节性硬化症伴难治性癫痫。 （4）.其他对孤独症、肿瘤患者、脊柱损伤、部分线粒体疾病等也有部分疗效。 生酮饮食的禁忌 生酮饮食的禁忌症包括各种脂肪、酮体代谢障碍性疾病：肝功能异常，β－氧化缺陷、原发或继发性肉毒碱缺乏，肉毒碱循环障碍，丙酮酸羧化酶缺乏，丙酮酸脱氢酶、磷酸化酶缺乏性疾病，卟啉病，脂肪酸线粒体转运障碍的疾病，和某些特殊的线粒体疾病（遗传代谢筛查可予以排除）。 生酮饮食的实施办法 准备开始生酮饮食治疗的患者需通过系统的评估包：身高、体重，脑电图，血脂，尿酸，肝、肾功能电解质，血、尿常规，微量元素，胆囊、泌尿系超声，骨龄测试，以及遗传代谢性疾病筛查（血串联质谱和尿筛查）；如果在服用抗癫痫药物的则需测血药浓度比如（丙戊酸、卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥）等。启动生酮饮食治疗时一般需要住院一周左右，这样有助于监测孩子的血酮、血糖、脱水情况以及其他代谢参数。生酮饮食的治疗一般遵照Johns Hopkins医学研究所提供的生酮饮食方案来开始生酮饮食治疗，但人们也可以根据各自的情况，而有所不同。一般来讲，可以选择禁食与不禁食方案，如果禁食一般超过15个小时以上，这才足以产生酮症。在禁食过程中，您孩子的癫痫专科医生以及护士会密切监测他的生命体征。他们也会监测血糖和血酮体。根据Johns Hopkins医学研究所提供的生酮饮食方案，生酮饮食可以从入院后的第二天晚餐开始。然而，您的孩子首先只能接受计划食物份量的三分之一，第三天的早餐和中餐也同样如此。从第三天的晚餐开始，您的孩子可以接受计划食物份量的三份之二。从第四天的晚餐开始您的孩子才可以接受足额的食物。在住院期间，营养师将会教会您怎样制作生酮饮食的食物。您也可以学会如何根据计划好的比例和热量来设计食谱以及怎样计算您孩子尿中的酮体。 生酮饮食治疗中常见的副反应及处理 生酮饮食也存在一些副作用，但是与抗癫痫药物类相比要少的多，由于饮食中包含的是通常的食物成分，因而没有过敏性的副作用和毒性反应发生。由于饮食结构的突然改变，通常会引起胃肠道的不适，以及代谢功能的改变，比如： 1）.困倦：患儿在住院期间启动生酮饮食后开始禁食，然后3天内过度到这种饮食期间可能会出现低血糖，因而建议每6小时监测血糖水平，如患儿出现过于困倦或者多汗，可给予30ml的橙汁，假如需要，可以在30分钟后重复给予。 2）.脱水：饥饿引起的酮症可以减少口渴的感觉，同时也可以引起镇静，所以，患儿对液体的摄入量可能达不到最佳状态。我们鼓励家长将分配好的液体让患儿饮用，但是假如患儿还是出现脱水症状，可以采取静脉输液。 3）.呕吐：过度的酮症或者酸中毒可能导致呕吐，假如呕吐反复出现而且伴有嗜睡，可以采取静脉输注无碳水化合物的液体，或者有时候添加一次计量的糖就可能终止呕吐。 4）.生长发育：尽管使用这种饮食方法的患儿生长速度可能比正常孩子慢，但他们在身高的增长上通常是正常的，体重的增加需要小心的测量和精细的调节，从而维持理想的体重。当生长成为一个问题的时候，我们通常降低生酮比例以允许多一点的蛋白质摄入。 5）.维生素及微量元素缺乏：生酮饮食会导致一些微量营养素以及肉毒碱缺乏。它通常引起维生素B、维生素C、维生素D、钙、镁、铁的缺乏。因此生酮饮食的儿童需要及时补充这些维生素和矿物质。 6）.肾结石：肾结石并不常见，通常为钙结石或者尿素结石，可能在最初会表现为癫痫发作的增加，为了早起发现结石我们会定期复查胆囊和泌尿系B超、尿钙/肌酐比。同时也可以口服枸橼酸钾预防结石的发生，或者停用碳酸酐酶抑制剂如妥泰等。 7）.血脂异常：当高脂肪饮食如生酮饮食伴随有热量限制的时候，没有体重的过多增加，那么血脂、血胆固醇、低密度脂蛋白和脂蛋白的改变是很小的。 生酮饮食治疗癫痫的疗效 多长时间可以看到疗效是家长比较关心的问题，也是将生酮饮食坚持下去的动力之一。一般是要求每个家庭承诺至少坚持3个月，这期间由生酮专业营养师根据孩子的具体情况做一些精细调整以达到最佳的控制发作状态。部分孩子在禁食以后就没有发作，几天之内就达到完全控制发作。据研究报道：6个月时，有65%的患者能减少>50%的发作，35%的患者减少>90%的发作，25%的患者可以完全控制发作，50%的患者可长期坚持治疗，优于目前的抗癫痫药物。 生酮饮食的终止 生酮饮食至少要坚持3个月，当您的孩子无发作两年或者不用抗癫痫药物而且无发作1年可以慢慢过渡到普通饮食。饮食期间如果减停药物，要严格遵从神经科医生指导，不可自行减停药物。除此之外，当治疗效果不好或者出现一些严重的副作用时，专科医生也可以终止饮食治疗。 作者介绍： 陈育才，男，副主任医师，医学博士，美国OSF儿童医院兼职副教授。科室主任。全国优秀博士论文获得者。1990年师从汪梅先教授学习小儿神经专业，2000年硕士毕业于福建医科大学(同等学历)，师从慕容甚行教授。2003年博士毕业于北京大学，师从著名的小儿神经专家吴希如教授。2004年留学美国，师从美国著名小儿神经科教授William Davis Parker。2010年为美国OSF儿童医院（University of Illinois at Chicago）神经科副教授。2015回国加盟上海儿童医院神经科。长期从事小儿神经疾病的临床工作，出国前为中华医学会福建儿科分会委员，福建省小儿神经专业组副组长。发现了儿童失神癫痫易感基因CACNA1H,并对其功能进行系统研究。发表文章的SCI影响因子的总和超过20分，总引用次数超过400次。为美国神经病学协会会员，伊利诺伊大学芝加哥分校研究委员会委员。曾获得各种奖项：如中华医学会儿科学分会雀巢优秀论文一等奖，北京大学优秀SCI论文二等奖，教育部提名国家科学技术奖一等奖。北京市科学技术二等奖，中华医学科技一等奖。北京大学优秀博士论文一等奖，全国优秀博士论文等。

疫苗接种是预防疾病的有效措施，人们关注疫苗接种的重点已经从疫苗接种是否有效预防疾病转变为疫苗接种的不良反应，尤其是在神经系统方面的不良反应，有关儿童癫痫?与疫苗接种的时序性关联的报道严重影响疫苗接种计划的进行，为此意大利抗癫痫联盟联合意大利儿科协会、小儿神经科协会、小儿神经精神科协会分析评价了MEDLINE 和Cochrane Library（考克兰图书馆）数据库涉及疫苗接种后惊厥、癫痫性脑病的文献，包括脊髓灰质炎、肺炎链球菌、百白破、脑膜炎球菌、腮腺炎、麻疹、风疹、水痘、流感、甲肝、乙肝、结核、人乳头状瘤病毒等疫苗，２０１３年发布了癫痫?与疫苗接种意大利指南 ，主要回答热性惊厥、癫痫?、癫痫?性脑病与疫苗接种的关系，现介绍如下。 1 既往有热性惊厥史的儿童是否存在疫苗接种禁忌？是否有必要避免接种与热性惊厥发生风险显著相关的疫苗？ １９９０年Griffin 等评估３８１７１ 名疫苗接种儿童，在接种后３d 内热性惊厥显著增加，而疫苗诱导的无热惊厥无明显增加。１９９４年Gale 等一项涉及３５８名儿童的病例对照研究，疫苗接种１周内热性惊厥风险增加，无热惊厥风险未增加。１９９６ 年，Farrington 等研究中证实热性惊厥在疫苗接种后３ d 呈３ 倍增加。２００２ 年Jackson 等 报道疫苗接种后热性惊厥风险与其它发热原因相似。总之疫苗接种可能会导致热性惊厥风险增加。 在众多研究中涉及百白破疫苗和麻疹疫苗最多。１９８５年美国医学研究所研究发现百白破疫苗接种引起７２０００ ０００ 例轻微反应，１０ ３００ 例热性惊厥发作，有慢性残疾１６４ 人／年和２ ～ ４ 人死亡／年。２００１ 年美国一项研究超过６７５ ０００ 名疫苗接种儿童，其中超过３４ ０００ 名百白破疫苗接种的研究表明疫苗接种当天热性惊厥呈几乎６ 倍增加。２００8年Davia 等通过给１ ～ １１ 月龄小儿家长发放调查问卷形式研究１５ ０６９ 名接受全细胞百白破疫苗和１３ ０６９ 名接受无细胞百白破疫苗（９ ２４２ 例未与肺炎链球菌疫苗联合，４ ４８５ 例联合肺炎链球菌疫苗）热性惊厥发生率低，只有第四次接种后２ 例全细胞疫苗和１ 例无细胞疫苗发生热性惊厥，这项研究未显示热性惊厥与肺炎链球菌疫苗相关，当然该研究以问卷形式收集资料有很多局限性。２０１２年Sun等发现３ ～ ５ 月龄婴儿注射第２ 剂无细胞百白破—去活化脊髓灰质炎— B 型流感嗜血杆菌五联疫苗当天热性惊厥风险增加主要是与注射疫苗后发热有关，但发展成反复热性惊厥的绝对风险性低。总之百白破疫苗接种显著增加热性惊厥风险，且风险增加的原因与这类疫苗高发的发热副作用有关，剂量与年龄之间关系不清楚。 ２００１年Barlow 等 研究观察麻疹－ 风疹－ 流行性腮腺炎三联疫苗与首次热性惊厥风险、反复惊厥风险和可能的神经系统发育异常之间的关联，这项研究包括超过６７５０００ 名６ 岁以下儿童，且超过３４０ ０００ 名显示出疫苗接种后热性惊厥的儿童被随访，热性惊厥与疫苗接种后８ ～ １４ d 最相关，在疫苗接种后０ ～ ７ d 和１５ ～ ３０ d 没有显著增加热性惊厥风险，随后的无热惊厥和神经系统异常的风险性没有增加。２００３年Davis 等 meta 分析评估百白破疫苗和麻疹－风疹－ 流行性腮腺炎三联疫苗接种后热性惊厥和无热惊厥的风险，发现麻疹－风疹－ 流行性腮腺炎三联疫苗接种后热性惊厥风险增加１ ．５～ ３ ．０ 倍，发病高峰在疫苗接种后１ ～ ２ 周，但是要证实热性惊厥和疫苗接种有明确的关系非常困难，尤其困难的是区分哪些儿童接种了疫苗，哪些未接种疫苗，因为大多这个年龄段的儿童未接种百白破疫苗和麻疹－风疹－ 流行性腮腺炎三联疫苗时也会接种其它疫苗。２００４ 年Vestergaard 等回顾研究丹麦１９９１ ～ １９９８ 年出生的５３０ ０００ 名儿童麻疹－ 风疹－ 流行性腮腺炎三联疫苗接种后热性惊厥风险，这些人群热性惊厥发生率比热性惊厥背景率高１０％，在疫苗接种后２周内，热性惊厥相对风险率是２．７５ ，这些研究人口被分成各种小组，包括癫痫家族史、热性惊厥史、早产、出生体重低于胎龄儿、社会经济地位等，这些小组之间热性惊厥发生率无显著不同，作者强调有热性惊厥史的儿童在疫苗接种１５ d内反复热性惊厥风险仅轻微增加。２００７年Miler等收集了１９９８～ ２００２ 年９００ 名１２ ～ ２３ 月龄的儿童，在麻疹－ 风疹－ 流行性腮腺炎三联疫苗接种后６ ～ １１ d 热性惊厥风险增加，１５ ～ ３５ d 热性惊厥风险未增加。２００９ 年Jacobsen 等［１２ ］ 研究麻疹－ 风疹－ 流行性腮腺炎－ 水痘四联疫苗和麻疹－ 风疹－流行性腮腺炎三联疫苗、水痘疫苗分别接种的两组儿童，纳入３０ ０００ 多名１ ～ ５ 岁儿童，接种后随访３０天，研究显示在这两组儿童之间热性惊厥风险性没有显著差异，只是在疫苗接种后５～ １２ d 麻疹－ 风疹－ 流行性腮腺炎－ 水痘四联疫苗组相对麻疹－ 风疹－ 流行性腮腺炎三联疫苗、水痘疫苗分别接种组热性惊厥有相对的增高。２０１０ 年Klein 等，评估了疫苗接种安全数据库中１２ ～ ２３ 个月龄接种麻疹－ 风疹－ 流行性腮腺炎－ 水痘四联疫苗和麻疹－ 风疹－ 流行性腮腺炎三联疫苗、水痘疫苗分别接种数据，发现首剂疫苗接种后７ ～ １０ d 发热和惊厥增加，每２ ３００ 剂麻疹－ 风疹－ 流行性腮腺炎－ 水痘四联疫苗导致１ 例额外的热性惊厥。总之麻疹－ 风疹－流行性腮腺炎三联疫苗接种显著增加热性惊厥风险，且风险增加的原因与这类疫苗高发的发热副作用有关，尤其在疫苗接种后２周内，需要进一步研究免疫接种后首次热性惊厥后反复热性惊厥和（或）癫痫的发生率。 总之，一些疫苗，尤其是百白破疫苗（尤其是全细胞疫苗）和麻疹疫苗（尤其联合水痘）能引起发热和可能的热性惊厥；伴或不伴热性惊厥史的儿童，疫苗接种后热性惊厥发生率相似；疫苗接种后的热性惊厥并不比其它原因发热引起的热性惊厥频繁；疫苗诱导热性惊厥后的无热惊厥并不比无疫苗诱导热性惊厥儿童高。建议对有热性惊厥史的儿童疫苗接种无禁忌；不阻止父母给他们的孩子接种疫苗，但家长应被告知一些疫苗与热性惊厥及随之而来的惊厥有关，尤其是有热性惊厥史和（或）小于６岁的儿童。 ２　癫痫儿童疫苗接种是否存在禁忌？是否需要避免任何与癫痫显著相关的疫苗接种？ ２００１ 年Barlow 等研究了６７９ ９４２ 名接种百白破或麻疹－ 风疹－ 流行性腮腺炎三联疫苗儿童，并未发现疫苗接种后热性惊厥儿童随后癫痫?的高风险性。２００８ 年Berg总结了疫苗接种后癫痫的文献，认为如果存在疫苗接种后癫痫?也是极低的。２０１０ 年Huang 等 一项研究发现儿童年幼时接种无细胞百白破疫苗３ d 内惊厥无增加，这些儿童年长后未发生癫?。总之疫苗不引起无热惊厥和癫痫；疫苗接种后癫痫?儿童的不良反应无增高，癫痫?儿童没有疫苗接种禁忌；疫苗接种后癫?风险性不阻止家长进行疫苗接种。 ３ 　癫痫?性脑病儿童疫苗接种是否存在禁忌？ 是否需要避免任何与癫痫性脑病显著相关的疫苗接种？ ２００３ 年Jefferson 等 对１９６９ ～ ２００３ 年发表的文献进行了研究和综述，与无疫苗接种或安慰剂组对比，没有发现脑病与麻疹－风疹－ 流行性腮腺炎三联疫苗之间的相关性。２００４ 年Moore 等 对６５ ０００ ０００ 剂疫苗接种研究发现脑病与百日咳疫苗之间缺少证据关系。２００６ 年Ray 等对接种麻疹－ 风疹－ 流行性腮腺炎三联疫苗和百白破疫苗的２ ０００ ０００ 名儿童研究发现疫苗接种与疫苗后脑病风险增加无相关性。２００８ 年Berg 等没能证实疫苗接种与脑病之间有任何相关性。 由于婴儿痉挛症经典发病年龄在６ 个月，与常规疫苗接种年龄一致，１９９８ 年Goodman 等猜测婴儿痉挛症与百白破疫苗之间的时间关系，通过研究未发现疫苗接种增加婴儿痉挛症总病例数，未能证实两者之间的相关性，只说明疫苗接种缩短了惊厥发生间隔。２００８年Guggenheim 等研究发现脑病事件后并没有接着发生婴儿痉挛症，驳斥了婴儿痉挛症起病与疫苗接种的紧密时序关联。 Doose 综合征和Lennox‐Gataut 综合征常发生在较大儿童，因而很少有两者与疫苗接种之间关系的文献，仅有孤立且存在疑问的病例报道。 ２００６ 年Berkovic 等的研究改变了关于疫苗接种潜在伤害的争论，流行病学研究不支持疫苗接种和持续脑损害之间关联的观点，在没有其它证据情况下，很难区分是否存在可能的相关性。Berkovic等回顾研究１４ 名涉嫌疫苗性脑病的儿童，首次惊厥发生在疫苗接种后７２ h 内，１１例存在SCN１A 突变，最终诊断Dravet 综合征，其余３例虽然SCN１A 突变检测阴性，仍不能排除其它突变的可能，作者解释疫苗性脑病实际是基因决定。２０１０年Mcintosh 等回顾性分析４０ 例Dravet 综合征临床特征和SCN１A 突变，总结认为疫苗接种可能触发Dravet 综合征更早发病，因为这些儿童本身存在SCN１A 突变，迟早会发生Dravet 综合征，可能是由于疫苗接种引起发热触发Dravet 综合征发病，疫苗接种不是疾病的首要因素。２０１１年Tro‐Baumann等回顾分析７０例伴疫苗接种相关惊厥的Dravet 综合征病人，疫苗接种后２７％发生惊厥，这些病人首先被报道的５８％的疫苗相关事件是惊厥，说明疫苗相关的惊厥在Dravet 综合征是常见的，可能是其一个显著特征。 疫苗接种与出生后第一年内起病的癫?性脑病（Dravet 综合征、West 综合征）无因果关系，疫苗接种可能触发这些癫痫?综合征提前起病；疫苗接种与疫苗后脑病风险增加无相关性。因而癫痫性脑病（Dravet 综合征、West 综合征）儿童无疫苗接种禁忌，没有依据阻止此类患儿的疫苗接种，但应详细告知患儿父母疫苗接种的风险，预防性使用抗癫痫?药物可能有帮助。对于存在SCN１A 突变的病人更早更积极的治疗［疫苗接种前后短时间内预防用退热和（或）苯二氮类药物］，联合抗癫痫?药物治疗可能阻止进而发生的疫苗相关性惊厥和疾病的不良进展。 总之，百白破疫苗和麻疹－ 风疹－ 流行性腮腺炎三联疫苗增加了热性惊厥风险，可能与疫苗接种后发热的副作用有关；疫苗接种不引起无热惊厥和癫痫?，所谓疫苗接种后癫痫?性脑病可能与基因突变有关，疫苗接种可能触发了疾病提前发病；因而对于患过或正在患此类疾病的儿童不存在疫苗接种禁忌，但需要详细的告知家长疫苗接种可能增加此类疾病的发生风险，对于Dravet 综合征和存在SCN１A 突变的儿童疫苗接种前后短时间内预防发热和抗惊厥治疗可能有一些帮助。 癫痫与神经电生理学杂志 2015年10月第24卷第5期 作者 郭　虎，陈　静；郑　帼审校 临床神经电生理Clinical-EEG-EMG 1452597708746601.png 转载请注明出处哦