江南大学附属医院心理失眠科科普号

失眠是最为常见的睡眠问题之一。流行病学研究显示，中国有45.4％的被调查者在过去1个月中曾经历过不同程度的失眠。长期失眠影响个体的正常生活和工作，增加罹患各种健康问题的风险。严重的睡眠缺失将降低患者的工作效率和警觉水平，甚至有可能引发恶性意外事故，造成巨大损失。为规范国内失眠的诊断和治疗，相关领域的专家于2006年形成了《中国失眠定义、诊断及药物治疗专家共识》，进而于2012年在循证医学框架内经过广泛讨论推出《中国成人失眠诊断与治疗指南》。该指南为临床医师提供了更加全面、规范，更具有操作性的成人失眠诊疗方案。近年来，失眠相关的国际分类和诊断标准出现了调整，新型治疗药物上市，国内针对失眠的临床诊疗经验也在不断地积累和丰富，这些变化促成了本次修订工作。本修订版由中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组组织专家组，结合国内失眠诊疗实践的现状，经广泛讨论后形成。修订说明和适用范围专家组参考国际失眠相关指南和临床实践标准，回顾2012年1月至2017年8月新发表的文献资料，结合前版指南使用经验和当前具体国情，依照循证医学证据提出失眠的诊断和治疗推荐意见。作为2012版指南的替代更新版本，本指南主要的变化包括：（1）更新了失眠分类和诊断标准；（2）新增临床评估相关推荐意见；（3）针对不同类型的患者提出具体的干预推荐意见；（4）根据新的证据更新和修订部分治疗推荐意见。本指南适用于所有的临床医师，旨在提供易于临床操作且符合国情的中国成人失眠诊疗规范。指南是针对临床特定问题进行广泛医疗实践后的总结，即使是较低级别的推荐，所涉及的临床实践仍强于单一的个人经验，理应成为临床实践的重要指导。医师参照本指南时应结合患者具体病情，评估潜在风险，实施个体化的精准医学诊疗。推荐等级的划分标准本指南参考牛津循证医学中心证据等级划分方法，对所获取的资料进行评估，确定证据等级，兼顾国内现有条件下的临床可操作性，经专家讨论给出相应的推荐意见。对于国内常用但循证医学证据不足的方法，参照其疗效评估、风险评估、经济负担和实用性，经专家讨论达成共识进行推荐。推荐等级共分为4级（I级最强，IV级最弱）：I级推荐：基于1级证据或获得大多数认可的2级证据；II级推荐：基于2级证据或高度一致的专家共识；III级推荐：基于3级证据或专家共识；IV级推荐：基于4级证据或多数专家认可的实践经验、补充方案或者是无法获取其他方案时的替代方案。失眠的定义与分类失眠是指尽管有合适的睡眠机会和睡眠环境，依然对睡眠时间和（或）质量感到不满足，并且影响日间社会功能的一种主观体验。主要症状表现为入睡困难（入睡潜伏期超过30min）、睡眠维持障碍（整夜觉醒次数≥2次）、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少（通常少于6.5h），同时伴有日间功能障碍。失眠引起的日间功能障碍主要包括疲劳、情绪低落或激惹、躯体不适、认知障碍等。失眠根据病程分为：短期失眠（病程<3个月）和慢性失眠（病程≥3个月）。有些患者失眠症状反复出现，应按照每次出现失眠持续的时间来判定是否属于慢性失眠。失眠是一种主观体验，不应单纯依靠睡眠时间来判断是否存在失眠。部分人群虽然睡眠时间较短（如短睡眠者），但没有主观睡眠质量下降，也不存在日间功能损害，因此不能视为失眠。失眠常伴随其他健康问题，有时很难确定两者之间的因果关系，无论属于“原发性”还是“继发性”，均需要针对失眠本身进行独立的临床干预，防止症状迁延或反复。因此，本版指南不再划分原发性失眠、继发性失眠以及各种亚型，这不影响针对失眠的临床评估和处置。失眠的临床评估失眠的临床评估包括病史采集、睡眠日记、量表评估和客观评估等手段。对于每一例患者都应仔细进行病史采集。推荐患者或家人记录睡眠日记。鉴别诊断和疗效评估时可以纳入量表和其他客观评估方法。一、病史采集临床医师需要仔细询问病史，包括具体的睡眠情况、用药史、可能存在的物质依赖情况、其他躯体疾病史，以及妊娠、月经、哺乳和围绝经期等躯体状态，并进行体格检查和精神心理状态评估，获取睡眠状况的具体内容，如失眠的表现形式、作息时间、与睡眠相关的症状以及失眠对日间功能的影响等。可以通过自评量表、症状筛查表、精神筛查测试、家庭睡眠记录（如睡眠日记）以及家庭成员陈述等多种手段收集病史资料。二、睡眠日记由患者本人或家人协助完成为期2周的睡眠日记，记录每日上床时间，估计睡眠潜伏期，记录夜间觉醒次数以及每次觉醒的时间，记录从上床开始到起床之间的总卧床时间，根据早晨觉醒时间估计实际睡眠时间，计算睡眠效率[（实际睡眠时间/卧床时间）×100％]，记录夜间异常症状（异常呼吸、行为和运动等），记录日间精力与社会功能受影响程度的自我体验，记录午休情况、日间用药和饮料品种。三、量表测评辅助失眠诊断与鉴别诊断的自评与他评量表包括：1. 匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleepquality index，PSQI）。2. 失眠严重程度指数（insomnia severityindex）。3. 广泛焦虑量表（Generalized Anxiety Disorder 7）。4. 状态特质焦虑问卷（State-Trait AnxietyInventory）。5. Epworth思睡量表（Epworth Sleepiness Scale，ESS）。6. 疲劳严重程度量表（Fatigue Seventy Scale）。7. 生活质量问卷（SF-36）。8. 睡眠信念和态度问卷（Dysfunctional B日iefsand Attitudes about Sleep Questionnaire）。9. 清晨型与夜晚型睡眠问卷（Morning andEvening Questionnaire）。临床可根据患者具体情况选用。四、主观评估建议按照以下过程收集病史，其中1-7为必要评估项目，8为建议评估项目。1. 通过系统回顾明确是否存在神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统和内分泌系统等疾病，还要排查是否存在其他各种类型的躯体疾病，如皮肤瘙痒和慢性疼痛等，了解躯体状态（妊娠或哺乳等）。2. 通过问诊明确患者是否存在心境障碍、焦虑障碍、记忆障碍以及其他精神障碍。3. 回顾药物或物质应用史，特别是抗抑郁药、中枢兴奋性药物、镇痛药、镇静药、茶碱类药、类固醇以及酒精等精神活性物质滥用史。4. 回顾过去2-4周内总体睡眠状况，包括入睡潜伏期（上床开始睡觉到入睡的时间），睡眠中觉醒次数、持续时间和总睡眠时间。需要注意在询问上述参数时应取用平均估计值，不宜将单夜的睡眠状况和体验作为诊断依据。5. 进行睡眠质量评估（PSQI等量表工具）。6. 通过问诊或借助于量表工具对日间功能进行评估，排除其他损害日间功能的疾病。7. 针对日间思睡患者进行ESS评估，结合问诊筛查睡眠呼吸紊乱及其他睡眠障碍。8. 如有可能，在首次系统评估前最好记录睡眠日记。五、客观评估整夜多导睡眠图（polysomnogram，PSG）监测主要用于失眠的鉴别诊断和疗效评估。PSG多次睡眠潜伏期试验（multiple sleep latency test，MSLT）用于鉴别发作性睡病和日间睡眠增多等疾病。体动记录仪（actigraph）用于鉴别昼夜节律失调性睡眠觉醒障碍（circadian rhythm sleep-wakedisorders，CRSWDs），也可以在无PSG条件时作为替代手段评估患者夜间总睡眠时间和睡眠模式。神经功能影像学为失眠诊断和鉴别诊断开拓了新的领域，但目前仍处于临床研究阶段，尚无成熟经验与标准推广应用。失眠患者由于神经心理或认知行为方面的改变，对睡眠状况的自我评估容易出现偏差，可能低估或者高估实际睡眠时间，此时应选择客观评估方法进行甄别。失眠的诊断与鉴别诊断一、慢性失眠的诊断标准（必须同时符合1-6项标准）1. 存在以下一种或者多种睡眠异常症状（患者自述，或者照料者观察到）：（1）入睡困难；（2）睡眠维持困难；（3）比期望的起床时间更早醒来；（4）在适当的时间不愿意上床睡觉。2. 存在以下一种或者多种与失眠相关的日间症状（患者自述，或者照料者观察到）：（1）疲劳或全身不适感；（2）注意力不集中或记忆障碍；（3）社交、家庭、职业或学业等功能损害；（4）情绪易烦躁或易激动；（5）日间思睡；（6）行为问题（比如：多动、冲动或攻击性）；（7）精力和体力下降；（8）易发生错误与事故；（9）过度关注睡眠问题或对睡眠质量不满意。3. 睡眠异常症状和相关的日间症状不能单纯用没有合适的睡眠时间或不恰当的睡眠环境来解释。4. 睡眠异常症状和相关的日间症状至少每周出现3次。5. 睡眠异常症状和相关的日间症状持续至少3个月。6. 睡眠和觉醒困难不能被其他类型的睡眠障碍更好地解释。二、短期失眠的诊断标准符合慢性失眠第1-3、6条标准，但病程不足3个月和（或）相关症状出现的频率未达到每周3次。三、失眠的鉴别诊断失眠需要与精神障碍、躯体疾病、药物或物质滥用，以及其他类型的睡眠障碍相鉴别。需要鉴别的其他睡眠障碍类型包括呼吸相关性睡眠障碍、不宁腿综合征、周期性肢体运动障碍、CRSWDs、环境性睡眠困难、睡眠不足综合征、短睡眠者等。确定失眠诊断时还应针对可以确定的精神或躯体障碍给予相应的诊断。推荐意见：（1）如有可能，在首次系统评估前最好记录睡眠日记（I级推荐）；（2）诊断失眠时应关注共存的其他疾病和症状，并给予相应的诊断（I级推荐）；（3）鉴别其他睡眠障碍如呼吸性睡眠障碍、周期性肢体运动障碍时应进行PSG检查（I级推荐）；（4）失眠患者伴随日间过度思睡，特别是在需要鉴别发作性睡病时，应当同时进行PSG和MSLT检查（II级推荐）；（5）失眠患者接受合理干预后疗效反应不理想时，应进行PSG检查排除其他类型睡眠障碍（II级推荐）。失眠的治疗一、总体目标和干预策略1. 总体目标：（1）改善睡眠质量和（或）增加有效睡眠时间；（2）恢复日间社会功能，提高生活质量；（3）防止短期失眠转化成慢性失眠；（4）减少与失眠相关的躯体疾病或与精神疾病共病的风险；（5）尽可能避免包括药物在内的各种干预方式带来的负面效应。2. 干预方式：失眠的干预方式主要包括心理治疗、药物治疗、物理治疗和中医治疗。心理治疗主要包括睡眠卫生教育和针对失眠的认知行为治疗（cognitive behavioral therapy for insomnia，CBT-I）。应强调睡眠卫生教育的重要性，即在建立良好睡眠卫生习惯的基础上，开展其他治疗手段。CBT-I能够有效纠正失眠患者错误的睡眠认知与不恰当的行为因素，有利于消除心理生理性高觉醒，增强入睡驱动力，重建正确的睡眠觉醒认知模式，持续改善失眠患者的临床症状，且没有不良反应。药物治疗失眠的短期疗效已经被临床试验所证实，但是长期应用仍需承担药物不良反应、成瘾性等潜在风险。物理治疗如光照疗法、经颅磁刺激、生物反馈治疗、经颅微电流刺激疗法等，以及饮食疗法、芳香疗法、按摩、顺势疗法等，均缺乏令人信服的大样本对照研究，只能作为可选择的补充治疗方式。中医治疗失眠的历史悠久，但囿于特殊的个体化医学模式，难以用现代循证医学模式进行评估。3. 不同类型失眠的干预策略：短期失眠患者应该积极寻找并消除可能的诱发因素，同时积极处置失眠症状。相当一部分的短期失眠患者首选自我调适，但是由于睡眠认知错误或者应对的行为方式不当，可能导致短期失眠转化成慢性失眠。短期失眠患者在无法完成CBT-I时应早期应用药物治疗。药物治疗能发挥良好的催眠效能，快速消除失眠症状，避免病程迁延。慢性失眠患者在建立良好睡眠卫生习惯的基础上，应当首选CBT-I。药物治疗慢性失眠缺乏符合标准的长程临床对照研究。已经接受药物治疗的慢性失眠患者，除无法依从者之外，应当同时给予心理治疗，即使是那些已经长期服用镇静催眠药物的失眠患者亦是如此。二、失眠的药物治疗临床实践中所应用的具有催眠作用的药物种类繁多。药物治疗的关键在于把握获益与风险的平衡，同时要兼顾药物获取的容易程度、经济负担以及患者主观意愿上的依从性。选择干预药物时需要考虑症状的针对性、既往用药反应、患者一般状况、与当前用药的相互作用、药物不良反应以及其他的现患疾病。需要注意，部分药物说明书中的主要适应证并不适用于失眠的治疗，比如某些抗抑郁剂和镇静类抗精神病药物，但是这些药物具备治疗失眠的临床证据，可以参照推荐意见进行个体化的治疗。目前临床治疗失眠的药物，主要包括苯二氮卓类受体激动剂（benzodiazepine receptor agonists，BZRAs）、褪黑素受体激动剂、食欲素受体拮抗剂和具有催眠效应的抗抑郁药物。处方药加巴喷丁、喹硫平、奥氮平治疗失眠的临床证据薄弱，不推荐作为失眠治疗的常规用药。抗组胺药物（如苯海拉明）、普通褪黑素以及缬草提取物等非处方药虽然具有催眠作用，但是现有的临床研究证据有限，不宜作为治疗普通成人失眠的常规用药。酒精（乙醇）不能用于治疗失眠。1. BZRAs：分为苯二氮卓类药物（benzodiazepinedrugs， BZDs）和非苯二氮卓类药物（nonbenzodiazepine drugs，non-BZDs）。 BZDs于20世纪60年代开始使用，可非选择性激动γ-氨基丁酸受体A上不同的α1亚基，具有镇静、催眠、抗焦虑、肌肉松弛和抗惊厥的药理作用。20世纪80年代以来，以唑吡坦（zolpidem）和右佐匹克隆（eszopiclone）为代表的non-BZDs先后应用于失眠的临床治疗，它们对γ-氨基丁酸受体A上的α1亚基选择性激动，主要发挥催眠作用，不良反应较BZDs轻，已经逐步成为治疗失眠的临床常用药物。（1）non-BZDs：唑吡坦、右佐匹克隆和佐匹克隆属于快速起效的催眠药物，能够诱导睡眠始发，治疗入睡困难和睡眠维持障碍。扎来普隆的半衰期较短，仅适用于治疗入睡困难。虽然non-BZDs具有与BZDs类似的催眠疗效，但是由于non-BZDs半衰期相对较短，次日残余效应被最大限度地降低，一般不产生日间困倦，产生药物依赖的风险较传统BZDs低，治疗失眠安全、有效，无严重药物不良反应。近年来不同剂型的non-BZDs，如唑吡坦控释剂、含化剂和喷雾剂，为临床需要提供更多的选择。需要注意，non-BZDs有可能会在突然停药后发生一过性的失眠反弹。（2）BZDs：美国FDA批准了5种BZDs（艾司唑仑、氟西泮、夸西泮、替马西泮和三唑仑）用于治疗失眠，其中三唑仑属于唯一的短半衰期催眠药物，但是由于其成瘾性和逆行性遗忘发生率高，已被我国列为一类精神药品管理。国内常用于治疗失眠的BZDs还包括阿普唑仑、劳拉西泮和地西泮。BZDs药物可以改善失眠患者的入睡困难，增加总睡眠时间，不良反应包括日间困倦、头昏、肌张力减低、跌倒、认知功能减退等。持续使用BZDs后，在停药时可能会出现戒断症状和反跳性失眠。对于有物质滥用史的失眠患者需要考虑到潜在的药物滥用风险。肝肾功能损害、重症肌无力、中重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea，OSA）以及重度通气功能障碍患者禁用BZDs。2. 褪黑素和褪黑素受体激动剂：褪黑素参与调节睡眠觉醒周期，可以改善时差变化所致睡眠觉醒障碍、睡眠觉醒时相延迟障碍等昼夜节律失调性睡眠觉醒障碍，但使用普通褪黑素治疗失眠尚无一致性结论，故不推荐将普通褪黑素作为催眠药物使用。褪黑素受体激动剂雷美替胺（rameheon）属于褪黑素MT1和MT2受体激动剂，能够缩短睡眠潜伏期、提高睡眠效率、增加总睡眠时间，可用于治疗以入睡困难为主诉的失眠以及昼夜节律失调性睡眠觉醒障碍。雷美替胺对于合并睡眠呼吸障碍的失眠患者安全有效，由于没有药物依赖性，也不会产生戒断症状，故已获准长期治疗失眠。阿戈美拉汀既是褪黑素受体激动剂也是5-羟色胺2C受体拮抗剂，因此具有抗抑郁和催眠双重作用，能够改善抑郁障碍相关的失眠，缩短睡眠潜伏期，增加睡眠连续性。褪黑素受体激动剂可以作为不能耐受前述催眠药物的患者和已经发生药物依赖患者的替代治疗。3. 食欲素受体拮抗剂：食欲素又称下丘脑分泌素，具有促醒作用。针对食欲素双受体发挥抑制作用的拮抗剂苏沃雷生（suvorexant），已获得美国食品药品监督管理局批准用于治疗成人失眠（入睡困难和睡眠维持障碍）。其发挥催眠作用的靶点不同于其他催眠药，现有研究数据显示其具有较好的临床疗效和耐受性。4. 抗抑郁药物：部分抗抑郁药具有镇静作用，在失眠伴随抑郁、焦虑心境时应用较为有效。（1）三环类抗抑郁药物：小剂量的多塞平（3-6mg/d）因有特定的抗组胺机制，可以改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠状况，具有临床耐受性良好，无戒断效应的特点，近年已作为治疗失眠的推荐药物之一。阿米替林能够缩短入睡潜伏期、减少睡眠中觉醒、增加睡眠时间、提高睡眠效率，但其同时减少慢波睡眠和快速眼动睡眠，不良反应多（如抗胆碱能作用引起的口干、心率加快、排尿困难等），因此，老年患者和心功能不全患者慎用，不作为治疗失眠的首选药物。（2）曲唑酮：小剂量曲唑酮（25-150mg/d）具有镇静催眠效果，可改善入睡困难，增强睡眠连续性，可以用于治疗失眠和催眠药物停药后的失眠反弹。（3）米氮平：小剂量米氮平（3.75-15.00mg/d）能缓解失眠症状，适合睡眠表浅和早醒的失眠患者。（4）选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI）：虽无明确催眠作用，但可以通过治疗抑郁和焦虑障碍而改善失眠症状。部分SSRI能够延长睡眠潜伏期，增加睡眠中的觉醒，减少睡眠时间和睡眠效率，减少慢波睡眠，多用于治疗共病抑郁症状的失眠患者；SSRI可能增加周期性肢体运动，某些患者在服用时甚至可能加重其失眠症状。因此，一般建议SSRI在白天服用。（5）选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂：包括文拉法辛和度洛西汀等可通过治疗抑郁和焦虑障碍而改善失眠症状，更适用于疼痛伴随失眠的患者，不足之处与SSRI相似。（6）抗抑郁药物与BZRAs联合应用：慢性失眠常与抑郁症状同时存在，部分SSRI与短效BZRAs（如唑吡坦、右佐匹克隆）联用，可以快速缓解失眠症状，提高生活质量，同时协同改善抑郁和焦虑症状。常用失眠治疗药物的用法用量和主要适应证参见表1。5. 药物治疗注意事项：（1）给药方式：镇静催眠药物每晚睡前服用1次，称为连续治疗。若非每晚服用，比如每周选择数晚服药而不是连续每晚用药则称之为间歇治疗。间歇治疗具体的频次尚无定论，推荐间歇给药的频率为每周3-5次。至于具体哪一晚给药更合适，基于唑吡坦的临床试验结果认为，应由患者根据睡眠需求“按需”服用”。“按需”的具体决策可参考如下标准：①预期入睡困难时（比如当日的各种事件导致了情绪变化），于上床睡眠前5-10min服用；②根据夜间睡眠的需求，上床后30min仍不能入睡时，立即服用；③夜间醒来无法再次入睡，且距预期起床时间>5h，可以服用（仅适合使用短半衰期药物）；④根据次日白天活动的需求（有重要工作或事务），于睡前服用。对于慢性失眠患者，若需长期服药，从安全角度和服药依从性方面考虑，推荐使用non-BZDs进行药物间歇治疗。具有镇静作用的抗抑郁剂和褪黑素受体激动剂可于睡前服用。由于药理学机制不同，抗抑郁剂一般不采用间歇给药或按需用药的方式。褪黑素受体激动剂和食欲素受体拮抗剂是否可以间歇给药或按需服用，有待进一步研究。（2）疗程：少数药物，如唑吡坦、右佐匹克隆、雷美替胺具备长期应用的临床证据，但考虑到潜在的成瘾问题，仍建议尽可能短期使用，一般不超过4周。4周以内的药物干预可选择连续治疗，超过4周需重新评估，必要时变更干预方案或者根据患者睡眠改善状况适时采用间歇治疗。（3）变更药物：换药指征包括：①推荐的治疗剂量无效；②产生耐受性；③不良反应严重；④与治疗其他疾病的药物有相互作用；⑤使用超过6个月；⑥高危人群（有成瘾史的患者）。（4）终止治疗：当患者感觉能够自我控制睡眠时，可考虑逐渐停药。如失眠与其他疾病（如抑郁障碍等）或生活事件相关，当病因去除后，应考虑停用镇静催眠药物。需要注意，长期接受药物连续治疗的患者应当避免突然终止药物治疗，后者可能带来潜在的失眠反弹和严重的精神症状。常用的减量方法包括逐步减少夜间用药量和变更连续治疗为间歇治疗。（5）药物治疗无效时的处理：部分失眠患者对药物治疗反应有限，或者是仅能获得一过性的睡眠改善。此外，一些失眠患者同时罹患多种疾病，多种药物同时应用存在药物交互反应，干扰治疗效果。当规范的药物治疗无法获得满意效果时，应将认知行为干预作为添加或替代的治疗手段。推荐意见：（1）失眠患者药物治疗的具体策略（可视为序贯方案）：①首选non-BZDs，如唑吡坦、右佐匹克隆；②如首选药物无效或无法依从，更换为另一种短-中效的BZRAs、褪黑素受体激动剂、食欲素受体拮抗剂；③添加具有镇静催眠作用的抗抑郁药物（如多塞平、曲唑酮、米氮平或帕罗西汀等），尤其适用于伴随焦虑和抑郁症状的失眠患者（II级推荐）。（2）长期应用BZRAs的慢性失眠患者至少每4周进行1次临床评估（I级推荐）。（3）推荐慢性失眠患者在医师指导下采用间歇治疗或按需治疗方式服用non-BZDs（m级推荐）。（4）抗组胺药物、抗过敏药物以及其他辅助睡眠的非处方药不宜用于慢性失眠的治疗（I级推荐）。三、失眠的心理治疗心理治疗的本质是改变患者的信念系统，发挥其自我效能，进而改善失眠症状。要完成这一目标，常常需要专业医师的参与。心理治疗通常包括睡眠卫生教育、刺激控制疗法、睡眠限制疗法、认知治疗和放松疗法。CBT-I是认知治疗和行为治疗（睡眠限制、刺激控制）的组合。CBT-I能够缓解入睡困难（缩短睡眠潜伏期），增加总睡眠时间，提升睡眠效率，改善睡眠质量，对老年失眠亦有治疗效果，并可以长期维持疗效。1. 睡眠卫生教育：大部分失眠患者存在不良睡眠习惯，破坏正常的睡眠模式，形成对睡眠的错误概念，从而导致失眠。睡眠卫生教育主要是帮助失眠患者认识不良睡眠习惯及其在失眠发生与发展中的重要作用，重塑有助于睡眠的行为习惯。睡眠卫生教育的主要内容包括：（1）睡前4-6h内避免接触咖啡、浓茶或吸烟等兴奋性物质；（2）睡前不要饮酒，特别是不能利用酒精帮助入睡；（3）每日规律安排适度的体育锻炼，睡前3-4h内应避免剧烈运动；（4）睡前不宜暴饮暴食或进食不易消化的食物；（5）睡前1h内不做容易引起兴奋的脑力劳动或观看容易引起兴奋的书刊和影视节目；（6）卧室环境应安静、舒适，保持适宜的光线及温度；（7）保持规律的作息时间。保持良好的睡眠卫生是消除失眠的前提条件，但是单纯依靠睡眠卫生教育治疗失眠是不够的。2. 放松疗法：应激、紧张和焦虑是诱发失眠的常见因素，放松治疗可以缓解这些因素带来的不良效应，已经成为治疗失眠最常用的非药物疗法。其目的是降低卧床时的警觉性及减少夜间觉醒。减少觉醒和促进夜间睡眠的技巧训练，主要包括渐进性肌肉放松、指导性想象和腹式呼吸训练。放松训练的初期应在专业人员指导下进行，环境要求整洁、安静，患者接受放松训练后应坚持每天练习2-3次。3. 刺激控制疗法：刺激控制疗法是一套行为干预措施，目的在于改善睡眠环境与睡眠倾向（睡意）之间的相互作用，恢复卧床作为诱导睡眠信号的功能，消除由于卧床后迟迟不能入睡而产生的床与觉醒、焦虑等不良后果之间的消极联系，使患者易于入睡，重建睡眠觉醒生物节律。刺激控制疗法具体内容：（1）只在有睡意时才上床；（2）如果卧床20min不能入睡，应起床离开卧室，可从事一些简单活动，等有睡意时再返回卧室睡觉；（3）不要在床上做与睡眠无关的活动，如进食、看电视、听收音机及思考复杂问题等；（4）不管何时入睡，应保持规律的起床时间；（5）避免日间小睡。4. 睡眠限制疗法：睡眠限制疗法通过缩短卧床清醒的时间，增加入睡驱动能力以提高睡眠效率。睡眠限制疗法的具体内容：（1）减少卧床时间以使其和实际睡眠时间相符，在睡眠效率维持85％以上至少1周的情况下，可增加15-20min的卧床时间；（2）当睡眠效率低于80％时则减少15-20min的卧床时间；（3）当睡眠效率在80％-85％之间则保持卧床时间不变；（4）可以有不超过半小时的规律的午睡，避免日间小睡，并保持规律的起床时间。5. 认知治疗：失眠患者常对失眠本身感到恐惧，过分关注失眠的不良后果，常在临近睡眠时感到紧张，担心睡不好。这些负性情绪使失眠症状进一步恶化，失眠的加重又反过来影响患者的情绪，形成恶性循环。认知治疗目的就是改变患者对失眠的认知偏差，改变对于睡眠问题的非理性信念和态度。认知行为疗法的基本内容：（1）保持合理的睡眠期望，不要把所有的问题都归咎于失眠；（2）保持自然入睡，避免过度主观的入睡意图（强行要求自己入睡）；（3）不要过分关注睡眠，不因为一晚没睡好就产生挫败感，培养对失眠影响的耐受性。6. CBT-I与药物联合治疗：CBT-I不仅具有短期疗效，只要患者坚持应用，可以长期保持疗效。CBT-I治疗的初期阶段联合应用non-BZDs可以在短期内改善失眠症状，提高患者的依从性，当联合治疗的效果稳定后，将non-BZDs改为间断治疗或者逐步停药，继续坚持CBT-I仍然能够维持疗效，充分体现这种优化组合治疗的远期效果。推荐意见：（1）睡眠卫生教育需要同其他干预方式同时进行，不推荐将其作为独立的干预方式实施（I级推荐）；（2）放松疗法与刺激控制疗法可以分别作为独立的干预措施或参与到其他的CBT-I之中（I级推荐）；（3）睡眠限制疗法可做为独立的干预措施或参与到其他的CBT-I之中（II级推荐）；（4）CBT-I联合药物（首选non-BZDs）治疗可以发挥更好的效果（II级推荐）。四、特殊人群失眠的治疗1. 老年：老年失眠患者应首选非药物治疗，如睡眠卫生教育，尤其强调进行CBT-I。CBT-I能够缓解老年患者的失眠程度，提升睡眠质量，缩短睡眠潜伏期，减少入睡后觉醒，提升睡眠效率，无明确不良反应。患者无法依从非药物治疗时，可以考虑药物治疗。右佐匹克隆可以改善老年失眠患者的失眠症状，缓解日间功能障碍，疗效持续3个月无严重不良反应，停药后无反弹。唑吡坦可以缓解老年失眠患者的入睡困难。食欲素受体拮抗剂苏沃雷生（suvorexant）可以缩短老年失眠患者的睡眠潜伏期，增加总睡眠时间，减少睡眠后觉醒，耐受良好。褪黑素受体激动剂可以缓解老年失眠患者的入睡困难。褪黑素缓释剂用于55岁以上的失眠患者，可以改善睡眠质量。小剂量多塞平（3-6mg/d）可以降低老年失眠患者的失眠严重指数评分，缩短睡眠潜伏期，增加总睡眠时间，减少入睡后觉醒。老年失眠患者使用BZDs药物时需谨慎，若发生共济失调、意识模糊、幻觉、呼吸抑制时，需立即停药并妥善处理，同时需注意BZDs引起的肌张力降低有可能产生跌倒等意外伤害。老年患者的用药应从最低有效剂量开始，短期应用或采用间歇疗法，不主张大剂量给药，治疗过程中需密切观察药物不良反应。推荐意见：（1）老年失眠患者首选非药物治疗，尤其强调进行CBT-I（I级推荐）；（2）药物治疗推荐选择non-BZDs（右佐匹克隆、唑吡坦）、褪黑素受体激动剂、食欲素受体拮抗剂和小剂量多塞平（II级推荐）；（3）褪黑素缓释剂可用于改善老年失眠患者的睡眠质量（III级推荐）；（4）镇静催眠药物应该采用最低有效剂量，尽可能短期应用，密切观察药物不良反应（I级推荐）；（5）老年慢性失眠患者长期用药时，在维持疗效的前提下推荐使用问歇疗法（IV级推荐）。2. 妊娠期及哺乳期：妊娠期妇女使用镇静催眠药物的安全性缺乏资料。如表1所示，所有non-BZDs均为美国食品药品监督管理局妊娠期用药分级中的C级，阿米替林、多塞平、曲唑酮和米氮平等抗抑郁剂也属于C级，此类药物只有在明确其获益可能胜于潜在危害的情况下才能谨慎使用。大多数BZDs为D-X级，属于妊娠期禁用。苯海拉明（B级）可用于处理妊娠期呕吐，同时具有催眠作用，但是用于治疗妊娠期失眠缺乏循证医学证据。哺乳期应用镇静催眠药物以及抗抑郁剂需谨慎，避免药物通过乳汁影响婴儿。推荐意见：（1）妊娠期和哺乳期失眠患者首选睡眠卫生教育，推荐CBT-I（II级推荐）；（2）心理治疗不满意或者难以依从时可以选择non-BZDs（IV级推荐）；（3）哺乳期确需用药时应谨慎，不能确定药物是否通过哺乳影响婴儿时应当停止哺乳后用药（I级推荐）。3. 围绝经期和绝经期患者：对于围绝经期和绝经期的失眠患者，应首先鉴别和处理同时存在的影响睡眠的常见疾病，如抑郁、焦虑和睡眠呼吸暂停综合征等，依据症状给予相应的诊断和处理。应当关注患者的激素水平，必要时经专科会诊给予激素替代治疗。推荐意见：建议围绝经期和绝经期失眠患者接受妇科、内分泌科以及必要的精神心理专科会诊，处理相应的躯体和心理问题；失眠症状的处理与普通成人相同（IV级推荐）。4. 伴有呼吸系统疾病：慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者中有17％-50％存在失眠，主要表现为入睡困难和睡眠中频繁觉醒。临床上经常使用BZRAs改善COPD患者的失眠和焦虑症状。但是，BZRAs中的BZDs可增加COPD患者发生呼吸衰竭的风险。相比而言，non-BZDs中的唑吡坦和右佐匹克隆治疗COPD患者的失眠更为安全。褪黑素受体激动剂雷美替胺能够改善COPD失眠患者的睡眠质量，不增加呼吸紊乱事件，耐受良好。OSA患者中存在失眠症状的比例为39％-58％。应用药物治疗OSA患者的失眠时，non-BZDs高度选择γ-氨基丁酸受体A的α1亚基以发挥催眠作用，而BZDs非选择性作用于α2、3亚基，后者产生的肌肉松弛有可能导致气道塌陷，增加呼吸紊乱，降低氧饱和度。右佐匹克隆与唑吡坦可以改善轻、中度OSA失眠患者的入睡困难，减少睡眠后觉醒，提高睡眠效率，增加患者对持续正压通气PSG压力滴定调适以及持续正压通气治疗的依从性，减少诱发阻塞型睡眠呼吸暂停的可能。老年OSA失眠患者复杂性睡眠呼吸紊乱增多，睡前服用右佐匹克隆或唑吡坦，可以减少中枢性睡眠呼吸暂停的发生，提高同时应用无创呼吸机治疗时的顺应性。此外，基础研究显示右佐匹克隆还可以阻止呼吸暂停动物模型海马区的兴奋性毒性损伤以及局部的神经变性。雷美替胺同样可以改善轻中度OSA患者的睡眠障碍，且无呼吸抑制，不增加呼吸紊乱，耐受良好。扎来普隆对于OSA失眠患者的疗效尚未确定。食欲素受体拮抗剂苏沃雷生（suvorexant）对COPD和OSA的影响尚缺乏大样本研究。推荐意见：（1）伴有呼吸系统疾病的失眠患者适用于心理治疗（I级推荐）；（2）伴有COPD和轻中度OSA的失眠患者推荐选择non-BZDs（右佐匹克隆、唑吡坦）、褪黑素受体激动剂（雷美替胺）治疗（II级推荐）；（3）COPD和OSA患者应慎用BZDs，对高碳酸血症明显的COPD急性加重期患者和限制性通气功能障碍失代偿期的患者禁用BZDs，必要时需在有创或无创机械通气支持下应用（IV级推荐）。5. 共病精神障碍：精神障碍患者中常存在失眠症状，此类失眠患者在治疗失眠的同时还应该由精神科医师按专科原则治疗和控制原发病。抑郁障碍常与失眠共病，此时不能仅治疗失眠症状，以免陷入恶性循环的困境。针对抑郁障碍的治疗包括认知行为治疗和抗抑郁剂。抗抑郁剂和催眠药物组合可以同时改善抑郁和失眠症状。需要注意抗抑郁药物和催眠药物的使用有可能加重睡眠呼吸暂停综合征和周期性肢体运动障碍。焦虑障碍患者存在失眠时，以抗焦虑药物为主，必要时在睡前加用镇静催眠药物。精神分裂症患者存在失眠时，应选择抗精神病药物治疗为主，必要情况下可辅以镇静催眠药物治疗失眠症状。推荐意见：（1）共病精神疾病的失眠患者应当由精神科专业医师会诊，同时对精神疾病和失眠进行干预（I级推荐）；（2）共病抑郁的失眠患者应当采用组合治疗，包括抗抑郁剂（单药或组合）加镇静催眠药物（如non-BZDs药物或褪黑素受体激动剂）以及采用CBT-I的同时应用具有镇静作用的抗抑郁剂（II级推荐）。综上所述，失眠治疗的总体原则包括：（1）失眠继发于或伴发于其他疾病时，应同时治疗原发或伴发疾病（I级推荐）；（2）应及时发现并纠正失眠患者存在的睡眠卫生不良，给予正确的睡眠卫生教育，并在此基础上给予其他干预方式（I级推荐）；（3）CBT-I是治疗成人（包括老年人）失眠的首选方案之一，即使已经接受药物治疗的慢性失眠患者，也应当辅以CBT-I（I级推荐）；（4）短期失眠患者无法完成CBT-I时应及时选择药物治疗（II级推荐）；（5）慢性失眠患者无法完成CBT-I，或者CBT-I无效时可以选择药物治疗，长期给药应参照药物治疗推荐意见个体化实施（III级推荐）；（6）物理治疗可以做为补充和替代干预方案（IV级推荐）。失眠的具体治疗流程见图1。中华神经科杂志2018年5月第51卷第5期作者：中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组（张鹏 李雁鹏 吴惠涓 赵忠新执笔）江南大学附属医院（无锡四院）心理失眠门诊仝太山 医学博士 副主任医师 心理治疗师微信公众号：wx15371056678电话：0510-88683210

焦虑是一种最常见的情绪状态，比如对没准备好的考试产生紧张、担心，就是焦虑的表现。通常对于这种焦虑我们会采取一些积极的应对方式比如临时抱佛脚突击复习一下或转移一下注意力顺其自然的面对。这种焦虑是一种保护性反应，称为生理性焦虑。但当焦虑的严重程度和客观事件或处境明显不符，或持续时间过长时，就变成了病理性焦虑，这种情况下如果符合相关诊断标准，就称为焦虑症。焦虑症的定义焦虑症（Anxiety disorder）又称焦虑性神经症，是指持续性精神紧张或发作性惊恐状态，常伴有头晕、胸闷、心悸、呼吸困难、口干、尿频、尿急、出汗、震颤和运动性不安等症状。是一种无明显原因或客观对象的恐惧、紧张发作，并伴有植物神经功能障碍和运动性紧张。临床上可分为急性焦虑发作和广泛性焦虑症两种类型。广泛性焦虑症：精神性焦虑，如无明确对象的游移不定的广泛性紧张不安、焦虑、烦躁、经常提心吊胆，有不安的预感，高度的警觉状态、容易激惹；躯体性焦虑，包括运动性紧张和交感功能亢进。植物性神经功能亢进，心血管系统症状均属于焦虑症最常见的症状之列，如心悸、心慌、胸闷、面部苍白或充血等。急性焦虑发作：又称惊恐障碍，起病突然，患者突感不明原因的惊慌、恐惧、紧张不安，产生濒死感、窒息感、失去自控感、不真实感或大难临头感，并伴有心悸、呼吸困难、胸闷、胸痛、压迫感、咽部堵塞感、头昏、头晕或失去平衡感、手脚发麻或肢体异常感、阵阵发冷发热之感、出汗、晕厥、颤抖或晃动等症状。目前焦虑症可能相关的原因1遗传因素：遗传在焦虑症的发生中起重要作用，血缘支属中同病率为15%，远高于正常水平，双卵双生子的同病率为2.5%，而单卵双生子为50%。有人认为焦虑症是环境因素通过由遗传决定的易感素质共同作用的结果。2心理因素：不良的认知，自我、本我、超我的失衡，个体早期未解决的冲突显现，焦虑条件反射的强化与焦虑症的发生关系密切。应激事件发生而心理压力得不到有效疏解与释放，导致持续性的紧张、心慌以及躯体内甲状腺素、去肾上腺素等相关激素分泌紊乱更加容易引发或加剧焦虑症。3精神因素：经历挫折和打击以及不满等精神因素也可能诱发焦虑症。4性格特征：自卑、自信缺乏、胆小怕事、谨小慎微、过度追求完美、遇事犹豫不决、过度以自我为中心，对稍微的身体不适轻易紧张、焦虑或情绪波动等对诱发焦虑症有一定关系。5神经递质失衡：研究表明，焦虑症相关疾病与大脑处理记忆标记的“模式识别”能力受损有关，并且新生神经元的缺失也与之有联系。6躯体疾病：患有心脏病、肿瘤等一些重症躯体疾病时，由于对疾病的过分恐惧也会引起焦虑障碍。焦虑症的治疗焦虑障碍是生物和心理功能障碍的结果，药物和行为治疗有助于控制症状，家庭支持性心理治疗有助于解决长期患病所致的心理问题。应当注意的由于焦虑症发作时的一些表现与心脏类疾病有相似之处，部分患者和医生会出现误诊的情况，并且由于焦虑症的治疗往往需要长时间的坚持，所以及早发现，掌握正确的治疗手段非常重要。药物治疗目前临床实践中药物治疗是治疗焦虑症最常用的方法之一。心理治疗心理治疗具有药物治疗没有的优势，不用担心出现药物治疗带来的不良反应和副作用，其作用机制也与药物治疗明显不同。正念减压疗法、音乐疗法以及针灸等也有一定的治疗效果。随着社会生活水平的不断发展，人们面临的压力、改变也会随着增加，焦虑也会随之而来，及时调整心态，以积极乐观的态度面对遇到的的每一件事将有助于我们将各种心理问题消灭在萌芽状态。当然如果不幸中枪，及时寻求科学有效的治疗方式，以积极正确的态度对待疾病，就会发现任何问题都没什么大不了！江南大学附属医院（无锡四院）心理失眠门诊仝太山 医学博士 副主任医师 心理治疗师微信公众号：wx15371056678电话：0510-88683210

定义及危害抑郁症是指各种原因引起的以显著而持久的心境低落为主要临床特征的一类心境障碍，是最常见的精神障碍之一。部分患者存在自伤、自杀行为，甚至因此死亡。抑郁障碍单次发作至少持续两周，常反复发作，虽然发作大多数可以缓解，但部分可有残留症状或转为慢性，造成严重的社会功能损害。临床症状：主要临床表现包括核心症状及其他相关症状，其中核心症状主要为心境低落、兴趣丧失以及精力缺乏。情感症状：抑郁障碍的主要表现，包括自我感受到他人可观察到的心境低落。躯体症状：包括体重、食欲、睡眠和行为活动等方面的异常。认知症状：严重的抑郁状态时，常存在一定程度的认知功能减退或损害。其他临床症状：除了主要症状外，还可能出现焦虑，幻觉妄想等症状。抑郁症疾病负担全球疾病负担：根据WHO的研究，抑郁障碍占非感染性疾病所致失能的比重为10%，预计到2020年将成为仅次于心血管病的第二大疾病负担源。研究还显示，1990~2010年25种常见疾病导致的全球伤残生命年排名，抑郁症一直名列第二位。中国疾病负担WHO研究预测从1990年至2020年，中国的神经精神疾病负担将从14.2%增至15.5%，加上自杀与自伤，将从18.1%升至20.2%，占全球疾病负担的1/5。精神障碍与自杀所占疾病负担将名列第1、2位（20.2%），而恶性肿瘤、心脑血管疾病和呼吸系统疾病分列3~5位[9]。患病人群多：2019年最新数据显示，我国抑郁障碍终身患病率达6.8%，约有9500万患者，抑郁障碍及焦虑障碍居各类精神障碍疾病的前两位[10]。治疗率低：公众对抑郁症及其危害缺乏足够的认识，抑郁障碍的平均起病年龄为20~30岁，从起病到就医接受治疗的时间平均为3年[11]。虽然患病率高，但治疗率不足10%[12]。经济花费多：国内目前尚缺乏权威的全国性研究。2008~2010年调查的山东省年人均总经济花费为18673元，直接经济花费6612元，间接经济花费12102元[13]。▏抑郁症的诊断主要应根据病史、临床症状、病程及体格检查和实验室检查，典型病例诊断一般不困难。中国多采用国际疾病与分类第10版（ICD-10）是指首次发作的抑郁症和复发的抑郁症，不包括双相抑郁。患者通常具有心境低落、兴趣和愉快感丧失、精力不济或疲劳感等典型症状。其他常见的症状是：①集中注意和注意的能力降低；②自我评价降低；③自罪观念和无价值感（即使在轻度发作中也有）；④认为前途暗淡悲观；⑤自伤或自杀的观念或行为；⑥睡眠障碍；⑦食欲下降。症状发作至少持续2周。至少发作两次，两次发作之间应有几个月没有明显的心境紊乱。▏抑郁症的治疗治疗目标：尽可能早期诊断，即使规范治疗，控制症状，提高临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率，防止复燃及复发。治疗原则：①个体化治疗；②剂量逐步递增，尽可能采用最小有效量，使不良反应减至最少，以提高服药依从性；③足量足疗程治疗；④尽可能单一用药，如疗效不佳可考虑转换治疗、增效治疗或联合治疗，但需要注意药物相互作用；⑤治疗前知情告知；⑥治疗期间密切观察病情变化和不良反应并及时处理；⑦可联合心理治疗增加疗效；⑧积极治疗与抑郁共病的其他躯体疾病、物质依赖、焦虑障碍等。药物治疗是当前各种抑郁障碍的主要治疗方法，目前临床的一线抗抑郁药包括：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺能抗抑郁药（NaSSA）去甲肾上腺素多巴胺再摄取抑制剂（NDRI）新型抗抑郁剂：褪黑素受体MT1和MT2受体激动剂，5-HT2c受体拮抗剂类药物江南大学附属医院心理失眠门诊仝太山 医学博士 副主任医师 心理治疗师微信公众号：wx15371056678

如果你和你身边的人有如下一些症状，无法自行消退，请迅速求助心理医生：（1）感觉无助与无望。自觉前途一片黯淡，努力已经无法让自己更好。（2）对日常生活失去了兴趣。从前的兴趣爱好，过去的美好时光，社交活动

1. 抑郁症是“心灵的感冒”，但不会像感冒发作那样有自限性好起来。抑郁症呈周期性发作，但大脑持续的病理性改变是存在的，只是你看不见。2.有人认为抑郁症是一种纯粹的“心理上”、“心情上”的问题，是心理纠结、性格缺欠、意志力薄弱、内心冲突、生活压力以及人际关系不畅的产物。这个观点只说对了一小部分，这些问题可能是抑郁症的诱发因素，但并不是真正的核心原因。3.“我什么都明白，所以我不是抑郁症”。抑郁症患者通常认知上的问题不明显，也就是说，他们始终是“清醒的”。所以，抑郁症不是思维上的病，而是情感上的病。清醒地认识到自己的心情糟糕，这本身就是轻、中度抑郁症的特征。4.“我没什么可愁的，只是睡不好觉，所以我不是抑郁症”。部分患者会有睡眠障碍或者各种各样的躯体不适，如头痛、背痛、胃肠不适等等，辗转各大医院综合科室，实际是抑郁和焦虑等问题所致。5.抑郁症有多普遍？年患病率，100个人当中有3～4个人患抑郁症，终生患病率，可达10～15%。其中，女性患病率是男性的一倍。6.抑郁症患者有多少人自杀？保守的估计，大约一半的抑郁症患者有自杀观念或自杀未遂，约有5～10%的人最终自杀身亡。中国每年大约有28万人自杀，200多万人自杀未遂。其中大部分人可以诊断为抑郁症。7.可以肯定地说，抑郁症是大脑的疾病。这些改变包括大脑的某些化学物质，甚至有很多研究发现大脑的结构也存在着病理性改变。8.有人认为，抑郁症不需要吃药。心理咨询和治疗能够缓解抑郁，但心理治疗通常需要比较复杂持续的干预技术，也只是针对那些轻、中度的抑郁症。对于严重的以及伴有自杀观念和行为，还有那些反复发作、心理冲突不明显、躯体症状严重甚至带有精神病症状的抑郁症，必须进行及时有效的药物治疗。9.有人认为，药物会有严重的副作用，伤害大脑。其实有很多证据证实，药物能够保护大脑细胞免受伤害。任何一种药物都会有一些副作用。不管怎样权衡利弊，及时地进行药物治疗都是必要的。10.抑郁症是可以治疗的疾病。大约有80%的患者通过系统治疗能够明显改善症状或痊愈。江南大学附属医院心理失眠门诊仝太山 医学博士 副主任医师 心理治疗师微信公众号：wx15371056678电话：0510-88683210

禅修训练可以创造更多清晰的精神状态，以纯粹开放的意识看待事物。它让你站到一个制高点上，当思想和情感出现时，你可以将它们尽收眼底。禅修并非宗教。正念禅修只是一种精神训练方法。从根本上来说，正念禅修可以帮助你认清消极思想的存在模式，从而不让它们把你拽入负面情绪的深渊。它让你进入一个新的修养过程，让你重新掌握自己的生活。正念禅修非常简单明了，任何人都可以修炼，它既可以充分发掘固有的生活乐趣，又可以防止忧虑、压力和悲哀等普通情绪进一步恶化为长期性的痛苦和疲惫——乃至严重到临床抑郁症。一分钟禅修端坐在一把直背靠椅上。如果可以的话，后背稍稍远离座椅靠背，让脊柱处于自行支撑状态。双脚平放在地板上。双眼闭合或俯视。将注意力放在呼吸上，关注空气吸入和呼出身体。注意每一次吸气和呼气的不同感受。只须关注气息运行，不用去寻找特别的感受。没有必要以任何形式调节气息。不久，你的注意力可能开始游走。此时，将注意力轻轻拉回呼吸动作上，请不要对自己过于严苛——意识到注意力分散后，只须将其重新引导回来，无须责备自己，这是正念禅修的关键。最后，你的脑海可能平静得如一潭静水——当然，也可能达不到这样的效果。即使达到了绝对安静的状态，这种感觉也有可能极为短暂。如果你觉得愤怒或烦躁，也要明白这种情绪同样非常短暂。无论出现哪种情况，都要顺其自然。一分钟以后，睁开双眼，重新环顾室内景象。江南大学附属医院心理失眠门诊仝太山 医学博士 副主任医师 心理治疗师微信公众号：wx15371056678电话：0510-88683210

晚上睡不好真是一个非常令人头疼的问题。研究显示，中国有45.4%的被调查者曾在过去1个月中经历过不同程度的失眠。长期失眠不仅会影响正常的工作和生活，增加罹患各种疾病的风险，而且患者精神无法高度集中，警觉水平降低，还可能引发恶性意外事故，给家庭和社会都造成巨大的危害和损失。由于失眠影响深远，很多人不得不靠服用安眠药来维持正常的生活，但药物无法从根本上解决问题，有的人失眠加重后，只能增加用药剂量，长此以往还可能产生药物依赖等新的问题。案例患者惠女士自母亲过世后开始失眠，已持续了十多年。尽管已多次就医，然而无论服用中药还是西药，都只能暂时缓解症状，无法彻底根治，过一段时间后又会症状加重，需要加量服药，因此惠女士内心十分不安，对失眠也有了恐惧心理。一次偶然的机会，惠女士在与友人交谈中得知，江大附院有一种办法，不仅能让失眠患者戒除安眠药，而且能从根本上解决失眠问题，充满期待的惠女士立刻前来寻求帮助。据江大附院失眠门诊的仝太山医生介绍，这是一种针对失眠的心理疗法，主要包括睡眠卫生教育和针对失眠的认知行为治疗（cognitive behavioral therapy for insomnia，下文简称CBTI）。该方法能够缓解入睡困难（缩短睡眠潜伏期），增加总睡眠时间，提升睡眠效率，改善睡眠质量，对老年失眠亦有治疗效果，并可长期维持疗效。目前已被美国医师协会和中华医学会列为慢性失眠的首选疗法。江大附院失眠门诊自积极推广应用CBTI技术以来，已治愈失眠患者数百例，并成功戒除了安定类药物依赖。在江大附院通过临床评估、记录睡眠日志、量表测评和仝太山医生的引导后，惠女士发现自己有各种不良习惯，比如没有困意也会早早上床，喜欢在床上琢磨问题，早上懒床等。针对这些问题，仝医生对惠女士进行了6次失眠认知行为的辅导治疗，惠女士明显感觉到“奇迹正在一点点发生”：“睡眠确实慢慢变好了，一开始我还不敢停药，只是慢慢减量，发现睡眠不受影响后，我就越来越放心，现在家人听说我已经完全不用吃药了，都惊讶得不敢相信呢……”治疗两个月后，惠女士在仝医生的帮助下，学会了如何调整睡眠，如今的她不仅不再失眠，也不再害怕失眠，成功摆脱“心魔”的惠女士又恢复了往日的笑容。博士科普时间睡眠卫生教育和针对失眠的认知行为治疗（cognitivebehavioral therapy for insomnia，CBTI）是基于失眠的三因素学说，消除维持因素而恢复正常睡眠的一种心理疗法。该方法能够有效纠正失眠患者错误的睡眠认知和不恰当的行为因素，有利于消除心理生理性高觉醒，增强入睡驱动力，重建正确的睡眠觉醒认知模式，持续改善失眠患者临床症状，且没有不良反应。下面让我们来看看具体应该怎么做吧~1、睡眠卫生教育睡前数小时(一般下午4点以后)避免使用兴奋性物质(咖啡、浓茶或吸烟等)睡前不要饮酒，酒精可干扰睡眠规律的体育锻炼，但睡前应避免剧烈运动睡前不要大吃大喝或进食不易消化的食物睡前至少1h内不做容易引起兴奋的脑力劳动或观看容易引起兴奋的书籍和影视节目卧室环境应安静、舒适，光线及温度适宜保持规律的作息时间2、松弛疗法应激、紧张和焦虑是诱发失眠的常见因素。松弛疗法可缓解上述因素带来的不良效应，降低卧床时的警觉性及减少夜间觉醒，因此是治疗失眠最常用的非药物疗法。减少觉醒和促进夜间睡眠的技巧训练包括渐进性肌肉放松、指导性想象和腹式呼吸训练。患者计划进行松弛训练后应坚持每天练习2-3次，环境要求整洁、安静，初期应在专业人员指导下进行。3、刺激控制疗法刺激控制疗法是一套改善睡眠环境与睡眠倾向(睡意)之间相互作用的行为干预措施。可恢复卧床作为诱导睡眠信号的功能，使患者易于入睡，重建睡眠一觉醒生物节律。具体做法如下：只有在有睡意时才上床如果卧床20min不能入睡，应起床离开卧室，可从事一些简单活动，等有睡意时再返回卧室睡觉不要在床上做与睡眠无关的活动，如进食、看电视、听收音机及思考复杂问题等不管前晚睡眠时间有多长，保持规律的起床时间日间避免小睡4、睡眠限制疗法很多失眠患者企图通过增加卧床时间来增加睡眠的机会，但常常事与愿违，反而使睡眠质量进一步下降。睡眠限制疗法主要通过缩短卧床清醒时间，增加入睡驱动能力以提高睡眠效率。具体做法如下：减少卧床时间以使其和实际睡眠时间相符，并且只有在1周的睡眠效率超过85%的情况下才可增加15-20分钟的卧床时间当睡眠效率低于80%时则减少15-20分钟的卧床时间，睡眠效率在80%-85%之间则保持卧床时间不变避免日间小睡，并且保持起床时间规律5、认知行为疗法失眠患者常对失眠本身感到恐惧，过分关注失眠的不良后果，常在临近睡眠时感到紧张、担心睡不好，这些负性情绪使睡眠进一步恶化，失眠的加重又反过来影响患者的情绪，两者形成恶性循环。认知治疗的目的就是改变患者对失眠的认知偏差，改变患者对于睡眠问题的非理性信念和态度。认知疗法常与刺激控制疗法和睡眠限制疗法联合使用，组成失眠的CBTI。认知行为疗法的基本内容保持合理的睡眠期望不要把所有的问题都归咎于失眠保持自然入睡，避免过度主观的入睡意图(强行要求自己入睡不要过分关注睡眠不要因为一晚没睡好就产生挫败感培养对失眠影响的耐受性江南大学附属医院心理失眠门诊仝太山 医学博士 副主任医师 心理治疗师微信公众号：wx15371056678电话：0510-88683210

通过减少花在床上的非睡眠时间来提高睡眠效率，同样主要用于治疗心因性失眠。这是一种广泛采用的行为疗法，由美国纽约州立大学睡眠研究中心主任史比曼发明的。睡眠效率差的人，躺在床上太久，反而胡思乱想。更为重要的是，我们的睡眠动力主要由觉醒时间和程度来决定，过多的卧床时间，不可避免地降低了次晚的睡眠动力，使得睡眠更加困难，长此以往，则成为推动失眠持续存在的原因。限制卧床的时间，则会增加睡眠的驱动力，改善睡眠状况。具体做法是1先填写一周至两周的寝安微信睡眠日记作为参考数据。使用睡眠日记可让患者方便地记录各项数据与行为，医生可在睡眠日记中方便查看。2睡眠日记会自动计算出该周每晚的平均在床时间（起床时间-上床时间）、睡眠时间（实际睡着的时间）、睡眠效率（睡眠时间/在床时间的百分比）等关键数据，以及其他影响睡眠的行为的统计。3根据睡眠时间和理想的睡眠效率（>90%）来计算规定的在床时间（睡眠时间/90%)，帮助患者确定上床和起床时间，起床时间要以闹钟固定，卧床的时间不能低于4小时。规定的在床时间可在“寝安助手”中为患者设置，并会即时显示在患者端的页面中。4经过一周的治疗后，如果本周平均每晚的睡眠效率达到90% 以上，则下周可提早15－30分钟上床；如果睡眠效率在 80－90%，则下周维持原来时间；如睡眠效率低于80%，则下周上床时间要推迟15－30分钟。以上睡眠周期每周调整一次。5根据上述原则，通过周期性调整卧床时间，直至达到足够的睡眠时间。必须注意的是，不管什么时候上床，不论是否困倦， 每天都必须同一时间起床，而且不要在白天打盹。这种治疗方法，简便易行，值得尝试。但也需要有耐心，要坚持做睡眠日记，严格按照睡眠效率调整睡眠时间。江南大学附属医院心理失眠门诊仝太山 医学博士 副主任医师 心理治疗师微信公众号：wx15371056678电话：0510-88683210

刺激控制疗法是一套帮助失眠者减少与睡眠无关的行为和建立规律性睡眠一觉醒模式的程序。目的就在于使失眠者不要与失眠的条件建立联系，而与睡眠建立关系，并使肌体形成正常的睡眠一觉醒节律。因为心因性失眠是一种行为上的条件反射，所以刺激控制疗法是最有效的行为治疗。具体做法是：1除了睡觉以外，其他时间不要待在床上或卧室里。把床当作睡觉的专用场所，不在床上从事与睡觉无关的活动，不要躺在床上看书、看电视、听广播等。2躺在床上30分钟后如果仍睡不着，必须起床离开房间，去做些温和的事，只在真正有了睡意时才上床。上床后如又不能迅速入睡，又马上起床，等再有睡意才回床。假如始终没有睡意，那就得如此这般直到天明。3整夜之中，只要中途醒了而又不能迅速再入睡，都应按上条的方法办。4每天早晨坚持在同一时刻醒来并起床，而不管晚上睡得如何。5白天决不上床睡觉。需要注意的是，睡不着离开房间的时候，就不要带着自己最终还会回到床上约念头，脑子要想不再睡了，不能再睡了。起床后所进行的活动，要温和、平静、少刺激，灯光应尽量暗一些，不要抽烟、吃东西或做运动。条件反射的建立是一个缓慢的过程。要持之以恒才能获得疗效。开始时，会睡得很少，但如果能坚持训练下去，睡眠时间会加长。江南大学附属医院心理失眠门诊仝太山 医学博士 副主任医师 心理治疗师微信公众号：wx15371056678电话：0510-88683210

第一条：心理健康是健康的重要组成部分，身心健康密切关联、相互影响。一个健康的人，不仅在身体方面是健康的，在心理方面也是健康的。心理健康是人在成长和发展过程中，认知合理、情绪稳定、行为适当、人际和谐、适应变化的一种完好状态。心理健康事关个体的幸福，家庭的和睦，社会的和谐。心理健康与身体健康之间存在着密切的关联。一方面，心理健康会影响身体健康。例如，消极情绪会导致个体的免疫水平下降。癌症、冠心病、消化系统溃疡等是与消极情绪有关的心身疾病。另一方面，心理健康也受到身体健康的影响。例如，慢性疾病患者的抑郁焦虑等心理疾病发病率比普通人群更高。长期处在较大的压力下而无法有效疏解，对心理健康和身体健康都会带来不良影响。第二条：适量运动有益于情绪健康，可预防、缓解焦虑抑郁。运动尤其是有氧运动时，大脑释放的化学物质内啡肽又称快乐激素，不仅具有止痛的效果，还是天然的抗抑郁药。太极拳、瑜伽等注重觉察和调整自身呼吸的运动有助于平静情绪、缓解焦虑。运动还可以提升自信、促进社会交往。坚持适量运动，每周三到五天，每天锻炼30分钟以上，对于预防和缓解焦虑抑郁更为有效。如有必要，可寻求医生和专业人员的帮助，根据自身情况制定运动方案。第三条：出现心理问题积极求助，是负责任、有智慧的表现。出现心理问题却不愿寻求专业帮助是常见而有害健康的表现。不愿求助的原因包括：认为去见精神科医生或心理咨询师就代表自己有精神心理疾病；认为病情严重才有必要就诊；认为寻求他人帮助就意味着自己没有能力解决自己的问题；担心周围的人对自己的看法等。其实求助于专业人员既不等于有病，也不等于病情严重。相反，往往是心理比较健康的人更能够积极求助，他们更勇于面对问题、主动做出改变、对未来有更乐观的态度。积极求助本身就是一种能力，也是负责任、关爱自己、有智慧的表现。出现心理问题可求助于医院的相关科室、专业的心理咨询机构和社工机构等。求助的内容包括：寻求专业评估和诊断、获得心理健康知识教育、接受心理咨询、心理治疗与药物治疗等。第四条：睡不好，别忽视，可能是心身健康问题。睡眠质量是心身健康的综合表现。常见的睡眠问题包括入睡困难、早醒、夜间醒后难以入睡、经常噩梦等。睡眠不良提示着存在心理问题或生理问题，是心身健康不可忽视的警示信号。多数睡眠不良是情绪困扰所致，抑郁、焦虑等常见情绪问题都可能干扰睡眠。焦虑往往导致入睡困难，抑郁则常常伴随着失眠早醒等问题。另一方面，睡眠不良会影响心理健康，加重心理疾病。第五条：抑郁焦虑可有效防治，需及早评估，积极治疗。抑郁症和焦虑症都是常见的心理疾病。如果情绪低落、兴趣丧失、精力缺乏持续两周以上有可能患上抑郁症。抑郁症可导致精神痛苦、学习无效、工作拖延，甚至悲观厌世，抑郁患者具有较高的自杀风险，需要及时防范。焦虑症以焦虑情绪体验为主要特征。主要表现为无明确客观对象的紧张担心、坐立不安并伴有心跳加速、手抖、出汗、尿频等症状。公众要提高对自身情绪健康的觉察能力，及时寻求科学的评估方法，尽早求治，防止问题加重。抑郁症、焦虑症可以通过药物治疗、心理治疗或两者相结合而治愈，及时治疗有助于降低自杀风险，预防复发。第六条：服用精神类药物需遵医嘱，不滥用，不自行减停。药物治疗是针对许多心理疾病常用而有效的治疗方式之一。精神类药物种类繁多，药物在用量、适用范围与禁忌、副作用等方面各有特点，精神类药物必须在精神科医生的指导下使用，不得自己任意使用。某些药物的滥用可能会导致药物依赖及其他危害。在用药期间，要把自己的实际情况及时反馈给医生，尊重医生的要求按时复诊，听从医生的指导进行药物类别及用量的调整。在病情得到有效的控制后，应继续听从医生的用药指导，不可急于停药，自己任意调整药量甚至停止用药可能带来病情复发或恶化的风险。药物具有一定的副作用，其表现和程度因人而异，应向医生沟通咨询，切不可因为担忧药物的副作用而拒绝必要的药物治疗。第七条：儿童心理发展有规律，要多了解，多尊重，科学引导。儿童心理发展包括感知觉、认知、语言、情绪、个性和社会性等方面，各有其内在发展规律。养育者需了解儿童发展特点，理性看待孩子间的差异，尊重每个孩子自身的发展节奏和特点。越是早期的发展阶段，对一生心理特征的影响就越大。如果儿童的压力过大、缺乏运动、缺乏社交，将不利于大脑发育，阻碍心理成长。儿童心理发展是先天因素与环境因素的共同作用。家庭是最重要的环境因素，良好的家庭氛围有益于儿童的身心健康。惩罚是短期有效但长远有害的管教方式。比奖惩更有效的，是理解并尊重孩子的情绪和需求，科学引导。养育者需要管理好自己的情绪，在养育孩子的过程中不断的学习、反思和成长。养育者要把握好尺度，即要支持引导，又不要急于干预。在儿童发展中，有些“问题”其实是常见的过程，会随着成长逐渐消失。养育者有时可能会夸大或忽视孩子的问题，要开放地听取他人的反馈，或向专业人员求助。第八条：预防老年痴呆，要多运动，多用脑，多接触社会。老年痴呆是一种发生于老年期的退行性脑病，目前尚无特效药物能达到治愈效果，所以早期识别和干预尤为重要。老年痴呆主要症状包括：记忆退化乃至影响生活、难以完成原本熟悉的任务、难以做出决策、言语表达出现困难、性格发生变化等。通过认知功能评估可早期发现老年痴呆。健康的生活方式有助于预防老年痴呆。老年人要多运动、多用脑、多参与社会交往，包括：保持规律运动的习惯、增加有益的户外运动、保持学习与思考的习惯、积极进行社会交往等。第九条：要理解和关怀精神心理疾病患者，不歧视，不排斥。人们对于精神心理疾病的恐惧和排斥很多是出于对疾病的不了解。实际上，精神心理疾病在得到有效治疗后，可以缓解乃至康复。因此，精神心理疾病患者经过有效治疗，症状得到控制后，可以承担家庭功能、工作职能与社会角色。把患者排除在正常的人际交往和工作环境之外，是不必要的，也是不恰当的，会为患者及其家庭带来新的压力。对于能够维持工作能力的精神心理疾病患者，为其提供适当的工作和生活环境，有利于病情的好转和康复。第十条：用科学的方法缓解压力，不逃避，不消极。面对生活中的各种压力，人们会采取不同的方式进行缓解。需要注意的是，有些减压方式看起来当时能够舒缓心情，但弊大于利，是不健康的减压方式。例如，吸烟、饮酒、过度购物、沉迷游戏等方式。虽然当时可能带来心情的缓解，但是也会带来更多的身心健康和生活适应的问题。通过学习科学有效的减压方式可以更好的应对压力，维护心身健康。第一，调整自己的想法。找出导致不良情绪的消极想法 ; 根据客观现实，减少偏激歪曲的认识。第二，积极寻求人际支持。选择合适的倾诉对象，获得情感支持和实际支持。第三，保持健康的生活方式。采用适量运动和健康的兴趣爱好等方式调节情绪。判断什么是科学的减压方式，主要是看这种方式是否有利于更好的应对现实问题，是否有利于长远的心身健康。江南大学附属医院心理失眠门诊仝太山 医学博士 副主任医师 心理治疗师微信公众号：wx15371056678电话：0510-88683210