上海市公共卫生临床中心骨关节科科普号

下面两个患者是艾滋病患者，由于股骨头坏死在我们医院行双侧股骨头坏死全髋关节置换，效果非常好。艾滋病患者一定要注意股骨头坏死这个疾病，艾滋病患者本身容易骨质疏松，而且治疗股骨头坏死的药物替诺福韦等也会引发股骨头坏死，所以定期行髋关节的核磁共振检查非常有必要！我院是上海市诊治艾滋患者股骨头坏死的唯一指定单位。在华东地区享有盛誉，很多患者慕名而来！

59岁的周先生半年来没睡过一次好觉，原因出在肩膀上。每天都疼，觉得整只手就像要废了，整个手臂抬都抬不起来，半夜还常被痛醒。到当地医院就诊，医生告知周先生是「肩周炎」，吃了西药、中药也做过理疗、推拿、针灸等，遵循医嘱进行过锻炼，爬墙、吊环等活动，可各种治疗都不见好转，最近2个月来疼痛反而加重，穿衣洗澡都出现困难。八成肩膀疼痛都是因为肩袖损伤现在但凡出现肩膀痛，大家都认为是肩周炎引起，主要是因为肩关节疼痛的鉴别诊断的确非常难，没有受过肩关节外科专门训练的医生都缺乏诊断把握，因此所有搞不懂的肩关节疼痛，统统都扔到「肩周炎」这个垃圾桶里面。由于诊断模糊不清，所以只能选择一些中庸疗法。如中医针灸、中药、按摩或物理治疗。由于疗效不好，很多肩痛的患者干脆不去医院就诊，而仅仅根据别人的一些经验，自行进行功能锻炼或使用偏方，这就造成了许多的漏诊和误治。近年来，随着医学界对肩关节疾病认识的深入，人们发现肩周炎真的很「冤枉」，因它导致的肩痛的比例其实很少，肩袖损伤才是真正的祸首，有80%的人肩痛是由于肩袖损伤和肩峰下撞击症引起。所以，一旦出现肩痛，尤其是中老年人，绝对不要因为是肩周炎而盲目或放弃治疗，尽早就医检查。肩袖是肩关节四根肌腱的统称，主要功能是帮助肩关节的运动和稳定作用，这是一组十分重要的结构，也是一种非常容易受到损伤和撕裂的肌腱组织。可造成肩袖损伤的原因有很多，例如随着年龄的增长，肩关节结构出现退变老化，或者过度使用肩关节，例如热爱打球、游泳、体操等运动。此外，生活中猛提重物、摔倒时肩部着地受撞、外来暴力牵拉等都会造成急性撕裂伤。如在公共汽车上手扶扶手站立的乘客突然遇急刹车身体失去平衡时，就有可能造成肩袖急性撕裂伤。肩周炎还是肩袖损伤，这样判断其实肩袖损伤在疾病症状上就与肩周炎大不相同：肩袖损伤的患者肩膀除了疼痛无力外，还表现为静止休息时疼痛也发作，夜间疼痛加剧，但活动度活动基本正常，随着病情发展才会逐渐出现活动受限。但这种受限一般有一定的角度范围，并不是各个方向的，且在他人帮助下可以被动活动。因肩峰下撞击症导致的肩袖损伤，主要表现在抬手上举时到一定角度后会发生疼痛，而肩周炎的典型表现为肩部疼痛外，各个方向的主动与被动活动都受限。其实照个X光片和磁共振也能清楚发现，但X光片一定要二位或三位片。肩袖损伤90%无需手术肩袖损伤后好治吗？针对患者最为关心的话题，丁少华说，90%的肩袖损伤患者可采用保守治疗，包括：休息、停止运动、改变运动方式（建议钟摆运动，避免过顶运动）；消炎镇痛药物，外用药、理疗等；关节腔灌注治疗。但要注意的是，对于已经出现撕裂的肩袖组织无法复原，且保守治疗无效的患者，则应进行关节镜下微创治疗，行肩袖修补，缝合撕裂的肩袖组织。肩袖损伤的患者，一定不能置之不理，因为随着病情的发展，受损的肩袖组织会进一步撕裂，越来越大，一旦引发肩袖巨大撕裂，会造成不可修复的肩袖损伤。袖损伤的患者一定要避免过度运动，功能锻炼无法帮助肩袖撕裂的止痛。如果让肩袖撕裂的患者进行「爬墙」等功能锻炼，或人为的强行牵拉和松解关节，可能会造成已撕裂的肩袖裂口继续扩大，形成巨大的肩袖撕裂和不可修复的肩袖撕裂，加重伤情，这是一种致残性很高的疾病。

说起半月板大家应该还是不陌生的，因为不恰当的运动或者一些意外情况非常容易造成半月板的损伤。再出现这类情况的时候一定需要治疗吗？会不会养一段时间自己就好了？为了避免因为错误的观念造成病情延误，今天咱们就来聊聊膝关节半月板的那些事儿。前不久接诊了一个大三的小伙子，因为学校的篮球比赛，不小心滑倒之后发现膝关节有比较明显的疼痛，很快就肿胀起来。走路或者下蹲的时候疼痛更是明显，过来就诊的时候几乎疼的已经不能正常走路了。随后经过诊断，是膝关节半月板受到了损伤，不过好在并不严重，只是非常轻的损伤，这种就是可以自行恢复的。从医学临床上来说，膝关节在半弯曲并且受到旋转的压力时，稍有不慎就会造成半月板的撕裂，也就是半月板损伤。这类情况大部分都发生在运动中，打球撞到、运动方式不科学等等，所以这里也要给喜欢运动的青少年提个醒，还是得注意的。通常来讲，损伤的裂口比较小的、范围也不大的通过良好的休息还是可以实现自行恢复的。半月板的愈合主要是通过血液运输来进行，如果是撕裂口在半月板的边缘，有血肉链接，这样血液的运输也就更加便捷，恢复起来也就容易一点。相对的，如果是裂口在半月板的中间位置，自行恢复的可能性就比较低了。中间位置的损伤通常对膝关节活动的影响不是太大，但是裂口难愈合，需要注意。那么万一不小心真的出现了半月板损伤，应该怎么保养呢？这里给大家几个小建议首先我们需要知道，半月板损伤的恢复时间通常都没有那么快，俗话说伤筋动骨一百天，至少需要三个月才能完全恢复。第一个月主要是尽量减少活动，卧床休息，条件允许的话最好是打上石膏固定，减少膝关节的受力和负重。尽量不要让受伤的腿着地，后面的两个月也需要尽量减轻膝关节负重。当然了，除了半月板的损伤，在运动中出现挫伤、韧带损伤、骨折等等都会造成膝关节疼痛、红肿的现象。这个自己是没办法准确分辨到底是伤到了哪里，所以最好的方法还是在出现损伤之后马上停止运动，尽快到附近的骨科医院检查确定病情。可千万不要觉得只是撞了一下自己养两天就好了，这是非常容易造成延误的。今天关于膝关节半月板损伤的问题就给大家分享到这里，如果大家还有什么疑问可以随时提出来，运动有益健康，不过也要科学才行哦。

什么是半月板有时关节科的医生会和您讲，膝关节里面有2个缓冲垫，对膝盖起保护作用的。这2个缓冲垫就是半月板，内外侧各一个。因为是半月形的，所以叫半月板。在膝关节内测的称为内侧半月板，呈C型；在膝关节外侧的叫做外侧半月板，呈O型。那么膝关节的两个衬垫的主要作用是什么呢？①增加关节的稳定性和匹配性②缓冲震荡，减少软骨之间的摩擦③增加软骨面之间的接触面积。什么样的人容易损伤半月板1 先天发育异常。先天性盘状半月板，这种病人在临床上非常多。2 外伤：运动员尤其是足球，篮球等运动员需要急停急转的。3 中老年人:中老年人由于本身组织的退变，再加上以前的工作或劳动多需要下蹲工作，日积月累会因为半月板的挤压而受损。 术中切除先天性盘状半月板的图片 半月板损伤了会有什么表现呢最常见临床表现是膝关节疼痛，其它包括膝关节肿胀、打软腿、关节弹响、关节交锁和关节功能障碍 。体征：股四头肌萎缩、关节间隙固定而局限的压痛、浮髌实验阳性、膝关节过伸或过屈痛、McMurray试验阳性等。半月板损伤拍X线足够了吗很多病人去医院就诊，如果遇到的不是专科医生，往往就拍一张X线了事，从而导致疼痛的持续发展，最后往往变成骨关节炎。所以，膝关节疼痛一定要拍核磁共振。具体可见我写的另一篇科普文章<

如何尽可能的保留自己的膝关节，可以说是每一个保膝医生的毕生追求。今天要介绍的胫骨高位截骨术是一种重新调整膝关节力线的外科手术。 对于一些患有膝关节炎的患者，该手术可以通过保留受损的关节组织来延迟或防止需要部分或全部膝关节置换。而且可以很确定的说，有些患者经过这种手术之后，甚至一辈子也不需要进行关节置换。最新的综述都表明这种手术的疗效还是比较明确的[1, 2]。膝关节炎的阶梯手术原则，尽可能的保持患者一辈子的膝关节功能骨关节炎和膝关节畸形正常的膝关节力线都是能很好的通过膝关节在中心。而在膝关节内外翻的情况下，不平衡的力会对膝盖的内（内侧）或外侧（外侧）部分造成过大的压力，从而导致一侧膝关节发生退变[3]。 膝内翻 正常 膝外翻而每走一步，我们的膝盖就会承受超过体重3到8倍的力量。正常膝盖由于软骨和半月板的保护，使这些力量能很好的分散掉，所以也不会引起疼痛。 但是患有膝关节骨性关节炎（也称为退行性关节炎）的患者，在半月板和关节软骨有破损退化，限制了膝盖顺畅滑动的能力，并且可能导致产生交锁，刺激，疼痛等症状。 退变的关节和相应的X线表现高位胫骨截骨术替代膝关节置换术当关节的软骨损伤无法修复时，膝关节置换手术可以纠正这种情况。但在某些患者中，高位胫骨截骨术可以通过楔入胫骨上部来重新配置膝关节，从而重新调整膝关节以从受损侧取压。然后将负重区从内侧受损或磨损的间室移到更健康的外侧间室上，如下图。手术示意图由于截骨保膝手术的益处通常在8至10年后逐步消退，因此通常认为这种类型的截骨术是在需要膝关节置换之前延长时间的方法。截骨术也可以与其他关节内的手术一起进行，比如关节镜下的清理等手术，以允许软骨修复组织生长而不会承受过大的压力。可以看到，目前有很多文献都报道，截骨术后，软骨的再生也非常不错[4, 5]。如下图该手术的适应症：1.膝关节骨关节炎病人，因膝关节疼痛及功能障碍影响工作和生活，且非手术治疗无效者。最好MPTA<85°。2.骨关节炎在X线片上显示以单髁病变为主，内翻小于20°。3.膝关节屈伸活动范围＞90°。4.活动要求相对高。参考文献：1.Amendola, A. and D.E. Bonasia, Results of high tibial osteotomy: review of the literature. Int Orthop, 2010. 34(2): p. 155-60.2.Webb, M., V. Dewan, and D. Elson, Functional results following high tibial osteotomy: a review of the literature. Eur J Orthop Surg Traumatol, 2018. 28(4): p. 555-563.3.Tan, K.G., et al., Alignment Analyses in the Varus Osteoarthritic Knee Using Computer Navigation. Am J Orthop (Belle Mead NJ), 2015. 44(6): p. 277-83.4.Jung, W.H., et al., Comparison of results of medial opening-wedge high tibial osteotomy with and without subchondral drilling. Arthroscopy, 2015. 31(4): p. 673-9.5.Koshino, T., et al., Regeneration of degenerated articular cartilage after high tibial valgus osteotomy for medial compartmental osteoarthritis of the knee. Knee, 2003. 10(3): p. 229-36.

单纯的前交叉韧带损伤后是否采取手术，还是保守主要取决于患者的年龄，运动要求，即使保守治疗，只要采取合适的康复治疗手段，膝关节避免急停，扭转，长期负重下蹲等，同样可得到良好的功能，其关节炎的发生率至少在10年后和手术组没有差别。

前些天，关节专科来了个膝关节炎患者，膝关节不适来就诊，一查膝关节，略有压痛，X拍片提示严重的骨关节炎（见图1）。照道理来说，这样的膝关节炎患者一定会经常疼痛，生活质量肯定很差的啊。和患者说，这个关节如果经常痛得厉害的话，需要做关节置换手术的啊。患者却说，哪需要啊，我就偶尔疼疼，吃点药，休息休息就好了，你就给我配点药吧，我还每天跳舞，经常去打乒乓呢。这样的患者，我们在关节专科门诊也会经常看到，这也让我陷入了沉思，为什么这样严重的膝关节炎患者，他的疼痛会很轻呢？查阅文献，我们也看到确实有这很多这样的患者。有学者调查了6880个美国人，其中有319个病人发现X线上有2-4级的骨关节炎表现，但其中只有47%的病人有膝关节疼痛。其中有1004人有疼痛 ，但仅有15%（150）的人有2-4级的骨关节炎表现[1]。所以，X线不能作为膝关节炎疼痛程度的依据。其主要原因是引起膝关节疼痛的疾病多种多样，除了膝关节炎，还有滑膜炎，半月板损伤，肌腱炎，滑囊炎，韧带损伤，软骨损伤，脂肪垫损伤等等。这些疾病在早期都在X线上反映不出来的，只有通过核磁共振检查才能发现，如果延误治疗，就会发生比较严重的不可逆转的骨关节炎。而X线已经有很严重的骨关节炎了，拍核磁共振有意义吗？很多医生，甚至关节科的医生都认为是没有意义的。其实不是这样，做核磁共振检查往往能使我们发现患者膝关节疼痛的真正来源，从而避免一些不适宜的手术。我们知道关节软骨几乎没有血管和神经，所以他很少是关节疼痛的来源[2]。但很讽刺的是很多医生都说膝关节疼痛就是软骨磨损引起的疼痛。而软骨下骨，骨膜，周围韧带和肌肉，滑膜和关节囊含有最多的血管和神经，倒反而是疼痛的主要来源。有研究表明，核磁共振所表现出的软骨下骨的水肿，磨损（图2A）[3]，滑膜炎和膝关节积液肿胀（图2B）[4]都和膝关节的疼痛严密相关。所以，有可能这些很严重的膝关节炎患者，在针对骨髓水肿和滑膜炎进行针对性的治疗后，他的膝关节疼痛就能缓解。而针对骨髓水肿和滑膜炎的治疗方法有很多，休息，避免负重，口服药物，注射消炎润滑针（糖皮质激素，臭氧，玻璃酸钠，几丁糖，PRP等），针灸推拿，运动疗法，物理康复治疗等等。如果保守治疗无效，还可以进行关节镜下的微创清理和微创截骨矫形手术，从而减轻滑膜炎症和软骨下骨的压力，从而可以避免在患者比较年轻的时候就做一些关节置换手术。同时我们关节专科在认真观察这些患者后，他们还是有些共同特点的。第一，人都不是很胖。第二，生活都很阳光，积极。第三，平时都有喜欢运动，或者是一些劳动人民，肌肉比较发达。第四，骨关节炎X线上比较严重，但下肢力线往往还在正常范围内。所以，我们可以积极的减肥，多参加运动（参见我的文章https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/dinghuifeng0118_5220188765.htm和https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/dinghuifeng0118_5232137811.htm）。同时我们还需要积极乐观的心态来对待膝关节疼痛。有研究表明，膝关节的疼痛不仅是膝关节的生理疾病导致的，还有心理和社会因素共同参与的[5]。疼痛是一种感知觉和情感的复杂的复合体。疼痛有很重要的心理因素,疼痛灾难化是参与调节对疼痛行为反应的显著的心理因素。它被定义为一个信念体系、一种应对策略及在体验和感受疼痛时的一种评估过程。疼痛灾难化有3个因素:反复思虑、夸大和无助。疼痛灾难化的认知可以参与到疼痛的产生和维持过程中,来产生或加强和维持疼痛感受。这个可以使用疼痛灾难化量表来进行评估（参见http://www.sohu.com/a/153321950_682007）。同时还有另外一个量表可进行评估，就是自我效能感量表（参见https://www.psy525.cn/ceshi/84498.html），这个表能分析患者对自我困难和挫折的应对能力。自我效能理论来源于班杜拉提出的三元交互决定论的观点——即人类行为与人内在诸因素以及环境三者是交互作用、相互决定的。在三者交互作用的机制中，班杜拉又特别重视由人的各种因素构成的自我系统，他由此衍生开来提出了自我效能理论。自我效能是指个体应对或处理内外环境事件的效应或有效性，它包括一系列的自我效能现象，其中最为核心也最具有实践意义的就是自我效能感。自我效能感指个体对自己能否在一定水平上完成某一活动所具有的能力判断、信念或主体自我把握与感受。自我效能感具有决定人们对行为任务的选择及对该任务的坚持性和努力程度。同时也影响人们在执行任务过程中的思维模式以及情感反映模式。患者在做以上两个量表时如果评分较低，就有可能在膝关节疼痛的解决方面存在心理和行为障碍，需要克服。综上所述，你的膝关节疼痛一定要找到合适的医生，发现引起你关节疼痛的最主要因素（生理和心理），及时治疗。不要延误到比较严重的骨关节炎，不过即使是严重的骨关节炎，有一部分患者还是可以通过合适的治疗，可以避免需要膝关节置换的。1.Hannan,M.T.,D.T.Felson,and T.Pincus,Analysis of the discordance between radiographic changes and knee pain in osteoarthritis of the knee.J Rheumatol,2000.27(6):p.1513-7.2.Felson,D.T.,The sources of pain in knee osteoarthritis.Curr Opin Rheumatol,2005.17(5):p.624-8.3.Felson,D.T.,et al.,The association of bone marrow lesions with pain in knee osteoarthritis.Ann Intern Med,2001.134(7):p.541-9.4.Bratus-Neuenschwander,A.,et al.,Pain-Associated Transcriptome Changes in Synovium of Knee Osteoarthritis Patients.Genes(Basel),2018.9(7).5.Dieppe,P.A.and L.S.Lohmander,Pathogenesis and management of pain in osteoarthritis.Lancet,2005.365(9463):p.965-73.

关节专科来了一位75岁的女性患者，肩部突然疼痛1天，疼痛的非常厉害，碰都没法碰，当即给她拍了X线和化验，发现白细胞和C反应蛋白都略高，X线还是肩峰下的骨块影。又是一个钙化性肌腱炎伴有感染可能的患者。当即开了消炎药和止痛药，可疼痛还是没法控制。考虑患者高龄，又有很多的老年性疾病，所以在告知感染可能的情况下，直接做了注射穿刺治疗。患者疼痛即刻得到缓解，隔天还写了表扬信给医院。下面我们来谈谈钙化性肌腱炎。钙化性肌腱炎是指钙盐沉积在变性肌腱中的一种无菌性炎症,常见于肩关节的肩袖肌腱,引起肩部疼痛和活动受限。钙盐沉积主要发生在包裹在肱骨头的肩袖周围。钙化性肌腱炎病因病因不详，可能与肌腱退化有关。也与神经内分泌因素相关，甲状腺疾病和糖尿病容易诱发钙化性肌腱炎。临床表现临床表现和钙化性肌腱炎分期高度相关。在钙化形成前期，可以1-6年左右事件内没有症状发生。有一些病人可能在抬肩活动时偶有撞击症状。但在急性吸收期过程中，一般3周到6月内，可以发生非常严重的疼痛。其原因主要时钙化性物质在吸收过程中出现血管化，伴随着巨噬细胞和单核细胞的浸润和成纤维细胞的生成。辅助检查X线和CT，核磁共振检查都可以发现肌腱的钙化所在。保守治疗通常保守措施在大多数情况下（80%）都是成功的。（1）在急性期，目的是减轻疼痛。有时非甾体类药物的疗效无法解决问题，可能需要曲马多，杜冷丁等药物。（2）“微创”针刺穿刺抽吸同时注射皮质类固醇激素和局麻药物在药物无法缓解情况下，可进行针刺穿刺抽吸同时注射皮质类固醇激素和局麻药物。这是我们医院的特色治疗方法，可在B超下进行，急性止痛效果良好。其中有部分病人还会遗留钙化灶。（3）在急性疼痛期过后，可进行一些康复物理治疗。包括超声、红外、热或冷敷，以及防止冻结肩的运动疗法。（4）冲击波治疗对一些慢性疼痛的患者，使用冲击波可得到良好的效果。但也有报道会出现肱骨头骨髓水肿，甚至有肱骨头坏死的报告。手术干预适应症： 包括（1）保守治疗失败。（2）急性发作疼痛剧烈要求手术。（3）不愿进行较长时间的保守治疗者。（4） 伴有肩峰撞击，肩袖部分损伤者。（5）肩袖撕裂患者。关节镜下手术的优点：手术移除钙化灶，有时只需移除部分钙化灶就可以，余下的可以自行吸收。同时手术可以进行肩峰成形和修复损伤的肩袖肌腱。我们医院的病例展示：本文系丁惠锋医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

肩峰下撞击综合征是肩部疼痛的常见原因，尤其在30-50岁这个年龄段。主要是由于抬起手臂时，肩部附着于肱骨大结节上的肩袖与附件的组织（包括滑囊，韧带和骨头）上摩擦所致。具体解剖见图1。这种疼痛如果能得到正确的治疗，在几周或几个月内，肩部的撞击通常会改善；如果诊治不正确，也会导致肩袖组织的进一步损伤，甚至少数人可能需要手术。 图1肩部解剖示意图肩峰下撞击综合征的原因位于肩峰和肩袖组织之间的滑囊由于肩部损伤或过度使用造成慢性炎症，从而使滑囊增厚。肩峰天生是弯曲，不是平的，或由于劳损，肩峰前缘有骨质增生（骨刺）或驼背等原因导致肩胛骨前倾以上的情况都会使肩峰下间隙变得狭窄，从而使肩袖组织在肩膀上抬过程中容易和滑囊，肩峰，喙突，喙肩韧带等发生撞击，从而使肩袖肌腱变得肿胀、增厚，甚至撕裂。肩峰下撞击综合征临床表现在年轻运动员和中年人中很常见。喜欢俯卧撑，游泳，棒球，网球和羽毛球运动的人；需要重复升举上臂活动的人，如挂纸或衣物等，建筑工人，画家等也好发该疾病。肩关节撞击可突然开始或逐渐发作。症状主要包括：肩部顶部和外侧疼痛，尤其当你举起手臂时，疼痛更严重。夜间疼痛或疼痛，甚至影响你的睡眠手臂无力通常情况下你的肩膀在各个方向上不会僵硬。如果是的话，那可能是已存在冻结肩，也就是老百姓通常所说的肩周炎。特殊检查（1）X射线。x射线通常是正常的，或者可能显示出小的骨刺。通常关节科医师会让您拍一个正位和一个“出口位”X线，通常在肩峰前缘或大结节显示骨质增生（骨刺）。（2）磁共振成像（MRI）。核磁能更好的观察软组织，如肩袖，肌腱，滑囊，关节囊等。肩峰撞击时通常在滑囊中显示出液体提示炎症，在某些情况下，可以看到肩袖的部分撕裂。治疗治疗的目的是减轻疼痛和恢复功能。包括非手术和手术治疗。（1）非手术治疗虽然非手术治疗可能需要数周至数月，但能使许多患者逐渐改善并恢复功能。休息。医生会建议休息和改变活动，例如避免避免几天或几周内反复举起手臂（如游泳或打网球）的活动。但不要完全制动你的手臂——尽量保持正常的日常活动。非甾体抗炎药。药物如布洛芬等可以减轻疼痛和肿胀。物理疗法。如果撞击时间较长，可导致关节粘连。康复师首先会将重点放在恢复正常运动的肩膀上，而提高运动范围的拉伸练习非常有帮助，可同时预防肩周炎。一旦你的疼痛得到改善，康复师就可以开始指导你如何锻炼肩袖肌肉。类固醇注射。如果休息，药物和物理治疗不能缓解您的疼痛，可行注射局部麻醉剂和可的松制剂。可的松是一种非常有效的抗炎药，将其注入到肩峰下方的滑囊可以缓解疼痛。但我们不主张短期内多次反复注射，这可增加肩袖的损伤。手术治疗当非手术治疗不能缓解疼痛时，医师可能会推荐手术。手术适应症有两个。其一存在及机械性的撞击，如骨刺，钙化组织。其二同时存在部分肩袖损伤。手术的目的是为肩袖创造更多的空间。为了做到这一点，医生会去除滑囊的发炎部分；同时行肩峰成形术，就是将部分肩峰去除。这也被称为肩峰下减压。目前均在关节镜下进行（图2）。图2 肩关节镜手术示意图本文系丁惠锋医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

关节专科门诊会遇见很多肩关节疼痛的患者，很多都是以为自己是肩周炎来的，经检查后，医生对他说肩关节里面的“筋断”了，往往很多患者会很怀疑，怎么可能筋断了呢，我又没有受伤过，怎么会断了呢？其实医生所说的“筋断”了，其实就是肩袖损伤，肩袖损伤是肩部疼痛一个常见原因。很多患者来关节疾病专科门诊看肩痛时往往以为自己是肩周炎，其实很多患者是因为肩袖损伤的问题。肩袖损伤会削弱你的肩膀力量。这意味着许多日常活动，如梳理你的头发或穿衣服，可能会变得痛苦和甚至难以完成。解剖肩袖又叫旋转袖，是包绕在肱骨头周围的一组肌腱复合体，肱骨头的前方为肩胛下肌腱 ，上方为冈上肌腱，后方为冈下肌腱和小圆肌腱，这些肌腱的运动导致肩关节旋内，旋外和上举活动，但更重要的是，这些肌腱将肱骨头稳定于肩胛盂上，对维持肩关节的稳定和肩关节活动起着极其重要的作用。概述大多数肩袖损伤发生在冈上肌肌腱，但肩袖的其他部分也可能撕裂。撕裂类型可分为部分撕裂（肌腱没有完全切断）和全层撕裂（肌腱完全断裂）。在许多情况下，肌腱是在附着于肱骨头上的地方撕裂。原因肩袖撕裂的主要原因有两种：急性损伤和退行性撕裂。急性损伤如果您落下时您的手臂在伸展位，或骤然举起太重的东西时，您可能会损伤肩袖。这种类型的撕裂往往与其他肩部损伤并存，如锁骨骨折或肩关节脱位。退行性撕裂大多数的撕裂是由于随着时间的推移，肌腱磨损逐步发生。这种退化随着我们的年龄自然发生。肩袖撕裂更常见于占主导地位的手臂。而且如果你的肩膀上有一侧肩袖撕裂，另一侧往往也会有肩袖撕裂，即使这侧肩膀没有疼痛。下面几个因素可导致退行性，或慢性的肩袖撕裂。（1）重复性应力。重复相同的肩部运动，可以一次又一次地劳损肩袖肌肉和肌腱。棒球、网球、划船和举重都是体育活动的例子，可以让您有过度使用而有撕裂的危险。许多工作和日常琐事也会引起过度使用的撕裂。画家，木匠，和其他经常抬肩工作的人撕裂机会更大。（2）缺乏血液供应。当我们随着年龄增大，我们的肩袖肌腱的血液供应减少。如果没有良好的血液供应，身体修复肌腱损伤的能力就会受损。这最终会导致肌腱撕裂。（3）骨刺。随着我们年龄的增长，骨刺（骨质增生）在肩峰骨下面增生。当我们举起我们的手臂时骨刺在肩袖肌腱上摩擦。这种情况被称为肩峰下撞击，随着时间的推移也会损伤肩袖肌腱，使其更容易撕裂。症状肩袖撕裂最常见的症状包括：（1）疼痛可在休息和夜间时出现，特别是如果躺在受影响的肩膀上时更明显。（2）抬起和降低您的手臂或使用上肢做某您一特定的动作时发生疼痛，(3)损伤可急性发生，如突然摔倒引起剧烈的疼痛和力弱，无法抬起肩膀。慢性的过度使用而导致的撕裂也会引起疼痛和手臂无力。当您抬起您的手臂到一边，或上举手臂时，您可能会有肩膀的疼痛。起初，疼痛可能是温和的，只有当您抬起您的手臂在头上时发生。一些药物，如布洛芬，可以缓解疼痛。随着时间的推移，疼痛可能会变得更加明显，在休息时也会经常疼痛。这些疼痛可能会使日常活动，如梳理您的头发或手达到背后非常困难。查体医生会观察在哪个地方有压痛，或有肌肉萎缩。并测量您肩膀的运动范围，也会让您在几个不同的方向上移动您的手臂。同时测试您的手臂力量。医生也会检查您的肩关节的其他问题。比如检查您的颈部，以确保疼痛不是来自 “颈椎疾病导致的放射疼痛”。影像学检查（1）X射线。普通的X射线的肩膀与肩袖疼痛通常是正常的，或可能会显示一个小的骨刺。尤其需行冈上肌出口位观察肩峰形态。（2）磁共振成像（磁共振成像）或超声。这些检查可以更好地显示软组织，如肩袖肌腱。他们可以显示肩袖撕裂，以及撕裂位于什么肌腱和撕裂的大小。治疗如果您的肩袖撕裂了，您还在频繁的使用肩膀，可能会造成进一步的损害，撕裂的范围会随着时间的推移更大。所以，肩部疼痛应该及早去关节专科就诊，明确病因，防止进一步的伤害，也能让你更好更快的回到正常的日常生活状态中去。治疗的目标是减少疼痛和恢复功能。对于肩袖撕裂有几种治疗方案。我们会考虑您的年龄，活动水平，健康状况，和撕裂的类型，制定针对您的治疗方案。非手术治疗约50%的患者，非手术治疗可以缓解疼痛和改善肩关节功能。但是，肩部的力量如果不手术，通常不会改善。非手术治疗的选择可能包括：（1）休息。您的医生可能建议休息和限制过头活动。有时还会开一个吊带，以帮助保护您的肩膀。（2）改变日常活动。避免引起肩部疼痛的活动。（3）非甾体类抗炎药。药物如布洛芬和萘普生减少疼痛和肿胀。（4）力量练习与物理治疗。根据关节专科医师或康复医师指导下进行，主要目的是恢复运动范围，并加强您的肩膀力量。您的锻炼计划将包括伸展运动，以提高灵活性和运动范围。加强肩膀肌肉的力量训练可以减轻疼痛，防止进一步的伤害。（5）类固醇注射。如果休息，药物治疗和物理治疗不能缓解你的疼痛，一种局部麻醉药和可的松制剂注射可能会有帮助。可的松是一种非常有效的消炎药。当然非手术治疗的缺点：（1）力量通常不会得到改善。（2）撕裂的大小可能会随着时间的推移而增加。（3）日常活动可能受限。手术治疗如果非手术方法无效，我们会建议手术治疗。持续的疼痛是手术的主要适应症。如果您平时日常活动积极，还需使用肩膀吃力工作，尤其是过头活动，我们也可能建议手术。所以，如果您的疼痛症状已经超过了3个月，您有显著的力弱和活动范围丧失，或者您的撕裂是由急性损伤引起的，那么医生会结合您的整体情况建议手术治疗。修复撕裂肩袖的手术主要是将肌腱重新连接到肱骨头上。有几种方法修复肩袖撕裂，包括小切口切开或关节镜下手术，或单排还是双排修补。您的关节疾病专科医生将与您讨论最好的手术方案，以满足您的个人健康需求。不同修补方法