常用的抗焦虑药物有苯二氮䓬类药物和5-HT1A受体部分激动剂。常用的抗抑郁药物包括选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)、5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)、去甲肾上腺素及特异性5-HT能抗抑郁剂(NaSSAs)、三环类和杂环类药物(TCAs)、单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)、可逆性单胺氧化酶A抑制剂(RIMAs)。此外还有抗焦虑和抗抑郁的复合制剂,如氟哌噻吨美利曲辛。一、5-HT再摄取抑制剂5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)为一线用药,主要有氟西汀(Fluoxetine)、帕罗西汀(Paroxetine)、舍曲林(Sertraline)、氟伏沙明(Flovoxamine)、西酞普兰(Citalopram)、艾司西酞普兰(Escitalopram)。5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)的适应证包括抑郁障碍、广泛性焦虑症、惊恐障碍、社交焦虑障碍、强迫障碍、创伤性应激障碍。禁忌证包括对药物过敏者、严重肝肾病及孕妇慎用;禁与MAOIs、氯米帕明、色氨酸联用。5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)常见的不良反应包括以下几种。胃肠道不良反应常见恶心、呕吐、厌食、腹泻、便秘;神经系统不良反应常见头疼、头晕、焦虑、紧张、失眠、乏力、困倦、口干、多汗、震颤、痉挛发作、兴奋、转躁;过敏反应以皮疹多见。性功能障碍常见阳痿、射精延缓、性感缺失;其他不良反应包括罕见低钠血症、白细胞减少。表:常用的SSRIs类药物比较二、5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)常用的药物有文拉法辛(Venlafaxine)和度洛西汀(Duloxetine)。该类药物起效较快,有明显的抗抑郁剂抗焦虑作用。SNRIs类药物禁忌证包括严重肝肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。禁与MAOIs和其他5-HT激活药联用,避免出现中枢5-羟色胺综合征。该类药物常见的不良反应可见恶心、口干、便秘、腹泻、头晕、疲乏、出汗、嗜睡等。表:常用SNRIs类药物比较三、去甲肾上腺素及特异性5-HT能抗抑郁剂常用的去甲肾上腺素及特异性5-HT能抗抑郁剂(NaSSAs)药物有米氮平。该药无明显抗胆碱能作用和胃肠道症状,对性功能几乎没有影响,改善睡眠障碍,有促进食欲的作用。适用于明显焦虑、激越、失眠的患者。推荐剂量为30mg/d,必要时可增至45mg/d,晚上服用。米氮平常见的不良反应有镇静、倦睡、头晕、疲乏、口干、食欲和体重增加。少见有心悸、低血压、皮疹、震颤和水肿。该药的禁忌证包括严重心、肝、肾病,白细胞偏低的患者慎用。不宜与乙醇、苯二氮卓类和其他抗抑郁药物联用。禁与MAOIs和其他5-HT激活药联用,避免出现中枢5-羟色胺综合征。表:常用NaSSAs类药物比较四、传统抗抑郁药物传统的抗抑郁药物有三环类抗抑郁药(TCAs)和四环类。常见的TCAs药物例如阿米替林(amitriptyline)、米帕明(imipramine)、氯米帕明(clomipramine)、多塞平(doxepine)。常见四环类药物有马普替林(maprotiline)。表:传统抗抑郁药物比较TCAs的不良反应包括:①中枢神经系统:过度镇静、失眠、惊厥、记忆力减退、转为躁狂发作;②心血管:体位性低血压、心动过速、传导阻滞、有可能出现心源性猝死;③抗胆碱能:口干、视物模糊、便秘、排尿困难;④其他:体重增加、性功能障碍。五、苯二氮䓬类药物苯二氮䓬类药物短期使用时可用于应激所致GAD样反应,严重的焦虑、惊恐发作,需要尽快控制焦虑症状等。该类药物的不良反应包括镇静、肌肉松弛及呼吸抑制,过量使用时可导致共济失调。此外,该类药物容易产生耐受性,不宜单一长期使用,尤其是短效苯二氮䓬类药物。表:常用苯二氮䓬类药物比较六、5-HT1A受体部分激动剂5-HT1A受体部分激动剂为抗焦虑药物,常用的有丁螺环酮(15-30mg/d)和坦度螺酮(30-60mg/d)。该类药物的优点为不良反应轻微,没有依赖性和耐药性,缺点为起效较慢。适用于慢性焦虑。药物治疗技巧1、惊恐障碍的药方:一线用药包括SSRI、BZ、SNRI。二线用药包括加巴喷丁/普加巴林、MAOI、三环类、米氮平、曲唑酮。辅助治疗包括安眠药、认知行为疗法、SDA/DPA、拉莫三嗪、托吡酯。2、广泛性焦虑障碍的治疗药方:一线用药包括SSRI、BZ、SNRI、丁螺环酮。二线用药包括加巴喷丁/普加巴林、三环类、米氮平、曲唑酮。辅助治疗包括安眠药、认知行为疗法、SDA/DPA。图:抑郁的治疗流程图:焦虑的治疗流程焦虑和抑郁药物治疗的时候,在开始治疗阶段需要注意对患者进行关于服药的患者教育,从低剂量开始,滴定加量。1-2周时评价耐受性、依从性和治疗进展。一般4-6周后达到推荐剂量。达治疗剂量后4-8周内,每2周评估一次,尽可能单一用药,足剂量、足疗程用药。在药物减停阶段应逐渐减少药物剂量,密切观察。减药过程中出现症状,应及时加回到之前的剂量。一般停药通常需要数周时间或更长。图:焦虑抑郁的初始治疗及停药在治疗开始阶段应注意:关于服药的患者教育;低剂量开始,滴定加量;1-2周时评价耐受性、依从性和治疗进展;4-6周后达推荐剂量;达治疗剂量后4-8周内,每2周评估一次;尽可能单一用药,足剂量、足疗程。复制搜一搜划线划线并转发
遗传性感觉神经病归类于遗传性周围神经病,这是一组由遗传因素引起的以周围神经受损为主的疾病。遗传性感觉神经病多呈显性遗传,典型表现为皮肤因感觉缺失而致四肢末端反复发作性无痛性溃疡,深感觉缺失所致步态不稳
神经病理性疼痛(NP)是由躯体感觉系统损伤或疾病导致的疼痛,为许多不同疾病和损害引起的综合征,根据感觉神经系统受损的部位,可分为周围神经病理性疼痛(pNP)和中枢神经病理性疼痛。临床较常见pNP:如痛性糖尿病周围神经病变(PDPN)、带状疱疹后神经痛(PHN)。pNP常用治疗药物主要是抗惊厥药物、抗抑郁药物、曲马多、阿片类药物、局部治疗药物等。1周围神经病理性疼痛(pNP)2010年IASP和欧洲神经病学会联盟(EFNS)最新版指南推荐的治疗神经病理性疼痛的一线药物包括钙离子通道调节剂(如普瑞巴林、加巴喷丁)、三环类抗抑郁药物(TCAs)和5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)。此外,局部利多卡因可作为带状疱疹后神经痛(PHN)的一线治疗用药,卡马西平可作为三叉神经痛的一线用药。二线药物包括阿片类药物和曲马多。表1.周围神经病理性疼痛用药及注意事项2带状疱疹后神经痛(PHN)带状疱疹后神经痛(PHN)是一种常见的pNP,其发生机制可能涉及外周敏化、中枢敏化、炎性反应、神经去传入、交感神经功能异常,神经可塑性是PHN产生的基础。表2. 带状疱疹后神经痛治疗指南、共识推荐意见3痛性糖尿病周围神经病变痛性糖尿病周围神经病变(PDPN)是糖尿病最常见的慢性并发症,是一种常见的pNP,其发病机制与外周敏化、中枢敏化、下行抑制系统的失能、离子通道的改变等有关。表3. 痛性糖尿病周围神经病变治疗指南、共识推荐意见4其他周围神经病理性疼痛治疗术后或创伤后NP:一线推荐普瑞巴林、加巴喷丁、5%利多卡因贴剂及凝胶剂,二线或三线推荐TCAs(阿米替林)、阿片类药物。颅神经痛:一线推荐卡马西平、奥卡西平,二线或三线推荐普瑞巴林、加巴喷丁;化疗诱发的周围神经病变(CIPN):是一种常见的治疗相关并发症,一线推荐普瑞巴林、加巴喷丁、度洛西汀,二线或三线推荐阿片类药物。
SMA是脊髓性肌萎缩症的英文缩写,它与渐冻症同属于运动神经元疾病,两者的区别主要包括三个方面,分别为病因、症状、以及治疗方法。1、从病因上分析SMA多数情况下是由于遗传因素导致的,而渐冻症只有少部分是由于遗传因素导致的,大部分病例目前尚未有明确的病因。2、在疾病症状上,虽同为肌无力的表现,但SMA的肌无力症状会有典型的对称性表现,并且会有近端重于远端,下肢重于上肢等特点。另外SMA患者发病的年龄多见于婴儿及青少年,而渐冻症较多见于30-60岁之间的人群。3、在治疗方法上,两者都无法完全治愈,但是治疗方式有所不同。SMA一般是以支持治疗为主,主要是给予营养和提供呼吸支持,常用药物为诺西那生钠注射液。而渐冻症的治疗,主要是以提高生活质量、延缓疾病进展为目的,常用药包括利鲁唑及依达拉奉等。
头痛为神经科临床的常见病,原发性头痛病因及发病机制多不明确,继发性头痛应尽早明确诊断并针对病因进行治疗。特别是急诊头痛的患者,早期识别高危继发性头痛病因直接关系到疾病的诊疗及预后。现总结22种神经科常见继发性头痛病因如下,欢迎大家补充完善。01.蛛网膜下腔出血(SAH)多为严重的、突然发作的剧烈头痛,多数病人描述为一生中最严重的头痛,呈胀痛或爆炸样疼痛,难以忍受,可为局限性或全头痛,可伴有其它神经系统缺损的症状、体征,如恶心呕吐、意识障碍、脑膜刺激征等。早期头颅CT、腰椎穿刺可明确诊断;诊断SAH后,应积极寻找病因,如动脉瘤、脑血管畸形主要是动静脉畸形、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、结缔组织病等。02.脑出血多数患者有高血压病史,多在活动中或情绪激动时突然起病,多为全头痛,同时伴恶心呕吐、肢体瘫痪、脑膜刺激征等。需行头颅影像学检查(CT/MRI)明确诊断,高血压脑出血最常见的部位为基底节区,若血肿位于非高血压脑出血常见部位,应寻找其他出血原因,如脑淀粉样变(CAA)、动静脉畸形、血液病、moyamoya病等。03.颈动脉或椎动脉夹层多为新发的头部、面部、颈部或枕部疼痛,可伴随前循环或后循环缺血及压迫症状。需完善头颅MRA、颈部血管超声、CTA、DSA检查明确诊断,注意此类头痛应与蛛网膜下腔出血鉴别(治疗不同)。04.颅内静脉系统血栓形成(CVT)头痛常伴有颅内压升高或局灶性神经功能缺损症状,口服避孕药、妊娠或产后、肿瘤、血液高凝状态、凝血因子缺乏等为CVT高危人群。辅助检查:CT平扫可见高密度 「条索征」,上矢状窦血栓在冠状位图像上表现为高密度 「三角征」。单纯皮质静脉血栓形成患者,显示为位于脑表面的条索状密度增高影;CT增强扫描:能显示血栓时静脉窦腔内对比剂充盈缺损。冠状位图像上,上矢状窦血栓可呈典型的「空三角征」。MRI 可直接显示静脉腔内血栓和CVT相关脑损害,血栓信号表现多样,随发病时间不同而变化;MRV 可发现相应的静脉窦闭塞、静脉显影不良、侧支静脉扩张、板障静脉和头皮静脉显像等征象。SWI 对急性期静脉窦和皮质静脉血栓形成的诊断敏感度较高。DSA 可显示闭塞的静脉窦不显影或充盈缺损、脑静脉窦显影延迟、毛细血管期延长、侧支引流静脉扩张等。05.高血压脑病头痛主要是由于恶性高血压引起脑水肿及痛觉敏感结构的移位所致,多被描述为剧烈的搏动样头痛,也可伴其他弥漫性或局灶性中枢神经系统功能障碍的体征,如嗜睡、轻偏瘫或局灶性癫痫发作,头颅CT或MRI可见脑后部白质改变。06.中枢神经系统感染多有发热、头痛、精神状态改变等感染的全身表现,累及脑膜可伴有脑膜刺激征,应完善腰椎穿刺及脑脊液实验室检查明确诊断。07.先兆子痫多见于妊娠患者,伴或不伴视觉症状、腹痛、胸痛、呼吸短促、呕吐。辅助检查可见血压升高、蛋白尿、血小板减少、肝肾功能不全等伴随症状。08.垂体卒中多为严重头痛伴视觉症状、呕吐,有或无垂体功能减退。应完善头颅CT检查排除出血,头颅核磁可见垂体肿物,垂体卒中可出现颅神经麻痹。09.巨细胞动脉炎亦称为颞动脉炎,是一种影响中等口径和大动脉的系统性血管炎,特别是颈外动脉的分支,以亚急性肉芽肿性炎症为病理特征。患者年龄多大于50岁。头痛可能为一侧或双侧的,多伴有风湿性多肌痛。头痛以局限于头皮,特别是在颞动脉上方为特征,常伴有下颌运动障碍(下颌跛行)或视觉症状。血沉多升高,颞动脉活检可明确诊断,对激素治疗反应良好。10.特发性颅内压增高又称脑假瘤,是一种弥漫性颅内压增高,绝大多数患者为年轻、肥胖女性,主要症状为头痛、视力丧失、视乳头水肿、短暂性视觉障碍、搏动性耳鸣。应完善腰椎穿刺明确脑脊液压力,同时需完善影像学检查排除其它占位性病变,展神经麻痹对颅内高压有提示作用。11.颅内占位性病变与肿瘤相关的头痛多逐渐恶化,严重程度为轻至中度,性质为钝痛和持续性、以及间断性,疼痛特征地位于双额部,病变同侧较重,并因改变体位或增加颅内压的动作,诸如咳嗽、喷嚏及用力排便等而加重。头痛经典地在早晨睡醒时最明显,并伴有恶心呕吐,头颅影像学可明确诊断。一种提示脑肿瘤的不常见的头痛类型是以突发的剧烈头痛,在数秒钟内达到最大强度,持续数分钟至数小时后头痛迅速消退为特征,这种类型可能与意识改变或「猝倒发作」有关。另外,硬膜下血肿、脑脓肿等颅内占位性病变也可导致头痛,根据影像学表现可鉴别。12.可逆性脑血管收缩综合征(RCVS)发作时多有诱发因素,如运动、游泳、情绪不良、压力、咳嗽等。患者多描述为「霹雳样」、「雷击样头痛」,头痛多在几分钟或几小时内缓解,多次复发,严重程度恶化,可伴有其它神经功能缺损症状。MRA或血管造影检查可见串珠样血管改变,20%的患者可能发生缺血性或出血性脑卒中,产后期是一种危险因素。13.急性闭角型青光眼多表现为急性单眼疼痛、头痛、眼红、视力下降、恶心呕吐,查体可见瞳孔半开大、角膜雾状混浊。监测眼压升高有助于诊断。14.低颅压性头痛临床表现典型者为中等程度双侧对称性钝痛或胀痛,特征是坐位或站位时明显,卧位可很快缓解,患者可伴有恶心呕吐、颈痛、头晕、复视、视物模糊等,严重者可出现小脑扁桃体下疝、硬膜下或硬膜外出血等表现。多数病因为接受腰穿后、CSF渗漏。诊断首先增强MRI,可见广泛的硬膜强化、硬膜下或硬膜外积液或出血、大脑下沉等,腰穿脑脊液压力降低。15.一氧化碳中毒多为流感样症状,晨间更重,轻度表现为头痛、恶心呕吐、肌痛、头晕,严重者可出现混乱、晕厥、神经功能缺损甚至死亡,发病前有一氧化碳接触史、碳氧血红蛋白阳性可明确诊断。16.隐匿性外伤多有头颅外伤史,伴凝血功能障碍,需完善头颅CT检查明确。17.小脑梗死可表现为头痛伴头晕,小脑症状,相应颅神经受损,头颅核磁可明确诊断,头颅CT有助于排除出血和占位性病变。18.一过性头痛神经功能缺损和脑脊液淋巴细胞增高又称CSF细胞增高的偏头痛样综合征,表现为发作的中重度头痛,伴一过性感觉运动或失语的症状和体征、发热,持续数小时。检查见CSF中淋巴细胞增高,少数压力和蛋白高;头颅影像学无特殊发现;EEG可见局灶和弥漫的慢波,病因不明,推测是病毒感染诱发的自身免疫性反应。19.颈源性头痛指颈部病变导致的头的牵扯性痛,临床表现为相对固定一侧的由颈部起始的痛,向枕-额-眶放射,可累及肩、上臂,与头位活动或持续某种姿势有关。头痛性质为钝胀痛,非搏动性,程度中重度,持续时间不定,常有头颈部活动受限,体检可见局部压痛、肌痉挛、颈活动受限。20.枕神经痛临床表现为枕神经大支(C2)、小支(C2~3)和第三支(C3)分区的阵发性、短暂剧烈的闪痛或电击样痛,由后枕向前放射不伴其他明显不适,体检可发现局部感觉减退、压迫后诱发头痛。21.药物过度使用性头痛(MOH)是指长期过量使用止痛药物后出现的频繁发作的头痛,患者常有持续性头痛史,并长期使用头痛急性对症药物;头痛几乎每天发生,且几乎持续整天时间,呈轻至中度钝痛,双侧或弥漫性疼痛,有时局限于额或枕部。22.疱疹后神经痛以持续的剧烈的刺痛或烧灼样疼痛、感觉迟钝为特征,多有带状疱疹的病史。复制搜一搜