江苏省中医院肾内科科普号

俞雨生 俞雨生点评 腹膜透析（简称腹透，PD）与血液透析（简称血透，HD）以及肾移植一样，都是肾脏替代治疗（RRT）一种治疗形式。这三种治疗方式各有利弊，难以用一句话说明谁好，谁不好。腹膜透析最大的特点是利用腹膜作为透析膜，透析液灌入腹腔后，对体内的尿毒症毒质进行清除。这种治疗形式的优点是在透析过程中体内的血容量变化很小，这样就对其自身残余的肾功能起了一个非常好的保护作用。所以腹膜透析患者，他的尿量可以保留很长时间，残余肾功能恶化的速度比血液透析慢得多的多。正是由于这些特点，使得腹膜透析在清除毒素，特别是中分子物质方面比血液透析更好一些。腹膜透析另一个特点就是，病人可以居家治疗，所以对一些老年患者特别是白天家中无子女照顾的老年患者，是一个非常好的适合于自己的治疗形式，他们无须像血透病人那样每周在家人的陪同下去医院“洗肾”三次。近年来，自动腹膜透析机越来越普及，使得腹膜透析治疗形式更加灵活自由、效果更好。。。。。 随着老龄化的增加，老年终末期肾病（ESKD）患者越来越多。因此，老年患者如何选择最佳透析方式以及血管通路越来越受到重视。本文就腹膜透析与血液透析在老年患者中的优缺点进行了比较，供大家参考。 目前有关老年ESKD患者的最佳透析方式尚无统一结论，如何选择主要取决于患者的病情，意愿和医疗资源。虽然在大多数国家，65岁以上患者通常使用血液透析治疗，但腹膜透析和血液透析都各有优缺点（见表1）。 表1 腹膜透析 VS 血液透析在老年患者中的优缺点 点击查看原图 明确透析方式之后，就需要建立透析通路。但透析方式并不是一成不变，还需根据患者实际情况个体化进行调整。如一开始适宜腹膜透析的患者，后期出现技术故障可能需要调整为血液透析。相反，若血液透析患者血管耗竭，无法选择合适的血管建立透析通路，而又需要透析时应考虑腹膜透析。

诊疗关键点 （1）血压测量「三要点」: 安静放松, 位置规范, 读数精准。 （2）诊断要点: 诊室血压为主,140/90 mmHg 为界, 非同日三次超标确诊。 （3）健康生活方式「六部曲」: 限盐减重多运动, 戒烟限酒心态平。 （4）治疗「三原则」: 达标、平稳、综合管理。 （5）基层高血压转诊四类人群: 起病急、症状重、疑继发、难控制。

尿毒症是不可治愈的，希望广大患者相信科学，不要听信长辈、亲属、朋友的谣言，到处寻医问药，希望中药、偏方能够治愈尿毒症，结果事与愿违，不但给你带来巨大的经济负担，而且延误、加重病情，带来不可逆的后果。尿毒症虽然不可治愈，但目前医疗技术发达，肾脏替代疗法的各项技术非常成熟，患者可以长期存活。其中有三种替代方法：肾移植、腹膜透析、血液透析。三者各有优缺点。肾移植后生活质量最高，换肾后服用免疫抑制剂即可，定期复查，防止感染，防止排异。腹膜透析可以在家自己操作，在医院住院由医生在肚子上做个小手术（插腹膜透析导管），之后培训病人及家属，学会后回家自己做腹透，腹透操作简单，无痛，相对于血透患者来说尿量消失的缓慢。血液透析则需要在手臂上做个手术，把手臂上的动脉和静脉血管接起来形成动静脉内瘘，之后每周2-3次到医院血透，每次4小时左右。血透后许多患者没有小便，平时需要控制饮水。 目前由于国家重视慢性肾脏病，现在透析或移植都可以报销，而且比例较大，另外医疗技术成熟，患者的生存期明显延长，我院血透患者最长透了34年，腹膜透析患者最长透析14年，而且我们很多腹膜透析患者仍坚持一边透析一边工作，我们也积极鼓励患者回归社会，积极乐观面对生活。而且这三种方法是可以互换的，所以病人可以根据自身情况、当地医院的医疗水平等来选择。

门诊上很多病人，在化验肾功能时，因为血肌酐升高，被医生告知肾功能不全，甚至诊断为尿毒症。那么，肌酐到底是从哪里来的呢？ 肌酐是肌肉在人体内的代谢产物，血肌酐有两大来源：外源性肌酐（来自食物中动物瘦肉的分解）及内源性肌酐（体内肌肉的分解）。正常血肌酐参考值：男性44-132umol/L，女性70-106umol/L，因各家医院检测仪器的不同，参考范围会有一定差异。通常女性血肌酐值比男性低，因为女性肌肉没有男性发达，老年人血肌酐值比中青年低，因为老年人生活规律，基础代谢低，肌肉分解缓慢。 为什么血肌酐可以反映肾功能？ 肌酐是小分子物质，主要通过肾脏排泄到体外，肾小管很少吸收。一般情况下，由于人体的肌肉量和饮食相对稳定，故肌酐的生成量也是相对恒定的，体内总肌酐=血肌酐+尿肌酐，尿肌酐排的越多越好，说明肾脏滤过功能强大，而血肌酐水平升高则说明肾脏功能损害。故临床上常用血肌酐作为肾功能损伤的重要标志，且与肾功能损害程度呈正相关。此外，血尿素氮亦可反映肾功能，但其受很多因素的影响，比如高蛋白饮食、消化道出血、感染等可使其升高，而低蛋白饮食、大量饮水、慢性肝病可导致血尿素氮浓度降低，故其评价肾功能的特异性较差。除了肌酐，人体内尚有许多物质经过肾脏代谢，但因肌酐的生成代谢途径比较单一，相对稳定可靠，所以临床上常用血肌酐来评价肾功能的好坏。 那么，血肌酐正常肾功能就正常了吗？ 检查发现自己的血肌酐值在正常范围，并不代表你的肾功能就完全没有问题。因为肌酐可被肾小管排泌，肾功能下降的越多，由肾小管排泌的肌酐占肾脏肌酐清除的比例越大，而老年患者，本身的肌酐水平就比年轻人低，因此血肌酐值并不是反映肾功能的敏感指标。肾脏有强大的代偿功能，如果两个肾脏都正常，那么只要一个肾脏发挥功能，血肌酐就能维持在正常水平。也就是说，当发现血肌酐升高时，有近一半的肾已经“坏掉”了。 那么我们如何精确地评估肾功能呢？主要看肾小球率过滤（GFR），即单位时间内肾脏滤过的血浆量。然而，GFR不能直接测定，只能用某种标志物的肾脏清除率代替，或通过公式推算出来，称为估算的肾小球率过滤（eGFR）。菊粉清除率是检测GFR的公认标准，但由于测量方法繁琐，价格昂贵，需要持续输液和留置导尿管，故临床不常用。临床常用的评价GFR的方法有：1、放射性核素标记法（ECT）：即静脉注射一种放射性物质99mTc-DTPA，此物质大部分通过肾脏滤过，而不发生其他变化，根据放射性药物被清除的速度和数量计算得出eGFR。与菊粉相比，此检查更为简便易行。2、内生肌酐清除率（Ccr）：Ccr正常值80-120ml/min。由于血肌酐生成有两种途径，当控制外源性食物以及避免剧烈运动的情况下，每天内生肌酐的生成量相当恒定，把内生肌酐当成一个标记物，通过测量肾脏将内生肌酐排出体外的速率，即可反映肾脏的滤过功能。3、公式法：估算GFR的公式有：CG公式、CKD-EPI公式、MDRD公式。即通过血肌酐、年龄、性别、种族等，计算出eGFR，此方法肾科临床医生最为常用。 此外近年来查血清胱抑素C、视黄醇结合蛋白、血β2微球蛋白也可早期反映肾功能。 由于慢性肾脏病早期临床表现不明显，门诊上经常碰到很多病人当有症状时，大多已进展到尿毒症期，失去了中医药治疗的好时机，故早发现、早治疗尤为重要。我国古代早在《素问-上古天真论》指出“女子七岁，肾气盛，齿更发长……五七阳明脉衰，面始焦，发始堕；六七三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。丈夫八岁肾气实，发长齿更；……五八肾气衰，发堕齿槁；六八阳气衰竭于上，面焦，发鬓斑白；七八肝气衰，筋不能动；八八天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极。则齿发去”。故女子35岁，男子40岁开始肾气渐衰，主要表现为面色逐渐憔悴，头发枯白而开始脱落，形体衰老，精气渐亏，逐步失去生殖能力。同样40岁以后我们的肾小球滤过率也会逐年下降。所以定期体检，查一下尿常规、肾功能就非常重要。若发现小便异常，如见大量泡沫尿、尿色深或见有血尿、夜尿增多，尿常规有尿蛋白或红细胞，应尽早前往肾科就诊。对于有慢性肾炎病史的患者，应规范治疗，定期复查肾功能，慎用肾毒性药物，防止进入到肾功能不全。如已经出现肾功能不全，应积极配合中医药综合治疗，以延缓肾衰的进展。此外有多囊肾、高血压病、糖尿病、痛风、自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、干燥综合征等疾病病史者，应积极治疗原发病，同时还应定期监测肾功能，防治肾损害。 本文系许陵冬医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

门诊经常遇到一些单纯的镜下血尿的患者（可以为尿隐血阳性或100万左右的多形性红细胞），没有高血压、没有肾功能损害等等......多数患者比较焦虑、害怕，到处就诊，随意乱用药，担心将来发展至尿毒症.......那么，血尿和蛋白尿到底哪个更可怕？当然，两个都可怕。蛋白尿、血尿、高血压是肾小球肾炎的三大症状，也称肾炎综合症，但是，慢性肾炎这三个症状并非都出现。我列举以下事实：1单纯的肾性血尿（红细胞来自于肾脏）没有蛋白尿，没有高血压，常见于隐匿性肾小球肾炎，或者家族性的薄基底膜肾病等，这两种情况都可以不用治疗，仅仅定期复查就OK。2尿蛋白定量尿蛋白定量是判定肾炎病情严重程度的重要指标。一般认为，尿蛋白定量越大，病情就越重；如果定量≥3.5g，就可以确定为肾病综合征。此外，病理类型和尿蛋白定量也是确定是否使用激素的重要指标。尿蛋白定量也是判定肾炎治疗效果的主要指标，比如经治疗后尿蛋白定量<0.4g就可以认定为明显好转或者治愈。3高血压，蛋白尿导致肾脏病肾功能恶化的两大因素，蛋白尿就算一号，另一个更主要的因素是高血压。也就是说，如果肾脏病人的高血压和蛋白尿无法控制，那肾功能恶化就很难避免。从以上事实我们不难发现，无论是病情判定、是否治疗、用何药物、疗效评估等，都没有血尿什么事。既然没被当回事，说明血尿相比蛋白尿而言不太可怕。所以说，千万不要把蛋白尿不当回事。本文系周岩医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

目前我国高尿酸血症呈现高流行、年轻化、男性高于女性、沿海高于内地的趋势。（一）为什么我的尿酸高？血尿酸的高低决定于尿酸产生和排泄之间的平衡。高尿酸血症发生的原因可以是尿酸产生过多、尿酸排泄过低或二者兼有。尿酸是嘌呤的代谢终产物，高嘌呤（海产品、动物内脏、肉类食品、大量饮用啤酒等）、高蛋白食物和饮酒是高尿酸血症的危险因素。尿酸60%～70％经肾脏排泄，肾功能不全的患者因近端肾小管分泌尿酸减少，血尿酸可有一定程度升高。此外，脑力劳动者血尿酸水平高于体力劳动者，男性高于女性，肥胖高于体型正常人群。（二）尿酸高会怎样呢？尿酸高有多种危害，会大大增加罹患代谢综合征、2型糖尿病、高血压、心血管疾病、慢性肾病、痛风的风险。血尿酸水平的增高可导致急性尿酸性肾病、慢性尿酸性肾病和肾结石，对于已有基础肾脏病的患者，可谓雪上加霜。而高尿酸更是痛风发生的最重要生化基础和最直接病因。痛风特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，可并发肾脏病变，重者可出现关节破坏、肾功能受损。（三）我的尿酸高要治吗？当血尿酸高于420μmol/L（男）；360μmol/L（女）时需要干预治疗，控制的目标为＜360μmol/L，对于曾有痛风发作的患者，更是要控制在300μmol/L以下。高尿酸血症的治疗分为生活方式指导和药物治疗：（1）生活方式：低嘌呤饮食；多饮水、适量饮酒；坚持运动，远离肥胖。生活方式的调节不容小觑，往往可达到事半功倍的效果。（2）药物治疗：碱化尿液（碳酸氢钠）；抑制尿酸合成（别嘌呤醇、非布司他）；增加尿酸排泄（苯溴马隆、丙磺舒等）。不同的患者适合不同的药物，具体应用一定要遵医嘱呦！除此之外，部分药物长期应用可能造成尿酸升高：噻嗪类及袢利尿剂、烟酸、小剂量阿司匹林等，这个时候，就需要和你的医生权衡利弊后使用啦。尿酸那点儿事儿，你都明白了吗？