北京中医医院平谷医院骨伤科科普号

靶点注射治疗技术 北京中医医院平谷医院-王飞中医文化的灵魂和精髓就是整体观念和辨证论治。北京中医药大学的陈明教授曾经说过“在纯正的中医思维指导下的治疗就是中医。” 中医承载着中国古代人民同疾病斗争的经验和理论知识，是在古代朴素的唯物论和自发的辨证法思想指导下，通过长期医疗实践逐步形成并发展成的医学理论体系。我们现代中医就是在中医理论体系和思维的指导下，运用各种传统治疗手段及现代技术为患者治疗疾病，为百姓健康保驾护航的医务工作者。提到注射治疗，大家最长听到的是：神经阻滞和封闭。“神经阻滞”与“封闭”是一回事吗？ 神经阻滞:是指直接在末梢的神经干、丛、脑神经或脊神经根、交感神经节等神经组织内或附近注入药物或给予物理性刺激而阻断神经传导功能称为神经阻滞。而通过神经阻滞达到解除疼痛，改善血液循环，治疗疼痛性疾病的目的者则称之为神经阻滞疗法。 封闭疗法:起源与前苏联和英国，又称普鲁卡因封闭疗法，是将普鲁卡因注射于人体的局部痛点，以阻断病变部位的不正常刺激向大脑的传导，因而改变病变部位的新陈代谢，加速疾病的痊愈。 神经阻滞的英文是“Neural blockade”或“Nerve block”，这一术语已被全世界应用了近百年了，目前仍在应用，系指用药物等手段阻止了神经冲动的传导，无论如何也不应译成"封闭"或"神经封闭"。可是，目前仍有不少医生将“神经阻滞”或“注射治疗”称为“封闭”。 “封闭”一词是在五十年代产生于国内的，那时由于和国外的学术信息交流很困难，难以了解国外的正确的术语 。时间长了，也就被叫习惯了。 许多非疼痛治疗专业医生 ，热衷于在疼痛点、穴位或神经末梢处注射多种药物来缓解疼痛，他们自称为"封闭疗法"。有的在注射液中加入少量局麻药物，有的则不加入。有的医生在局部注射的药物种类繁多，例如在注射液内加入抗生素、动物血液制品、动物脏器制品、中药制剂、抗免疫制剂、抗肿瘤药物。这类治疗虽然有时能缓解部分患者的疼痛，但也发生了许多并发症及医疗纠纷的事例。 使“封闭”一词增添了不良色彩。这种"封闭疗法"的称呼流传甚广，使某些医务人员和一些患者对正规的"神经阻滞"也产生误解，甚至存有惧怕心理 。由此可见，两者是完全不相干的两个概念，也是两种截然不同的治疗方法，神经阻滞疗法作为疼痛治疗的最基本的手段，完全可以发挥更大的作用，为广大疼痛患者解除切身的痛苦。 至于相当多的普通人认为打“封闭”骨头会变脆，事实真的如此吗?可能是有一些一知半解的人认为药物中含有激素，含有激素就会骨质疏松，曾在一本骨质疏松的专著中找到这样一句话:“隔日给予可的松25毫克，1年后小梁骨骨量减少3.5%”，在注射治疗中我们对激素的使用有着严格的剂量和疗程限制，合理使用是不会产生副作用的。 我们目前在临床中推行的“靶点注射技术”是在西医诊断明确后在中医理论指导下的注射治疗，更符合神经阻滞的理念。可以达到诊断更加明确对疾病的靶点把握更加精准，用药更少（减少副作用），效果更好。注射的药物主要有：局麻药、神经营养剂（甲钴胺）、关节营养剂（玻璃酸钠及几丁糖）、激素、臭氧、酒精等。我通过一个病例让大家了解一下什么是中医理论体系指导下的“靶点注射治疗”。有一位76岁的海南老人，平时自认为身体不错，没有高血压、糖尿病等慢性疾病。2017年12月老人没有明显诱因出现右足第二脚趾红肿，疼痛。症状逐渐加重影响行走，于当地诊所行穿刺引流。穿刺后老人的脚趾出现流脓、肿胀加重、足趾末端青紫。老人的家庭条件很好，于海南各地求治，症状一直没有得到控制，最后在海南最好的医院，中国人民解放军总医院海南分院住院治疗。用进口抗生素，请最好的外科医生换药治疗，病情依然没能缓解，老人的脚趾末梢最后发黑坏死，医生建议截趾治疗。南方民间有一个习俗，“肢体不全，入土不安”。老人坚决不接受截趾治疗。但海南和广州各大医院的医生都建议截趾。老人的儿子在北京有朋友，老人让儿子带自己到北京的医院再看看。可儿子说全国顶尖的301医院我都托人问了，大夫说的都一样。但老人非常坚定“我一定要去，西医不行，就找中医。”就这样老人的病例资料传到了我的手上，认真看完后我觉得有希望，可以试试，但因为工作忙，转头就忘了。没几天，我接到一个陌生电话，说老人和儿子已经坐上飞机，明天就到平谷了。看来老人是一线希望都不愿放弃。见到老人后我详细检查了一下，情况不容乐观。老人的右脚第二趾末端大概1 /3已坏死变黑了，右侧下肢的温度也比明显比左侧低，每晚都要靠止疼药才能入睡。检查资料很全，海南有的基本都查了。血管并没有栓塞，下肢静脉非常好，只有动脉有粥样硬化和斑块形成。思考后我向老人和家属交代了病情。“我认为您的用药和治疗都是对的，但为什么没有好转呢。您平时有没有感觉右脚怕冷，尤其是吹空调的时候？”老人说有。“您的右脚趾本来是炎症，针刺伤后导致了感染。但因为您的动脉硬化和斑块导致右脚供血不好，也就是我们中医讲的气血不足，所以您的脚趾抵抗感染的能力很差。虽然用了最好的抗生素但血运不好，药都很难到达脚趾，所以病情还是在不断发展。您的病情首先要改善右下肢的血运。”“是草药么？”老人问道。“单纯吃草药可能不行了，有种新技术叫腰交感神经毁损，改善血运补气养血的效果更快更好，血运改善之后再用我们医院的制剂紫草油换药。”一听能治，老人和家属毫不犹豫地同意了治疗方案。腰交感神经毁损术是利用一根直径仅0.7mm的穿刺针分别到达L2和L4椎体前外侧的交感神经节处，用无水乙醇对其进行损毁部分交感神经节后纤维，使交感神经兴奋性降低，这样不仅能增加腰部动静脉的血流量，而且其支配的下肢血管扩张，侧支循环建立，使下肢整体的血液循环得到改善，从而治疗下肢缺血而引起的疾病。手术时间短，效果明显，起效快，创口仅0.9mm的针眼，无不良反应及后遗症，术后即可从事日常生活及工作。是目前治疗因血液循环不良导致腰部及下肢疾病效果最好的微创疗法。属于现代微创技术，活血化瘀效果持久且优于口服中药。术前的外热成像检查结果印证了我的诊断，老人的右下肢温度明显比左下肢低。右足二趾皮肤比左足二趾低0.5℃。在CT引导下我们用了半个小时，仅一个针眼的损伤就完成了手术，老人的右脚立刻热了起来。术后三天复查，术前右足第二趾25.46℃，术后29.90℃。疼痛缓解一半。3个月后老人的脚趾完全好了。2018年的7月我又接到了老人的电话，来找我治头痛。同时，我们又借机复查了一次下肢的红外热成像，右足的温度28.65℃，效果非常好。随着科技的发展我们可以将望闻问切延伸至视线以外，B超和核磁、内窥镜等都可以成为我们的眼睛。我们现在要做的就是不断提高对每一个疾病的认识，争取做到靶点治疗，提高疗效，减少并发症。以肩关节疼痛为例，目前我们对肩关节我们能熟悉掌握引起疼痛的20余种疾病，这就会让我们在治疗中能选择最好的治疗方法，在采取注射治疗时能找到最关键的“靶点”。中医推崇综合治疗，我们在采用注射治疗的同时还结合手法治疗，能更好的提高治疗效果，促进疾病的恢复。

肩痛就是肩周炎？听听专业人士怎么说医生提醒：肩膀疼痛未必就是肩周炎，还有可能是肩袖损伤近年来，年轻人发生肩袖损伤的病例越来越多。北京中医医院平谷医院骨二科副主任医师田忠固告诉记者:“随着肩关节外科的发展，特别是核磁共振、计算机断层扫描、肌骨超声的临床应用，医生们已经认识到，引起肩痛的疾病很多，包括肌腱炎、滑囊炎、骨关节炎三大类十多种病症。有研究发现，50岁以上由于肩痛就诊的患者中，由肩袖损伤和肩峰撞击综合征引起周围肌腱炎的发病率高达85％，远远高于肩周炎。” 如何判断是否患“冻结肩”日常生活中，老百姓常认为肩部疼痛和活动受限就是患了“肩周炎”，甚至部分医生也常常用“肩周炎”笼统地诊断肩部病痛。其实，老百姓平日里说的“肩周炎”在临床上应称为“冻结肩”。“冻结肩”是一种自限性疾病，即疾病在发生发展到一定程度后，能自动停止并逐渐恢复痊愈。中医认为风寒湿邪侵袭、劳损为其外因，气血虚弱、血不荣筋为其内因，少数患者因外伤而诱发。其临床表现为肩关节周围疼痛，肩关节各个方向主动和被动活动度降低，影像学检查除骨量减少外无明显异常。及时按摩推拿、服用止痛药、功能锻炼就能减轻冻结肩的疼痛。应如何判断所患的是不是“冻结肩”呢？一看年龄。“冻结肩”的发病者多是中老年人，若年龄小于45岁的人群出现肩关节活动受限的情况则可能患了“冻结肩”,须仔细查找原因；若年龄大于55岁的人群出现肩关节活动受限，很有可能是由于其他原因引起的。二看病程。一般来说，“冻结肩”起病缓慢，此后肩痛会逐渐加重、肩外旋困难，很快肩关节僵硬，各方向活动均困难。三看自我感觉。如若患病者没有肢体麻木等感觉障碍，则可能是患了“冻结肩”。另外，疼痛时轻时重、反复发作的，早期肩外旋不受限（手能摸到后枕部）的，所患的均不是“冻结肩”。四可自我检查。双侧胳膊紧贴胸部外侧，屈曲肘关节，将手向外掰，注意不要让大臂离开胸部，若有一侧的手不能向外活动，说明肩关节外旋受限；如若还不能上举、不能背手，则可能是患了“冻结肩”。若双前臂能够将手向外移动，一般可以排除“冻结肩”。肩袖损伤不同于肩周炎田忠固医生介绍，肩周炎和肩袖损伤是两种疾病。肩袖损伤主要是由于肩部急性外伤或长期劳损、骨质增生、肩袖组织供血不足等原因导致肩袖肌腱撕裂和退行性改变，经保守或手术治疗，一般能够康复。肩袖是由肩部四块肌肉的肌腱组成的肩关节稳定结构，这四块肌肉分别是冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌，它们分布在肩关节的前方、上方、后方，像袖套一样包裹着肩关节的肱骨头，对维持肩关节稳定和肩关节活动起着极其重要的作用。当四根肌腱中的一根或者几根出现损伤时，我们就称之为肩袖损伤。其中，发生损伤机会最多的就是处在肩关节上方的冈上肌肌腱。肩膀处的肌腱损伤跟肩关节疼痛有很大区别。肩袖损伤一般高发于年纪较大的人，且必须经核磁共振检查才能得以确诊。肩袖损伤分急性撕裂伤和慢性劳损两种。急性肩袖撕裂伤多由外伤导致，如猛提重物、摔倒时肩部着地受撞、外来暴力牵拉等。慢性肩袖损伤则多是由于长年肩关节过度使用、肩峰骨质增生，肩袖组织供血不足引起的退行性改变、质地变脆或肌腱在肩峰下发生撞击所致。常常上举手臂写字、抬肩劳动、打羽毛球等都可能在不知不觉中造成肩袖慢性损伤。此外，还有其他疾病会引起肩痛，如心肌梗塞或心绞痛有时会向左肩放射，胆结石、胆囊炎疼痛有时会向右肩部放射，这些肩部疼痛都可能被误认为是“肩周炎”。因此，出现肩痛不要盲目锻炼与用药，应及时到医院进行专业诊治。肩袖损伤临床表现及治疗方法肩袖损伤表现出的肩痛多见于肱骨大结节近侧或肩峰下间隙部位，通常会出现急性期疼痛剧烈，且呈持续性；慢性期则呈自发性钝痛。肩部活动后或增加负荷后症状加重、夜间症状加重为常见的临床表现。肩袖损伤患者一般肩关节主动上举及外展功能均受限，特别是在上举后放下的过程中会出现疼痛加重，但活动范围无明显受限。对于部分病史较长的患者，肩周肌肉有不同程度的萎缩，且上肢上举时无力，肩关节被动活动也有不同程度的受限。对于肩袖损伤，一般有两种治疗方法——保守治疗。对于肩袖损伤程度较轻或不愿意手术，抑或由于身体原因不能进行手术者，须适当给予肩肘吊带悬吊制动，休息两到三周，同时局部施以物理疗法，主要有中药热敷、中频电疗、特高频电疗、短波以及超声波等，同时可以使用药物治疗。对于疼痛剧烈的患者可以选择关节注射治疗，以消除肿胀及止痛，待疼痛逐渐减轻后可以进行关节活动度和肌肉力量的训练，但应避免手提重物等动作。手术治疗。经三个月左右的正规保守治疗后无效，以及完全性肩袖损伤导致功能障碍、严重影响日常生活的患者，应进行关节镜下肩袖修复手术。据悉，肩关节镜手术可以保持关节原有的解剖生理结构，且创伤小、准确率高、并发症少、术后恢复快，已成为许多肩关节疾病的最佳诊疗方法。关节镜系统由冷光源、光缆、镜头、电缆和监视器构成。关节镜镜头只有４mm，内含一组光导纤维和一组透镜，光导纤维将光线传入关节内，关节内的影像则经透镜传到电视上，医生可直接观察肩关节内部及肩峰下的病变，并可直接在镜下进行手术。肩关节镜属于全麻下微创手术，术后经冰敷、消肿止痛治疗，三至五天即可出院。术后须佩带肩关节支具三至六周，并在康复医师的指导下进行系统关节康复训练。因个人体质和对疼痛的耐受程度不同，所以康复进程快慢也有差异，一般需要三至六个月。【小科普】科学运动预防肩伤肩袖损伤的预防比治疗重要得多。因为一旦肌腱撕裂就要手术修复，所以热衷运动的朋友们一定要做好预防，尤其是广大中老年人，锻炼身体时需注意如下几点：【1】正式运动前先做“热身”活动。缓慢、有节奏地做上臂旋转动作，帮助拉伸和锻炼肩袖肌肉，可预防肩部损伤。【2】运动过程有意识地感觉肩部反应。一旦出现疼痛和不适，应及时停止运动，采取必要的保护措施，如固定肩部或托住前臂，从而保证肩部制动状态，并及早去专业医院就诊。【3】 避免过度运动和疲劳运动。在做完胸部和肩部运动后，就不宜再进行肩部的过多训练了，如拉完单双杠后不宜再进行游泳或者羽毛球运动。【4】适当加强易损伤部位的肌肉练习。可以肩部为圆心做单手画圈动作，这样可以充分锻炼肩部周围的四块肌肉。此外还可将有一定重量的物品置于肘部，平举至与肩部同高，持续一到两分钟为一组，每次做五组，这样可有效加强肩部肌肉力量训练。

肩峰撞击综合症是肩痛最常见的原因。它是由上臂上举后肩袖受到肩峰的压迫造成。肩袖是由岗上肌，岗下肌，肩胛下肌和小圆肌这四块肌肉的肌腱构成，这些肌肉包绕肱骨头，起着上提和旋转肩关节的作用。肩峰是肩胛骨的前缘。它在肱骨头的上方，当臂上举时，肩峰檫过或撞击肩袖的表面。这就造成了肩关节的疼痛和活动受限。疼痛可能是由于滑囊炎或肩袖本身的肌腱炎引起，也可能是由部分的肩袖撕裂造成。一. 危险因素和预防肩峰撞击在年青的运动员和中年人中比较常见。经常做上举运动的游泳，棒球和网球运动以及建筑工和油漆工都特别容易受伤。疼痛可以是小的创伤或没有明显诱因自发产生。二. 症状开始的症状可能很轻微。早期病人并不来求医。疾病初期就可能有活动时的疼痛。疼痛可能从肩部放射到前臂，在上举或持物时产生疼痛加重，运动员可能在投掷或打网球时产生疼痛。当疼痛不断发展后，会产生夜间痛。上肢的力量或运动幅度可能减小。可能不能把手放到背后，做系扣解扣的动作。在严重的病例活动的丧失可能造成凝冻肩。在急性滑囊炎时，肩部会有明显的触痛。肩关节在各个方向的运动都有限制和疼痛。二. 诊断诊断肩峰撞击，依靠症状和体征。病人需拍片。岗上肌出口位有时可以看到在肩峰前缘有小的骨刺。核磁共振可以发现有积液或滑囊炎。在有些病例中可以发现旋肩袖的部分撕裂。肩峰撞击注射实验可以明确诊断三. 治疗1.保守治疗医生会建议病人休息和避免上举运动。还可能处方一些口服的非甾体抗炎药。在凝冻肩患者进行一些拉伸联系也有些帮助。许多病人对可的松和麻醉剂的局封治疗有效。医生还可能建议一些物理治疗。物理治疗从几个星期一直到数月。许多病人病情逐步改善并恢复功能。2. 外科手术治疗当保守治疗不能减轻疼痛时，医生会建议手术治疗。手术治疗的目的是去除撞击，为肩袖创造一个比较大的空间。使得肱骨头在肩峰下间隙中自由地活动，无疼痛地上举上臂。最常见的手术是肩峰下减压和前部肩峰成形术。这可以通过关节镜手术获开放手术来完成。肩关节镜手术技术：在关节镜手术过程中，需要作2－3个穿刺孔。肩关节用光纤的摄像系统来检查，用一些精细的小器械来进行肩关节内的手术操作。切开手术：可以在肩关节的前方作一个小切口，这样可以在直视下看到肩峰和肩袖。大多数肩峰撞击的病人在肩峰前缘去除一些骨质，并附带一些滑囊组织。外科医生在治疗肩峰撞击的同时还可能治疗一些伴随的疾病，如：肩锁关节炎，肱二头肌肌腱炎或部分肩袖撕裂。3. 康复在手术后肩关节需用支具暂时固定，这可以促进早期愈合。只要你感觉不痛了你可以去除固定，开始练习并使用肩关节。医生会根据你的需要和手术中的发现来提供一个康复计划。这包括通过锻炼来恢复肩关节的活动范围和力量。一般需要1－2个月来获得疼痛的完全缓解。

滑膜炎，是一种多发性疾病，其发病部位主要在膝关节。膝关节是人体滑膜最多，关节面最大和结构最复杂的关节，由于膝关节滑膜广泛并位于肢体表较浅部位，故遭受损伤和感染的机会较多，膝关节滑膜炎主要是因膝关节扭伤和多种关节内损伤，而造成的一组综合症。容易造成患者暂时或长期部分丧失劳动力，对患者的危害较大。滑膜炎多数膝关节滑膜炎，是在上述各种膝关节损伤等情况下并发的，但也可以单独发病或继发于膝关节骨关节炎，后者多为老年人。在青壮年人多有急性膝关节外伤史，伤后膝关节开始发生轻度水肿、疼痛、活动受限及跛行。通常在伤后6---8小时出现滑膜反应性积液，膝关节明显肿胀、发热，不敢活动。检查发现膝关节屈伸活动受限，下蹲困难并伴有疼痛，关节周围可有局限性压疼点，浮髌试验阳性。慢性损伤性滑膜，可能无明显外伤史，主要表现膝关节发软及活动受限，肿胀持续不退，不敢下蹲。活动增多时加重，休息后减轻。久病者，可扪到膝关节囊肥厚感。并发症--关节积液滑膜炎是由于微循环不畅造成的无菌性炎症，主要症状是产生积液，关节滑膜是包绕在关节周围的一层膜性组织，它不仅是一层保护关节的组织，而且还会产生关节液，为关节的活动提供“润滑液”。关节液的产生和吸收是一个“动态平衡”，当出现对关节液的重吸收障碍时，由于关节液的产生和吸收动态平衡被打破，关节液的产生大于重吸收，便会出现“关节积水”。滑膜炎的病因年轻人滑膜炎年轻人，膝关节滑膜炎主要是因膝关节扭伤和多种关节内损伤而造成的，如半月板损伤、滑膜损伤、交叉韧带或侧副韧带损伤，关节内积液或有时积血，表现为急性膝关节外伤性滑膜炎。关节内损伤和脱位，有时也可因单纯膝关节滑膜损伤所致，如外伤较轻，或长期慢性膝关节劳损。加上风、寒、湿邪侵袭，可使膝关节逐渐出现肿胀和功能障碍者，则形成慢性膝关节滑膜炎。另一种原因是感染，其中常见的是滑膜结核，一般讲，滑膜内血管丰富，血液循环良好，对细菌抵抗力较强，但在感染结核菌的情况下，病情进展较缓慢，其症状表现时好时坏，此为膝关节慢性滑膜炎之一。老年人滑膜炎膝关节滑膜炎，在老年人多继发于膝关节骨关节炎，主要是因软骨退变与骨质增生产生的机械性生物化学性刺激，继发膝关节滑膜水肿、渗出和积液等。超量运动关节肿胀型主要是过度运动后肿胀为主，疼痛轻重不一。非肿胀型，以关节疼痛为主，常伴有轻度肿胀。研究证实，两种类型实质相同，只是滑膜病理改变程度不同而异。研究者发现，当膝关节长时间单一动作超量运动之后，滑膜组织充血水肿，红、白细胞及纤维素渗出与关节腔内压升高及氧分压下降呈正相关系，且当渗出速度超过滑膜代偿性吸收速度时，关节积液，进而使关节腔内压继续升高，氧分压继续下降的恶性循环，久之滑膜退变脂肪化生等慢性无菌炎症形成，从而认为，超量运动之后，创伤性滑膜炎的发生，不仅与关节面的重复揰击，关节囊的损伤有关，而且在病程的发展及转归方面起着重要作用。膝关节滑膜炎的预防(1) 避免膝关节过度活动及劳损，特别是双下肢剧烈运动者( 如舞蹈演员、运动员、搬运工等)更要注意劳逸结合，防止因过度用力造成组织损伤，否则，随着年龄的增长，很容易出现骨质增生现象。(2) 膝关节出现骨折时，要及时去医院诊治，尽可能使骨折端达到解剖 复位的要求。如果复位不满意，应及时采取手术治疗。(3) 过于肥胖者，要适当控制饮食，注意调整饮食结构，减少热量的摄入，将体重控制在适当的范围之内，减轻关节上的压力和磨损程度。(4) 老年人可以适当补充钙质、维生素D等与骨代谢关节密切的药物，同时从事适度的体育锻炼，以减慢骨组织的衰老和退行性改变进程。

带状疱疹是潜伏在感觉神经节的水痘—带状疱疹病毒经再激活后引起的皮肤感染，带状疱疹后遗神经痛（postherpetic neuralgia，PHN）是带状疱疹常见的后期并发症，好发于老年及免疫力低下的患者。以顽固的持续性隐痛伴阵发性剧痛为临床特征，严重影响患者的身心健康。目前对于PHN仍无统一定义，较为广泛接受的定义为急性带状疱疹临床治愈后疼痛持续超过三个月。1、带状疱疹后神经痛机制PHN 的发生机制目前尚不清楚，但大多数学者认为与以下三方面有关：①中枢神经异常。有人对慢性疼痛病人脑治动程度，用放射性同位素 PET技术进行对比研究，发现疼痛病人患肢对侧的丘脑激动明显降低，认为丘脑对疼痛调制环路的功能改变，可能是导致慢性疼痛的重要原因。②与周围神经病变有关，主要表现为周围神经干炎症以及神经损伤后传导异常；③ 与神经因素有关。有些症状始终伴随着PHN病程，如失眠和精神痛苦（无助和沮丧）等。2、PNH疾病特点带状疱疹后神经痛是一种特别抗药的神经病理性疼痛，它在疱疹治愈后持续存在。在带状疱疹后神经痛中，感觉减退可表现为累及各种感觉方面的感觉减退和疼痛。多数患带状疱疹后神经痛的病人描述三种类型疼痛: 持续性深部锐痛或烧灼样痛，阵发性刀割样痛和痛觉超敏( 例如，正常非疼痛刺激诱发的疼痛) 。三分之一的病人报告有机械性疼痛过敏。有些病人有对冷疼痛过敏。有些病人还主诉瘙痒，它可能比本身还令人烦恼。周围神经和中枢神经系统躯体感觉过程的变化导致了带状疱疹后神经痛。带状疱疹(HZ)发病是由于水痘病毒在幼年感染或者接种疫苗后在体内背根神经节潜伏,当体内免疫力水平降低而又再次暴露在病毒感染下时将激发疱疹,多表现沿神经分布的皮疹以及疼痛感,一旦转化成PHN,治疗的难度将大大提升,只有不到一半的患者能减轻50%的疼痛。3、祖国医学对PNH的认识带状疱疹后遗神经痛,祖国医学称之为“蛇丹愈后痛”。目前所认识的病因病机主要有三方面:一是湿热毒邪其性重浊粘滞,胶着不化,难以祛除,虽经治疗,邪毒去其大半却难尽除,余邪作祟,凝滞经络,阻滞气血,气滞血瘀,故疼痛不消;其二是带状疱疹早期肝失疏泄,脾失健运,气血运行不畅,阻塞气机,不通则痛。三是年老体弱患者,素体虚弱,正气不足,气血运行鼓动无力,经络失养,不荣则痛,或因久病伤阴,血虚肝旺之体,血虚则肌肤失养,不荣则痛。4、PNH发病影响因素同一患者的发病可能是一种或几种机制同时起作用， 在疾病发展过程中还可发生变化， 故目前对带状疱疹后遗神经痛缺乏有效的治疗。（1）PHN 的发生与年龄之间呈正相关。年龄越大，PH的发生率可能越高，尤其在50岁及以上患者中更为明显。（2）疾病开始治疗的时间和治疗的疗程以及早期合并使用小剂量激素是影响 PHN 发生的相关因素。及早应用抗病毒药物能最大限度地抑制疱疹病毒，早期尤其在皮损出现后 48 h 及以内时间，给予抗病毒治疗者，PHN 的发生较其后尤其晚于 72h 者，明显减少。对于早期合并使用小剂量激素，目前观点较为统一，因糖皮质激素具有显著的抗炎作用，可减轻和逆转受累神经细胞的浸润、水肿、变性等炎症过程，抑制炎症后纤维化，故带状疱疹病程早期应用能有效缓解疼痛和防止PHN 的发生。（3）急性期疼痛程度， 尤其是严重的前驱痛的出现可能是 PHN 发生的一个临床征兆； 而急性痛越严重，患者患 PHN 的可能性越大。带状疱疹后遗神经痛的病理改变在于感觉神经节的有髓纤维消失和纤维化，脊髓后角萎缩，而急性期疼痛越严重，说明神经细胞的浸润、水肿、变性等炎症过程发展的越快且损伤越大， 炎症后纤维化的可能性越大， 因此导致后遗神经痛的发生率增高。（4）对于 PHN 与特殊伴随疾病的关系，患者如患有肿瘤、糖尿病等导致免疫功能低下的疾病， 其患PHN 的可能性就增高。一般认为抵抗力越低，发生 PHN 的可能越大， 尤其在 50 岁以上患者中尤其明显。 这可解释为年纪越大其免疫力相对下降， 神经炎症的自我恢复功能减弱，PHN 的发生也随之增加。5、PNH常见治疗方法（1）药物治疗早期的抗病毒治疗具有相当重要的作用,并认为抗病毒治疗可以有以下好处: (1)减少疼痛; ( 2 )加快疱疹愈合; ( 3 )减少PHN的过程; ( 4 )减少并发症如眼疱疹等。从结果可以看出,抗病毒治疗对预防带状疱疹后神经痛有积极作用。早期疱疹感染与潜伏病毒侵犯神经有关,早期使用抗病毒药物能有效减少病毒含量与毒性,在病毒未造成神经进一步损伤前抑制病毒复制,从而减少PHN发生的机会。早期使用神经病理性疼痛药物,能有效减轻疼痛，目前较公认的一线药物治疗为三环类抗抑郁药物以及抗癫痫药物,前者以阿米替林为代表。后者以加巴喷丁以及普瑞巴林为代表。普瑞巴林自2004年被批准用于PHN以来,其作用一直受到肯定,起效快,安全性好、小剂量就能达到镇痛效果。加巴喷丁作用机制包括：（１）阻断中枢神经系统钙通道。（２）拮抗Ｎ－甲基－Ｄ－天冬氨酸受体。（３）抑制γ－氨基丁酸传入通路。（４）提高ＧＡＢＡ 体内合成量并减少其降解；而拮抗脊髓后角神经元突触钙通道及Ｎ－甲基－Ｄ－天冬氨酸受体被认为是其最主要作用机制，从而显著抑制中枢及外周神经异常放电。普瑞巴林是一种新型抗癫 药［7］，为γ－氨基丁酸( GABA) 的衍生物。近期研究表明，普瑞巴林能干预GABA 代谢，阻断电压依赖性钙通道，减少神经递质的释放，降低钙离子内流，随之减少谷氨酸盐、去甲肾上腺素、P 物质等兴奋性神经递质的释放，从而有效控制神经病理性疼痛。牛痘疫苗致炎兔皮提取物具有明显的镇痛作用。分为中枢和外周两个途径，在中枢通过调节 5- 羟色胺 （5-HT） 及去甲肾上腺素能系统（α2受体），激活下行抑制系统，使后角神经元发生超级化，从而抑制脊髓后角疼痛信息的传递。在外周通过抑制凝血因子Ⅶ与血管内膜下组织的结合，中断缓激肽的联级反应而减少缓激肽的生成，并抑制激肽酶活性而减少缓激肽的释放，从而缓解化学性刺激，减轻局部软组织及神经根的水肿。（2）连续硬膜外腔镇痛采用连续硬膜外腔镇痛的方式进行镇痛，采用利多卡因及地塞米松、生理盐水配置成混合液，后采用镇痛泵以 5mL/h 的速度进行推注，密切观察患者的实际情况，发现问题及时解决。连续硬膜外腔镇痛对带状疱疹疼痛的影响效果进行研究及比较，发现其较神经根阻滞法的镇痛综合效果较好，且其近期及远期镇痛效果均占优势，不良反应发生率也未见提升，且患者的复发率呈现较低的比例。这些数据都肯定了连续硬膜外腔镇痛对带状疱疹疼痛的影响效果，表明其在神经痛镇痛中的可取性，这些对于减轻患者的痛苦和精神负担起着较为重要的作用。PCA 泵内药物配方和输注参数：利多卡因1000mg和甲基强的松龙20mg，采用生理盐水稀释至250ml；背景输注速度5ml/h；患者自控镇痛量5ml/次，锁定时间60min；连续输注18—20d。如果患者24h内自控镇痛次数超过10次，仍不能完全缓解疼痛，则加用口服曲马多来控制疼痛，使患者在带泵期间NRS评分达到0分。所有操作（包括穿刺置管和换泵）均执行严格无菌技术，以降低感染的发生率。炎症机制被认为在PHN形成中起了重要作用，轴突膜的炎性损伤可引起伤害感受器的损伤放电，不断刺激感觉神经元释放兴奋性神经递质进入脊髓背角，导致脊髓背角和脑干神经元的敏感化，即中枢敏感化，形成顽固的神经病理性疼痛。因此，抗炎治疗在阻止PHN的发生和发展中起到重要作用。糖皮质激素具有膜稳定作用，可以降低神经膜的免疫炎性损伤；局部麻醉药可通过阻断疼痛的神经传导，降低感觉神经的兴奋性，减少损伤放电，抑制中枢敏感化的形成。硬膜外输注局部麻醉药和糖皮质激素的时间越早，疗效越好。原因可能在于带状疱疹早期的神经免疫反应所产生的效应，以及神经功能的恢复需要一定时间。另外，中枢神经系统敏感化的形成，亦需一定时间。（3）外周神经阻滞出疹3个月内带状疱疹神经痛在抗病毒治疗的同时积极进行神经阻滞治疗,可达到疼痛程度迅速减轻,发作频率减少,缩短病程,减少用药量的目的。经上述实验观察,头颈、上肢带状疱疹神经痛治疗效果较其它部位差,考虑为头颈、上肢阻滞的多为外周神经,其分支较多而互有交通支穿插,容易阻滞不完善,加之头颈部活动度和活动频率大,疼痛较敏感,心理因素易加重疼痛的恶性循环；而胸腰段疱疹多数为1～ 3根脊神经分布,阻滞完善,效果确切。（4）阿霉素治疗三叉神经PNH1989年Marfur证实三叉神经轴突末梢可吸收阿霉素,并通过轴浆逆行性运输到神经细胞体内,从而影响细胞代谢而导致细胞变性和坏死的效果。1997年李家伟等实验证实外周性三叉神经干注射阿霉素后断离,阿霉素逆向到达三叉神经节细胞,引起神经节细胞的变性和破坏,说明切断外周性三叉神经干对其近心端的逆行传递功能无明显影响,并开始应用于临床。这与VZV（水痘-带状疱疹病毒）侵入三叉神经节的方式一样,通过逆向注射引起三叉神经节细胞的变性和破坏。由于残留的VZV潜伏于神经节细胞内,当机体免疫功能低下或神经系统功能障碍时,在神经节内繁殖,有可能沿轴浆运输再次诱发带状疱疹,故采用注射阿霉素后离断神经的方法。（5）背根神经节脉冲射频治疗PNH脉冲射频治疗神经病理性疼痛，其可能机制：（１）抑制神经纤维冲动传导或电生理活动过程；（２）引起疼痛信息传递、处理通路的可塑性改变；（３）激活脊髓疼痛感受抑制系统；（４）中枢系统的疼痛介质水平调控背根神经节是脊神经后根上的神经节，为痛觉传导的初级神经元，背根神经节已成为神经病理性疼痛的发病机制及其治疗的研究重点。一些研究表明，急性或慢性神经损伤所触发的背根神经节神经元的兴奋性变化，背根神经节与脊髓背角神经元之间突触联系的重塑以及有关胶质细胞功能的变化，在神经病理性疼痛的发病机制中起到关键的作用，背根神经节已成为神经病理性疼痛治疗研究的重要靶区。对背根神经节解剖细节的掌握已成为影响ＰＨＮ 等难治性病理性神经痛介入疗效的重要因素。

田忠固 王飞 吕朝辉北京市平谷区中医院骨伤二科北京 平谷 101200【摘要】目的以益气健脾法为治则，随证加减治疗椎动脉型颈椎病。方法；对于我科门诊80例椎动脉型颈椎病患者，以郭振江主任益气健脾法为主，临证加减，观察临床疗效。结果 80例椎动脉型颈椎病患者效果显著，痊愈51例，好转18例，无效11例，总有效率86.2%。结论运用郭振江主任益气健脾法治疗椎动脉型颈椎病临床疗效明确，值得总结推广。【关键词】郭振江 益气健脾法 椎动脉 颈椎病自从中国颈椎病的临床概念及模式提出后，有关其概念及分型就成为争论的热点，尤其是椎动脉型颈椎病【1,2】。椎动脉型颈椎病患者以头晕、头痛、颈部活动时症状加重为主要表现，伴有恶心、呕吐、耳鸣、视物模糊、甚至猝倒等症状【3,4】。笔者随名老中医郭振江主任学习多年，在临床工作中运用益气健脾法治疗椎动脉型颈椎病可取得较好效果，现将相关资料报道如下。一 一般资料1.1 临床资料病例选自我科自2015.1～2016.2门诊患者80例,其中男34例，年龄37～63岁，平均年龄42.5岁，病程1月～2年；女46例，年龄33～75岁，平均年龄46.1岁，病程2月～10年余。1.2 临床诊断标准根据国家中医药管理局《中医病症诊断疗效标准-椎动脉型颈椎病》：①患者具有颈肩部疼痛，颈部活动不利。②伴有眩晕(头晕且临床症状的诱发与加重与颈部体位相关）。③患者否认外伤病史。④头颅CT排除颅内占位性病变。⑤排除梅尼埃病(梅尼埃综合征引起的眩晕症）。⑥颈部血管B超或经颅多普勒检查发现:椎基底动脉血流减慢或者加快(旋颈试验(-)，同时可存在动脉斑块形成。⑦面色苍白，唇甲不华，发色不泽，心悸少寐，神疲懒言，饮食减少，舌质淡，苔白，脉细弱。1.3 疗效判定标准 疗效标准按照国家中医药管理局1994年颁布的《中医病证诊断疗效标准》【5】。治愈:治疗后眩晕及相关症状基本消失。好转:治疗后眩晕及相关症状改善。无效:治疗后眩晕及相关症状无变化或反见加重。二 治疗方法组方如下：生黄芪30g，当归15g，生白术10g，茯苓10g，生地黄10g、党 参10g，葛根10g，天麻10g，川芎10g，法半夏9g，白芷10g，防风10g，枸杞子10g，酒萸肉10g，陈皮10g，甘草各10g，伴恶心者加竹茹10g、旋覆花10g；伴气虚者加太子参10g。上药加水1000ml,煎取300ml,分2次口服。每日1剂,7天为一疗程,最长不超过3个疗程。三 治疗结果80例椎动脉型颈椎病患者，痊愈51例，好转18例，无效11例，总有效率86.2%。80例随访1个月至1年,51例无复发,9例有反复现象,经服药症状改善,程度亦轻,发作时间间隔1～3个月不等。四 讨论椎动脉型颈椎病是颈椎病的常见类型之一，据报道,约有70%的颈椎病伴有椎动脉受累表现,其发病年龄以40-60岁为多见,且女性多于男性。本病以头晕为主要临床表现，合并症状多样,通过研究发现，颈椎稳定性与椎动脉型颈椎病之间存在一定的相关性【6】。本病属中医学“眩晕”范畴。宋氏【7】认为本病之本在肝肾不足,气血亏虚。郭老认为本病为“脾失健运、气血亏虚、清窍失养而致”。《景岳全书.眩晕》曰:“眩晕症虚者居其八九”，强调了无虚不做眩的特点。故郭老以益气健脾，扶正固本为治则。郭老在治疗椎动脉型颈椎病时，注重辨证论治与专方专药相结合，喜用黄芪为君药，认为黄芪益元气，温煦三焦，调整血脉，而能激发各脏腑的活动，补而不热，补而不腻，乃是血中气药【8】，与当归合用，以达气血双补，行气活血之效；党参可补中益气、健脾益肺，力能补脾养胃，尤可贵者，则健脾运而不燥，滋胃阴而不湿；再予血中气药川芎，可活血行气止痛，能上行头目，配伍白芷、防风解表散寒，祛风止痛，为治头痛之要药；枸杞子味甘味辛，味重而纯，故能补阴；阴中有阳，故能补气，配伍酒萸肉滋阴而不致阳衰，助阳而能使阳旺；半夏和胃健脾，发表开郁，治一切脾湿之症，白术味苦而甘，既能燥湿实脾，复能缓脾生津；天麻通血脉，疏痰气，治诸风掉眩，茯苓健脾和胃，宁心安神，此四药合用乃半夏白术天麻汤主方，有健脾燥湿，化痰熄风之效；葛根祛风散寒,解除颈肌痉挛：陈皮善于通达，东垣曰：“夫人以脾胃为主，而治病以调气为先，如欲调气健脾者，橘皮之功居其首焉，”故佐以陈皮；甘草为使，既可缓急止痛又可调和诸药。求其理以脾健则气血充，气充则营血得生,气固则营血不散,气血健运则清窍得以濡养，眩晕、头痛得愈。参考文献：[1]周秉文.对颈椎病的概念、范畴和类型的几点看法［J］.中国脊柱脊髓杂志,2003.13(4):200-202[2]孙宇.陈琪福. 第二届颈椎病专题座谈会纪要［J］.中华外科杂志1993.31(8)472-476[3]贾红玲.单秋华.张永臣.项七针治疗椎动脉型颈椎病和对椎-基底动脉血流动力学的影响［J］.中西医结合心脑血管病杂志2007.5(5)593[4]高景华.朱立国.张清.旋提手法治疗椎动脉型颈椎病120例疗效总结［J］.中国中医骨伤科杂志,2007.15.(3):34[5] 国家中医药管理局制定颁布.中医病证诊断疗效标准[S].南京:南京大学出版社,1994:186.[6]宋云娟,张玉红.中医治疗椎-基底动脉供血不足进展[J].中国中医药信息杂志,1999,6(7):17-18.[7]王怡，明裘秀，兰王莺，等1000例颈椎病性眩晕经颅多普勒超声分析［J］，浙江中西医结合杂志,1998.8.（1）:11-42。[8]郭 勇 郭振江筋伤调治气血法学术经验初探 北京中医药2011年 8月 第30卷 第8期

前交叉韧带重建术后康复计划 说明本计划应在骨科医生的指导下执行。由于每位患者病情不尽相同，具体进行康复锻炼时要结合患者的具体情况，制定适合的个性化的康复方案。前交叉韧带重建术后要佩戴可拆卸支具或铰链式支具6~8周，除膝关节康复训练外，相邻关节的主动活动可以尽早开始。康复锻炼中会存在疼痛，是不可避免的。如疼痛在练习停止半小时内可减弱或消失，则不会对组织造成损伤，可以继续坚持康复锻炼。肌肉力量练习应当贯穿康复计划的始终。每次应练习至肌肉有酸胀疲劳感为宜，充分休息后再进行下一组。肌肉力量的提高是恢复关节稳定性的关键因素，应当坚持锻炼。膝关节的肿胀会伴随着整个练习过程，直至膝关节屈伸活动角度及肌肉力量基本恢复正常时，膝关节肿胀才会逐渐消退。如果出现膝关节肿胀突然加重，应调整练习，减少活动量，必要时应及时回医院复查。功能锻炼后即刻给予冰敷15~20分钟。如平时感到关节肿、痛、发热明显，可以继续冰敷，每日2~3次。第一阶段：术后1~7天（术后水肿期） 支具要求：膝关节支具锁定在0度伸直位。可以扶双拐下地行走，患肢不负重。功能锻炼：踝关节主动屈伸锻炼（踝泵）：踝关节用力、缓慢、全范围的跖屈、背伸活动，可促进血液循环，消除肿胀，对防止出现下肢深静脉血栓有重要意义。每日2小时1次，每次1~2组，每组20个。等长训练：股四头肌等长收缩、腘绳肌等长收缩练习活动髌骨：用手将髌骨上下左右推动，每日4次，每次1~2组，每组4方向，每组15个。直腿抬高训练：伸膝后保持膝关节伸直，抬高至足跟离开床面10~15厘米处，保持30~60秒/次。每天锻炼3组，每组20~30次。膝关节活动度锻炼：要求患侧膝关节能够被动伸直到0度，屈膝角度小于90度。可以采用以下几种方法，锻炼的原则是被动的闭链的屈膝锻炼。仰卧位闭链屈膝锻炼：要求屈膝过程中足跟不离开床面，在床面上活动，称为“闭链”。也可以采用足沿墙壁下滑锻炼来代替；或可以坐在椅子上，健侧足辅助患侧进行屈膝锻炼。每日锻炼4次，每次约1小时。可以使用CPM（膝关节持续被动活动锻炼）进行屈伸膝锻炼。每日2次，每次20~30分钟。第二阶段：术后2~3周（最大化保护期）进展到第2阶段标准： 股四头肌的力量控制自如，能够比较轻松的做到直腿抬高膝关节能够完全被动伸直被动屈伸膝关节活动达到0~90度良好的髌骨活动膝关节肿胀减轻第2阶段锻炼方案： 继续以上练习增加俯卧位屈膝练习终末伸膝肌肉力量练习：在膝关节接近伸直的范围内（0~20度）进行伸膝关节力量锻炼，每日4次，每次1~2组，每组20个，组间休息2分钟。抗阻的踝跖屈训练：对抗外界阻力的情况下，脚尖用力向下踩。膝关节活动度的锻练：被动屈膝0~100度，主动屈膝0~80度足沿墙面下滑训练站立位：直腿抬高训练，勾腿训练第3阶段：控制行走阶段（术后4~6周）进展到第3阶段的标准： 主动膝关节屈伸活动度0~90度膝关节肿胀进一步减轻术后第4周锻炼方案： 髌骨松动被动膝关节屈伸活动度：0~105度，主动活动度：0~90度；可以进行俯卧位屈膝、站立位屈膝的锻炼肌力训练：直腿抬高：可以抗阻力，阻力由0.5磅（或250克）逐渐增加到5磅（2.5千克）髋关节内收、外展、后伸抗阻训练：阻力由0.5磅（250克）逐渐增加到5磅（2.5千克）微蹲训练（0~30度），每次持续30秒，每组重复20次，每日3组Biodex训练（在医院康复科进行）主动助力膝关节活动度练习股四头肌多点等长的力量训练腘绳肌多点等长的力量训练负重及平衡训练：在康复科治疗师指导下训练。平行杠内患肢部分负重训练（从25%开始），重心前后、左右转移训练游泳池内行走20分钟功率自行车训练15分钟术后5~6周锻炼方案： 膝关节活动度训练：被动膝关节活动：0~125度，主动活动度：0~105度腘绳肌抗阻力训练：抗阻力屈膝关节负重及平衡训练：平行杠内患肢部分负重训练（50%~100%），重心左右、前后转移训练前后、侧向跨步训练单拐步行训练功率自行车训练15分钟第4阶段：术后7-12周（中期保护阶段）进展到第4阶段的标准： 膝关节主动屈伸活动度0~125度股四头肌力量损失≤40%（Biodex测定结果）腘绳肌力量损失≤20%（Biodex测定结果）KT-1000测定无明显改变第4阶段锻炼方案： 此阶段患者能够完全脱离拐杖行走热身：功率自行车15分钟髌骨松动膝关节屈伸活动度：被动膝关节屈伸活动度达到0~140度，主动膝关节屈伸活动度达到0~120度力量训练：单腿提足跟训练：20个/组功率自行车抗阻力训练：15分钟蹲起训练：每组20个，每日3组平衡训练：在坚硬地面上训练单足站立，或使用平衡板训练上下台阶训练髋关节训练器抗阻训练：前屈、后伸、外展、内收Biodex等速耐力训练股四头肌力量（在医院康复科进行）本体感觉训练（膝关节稳定性训练）重心转移训练向后行走步态训练第5阶段：恢复到主动活动阶段（术后13-24周）进展到第5阶段的标准： 增强力量，耐力开始准备功能活动KT-1000测试无改变Biodex等速测试股四头肌力量（术后16周）股四头肌缺失≤35%，腘绳肌缺失≤6%第5阶段锻炼方案： 适应性训练：功率自行车力量和协调性训练：包括等张肌肉力量训练（继续进行开链、闭链的肌肉力量训练）。渐进抗阻训练，阻力保持坐位伸膝力量最大值的70-75%（由康复科治疗师测定后决定）髋关节训练器训练等速训练：使用Biodex开始60°和180°力量，耐力训练平衡和稳定性训练：Biodex平衡训练、Plyometrics训练：跳上跳下练习，侧向跨跳练习；Trampline平衡和本体感觉训练Treadmill步行训练灵活性训练：膝绕环练习侧方移动训练侧向跑或向后跑，垂直跳，跳绳，8字形跑，急停急转训练若等速运动评定时H/Q比率达80%可训练专业性的体育活动

改良推割刀一刀法治疗拇指屈肌腱狭窄性腱鞘炎80例疗效分析王飞、刘长信、罗涛、田忠固、耿成武、崔秀仁、吕朝辉【摘要】 目的 通过总结和分析改良，制定出一套规范的手术操作规程，使推割刀治疗拇指屈肌腱狭窄性腱鞘炎的技术规范、可操作、保证疗效、易于推广。体现中医的特色技术的科学性、规范性。方法 采用改良推割刀一刀法治疗80例拇指屈肌腱狭窄性腱鞘炎患者。结果 76例获平均15天随访，2例失访，术后2例因不能忍受疼痛而拒绝功能锻炼导致手指屈伸功能均明显受限，无一例感染。以国家中医药管理局制定的统一标准进行疗效评定【1】：经1-6个月随访，治愈72例，好转4例．未愈2例，2例失访，总有效率为95％ 。结论 改良型针刀辅以手法治疗拇指狭窄性狭窄性腱鞘炎，具有操作简单、安全，出血及感染机会少，切口小，不需缝合，疗效确切等优点，是一种值得推荐的方法。【关键词】 改良推割刀：腱鞘炎；一刀法；· 拇指狭窄性腱鞘炎是临床手外科常见病，多见于手工劳动者，临床上又称其为“弹响指”或者“扳机指”。主要致病因多是拇指频繁屈伸活动，拇指屈肌腱和腱鞘频繁摩擦使滑车处产生充血水肿、增厚使包裹在内的屈指肌腱活动空间变小，屈指肌腱逐渐变成中间细两边粗的葫芦形，从而产生弹响所致。主要表现为拇指掌指关节掌侧硬结、疼痛，拇指屈伸活动受限，给生活和工作带来诸多不便。对于此病的治疗，以往多采用推拿按摩、外用药物及局部封闭等治疗手段，治疗疗程较长且容易复发；针刀是目前治疗该病非常有效的一种手段；但目前很多临床医生自制刀具进行手术治疗，如钩刀、各种类型的推割刀但都有这样那样的缺陷，操作起来很难形成统一的规范。部分患者采用手术切开，切除腱鞘滑车，松解狭窄腱鞘的治疗方法，但手术治疗创伤较大，且术后容易出现粘连，影响疗效，并且在操作中容易导致神经损伤。作者使用过多种刀具，经过对比，北京市中医医院（现北京中医药大学附属东直门医院）骨科罗涛教授发明并申请专利的腱鞘滑车松解专用推割刀（专利号：200430103643）设计合理，使用方便，分体式设计，贴近骨科手术器械，握持舒适，刀刃方向可控，刀刃前下方有一个钝性突起，在探寻腱鞘近端时十分方便。作者2014年3月～2015年1月采用改良型推割刀一刀法治疗拇指狭窄性腱鞘炎80例，手术时间短，操作简便，创伤小，恢复时问短，临床效果好。现报告如下。1 资料与方法1.1临床资料80例均为我科门诊患者，其中男18例，女62例；年龄36～65岁；双侧13例，左侧26例，右侧41例；病程最短2个月，最长4年。临床表现均有掌指关节处疼痛、压痛及结节。其中有屈伸弹响者42例，闭锁者28例。以往接受过理疗、封闭治疗和口服药物治疗的有49例。所有患者均符合国家中医药管理局制定的狭窄性腱鞘炎的诊断标准【1】。孙康【2】按狭窄性腱鞘炎的病情程度将其分为I。～IIl。。。I。：掌指关节掌侧局限性疼痛，并有压痛，但不出现弹响，主动屈伸活动正常。II。：患指屈伸时产生弹响，但活动后减弱或消失，可完成主动屈伸活动。III。：患指屈伸时出现频繁的弹响或再现绞锁现象，主动屈伸活动明显受限。本组患者II。患者54例，占67.5％ ；Ill。患者26例，占32.5％。1.2 诊断标准 “弹响指”患者，当患指弯曲时，突然停留在半弯曲角度状态，若再用力屈指时，可以感到患指受阻后突然跳过的现象；肌腱的跳动在患指的掌指关节掌侧面处可触及，完成屈伸动作时，同时伴有手指弹响声；疾病后期，由于患指肌腱与腱膨胀部分通过增厚的腱鞘产生强烈挤磨声，若肌腱肿胀严重与腱鞘肥厚时，患指主动伸展不便，闭锁感患处可有明显压痛点。1.3禁忌症 一切严重内脏病的发作期；有血友病或其他出血倾向者；血压特别高、特别低者；糖尿病患者；身体极度虚弱或情绪极度紧张不配合者；局部有皮肤感染、肌肉坏死或深部有脓肿者。1.4治疗方法：术前与病人详细交代术中及术后可能出现的情况及相应处理方法；讲解术中操作方法，术后出现的术区疼痛以及功能锻炼的重要性。如果推割刀治疗无效可能采用开放手术方法治疗，如果出现感染另行处理等。征得患者同意并手术同意书上签字方可进行。确认术区无活动性感染及患者无急性心脑血管疾患。一刀法的操作步骤：1切口选择：拇指腱鞘滑车总长度约为11mm。滑车近心端距大鱼际肌远心端边缘6mm，滑车环形包绕肌腱，厚度约0.2mm。【13】切口选择在拇长屈肌腱纵行中心线，大鱼际肌近心端10mm，纵行切口长2mm。2患者取仰卧位，患肢外展，掌心向上，五指分开，置于操作台上，腕部垫软枕，嘱患者屈伸患指数次，术者再次确认患指掌指关节最明显压痛点及皮下硬结嵌顿处，且手下有弹跳感，即为增粗之肌腱通过的狭窄处，弹响位于切口远心端。用Maker笔标记。常规消毒，铺巾，戴无菌手套。取5ml注射器以2％利多卡约1.5ml，生理盐水2.5ml在定位点穿刺做局部麻醉，麻醉后被动活动患指，如患指已粘连无弹响出现，要恢复弹响，将结节位置置于狭窄腱鞘的远心端后用无菌手术尖刀片沿肌腱走行方向在切口点处做一2-3mm切口，术者左手持无菌纱布，拭净出血后，右手持推割刀，从切口与皮肤呈3O度角刺入，随即有落空感，此部位表明针刀已达皮下组织。继续刺人针刀，使推割刀的腹侧贴着肌腱掌侧滑动，而不是刺入肌腱内，方向不能偏离指屈肌腱纵行中线，避免神经损伤。此部位表明针刀已达腱鞘表层。 保持此方向向远端试探，可在推割刀钝头探入狭窄滑车下后感到手下有阻力感，保持推割刀的位置，轻轻有力向远端推试，可感觉手下有弹性感，轻推松力后可感觉推割刀被滑车弹回。此时可以确定推割刀贴着指屈肌腱卡在了狭窄的滑车上，沿肌腱走形方向由近端向远端依然紧贴着肌腱保持滑动划开增厚的腱鞘组织，此时可闻及划开腱鞘的“喳喳”声，术者手中有明显的韧性组织切开的阻力感，可以感觉到切开的长度约为10mm。切割至阻力感完全消失，嘱病人屈伸患指，无活动受限及弹响后，拔出针刀。伤口长度约2—3mm，无需缝合。术中出血少于5ml。局部无菌纱布加压包扎。 具体操作步骤可总结为，一探、二试、三推割。一探推割刀腹侧是否紧贴肌腱，二试推割刀刃口是否卡住狭窄滑车，三沿肌腱中心线向远心端纵向推割。1.5术后处理及随访：术后嘱患者自行按压伤口1O分钟，术者协助患者完成患指的过伸及极度屈曲数次，嘱患者坚持每日患指屈伸练习。告知患者麻醉作用消失后会有明显痛感，可口服消炎止痛药物后继续坚持锻炼。术后第一天行伤口换药，更换薄的敷料贴，更利于患者功能锻炼。刀口5天不能水洗，术后第三日及第七日门诊复查，观察伤口恢复情况及功能锻炼效果是否满意，1个月内不能从事原致病工作。其中76例随访时问超过15天，以国家中医药管理局制定的中医病症诊断疗效标准行2.疗效标准按国家中医药管理局制定的统一标准评定【3】，患指掌侧无肿痛，无压痛，自主伸屈活动正常，无弹响声及绞锁现象，为治愈；患指局部肿痛减轻，患指活动时有轻微疼痛，或有轻微弹响声，但无绞锁现象，为好转；临床症状无改善，为无效。3.结果术后切口均I期愈合，无感染、指神经损伤等并发症出现；手术时间为5-8分钟；术中出血量少于5ml。76例获平均15天随访，2例失访，术后2例因不能忍受疼痛而拒绝功能锻炼导致手指屈伸均明显受限，以国家中医药管理局制定的统一标准进行疗效评定【1】：经1-6个月随访，治愈72例，好转4例．未愈2例，2例失访，总有效率为95％ 。4讨论4．1拇指屈肌腱鞘的解剖。拇指腱鞘由包绕肌腱的滑液鞘及包绕于滑液鞘外的纤维鞘构成。手指肌腱滑液鞘为双层圆筒状，内层紧贴附于肌腱表面，外层贴附于纤维鞘内面，两层之间的腔内有少量滑液，以减少肌腱运动时的摩擦，在靠指骨掌面，腱滑液鞘内、外两层互相移行处形成双层的膜系膜，有供应肌腱的血管通过，腱滑液鞘的外围，由深筋膜增厚形成管状腱纤维鞘，纤维鞘附着于指骨骨膜和指问关节囊的两侧，形成骨性纤维管，以约束腱滑液鞘【4】。4．2 拇指屈肌腱狭窄性腱鞘炎的病因。拇屈指肌腱狭窄性腱鞘炎，发病部位在指屈肌腱纤维鞘管的起始部，此处由较厚的环形纤维与掌骨头构成相对狭窄的纤维骨管，指屈肌腱通过时受到机械性刺激，而使摩擦力加大，加之该处掌骨头隆起，易形成环形狭窄，发生肌腱和肌鞘的损伤性炎症，日久易形成结节。气血瘀滞，血不荣筋，发生患指不适，活动不便、晨僵。又由于炎性水肿、渗出，软组织的增生、粘连等，刺激周围的神经，引起肌肉血管的痉挛，病变组织的缺血、缺氧、致痛物质的增加，导致病变区域出现患指持续性的疼痛。形成梭形或葫芦形膨大而通过困难而致本病[5] 。4．3 拇指屈肌腱狭窄性腱鞘炎的治疗 拇指屈肌腱狭窄性腱鞘炎的治疗多可经非手术治疗而缓解，非手术治疗无效或反复发作者可行手术治疗【6】,各家对于非手术治疗的效果的报道差异较大【5.6】。推割刀治疗拇指狭窄性腱鞘炎主要是切割患指掌指关节处增厚的环状韧带(腱鞘滑车)，使狭窄的骨纤维管道变得宽敞而使指屈肌腱及其腱鞘能屈伸自如[9]。由于推割刀在相对“盲视”下进行操作，如果对相关解剖不熟悉，操作方法不当，有可能出现不良的并发症。文献中有报道，发现针刀治疗有可能造成屈指肌腱断裂、术后肌腱严重粘连、脏鞘炎复发和周围神经损伤以及感染等严重并发症。如有报道5例针刀治疗后出现损伤的患者在手术探查时发现拇长屈肌腱断裂；3例拇指一侧感觉丧失，探查时发现指神经损伤【10-12】。临床治疗时应注意以下几点【9】(1)严格无菌操作，以防局部感染化脓；(2)熟悉解剖层次，定位要准确，以免损伤屈肌腱、神经和血管；(3) 刀刃一定要锋利，切割要彻底，将狭窄的腱鞘完全切开，使患指活动自如无阻挡感；(4)术后早期进行功能锻炼，以预防粘连。手法治疗要轻重适宜.(5)术后加压包扎，减少出血。总之，推割刀一刀法治疗拇指狭窄性腱鞘炎，具有操作简单、安全、规范具有可重复性，出血及感染机会少，切口小，不需缝合，疗效确切等优点，是一种值得推荐的方法。参考文献[1] 国家中医药管理局．中医病症诊断疗效标准[M]南京大学出版社，1994：687．[2] 孙康，汤欣，杨奎，等．狭窄性腱鞘炎临床治疗的前瞻性研究[J]．中国矫形外科杂志，1999，6：490—492．[3] 国家中医药管理局．中医病诊断标准[s]．北京：人民卫生出版社，1996．【4】郑寅峰 李振江 小针刀治疗手指屈肌腱狭窄性腱鞘炎86例疗效分析 临床医学 2011，06：2291-2292[5] 张敬华，魏玉，张振勇．针刀配合中药熏洗治疗小儿弹响指33例[J]．河南中医，2007，27(4)：65．[6] 王树寰．手部创伤的修复[M]．第一版．北京：北京出版社，1997：227．[7]RhoadesCEGelberrnarlRHManjarrisJF．Stenosingtenosynovitis ofthe fingers and thumb．Result of a prospective trial~teroid injection andsplint[J]．Clin Orthop，1994，11：236—238．[8] Benson LS，Ptaszek AJ． ection versus surgery in the treatment of triggerfinger．J Hand Surgery[Am]，1997，22：138一l4_[9]柳岩．小针刀治疗拇指狭窄性腱鞘炎的体会[J]．中国骨伤，2006，19(4)：228．[10] 吴凤芹，谢忠存．扳机指切开术误伤屈肌腱1例报告[J]．中医正骨，2000，12(11)：14一l5．[11] 龚国龄．扳机指手术失误原因分析(附1l例报告)[J]．江西医药，1997，32(2)：94—95．[12] 金明东，张万平，杨升彩，等．狭窄性腱鞘炎手术误伤指神经分析[J]．吉林医学，2005，26(8)：865．【13】李石良。针刀应用解剖与临床。第一版，2014年5月。中国中医药出版社。

随着社会的不断发展、科技的不断进步，手机和平板电脑等电子产品不断进入人们的生活，低头族群体应运而生，日渐庞大，同时有一种疾病——颈源性头痛已经悄然无声的在这类群体中发生。一、什么是颈源性头痛？颈源性头痛主要是指颈椎或颈部的软组织器质性或功能性病损所引起的，以慢性、牵涉性的头部疼痛为主要表现的综合征。二、颈椎病为什么会引起头痛？头痛在年轻人或者年长的人中间很常见，很多人认为头痛就是脑子出问题了、神经出问题了，其实不然。如果头痛发生的时间比较短，通过头颅核磁检查脑血管没有问题，这个时候就应该想到是由颈椎病引起的头痛。颈椎病给大部分人的认识就是脖子疼、肩膀疼、胳膊疼。但有几根神经很多人不太了解，简单介绍一下：颈椎一共有16根颈神经。第1、2、3根颈神经从后脑勺直接到头部，第4、5、6、7、8到颈、肩、上肢。大多数颈椎病一般都认为是第4、5、6、7、8颈神经出了问题，具体症状是脖子不舒服、肩膀不舒服、胳膊疼等。但是有一部分人是第1、2、3根颈神经出现了问题，这个时候不是表现为胳膊疼、肩膀疼，而是表现为头痛。随着生活水平的提高，颈椎病的发病率也越来越高。经常低头看手机、玩电脑，甚至趴在床上看书学习，对颈椎影响很大，均会引起颈源性头痛。三、颈源性头痛的临床特征及诊断临床特征：1.大多数都是单侧疼，少数人是双侧疼；2.从后枕部（风池穴附近，即枕大、枕小神经）往上走，呈搏动性疼痛，往前一直串到颞部、眼睛、及眼眶周围，可伴有或不伴有颈部僵硬及肩背酸胀不适等；3.严重时常伴有眼睛胀、涩、畏光等眼部症状；4.颈椎两旁有压痛点。诊断标准：1.具有特征性的诱发缓解因素：如经常低头、熬夜、长时间伏案工作等会诱发疼痛，休息之后会缓解；2.颈椎影像学相关检查如X线平片、CT或者MRI，可发现颈椎生理弯曲消失，甚至出现反弓；3.通过诊断性治疗，比如手法按摩、针灸、小针刀以及在颈部神经做一个神经阻滞（C2神经根阻滞），如果疼痛缓解，就证明是颈源性头痛。四、颈源性头痛该怎么治疗？颈源性头痛的治疗并不是针对头部，而是针对颈椎，属于神经痛的一种。类似于灯泡的灯不亮了，有可能是灯泡坏了，也可能是线路坏了。灯泡坏了好修，换个灯泡就可以，线路坏了就不好修了，必须找到根源，到底是哪根电线出了问题。各种神经痛实质上都是“线路”的问题。比如头痛，就是支配头部的神经出了问题，即颈神经根。对颈神经根需要做相应的治疗。（1）病史短、症状轻，可经保守治疗缓解(包括休息、口服非甾类抗炎药、针灸、理疗、按摩及烤电等)。（2）病史相对较长，疼痛较顽固，经保守治疗效果不理想或无效，病情反反复复发作，这时要去医院找专科的疼痛医生进行诊治。经过相关的检查（CT、核磁、X线平片），确诊为颈源性头痛。有两种治疗方案，第一种方法是在门诊进行针灸、推拿、正骨、神经阻滞治疗。神经阻滞治疗就是用一根很细很细的针，把消炎镇痛液打到病变的神经根附近，药物直接跟神经根接触，对神经根有消炎、去水肿的治疗作用，一部分患者疗效非常显著．当然，此类患者结合手法正脊，颈背部小针刀或银质针松解，加上正确的康复锻炼，效果会更佳。还有一部分患者是顽固性的头痛，单纯用上述方法治疗效果差，可以做微创介入治疗。原因是疼痛的病因不是在外周神经病变，而是在颈椎椎管内产生了无菌性炎症。医生会根据颈源性头痛不同的病因，不同的发病位置，采用不同的方法来进行微创介入手术。虽说是手术，其实是一种穿刺技术，用一根很细的穿刺针，将一根很软的导管置入椎管内病变神经旁，持续给予消炎镇痛液进行神经调理、对C2神经根进行射频、对突出压迫刺激神经根的间盘进行等离子气化、消融及臭氧注射治疗等。这种方法不用开刀、出血少、创伤很小。最重要的治疗方法是要改变自身不良的生活习惯。医生手术做的再好，如果自己仍是长期的低头、长时间伏案工作，不良习惯不改变，疾病还是会复发。就像一辆自行车，车坏了，师傅会修好，但是你能保证一辈子不会再坏吗？所以需要自己好好保养，自行车的使用寿命才会延长。五、颈源性头痛要如何自我调理？颈源性头痛的调理实际上还是对颈椎病的调理，不管是头痛还是颈椎不适都可以用这些方法：1.尽量避免长期伏案、低头。（避免颈椎前曲、颈椎反弓）2.伏案期间每40分钟至1个小时，起来活动10分钟。3.锻炼颈部肌肉，做颈椎操。（1）做颈椎操时一定不要急于转动颈部，首先要让颈部肌肉放松，两手交替揉后枕部20次左右，等肌肉放松之后再揉自己的肩部。直接转动脖子容易造成损伤。（2）做颈椎操，左右、前后每个方向要持续2-3秒。（3）手从后脖颈勾对侧耳朵，同时头转向对侧，使头部有更大程度的转动，以便于拉伸、放松颈部肌肉。（4）在家看电视时可双手各持一瓶矿泉水，肘部伸直，向两侧平举与肩平齐。多次重复动作，既能放松颈肩部肌肉群，又能起到保健作用。4.饮食上的调节：少吃油炸、快餐类食品，多吃粗粮及果蔬，合理摄入B族维生素以及补充足够的钙质。5.枕头的选择：不要用太软或太硬的枕头，建议选用太空棉、慢回弹塑形枕或乳胶枕，也可以选择荞麦壳枕头，这些都对颈椎有较好的保护作用，重要的一点就是把颈椎部分垫高，头部放低，让头颈部整个处于放松的状态。6.多参加户外锻炼。7. 急性损伤应及时去医院治疗疾病重在预防，注意劳逸结合，调整好心态，告别低头族，做一个健康、无痛、快乐的“社会人”！

偏头痛有哪些认识误区？ 这个偏头痛按照咱们老百姓的认识，认为偏头痛就是头的一边疼。偏头痛在医学正规的临床诊断里，是可以出现一侧的头痛，也可以出现双侧的头痛。所以偏头痛，并不是只有一侧头痛，这是一个误区。 很多人认为偏头痛没有治疗的办法，这也是一个误区，就是说认为人肯定会有头痛就没有什么治疗的办法。这个就像治疗高血压一样，偏头痛可以通过药物治疗，或者一些其他的方法得到有效的控制，至于具体去治疗病因也可以去除病因，有些不能祛除病因的能够控制它的临床症状，所以认为偏头痛不需要治或者偏头痛没有办法治，这也是它的一个误区。 第三就是偏头痛是不是只能用药物治疗，这个也是一个误区，就是有的人认为到医院去找大夫，大夫看完以后开点药就能把偏头痛治好，当然有一部分确实是这样的，但是另外一部分可以通过一些微创介入的方法，对一些顽固的已经形成比较时间长的疼痛进行一个终止，借助一些医学手段比如一些针刺、针灸，包括一些其他的神经阻滞比如做射频啊、脉冲射频放皮下脊髓的电刺激器，这一类的治疗都是对头痛的有一个有效的缓解的方法。所以认为偏头痛治不了这也是一个误区。