前言急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)作为临床常见的急症,其特点是起病急、病情变化快,一般情况下,患者饮酒或暴饮暴食后出现上腹部疼痛伴腰背部放射痛,特别是合并既往有胆石病病史的临床情况,应该想到可能是急性胰腺炎的发生导致急性上腹部疼痛的出现。急性胰腺炎首诊多在急诊科完成,而对急性胰腺炎的医学认识,将可以帮助临床上更多的人进行疾病预判,从而更好地在诊治过程中获益,改善病情预后。接下来,我们将从疾病病因、病情严重程度判断、诊治手段等几个方面为大家讲述急性胰腺炎这个临床常见疾病。病因和分类在我国,急性胰腺炎常见病因依次为胆源性、高脂血症性和酒精性,而ERCP相关的急性胰腺炎也应该引起重视。根据最新的分类标准,可将急性胰腺炎分为轻症、中度重症和重症三大类,其诊断标准如下:1.轻症急性胰腺炎:无局部或全身并发症,无器官功能衰竭,通常在1-2周内恢复。此类占急性胰腺炎的60%-80%,病死率极低。2.中度重症急性胰腺炎:伴有局部或全身并发症,可有一过性器官功能衰竭(48h内可恢复)。此类占急性胰腺炎的10%-30%,病死率低于5%。3.重症急性胰腺炎:伴有持续的器官功能衰竭(持续48 h以上),可累及一个或多个脏器。S占急性胰腺炎的5%-10%,病死率高达30%-50%。病情严重程度判断1.症状和体征:轻症急性胰腺炎仅有腹痛,或伴有腹部压痛。中度重症以上急性胰腺炎可伴有腹胀、腹部膨隆、发热等。重症急性胰腺炎患者可出现口唇紫绀、四肢湿冷、皮肤花斑、腹腔高压、尿量减少等,甚至出现意识模糊或胰性脑病。2.实验室检查:(1)血清淀粉酶和脂肪酶:血淀酶和脂肪酶大于正常值3倍是AP的诊断指标,但不能反映严重程度。(2)肝肾功能及血常规:肝功能检测可明确AP是否由胆源性因素引起,并判断是否存在肝功能损伤,血肌酐检测可以评估是否存在肾功能损伤。血常规中的白细胞计数和分类对于判断感染和全身炎症反应综合征(SIRS)有一定价值,血细胞比容(HCT)可反映是否伴有血容量不足。(3)血糖、血脂和电解质:血糖水平可以反映胰腺坏死程度,血脂检测可明确是否由高脂血症引起,电解质检测(包括血钙)可在一定程度上反映严重程度。(4)炎症指标:C-反应蛋白(CRP)、IL-6等可以反映全身炎症反应;血清降钙素原(PCT)是反映是否合并全身感染的重要指标,PCT>2.0 ng/mJ常提示脓毒血症;血清乳酸水平对于判断AP合并感染也有一定价值。(5)动脉血气分析:动脉血气分析可以反映血液pH值、动脉血氧分压、二氧化碳分压等指标,对于判断AP是否存在缺氧、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)或肺水肿有重要价值,从而有助于判断AP的严重程度。3.影像学检查:胰腺CT扫描是诊断并判断严重程度的首选影像学方法。建议在急诊患者就诊后12 h内完成CT平扫,可以评估胰腺炎症的渗出范围,同时亦可鉴别其他急腹症。发病72 h后完成增强CT检查,可有效区分胰周液体积聚和胰腺坏死范围。分期治疗1.急性期治疗轻症急性胰腺炎急性期的治疗重点应放在缓解症状、阻止病情加重(或早期识别中度重症以上AP)等方面,可尽早恢复饮食,除胆源性AP外不需要应用抗生素治疗。具体包括短期内禁食、胃肠减压,待症状减轻、血淀粉酶接近正常、肠道动力恢复时可考虑开始以流质为主逐渐过渡至低脂饮食。应用生长抑素及其类似物(奥曲肽)、乌司他丁等药物抑制胰酶分泌及活性。疼痛剧烈时可考虑镇痛治疗。2.恢复期治疗恢复期的治疗重点应放在寻找病因、防止复发等方面,因此恢复期治疗应该根据不同病因予以不同治疗方式。1)胆源性胰腺炎:磁共振胆胰管显影(MRCP)有助于判断胆总管或胆囊结石,超声内镜(EUS)对于胆源性胰腺炎有较高的诊断价值,有助于发现胆总管泥沙样结石。合并有急性胆管炎的AP患者应在人院24—72 h内行ERCP治疗。胆源性胰腺炎恢复后应该尽早行胆囊切除术,以防AP复发。2)酒精性胰腺炎:建议补充维生素和矿物质,包括静脉补充复合维生素B、叶酸等。劝患者戒酒,并给予健康指导。研究表明,医务人员干预(通过护士与患者沟通如何控制饮食)会显著降低2年内酒精诱发的胰腺炎复发率。3)高脂血症性胰腺炎:三酰甘油的代谢产物会加重炎症反应,因此需要尽快将三酰甘油降至5.65 mmol/L以下。大部分轻度高脂血症可以通过禁食和限制静脉脂肪乳剂的使用来纠正。对于重度高脂血症可用低分子肝素5 000 IU每日1次或每12 h皮下注射1次,增加脂蛋白酶活性,加速乳糜微粒降解;必要时可采用血脂吸附和血浆置换疗法迅速有效降低血浆三酰甘油浓度。深圳市第二人民医院肝胆胰腹腔镜外科在治疗不同类型的急性胰腺炎方面具有丰富的临床经验,通过上述的讲解,我科希望可以帮助到临床上更多地患者了解急性胰腺炎,以便在接受治疗后能获得良好的预后。
前言 胆石病,我们常称之为胆结石。胆石病是我国及西方发达国家因消化道疾病住院的患者中最常见的疾病,近几十年来通过医学界对其病理生理机制的不断探索,在内镜和外科技术方面取得了相当显著的进步。对这个常见的消化道疾病,今天我们来谈谈对胆石病怎么进行预防,以及在诊治方面需要遵循哪一些原则要点。预防 所谓“疾在腠理,汤熨之所及也;在肌肤,针石之所及也;在肠胃,火齐之所及也;在骨髓,司命之所属,无奈何也。”,这句古人的话已经为我们很好地说明了对于一个疾病的态度,最好的方法是预防不让他发生,如果发生了则需要早诊早治,不能等到病情十分严重了才进行治疗。 对于胆石病而言,健康的生活方式与合理的饮食结构,定期的体育活动和理想体质量的保持对胆固醇结石和有症状胆石病有一定预防作用。健康的生活方式是指,生活作息规律,按时饮食。不规律的作息及饮食均可一定程度影响胆结石的形成,如不吃早餐可以导致本应用于消化食物的那一部分胆汁发生浓缩,增加了结石结晶形成的几率。对一般人来说,只要保持了良好的生活习惯,无需过分担心胆石病的发生,也不需要应用药物进行预防。但有几类人群需要注意,如极低能量饮食者、拟行减肥手术者、长期应用生长抑素及其类似物的患者,目前认为,暂时应用熊去氧胆酸可以预防胆固醇结石的形成。复发性胆管结石则尚无证据表明药物可以起到预防作用。诊断 胆绞痛特征性表现为右上腹或上腹部持续性疼痛伴阵发性加重,每次持续时间为15-30分钟,右侧肩背部可有放射痛,通过止痛药物可缓解。一般有上述症状者,再行腹部超声检查可以确诊。如出现发热,右上腹持续疼痛数小时,程度重且伴腹部压痛(Murphy征阳性),则可能出现了急性胆囊炎,可行腹部CT检查。 对伴有黄疸、急性胆囊炎或急性胰腺炎的患者,需注意排查胆总管结石。可以通过检查肝血清生化变化(如是否出现高胆红素血症),结合前面出现的表现,即可显著性预测胆总管结石。进一步的检查方法为超声内镜(EUS)或核磁胰胆管造影检查(MRCP),一般通过上述评估方法可以得到确诊。肝内胆管结石首选超声检查,其次为MRCP。治疗药物治疗 一般情况下,我们不推荐单独使用胆汁酸溶石或联合体外冲击波碎石治疗胆囊结石,这种方法具有局限性以及造成胆源性胰腺炎等并发症可能。对疼痛的处理,首先可以选用用非类固醇类抗炎药物(如双氯芬酸、吲哚美辛),另外也可以选择解痉、镇痛。轻度的急性胆囊炎无须长期使用抗生素,即我们常说的消炎药。外科治疗 是否要进行外科治疗胆石病,是很多患者心中纠结的一个问题。我们来谈谈一般情况下,哪些人建议其进行外科治疗,而哪些人则不建议。首先需要明确的是,对于曾经发生了胆绞痛的患者,我们十分建议首选胆囊切除手术,而无右上腹部疼痛等临床表现的胆囊结石患者则不建议手术切除胆囊。 在其他情况下,是否进行手术处理胆囊结石则需根据临床具体情况分述:1.瓷化胆囊,即影像学检查发现胆囊壁瓷化者,建议手术切除。2.对于胆囊息肉直径≥1cm的患者,无论有无伴胆囊及时,都建议行胆囊切除术。3.合并无症状胆囊结石、胆囊息肉直径6-10mm以及随访过程中发现息肉生长的患者,建议手术处理胆囊。4.凡行腹部手术期间或移植手术期间,不建议行胆囊切除术。7.心脏移植或肺移植术后出现症状的胆石病患者,应推迟胆囊切除术。8.患遗传性球形红细胞症或镰状细胞贫血症伴无症状胆石病的患者,应考虑在行脾切除术的同时一并行胆囊切除。术前检查及手术方式 术前检查一般包括腹部超声进行确诊,一般的肝肾功能、血生化等检查。手术方式包括腹腔镜胆囊切除术、小切口(切口<8cm)胆囊切除术。需要特别指出的是,妊娠期胆石病如果出现紧急指征,无论处在孕期哪一阶段都可以进行腹腔镜胆囊切除术,而无症状或无紧急状况的患者可在产后手术。本文系詹勇强医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。