引用
轻微外伤后头痛不容忽视
2019年是建国70 周年,我们不仅看到了祖国发展日新月异,繁荣富强,同样也感受到了人民生活水平和全民素质的提高。随着科学的进步,医学事业也蓬勃发展,尤其CT的普及使我国颅脑损伤的诊治水平得到了质的提高。 在神经外科诊治水平提高的同时,医务工作者迫切感到医学知识普及的重要性,因为很多神经外科疾病需要早发现、早诊断、早治疗,这样才能有很好的预后。人民的健康意识普遍提高,对健康问题也是越来越关注,也希望更多的患者在疾病发生早期能够做到正确自我判断,及时就医,从而更加健康地工作和生活。 众所周知,当人的头部受到重创后,出现疼痛出血、恶心呕吐、肢体抽搐、意识模糊等症状,这类明显的颅脑外伤,大家都会去医院及时救治。然而对于轻微的头部外伤,一些人通常都不在意,也有人会选择去医院,做一项系统的头颅CT检查,但是未见到明显的异常,也就淡忘了此事。然而今天,我要告诉大家,如遇到此类情况,一定要重视起来,如果头部外伤一段时间后出现难以缓解的头痛,可能是出现了慢性硬膜下血肿,这是一种很容易被人忽视的头部外伤性疾病。 2017年的夏天,南京医科大学附属苏州医院神经外科诊室里来了一名患者,症状是头痛,且逐渐加重。经过追问病史了解,大概一月前,他的头部曾不慎撞到车门框上,由于并未引起任何不适,也就没有重视,更没有到医院检查。但是近几日,突然出现头痛症状,吃了止痛药也没有任何缓解。头颅CT检查显示,他的左侧脑表面有一个巨大的硬膜下血肿,压迫了脑组织,脑的正常结构都变形了,便紧急通知患者住院手术治疗。在实施手术的过程中,给患者采取了头颅钻孔冲洗引流术的方法,将颅内的巨大液态血肿引流出来。患者在经过治疗后,头痛症状消失。复查头颅CT,血肿引流彻底,脑的结构恢复正常,出院时患者说“这么大一个血肿真可怕!以后一定要注意了”。今天我们就来讨论一下:容易被忽视的头部外伤性疾病—慢性硬膜下血肿。 1.慢性硬膜下血肿 慢性硬膜下血肿和急性硬膜下血肿的区别是:急性硬膜下血肿发生在头部受伤3 d内,而慢性硬膜下血肿通常发生在头部受伤3 周以后。在头部受到轻微外伤后脑表面的桥静脉或小血管损伤,出现缓慢渗血,出血积聚在硬膜下腔,逐渐增大,缓慢压迫脑组织而出现症状。有的患者会出现头痛,头部闷胀感或反应迟钝,病情发展后期甚至出现言语含混、肢体偏瘫、尿失禁甚至昏迷等。因此,慢性硬膜下血肿是一种缓慢起病、严重可危及生命的外伤性疾病。 从医二十余年,遇到过很多慢性硬膜下血肿的病例,其中不乏年轻人,中年人,但是大部分还是老年人居多。这和老年人的解剖生理有直接关系,老年人通常存在不同程度的脑萎缩及脑血管硬化,在受伤后脑表面血管更容易撕裂;由于脑萎缩造成脑内空间增大,因此脑表面更容易发生出血集聚的现象;与此同时,脑内空间增大使老年人比年轻人出现症状的时间延迟,并且更重、更凶险。很多老年人是出现了肢体偏瘫或昏迷症状,家人以为是急性脑卒中,才急诊就医的。因此老年人更应该重视。 2.慢性硬膜下血肿的治疗 大部分患者在伤后3 周出现头痛、头晕、言语迟钝、抽搐、肢体活动不灵、尿失禁等症状,出现症状及时就医治疗效果较好。 大多数患者,被诊断为慢性硬膜下血肿时,会显得相当惊讶,“我头部没有受过伤啊!怎么会有血肿?”这是因为,头部轻微的外伤,在记忆中没有被当回事,时间长了也就容易忘掉受伤的情节,而造成记忆深处没有受过伤的假象。因此即使记忆中没有头部外伤史,出现头痛及恶心呕吐等症状也应该引起重视。 慢性硬膜下血肿由于发病时间长,常超过3 周,脑表面的慢性渗血会随着时间逐渐液化,这和急性硬膜下血肿不同,后者在头部受伤后短时间内由于脑组织损伤合并脑血管破裂出血,因此形成的血肿均为血凝块,起病急,临床症状较重,并迅速恶化,往往需要开颅手术清除血肿来挽救生命。而慢性硬膜下血肿由于发生机制不同,故血肿大部分为液化的血肿,且没有脑组织挫伤,仅为脑受压症状,因此治疗上相对简单,大部分患者仅需要做颅骨钻孔冲洗引流就可以治愈,手术效果好,可以说是立竿见影。但也有少部分患者由于发病时间长,血肿表面形成很厚的包膜,仍需要开颅手术来治疗。 慢性硬膜下血肿也有部分由于出血量较少,可以保守治疗,服用他汀类药物促进血肿吸收,但仍要严密随访,血肿增大仍需手术治疗。 3.注意事项 (1)尽量避免头部受伤;(2)头部外伤后及时到医院诊治,并听从医师建议复诊。虽然慢性硬膜下血肿起病较慢,但是由于颅内压的增加有一个临界值,当临界值突破颅内压后,会迅速升高,从而引起脑疝,表现为昏迷,呼吸循环紊乱,一侧或双侧瞳孔散大等症状,需要争分夺秒进行手术治疗,否则患者可能错失救治良机。因此,即使慢性硬膜下血肿症状较轻也应及时就诊,不能大意或者拖延就诊时间。 曾有一位老年男性患者,一开始出现头痛头晕症状时,家属未曾注意,当患者出现尿失禁时,家属误解为是老年痴呆,仍未送医就诊。可当第2天老人未醒时,家属慌了,匆忙送至医院急诊室,经医师检查两侧瞳孔已经散大,虽然经实施紧急手术,但是患者仍未抢救过来。 4.总结 在生活中可以做到的就是不忽视任何一个伤后出现的轻微症状,及时到医院就诊,有效避免慢性血肿的恶性进展。通过本文想告诉大家,在轻微头部受伤后,出现头痛、头晕等不典型症状时,我们一定不要大意,到医院做一个头颅CT检查,并听从医师建议随诊,是很重要的,因为这样做可以有效鉴别和排除颅内迟发性血肿,对于迟发的慢性硬膜下血肿也能做到早期发现和及时治疗,避免耽误最佳救治时机,并减少由于脑组织持续受压引起的后遗症。 发现科技的力量,珍爱生命和健康,让医学科学的常识帮助大家更美好地生活和工作,是我们医务工作者的初衷和愿望,希望本文能够普及慢性硬膜下血肿这一常见疾病的基本知识,为人们的健康提供一些帮助。 ---本文发表于《国际外科学杂志》2019年第46卷第7期。 第一作者,通讯作者:傅西安