南京市儿童医院耳鼻咽喉科科普号

儿童扁桃体全切术或部分切除术为儿童鼾症的主要手术方式。扁桃体术后出血为比较常见的并发症。 扁桃体术后出血分为原发性出血和继发性出血两种。 原发性出血大多发生在术后24小时之内，主要因素可能与手术中止血不彻底；术中全麻下血压偏低，术后血压升高；术后患儿哭闹、咳嗽、挣扎导致咽部活动过甚等因素有关。 继发性出血大多发生在扁桃体术后白膜脱落期间。整个脱膜期间都可能出现出血，但高峰集中在术后5-7天。可能与术后感染；扁桃体白膜脱落较快；饮食擦伤创面等因素引起。极个别儿童出现在完全白膜脱落后出血，另外本人碰到一例扁桃体术前原发性的出血，具体原因不清楚。 儿童扁桃体术后出血止血常用方法：1.肾上腺素水含漱，纱球压迫止血，冰袋局部冷敷绝大部分均可以止血。2.全麻下双极电凝、低温等离子止血、或者局部缝扎止血法。 除止血外，我们还必须要关注患儿全身情况，比如贫血严重需要输血，比如血压降低需要补液等治疗。

临床上打鼾儿童很多，有的是生理性打鼾，有的是病理性打鼾，后者又包括中枢性的打鼾和阻塞性打鼾。一般通过睡眠监测检查可以明确是哪种类型的打鼾，以及病情的严重程度。但由于目前PSG检测机器数量有限，无法满足临床的需要。我们临床上简单判断方法：不合并张口呼吸或憋气现象的打鼾症状可以观察。如果合并张口呼吸或憋气现象的打鼾要及时就医，可能是阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。根据目前研究，儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征主要和儿童扁桃体腺样体肥大有关，所以扁桃体腺样体切除术被推荐为治疗儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的一线治疗方法，切除后儿童的打鼾、张口呼吸、憋气症状会缓解或减轻。当然过敏性鼻炎、上呼吸道炎症、舌根肥厚、肥胖、小下颌、肌肉松弛等很多因素也会导致儿童打鼾憋气和张口呼吸，所以不是扁桃体腺样体手术后小孩就不打鼾了。如果只和肥大的扁桃体腺样体有关，那么手术后小孩症状会缓解的。但如果同时合并其它方面因素，切除肥大的扁桃体腺样体只是相当于消除了打鼾的一个最常见的原因，部分小孩症状可能会减轻，但不一定会完全缓解的，尤其打鼾症状。如果术后单纯打鼾可以不用管。如果术后还有张口呼吸或憋气现象，需要进一步检查排除其它方面因素，根据病因作相对治疗。比如过敏性鼻炎抗过敏治疗，肥胖需要锻炼身体减肥等。如果找不到其它原因，那么睡眠时带简易呼吸机（CPAP），是一个不错的选择，可以减轻睡眠时缺氧症状，有效的缓解阻塞性睡眠呼吸暂停综合征带来的相应的并发症。

近来在门诊经常碰到家长因扁桃体肥大来要求手术的。那么是否扁桃体肥大一定要手术？其实扁桃体肥大本身并不是手术指征，扁桃体肥大引起临床症状或对儿童产生不良影响才需要手术的。比如扁桃体肥大导致憋气、张口呼吸，扁桃体反复发炎，扁桃体导致肾病、鳞屑病、风湿病、心肌炎等才需要开刀。其中扁桃体肥大导致憋气、张口呼吸是儿童扁桃体手术的主要指征。当然鼻炎、受凉感冒、肥胖、肌肉松弛等因素也可引起类似症状。所以我一般主张长期张口呼吸、憋气、缺氧的小孩合并扁桃体肥大的可以切除肥大的扁桃体。一般短期的张口呼吸、鼻塞、憋气现象可以先保守治疗看看，没效果再考虑手术，毕竟手术需要权衡获利/风险的。

大家都指导儿童睡眠打鼾，伴张口呼吸或憋气现象需要排除腺样体肥大。目前诊断腺样体肥大最常用的检查手段为鼻咽侧位片和内窥镜检查。由于鼻咽侧位片涉及射线问题，因此很多学者推荐行内窥镜检查。越来越多的患儿家长及医师选择内窥镜检查排除腺样体肥大。但是由于内窥镜检查是个动态的过程，但是绝大多数医院只是选择几张典型检查打印，这就导致了根据内窥镜检查诊断腺样体肥大非常混乱。本人近来就碰到一位内窥镜检查提示腺样体堵塞后鼻孔4/5，而且打印的图上也很典型，但是实际手术时发现腺样体根本就不大。因此本人认为内窥镜检查可以作为腺样体肥大诊断的一个方法，避免射线是其优点，但是作为手术依据和交流的资料有着先天的缺陷。如果想要避免这一尴尬的现象，必须将检查的过程录像，提供动态的检查资料。

经常在门诊看到家长发现儿童扁桃体肥大，来这要求手术的。其实扁桃体肥大有生理性肥大和病理性肥大。生理性肥大是扁桃体虽然肥大，但无明显不适，无需特殊治疗。病理性肥大指扁桃体肥大引起打鼾、张口呼吸、憋气及反复扁桃体感染等病理变化。这个根据情况，轻的可以观察，重的需要手术治疗。我们手术一般都是针对病理性肥大。所以不是所有扁桃体肥大都需要手术的。

腺样体隐藏在鼻腔后部，出生后即存在，并随年龄而增生，6岁左右最大，以后逐渐退化，一般10岁以后开始萎缩。 小儿腺样体肥大多属生理性，只有影响全身健康或邻近器官者，才称腺样体肥大。由于小儿鼻咽部比较狭小，当腺样体肥大时，会因鼻塞影响而张口呼吸，尤其夜间睡眠时舌及咽部的肌肉放松后造成舌根向后面轻度下垂，使呼气时排气受到影响，会使症状加重。长期的张口呼吸，使硬腭高拱，上唇短厚翘起、下颌骨下垂、鼻唇沟消失、硬腭高拱、牙齿排列不整齐、上切牙突出、咬合不良、鼻中隔偏曲等，面部肌肉不易活动，缺乏表情，称之为“腺样体面容”。另外，腺样体肥大会使孩子在睡眠中严重缺氧，直接导致脑部发育的供氧不足，引起促生长激素分泌减少，不但影响孩子的发育，并且身体抵抗力下降，还将影响到孩子今后的智力。这类孩子不仅易患呼吸道感染，而且易患鸡胸、漏斗胸，长期呼吸道阻塞严重时还会导致肺扩张换气不良，引起肺动脉压升高，甚至诱发肺源性心脏病。因此严重的腺样体肥大危害不小。小儿如果有腺样体肥大就应该对因治疗。如果症状不是十分严重，可以先观察一段时间，预防呼吸道感染。对于腺样体肥大，当前最好的治疗办法是手术切除，术后效果良好。但如果等孩子出现“腺样体面容”，就很难再恢复了，那就非常遗憾了。至于是否达到手术指征，要听取耳鼻咽喉科经治医生的意见。

耳是构成容貌的五官之一，先天性耳廓形态畸形不仅是美学意义上的缺憾，还会对幼儿的心理和生理发育产生不利的影响。从3岁上幼儿园开始，耳廓形态畸形的幼儿对自己的身体缺陷易产生消极情绪，对外界歧视产生敌意，从而形成异常的行为模式，直至成人期的心理健康都会一直受到影响，使患儿们本应完美的人生偏离正常的生活轨迹。而且，这一后果不仅会影响到患儿本身，还会影响到患儿的父母，尤其是耳廓畸形幼儿的母亲，她们在人际关系敏感、抑郁、焦虑方面明显区别于正常幼儿的母亲[1]。今天，让我们一起认识一下耳廓形态畸形。一、先天性耳廓畸形的概念先天性耳廓畸形，包括先天性结构畸形和形态畸形。在认识先天性耳廓畸形之前，我们先来了解一下耳廓的正常结构：1、正常耳廓结构一般认为，没有所谓的标准耳廓存在。通常以“不引起常人特别注意”作为判断正常耳还是异常耳的美学标准，也就说耳廓要具备正常的结构和形态。具体点说，大致符合下列标准的耳廓就是美的：耳廓的宽度、长度与头面部的宽度、长度比例相协调，耳廓外形圆滑、无耳尖，耳部轮廓及解剖结构清晰，耳廓本身各组成部分之间比例关系协调，耳垂长度占全耳长度的 1/5 左右。（图1）（图1）2、结构畸形（发育异常）：由于胚胎期耳廓发育异常而造成的耳廓畸形,耳廓的皮肤或软骨组织缺失，发病率很低。（图2）（图2）3、形态畸形是由孕产期多种因素作用在耳廓上引起形态学异常，发病率较高。（图3，图中所示是无创矫形前后的两两对照。）（图3）综上所述，先天性耳廓形态畸形，是指出生时外耳廓完整，因各种原因造成的形态异常。先天性耳廓形态畸形原因不明，可能跟遗传因素、孕期内外界因素影响、产程挤压等因素有关，在新生儿中较为常见。大部分耳廓形态畸形是可以通过佩戴耳廓矫形器，在新生儿期就可以得到无创矫正，而不必等到6岁通过手术矫形，为时已晚且有创。二、常见耳廓形态畸形类型常见的耳廓形态畸形包括：招风耳、Stahl’s耳、杯状耳、垂耳、耳轮畸形、环缩耳、Conchal Crus耳等，如下图所示（图4）：（图4）耳廓形态畸形共同特点：耳软骨及皮肤组织无缺失但形态异常。出现耳廓形态异常此种情况中，约有30%左右的患儿会自行改善，其它均维持原状甚至发展的更加严重，最重要的是并不能预料及判断哪些耳廓形态畸形会出现自行矫正的情况。三、国内外耳廓形态畸形发生率先天性耳廓形态畸形在临床中很常见：日本新生儿统计发生率约为55.2%；美国新生儿统计发生率约为25%；中国新生儿（局部）统计发生率为 43.46%[2]；据研究发现，我国新疆地区的发生率普遍高于全国其它地区，而内蒙相对发生率最低。日本对发生率及自愈率跟踪观察统计：如上图所示：日本对1000个新生儿为期1年的跟踪研究显示，1周岁后仍有16.1%的耳廓形态畸形不能恢复正常，畸形将伴随幼儿终生。四、我国目前对先天性耳廓形态畸形的临床诊治现状目前，国内普遍对耳廓形态畸形的了解、认知、重视程度严重不足，一般都持“等待+观望”的态度，寄希望于耳廓的自行矫正，甚至视而不见，极少采用矫形手术的方式进行矫正。耳廓的手术矫形通常要等到幼儿5-6岁左右才会进行[3]。目前手术多需截取患儿自身的肋软骨，取出软骨后用手术刀雕刻出耳软骨支架再植入到耳部（图5），这样的手术一般费用较高、手术周期较长且术后并发症易发，手术的本身对幼儿也造成一定的痛苦（图6）。即使手术很成功，仍然不能消除幼儿已经形成的心理创伤，对幼儿的心理健康发育来说为时已晚。（图5）五、外耳廓形态畸形非手术治疗的发展及应用最早对耳畸形矫正进行非手术报道的是20世纪80年代的几位日本整形专家。他们提出在新生儿早期行非手术矫正可取得良好的整复效果。通过30余年的发展，目前此项技术已相当成熟并在国外发达国家得到广泛运用，许多新生儿的耳廓形态畸形已经得到了最及时的矫正。1、治疗机制耳软骨主要是由软骨细胞、细胞外基质及纤维组织等构成，软骨的延展性如何主要取决于细胞外基质中透明质酸的量。雌激素能上调透明质酸的水平，在出生后的前72h内，新生儿循环系统中母体雌激素水平较高，之后几天内雌激素的水平快速下降，至第6周时降到与年长孩子大致相同的水平[4]。因此，利用新生儿早期耳软骨弹性小、可塑性强的特点，可及早采用非手术法矫正耳廓畸形。2、治疗时机（1）越早=越好→出生后24小时内确诊，即刻判定是否需要矫形 。（2）开始矫正时间同成功率呈负性相关，持续治疗时间与年龄呈正性相关。3、矫正成功率新生儿出生7天之内效果最佳，成功率可达95%以上；7天以后但在3个月以内的也能达到矫正效果；3个月以后但在6个月以内的矫正效果减半，超过6个月的无效。4、矫正效果评价：一般为“有改善”、“有效果”、“有明显效果”三种，达不到“完美”。六、小儿耳廓矫形器在新生儿先天性耳廓形态畸形的运用目前用于新生儿耳廓形态畸形的矫正器已经应用于临床，其原理是利用新生儿外耳廓软骨弹性小、延展性好、可塑性强的特点，通用物理的方式给予最及时的矫正。避免本来可通过物理无创矫形的患者将来做手术，或者最大限度地恢复耳廓外形，缩小手术创伤程度。完全或尽可能地避免在幼儿等待手术期间，造成的幼儿心理发育异常。其矫正成功率达90%以上，使绝大多数耳廓形态畸形的婴儿无需手术治疗。七、临床运用案例案例1：性别：女；年龄：15天；开始治疗时间：2016-07案例2、性别：男；年龄：2个月开始治疗时间：2016-09案例3综上所述，在新生儿早期行非手术治疗耳郭畸形是一种安全、有效的整复手段。其无创、低成本以及操作简便的优点，不仅避免了手术及术后出血、瘢痕增生等并发症，同时也减轻了患儿成长中的心理压力和家庭负担。因此，这种非手术治疗的理念与方法可视为儿科公共健康事业与整形外科的结合，需要鼓励整形医师与新生儿科、产科医师及父母一起努力，尽早发现畸形并在有限的治疗窗内及时矫正，共同促进耳畸形患儿身心健康的和谐发展[5]。【参考文献】[1]杜佳美，庄洪兴，蒋海越，潘博，郭万厚等，《中华整形外科杂志》,2005,21(3):218-221[2]吴胜林，齐向东，赵卉，秦建增，钟世镇等，新生儿耳廓形态学分型的初步探究，中国临床解剖杂志，2013，31（4）:384-388[3] Palmer B. Correction of prominent ears. In: Mustarde JC, Jackson IT, eds. Plastic Surgery in Infancy and Childhood [M]. 3rded. London, Churchill Livingstone, 1998:301-309[4] Matsuo K, Hirose T, Tomono T, et al. Non-surgical correction of congenital auricular deformities in the early neonate: A preliminary report[J]. Plast Reconstr Surg, 1984,73(1):38-51[5]吴荣薇，潘博等，耳廓畸形的非手术治疗研究进展，中国美容整形外科杂志，2012，23（12）:757-759

嘉宾 南京儿童医院耳鼻喉科科主任 李琦，主持人：陆国蔚【主持人】大人打呼噜是很常见的，大家可能都觉得很正常，可是我们接下来要看到是一个两岁的孩子悦悦，睡觉打鼾成了家里人的苦恼，我们来看下怎么回事：短片：【解说】两岁的悦悦是家里人的开心果，可是一个让家人头疼的问题来了，就是悦悦睡觉打鼾特别厉害【同期】别人都说这孩子挺奇怪，这么小打呼这么厉害【解说】悦悦妈妈说孩子打呼是从小时候的一次感冒开始的【同期】孩子两个月的时候就感冒了一次，那时候睡觉就憋气，七个月的时候得了肺炎，就更严重了【解说】爸妈带着悦悦从徐州来到南京市儿童医院，可是医生建议先观察，暂时不做手术，可是悦悦的情况越来越严重【同期】实在等不了了，根本睡不着觉，太痛苦了，我在旁边看着真的心疼【主持人】小悦悦这么小打鼾就这么厉害，其实专家告诉我们像小悦悦这样的孩子还有很多，儿童打鼾对于身体的影响很大，小孩子为什么会打鼾呢？打鼾对小孩子有什么危害?又该如何治疗小儿鼾症呢？有请今天的嘉宾，来自南京市儿童医院耳鼻喉科的主任医师李琦来和我们聊聊【专家介绍】李琦，南京医科大学附属南京儿童医院耳鼻咽喉—头颈外科科主任，南京市儿童医院主任医师，中华医学会耳鼻咽喉科分会小儿学组委员，江苏省医学会耳鼻咽喉科分会委员，擅长小儿耳鼻咽喉头颈外科疾病的手术治疗【主持人】李主任您好，在我们印象中打鼾一般大人比较多见，小孩儿打鼾很多家长觉得还蛮可爱的，小孩儿打鼾是一种病吗？【专家】小儿鼾症是一种病态的：在我们的日常生活中，不少家长看到孩子夜间打呼噜就认为孩子睡得香甜，这种观点是错误的。小儿鼾症即俗称的小儿打呼噜，是指因部分或完全性上气道阻塞而导致睡眠中出现低氧血症，实际上小儿打鼾是一种病态，要及时带孩子到正规医院就诊，祛除致病因素，以免影响孩子的生长发育。【主持人】像小悦悦这种小小孩打鼾在临床中多见吗？比例大吗？【专家】讲述比例：在门诊，可以见到不少小儿鼾症的病例，有人做过这样的统计，大约有30%～35%的小孩患有小儿鼾症，其中重型小儿鼾症甚至有5%～10%左右。我科门诊中三分之一左右的孩子都是鼾症的孩子【主持人】这个比例真的是挺高的，短片中亮亮妈妈说亮亮打鼾是从一次感冒开始的，儿童鼾症到底是先天形成的还是后天形成的呢？为什么这么小的孩子也会打呼呢？【专家】1.首先解释儿童鼾症分为先天性和后天性两种：最小的孩子出现在婴儿期。一些孩子出生时上呼吸道就狭窄阻塞，导致呼吸道不顺畅，睡觉时引起“鼾声如雷”。而后天打鼾的孩子多半由于反复患感冒，或长期患有鼻炎，或者淋巴特异性体质导致鼻咽部位的腺样体肿大。2.儿童鼾症的原因：儿童睡眠打鼾主要考虑扁桃体、腺样体过度肥大，造成上呼吸道狭窄，扁桃体呈活瓣样阻塞咽腔，睡眠时呼吸气流通过狭窄的咽腔，在咽腔呈湍流运动导致软腭震动引发鼾声。【主持人】扁桃体肥大和腺样体肥大导致孩子打鼾，那这两种是同时存在，还是也可能是单独引起小儿鼾症的原因呢？【专家】大部分（80-90%）的孩子扁桃体肥大和腺样体肥大同时存在，但是也有单独存在的原因其实同时存在或者单独存在的原因并不明确，对于6岁以下的儿童来说，多是同时存在扁桃体和腺样体肥大引起打鼾。【主持人】短片中的小悦悦是哪种原因引起的鼾症呢？【专家】扁桃体肥大和腺样体肥大，其实现在腺样体和扁桃体肥大的低龄化趋势也要注意，片中的小悦悦才2岁，因为打鼾伴有憋醒不能睡觉需要手术。【主持人】如果孩子打鼾长期如此，又没有进行治疗，会对孩子产生什么样的危害呢？【专家】长期打鼾存在缺氧窒息，会影响小儿的大脑发展。儿童打鼾会造成注意力不集中、多动，重者白天上课精神差影响学习。儿童在打鼾时由于鼻咽部阻塞、呼吸方式不正确，上下牙齿咬合不正常，久而久之，常常导致面部畸形发育，或者下牙外露，轻则引起暴牙，严重的还要进行整形手术，以割除面部不合理赘肉，这种现象在医学上称为腺样体面容。这不仅会影响到孩子的面容，还可能影响今后孩子的身心发育，从而在择业和择偶上产生阴影。打鼾小儿还常常有每餐进食时间长，营养差，身材矮小，体重不足等。同时睡眠时还可能躁动不安，伴有梦游或遗尿、夜间多汗、睡姿异常、反复呼吸道感染等表现，严重影响孩子健康。【主持人】孩子长期打鼾不仅影响睡眠，而且影响孩子面容以及大脑的发展，真的不容忽视，小儿鼾症除了打呼噜，还会出现哪些症状提示家长要注意吗？【专家】常见症状有鼻塞、打鼾、注意力不集中、学习能力减退，外表看起来有典型的“腺样体面容”，如伴发细菌感染，则容易引发慢性鼻窦炎、中耳积液、口臭等，对小孩子的生长发育影响很大。【主持人】所以孩子如果出现这些症状家长一定要警惕，但是有没有一些检查手段可以帮助诊断呢？【专家】（简单讲述）1、多导睡眠监测是明确诊断的金标准。对病情严重患者，尤其是合并其它疾病者需要做PSG检查以明确病情严重程度，并用于手术后疗效的观察。儿童患者的特点是发生呼吸暂停事件少而且维持时间短，发生部分上气道阻塞维持时间相对长。因此，儿童呼吸暂停的标准应短于10s。调整多导睡眠仪参数设置，阻塞性呼吸紊乱事件以睡眠过程中口鼻气流量较基础水平降低50%以上≥6ｓ，伴血氧饱和度下降≥4%为低通气，口鼻气流停止≥6ｓ为呼吸暂停。以呼吸暂停指数≥1次/h，或呼吸暂停低通气指数(AHI)≥5次/h，伴最低血氧饱和度<92%< span="">，作为儿童OSAHS的诊断标准2、检查：扁桃体II~III度，并伴有临床症状如口咽道梗阻等。3、鼻咽侧位X 线片或者鼻咽镜测量腺样体堵塞鼻咽部气道的范围4、由于每项检查都存在有一定的误差，如鼻咽侧位片应使两个下颌角相重合才能真正反应腺样体的大小占鼻咽部气道的真实情况，若双下颌角不重合时可出现假象；电子鼻咽镜时由于患儿头部的高度、鼻咽镜角度的不同，而且检查者主观判断的标准不统一，结果都有可能出现误差，因此腺样体肥大的诊断应该是综合的方法。【主持人】刚您为我们介绍了一些检查诊断的方法，如果孩子只是打鼾，但是到医院检测的时候还没有到您刚才说的诊断标准，需不需要手术呢？【专家】儿童鼾症（PS）指经常性的打鼾，但不伴有低氧血症、高碳酸血症、睡眠紊乱、白天嗜睡症状等情况。临床表现为睡眠打鼾，睡眠模式仍存在，肺泡通气量可以满足睡眠要求，动脉血氧饱和度正常，儿童打鼾作为常见症状是否影响睡眠质量进而影响儿童生长发育以及认知功能仍然存在争议。但是结果显示打鼾对儿童远期健康的影响，即使没有睡眠呼吸暂停和间断低氧，习惯性打鼾的儿童多有血红蛋白增高、行为问题和学习能力差。因此也可以考虑手术治疗。【主持人】打鼾如果对孩子造成了影响，就应该要积极的治疗，那手术的方式是什么呢？【专家】1.讲述手术的方式：手术切除扁桃体和腺样体2.短片中小悦悦采取的手术的方式扁桃体和腺样体切除手术越来越向微创化发展，我科主要采用低温等离子射频和电视内镜下直视切除腺样体的手术方式。【主持人】为什么要同时摘除扁桃体和腺样体？【专家】因为扁桃体和腺样体都属于咽部淋巴环的组织，单独切除一种术后常发生另外一种过度增生而影响手术效果，因此打鼾小儿我科大部分行腺样体及扁桃体联合摘除，单纯行扁桃体或腺样体切除很少。腺样体的大小有时不是手术的决定因素，主要依据小儿的症状和检查。反复感冒，咽痛吞咽痛反复发作，扁桃体本身慢性炎症，同时行双侧扁桃体切除。扁桃体过度肥大（2～3度）致咽腔狭窄，影响气道通畅，可同时行双侧扁桃体切除。小儿无慢性扁桃体炎，扁桃体一侧肥大或轻度肥大（1～2度）有影响气道可能时也要切除扁桃体。【主持人】您再来简单为我们说说小悦悦的手术是如何进行的呢？【专家】先说扁桃体切除术。扁桃体切除的传统手术是剥离术，挑开扁桃体与腭舌弓、腭咽弓交界之粘膜，刀不能过深，否则容易切破包膜，腭弓切开后沿包膜剥离后完整切除。低温等离子切除就是使用低温等离子射频沿包膜切除扁桃体，优点是术中出血少，术后反应轻。我科经常两种方式结合使用。目前常用的是“电视内镜下腺样体切除术”，直视下手术，手术定位准确，显著地减少手术时间、可大幅度减少术后的出血、疼痛及疤痕肉芽组织，达成长期的症状改善目的，是目前治疗腺样体肥大的主要手术方式。【主持人插问】是先做扁桃体切除还是腺样体切除呢？【专家】关于扁桃体和腺样体切除术的手术顺序，我们医院的做法是先扁桃体后腺样体， 即做完扁桃体后再进行腺样体手术，同时在做腺样体时观察扁桃体窝的渗血情况以便及时处理。【主持人】我们来看一下小悦悦现在的恢复情况：短片：现在好多了，夜里不会醒，以前夜里老是翻身，我们大人也睡不好，因为孩子大了，感觉不舒服就哭【主持人】小悦悦的手术很成功，但是对于家长来说，可能还是担心手术是不是安全？会不会出现一些并发症？【专家】在医学上这种手术并不复杂，手术相对还是比较安全的，南京儿童医院采用鼻内镜下动力系统刨削术和低温等离子射频技术切除腺样体和扁桃体。比较常见的并发症是扁桃体术后出血，大概在手术后24小时内和手术后7～10天左右产生，发生比例不高，约为1-3%。而腺样体术后出血则基本没有。其他软腭功能障碍、发音障碍、副损伤等较为少见。【主持人】手术还是相对比较安全的，切除扁桃体或者腺样体会不会影响小儿的免疫力或者其他的一些功能呢？【专家】到底要不要切除扁桃体要视情况而定，没有证据显示这两个腺体与较大儿童的免疫力有关。但是3岁以下幼儿和有出血倾向及合并腭裂者一般不能手术。【主持人】有些家长觉得那么小的孩子就做手术，对于孩子太受罪了，想能不能进行保守治疗呢？什么情况下可以进行保守治疗呢？【专家】前面我们讲了小儿扁桃体、腺样体肥大的低龄化趋势，我们最低年龄做过9个月小儿的腺扁肥大。一般情况下如果单纯腺样体肥大引起的打鼾可以先行保守治疗，如果合并扁桃体肥大就多需要手术治疗了。【主持人】孩子进行手术后还需要注意哪些问题？【专家】术后随访主要是术后的饮食，一般术后2天内要流质饮食，2-5天可以半流质饮食，5天后就可以进软食了。还是要避免吃过硬过热的食物。术后注意门诊随诊观察鼻窦炎、中耳炎的恢复情况。【主持人】其实说到最后我们还是要提到预防大于治疗，我们应该从哪些方面预防孩子出现打鼾的情况呢？【专家】1、营养方面要保持均衡，防止因营养过剩而出现肥胖。2、当出现打鼾的症状并持续2个月以上应及时就诊。3、注意增强身体抵抗力，减少各种急慢性呼吸道传染病的发生，避免炎症引起的上呼吸道阻塞。【主持人】孩子打鼾家长一定不能掉以轻心，它对孩子来说危害很大，甚至会影响孩子的智力发育，要进行手术治疗的一定要及早进行手术，好了，今天的节目就到这里，欢迎继续收看本文系李琦医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

变态反应性鼻炎暨过敏性鼻炎，急性鼻炎，慢性鼻炎，鼻窦炎等都是儿童常见的鼻腔内疾病，治疗的重要手段之一是必须使用激素类鼻喷剂。鼻喷剂使用的方法正确与否不仅直接影响到疗效，而且对于减少副作用也密切相关。现就如何使用鼻喷剂介绍如下，供各位家长参考。激素类鼻喷剂常见种类有：丙酸氟替卡松（辅舒良）、布地奈德（雷诺考特）、康酸莫米松（内舒拿）等等，此类药物最好早晨使用，因研究提示宝宝体内自身分泌激素主要在下半夜，临晨4点达高峰，激素分泌是依靠自身生物反馈调节，当体内激素消耗到很低水平才会激发下丘脑活动，分泌促皮质激素，促皮质激素再作用于相应的靶器官分泌各自的激素。早晨喷激素类药物与体内激素分泌时间相对一致，这样即使长期反复使用对自身激素分泌也不至于产生抑制，就可以大大减少副作用。当然对鼻塞特别重的患儿，晚上再加喷一次也是允许的，特别是一些合并有哮喘的孩子，易在夜间发作，因夜间体内自身激素水平最低，这时喷入或吸入激素对预防哮喘发作很有作用。喷鼻剂在使用时患儿头部取稍向后倾斜的直立位，因喷剂瓶子内有一吸管，如瓶底向上就喷不出药水，喷后立即平卧或头部仰起2-3分钟，让药水向鼻腔后倒流，口内有感觉可以吐出进入咽部的药水，不会吐出的宝宝将药水咽下去了也没关系，如喷过药水就从前鼻孔流出或擤出，治疗效果会大打折扣。用激素类鼻喷剂时，最好将喷口向鼻腔外侧稍稍倾斜一点，尽量不将药物喷到鼻中隔前下方，因长期喷激素类药物如不注意避开鼻中隔，有引起鼻中隔黏膜糜烂、出血、溃疡甚至局部穿孔的可能。如激素类药物与鼻黏膜血管收缩剂（羟甲唑啉或麻黄素）或生理海水等一起用时，应先用羟甲唑啉或麻黄素，等5分钟后再用生理海水，再等2-3分钟后用激素类喷剂。如用生理海水是为了清洗鼻涕，应取头部直立位，喷后应让生理海水连同鼻腔内分泌物一起由前鼻孔流出来。每次喷药前可以先将瓶子摇晃几下，按压喷剂时确实有药水喷出才是有效喷雾，可以听到“嗤”的声音，避免空喷影响疗效。

双耳人工耳蜗——让聋儿听得更清楚【主持人】大自然赋予我们一双耳朵，让我们听到外界的各种声音，与人交流，可是据统计我国每年约有3万听力损害的新生儿出现，这给孩子带来了很多的痛苦，我们接下来要看到的亮亮他就是一位重度耳聋的孩子：短片：【解说】亮亮今年刚满一岁，亮亮的出生让全家人都充满喜悦，可是亮亮十五个月的时候进行的一次听力检查，却让全家人彻底崩溃了【同期】重度耳聋，重度的，孩子对声音一点感觉也没有，感觉天塌了，当时也不知道怎么回家的【解说】亮亮妈妈这才想起来亮亮平时是和别的孩子有点不一样【同期】相比于其他同龄的小孩儿来说，他真的不太灵敏，人家喊，在后面喊他，他不太会回头【解说】家人开始到处询问治疗的方法，这时候一个消息让家人有了希望，就是人工耳蜗，可是做单耳还是双耳人工耳蜗同时做呢，这让家人又陷入了纠结当中【同期】不光是经济上的问题，还有单耳能补偿多少，双耳能补偿多少，双耳做的孩子能不能受得了，是不是从头颅这边开进去，想得很多【解说】经过各种考虑，家人最后决定让亮亮进行双耳微创人工耳蜗植入【主持人】一个无声的世界对于孩子来说是一种多么大的折磨，人工耳蜗给家长带来了希望，但是同时又面临选择，到底是选择单耳还是双耳，亮亮能不能回到有声的世界？相比于单耳人工耳蜗，双耳人工耳蜗到底有什么优点？孩子会不会有痛苦，会不会有危险呢？微创人工耳蜗植入的优点有哪些？1岁以下的小儿可以进行人工耳蜗植入吗？有请今天的嘉宾，来自南京市儿童医院耳鼻喉科的主任医师李琦来和我们聊聊【专家介绍】李琦，南京医科大学附属南京儿童医院耳鼻咽喉—头颈外科科主任，南京市儿童医院主任医师，中华医学会耳鼻咽喉科分会小儿学组委员，江苏省医学会耳鼻咽喉科分会青年委员，擅长小儿耳鼻咽喉头颈外科疾病的手术治疗【主持人】看了亮亮的故事，相信很多的家长也是感同身受，您门诊中像亮亮这样的孩子多吗？【专家】讲述门诊情况，我们知道先天性重度-极重度耳聋的发病率是1-3‰，因此门诊有一部分重度-极重度耳聋患儿，需要进行人工耳蜗植入。【主持人】这和什么原因有关，是不是先天性的比较多？【专家】1. 基因诊断遗传性耳聋比较多：经常有耳聋患儿的家长带孩子来医院诊治，他们的问题大多是：我们的孩子为什么听不见？是什么原因引起的？能治疗吗？对于这些问题，医生的回答经常是模糊的，或者只是诊断为神经性耳聋，让患儿戴助听器或者进行人工耳蜗植入治疗。现有的研究表明，至少50％的耳聋是由遗传因素引起的，即遗传性耳聋。这就是说至少有一半的患儿可以进行基因诊断明确耳聋的原因。2. 原因：遗传性耳聋分为综合征性耳聋和非综合征性耳聋。综合征性耳聋还有全身其他异常，但较为少见，更多的是非综合征性耳聋，约占整个遗传性耳聋的70％～80％。由于非综合征性耳聋多表现为常染色体隐性遗传且多为散发病例，即除患者外家族内无其他耳聋患者。这种耳聋可能是先天性的，也可能是出生后发生的，还可能和用药有关。患儿的听力损失可能是出生时就有的，也可能是逐渐下降的，还可能是时轻时重，呈波动性下降的。非遗传性耳聋的病因与怀孕期间病毒感染孕期和出生后的病毒感染（如感冒）、药物、缺氧、新生儿状态差等诸多因素有关。【主持人】我们之前的节目中也说过人工耳蜗，它的出现或多或少都给家人带来了希望，现在做人工耳蜗的孩子多吗？【专家】1. 先简单介绍人工耳蜗：它是替代人耳听觉功能的电子装置，可以帮助患有重度、极重度耳聋的儿童恢复或提供听的感觉。2. 儿童医院儿童听力中心也是南京市指定的儿童听力诊治机构，每年大约要诊断300-400例重度-极重度耳聋小儿，因此需要植入人工耳蜗的孩子不少。我们知道耳聋的发生率在正常人群中是1-3‰，更值得关注的是7岁以下的聋哑儿童达80万，并以每年3万聋儿的速度在增长。人工耳蜗植入是目前治疗重度-极重度感音神经性耳聋的唯一办法，我国人口基数大，近几年人工耳蜗植入病例快速增加。随着耳蜗植入技术的不断改进以及不同人群中耳蜗植入技术的研究，耳蜗植入的适应证亦有所扩大，耳蜗植入的年龄限制将进一步扩大。【主持人】人工耳蜗带来的好处是显而易见的，但是我们知道短片中的亮亮的爸妈又纠结了一个问题，就是做单耳还是双耳，我们知道家人最后选择了双耳，双耳人工耳蜗和单耳相比最大的特色是什么？【专家】1.双耳人工耳蜗手术优点：由于经济条件等原因，现在大部分家长选择单耳植入人工耳蜗，但是双耳植入.声音的定位准确、辨别更加清晰。单耳听声：当只有一只耳朵听见声音时，大脑很难判断声音的距离和方向，许多声音的来源因而难以确定，在人群中也很难专注于一个人的声音。双耳听声：两只耳朵都能听见声音可以产生方向感和空间感，能够辨认出轻柔或遥远的声音，噪音环境下的言语识别率更好，将一个人的声音从背景噪声中分离出来，并确定声音来自哪个方向。双侧植入的好处：更好沟通，更有自信，更加平衡，更加轻松，更加放心，更加有利于孩子今后的生活和学习。研究显示只有一只耳朵能听见的儿童，学习成绩不及格的几率是双耳听力健全的同龄人的十倍，在教室里出现行为问题的几率也是健全儿童的两倍。双侧植入人工耳蜗的儿童听得更加清晰，方向感好，并且可以更快地掌握聆听言语的技能。【主持人】也就是说双耳人工耳蜗比单耳的优势大，孩子能更准确的辨别声音，更好的沟通，到底是怎么做的呢？我们这边也有个手术的画面，您来为我们说说到底手术是怎样的：短片：专家配合短片讲述手术如何进行的1. 小皮肤切口：最小至62.5px，具有出血少、皮瓣血运好、瘢痕不明显的优点，切口处和植入体放置位置没有重叠，适合早开机。2. 肌筋膜瓣的乳突轮廓切口：此项设计保证肌筋膜瓣切口与皮肤切口相隔37.5px以上，确实保证植入体有两层完整的组织保护，防止切口裂开植入体外露。3. 乳突骨檐的设计：控制乳突开放范围，较小损伤，乳突四周保留骨檐，使导线能够在乳突内有最好的固定（对防止耳蜗电极弹出、移位很有好处）。在准备植入床和乳突间隧道时也保留一骨唇，使植入体和导线保留在最佳位置4. 圆窗入路将保证电极植入进入鼓阶，不损伤耳蜗内结构，对耳蜗内骨螺旋板、蜗轴、神经纤维和螺旋神经节等内耳结构有很好的保护。配合精细的操作和用药，残余听力能够最大限度地保留，同时耳蜗内结构最大限度的保留可以为再植入或今后更为先进的治疗方法提供空间。【主持人】我们看到手术的切口真的很小，其实亮亮妈妈当时做出选择的时候纠结的一个原因除了双耳是不是能更多补偿听力之外，还有就是双耳同时手术会不会对孩子造成伤害，孩子能不能受得了，这个手术和单耳人工耳蜗相比，其中最大的危险性是什么？【专家】最大的危险是双耳微创手术的时间较长，小儿对手术的耐受问题，相对增加了术后发生并发症的几率，特别是切口血肿，但是术中精细的操作和彻底的止血是可以避免的。术后的包扎和护理也很重要。【主持人】哪些孩子适合做呢？有没有一些孩子不适合做呢？【专家】对于双耳重度或极重度聋，病变部位定位诊断于耳蜗者，家长有意愿改善小儿的听力，并且理解手术的风险，都可以选择人工耳蜗植入。影像学检查发现某些先天或后天耳蜗畸形仍然可以作为植入候选者，他们可能需要特殊类型的耳蜗装置，也可以人工耳蜗植入，但是并发症（比如脑膜炎及脑脊液漏）的风险也要比一般人高。不适合做的孩子如无自闭症、智力迟缓及中枢听神经病变。尤其在术前听力评估中，怀疑是中枢听神经病变时，就不能当作是适当的植入对象，这就好比电灯的灯泡和电线，灯泡是好的，但是如果电线坏了，声音不能向大脑传导，那么植入人工耳蜗就没有作用了。【主持人】所以也对医生的技术要求更高，亮亮最后的听力恢复的怎么样？【专家】现在已经开机了，能听见了，恢复是不错的。【主持人】我们也拍到了亮亮开机后恢复的情况，我们一起来看看：短片：【解说】经过两个礼拜的恢复，亮亮又来到南京儿童医院进行耳蜗开机【同期】恢复情况【主持人】到亮亮恢复得这么好，我们也很为他开心，我们知道亮亮是经过不到两周就到医院进行开机了，这个时间算短吗？正常的开机时间是多长？【专家】1. 开机早：小切口、保持残余听力的人工耳蜗植入手术术后恢复快，开机早，听力提高效果好。因为微创人工耳蜗植入完好的保留了内耳的结构，如果家里距离较远，来院不方便，一般出院即可开机。2. 正常开机时间：但是常规来讲我们术后恢复适应的过程后再开机，通常在术后2-3周即进行开机。3. 在人工耳蜗植入手术完成后，还必须针对外在配备-语言处理器进行一些设定之后，人工耳蜗才开始真正在运作，这样设定的过程称作调机。调机的过程是一种心理物理学的测量，目的就是希望透过参数的设定，让植入者能舒适地接收外在声音刺激。语言处理器其实就像是小型的微电脑，通过我们设定的一些参数值，将外在环境中的声音或语音转换成电流，恰当地获取讯息并重现。【主持人】看到亮亮恢复得很好我们也为他开心，亮亮做完双耳人工耳蜗后还需不需要进行护理，日常还需要注意哪些问题？【专家】主要是避免头部的外伤，损坏言语接收刺激器。【主持人】亮亮的人工耳蜗开机时间算是比较短的，亮亮现在是1岁多，已经算是年龄比较小了，孩子多大进行手术比较好？是不是越小做恢复会越好？【专家】一般是在1岁左右进行人工耳蜗植入，我们最近手术的最小年龄是6个月。12个月以内植入更有优势：最近的文献报道早期人工耳蜗植入对于长期听觉康复和语言能力的好处，与1到2岁之间植入患者相比，12个月以内植入具有更优秀的语音理解能力，语言接受和表达的能力增加更为明显。早期植入人工耳蜗进行听觉康复，能显著提高词汇、语音能力，并有助于认知、社会情感的发展。国外的研究已经证明早期人工耳蜗植入术能显著提高语言技能，随着年龄的增长，接受和表达的语言的能力将会更加有优势。【主持人】所以早期植入效果更好，其实我们记者采访亮亮妈妈的时候她也说亮亮发现的有些晚了，这可能也提醒家长一定要注意孩子听力的早期筛查是吧。【专家】1.讲述每个新生儿都应该进行听力筛查的重要性：婴幼儿双耳可以发现的听力障碍发生率约为1-3/1000，单耳或轻度听障发生率更高，约为3～4/1000。临床发现，通过常规体检或父母观察，小儿听力障碍多在2岁以后才被发现，错过了儿童语言快速发育的时期，便会延误了康复的最佳时机。当前耳聋的平均发现年龄是大约14个月，然而自从实施新生儿听力筛查项目后，耳聋的平均发现年龄从14.2月下降到4.5个月，建议每个新生儿都应该进行听力筛查。2.讲述新生儿筛查的年龄：新生儿进行听力筛查，最好在出生后24小时到一周之内进行首次筛查，如果初筛不通过，可以在宝宝42天大的时候再进行复筛；如果复筛还不通过，应在3个月龄内进行听力学诊断、评估。如果确定小孩的听力不正常，要进一步查找原因，针对原因区别治疗。听觉系统的正常发育，取决于1岁以内这段敏感时期声音的足够刺激(包括足够的强度和时间)，以及小儿对其听觉和语言中枢系统的应用。【主持人】通过今天的节目大家对于人工耳蜗有了一定的了解，也认识了单耳和双耳人工耳蜗之间的差别，有听力损伤的婴幼儿，一定要早治疗，不然，康复的效果将大打折扣，还有一点很重要的，就是一定要重视孩子的听力筛查，好了，今天的节目就到这里了，欢迎继续收看标点健康。