河南省人民医院呼吸与危重症医学科科普号

从全球来看，男性肺癌发病率不如前列腺癌，女性发病率不如乳腺癌，但死亡率是名副其实的第一位杀手。临床医师每天都要面对大量的肺癌患者，肺癌治疗手段也逐渐由手术的单一手段转变为手术、放疗、药物三足鼎立的综合治疗局面，再加上三种手段的组合、靶向和免疫新药的不断涌现，规范化与个体化的争议，临床医生面临更多选择。但选择往往意味着放弃，选择也就变成了抉择。人命关天，如何准确把握肺癌诊疗适应症、禁忌症、治疗时机就显得十分重要。 1 肺结节的定性 随着肺部体检的普及，临床上咨询肺结节诊治的情况越来越多。通过低剂量螺旋CT筛查早期肺癌可以明显提高寿命，美国已经纳入医保报销范围。我们在多年的临床工作中也摸索出一整套实用经验。 体检的目的是早期发现小肺癌或早期肺癌。但是，如何判读低剂量螺旋CT肺部筛查结果是很有讲究的。第一，肿块越小良性的可能性越大，肿块直径小于5mm，99%都是良性。肿块直径20毫米，则良性的概率只有约一半；第二，病变越虚良性的可能性越大，低剂量螺旋CT发现的肺部病变有虚实之分，越虚则良性的可能性越大，虚实混合时则虚的成份越多良性的可能性越大。第三，也是最重要的，肺癌的本质是什么？是生长，肿瘤组织比正常组织长得快才是肺癌最本质的东西，随访过程中病变长大的则良性可能性较小，恶性的可能性很大，应高度重视，采取进一步的措施，比如穿刺取样、病理化验确诊。反之，对于随访过程中没长大、无变化的病变则没有必要大动干戈，国外的研究证明，肺结节随访不会影响患者的疗效。当然，肺内结节性质的判断还需要结合病灶的边缘形态、是否钙化和钙化位置、患者是否抽烟和抽烟程度、工作环境、肺部慢性炎症病史、肺癌家族史等综合考虑。 总之，对于体检发现的肺内小病变恶性的可能性不大，不必过于惊慌，应理性对待，即使是恶性病变，手术疗效也很好，75岁以上老年患者首选射靶刀可达到无创根治的目的。 2 临床分期是肺癌治疗的基础 肺癌治疗需要多学科综合治疗才可以达到最好的治疗效果，但是不同的临床分期肺癌治疗的方案是不一样的，因此不同分期的肺癌应当按照不同疾病对待。胸部增强 CT、上腹部增强 CT（或 B 超）、头部增强磁共振、全身骨扫描是肺癌分期的基本检查。经济条件允许的可以选择做全身派特CT 检查，可以对肺癌更准确分期，由于价格贵，故作为分期的可选策略。当纵隔淋巴结是否转移影响治疗决策，而其他分期手段难以确定时，推荐采用纵隔镜或超声支气管镜检查等有创分期手段明确纵隔淋巴结状态。 制定非小细胞肺癌治疗方案最主要的依据包括：病理类型（含分子病理检测）临床分期、体力状况，如小细胞肺癌主要选择放化疗，非小细胞肺癌需要综合治疗；临床分期早的主要做手术，而分期晚的主要做放疗、化疗。选择治疗方案的最主要指标是五年生存率，也就是选择五年生存率高的方案：同等五年生存率应选择创伤小、生活质量高、花钱少的方案。 综合治疗就是有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和分子靶向治疗等手段，以期最大程度的提高患者生存率、延长生存时间、控制肿瘤进展、改善患者生活质量。 3 不同临床分期肺癌的治疗方案 Ⅰ期肺癌治疗 I期：IA（T1a-cN0M0）、IB（T2aN0M0）期非小细胞肺癌（Non-small-celllung cancer）: 首选手术治疗，一般行解剖性肺叶切除+肺门纵隔淋巴结清扫术（2A类证据），可选微创技术（VATS）下的解剖性肺叶切除+肺门纵隔淋巴结清扫术（2A类证据），如术中快速病理检查明确无纵隔、肺门、肺内淋巴结转移，可能适用亚肺叶切除尤其是解剖性肺段切除（2B类证据），亦可选择参与手术比较立体定向放射治疗的临床试验（3类证据）。对不完全切除患者，可二次手术±化疗（2A类证据）或术后三维适形放疗±化疗{Ib期（2A类证据），Ia期（2B类证据）IA期非小细胞肺癌不建议术后辅助化疗，IB期非小细胞肺癌（包括有高危因素的肺癌），由于缺乏高级别证据的支持，一般不推荐辅助化疗（2A类证据）。若患者为高龄患者或者合并严重心肺等内科疾病不能耐受手术或者不愿手术的患者可以选择立体定向放射治疗（2A类证据），或采用各种先进放疗技术实施立体定向放疗（2A类证据），包括影像引导放射治疗、呼吸运动控制、质子治疗等。 关于体检发现的早期肺癌治疗，75岁以下的患者首选手术。国际上新进展是75岁以上应首选立体定向放疗，它是精准医学的典型代表，包括精准定位、精确设计、精准照射，每次照射都在CT引导下实施以保证治疗精度，一周之内即可完成。为便于百姓了解，我把它命名为射靶刀，其原理很像咱们小时候玩过的放大镜照蚂蚁，焦点对准在蚂蚁上，蚂蚁就会被照死，肺癌细胞被照死后还能变成疫苗，刺激人体提高免疫力。美国和荷兰的专家的随机对照研究证明，58例可手术早期非小细胞肺癌射靶刀治疗后的3年生存率为95%，手术的3年生存率为78%，而且射靶刀治疗的安全性也明显优于手术，值得关注。 II 期肺癌治疗 II期：IIA（T2bN0M0）、IIB(T1a-2bN1M0、T3N0M0)期非小细胞肺癌： 治疗方案同I期手术外科手术治疗为主，建议行解剖性肺切除（肺叶/全肺）+肺门纵隔淋巴结清扫+含铂双药方案辅助化疗（1类证据），可选微创技术（VATS）下的解剖性肺切除+肺门纵隔淋巴结清扫术+含铂双药方案辅助化疗（2A类证据）。可选辅助化疗方案包括：长春瑞滨/紫杉醇/多西他赛/培美曲塞（非鳞癌）/吉西他滨+顺铂/卡铂（2A类证据）。对不完全切除患者，建议行二次手术+含铂双药方案化疗（2A类证据）或术后放疗+含铂双药方案化疗（2A类证据）。若患者为高龄患者或者合并严重心肺等内科疾病不能耐受手术或者不愿手术的患者可以选择放射治疗（2A类证据），或放疗后含铂双药方案化疗（2A类证据；如无淋巴结转移-2B类证据），同期化放疗（三维适形放疗/适形调强放疗+化疗）（EP方案或PP方案（非鳞癌））（2A类证据）。 最近，吴一龙教授团队发表的研究证明，对于表皮生长因子阳性的非小细胞肺癌，术后口服吉非替尼2年的无进展生存率高于化疗，进一步随访如果证明这些患者口服吉非替尼的总生存率高于化疗的话，有望改变目前的临床决策。 Ⅲ肺癌治疗 ⅢA期非小细胞肺癌（NSCLC）包括T3N1、T4N0-1和T1-3N2，是异质性最大和治疗争议最大的一个期别，也是多学科治疗应用最充分的一个期别，临床判断可完全性手术切除的IIIA期NSCLC包括T3N1、部分T4N1(如肿瘤直接侵犯胸壁、主支气管或纵隔)伴或不伴有单站纵隔淋巴结转移的病变。对于该组患者，推荐首先进行手术切除(2A类证据)，术后辅助含铂双药方案化疗(1类证据) 。若术后病理N分期为N0-1，不需进行术后放疗。若病理分期为N2，我国指南对于术后放疗目前还存在争议(2B类证据) ，不做常规推荐。但ESMO 和NCCN指南推荐可考虑术后放疗。可选策略二：为根治性同步放化疗(2A类证据) [4-12]。可选策略三为新辅助治疗后再行根治性切除(2B类证据) 。不可手术IIIA、IIIB期原发性非小细胞肺癌的治疗①首选根治性同期放化疗 (1 类证据 ) 。同期放化疗方案： EP：顺铂 50mg/m2,d1,8,29,36；足叶乙甙 50mg/m2,d1-5,d29-30 PC: 卡铂 AUC 2，紫杉醇45-50mg/m2，每周 AP: 顺铂 75mg/m2, d1；培美曲塞 500mg/m2, d1. 每 3 周重复(非鳞癌) 最近，Ⅲ期非小细胞肺癌的两项临床随机对照值得关注，一项是针对关于放疗同步化疗与放疗同步靶向的对比研究，发现后者的无进展生存率明显好于前者，而且血液副作用明显低于前者。另一项关于对比同步放化疗中顺铂、鬼臼乙叉甙方案方案优于紫杉醇、卡铂方案，3年总生存率分别为41.1%和26%，而顺铂、鬼臼乙叉甙方案组患者的放射性肺炎发生率明显低于紫杉醇、卡铂方案组。 IV期肺癌治疗 IV期驱动基因阳性的、NSCLC的治疗 IV期非小细胞肺癌（NSCLC）需获取足够的组织进行组织病理学亚型和分子检测（必要时可进行再活检）。同时进行戒烟咨询及姑息治疗。其中腺癌、大细胞癌、病理类型不确定的（NSCLC-NOS）需进行表皮生长因子受体检测（1类证据，中国人发生率约30%，腺癌或女性发生率约50%）、ALK检测（1类证据，中国人发生率5.9%，EGFR和k-ras双野生型而且不吸烟者高达33%）、ROS1检测、PD-L1检测。表皮生长因子受体检测和ALK检测应作为多重/新一代测序的一部分进行。鳞癌患者考虑行表皮生长因子受体检测、ALK检测，特别是在无嗜烟者或小活检标本或混合组织学类型中。可以考虑ROS1检测，PD-L1检测，进行根据基因突变状态进行下一步治疗。 1、 表皮生长因子受体突变患者一线治疗、二线治疗 在一线化疗前发现表皮生长因子受体突变，给予厄洛替尼（1类证据）或吉非替尼（1类证据）或阿法替尼（1类证据）。在在一线化疗期间发现表皮生长因子受体突变，按计划完成一线化疗，包括维持治疗，或者中断一线化疗，直接给予厄洛替尼或吉非替尼或阿法替尼。一线治疗后进展分两种情况，进展病灶数目少于等于3个继续服药同时加上局部放疗，进展病灶数目多于3个者行T790M检测（如果无法获得组织标本，可考虑行血浆检测）。对于无症状进展的患者采用奥西替尼（如果T790M阳性）（1类证据）。有症状进展的脑转移患者，进行局部治疗。如果T790M阴性，进行一线化疗（需区分鳞癌、腺癌）。 2、 ALK重排阳性患者一线治疗推荐 在一线化疗前发现 ALK重排阳性，给予克唑替尼治疗（1类证据）。 在一线化疗期间发现 ALK重排阳性，按计划完成一线化疗，包括维持治疗，或者中断一线化疗，直接给予给予克唑替尼治疗。对于无症状进展的患者进行局部治疗、继续克唑替尼或更换为Alectinib或色瑞替尼（国内尚未上市）；有症状进展的脑转移患者，进行局部治疗并继续克唑替尼或更换为Alectinib或色瑞替尼，同时按神经系统肿瘤指南进行治疗；有症状的孤立病灶转移患者可以进行局部治疗、继续克唑替尼。对于有症状的多发转移者和上述3种情况经治疗后进展者，给予Alectinib或色瑞替尼，或按照鳞癌、腺癌不同组织学类型进行一线化疗。 3、ROS1重排阳性患者治疗推荐 对于ROS1重排阳性的患者，一线推荐克唑替尼用药，病情进展后可以进行化疗或PD-1的免疫治疗。 4、PD-L1表达阳性患者治疗推荐 对于PD-L1表达≥50%并且表皮生长因子受体/ALK/ROS1阴性的患者，一线可以直接选用PD-1单抗KEYTRUDA（pembrolizumab）用药（I类证据）。治疗失败后可更换化疗。 IV期无驱动基因NSCLC的治疗 这类患者首选化疗。含铂双药方案：顺铂/卡铂+吉西他滨、顺铂/卡铂+多西他赛、顺铂/卡铂+紫杉醇、顺铂/卡铂+长春瑞滨、顺铂/卡铂+培美曲塞（非鳞癌）。对于非鳞癌NSCLC的治疗，其中培美曲塞联合顺铂较吉西他滨联合化疗显著延长生存期。 最近两年的主要进展是随机对照研究证明，化疗4个周期后，对残留病灶实施快速精准放疗可明显减少复发、提高生存率，延长无进展生存期8个月之久。 IV期孤立性转移NSCLC的治疗 一般情况好、部位局限的远处转移（即Ⅳ期M1b）患者的管理，取决于转移的部位和数量；局限寡转移病变（如脑或肾上腺转移）患者及其他胸部局限性病变可能获益于对原发胸部和转移部位积极的局部治疗。积极的局部治疗可包括手术和/或根治性放疗包括立体定向消融放疗，可在化疗前或化疗后实施。 总之，近几年来肺结节、肺癌诊断治疗取得了较大进展，在规范诊疗的前提下针对个体情况制定精准治疗方案，达到让患者活得更长、活得更好的最终目的。

对肺癌高危人群进行CT筛查，每检查4个人就会发现1例肺部结节，但其中90%的患者并没有患癌。 先抛出结论： 1.发现结节不用恐慌：对肺癌高危人群*进行CT筛查，每检查4个人就会发现1例肺部结节，但其中90%的患者并没有患癌。 2.发现结节以后应该做的事情：就诊。 3.忽视或者盲目手术均不可取。 4.低剂量CT筛查十分必要：对于高危人群，CT筛查较胸部X光片可降低肺癌死亡率20% *高危人群：此处定义的高危患者为：55-74岁，至少30包·年的吸烟量 本文主要参考美国NLST研究，对研究人群之外的结论外推应当慎重。 缘起： 在知乎上看到一个帖子，说的是题主家里人发现肝上长了结节，随访一年发现进展成了胆管细胞癌。现在题主母亲又发现了肺部结节，医生仍旧建议随访。 于是有疑问：为什么在患者强烈表示治疗意愿时，医生仍然只建议随访而不积极治疗呢？ 笔者对肺癌筛查一直抱有兴趣，借此机会给出自己的看法，希望能够解决类似的疑惑。 本文将基于临床证据（Evidence）给出意见。 引子： I will prescribe regimens for the good of my patients according to my ability and my judgment and never do harm to anyone. ——Hippocrates：The Oath of Medicine 我将尽自己的学识和判断，遵守为病家谋利益的信条，并且绝不给任何人带来伤害。 ——希波克拉底誓言 Part I 体检发现的肺部结节是否是恶性？ 我们看看关于肺癌筛查领域迄今样本最大的研究——NLST研究的相关数据。 *NLST，即「美国国家肺癌筛查研究」（National Lung Screening Trial） ，研究针对肺癌高危患者，进行3年低剂量CT和胸部X光筛查。 研究共纳入53 454人，其中CT筛查组26 722人，筛查中阳性发现（结节直径≥4mm或怀疑肺癌）的比例为24.2%，意即每4个人就有1人会有阳性发现。 ——那么在这24.2%的人群中，有多少是肺癌呢？ 509名患者通过手术确诊为肺癌，109名通过非手术性的创伤性检查（比如穿刺活检）确诊，另还有31名患者通过非创伤性的检查（比如CT、PET/CT）确诊。总计649名患者最终确诊为肺癌，占所有CT检查有结节患者数目的10%左右。 如果把所有3年检查的次数均加起来，共有17 702次检查时可发现阳性结节，确诊肺癌的比例就更加低了。 Part II 发现结节以后怎么办？ 上一段中我们知道，在高危人群*中，CT下的发现结节有10%可能是恶性的。 有人会觉得这个几率仍然很高，非常担心，咱把它切了不就拉倒了么？ 高危人群这个限制很重要，对于非高危人群，研究结论外推应谨慎。 Lightly, caressingly, Marie Antoinette picked up the crown as a gift. She was still too young to know that life never gives anything for nothing, and that a price always exacted for what fate bestows. She did not think she would have to pay a price. ——Stefan Zweig, Marie Antoinette: The Portrait of an Average Woman 她那时候还太年轻，不知道所有命运赠予的礼物，早已暗中标好了价格。 ——茨威格 我们当然愿意为了治疗肺癌付出一些代价，比如手术创伤、化疗副反应、经济负担等，但假若是为了良性疾病呢？——更何况，这个「疾病」可能没有给你带来任何不适。 我们来看看进一步检查的代价——并发症（如伤口感染、肺炎、脓胸、血胸等）。 先看手术：在通过手术检查的673例患者，发生并发症的几率为28.4%，严重并发症的几率为14.4%。手术后60天内共有7名患者死亡，死亡率为1%。 再看手术以外的创伤性检查（穿刺取检或气管镜）：共有402名患者进行了手术以外的创伤性检查，发生并发症的几率为8.0%，其中9名患者在操作后60天内死亡。 这些术后并发症、甚至围术期死亡的几率，意味着这些操作、检查并不是我们想当然的那样轻松自在，实际上，NLST研究中，就有2名手术患者、4名接受支气管镜检查的患者病理并不是肺癌——却死于检查后并发症。 这样的结果，你是否又可以接受？ 并发症如影随形，跟误差一样，是无法完全避免的。 或许你认为你的主刀医生技艺更加高超——但其实这事不太好说，万一相反呢？而且，患者本身情况也是术后并发症的影响因素。 如何解决这个矛盾？ 答案也很简单：提高术前诊断的准确率——降低无效创伤嘛。 如果所有CT下有结节的患者都去面临1%的检查死亡率，我们当然不能接受，因为那样会导致过多的本不必要的创伤（first, do not harm）。但医生结合临床症状、疾病史、CT上的特征，是可以对结节的良恶性做出倾向判断的。 良性可能性大的，我们继续观察；恶性可能性大的，我们就取个病理（手术或穿刺）；模棱两可的，定期再复查一下看看变化。 在NLST的研究人群中，通过医生们的判断，共有673名患者接受了手术，最终有509名患者确诊为肺癌，术后病理为恶性的比例为76%；气管镜和穿刺患者402名，共有109名患者确诊肺癌，阳性率为27%。 剩下的将近5400名患者，虽然CT上发现有结节，但通过非手术的方式即可给出诊断，从某种意义上来说，医生的存在使得超过80%的患者可以免除不必要的创伤性检查。 所以， 发现结节以后怎么办？ 答案其实很简单：咨询您的经治医生。 *如何判断结节良恶性不属于本文讨论范畴，个人认为也不属于科普内容。 Part III CT筛查广告时间 既然引用了NLST的研究结果，说说这个研究好了。 研究在美国33个中心共纳入肺癌高危人群* 53 454人，随机分配至CT筛查组和胸片筛查组，每组均筛查3年。 结论：阳性发现率：CT组24.2%，胸片组6.9%（意即：CT能比胸片发现更多的结节）。与X光筛查相比，CT筛查组的肺癌相关死亡率降低20%。CT筛查组的晚期肺癌人数更少。 另外，根据纳入15万人的PLCO研究结果，X光筛查并不能降低肺癌的死亡率。 *肺癌高危人群：55-74岁，至少30包·年的吸烟量；如果已戒烟，戒烟时间不超过15年。 吸烟量的计算：平均每天吸烟量（包）×吸烟时间（年）=吸烟量（包·年） Part IV 筛查是否能发现所有肿瘤？ 很遗憾的是，并不能。 通过阳性筛查，CT组发现了649例肺癌，然而还有44例在阴性的筛查结果之后仍然发展成为了肺癌，此外367名最终诊断为肺癌的患者错过了筛查，或者为筛查期过了以后发展为肺癌。 筛查时间及推荐不属于本文讨论范围。 Part Final 脱离剂量谈毒性，都是耍流氓。 ——果壳 临床上的诊疗决策，你看到的，是最终的决定，而没看到的，是背后的研究支撑和临床经验。随着诊断手段的不断进步，扁鹊老人家所说「上医治未病」的理想已经可以成为现实，但与之而来的就是要对发现的早期病变进行甄别。 安吉丽娜·朱莉选择了双侧乳腺预防性切除（以及之后的卵巢和输卵管）是因为其携带BRCA1基因，乳腺癌和卵巢癌的发病风险分别为87%和50%。 医生在发现肺部结节建议你手术时可能是因为你的结节为恶性的几率可能高达76%（NLST的33家中心整体数据），而建议你观察的时候是因为判断你的结节良性可能性高，不需要去冒那1%术后死亡率的风险。 如果引入经济指标和目前医疗环境的话，问题可能就更加复杂了呢。

46岁的郭女士拿张体检表来到河南省人民医院肺部结节（肿瘤）早期诊断门诊找到了张晓菊主任医师，其中体检报告上肺CT检查提示右上肺结节性改变，这让郭女士心急如焚，怀疑自己得了恶性肿瘤且病入膏肓，已经辗转多家医院，有的说是炎性病变，有的说是肺结核，始终得不到明确诊断。张晓菊主任医师诊断团队按照“肺结节三加二式诊断法”详细询问了病史，并仔细查看了既往的CT影像资料，发现原来病灶似乎有所增大，而且在原来磨玻璃结节的基础上出现了实性结节，汇总临床高危因素，肺癌特异性标志物、低剂量薄层肺CT扫描信息后，配合肺结节深度信息集成软件的协同分析下，提示恶性概率超过60%，之后张晓菊主任医师诊断团队采用进行支气管镜检查并多位活检，最终确诊为肺腺癌，并立即进行了胸腔镜肿瘤切除治疗，早期干预，接近治愈的效果，为患者赢得了最佳的治疗时机。 随着人们的健康意识日益增强，每年定期进行健康体检成为常规，肺部结节也因此常常被体检时发现。肺部结节带给人们身体及精神上很大的的困扰纠结，诸如郭女士这样的患者从获知肺部有结节之日始，便“忧心忡忡”，“食之不甘、夜不能寐”，好像天就要塌下来了，从此陷入“恐癌末日”之中！ 事实上由于医疗检查技术的进步，一些平时常规检查无法获知的信息和异常变化能够被医者探知，像郭女士这样通过体检偶然发现的早期肺癌患者，加以肺结节（早期肿瘤）诊治团队的科学、客观、详尽的分析诊断，有些早期肺癌经过手术切除后无需进行任何的后续治疗如化放疗等，都可以获得非常理想的“无瘤生存期”，只需定期随访复查即可，患者因此“一劳永逸”！ 在中国肺癌防治联盟的大力支持下，河南省首个肺癌早期诊断门诊——河南省肺部结节（肿瘤）早期诊断门诊于2014年在河南省人民医院挂牌成立。 河南省肺部结节（肿瘤）早期诊断门诊由呼吸内科专家轮流坐诊，并协同胸外科、影像科权威专家多学科会诊，对患者临床信息进行挖掘分析，运用目前世界上最先进的集成系统“一套流程，两个平台，两项技术，两种结局”，对肺部结节形成一份科学、客观、详尽的分析报告，为患者提供更全面权威的诊治方案，做到早预防，早诊断，早治疗，改善恶性结节（肺癌）“治不好、活不长、活不好”的结局。 门诊信息专病门诊地址：河南省人民医院门诊东区2楼呼吸内科门诊11诊室门诊时间：每周一至周六上午肺结节（早期肺癌）专病门诊负责人 张晓菊 医学博士、教授、主任医师、博士研究生导师，美国加州大学旧金山分校（UCSF）博士后，享受河南省政府特殊津贴。现为河南省人民医院呼吸内科副主任，兼任中华医学会呼吸病学分会青年委员，中华医学会呼吸病学分会肺癌学组成员，中国医师协会呼吸医师分会委员，河南省医学会呼吸病学分会副主任委员，河南省医师协会呼吸分会副会长，获得河南省学术技术带头人、河南省优秀中青年科技创新人才等荣誉称号。 目前主持国家自然科学基金面上项目2项，及省部级项目多项，已发表论文40余篇，其中SCI索引杂志论文15余篇。获得河南省科技进步二等奖2项，河南省医学科学技术进步奖2项，河南省医学新技术引进一等奖1项。 专业特长：主要研究方向为肺部结节的早期良恶性诊断及间质性肺病遗传学方面的研究。擅长于肺部结节（早期肺癌）的诊治、感染性疾病、间质性肺疾病（间质性肺炎、肺纤维化、结节病、过敏性肺炎等）、慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞、肺动脉高压等呼吸专业疾病的诊治。

临近年底，又到体检高峰，好不容易在人山人海中完成体检，拿着体检报告的你是否一头雾水？红细胞、白细胞、中性粒细胞比率、胆固醇、甘油三酯……这些指标都是什么意思？出现升高或降低又提示怎样的身体信号？

1、主动脉夹层 患有这种疾病的人80%以上都患有高血压病，而且平时血压控制不佳，甚至从未服用过降压药，使血压一直处于较高水平。多数病人胸痛发生在剧烈活动时，胸痛开始就特别剧烈，可伴有大汗淋漓。如果夹层发生的部位离心脏很近，出现剧烈胸痛后，动脉很快破裂导致病人胸痛后立即死亡；如果夹层发生的部位离心脏较远，剧烈胸痛后转为胸闷，继而出现腹痛腹胀等症状，说明夹层继续向下延伸，非常危险。 2、冠心病 往往存在以下危险因素：高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖、有冠心病家族史、年龄在35岁以上女性，30岁以上男性。这些危险因素中除年龄外，具有3个以上，就很容易患冠心病。胸痛可分为心绞痛及心肌梗塞。由于胸痛呈发作性，很容易被病人忽视。多数为胸骨后痛，向左肩臂放散，一般发生在活动当时或晨起遇到冷空气时，心绞痛每次持续数分钟，经休息或消除诱因后缓解，胸痛缓解后无不适感。如果胸痛剧烈且持续时间超过30分钟，伴有大汗、胸闷甚至有窒息感，说明已经发展成了急性心肌梗塞。即使胸痛缓解，已经无不适感，也应尽快去医院，起码做心电图检查以确定是否为急性心肌梗塞。临床上我们遇到许多急性心肌梗塞的病人，本来应该立即住院，但病人感觉你在忽悠他，从而延误治疗时机。另外还有些病人活动过程中发作时感觉咽部像吃了辣椒面，或是像有人掐脖子的感觉，这些都是心绞痛的症状。 3、肺栓塞 多数病人存在以下病因：下肢静脉血栓、长期卧床少动、慢性心肺疾病、手术后、创伤（包括软组织挫伤）、骨折、恶性肿瘤、肥胖症、妊娠及口服避孕药等，少数无明确诱因。胸痛症状不明显，有些病人胸痛于深吸气或咳嗽时出现，有些病人于活动时出现，多数病人活动时伴有胸闷、气短、干咳等症状。有的病人还会出现咯血甚至晕厥等症状。大多数病人会出现血压下降，以及呼吸、心率增快等体征。由于急性肺动脉主干栓塞会导致死亡，肺小动脉栓塞会转成慢性肺梗死。 4、自发性气胸 多见于瘦高的健康年轻人、患有慢性肺部疾病的病人，多发生于持重物、屏气、剧烈活动或咳嗽后，突然感觉胸闷、气短，呈持续性；一侧胸痛，不剧烈，多于活动时或咳嗽时出现，能忍受。可有咳嗽，但痰少。到医院拍胸片即能确诊。如果瘦高的年轻人出现上述情况应及时到医院就诊，以免延误病情。 5、肺癌 患者可出现胸痛，于呼吸、咳嗽时加重。除胸痛外，早期病人会出现刺激性咳嗽，胸闷气短，甚至咯血，并伴有逐渐消瘦，乏力以及食欲不振等症状。 6、肺炎胸膜炎 有上呼吸道感染的病史，胸痛以咳嗽或深吸气是为著，多伴有发热、咳嗽、咳痰，甚至胸闷气短。应用抗感染药物后上述症状可减轻。 7、急性心包炎 胸痛与发热同时出现，胸痛部位多位于心前区或胸骨后，可放射至颈部、左肩部、左臂部，轻重不一，严重者呈缩窄性或尖锐性痛，吸气和咳嗽时疼痛加重，有时在变换体位或吞咽时出现或加重。心包渗出液较多时会出现呼吸困难，此时胸痛可有所减轻。除了胸痛外，还会伴干咳等症状。 8、反流性食管炎 胸痛表现为位于胸骨后的烧灼样痛，多在饱餐后平卧位或弯腰时出现，可伴有反酸、烧心、反胃等症状，也可在熟睡时出现。 9、肋间神经痛 多存在精神紧张、情绪不稳及睡眠差等诱因，表现为胸部或背部针刺样痛，瞬间即逝，但反复发作，持续数秒或数分钟，可自行缓解，疼痛范围为局部一个点或无固定部位。消除诱因上述症状可消失。 10、非化脓性肋软骨炎 疼痛部位多发生在胸骨旁第2-4肋软骨，以第2肋软骨最常见，单侧或双侧均可累及，受累的肋软骨局部可肿大隆起，疼痛为钝痛或锐痛，局部有明显触痛，皮肤无红肿改变，严重者可因上肢活动或咳嗽等动作使胸痛加重，胸痛持续时间较长，可达数小时。有时与前胸相对应的后背部也出现疼痛。经理疗或热敷以及服用活血化瘀药物后可使症状减轻。 11、带状疱疹 有受凉或上呼吸道感染病史，胸部或腰部皮肤感觉过敏或神经痛，呈针刺样，局部皮肤有明显触痛，继而出现集簇性粟粒大小红色丘疹群，迅速变为水泡。一般疼痛部位在一侧，如胸痛很少超过胸骨，背痛很少超过脊柱。 12、心脏神经症 胸痛部位常位于心尖区及左乳房下区，常为刺痛或隐痛，为时数秒或数小时，常伴有胸闷、气短、心悸、失眠等症状。胸痛多于紧张、激动后诱发，与体力活动无关，常在休息时出现，活动或转移注意力后减轻。多见于女性。 13、癔症 多于情绪剧烈波动时出现呼吸急促，继而出现剧烈胸痛、双手麻木、抽搐，伴有胸闷气短等症状。控制呼吸频率并做深吸气动作后胸痛可明显减轻。

科学网郑州讯 （记者史俊庭）日前，首例针对难治性哮喘患者的“支气管热成形术”在河南省人民医院内镜中心支气管镜室成功完成，开创了该省介入技术治疗重症哮喘的先河。46岁的患者秦某发作性喘息20年，内科常规治疗效果不佳，近1年来症状加重，甚至多次急诊住院，严重影响生活质量。呼吸内科马利军主任和赵丽敏主任医师、齐咏主任医师组织科室医师会诊，确诊为重症难治性哮喘。为改善治疗效果，决定采用目前国内外先进的经支气管镜介入治疗技术——支气管热成形术来控制性哮喘。患者全麻后，齐咏主任选定右肺下叶进行支气管热成形治疗。射频由支气管的远端向近端逐一进行，共进行了6个点位，在一个部位持续10秒后停止，其作用范围可达到支气管镜可及的绝大多数内径3mm以上的气道。手术历时近1个小时，术后患者胸闷、喘息症状明显改善。此次支气管热成形术首次将非药物治疗手段引入到支气管哮喘治疗领域，疗效显著，患者生活质量明显得到改善，急性发作次数、住院次数以及急救药物用量等均明显降低。这项技术的开展，标志着该医院呼吸内科介入治疗水平已迈入全国先进行列，更为中原地区重症难治性哮喘患者提供了新的治疗手段。

为进一步提高普通人群对肺部结节(肿瘤)早期诊断的认识，11月4日上午，由中华医学会中国肺癌防治联盟主办、河南省人民医院呼吸内科承办的“中国肺癌防治联盟河南省肺部结节(肿瘤)早期诊断门诊”挂牌及义诊活动在河南省人民医院举行。中国肺癌防治联盟主席、上海市呼吸病研究所所长、复旦大学附属中山医院教授白春学专程前来揭牌。该门诊为中部地区首个肺癌早期诊断专病门诊，即日起在河南省人民医院呼吸内科正常开诊，为肺部相关疾病患者提供更有针对性的诊疗服务。

哮喘治疗误区 误区一：哮喘患者偶尔有咳嗽和气喘，不算严重哮喘轻微的症状也提示气道的炎症没有被控制。如果不经过规范的治疗，这种慢性的炎症会导致气道结构的破坏，造成永久性的肺功能损害。没有被控制的哮喘，无论平常症状轻还是重，由于哮喘急性发作引起死亡的患者比例是相同的，因此，偶尔的哮喘症状也应该重视 正确的方法：无论有没有症状，哮喘患者均需要长期持续地使用控制药物治疗 误区二：哮喘不能控制，肯定经常犯 目前尚无一种治疗手段或药物可以达到根治哮喘，但是，支气管哮喘不是无药可救。全球哮喘防治创仪指南指出，只要积极配合医生治疗，长期坚持使用控制药物，绝大多数哮喘患者都可以控制哮喘。正确的方法： 患者配合医生的治疗，做到坚持用药，坚持峰流速和肺功能监测，定期随诊。不积极治疗哮喘，轻度哮喘也会致命！ 如果积极治疗，长期使用药物控制哮喘， 你同样可以像正常人一样享受生活！

支气管镜检查是将支气管镜经鼻腔或口腔、咽喉，进入气管和支气管内，直接观察气管和支气管病变的一种诊断和治疗手段。过去采用的是硬质支气管镜，近年来主要采用纤维光束支气管镜，镜体纤细柔软可弯曲，操作简便，患者痛苦少，可伸入到段或亚段支气管，视野广，导光强，可在直视下作活检、刷检或支气管肺泡灌洗。 目前主要用于支气管肺癌的早期诊断，还可对肺部弥漫性病变的诊断提供依据，除此之外，还可用于确定咯血的病因、出血的部位。 除在呼吸系统疾病诊断方面取得很大进展之外，在治疗方面也得到广泛应用。 1摘取异物 ：气道内异物种类繁多，有金属的，有植物，也有动物骨头。病情危重时，特别是7岁以下小儿要在手术室内全麻下进行，并有SaO2监测才可。 2清除呼吸道分泌物 3支气管肺泡灌洗治疗：如肺泡蛋白沉积症或尘肺的灌洗治疗。 4治疗气管支气管狭窄：通过气管内冷冻、电灼及激光、放置支架等方法可以解除气管内肿瘤或支气管结核导致的气管狭窄。 5经支气管镜肺减容治疗重度肺气肿。 6治疗支气管胸膜瘘及气管食管瘘 。 7咯血的治疗。 随着气管镜诊断治疗技术的提高，更多的气管支气管疾病可以通过支气管镜技术得到诊断及治疗。

有这样一群人，他们看起来似乎和健康人一样，但日常行动却不同程度受限，不能过度劳累，也无法做重体力活，也许只是爬上短短一段楼梯就能让他们气喘吁吁。他们就是肺动脉高压（pulmonary hypertension，PH）患者，因长期缺氧导致胸闷、气短、紫绀、浮肿，也会使嘴唇呈蓝紫色，因此他们也被称为“蓝唇族”。肺动脉高压作为一种致死性的疾病，严重影响患者的生存质量，被视为“心肺血管系统的癌症”。 那么肺动脉高压是什么呢？肺动脉高压是指由多种异源性疾病（病因）和不同发病机制所致肺血管结构或功能改变，引起肺血管阻力和肺动脉压力升高的临床和病理生理综合征，继而发展成右心衰竭甚至死亡。 根据病理生理、临床表现和治疗策略，《中国肺动脉高压诊断与治疗指南（2021版）》将肺动脉高压分为5类：（1）动脉性PH（pulmonary arterial hypertension，PAH）；（2）左心疾病所致PH；（3）肺部疾病和（或）低氧所致PH；（4）慢性血栓栓塞性PH（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH）和（或）其他肺动脉阻塞性病变所致PH；（5）未明和（或）多因素所致PH。 肺动脉高压临床症状缺乏特异性，主要表现为进行性右心功能不全的相关症状，常为劳累后诱发，表现为疲劳、呼吸困难、胸闷、胸痛和晕厥，部分患者还可表现为干咳和运动诱发的恶心、呕吐。晚期患者静息状态下可有症状发作。随着右心功能不全的加重可出现踝部、下肢甚至腹部、全身水肿。 我们对此能做些什么呢？我们要做的就是对肺动脉高压患者早诊早治，从而改善患者预后，帮助减轻患者家庭乃至整个社会的负担。 诊断困难的原因与症状隐袭、缺乏特异性、病因涉及多学科等有关。患者全程规范化管理亟待提升。为此我们形成了一套专业的诊断流程，尽可能的帮助患者得到正确的诊断。 一、肺动脉高压的诊断流程 1、疑诊 通过病史、症状、体征以及心电图、X线胸片等疑诊PH的患者，进行超声心动图的筛查，以明确发生PH的可能性。要重视PH的早期诊断，对存在PAH相关疾病和/或危险因素，如家族史、CTD、CHD、HIV感染、门脉高压或能诱发PAH的药物或毒物摄入史者，应注意定期进行PH的筛查。 2、确诊 对于存在PAH相关疾病和/或危险因素的患者，如果超声心动图高度怀疑PH，需要做RHC进行诊断与鉴别诊断。肺动脉高压的血流动力学诊断标准为：海平面、静息状态下，经右心导管检查（right heart catheterization，RHC）测定的肺动脉平均压（mean pulmonary artery pressure， mPAP）≥25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 3、求因 对于左心疾病或肺部疾病患者，当合并重度PH和/或右心室功能不全时，应转诊到PH中心，进一步寻找导致PH的病因。如果V/Q显像显示呈肺段分布、与通气不匹配的灌注缺损，需要考虑CTEPH。根据CTPA、RHC和肺动脉造影进行最终诊断。 4、功能评价 对于明确诊断为PAH患者，需要根据WHO功能分级、6分钟步行试验（6 minutes walking test，6MWT）及相关检查结果等进行严重程度评估，以利于制定治疗方案。 二、治疗 引起肺动脉高压的疾病多种多样，故治疗也存在一定差异性。常见的治疗方法包括基本治疗、特异性治疗和靶向治疗。 1、基本治疗包括吸氧；进行利尿剂治疗，减轻脚及腿部肿胀；进行抗栓治疗预防肺部血栓；在监护下进行锻炼。 2、特异性治疗需根据肺动脉高压的病因进行。患者可使用扩血管药物来扩张肺部血管，严重者还可进行肺移植。心脏病引起的肺动脉高压可使用治疗心衰的药物（心衰所致）或瓣膜置换（瓣膜问题所致）进行治疗。肺部疾病引起的肺动脉高压可通过治疗潜在的肺部疾病、睡眠呼吸暂停（如有）及吸氧进行治疗。如果肺动脉内有大量血栓，则可通过外科手术来治疗肺动脉高压。其他原因引起的肺动脉高压可通过治疗潜在病因进行控制。 3、靶向药物治疗可显著减少肺动脉高压患者临床恶化事件的发生，改善患者预后，目前，波生坦、安立生坦、马昔腾坦、西地那非、他达拉非、利奥西呱、贝前列素、依前列醇、伊洛前列素、曲前列尼尔、司来帕格等靶向药物可用于肺动脉高压的治疗。随着近些年诊疗技术的提高，肺动脉高压的治疗策略从单药治疗演变为联合治疗，患者的生存率和预后得以改善。同时，国家政策对罕见病用药大力支持，如马昔腾坦、波生坦、司来帕格等新型靶向药物纳入国家医保目录，大大减轻患者负担。 总之，我们会根据每位患者的病情进展程度及身体状态个性化的制定诊疗方案。也希望各位患者能够提高信心，积极治疗，以获得更好的生存和生活质量。你们不是一个人在战斗！国家政策、各界医生将与你们一起战胜疾病！ 参考文献：中国肺动脉高压诊断与治疗指南（2021版）[J].中华医学杂志, 2021,101(1):11-51.DOI:10.3760/cma.j.cn112137-20201008-02778.