荆门市第二人民医院科普号

1.先天性马蹄内翻足患儿为什么需要穿戴矫形鞋潘塞缇（Ponseti）方法包括：连续手法和石膏矫形、经皮跟腱切断、矫形鞋维持三个过程，每个过程都需要经过专门培训的骨科医生参与治疗，从而最大程度上的避免诸如石膏压疮、扁平足、摇椅底等并发症的出现，并且一定要经过连续几年随访，直到足部骨骼发育接近定形为止避免复发。经过手法和石膏治疗、经皮跟腱切断术等序列规范的潘塞缇方法治疗，足部畸形完全矫正后，必须正确、足时的穿戴矫形鞋（支具）以防止复发。下面是矫形鞋穿戴时长与复发率的统计防止复发的唯一手段：正确使用支具复发率(不正确使用支具)：第一年 90% 第二年 70-80% 第三年 30-40%第四年 10-15% 第五年 6%需要强调一点，矫形鞋只能维持足部于矫正位，不能矫正足部畸形，我们常碰到不经过手法石膏治疗直接穿鞋的，这样并不能取得良好的疗效。2.矫形鞋是潘塞缇治疗中一个很重要很关键的部分· 足被矫正之后必须在一个正确的位置上保持一段时间，以防止复发。矫形鞋并不是矫正工具。· 不按规定的方式和时间穿戴矫形鞋是复发最常见的原因！你必须向父母强调这一点。· 矫形鞋必须在拆除最后一个石膏后马上穿上！3.穿戴矫形鞋时间表针对已矫正、且没有复发迹象的先天性马蹄内翻足，请参照以下建议安排时间。在决定合适的穿戴矫形鞋时间前，务必认真检查每个孩子的不同情况。4.足外展矫形鞋具体要求· 以预防复发为目的矫形鞋必须有两只鞋，并连在一根横杆上。AFO（踝足矫形器）是不够的——请不要尝试使用AFO! 关于本矫形鞋有很多不同的款式。· 不应鼓励孩子用矫形鞋来站立或“行走”。这种矫形鞋不是为了站立或行走而设计的。· 外展（或外旋）和背屈：· 杆的长度：两个鞋跟之间的距离应该和孩子的肩宽一致。5.怎样把矫形鞋穿上· 穿矫形鞋前先确认皮肤是干净而且干燥的。· 穿矫形鞋先穿最困难的一只脚（如果是双侧的马蹄足）。轻柔地把脚背屈，将脚跟先放到矫形鞋中，把脚放好位置。先合上内鞋袢再系其它的外鞋袢。再穿另一只脚。· 保证足跟在矫形鞋中的位置正确。利用观察孔来确认这一点。· 向父母演示怎样把矫形鞋穿上并鼓励他们帮助孩子去适应矫形鞋（唱歌、玩耍、双脚踢）。6.预定矫形鞋· 在你做跟腱切断术的当天就要先量好孩子足底的长度并预定矫形鞋。如果不需要做跟腱切断术，你应该在需要矫形鞋之前的3周预定。· 当脚趾弯曲到鞋的边缘外的时候就需要预定更大尺寸的矫形鞋了。· 预定矫形鞋时你要写明：a) 是单侧还是双侧马蹄足。b) 双侧足底的准确长度。c) 具体说明每只脚需要多大外展和背屈。7.使用矫形鞋过程中可能产生的问题8. 从穿戴矫形鞋阶段开始的复查计划温馨提示我的好大夫网站：http://liupingtao.haodf.com我的微信公众号：骨科医生刘平涛或lpt00001我的微博：@骨科医生刘平涛您可长按下面二维码，关注我的微信公众号或访问我的好大夫网站。

手部肿瘤是临床上的常见、多发病，神经鞘瘤是一种常见的周围神经良性肿瘤，起源于神经鞘，又称雪旺细胞瘤，好发年龄在20-50岁，在头颈部、四肢的屈侧较为多见，偶有发生于手掌部的报道，它表现为有包膜的梭形结节，可发生于各周围神经的任何部位神经髓鞘，但主要长于大神经干，压迫肿块部分患者会出现沿神经干走行的放射性疼痛、麻木，其边界清楚、为偏心性肿瘤，不累及神经实质，生长缓慢，多为单发，偶为多发。需与神经纤维瘤、腱鞘囊肿、脂肪瘤、硬纤维瘤等相鉴别，确诊需依赖病理检查，临床上治疗主要为手术切除，术中最好在显微镜下操作，注意其与神经干的关系，避免损伤神经主干出现不良后果。

关于PTBDG（经皮胆囊穿刺引流），2018年急性胆道感染东京指南建议：grade3级急性胆囊炎伴有器官功能障碍需急诊行胆囊穿刺引流，二期行腹腔镜胆囊切除术。所以有症状的胆囊结石需尽早行手术治疗，不要盲目的保守治疗。刚好最近有这样的一个病例。

笔者体会到恶性肿瘤是全身疾病的局部表现，治疗需要重视整体兼顾局部，并强调人体“气”的重要性。《素问·上古天真论》曰:“丈夫八岁, 肾气实,发长齿更……男不过尽八八,女不过尽七七,而天地之精气皆竭矣。”气是构成人体和维持生命活动的基础，机体脏腑功能正常得以于气的正常运行。内经曰：“百病皆生于气”，明·张景岳明确指出：“气之在人,和则为正气,不和则为邪气。”任何疾病的产生源于气，恶性肿瘤也不例外，认为恶性肿瘤是由气不和所致，气不和无非是气虚邪实和气机失调两种，并提出了气虚和气机失调致瘤说。所以在治疗恶性肿瘤中强调应从“气”论治。前人张介宾《景岳全书》也明确提出：“所以病之生也，不离乎气，而医之治病，也亦不离乎气”。在此基础上总结出治气四法，灵活运用，疗效颇佳。1、气虚致瘤说《内经》云：“邪之所凑,其气必虚。壮人无积，虚人则有之，脾胃虚弱,气血两虚，四时有感，皆能成积”，《外证医案》也明确指出“正气虚则成岩”，《医宗必读》谓:“积之成也,正气不足,而后邪气踞之。”可见,正气虚引起脏腑功能失调，免疫力低下，外邪趁机而入发为肿瘤，并且一经发病,各种病因及病理产物更伤正气,气虚愈加严重。曾有研究显示，气虚与细胞的分化有着确定的联系，气虚程度越重,分化程度越低,肿瘤恶性程度越高,预后越差，气虚不仅可以产生恶性肿瘤，而且与其恶性度呈正相关。所以气虚是各种恶性肿瘤的发病基础。因肺主一身之气，肾为先天之气，脾为后天之气，气与肺脾肾三脏密切相关，三气相互配合，人体之气才能源源不断的生成，人体之气得以充足旺盛，升降出入正常，而起到奋起抗邪的功能。2、气机失调致瘤说 《素问·六微旨大论》曰: “非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏”，“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”，充分说明了气机失调对人体的伤害很大。《杂病源流犀烛》说：“邪积胸中，阻塞气道，气不得通，为痰……为血，皆邪正相搏，邪既胜，正不得制之，遂结成形而有块。”《医学正传》谓:“乳岩，此症多生于忧郁积忿中年妇女。”肿瘤患者在发病前常有长期的郁闷忧愁,或蒙受打击而不得解脱等气机失调的现象，气机失调，从而导致全身脏腑功能失调，进而引起血瘀、痰凝等一系列变化而成。肿瘤发生后，由于很多患者情绪低落，悲观、意志消沉，或由于有形实邪积聚，经脉闭阻，影响气机升降出入，进而使气机升降失调更甚，机体抗邪能力下降，病情进一步加重。说明气机失调不仅可以导致恶性肿瘤的的发生，而且贯穿各时期的肿瘤。临症主要见于肝气郁结及脾胃气滞3、治气四法吾师在肿瘤治疗中，重视调畅气机。此外，“有胃气则生，无胃气则死”，“人以胃气为本,胃气虚,则百药难施”，吾师在治疗中，至始至终重视护胃气。从而提出了补气培本、调气助补、调气导邪、调气运中四法。补气培本是治疗的关键，常从补肺、益胃、健脾、益肾四方面着手。临床上常以生脉散、二陈汤、四君子汤、归脾汤、肾气丸等为基础，常用黄芪、党参、太子参、白术、山药、沙参、鸡内金、神曲、焦麦芽等。但补之不当,则有郁遏气机,恋邪助邪之虞，既提出了调气助补法；常应用川芎、香附、砂仁、陈皮、木香等。因考虑多数肿瘤由情志抑郁，肝气郁结而发，同时将吴又可提出的“疫邪首尾以通行为治”的观点引入了恶性肿瘤治疗中，常宣通肺气，调畅肝气，气得以通，故提出了调气导邪法。常用柴胡疏肝散、逍遥散等为基础，药用柴胡、香附、佛手花、枳壳、玫瑰花、代代花等，配以养血调肝药，如白芍、当归、川芎等。脾胃升降应相宜，若脾气不升，胃气不降，出现升降失常，气机逆乱，中焦阻滞，出现了嗳气、呃逆、呕吐、腹胀、腹痛、大便不畅等症。此时很多医家只是注重健脾，而忽略调气行气。健脾应先运脾，运脾必调气，倡导调气运中法。肠胃气滞常选用陈皮、半夏、香附、木香、厚朴、枳壳、砂仁、大腹皮等；胃气上逆导致的呃逆、恶心、呕吐等时，常选用旋复花、玫瑰花、半夏、竹茹等。肿瘤患者病情复杂，并非但见一证，而以多证相兼。并且行气药在取得一定疗效后，应中病即止，如一味行气，又容易耗伤元气。故吾师常补气培本与其余三法配合使用。并常配合加抗肿瘤中药，如苦参、预知子、龙葵、半枝莲、半边莲、夏枯草、山慈菇、莪术、三棱等。如还兼他证，如兼阴虚津亏加麦门冬汤、黄精、石斛、玉竹等；兼痰湿加二陈汤、瓜蒌、竹茹、苍术等；兼热毒加黄芩、黄连、贝母、鱼腥草、连翘、白花蛇舌草等；兼血瘀加川芎、郁金、姜黄等。4、典型案例孙某，男，68岁，天津人，工人。2004年7月15日初诊。患者因“胃痛一年余，加重两月”于2001年5月1日于天津中医药大学第一附属医院，查胃镜取病理示：胃腺癌，病理分期为Ⅱ期，后于01年5月14日于该院行胃癌次全切术，后行化疗4周期，用药不详，因副反应剧烈拒绝继续化疗。故求中医药治疗。就诊时：胃脘部隐痛，并随情志波动加重，时有便意，排便不爽，寐差，食欲不振，纳差，小便调，舌暗红苔白腻，脉沉弦。证属脾虚气滞证，治以补气、调气运中。处方：陈皮、半夏、郁金、川楝、乌药、砂仁、枳壳、香附、远志、合欢皮、焦栀子、浙贝母各10g，延胡索、生地、炒枣仁各15g，沉香6g。每日一剂，水煎服，共14剂。二诊：胃脘部隐痛、食欲不振、纳差明显好转，大便溏，2-3次/日，舌红苔白腻，原方减枳壳、焦栀子、浙贝母，加黄芪30g，五味子10g、白术10g，煎服法同前，共14剂后，三诊：诸症均较前好转，继服上方加减，服用至今，未诉不适，坚持复查，于2012年3月5日于该院复查腹部CT示：1、胃癌术后改变；2、脾略大，胰腺饱满。肿瘤标志物未见异常。按语：本案诊断为胃腺癌，属于中医胃痛范畴，患者胃痛一年余，并随情志波动加重，说明素有情志抑郁，肝气郁结，脾胃升降失常。而又经手术及化疗4周期，耗伤胃气。由于肝气郁结，脾胃虚弱，故胃脘部隐痛，时有便意，排便不畅，纳差，食欲不振，寐差症。理所当然，应疏肝理气、健脾和胃。但吾师认为健脾需先调气，总的来说就是以调气助邪、调气运中为主，辅以养心安神。方用二陈汤加减，加砂仁、川楝、香附、延胡索、枳壳、沉香、远志、合欢皮等。二诊时症状较前好转，出现大便溏，气机升降正常，转为脾虚证，故去焦栀子、贝母苦寒之品及枳壳，加用黄芪、五味子、白术，以补脾气，但因肝属木，脾胃属土，避免肝郁再次犯脾胃，故保留调气诸药。三诊时诸症好转，后续始终以气为本，以补为本，以调为顺，重视补气调气，以四法为主，灵活运用化裁加减，并配合软坚散结法，服用至今，疗效颇佳。