回龙观医院儿童心理科科普号

2020年12月31日，我带着孩子来到了北京回龙观医院儿童心理门诊就诊。在大多数人都在喜迎新年的时刻，我却全然没有兴致。半年多来，带着抑郁的女儿四处求医，效果寥寥，全家人陷入无限的焦虑和伤心中不能自拔

从来没有想到，这一生的某一时刻能与“抑郁”如此亲密接触，如此清晰，如此无法相信。2020年对整个世界来讲是无比恐慌的一年，对我更是。6月底孩子被诊断中度抑郁、中度焦虑，我感觉自己一下子被抛入了无底深渊

一、入院前的情况 记得孩子在完成中考后，就开始集中表现出“顶嘴”、“无端发脾气”等大人认为的“青春期叛逆”行为。现在想来实则为病情的初现，但遗憾的是，当时我们的认识仅限于叛逆，而没有引起足够的重视。由于孩子的中考成绩挺不错，我们给他找了一所排名靠前的学校，尽管不是他自己的主动选择，但还是顺从地入了学。而且在班上的表现挺好，几次考试成绩均保持班级前五名的水平。 入学三个月后，可能出于自信与不甘心的原因，孩子提出想转学到其他学校的要求，那可是市内最好的一所中学。我推测，他的自信来源于中考成绩和在新学校的学习成绩；不甘心则源自初中同学大多都进入了重点中学，自己能进去当然是件“有面子”的事。出于对他的尊重，我们照办了。 于是在高一的第二个学期，孩子顺利进入了市内最好的学校。前一个月还算正常，但到了第二个月，由于学习节奏加快，孩子感觉压力陡增，根本无法跟上学校的进度，从而产生了厌学心理，最后说什么都不想去学校了。不得已，只有选择休学在家。 起初，孩子在家里的表现，除了晚上休息比较晚以外，表面上并没有太多的异常。不过我们也注意到了一个情况：他每次和我们交流时，对于重返学校是相当排斥的，厌学情绪也很明显；但在七大姑八大姨面前，无论是返校还是对未来的设想，都表现出积极的一面。其结果就是亲戚们的认识与作为父母的我们之间，产生巨大反差。 但不管怎样，我们认为孩子真的生病了，于是求医成了当务之急。我们在了解到南京一所专科医院的儿童心理科属国内顶尖的专科医院后，就把他送了过去。算起来孩子已在家休息了近三个月左右。医院给出的诊断是“轻度抑郁”，我们赞同住院治疗的决定。不过当时的主要治疗手段是心理辅导、娱疗等，并没有开药。一个月后，感觉有了一些好转，孩子想出院，我们也没有坚持。医生给孩子开了一些“舍曲林”，每日一片。回家后，吃了一个多星期后，孩子感觉挺好后，就停药了(现在看来这种做法是非常有害的)。 孩子的学习还需继续。考虑到一中的学习强度将会一如既往的高，故在和孩子商量后，我们把他转回了原来就读的学校，复读高一，希望他能找回原来的“感觉”，放松心情去学习。 但事与愿违，入学一个月左右，孩子“旧病复发”了。这一次的确有点“变本加厉”的感觉。马上开始打探医院。我们在了解到回龙观医院的权威性，尤其是刘华清教授及其团队的知名度后，于五一小长假里来到了回龙观医院。刘教授给孩子做了两次心理治疗，孩子就自行驱散了前一次入院形成的不良心理阴影，坚定了住院治疗的信心。二、入院后的情况 26病区是开放式病区，像一个大型的“四合院”，更像一个大家庭。围成正方形的四边有十几个房间，每个房间有两张床和一个洗手间，既方便孩子的治疗，又方便陪护。中间还有一个庭院，庭院四周是葱郁的挂满一串串葡萄的葡萄树，预示着来到这里的孩子，不但会痊愈，未来也会果实累累！ 入院的第一件事就是全面身体检查，基于检查结果，作为刘教授团队的骨干大夫，汪博士为孩子制订了全面的治疗方案：药物治疗、心理咨询、娱疗、舞动治疗等。 综合治疗方案的效果是显著的，尤其在前两个星期。我们爷俩，之前在家里是极少交流的，现在同在一个空间里，朝夕相处了，说话也变得多起来。记得进入第二星期的某一天，孩子还冲我办了个“鬼脸”。对我来说，这可是十分难得的“礼物”。 还有一件事情印象很深刻：第二个星期某一天的傍晚时分，孩子突然“惊恐发作”，行动都难以自理，我和王护士一起搀扶着孩子来到值班大夫处就医。在服了大夫开的药后，孩子一觉睡到了第二天中午，起来后就没事了。至此，再也没有复发过。后来问孩子才知道，“惊恐发作”并非偶发，来医院前，却是时有发作的。这一点一直被我们“大意”地“忽视”了，想想实在惭愧！ 心理治疗是26病区治疗的一大特色。每天例行的查房，是心理治疗“三部曲”之一。以前是罗大夫(罗大夫的细心与周到给我和夫人留下了深刻的印象)带队，现在由汪主任带队。尽管孩子出于“隐私”考虑，在查房时要我离场，但我感觉效果是明显的，查完房后都会开心一些；单人心理治疗是“三部曲”之二，治疗后，孩子的心情都会有不同程度的好转；第三就是家庭心理治疗，由于我参与其中，所以感触最深。李玖菊大夫的清湛技艺，让人印象深刻。她使我了解到了孩子内心深层次的想法，让我真正明白了一个道理：孩子是父母的镜子，镜外什么样，镜里就什么样。还找到了孩子不自信、交友困难、没有学习动力的真正原因。受益匪浅！经过几次的家庭治疗，我感觉我与孩子之间的那座断了的“桥梁”正在慢慢被修复，真希望修复能工程快马加鞭地完成！ 26病区的管理制度也为良好的疗效奠定了基础。三个发药时间：7:30、12:00和21:30，是精心安排的：分别滞后于吃饭时间半小时、一小时到两个半小时，便于药物的充分吸收；20:00关门，22:00关灯休息也是有考虑的：毕竟保证足够的睡眠是孩子恢复健康的一大保障。再加上崔护士长组织的答疑会，能让家长们充分认识到用药、运动、饮食、风险防范等方面的注意事项，以及具体的方式方法，我自信的认为，出院后，自己能当半个“医生”用了！ 经过两个多月的综合、系统治疗，尽管期间有一些起伏，但总体上，孩子的情况从稳定到逐渐转好，继续向好也是顺其自然的。这几天，我和孩子一起策划了出院后的读书事宜，也和夫人讨论了孩子出院回家后的一些安排。总之，经一事长一智，我们都在转变！三、原因分析 仔细思考后，不难发现，导致孩子生病的主要原因，其实就是我们的家庭环境和家庭教育出了问题！ 因工作的原因，我长期身在外地，尽管我们夫妻的感觉并未受到影响，但客观上却没能为孩子搭建一个建全“心理上”的“庇护所”，也无法足够关注孩子的教育。遇到学校要求“请家长”时，更是也无能为力，这也间接导致了孩子在初中的班级上总是感觉到来自老师的额外压力。尽管孩子的学习成绩还算不错，但自信心却受到不小的打击。这样就在不知不觉中，形成了教育上的“恶性循环”。 由于我们生活在一个大家庭里，成员人数比较多，平时都没有关注孩子心理状况的习惯。再加上，孩子在家里排行最末，似乎每个人都有“教训”孩子的权力，孩子自然就养成了“察言观色”、“顺从”的习惯。殊不知，这会使得孩子失去个性，隐藏并压抑自己，久而久之，自然就“积劳成疾”了。 此外，现在的孩子独身子女居多，在父母的陪伴与教育存在一定程度的缺失，又缺乏来自兄弟、姐妹的关怀、交流、疏导的情况下，出现心理问题的概率会大为增加。四、未来展望 古人云：“亡羊补牢，犹未迟也”。尽管我们深知，这不是一场简单的战斗而是一场长期的战役，但我们已深刻地认识到了问题的所在，调整好了心态，找到了治疗方法。所以我们没有理由不相信，更没有理由不坚持！我们一定会赢得这场战役！ 我始终坚信，孩子痊愈是必然的！患儿母亲二零一九年本文已经征得患者家属同意，愿每个家庭都能受益！

注：本文为自己原创，首次刊登是在我的个人微信公众号《王大夫谈心》，关注后可以看到更多精彩文章：“容易长胖的精神科药排行榜！、青少年抑郁症专题”、“心理治疗有效的第一要素”，以及婚恋育儿类的“孩子爱发脾气怎么办？”、“爱和喜欢有什么区别？”等等。抑郁症，是精神科和心理科门诊最常见的病种之一，如果要说最令人痛苦的病是什么，毫无疑问可能大部分人都会说是抑郁症，痛苦不堪、悲观绝望、生不如死、自伤自杀，是抑郁症最常见的表现，而患者家属担心患者随时会做出极端行为，则常常会殚精竭虑、24小时陪护在患者身边，跟着患者一起憔悴一起瘦，所以不管是患者，还是家属，就诊的时候最关心的问题莫过于：大夫，这药服用多久，才会见效啊？内心的声音是：“我实在受不了了，赶快救救我吧”。首先，抗抑郁药物的治疗，根据病情和药物不良反应的情况，大部分需要逐渐加量，各种抗抑郁药物要想有效，一般情况下首先得加至最小的有效剂量才行，很多患者和家属看了一次医生，服用的一直是初始剂量，很可能很久都看不到疗效。所以抑郁症的药物治疗，一定要遵医嘱不断定期就诊，及时调整药物剂量。有的抗抑郁药物的最小有效剂量，可以在药品说明书上获得。其次，在加量至有效剂量的基础上，各种药物的起效速度有快有慢，有的药物1-2周可能就开始起效，大部分药物则需要2-4周，充分起效则需要4-6周，常见的情况是：医生会根据病情和药物治疗的安全性、耐受性等，逐渐加量抗抑郁药物，甚至常常需要加至足剂量、维持足疗程来治疗有些研究和专家建议：如果有效剂量的抗抑郁治疗2周，抑郁症状无改善，有时候则需要考虑调整治疗方案或换药。在实际临床治疗经验中，有的住院患者给药1周内就开始起效的也不在少数，每一种药物起效时间与药物特点和剂量有关系。也有很多人会发现，服用抗抑郁药物以后，很多抑郁症状，例如失眠、食欲减退等很快就见效改善了，但是某些抑郁症状，例如情绪低落、高兴不起来等则需要稍长的时间，而思维敏捷、兴趣广泛等方面的恢复可能需要更长的时间才行。为什么呢？抗抑郁治疗的疗效评价标准包括：起效、有效、临床治愈（或缓解）、和临床痊愈（或康复）。起效是指抑郁症状改善程度达20%以上，有效则指抑郁症状至少减轻50%，临床治愈是指抑郁症状完全消失，临床痊愈则指患者完全恢复正常达6-12个月。医生对药物见效的临床评价，要比患者和家属更加细致，医患沟通的时候，一方面患者需要告诉医生自己想问的见效，是怎样的缓解程度算见效，另一方面，医生也要做好沟通，例如上述疗效评价标准中临床治愈这个概念，患者及家属经常容易发生误解。患者以为的临床治愈，是完全好了，甚至再也不会复发了。但医生评价认为的临床治愈，一般指临床抑郁症状的完全缓解，并不是指患者各项功能状态、生活质量、情绪控制能力、幸福感和满足感等方面的整体恢复正常。从抑郁症的见效过程来看，抑郁症是一组临床表现，它不仅仅是情绪低落，而是包括了基本生理活动的减退，例如食欲性欲的减退或缺乏，入睡困难或早醒等睡眠障碍，和精神活动的减退，例如思维的迟钝、注意力和记忆力的损害等，抑郁症的康复、抗抑郁药物治疗的起效，一般是从基本生理活动的康复开始，逐渐才到精神活动的康复。所以抑郁症患者千万不要一看吃喝有起色、情绪有好转，就着急去复学或上班工作。所以，抑郁症药物治疗的见效，不仅仅是体现在促进抑郁症状的缓解，还体现在有助于减少病情波动、预防复发和长期的心理、社会功能的康复等诸多方面。关注微信公众号《王大夫谈心》其它文章：“容易长胖的精神科药排行榜！、青少年抑郁症专题”、“心理治疗有效的第一要素”，以及婚恋育儿类的“孩子爱发脾气怎么办？”、“爱和喜欢有什么区别？”等等。

保健时报记者 许译文采访对青少年而言，网络的出现一方面为其提供了更多元的了解世界的窗口，但也催生了青少年网络成瘾厌学等问题。据北京回龙观医院儿童心理科刘华清主任介绍，他每周所接诊的“问题少年”大约有一半是“网瘾厌学”问题。不过，他并不同意给孩子贴上“网络成瘾”这样一个具有疾病色彩的标签：“青少年处在身心飞速发展的阶段，让他背上一个疾病诊断的心理包袱，很容易产生反感及逆反心理。青少年在成长过程中多多少少都会出现一些心理问题，只不过这部分青少年是以上网过度为基本特点而已。”合理上网对青少年身心健康成长是有利的。比如同学们之间的交流都是玩魔兽争霸、英雄联盟，如果你的孩子不懂，往往就会让孩子感觉被孤立了。所以，网络游戏可以增加社交语言和内容，并不是一件坏事。但如果孩子在现实社会里不能和人正常地社会交往，常常躲避在网络世界里，则要对症下药。那么，孩子为什么会上网过度？刘华清主任认为一般有以下4点原因。忧郁症或其他精神问题忧郁症本身的特点就是回避人际交往、退缩、沉溺于内在的幻想世界、逃避现实问题，而网络的虚拟世界正好可以满足其这方面的需要，为其提供了宣泄情感压力的平台。“可是有的家长不理解，他们看孩子能吃能睡，觉得孩子健康得很，却不知孩子心里的苦。这类孩子心里太痛苦了，太难受了！无法和外界社会正常交往，所以回到网络里面。好多家长讨厌网络、讨厌游戏、讨厌手机，甚至昨天我出门诊时，还有家长当着我的面把孩子手机摔了的。其实这是不合适的，这类家长应该感谢网络、感谢游戏、感谢手机这些能给孩子带来快乐的东西，因为如果没有这些，可能孩子要不就不想活了，要不就有其他的行为问题。”刘主任说。所以，并不是网络让孩子走向死胡同，厌学问题家长要考虑孩子是不是有忧郁症、精神分裂症等。性格孤单脆弱青少年时期，孩子的性格特点是敏感灵活、寻求自我实现、好奇心强、渴望友谊和交流、自制力相对较弱等。网络为孩子提供了实现自身需求的最好舞台。那么，为什么他在现实生活中不敢或不愿意和人接触呢？这是孩子在现实生活中缺乏勇气，内心安全感不够造成的。一般此类孩子都性格敏感、脆弱、多疑、兴趣单一。但是，他们不是天生就性格孤单脆弱的，青少年性格特点形成的关键期在婴幼儿时期，所以父母要尽可能多地陪伴在孩子身边，减少婴幼儿的分离体验，让孩子感到安全并信任他人；在孩子成长过程中，家长也要多倾听、肯定他们，让孩子有被尊重的感觉。如果因为各种原因，父母没把握住孩子的关键期，那通过心理治疗、药物帮助等，还是能帮助孩子走出孤独的，但是需要家长有耐心和信心。学习压力大 现在最常见的是父母让孩子学这个、学那个，把孩子周末放松的时间全占领了，这样慢慢地孩子就会讨厌学习了。特别是幼儿园、小学阶段的孩子，一定要让他们玩得高兴。一定要督促孩子去游戏，去和同学交往。在家里，父母也应该常对孩子说：“学习太辛苦了，咱们玩一会儿吧！”当和爸爸妈妈玩高兴了，孩子就有兴趣、有能力去学习了。这是经过无数次实践证明过的。你想啊，一方面，锻炼、跑步、看电影本就是娱乐放松的活动，既能陶冶情操，又能舒缓学习上的压力。另一方面，当我们和孩子的关系好了，当孩子和同学、社会同年龄段的孩子游戏好了、交往好了、关系好了，孩子没有其他需要费心思的地方了，那么他对学习的兴趣就会增加了。家庭关系不和谐孩子出现问题，父母就要好好想想是否自己做好了，满足了孩子现实生活的需要，以及社会正常交往的需要；父母的内心世界里是不是能和孩子进行心贴心的交流，是不是对孩子有信任、有尊重、有好奇、有支持、有欣赏等。比如说，是不是我们父母过去在孩子成长的过程当中，对孩子打骂、批评、惩罚太多？刘华清主任说他有个患者，已经到高中了，他爸爸还打他，甚至打得口鼻出血。其实，无论打骂的原因是什么，孩子如果得不到父母的承认和肯定的话，便没有快乐的感觉。这种不良的亲子关系，会导致他沉溺在网络世界里面去寻找安慰，因为他需要一个发泄渠道，这是很正常的。据刘主任介绍，有一位来咨询的小姑娘知道其父母要离婚后便开始整天上网了，她以为这样父母就会把注意力转移到她身上，就没有时间和精力去想离婚的事了。由此可见，孩子行为的异常是有各种各样原因的，父母应该对孩子给予关怀和尊重。相信比起冷冰冰的电脑机器，孩子们肯定还是更愿意参与丰富多彩的活动、和父母亲密互动。

李女士（化名）今年43岁，饱受强迫症的困扰却已经18年了，18年前，李女士刚刚生下儿子不足一月，沉浸在初为人母的喜悦当中，然而巨大的不幸就在那一刻降临，她的母亲忙碌一天照顾完李女士之后踏着夜色匆匆回家了，却在回家路上遭遇车祸不幸身亡，年仅62岁。李女士陷入了巨大的悲痛、自责和悔恨当中……。 出了月子，李女士独自照顾着儿子，也许是突然丧母的精神刺激，她开始莫名地担心儿子的健康与生命安全，作为医务工作者，她担心儿子被传染上肝炎和艾滋病。买菜时，看到卖菜的菜农沾着唾沫打开塑料袋，就担心如果那个菜农是个乙肝病毒携带者，买回来的菜转身就扔了。自认为脏的东西不管贵贱均要丢弃，外出回家之后一定要反复清洗，最长的时间洗澡要洗十来个小时。她明明知道自己不应该这样，但是控制不住，每天大部分的时间，都花在了清洗上，清洗时还有一套特殊的程序，如果这个仪式被打断就要重新开始，否则整个人焦躁不安，惶惶不可终日。因为担心和恐惧传染上艾滋病等，加之每天花费大量时间清洗，李女士不得不辞职回家。这么多年来，她非常痛苦，也影响到了家庭生活，有时候懂事的儿子说“妈妈，你说让我洗多少遍我就洗多少遍，只要你不难受就好。” 这次，借着送孩子来京上学的机会，李女士抱着试试看的心态走进了焦虑门诊的诊室，被诊断为强迫症。所谓强迫症，则是以强迫症状（主要包括强迫观念和强迫行为）为主要表现的一种神经症，患者深知这些强迫症状不合理，不必要，但却无法控制或摆脱，为此焦虑和痛苦。其病因比较复杂，多起病缓慢，病程较长，症状时轻时重，可持续多年。欣慰的是，李女士在服用了一段时间的药物之后，强迫症状明显减轻，这让被疾病折磨十八年的她看到了生活的希望。很多患者在患上强迫症初期，和李女士一样，认为强迫症是心理疾病，治不好，药物治疗意义不大。实际上只要选择正确的方法及时治疗，完全可以治愈，而且越早治疗，治疗难度越小，预后越好。 强迫症的发病机制目前仍不明确，研究显示强迫症的发病与大脑中多巴胺和5-羟色胺功能异常有关。临床上用来治疗强迫症的药物均为抗抑郁药物，主要针对大脑中5-羟色胺系统的功能调节。目前公认有效的药物为：三环类抗抑郁药 (TCA) 如氯米帕明；选择性5-羟色胺再摄取抑制剂 (SSRI) 如氟伏沙明、舍曲林和帕罗西汀等；5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂类(SNRIs)类药物如盐酸文拉法辛；去甲肾上腺素及特异性5-羟色胺能抗抑郁药（NaSSA）如米氮平等。长期以来氯米帕明是治疗强迫症的一线用药，由于氯米帕明副作用较大，目前应用较少，SSRI类药物已成为治疗强迫症的主流，效果基本与氯米帕明相当，且方便、安全，副作用较少。服用剂量的大小要结合患者的耐受程度及药物的安全性等，一般来说，药物治疗强迫症的目标剂量比治疗抑郁症的目标剂量要高。对伴有严重焦虑情绪者可合并苯二氮卓类药物；对难治性强迫症，可合用小剂量非典型抗精神病药物如喹硫平，阿立哌唑等联合治疗以提高疗效。 患者在服药过程中需要注意以下几个方面：1. 治疗强迫药物的副作用 不少患者及家属可能对服药有一定误区，担心服药之后可能会导致反应迟钝，智力减退，还可能会造成永久性大脑或其他器官损伤，甚至影响以后的结婚生育。实际上目前在临床上广泛使用的治疗强迫症的药物是非常安全的，镇静作用较轻，根本不会影响智力。药物说明书上记录的不良反应也是该药在对不同人群进行临床试验时观察到的所有的不良反应，在某个个体身上发生的机率实际很小，且绝大部分不良反应完全可以处理。一般来说，较常见的不良反应为胃肠道的恶心，呕吐，厌食，腹泻等以及头晕，乏力，通常在服药2-3周后逐步减轻，绝大部分患者均可以耐受。2. 需足剂量足疗程，维持巩固治疗必不可少治疗强迫症的药物一般起效比较慢，服用2-3周后才开始起效，所以患者在此期间要严格按照医嘱服药，耐心等待起效，切勿服用很短时间自认为无效而停药。一种药物至少需要足量治疗10周以上，方能评估该药物是否有效。疗效不佳者可换用同类药物的另一种或作用机制不同的另一类药物治疗。 通常情况下，强迫症的药物治疗包括三个阶段：急性期治疗，巩固期治疗和维持期治疗。巩固期和维持期主要的治疗目的是预防复发，在病情稳定之后可逐步减量至停药，结束治疗。国外防治指南上推荐的最短药物治疗时间为12个月到24个月。有些患者急于摆脱疾病的阴影，在服药之后症状一缓解就自行减量或者停药，这样极易导致病情复发。如果立即撤药，也有可能因突然停药出现撤药反应。如果患者数次自行停药而导致复发，造成强迫症迁延不愈，转换为慢性难治性强迫症，就可能需要长期甚至终生服药，预后较差。 有 些患者和家属对于中医和中药情有独钟，寄希望于中医中药治疗强迫症，目前为止，中医在治疗强迫症方面还没有被实证研究证明、公认的有效治疗方法。因此，中医和中药不能作为治疗强迫症的单独手段，可以作为辅助治疗，如改善睡眠等。总之，药物治疗要在专业医生的指导下，根据患者的实际情况选择适合的药物，制定个体化治疗方案，患者切不可随心所欲变更治疗。3. 理性看待药物治疗 强迫症是一种比较难治的精神疾病，研究表明，54-61%的强迫症呈持续病程。尽管大部分患者都可从药物治疗中获益，但是仅有部分患者在服药治疗后症状能完全缓解，另一部分患者仍无法获得痊愈。因此，患者和家属在服药过程中需要有一个理性平和的心态，要放弃去掉“病根”，彻底治愈强迫症的完美主义愿望。只要症状减轻，生活质量提高了，社会功能改善了，就是可喜的进步。如果对疗效不够满意者，必要时还可合并心理治疗提高疗效。对于残留的症状，患者和家属要能坦然接受，带着症状，顺其自然，积极工作与生活。发表于：2012-11-17 06:28作者 刘竟

小虎（化名）是一个初二的男孩子。因“不合群、被同学孤立、整日郁郁寡欢、不上学”而求医。在多数情况下此种现象会被作为“抑郁或焦虑”予以对症处理。但当细细回顾其整个成长经历的时候，会发现任亮有很多“不凡”之处：自幼在数学方面聪明过人，3岁时可熟练计算万以内的加减法，小学时因数学成绩优异被誉为“神童”，平时没有什么朋友，有时较固执，自幼只吃喜欢的几样食物，体育活动常不能遵守“游戏规则”，家人和老师认为这是孩子性格所致，大了自己就好了。升入初中后，言行举止越来越被觉得“怪兮兮”的样子，常为别人一句玩笑当真，老师不小心说错一个字会站起来和老师“理论半天”，自习课上有时会突然大叫一声来吸引别人的注意，渴望拥有朋友但又不知如何交朋友，同学和老师对他的评价是“情商很低，不懂人情事事，与人格格不入，像个外星人”，所以被同学孤立而整日心情低落，最后不愿意去上学。这个聪明的孩子最终被医生诊断为“阿斯伯格综合征”。由于此类患者语言和智商基本正常，所以不像孤独症那样容易被注意和识别。在小学阶段常被认为是性格的原因，多数到初中后才逐渐被有经验的专业医生发现。近年来随着精神科临床实践的深入，阿斯伯格综合征越来越引起医生和社会的关注。这到底是一种怎样的疾病？阿斯伯格综合征与孤独症同属于孤独症谱系障碍或广泛性发育障碍，但又不同于孤独症，与孤独症的区别在于此病没有明显的语言和智能障碍。最早由维也纳医生汉斯·阿斯伯格于1944年描述。同孤独症一样目前病因和发病机制尚不清楚。多数教科书会这样描述阿斯伯格综合征：该征是一种大脑广泛发育性障碍，特点是正常词汇量和认知功能，社会交往困难，局限、刻板的兴趣和活动模式，常伴有显著的动作笨拙。但这种条条框框式的描述远不如我们在临床实践中的理解和领悟来得深刻：◆这些孩子们的社交成熟程度和社交推理分析能力都发育得晚，他们缺乏交往技巧，不理解面部表情、肢体动作等非语言表达的信息，难以从他人眼中读取信息，采用的交往方式刻板、生硬、程式化，因此难以形成和维持良好的人际关系，不会发展友谊，不能灵活应对各种不同的情景，常被同伴孤立，甚至经常被别的孩子调戏欺负。◆尽管阿斯伯格综合征儿童的语言发育正常、表达流畅，但是使用语言来进行沟通的能力差，在交谈过程中察言观色的能力差，不关注对方的反应，不管对方对所谈内容是否感兴趣，也不顾忌别人的感受。交谈中使用较多的书面语言，咬文嚼字，给人以古板、生硬、夸张的感觉。对于对方的谈话，患者只能理解简短、清晰明了的语句或字面意思，难以领会幽默、隐喻、双关意义的语句。由于他们语言的理解能力有限，当他们进入高年级时，语言变得更复杂，就会出现更多的问题。因为缺乏谈话技巧，他们倾向于把话题转向他们感兴趣的题目，如他们的特殊爱好，并且不容许别人插话或换话题，使谈话变得以自我为中心，从而难以和别人很好地互动。◆阿斯伯格综合征儿童常常对周围的某些事物或常规很固执，他们坚持用同一种方法去做某事，不容许有任何改变，并且不断地这样重复下去。他们常常在协商和妥协中表现得非常不成熟，不知道什么时候该让步或者该道歉。如果发现学校中某条校规不合理，他们不但不会接受，或许还会像捍卫理想一样去反抗。这当然会引起与老师和校方的很多冲突。阿斯伯格综合征儿童比较难融入同龄人，如果他们的智力比较高的话，那就更复杂了——那些具有很高智商的阿斯伯格综合征儿童可能变得傲慢自负，以自己为中心，要他们承认犯错是非常困难的。这样的孩子可能对任何批评建议都很敏感，却常常去批评别人，包括老师、家长和政府机构的人。学校或父母会因此把这样的孩子送去评估行为和态度问题。◆阿斯伯格综合征儿童的运动方式就和他们的思考方式一样，有着与众不同的表现。至少有60%的阿斯伯格综合征儿童动作笨拙，不过，一些采用专门评估方法测试的研究指出，几乎所有的阿斯伯格综合征儿童都有特定的运动障碍表现。阿斯伯格综合征儿童走路或跑步时的协调能力不够成熟，而阿斯伯格综合征成人则常有奇怪的甚至独特的步态，缺乏流畅性和功效。老师也会注意到他们的精细动作问题，如写字和使用剪刀的能力，在体育课上常常无法跟上大家的节奏。◆某些阿斯伯格综合症的幼儿入学时，学习能力优于同龄孩子。有更多的阿斯伯格综合征儿童的认知能力落在两个极端。阿斯伯格综合征的孩子常常有独特的学习风格，他们擅长理解逻辑和自然领域，注意细节，以系统的方式记忆和整理事实资料，并且对喜欢的事情常常表现出超乎常人的执着，因此容易成为该领域“专家级”的人物，如前段时间网上传播的只看新闻联播满口美俄关系的7岁男童就是一个典型的例子。不过这些孩子很容易分心，特别实在教室里，当他们解决问题时，也常固执于一个特定的想法，而且害怕失败。这些孩子明显无法遵从指导，或从错误经验中学习。学年成绩单会显示，他们的学业表现非常不平衡，某些领域成绩特别优秀，而某些领域则需要补习。◆阿斯伯格综合征儿童的情感成熟度通常比同龄孩子落后三年。他们描述情感的词汇非常有限，且缺乏情感表达的微妙性和多样性，而且不能有效地识别、理解自己和他人的情感。有些儿童会因为意识到自己与社会融合的重重困难而陷入精神压抑。所以大约有三分之一的阿斯伯格综合征儿童出现临床抑郁症状。为什么小学阶段容易忽略而初中之后才被发现？在小学阶段，这个孩子整年里只有一个老师和少数几个老师带他的课，师生双方都已了解对方，可以理解彼此之间的暗示，合作良好。老师对学业进行更多的辅导、调整，对孩子更为宽容，可以容许孩子社交和情感上的不成熟。生活那时候比较简单，孩子也都比较单纯，这个孩子还不是那么明显地感受到自己和其他人之间的差距，在教室里和操场上还不会显得那么格格不入。而且在小学阶段，如果学习成绩好或者某一方面比较突出，会较轻易地赢得大家的尊重。当孩子进入青少年阶段，学习和社会活动也变得更加复杂了，他也要更独立、更自力。在小学社会性的游戏玩耍中，动作会多于语言，友情通常短暂，游戏规则简单而清晰；但到了青少年时期，友谊则建议在更复杂的人际关系上，而不只是实际需要，他们找朋友是为了找个知心的伙伴，而不仅仅是找个球友。青春期是一生中自尊心最强的年龄段，他们更在意别人的评价，渴望被人尊重。而且获得尊重的理由已经远远超越了学习或单纯的某个领域的优秀。所以这个阶段的孩子更容易表现为与众不同的“症状”。阿斯伯格综合征的应对措施与预后阿斯伯格综合征常被忽略，所以建议精神科医生及相关专业医生养成从小细缕病史的习惯，树立成长和发育的理念，争取早期识别和正确诊断出阿斯伯格综合征。阿斯伯格综合征的总体治疗目标是管理患者的不良症状，教育训练其获得与年龄相符的社交、交流和职业技能，以弥补阿斯伯格患者发育过程中未曾自然获得的技能；同时通过对患者多方面评估，根据每个人的特点制定出相应的干预措施。理想的治疗着重于阿斯伯格综合征核心症状的改善，包括改善交流技能或刻板的行为模式。越早治疗，总体预后越好。目前全世界范围内阿斯伯格综合征的治疗主要以教育和训练为主，在教育训练中应该体现和贯彻以下3个原则：对患儿行为理解和宽容；异常行为的矫正；特别能力的发现、培养和转化。没有药物可以直接治疗阿斯伯格综合征的核心症状。药物可以作为辅助治疗，主要是针对一些行为问题和情绪障碍。与孤独症相比，阿斯伯格综合征的预后较好，随着年龄增长，如果有理想的家庭和学校配合，恰当的早期教育治疗，症状可得到不同程度的改善，但不少患者在沟通、交往等方面仍存在一定的困难。大部分的阿斯伯格综合征成年后能结婚、生孩子，有自己的职业，其中一小部分还能在自己的专长方面作出成绩。个别甚至做出极为优秀的业绩。重要的是，面对阿斯伯格综合征，我们要有一个好心态。台湾著名漫画家朱德庸，53岁时被诊断患有“阿斯伯格综合征”时，反倒松了一口气，因为他觉得自己人生中的许多谜题就此解开。在他的前半生中，这种病让他成为一个生活在玻璃球里的人，在汹涌而过的时间和人流中默默旁观。画画成为他所有积郁的出口，不吐不快，一不小心就是整整30年。正如利亚纳所写的“阿斯伯格综合征信心宣言”：我不是一个人类的次品，我只是与众不同而已。我不会为了被同龄人所接受而牺牲自己的尊严。我是一个有趣的好人。我会为自己而骄傲。我可以和这个社会和平相处。如果需要，我也会开口求助。我是一个值得其他人尊敬和接受的人。我会找到一个适合自己兴趣和能力的职业。对哪些需要一定时间来理解我的人，我会有足够的耐心。我永远不会自暴自弃。我会接受本来的我，我就是我。作者 崔永华 博士

作者 王智雄 刘华清电视剧《虎妈猫爸》都快到大结局了，观众的心情越来越沉重，虎妈不断给女儿学习加码，爸爸妈妈争吵然后冷战濒临离婚，爷爷奶奶与爸爸妈妈矛盾频频，姥爷变换各种花样迫使茜茜学习，并把爸爸妈妈要离婚归因到茜茜学习不努力上，导致茜茜睡觉做噩梦，大声喊叫，从学校楼梯上摔下来，突然变成“哑巴”，结果被诊断为儿童抑郁症。许多观众大吃一惊——小孩也会抑郁呀！ 人们可能习惯性地觉得，孩子还小，天真烂漫，不愁吃不愁住，不需要为生计所迫，不需要处理那么多人际关系，不用想那么多复杂的人和事，不用完成那么多繁忙的工作和家务，没有大人那么多的压力……总之，没有理由出现抑郁呀！然而，大量研究和临床接诊都发现：儿童青少年患抑郁的比例也很高。儿童青少年抑郁障碍的患病率与成人不相上下，在澳大利亚为12.1%，瑞典为11.4%，法国13岁以下儿童青少年中，抑郁障碍的患病率为10%。整体而言，抑郁障碍的患病率在10%左右。九大因素孩子易中招 1 .13—16岁最常见。从年龄上来说，青春初期是抑郁的易发阶段，以初一、初二（13—16岁）最常见。男孩比女孩更容易发病早1—2年。在我们儿童青少年心理门诊中，5岁以下的孩子诊断过患有抑郁。儿童青少年最多见的抑郁症状，是情绪低落、易激惹和精力减退，难以集中注意力或思考问题。13岁以上，出现自责、无价值感的比率也增高。初中生的抑郁水平显著高于小学生。但小学生的抑郁水平，随着年龄增长和年级增高，呈上升趋势。这一趋势在女生中尤其明显。2. 女生抑郁增长速度快于男生。在性别上来说，从童年期到青少年期，女生的抑郁水平显著增加。整体而言，在青春期前，男生的抑郁水平高于女生。但在青春期后，这一结果却相反。这与女生在青春期的身体变化，和由之带来的压力等，有关系。也与青春期时，家长常处于“中年危机”有关。中年危机时，父母处于“困难时期”，可能自顾不暇。所以，如果是家有男孩，从小学五六年级，应该关注其情绪的变化，是否有抑郁可能。如果是女孩，尤其要关注她们生理发育变化阶段的心理健康。3 .家庭内有抑郁病史，后代患病风险增加。从遗传角度来看，有结果显示，家族内发生抑郁症的概率，约为正常人口的8—20倍，且血缘越近，发病率越高。未患抑郁的父母表现出严厉惩罚、充满批评、拒绝和敌意，以及过度干涉和保护等，同样将导致或加重儿童青少年的抑郁症状。为了避免这一情况，父母要给以孩子更多的关注理解，以及情感上的温暖。如母亲对幼儿敏感性高时，能减轻儿童青少年的抑郁症状或减少患病的概率。4 .爸妈教养方式不对，也是问题。从家庭因素来看，儿童青少年抑郁与母亲关系更大。不过，如果父母心理控制力较差，对孩子的接纳度较低，常常将各种愤怒、不满或抱怨归在孩子身上，孩子更容易患抑郁。5.好合好散，对儿童青少年影响最小。如果父母婚姻关系破裂，孩子患抑郁的可能性更大。且女孩较男孩更容易受父母离异的困扰而出现抑郁。但原本存在严重婚姻冲突的父母，如果离异或分居，反而可能减孩子抑郁的危险性。且分手两年后，这种危险度更为降低。正如很多人所说的，父母双方如果关系破裂，对孩子影响最小的，是父母好合好散；影响最大的，是父母不见又不散。6 .长期寄宿、频繁转学、搬家，增加抑郁几率。在社会支持方面，当儿童青少年感受到缺乏同伴、老师和朋友支持时，更容易患抑郁。最常见的是缺少朋友、孤独感、在学校里缺少愉快感，和同伴关系差。当特定原因导致生活环境的改变，如寄养、寄宿上学、搬家、转学、住院等，儿童青少年患抑郁的风险也会增高。医生特别提醒：寄宿、转学等是孩子抑郁发生的重要诱因。我们在临床心理门诊发现，孩子在三岁前和父母分开的常常来看我们的门诊。所以建议，孩子早年最好不与父母分开。7 .内向自卑，都是抑郁的不稳定因素。在性格因素方面，依赖性高、低自尊水平、容易自我批评、自卑、性格偏内向、较孤僻、不愿与人交往、适应能力差、情绪不稳定、缺乏独立性、缺乏进取心的孩子，更容易患抑郁。在应对事物的归因方式上，有些倾向于把坏事件的原因归结为自身，甚至否定自己的全部，认为这种情况会持久存在。这样的儿童青少年更容易患抑郁。8 .太看重学习，也易抑郁。有很多孩子将幸福和满足感，完全归因于自己所获得的学习成绩。当他们的学习成绩或排名达不到自我要求时，也更容易抑郁。父母本能上都“望子成龙”。但除了希望孩子们取得更好的学习成绩，更要加强对他们兴趣爱好的培养和支持。抑郁的一个核心症状，就是兴趣缺乏、乐趣丧失。现在的学习竞争压力很大，即使孩子在学习上差点，但TA依然会有属于自己的那份开心和热情。这能有效防止抑郁的发生。9 .体质差，情绪受累。身体的健康是心理健康的基础，身体健康水平低下的儿童青少年更易产生抑郁问题。且与健康状况良好的儿童青少年有极显著的差异。躯体疾病本身就对儿童青少年构成应激，尤其有些身体缺陷会造成或轻或重、或暂时或长久的影响。在躯体疾病的背景下，治疗疾病的过程严重扰乱了孩子正常的学习和生活秩序。患儿感受到挫折或限制，与熟悉环境分离，更容易自卑、变得不知所措、焦虑不安、孤立、没有归属感、对他人的评价敏感等，且逐渐影响其自我概念的发展。与成人抑郁相比，儿童青少年抑郁表现出更多的行为紊乱，容易被误诊为注意缺陷多动障碍、品行障碍、对立违抗性障碍等。儿童青少年抑郁则常常被认为是“成长的烦恼”，成人以为，给予引导和鼓励，青少年的烦恼期就会过去。但临床案例显示：儿童青少年的情感障碍（抑郁症、躁郁症和心境恶劣等），其病情较成人严重，病程更长期，发作时情感的转折起伏更为快速且短促，症状缓解期短，对药物疗效更差，自杀率更高，整体的社会功能遭受严重破坏，家人和社会的负担更重。自杀已成为儿童青少年死亡的头号原因。所以，一方面早期发现、早期诊断，另一方面，更重要的是避免出现各种诱发孩子产生抑郁的因素。 总之，人人都渴望得到他人特别是生活中重要人物的爱与肯定，这通常包括父母、师长。个人在人格成长中得到爱与肯定越多，其人格冲突便越少，自信心越强，罹患抑郁的可能性就会大大减少。假如一个人从小严重缺乏母爱，也没有来自其他亲近的人与母爱同等的温暖和关怀，这个人就会产生“被爱的渴求”。同时，由于缺乏爱，他将很难学会积极的社会交往。因此，父母要从小了解孩子的内心需要，要倾听孩子说话。如果父母只顾自己的感情需要，而不顾及孩子的心理需要，孩子会感到很孤独。 父母认真倾听孩子的诉说，并回答孩子的问题，可以加深亲子关系，给孩子以安全感。父母还应注意孩子讲话的内容，并表达父母的理解和同情，不要对孩子的感情或意见武断地表示否定的态度。给孩子以公正的评价非常重要，有一些父母喜欢这样说——“你总是忘记……”其实，所有的孩子都希望父母不要总是讲缺点，这样会挫伤他们的自尊心。如果孩子确实要受到批评，也要私下悄悄地进行。父母要花精力去了解孩子对爱、尊重和安全感的需要，这样才能有效地与孩子进行思想、感情、生活体验等方面的沟通。（作者，刘华清系北京回龙观医院心理科主任，王智雄系儿童心理病房主任）北京昌平北京回龙观医院心理科 100096本文系刘华清医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

强迫症（OCD）属于焦虑障碍的一种类型，是最经典的神经症之一，是一组以强迫思维和强迫行为为主要临床表现的神经症，其特点为有意识的强迫和反强迫并存，一些毫无意义、甚至违背自己意愿的想法或冲动反反复复侵入患者的日常生活。患者虽体验到这些想法或冲动是来源于自身，极力抵抗，但始终无法控制，二者强烈的冲突使其感到巨大的焦虑和痛苦，影响学习工作、人际交往甚至生活起居。 强迫症最常见的临床表现是“强迫思维”和“强迫疑虑、反复检查”以及“怕脏、穷迫洗涤”。近年来统计数据提示强迫症的发病率正在不断攀升，有研究显示普通人群中强迫症的终身患病率为1%～2%，约2/3的患者在25岁前发病。强迫症因其起病早、病程迁延等特点，常对患者社会功能和生活质量造成极大影响，世界卫生组织（WHO）所做的全球疾病调查中发现，强迫症已成为15～44岁中青年人群中造成疾病负担最重的20种疾病之一。 另外患者常出于种种考虑在起病之初未及时就医，一些怕脏、反复洗手的患者可能要在症状严重到无法正常生活后才来就诊，起病与初次就诊间可能相隔十年之久，无形中增加了治疗的难度，因此我们应当提高对强迫症的重视，早发现早治疗。强迫症，在得病之初，往往会有一些心理诱发因素，比如，学习压力大，受到批判和委屈等，患者会存在一些现实原因所导致的内心痛苦。如果只有这些现实原因，往往不构成强迫症的发病，最多也只能是急性应激障碍，或者演变成创伤后应激障碍。遇到诱发因素，导致强迫症，往往还跟得病前的个性因素有关，比如，内向，固执刻板，追求完美，缺乏安全感，犹豫不决，缺乏自信和自尊，消极思维，缺少积极主动的行为应对，不善交往，缺少朋友和社会支持，等。这些个性特点，跟早年生活经历有关，特别是幼年创伤，缺乏母爱和社会支持。强迫症患者，往往会采取压抑、隔离和转移、理智化（包括合理化）等防御机制，躲避压抑其痛苦情绪。强迫症病人内心，充满理想与希望，同时却缺少真正的乐趣，也缺少自信心，低自尊，不敢相信自己是可爱的，缺少对他人的基本信任。 思维联想，就像是一列火车。如果这列火车一直得不到检修，就会出问题；如果每跑一千公里，检修一次，就比较合适；如果每跑一公里就停下来检修一次，这会使火车无法正常运行。强迫症病人的思维，就像是列车，每运行一小段，就要进行强制检查，结果就会导致思维联想无法自然顺畅地进行，出现强迫思维。 人活着，总是要受很多苦的。强迫症病人，面对自身的人生痛苦，往往采取排斥的态度，总是会说“不，我不要痛苦！”并想尽各种方法来逃避痛苦，比如，当恐惧感染疾病的时候，内心不安，就去反复洗手，以换得暂时的内心平安，短暂地缓解痛苦，而不去真正面对“人生本来就会得病、最终会死去”的人生现实。 强迫症患者，经常会把“幻想”当现实，把低概率事件当作是高概率事件，把或然发生的事情当作是必然要发生的事情。比如，入室抢劫的事件，在现实生活中时有发生，这是概率而非必然。过马路，有可能会被汽车撞死，我们在过马路的时候，要多一些注意和小心，但是，不能因此而这辈子不出行。游泳，有被淹死的危险，我们不能杜绝游泳。活着，就有得癌症的概率，我们不能因此而不活着；生命的尽头是死亡，我们不能因此而不出生。强迫症患者的“强迫行为”，往往是用尽各种方法，防范低概率的“万一”可能出现的危险，比如，万一门没有锁好，会有歹徒闯入，后果不堪设想。“歹徒入室抢劫”，这是低概率事件，而且，是来访者头脑中幻想出来的事情。患者在某种程度上，具有现实检验能力的局部下降，会把幻想当成现实，把可能要发生的事情，当作是必然要发生的事情。病人这些特点，往往跟其幼年的心理创伤有关。 潜意识中有情感和需要，存留了针对外界事件的内心反应模式，却没有时间和空间。所以，潜意识，虽然服从因果律，但不是 “前因后果”，而是过去和现在“共时性”地同时存在于当前的潜意识之中。早年发生的外部事件所造成的心理创伤，是个体对当前事物进行反应的内心依据，正在参与着他现在的情感和行为。 强迫症患者，缺乏自信，怕自己出错，认为上次强迫检查的结果不可信，所以，就会重复强迫检查。强迫症患者内心具有弱小感，其所采取的应对方法是“增强控制，强迫检查”，“强迫思维，用思维代替行动”，或者， “干脆不行动，以防出差错”。如何提高自信？积极行动！以行动提高能力，以能力提高自信。 对待各种危险（包括疾病、外伤、被伤害、死亡等）和各种痛苦的态度，反映了个体对待生活、生存和生命的根本态度。不能因为有痛苦和危险，就不出生，不生活。所以，在危险和痛苦客观存在的情况下，每个人都要去承受和担当这一切。而强迫症病人却拒绝接受这个“客观现实”，总是否认、排斥和逃避现实。强迫症病人为什么没有勇气去面对自己的人生痛苦呢？因为，他们在生活中，往往是“孤军奋战”，缺少社会支持，缺少理解和关爱，特别是在他们幼年的时候，往往具有母爱的缺失，经历过很多心灵痛苦，导致他们内心的弱小感，无力感，不确定感，不安全感。所以，他们就会极尽全力、尝试各种方法摆脱痛苦。 家长带着“强迫症”、“焦虑症”或“抑郁症”的孩子前来看病，家长总是抢在孩子前面着急地跟医生报告病史：“孩子读高三，原来成绩非常优秀……”我一听这样的报告方式，就会为孩子感到难过，为家长感到可悲。难道，在家长眼里，只有孩子的“成绩优异”吗？除了关注孩子的学习成绩，家长的爱去哪里了？强迫症病人，排斥现实痛苦的同时，倾向于采用“幻想式满足”的方式，麻醉自己，缓解内心痛苦。强迫症患者，内心深深眷顾怀念着很多美好的幻想或生活经历，包括幻想的或曾经的辉煌，经常会闭上眼睛，心里怀想着：“如果有一天，我做到了十分完美，绝对完美，我的生活该多么幸福呀！”睁开眼，更加痛苦。强迫症患者，对于美好现实的幻想和未来的憧憬，具有强烈地执着心，几乎达到了偏执、脱离现实的程度。他们会说：“我这个人就是追求完美”。其实，他们的所谓“追求完美”，准确地讲，应该是“强求完美”，即，我的美好愿望，必须、立刻实现；如果实现不了，我就痛苦，我不能接受现实（不完美）！强迫症患者总喜欢这样说：“我原来曾经学习成绩优异，都是因为强迫症，我的高考失败了。据说强迫症是心理上的癌症。很多年，我看了很多医生，都没有治愈。我所有的时间都花在看医生上了，再也没有去读书，更没有去找工作。我的人生都让强迫症给毁了。如果没有强迫症，我会是多么的完美和优秀啊。”强迫症患者最初是不切实际地要“强求完美”、“回避痛苦”，后来就出现了强迫症状，伴着着焦虑等痛苦。强迫症患者又把“强迫症状及伴随痛苦”当作“异物”去排斥，一心想着要战胜强迫症状。只顾愿望，不看效果，最终陷入了恶性循环，陷入无力自拔的泥潭。就像一个人掉进沼泽里，越挣扎，陷进去的越快。人，试着跟自身的痛苦在一起，这是需要勇气的。好多人，以为“跟痛苦在一起”会让自己变得更痛苦。其实，如果有勇气“跟痛苦在一起”的话，痛苦往往不是加重，而是悄然减轻，你甚至还可以以苦为乐，苦中作乐。无论抑郁或者是焦虑，如果你有勇气跟它们呆在一起，静观其变，然后自然就会“物极必反”了。强迫症患者会说：“由于我患有强迫症，所以，我就无法看书了。据说强迫症是心理上的癌症。总也无法治愈，结果总是在看病，一直都没有看书。等我把强迫症彻底治愈了，我就可以重新开始看书了，那时候，我的注意力非常集中，学习效率高极了，看一天书就能顶一千天。我就能把所有失去的时间都补回来。”“先治疗强迫症，等强迫症彻底痊愈之后，我再去看书学习。”这是强迫症患者经常采用的思维和行为方式，即，把看病和看书，割裂开来，当作是“非此即彼”、“非白即黑”的对立的两件事。结果，这样的思维和应对方式，导致病人无法走出强迫症的泥潭。只有愿望是不够的，关键要有现实有效的行动。行动所取得的效果比愿望和幻想更重要！我经常会跟强迫症患者探讨：“你当初是为了读书、参加高考。后来，你患上强迫症，你把所有的时间和精力都用来跑医院、看医生了。你迫切想要治愈强迫症，然后你去看书、参加高考。可是，你休学后的这些年，你每周拿半天时间看医生，其它时间你是否去看书学习了？你看多少次医生，能抵得上看一页书？” 正确做法是：边看病，边看书；两手抓，两手都要硬。有的中学生认为：谈恋爱与学习是对立的，谈恋爱就耽误学习，所以，克制自己忘掉自己所喜欢的异性，强制自己去背单词。结果是“单词记不住，异性忘不了。”让自己喝一杯“忘情水”，服一片“三A忘不了”，最终导致了强迫症等神经症。有的中学生会这样做：边恋爱，边看书；恋爱学习两不误，互相促进。 对于“完美和理想化”的幻想，强迫症患者往往会要求自己“必须、立刻达到完美”，其实，往往会欲速不达。飞机是可以飞上蓝天的，但是，飞机起飞的时候，是需要有一段长距离的跑道的。如果没有这段跑道，飞机是难以起飞的。垂直起飞的难度，是非常高的，要求引擎的推力简直要像火箭发射。如果强迫症病人能够带着症状去生活，坚持现实有效的积极行为，而不是停留在幻想之中、无休止地让自己去做强迫行为，能够接受现实的不完美，能够接受挫败，能够坚持“十年磨一剑”的话，强迫症也会逐渐痊愈的。 你想成为心理健康的人吗？好，从现在开始，你就要学着像健康人那样去生活。很多的强迫症病人，自身并不主动前来寻求心理治疗。心理治疗，首要条件是：来访者要有求助动机。如果你已经告诉他如何找到心理治疗与咨询的资源了，剩下就是尊重他的个人决定了。来访者具有自主决定权，决定是否接受心理治疗，或者，决定是否结束心理治疗。如果他暂时决定不接受心理治疗，这个决定也是值得尊重的。我们会建议强迫症患者去看心理治疗师，接受心理治疗。在心理治疗师的指导下，尝试着跟别人沟通与交流，建立爱与信任的人际关系；获得关爱和自尊，逐渐放下那些“强求完美”；接纳现实痛苦的同时，积极行动，从事有建设意义的活动；承受痛苦的同时，创造内生的快乐。 作者 丛中

精神药物可以通过胎盘而对胎儿发生药物不良反应，常见的出现围产期综合征，严重者可致胎儿畸形，对远期的神经行为也可能产生影响。如何对患有精神障碍的孕妇既进行有效的精神药物治疗，又尽可能地减少对母婴的不良影响就显得十分重要。美国食品药品监督管理局（FoodandDrugAdministration，FDA）对孕期用药作了分级——A级：对照研究未发现不良反应；B级：尚无证据证明对人类有不良反应；C级：不能排除存在不良反应；D级：已有证据证明有不良影响；X级：妊娠期禁用。本文以FDA对孕期用药危险性的分级为线索，就4大类精神药物在孕期的应用及其安全性进行阐述，以供临床参考。1抗精神病药1.1孕期应用对母婴的影响抗精神病药除氯氮平为B级外，其他均为C级。①典型抗精神病药：吩噻嗪类药物如氯丙嗪、奋乃静、哌泊噻嗪等，在妊娠后期服用可致新生儿出现撤药综合征，如锥体外系症状、反射增强、易激惹等，通常持续数日消失。对氯丙嗪的有关研究显示，服药组（315例）的胎儿致畸率比不服药组（11099例）轻度升高（3.5%vs.1.6%），但仍在基础畸形率（2%～4%）范围内；有研究示，早孕期服用奋乃静12mg/d，对胎儿和母体均无有害影响。②非典型抗精神病药：目前尚未见氯氮平、奥氮平、利培酮、喹硫平、齐拉西酮等对胎儿不良影响的报道。对阿立哌唑已有2例新生儿出现神经管缺陷的报告；妊娠后期服用氯氮平可引起新生儿肌张力低下和癫痫发作；氯氮平和奥氮平可致孕妇体重增加、胰岛素抵抗，妊娠期患糖尿病的风险增加，且这种母源性的代谢综合征不仅给胎儿的早期发育带来风险，而且对儿童的远期成长也可造成不良影响。1.2孕期精神分裂症治疗指导雌激素具有抗多巴胺能作用，孕期雌激素的增加可预防精神分裂症的复发，孕期的内分泌变化可使病情趋于稳定。因此，若患者精神症状完全消失且病情稳定2年以上，可停药妊娠或者在妊娠12周后再用药；病情基本稳定者不宜停药，但可适当减少药物剂量；而精神病性症状严重或慢性、衰退性以及服用大剂量抗精神病药的患者则不应该妊娠。如在孕期不能停用抗精神病药物，那么应使用最小有效剂量，可实行周末停药；在妊娠后期宜减少药物剂量，以免新生儿出现撤药综合征；分娩后精神分裂症易复发或病情加重，故产后应适当增加药物的剂量。典型抗精神病药以奋乃静对胎儿最为安全，非典型抗精神病药以氯氮平或奥氮平在致畸方面较为安全，但需监测孕妇的体质量和血糖水平等。2抗抑郁药2.1孕期应用对母婴的影响绝大多数抗抑郁药为C级，安非他酮和马普替林为B级，而米帕明、去甲替林和帕罗西汀为D级。①对三环类抗抑郁药的大规模研究证明，早孕期服用不增加胎儿的重性致畸率和胎儿的死亡率，但在孕7~9个月服用偶见新生儿癫痫发作、功能性肠梗阻和尿潴留。②选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selectiveserotoninreuptakeinhibitors,SSRIs）：流行病学数据显示，早孕期使用帕罗西汀，胎儿心脏畸形的发生率增加1.5~2.0倍，故美国FDA已将其从C级改为D级；研究发现，在早孕期服用氟西汀，新生儿出现心血管畸形的风险增高，而西酞普兰则可使新生儿脊柱裂发生的风险增高；SSRIs在孕期应用可能致流产或早产，在孕20周后使用SSRIs可能会增加新生儿肺动脉高压风险，发生率约1%，为不使用者的6倍。③妊娠后期服用抗抑郁药，约1/3新生儿出现撤药综合征，还可能出现呼吸抑制、癫痫发作等。2.2孕期抑郁症治疗指导妊娠是女性抑郁症发病的高峰期，有抑郁发作史者妊娠期复发率为2/5，妊娠期抑郁症可对孕妇本身造成严重危害，对胎儿的生长发育也不利，故应作及时有效的治疗。对轻中度抑郁症状者可采用人际心理治疗、认知行为疗法等心理治疗，而对于严重抑郁症、反复发作性抑郁症，应及时采用抗抑郁药治疗。可选择SSRIs（帕罗西汀除外）、文拉法辛、米氮平、曲唑酮等对胎儿相对较为安全的药物。为避免出现新生儿撤药综合征和孕妇分娩时的不良反应，在产前2周宜缓慢减少25%~50%的剂量。对药物治疗无效或有强烈自杀倾向者，电抽搐治疗有效且相对安全。有研究表明，低频重复经颅磁刺激（repetitivetranscranialmagneticstimulation，rTMS）对孕期抑郁症有较好的疗效，且对孕妇和胎儿无明显不良反应。3心境稳定剂3.1孕期应用对母婴的影响主要的心境稳定剂如锂盐、丙戊酸盐和卡马西平均为D级，而拉莫三嗪、奥卡西平为C级。①锂盐：近期研究认为，其致畸率为4%~12%，是普通人群的2~3倍，其中埃布斯坦畸形（三尖瓣脱垂伴房间隔缺损）为1‰～2‰，是普通人群的20~40倍。②丙戊酸盐：Meta分析显示，在抗癫痫药中，丙戊酸与先天性畸形的发生最为相关，在早孕期服用会增加胎儿神经管畸形（5%）、房间隔缺损、唇裂及颅缝早闭的发病风险；北美妊娠服用抗癫痫药登记资料显示，丙戊酸致畸率为10.7%，是其它抗癫痫药的4倍，其重性致畸率与剂量密切相关。③卡马西平：致畸率为5.7%，其中神经管畸形占（1%）。④拉莫三嗪：该药虽为C级，但早孕期服用可以增加胎儿唇腭裂风险，国际对孕期服用拉莫三嗪登记的致畸率为2.9%，均出现在早孕期服用者；其重型致畸率也与剂量相关。3.2孕期双相障碍治疗指导双相障碍在妊娠期复发率较高，对间歇期较长的躁狂症或双相Ⅱ型患者在早孕期可减量或停用锂盐；对频繁发作或缓解不彻底的双相障碍患者不宜停用锂盐，否则倾向迅速复燃；如在早孕期已服用锂盐，孕16~18周时应进行胎儿心脏检查。丙戊酸盐、卡马西平和拉莫三嗪的致畸机制可能与药物致叶酸缺乏有关，在早孕期同时服用叶酸2~4mg/d可以降低神经管畸形的风险。丙戊酸盐致畸率高，在孕期相对禁忌。在药物选择上，拉莫三嗪可用于双相障碍患者孕期的维持治疗。有学者认为抗精神病药可替代心境稳定剂，尤其是非典型抗精神病药物可单独使用或合用心境稳定剂。产后双相障碍的复发率较高，分娩后48h内开始服用锂盐，复发率可显著减低，但不能母乳喂养。4抗焦虑药4.1孕期应用对母婴的影响苯二氮类（benzodiazepinge，BZD）药物中，艾司唑仑、氟西泮、三唑仑、夸西泮、羟基西泮为X级，阿普唑仑、氯硝西泮、地西泮、劳拉西泮、奥沙西泮、咪达唑仑为D级；非BZD抗焦虑药如唑吡坦、扎来普隆、佐匹克隆为C级，仅丁螺环酮为B级。①孕期使用BZD可增加出生缺陷的风险，多数研究发现早孕期服用BZD致胎儿唇、腭裂较其他畸型多，其中低效价药物的致畸率比高效价药物高。也曾有报道显示，在早孕期服用BZD可致胎儿腹股沟疝、幽门狭窄、先天性心脏缺损等。②妊娠期使用BZD对远期神经行为有影响，报道可示出现胎儿生长受限、精神发育迟滞，亦增加唐氏综合征的风险。③孕后期BZD暴露，致新生儿出现戒断反应，并可持续一段时期；也可出现新生儿中枢神经系统抑制症状，如肌张力减退、嗜睡等；还可损害婴儿的体温调节，或致Apgar评分降低、低血糖等。4.2孕期焦虑障碍及睡眠障碍治疗指导在孕期出现焦虑障碍及睡眠障碍的患者，通常不推荐使用BZD治疗，属X级的BZD在孕期禁用，应选择其他更为安全的治疗方法。妊娠期焦虑障碍首选有肯定疗效的心理治疗，可用认知行为疗法、支持性心理治疗等。在药物的选择上，推荐使用新型抗抑郁药，如舍曲林、文拉法辛等；对伴有失眠者可用曲唑酮、米氮平等具有镇静作用的抗抑郁药，也可用唑吡坦、扎来普隆等非BZD抗焦虑药作短期治疗，必要时考虑奥氮平、喹硫平等非典型抗精神病药。如早孕期已服用BZD，在孕16~18周时应做B型超声波检查；如孕中晚期服用BZD，在分娩前1个月开始应逐渐减量或停药，以免新生儿出现戒断症状，但撤药速度必须缓慢，否则孕妇出现撤药反应或戒断症状可致早产。5结语美国FDA尚未正式批准任何一种精神药物可以用于孕期和哺乳期，没有任何一种精神药物对胎儿的发育是绝对安全的。因此，在原则上不主张在孕期使用精神药物。但可以给患者及其家属以风险—效益分析，包括评价疾病对母亲、胎儿和家庭的潜在影响，帮助患者及其家属权衡利弊得失而定夺。鉴此，在孕期使用精神药物必须谨慎，应考虑以下几点：①尽可能在早孕期不用药物，以避开致畸的敏感期；②致畸效应与药物的剂量和合并用药相关，故尽可能单一用药，并使用最低有效剂量；③根据美国FDA对药物的分级，尽可能使用风险程度低、对胎儿影响小的药物；④服药期间应注意定期随访，加强血药浓度和对胎儿的监测；⑤在孕后期尽可能减少药物剂量或停药，以避免新生儿出现撤药综合征或戒断症状。（汪志良.常用精神药物在孕期的临床应用及其安全性[J].中国神经精神疾病杂志,2013,11:685-687.）