深圳市第三人民医院肝病科科普号

陈某停药教训：患者陈某，47岁，慢乙肝，长期坚持服用恩替卡韦抗病毒有4年余，病毒阴性，肝功能正常，乙肝小三阳，近期有了停药的想法，借故没时间来医院开药，自行停用抗病毒药后半年，出现恶心、呕吐，皮肤、巩膜黄染，到我院查肝功能明显异常，并且病情逐渐加重，出现肝衰竭的表现，经内科保守治疗及人工肝等治疗后无明显好转，很快出现肝性脑病、昏迷，昏迷6天后终于等到了肝源，最后通过肝移植才保住生命。临床中，类似的病例太多，患者长时间服用抗病毒药后，面对是否停药这个问题时，纠结不已，让停药成为心中永远的痛。今天我们专门聊聊停药这个话题。 一、慢乙肝患者长期用药为哪般？ 乙肝的临床治疗中，抗病毒治疗扮演着最基本也是最重要的角色。抗病毒的原理：慢乙肝的发病过程，病毒存在肝细胞里，前期叫做免疫抑制剂，好比病毒这个敌人跟我们是和平共处，即病毒携带状态，表现为肝功能正常，病毒活跃复制，但肝细胞没有受到破坏，这时不建议抗病毒治疗。哪天患者因劳累、熬夜、酗酒后，机体免疫力下降，病毒这个敌人就开始蠢蠢欲动了，出来跟免疫系统在肝脏这个战场打起来了，肝功能出现异常，这时需要开始抗病毒治疗，把敌人消灭，把病毒控制住，但因为病毒长期在肝细胞里生存，把cccDNA整合到了肝细胞基因组里，好比在土地里留下种子，随意停用抗病毒药后，种子就会发芽、生长，病毒就很容易再发。 特别是口服的核苷酸类似物抗病毒药，时间长，很多人起初可以坚持，但当病情稳定，肝功能正常，病毒检测不到，自己又无不适，这是就容易掉以轻心。尽管医生反复交代不能擅自停药，但很多人仍以身冒险，停用抗病毒药后，也就是解除了抑制乙肝病毒复制的强有力武器，乙肝病毒就会重新大量的复制，感染新的肝细胞，从而激活人体的免疫反应，轻者表现为慢性肝炎，肝细胞受损。在慢性肝炎中如果不抗病毒，5年内大约12%-25%会进展为肝硬化；如果这些肝硬化的患者再不抗病毒，5年内大约会有6%-15%会进展为肝癌。重者短期内造成大量的肝细胞的坏死，引起肝炎的严重发作，进展为肝衰竭，造成致命的后果，危险程度真的不亚予悬崖峭壁走钢丝，随时命悬一线，内科保守治疗死亡率高达60-70%，最终只有肝移植才能成为唯一的出路。 二、慢乙肝患者随意停药是何故？ 临床上出现自行停药的患者原因可分两种。一种人过于乐观，特别是年龄稍大一点的上一辈，他们那个年代，什么苦没吃过，什么世面没见过，经常听他们说年轻时虽不能力拔山兮，三碗不过岗，吊打白额虎，但与天奋斗，其乐无穷，与地奋斗，其乐无穷，不怕苦、不怕累，特别能吃苦耐劳，岁月可以改变他们的容颜，可以改变他们的身材，但改变不了他们的思维，认为小小的病毒没啥好怕，不放在心上，不会对自己的身体有影响，特别是在现代社会，科技的进步，人类上可探空揽月，下可九洋抓鳖，更别提以前缺医少药的情况，所以即使再次发病，觉得现代医学也可治疗，可以解决，对疾病，对乙肝病毒的认识不够。 另一种人过于悲观，停药患者中多见这种情况，因患者慢性病，长期的就医、治疗过程，对其生活带来影响，不能接受“药不能停”的现实，更有甚者，觉得是用药续命，不想扣上这样的帽子，接受不了这样的现实，经济上的压力，心理上的负担，精神上的折磨，心态上的不正，都会使很多患者在以“工作很忙、忘记吃药、出差不方便、没时间吃药，开药麻烦等等”各种理由和借口中把药停了，更有患者听信偏方，病急乱投医，尝试其他治疗方法，停用抗病毒药。 三、慢乙肝治疗真的是服药绵绵无绝期吗？ 抗病毒药好比外援，好比拐杖，通过抗病毒药，通过强大的外来的力量把敌人控制住了，让机体免疫功能慢慢强大起来，到一定程度就不再需要外援，可以把抗病毒药这根拐杖扔掉，这个时刻需要医生全面评估，做出停药的决策。 根据我国2015年《慢乙肝防治指南》,目前停药的标准是：对于大三阳患者，在使用口服药后，转为小三阳，且转氨酶及其他各方面也恢复正常的情况下，需再巩固治疗至少3年，且定期复查结果仍不变的情况下，才可以考虑停药；而对于乙肝小三阳患者，则建议治疗到乙肝表面抗原（两对半第一项）转阴，也就是乙肝临床治愈后，再巩固治疗1年半，且定期复查，结果仍保持不变，才可以考虑停药。停药后仍有相当一部分患者会复发，延长抗病毒治疗的时间可减少复发。此外，对于乙肝引起的肝硬化或者肝癌患者（还包括肝移植术后的乙肝患者），则需要长期治疗，基本上也就是终身用药。 四、千万别让停药成为心中永远的痛！ 面对乙肝，我们应正确应对，知己知彼，不轻敌，也不悲观，端正态度，在专业的医生指导下，坚持服用抗病毒药，虽然目前抗病毒药服用时间长，但相信将来的某一天，人类能真正的消灭乙肝病毒，实现真正的治愈，相信会有一天，停药不再成为慢乙肝患者心中永远的痛。 文字：赖长祥、侯夏林 修改：王方

1.初治患者和经治患者治疗方式或不同主持人：首先请许教授给我们介绍一下，“经治”概念是什么？对于经治来说，就是经过治疗，还有初治，这两个概念给我们介绍一下。许诚：其实所谓经治，就是经过核苷类似物的治疗，当然干扰素治疗后的一部分患者也叫经治。初次患者，就是从来没有接受过抗病毒治疗的患者。随着抗病毒治疗的进行，经治患者有可能会逐步增加。主持人：目前初治患者占的比例大一些？许诚：初治患者总体来说比较多，但是经治患者会逐步增加。增加的原因，一是在选择用药时，医生对病人交代可能不是很清楚；二是病人没有及时、按时用药；三是药物本身还有一些局限性。比如一些药物抗病毒能力并不是很强，耐药屏障不是很高，所以很容易治疗出现病毒反跳，或者应答不好，这样经治患者理论上会逐步增加。袁静：另外,大家对于乙肝治疗非常重视，认为需要抗病毒的人多了，以前觉得保肝，肝功能正常就可以了。现在大家知道必须抗病毒才能达到最终目的，这也是经治患者增多主要原因之一。主持人：经治和初治主要针对于慢性乙肝抗病毒来说，目前抗病毒药物包括哪些？经治患者主要分为几种情况。许诚：对于抗病毒治疗全世界大概分为两大类，一类干扰素类，第二类是核苷类似物，今天重点谈经治，包括核苷类药物的经治和干扰素的经治，核苷类药物有拉米夫定，阿德福韦，替比夫定，恩替卡韦，还有替诺福韦在国内还没有上市。这几种药抗病毒能力强弱来分，恩替卡韦、替诺福韦和替比夫定最强，阿德福韦和拉米夫定相对比较弱，耐药屏障比较低。但是恰恰现在用这两类药，拉米夫定跟阿德福韦病人是最多的，可能与国情和经济情况有关。在整个抗病毒领域，这两种药在核苷类药物使用占据60%以上，也因为这两个药物使用量大，所以出现经治患者的病人比较多。主持人：临床碰到哪些情况算经治？许诚：一个就是服用拉米夫定过程中出现病毒反跳，或者阿德福韦出现病毒反跳；没有达到一定标准停药了，再复发就属于经治；第三种就是达到停药标准，停药之后反跳也属于经治。袁静：这是核苷类似物的，当然还有干扰素的，用过干扰素治疗，效果比较好达到了停药标准，后来仍可能有四分之一复发，这些也算是经治的。许诚：总之就是初次治疗疗效欠佳，或者疗效满意停药后病毒反弹，或者没有达到停药标准停药再治疗都属于经治，治疗药物包括拉米夫定，阿德福韦，恩替卡韦，替比夫定和干扰素。袁静：现有所有抗病毒药物只要用过都存在经治以后再治的问题。主持人：介绍一下经治患者治疗方案有哪些？许诚：治疗方案原则上根据现在用药情况，以及以前用药情况去考虑。我国大多数经治患者，跟拉米夫定，阿德福韦有关。比如服用拉米夫定，治疗过程中出现耐药或者用拉米夫定达到停药标准停药复发的，这部分病人一旦再治疗，一般考虑尽可能联合用药，也就是选择一个没有交叉耐药的药一起联合。比如拉米夫定可以加阿德福韦，也可以加替诺福韦，或者换用两个全新的：替比夫定加阿德福韦，可以获得更好地病毒抑制和E抗原血清转换率。如果属于阿德福韦耐药，可选择的范围可能更多一些，阿德福韦耐药可以选择加用拉米夫定，或者替比夫定，可以单用恩替卡韦，替比夫定也可以。现在公布的指南对经治患者，尤其阿德福韦和拉米夫定两个用药，原则上不再主张单用。主持人：拉米夫定和阿德福韦没有交叉耐药的？袁静：比如用过拉米夫定的，因为可能和替比夫定，恩替卡韦有交叉耐药，如果这些经治患者再治疗，目前主张可以在同一类里面选择任何一个药物，再加上另外一类不存在交叉耐药的药物。不主张在有交叉耐药的药物里面单选，也许阿德福韦加用替比夫定，或者恩替卡韦，尤其替比夫定可能大三阳患者E抗原转阴率更高。主持人：阿德福韦如果产生耐药或者停药以后病毒反弹，复发的患者，他们联合替比夫定，恩替卡韦，有没有针对不同的患者，联合选择用药？许诚：有，阿德福韦经治的患者选择加用替比夫定或者拉米夫定、恩替卡韦都可以，但是事实上如果乙肝E抗原阳性患者，更多选择加用替比夫定。阿德福韦加替比夫定E抗原转换率比加了拉米夫定或恩替卡韦要高一些。当然一些特殊病人，肝硬化或者其他存在肾功能损害的病人，更考虑加用替比夫定。因为很多研究已经证明替比夫定对肾功能有一定保护作用，可以改善肾功能。2.广告选择一两个月转阴药物不可信主持人：一般核苷类似物治疗效果不好，出现反弹或者复发，现在推荐的是联合用药，其治疗效果怎么样？治疗难度会不会增加？许诚：治疗难度肯定比原来要增加，这是无可置疑的，因为毕竟已经有耐药基础。其实我们所知道的拉米夫定耐药之后，会对其他很多抗病毒药起到一个诱发耐药的可能，包括阿德福韦，恩替卡韦。如果再换用一些药，肯定耐药机会大大提高。所以经治患者联合治疗，尽管是效果还可以，但是比初治病人增加了难度，导致疗效不佳，今后发生再耐药可能性增加，出现E抗原转换的比例等都会跟初治不同。对于患者来说，应该首先初治坚定信心治疗，不能随便停药，可能导致出现耐药，会增加以后治疗难度。主持人：不仅仅增加负担，另外对病人治疗难度也会增加很多。袁静：乙肝病毒，在人体内那么多年，如果反复用药，反复让它经受一些压力，当然到后期病毒会越变越狡猾，对后期药物选择，治疗难度肯定是增加的。但是也要给大家一个信心，现在我们对乙肝治疗是非常有信心的。即使出现了耐药，我们还是绝大部分都可以利用现存的药物把问题解决。但是提醒大家，初治的时候，第一要有合适的时机，合适的选择药物。另外不要听信广告宣传，一两个月就能转阴那种药物不可信，会让治疗更加困难。3.干扰素治疗疗效不好的患者该如何治疗？主持人：许主任刚才介绍抗病毒药物只有四五种，不要随便把正规药物停掉，而用一些广告上宣传的药物，不然可能会增加很多负担。刚才两位介绍了核苷类似物一些经治的治疗方案，提到干扰素，请袁教授介绍一下干扰素患者如何选择？袁静：现在深圳很多患者选择干扰素治疗，因为乙肝最后清除一定要靠免疫，干扰素可以提高免疫力作用。但是干扰素毕竟副作用多，疗效有限，不像核苷类似物一吃上去DNA很快转阴，干扰素不可能很快达到这样的效果。干扰素治疗，病人都要面临着很多问题。第一副作用，第二可能在治疗过程中就会出现治疗疗效欠佳或者无应答问题。疗效欠佳，就是达到一定效果，HBV DNA有下降，但是下降不够。无应答，就是HBV DNA不下降，甚至略有上升，这种情况叫做干扰素治疗效果不好。这样的病人是否继续干扰素治疗，还是换用其他药物？原则上这种病人我们会观察，如果短效干扰素观察半年左右，如果长效干扰素会观察一年左右。当然也要根据病人具体情况做分析。这一类药物既然没有效，病人还要承受严重副作用，我会主张及时更换药物。主持人：用的短效，或者长效干扰素达到什么标准？袁静：一般短效干扰素观察半年，如果他的HBV DNA能够下降两个对数级，也就是下降一百倍以上，如果达到这个标准，治疗有应答会继续治疗。如果国产干扰素半年左右没有达到标准，甚至HBV DNA下降小于100倍，我们认为疗效欠佳，或者疗效无应答，病人就会更换药物。同样长效干扰素，如果HBV DNA下降小于100倍， E抗原无明显下降，这种属于疗效欠佳。一般长效干扰素半年内能够下降10到100倍以上，继续用一年，一年以后继续做评估，如果没有达到下降100倍以上就可能停止。干扰素治疗失败或欠佳的患者换用核苷类似物治疗仍主张在治疗前做基线评估，根据患者的特征，加上一些个人需求做一个评估，相当于再重新用一种核苷类似物治疗。这种情况下一般不会选用低基因耐药屏障药物，比如阿德福韦，一般选用高基因耐药屏障药物，或者抑制病毒比较强的药物。我一般大多选用两种药物，一种恩替卡韦，是高耐药基因屏障药物；一种替比夫定，虽然不是高耐药基因屏障药物，但抑制病毒很强，E抗原转阴率很高。我也利用两个药物特点做了一个临床观察。主持人：观察有初步的结果吗？袁静：当时做这个观察是07年的时候，当时并没有觉得可以得到什么效果，只是试一下，因为病人依从性很好。结果到去年和今年，分别总结了一下，大概48例换用替比夫定，20多例换用恩替卡韦，比初治就用口服核苷类似物，如用恩替卡韦或替比夫定，我认为达到了更好的效果。从两个方面来看，第一个HBV DNA，无论恩替卡韦，还是替比夫定，他们初治使用这一类药物的时候，DNA转阴率一年就是60%到70%。而干扰素治疗失败或欠佳患者换用恩替卡韦三个月内百分之百DNA转阴，替比夫定也是半年内百分之百转阴。第二个就是E抗原转阴的问题，大三阳的患者，干扰素治疗失败或欠佳换用替比夫定大概一年E抗原转阴能达到50%多，E抗原转换变成小三阳，大概达到30%多，明显高于初治国内外数据。恩替卡韦也达到15%左右的E抗原转阴率，与初治无明显差异，但是提高了HBV DNA转阴率。这些结果还是非常令人振奋的。所以我才说现在有信心，无论用哪一种经治患者都有对策。主持人：干扰素治疗效果不佳，换用替比夫定比换用恩替卡韦可以实现更高的E抗原转阴率和转换率。袁静：是的，同组比较，E抗原转阴率及转换率替比夫定似乎较高，且比初治替比夫定更高，因为用了干扰素效果不佳，其实也是难治慢乙肝患者。达到这个效果，无论从病人角度，还是医生角度都比较开心。主持人：临床有没有这种情况，干扰素治疗效果不佳，加用抗核苷类似物这种药物？袁静：有。一般会加阿德福韦。许诚：现在从多数的研究来看，其实效果还可以。但是我们在临床中按照这个思路去做，结果不如研究出来的结果那么好。袁静：同样我也有这一方面数据，连用存在很多问题，而且效果不见得像有些专家显示的效果那么令人满意，当然可能与病理选择有关。许诚：当年提出阿德福韦加干扰素联合使用，主要针对出现表面E抗原转换率比较高的情况。但是经过我们观察发现没有那么明显，干扰素应答不佳，还不如换用替比夫定，效果比联合使用更好一些。E抗原转化率这一点来说不如换用替比夫定，表面E抗原转换来说，没有明显的效果，并没有像原来发表的资料提示有很好的结果。4.40岁以上E抗原持续阳性患癌几率大增主持人：刚才两位专家提到大三阳患者发生异常E抗原转换，大三阳变成小三阳，这样对患者治疗意味着什么？袁静：以前认为乙肝就是三部曲，现在实际上把它和免疫学结合起来了，把慢性乙肝分为四个阶段，免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低(非)复制期和再活动期。而在这个过程中E抗原扮演了非常重要的角色，E抗原以前认为具有双向性，第一有免疫耐受性，第二作为免疫清除病毒的一个靶标。现在肝病专家和免疫学专家发现，其实E抗原是T细胞依赖性抗原，叫TD抗原。因为乙肝病毒本身不引起肝细胞损伤，导致的损伤主要由于细胞免疫。包括从小感染，也是因为细胞免疫缺陷，也就是T细胞的缺陷。表面抗原、表面抗体、E抗原、E抗体，这种抗原抗体主要涉及到B细胞，现在研究显示E抗原是一个TD抗原，是T细胞依赖性抗原，一定要依赖于细胞免疫的恢复，才能清除E抗原，产生E抗体。E抗原的清除标志着细胞免疫的恢复。所以一直很强调E抗原转阴并转换。从各大指南近期的目标，以及我们建议停药的标准，也是大三阳转为小三阳。比如大三阳患者经过治疗，疗程至少两年以上，达到大三阳转为小三阳，DNA转阴，肝功能正常，三个条件缺一不可，之后还要维持一年以上，这样的情况才能考虑停药。要求E抗原转阴，大三阳转为小三阳，这个时间段尽量的长，无论是欧洲，还是米国，全世界各大指南都是这样明确规定的，都非常重视E抗原一定要转换。E抗原转换意味着我们体内针对乙肝病毒细胞免疫得到了恢复。在临床上观察到很多病人E抗原转换了，转成小三阳，DNA转阴，他们病情基本上不进展，进入刚才说的第三期，就是一个非活动或低(非)复制期，这个时期维持时间越长，肝癌、肝衰竭发生机率就越小，病人生活质量就越高。大三阳转为小三阳，HBV DNA阴性，就是这个期的表现。长远来看，如果发生了E抗原血清学转换，对生活质量，以及一些严重的并发症，都会很好的改善和避免。一般来说，肝癌肝硬化发生率还是和E抗原密切相关的。有很多文献，包括台湾2013年的研究也显示，E抗原如果持续阳性，尤其在40岁以上，发生肝硬化和肝癌的机率远远高于35岁或者40岁以前转化为小三阳的患者。主持人：还强调40岁之前实现。袁静：对，主要是乙肝发展的问题。主持人：通过您的介绍可以看出来E抗原本身代表着身体对于乙肝病毒的细胞免疫的恢复。袁静：就是免疫的重建。主持人：可以清除这个乙肝病毒。袁静：清除做不到，叫做治疗达标，E抗原，就是大三阳一定要转化为小三阳，意味着对乙肝病毒初步实现免疫控制。许诚：不能绝对说已经病毒清除了，因为肝脏里面还存在着乙肝病毒的一CCCDNA，这个如果要清除要很多年以后。主持人：身体对乙肝病毒可以控制，作为我们停药的指标，预示着愈后更好，这是临床上非常关注的。许诚：E抗原是一个医生、病人都需要看到的标志性的东西，DNA转阴不难，但是E抗原转换是有难度的，包括使用干扰素的病人也一样。5.正确选择药物 实现更高的E抗原转换并不难主持人：接下来许主任介绍一下目前抗病毒药物E抗原血清转换率大概什么样的水平？许诚：包括核苷类药物和干扰素，目前观察到一年E抗原转换，大三阳转小三阳，大概30%左右，用干扰素30%左右。核苷类药物，替比夫定占到23%一年，拉米夫定、阿德福韦只有百分之十几，恩替卡韦也只有百分之十几。E抗原血清转换是一个标志，对病毒是否受到有效控制是一个非常重要的标志，也就是能不能停药很重要的标志。干扰素的E抗原血清转换率一年应该是30%左右，核苷类药物中替比夫定的血清转换率较高，一年也能达到20%多,可以和干扰素媲美,常被誉为核苷类药物中的干扰素。主持人：刚才许主任介绍了E抗原血清转换率干扰素一年20%几到30%，核苷类似物替比夫定最高,也是一年20%多，这个机率相对来说患者可以接受吗？治疗过程中通过什么样的方式可以把它提高一些？袁静：应该是2008年还是2010年网上做了一个调查，中国其实仅仅只有60%多慢性乙肝的患者能够接受三年以内的治疗。三年以上的治疗他们其实不太接受，这是我们现在面临的现状。但是既然是一种传染病疾病，还是有机会停药的，所以说选择药物非常重要。至于刚才提到能不能接受这种转阴率，我觉得是可以接受的。因为服用核苷类似物，HBV DNA一般在一年之内有60%到70%人转阴，肝功能很快正常，可以正常生活和工作。E抗原不能转阴就停不了药，需要长期服药。我觉得现在慢性乙肝患者已经逐渐理性，发现他们能够接受这一现状。但是他们希望能够出更多更好的药物，彻底根治不要长期服药。许诚：刚才提到E抗原血清转换能不能提高？其实在临床过程中有一个很重要的部分，刚开始要充分评估好，也就是基线评估。如果病毒载量不是很高，选择用药又恰当，E抗原转换率肯定会提高，比如前面提过的替比夫定,一年E抗原血清转换可以提高到到40%到60%。第二个评估是在治疗中评估，也就是所有指标评估24周到半年左右，看他对病毒反应情况，用药之后各项指标变化情况，经过评估筛选，最终如果效果不好，及时干预，效果好的要坚持，可以对提高E抗原转换率有很大的帮助。当然最终病人是否及时来检查，或者及时随访，这是很重要的。6.病人依从性高是治疗关键问题主持人：需要患者积极配合，要按时按量准确服药，另外还要定期到医院检查。这一方面请许主任给我们介绍一下，您接诊的病人中，定期随访时间是什么样的？另外他们的依从性高不高？许诚：病人依从性高与不高，与医生跟病人解释得清不清楚有关系，如果医生没有把过程解释情况，没有耐心把可能出现的变化解释清楚，病人对你信任度降低，依从性肯定下降。第二个说到准确随访时间，一般稳定之后我们主张三个月随访一次，第一看用药效果，第二看用药之后存不存在副作用，第三看病情是否出现并发症。我们知道乙肝最担心的是会不会得肝癌，或者肝硬化，经过治疗出现肝硬化机会可能不大，但是癌变机会不可能百分之百排除。所以就这一点，三个月一次随访是非常重要的。除了解这些之外，当然更重要评估病人对抗病毒治疗的应答，治疗过程中优化的问题。根据应答做调整的策略，对病人非常重要。主持人：三个月必查的项目？许诚：主要检查生化肝功能，乙肝病毒HBV，DNA，E抗原，表面抗原，还有一个很重要的甲胎球蛋白，肝脏B超。肝脏B超可以半年查一次，但是甲胎必须三个月查一次。主持人：只要跟患者说清楚利害都会接受，三个月挂一次号病人可能会觉得很痛苦，你们医院存在这种问题吗？许诚：我们医院好像不存在这个问题，我们有网上预约，也有敞开的。就算预约满了，到现场还照样可以挂号看病，不存在问题。甚至如果特诊，跟工作人员说一下，也可以让他们去加号。7.乙肝患者平时生活中有哪些注意事项？主持人：只要方便患者就诊，他们一般都会积极的配合。前面谈了关于慢性乙肝治疗和药物选择，接下来介绍一下生活方面应该注意什么？袁静：慢性乙肝患者我觉得有四大方面需要注意，第一是保持愉快的心情，我认为是最重要的。现在这些药物都是有效药物，并不是特效药物，一定要保持愉快的心情，选择好的医生和专业的医院，放心地把病情交给他，相信医生，可能会事半功倍，就算药物可能是半效，但是保持愉快乐观的心情，顺畅的医患沟通可能会激发药物全效。第二合理的生活作息，注意不能熬夜，12点之前必须睡觉。因为结合中医说法，0点到1点是肝细胞修复最佳时间，强调休息，休息多久？六七个小时是足够的。需要适当的体育锻炼，体育锻炼是以自己不感觉到累为主，也可以做一些剧烈运动，但踢足球，打篮球不要超过一个小时不能感觉到累，这是肝功能稳定正常三个月以上才可以进行此类运动。当然肝功能不正常的，中度或者重度肝功能损伤需要卧床休息。第三饮食方面，我认为一个普通的慢性乙肝患者，正常的饮食是可以的，但是正常的饮食里面注意几个绝对不可以：第一不能喝酒，强调滴酒不沾，强调含有任何酒精的东西，包括啤酒，或者红酒都不要。然后强调油脂含量高，腌制类食物少吃。适当多吃一些优质蛋白，牛奶、鸡蛋、瘦肉、鸡肉、鱼肉都是很好的肉质蛋白。还有高维生素，蔬菜水果，但并不需要特别补充，普通慢性乙肝如病情稳定，不需要刻意补充蛋白粉，另外定期来检查非常重要。第四家庭成员预防问题，乙肝病毒煮沸100度，10分钟就杀掉了，知道这个概念以后，采取合理的处理就可以达到，让病毒不再传播。另外最积极的预防，就是打预防针，给家人做检查，打预防针，产生乙肝抗体是最好的预防。主持人：夏季就要来了，有没有特别需要注意的。许诚：患者正常的生活没有问题，关键是肝功能出现异常，在这种情况下不要做剧烈运动，不要停药。患者跟家庭其他成员会不会传染的问题，更简单的办法是查一查其他成员有没有乙肝抗体，如果有乙肝抗体一般传染不上。当然其他的比如说刮须刀，牙刷，毛巾不要共用。主持人：请介绍一下贵院感染科情况，介绍一下出诊时间。许诚：深圳市第三人民医院是以传染病为主的医院，肝病在我们医院是重点，医院有四到五个病疗区。肝病病人主要是慢性肝炎为主，也有肝硬化、肝癌的一些病人。我们的治疗方法是符合当前国内外先进的治疗方法，不是靠偏方的治疗方法。我们医院的检查设备在国内属于领先地位。乙肝患者到我们医院来诊疗不存在问题，非常正规。作为我本人坐诊时间是礼拜二上午，礼拜五下午，礼拜六下午，三个半天时间，其他时间基本都在病区。袁静：我出诊时间每周二、五、六的下午，其他一到六都在医院。主持人：今天访谈到此结束，非常感谢各位网友关注以及两位专家光临指导。如果患者有什么问题，可以到深圳市第三人民医院找两位专家进行就诊和咨询，谢谢！

我国慢乙肝形势严峻，一方面是慢乙肝人群较大，治疗负担沉重，另外一方面，更重要的是认识误区和治疗不规范。很多患者因为对慢乙肝的认识错误不能及时就医，或者不能坚持规范治疗，导致疾病进展。可以说，很多患者的肝硬化、肝癌是被耽误出来的。因此，我们必须走出慢乙肝的治疗误区。护肝降酶就能治好慢乙肝吗？当前许多患者主要采取护肝降酶药，认为这类药物能快速退黄，缓解炎症。但是，转氨酶降低不等于肝炎治愈，单纯降酶药治疗病毒依然潜伏在肝细胞内，随时可能再次引起转氨酶升高。转氨酶升高，是乙肝病毒引起机体免疫清除，肝脏受损的表现，因此，清除病毒才是慢乙肝治疗的关键，护肝降酶药无抗病毒作用，只能暂时缓解症状，只能作为慢乙肝治疗的辅助药。中药能抗乙肝病毒吗？中华民族繁衍五千年，传统中药功不可没。然而，疾病治疗不能抱残守拙，拒绝信医药治疗。感染性疾病需要抗病原特异性治疗，中药对慢性乙肝的降酶调理、代偿性肝硬化减轻腹水有独到之处，但还没发现能抗乙肝病毒的中药。目前抗乙肝病毒治疗还只有干扰素和核苷类药。中药能缓解病情，相比抗病毒药物价格便宜，在过去没有抗乙肝病毒药物的时代，中药曾经发挥过，未来也还会发挥相当的作用。不过，长期用中药治疗，即使长期维持肝功能正常，病变仍然可能潜在发展。总之，慢乙肝治疗必须重视抗病毒，采用干扰素或核苷类药物治疗。抗病毒药会产生药物依赖性？所谓药物依赖性，是指目前的抗乙肝病毒药有2种，一种是以长效干扰素为代表的干扰素，这种药物治疗采用有限疗程，通常为1年。取得良好疗效的患者在经过1年干扰素治疗后可以实现疾病的长期缓解，安全停药，没有所谓的依赖性。另外一种抗病毒药是核苷类。这类药物需要长期服用以维持病毒抑制，但这并不是人体对药物产生了依赖，而是治疗所需，就像高血压病人需要长期服用抗压药一样。慢乙肝携带者没必要治疗？慢乙肝携带常见的有两种情况：处于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBV DNA阳性，1年以上3次以上检测ALT在正常范围内，这类患者为慢性HBV携带者；另外一类携带者为非活动性HBsAg携带者，这类患者HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗HBeAb阳性或阴性，HBV DNA低于最低检测限，1年以内连续3次以上检查ALT均在正常范围内。慢乙肝携带者病情较为稳定，但即使是非活性HBsAg携带者，也有疾病发作的可能，携带者肝脏炎症极轻微，并且无症状，但长期累积后也可能发生严重的肝病。因此，一旦诊断有乙肝病毒感染，就要与医生建立良好的联系，定期到医院检查肝功能及病毒学等各项指标，尽早发现病情变化，及时治疗。

好大夫网站病例收集框架文章标题：派罗欣治疗HBeAg阴性慢乙肝发生HBsAg血清学转换疾病:慢性乙型病毒性肝炎患者病情描述与治疗期望：病情描述：患者xxx，男，25岁，1989年发现乙肝，当时肝功能正常，未治疗。2006年出现肝功能异常，未治疗。2007--2010年期间因肝功能反复异常，予以派罗欣抗病毒治疗。治疗期望：希望肝功能恢复正常，病毒转阴。检查和用药情况：诊断：HBeAg阴性慢性乙型病毒性肝炎病史：发现HBsAg阳性20余年，反复肝功能异常4年。就诊时实验室检查结果：肝功能：ALT86U/L，AST49U/L。 乙肝五项：HBsAg(+)，HBeAb(+)，HBcAb(+)。HBV-DNA1.12E+06拷贝/ml。治疗过程：（针对患者的病例诊疗介绍，请注意语言浅显易懂）患者经过两轮派罗欣抗病毒治疗。第一轮： 派罗欣180ug疗程36周后换用短效干扰素继续24周后停药，停药后观察24周。在36周时ALT恢复正常，HBVDNA转阴。在停药后观察24周时，HBsAg转阴，HBsAb阳性，滴度较高。第二轮：在第一轮治疗停药后半年，肝功能再次出现异常，ALT为54U/L，HBsAg阳性，HBVDNA为1.13E+05拷贝/ml，于是开始第二轮派罗欣抗病毒治疗，在12周时，ALT恢复正常，HBVDNA转阴。在24周时HBsAg滴度很低，此时联合应用乙肝疫苗，在36周时，HBsAg发生血清学转换，HBsAb出现，滴度很高。专家总结：治疗方案与用药选择理由：治疗方案为干扰素。理由是：患者年轻、HBVDNA载量中度升高，干扰素疗程固定。治疗经过与随访结果：在每一轮派罗欣抗病毒过程中，ALT都恢复正常，HBVDNA都转阴，同时也出现HBsAg血清学转换。不良反应处理体会：1、派罗欣治疗初期患者出现上感样症状如四肢肌肉酸痛和体重轻度下降等，但可耐受，未进行特殊处理，不影响治疗，继续治疗以后类似症状未再出现。2、派罗欣治疗后患者白细胞总数轻度下降，给予一般升白药常规药物治疗后，白细胞及中性粒细胞未出现进一步下降。3、未见精神焦虑忧郁，甲状腺功能改变等不良反应。小结：1、两次治疗前ALT水平均不高，分别为86U/L和54U/L，但都取得了较好的效果，提示部分低ALT患者仍可以考虑干扰素治疗。2、HBV-DNA水平是预测疗效的重要指标之一，抗病毒治疗12周时的效果是理想的预测因素。3、短效干扰素无法取代长效干扰素的疗效4、治疗中增加干扰素用量或加用乙肝疫苗可能促进HBsAg的血清学转换。5、派罗欣治疗HBeAg阴性慢性乙型病毒性肝炎患者需根据个体情况及HBsAg定量动态观察，延长疗程可能取得较好的HBsAg血清转换率和抗病毒持久应答。

患者：医生，我的病怎么还没好啊，我都可以出院了吧。 医生：你这次病的很重，不是普通的肝炎，是重肝！ 患者：重肝？ 医生：是的，病情很重， 患者：为什么啊，我的肝为什么会重啊，重点不好吗，重金属中毒吗，正常是多重，我超了多少……. 医生：额。。。。 是的，上面的对话不是开心一笑，是经常发生的对话，临床中遇到的，患者肝功能异常住院后经常问医生：病情重不重，好不好治，医生跟患者解释病情时，如何判断病情的轻重程度，是通过一些症状、查体、指标、病情变化情况等综合判断的。重肝全称重型肝炎，重不是重量的重，是轻重的重（读起来很拗口，多读几遍就理解了），指病情重，也是目前临床上医生说的肝衰竭，这是相对肝炎分度，肝炎根据病情的严重程度可分为：普通慢性肝炎和重型肝炎，而普通肝炎可以分为轻、中、重度，打个比如：我们的肝脏好比良田，病情的严重程度类似火势大小情况，火势越大、越凶猛，良田受损越明显，病情就越重。 普通轻度肝炎症状轻微，最常见的症状是容易疲乏，但大多数仍可完成日常劳作，工作效率可能稍低。一般无黄疸，谷丙转氨酶（ALT）正常或轻度异常。休息治疗后病情好转，ALT正常，但可复发。轻型肝炎只是火星，还未起火，病情较轻。 中度肝炎就是普通肝炎，可有乏力、头晕、食欲减退、厌油、肝区不适、肝脾轻度肿大表现，ALT和天冬氨酸转氨酶(AST)反复或持续升高，一般在50-300U／L范围内、很少超过500U／L，可以理解为肝脏有炎症，好比火星起火了，但只是星星之火，肝脏受损不严重，找出病因对症治疗，浇点水打打点滴就能把火灭掉，住院期间可能觉的跟医生说不上几句话，或者不知某天医生就说可以出院了，病好的莫名奇妙，这是好事，说明你的病情相对轻，但要开始重视了，积极治疗，斩草除根，杜绝再发，比如：该启动抗病毒治疗就抗病毒治疗。 但如果仍继续放飞自我，不自我约束，挑战自己的身体，出现重度表现，这时就会出现持久的症状，乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等，面色发暗。B超可发现门静脉和脾静脉宽度增加，反反复复的星星之火，可以燎原，这时肝里的火就开始烧的大了，肝脏功能转氨酶升高超过10倍正常值以上，或者更高，也有轻度的黄疸，胆红素升高，但尚未殃及池鱼，池鱼还在，生机尚存，肝脏可以再生，表现在凝血功能，反应肝脏的储备功能基本是正常的，这时相比住院时间会长点，好比需要灭火器才能把火扑灭。 而重型肝炎就是大火殃及池鱼，并有大火燎原之势，肝脏自身难保，临床表现大量肝细胞坏死，出现肝衰竭甚至危及生命，是肝病患者病故的主要原因之一，患者可出现明显症状，极度乏力，厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状，黄疸进行性加深，身目黄染明显，这时就给人就是“小黄人”的表现，得赶紧得到医院就诊，同时患者有出血倾向表现，容易出现皮下瘀斑，牙龈出血，排黑便甚至血便；引起重型肝炎的原因很多，包括病毒感染，药物中毒，慢性酒精性肝损害等等。 重型肝炎根据病情发展的速度分为急性、亚急性、慢加急性及慢性重型肝炎来划分，急性就是发病2周内，出现极度乏力、严重消化道症状，病情迅速加重者。亚急性肝衰竭是发病15天~26周内出现肝衰竭症状，出现Ⅱ度以上肝性脑病或者出现腹水，晚期可有难治性并发症，如脑水肿，消化道大出血，严重感染，电解质紊乱及酸碱平衡失调。本型病程较长，常超过3周至数月。容易转化为慢性肝炎或肝硬化。慢加急性肝衰竭是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿。慢性肝衰竭是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。 而临床上最常见的是慢加急性以及慢性肝衰竭。总之，出现重肝，有肝衰竭表现时，就是肝脏细胞大量坏死，我们通过积极的治疗，如清除病因，常见乙肝病毒，需要把火源灭掉，及时启动抗病毒治疗，然后通过内科的护肝积极治疗，病人也需配合治疗，卧床休息，低脂饮食，减轻肝脏的负担，必要时需人工肝治疗。人工肝就是通过机器替代肝脏工作，帮助清除患者血中毒性物质及补充生物活性物质，使肝细胞有机会再生。肝衰竭好比车子在走下坡路，速度很快，病情很重，前面就是悬崖，如果掉下去就会有生命危险，这时我们的内科药物等治疗就像减速带，让车子的速度减下来，而人工肝可以帮助刹车，顿挫病情，同时为等待肝移植的过程保驾护航。上述的内科积极综合治疗都是给肝脏的再生、修复，给田里的种子发芽、新生提供良好的环境。如果通过积极治疗方法不能改变病情，如大火已无法控制，下坡的车速实在太快，肝脏本身基础不好，肝细胞不能再生，这时能做的就是肝移值，这也是最后的方法，大家都不希望走到最后一步，所以请大家爱护肝脏，不适及时就诊，定期复查，坚持抗病毒治疗，药不能随便停，听专业医生的话！ 文字：赖长祥 审核：王方

肝病帝国是疾病国中的强国，几个世纪以来一直兴盛不衰，每年造成人类相关的死亡人数在疾病国中名列前茅。肝病帝国由众多的诸侯国组成，主要有六大诸侯国：病毒性肝病诸侯国、自身免疫性肝病诸侯国、酒精性脂肪性肝病诸侯国、非酒精性脂肪性肝病诸侯国、药物性肝病诸侯国和遗传代谢性肝病诸侯国，其它还有一些叫不上名字的不起眼的小国。本世纪以前病毒性肝病王国一直傲立群雄，是肝病帝国中最强大的诸侯国，尤其是在贫穷落后的第三世界国家，病毒性肝病独霸一方已经几百年了。从今天起，我们将走进肝病帝国，逐一来了解认识一下肝病王国的兴衰史。 病毒性肝病国的国王生养了几个儿子：甲型肝炎病毒（HAV）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、丁型肝炎病毒(HDV)、戊型肝炎病毒(HEV)，还有庚型肝炎病毒（HGV），但HGV因为性格懦弱，基本没有致病性，在人类眼中算是已经夭亡；而HDV是个残疾，没有生存能力，必须依赖二哥HBV才能存活，在此文中也不做介绍。 几个儿子性格迥异，国王对于他们寄予厚望，希望他们将来能够不负重托，使病毒性肝病王国继续世世代代兴旺发达下去。这一天，老国王将几个儿子叫到跟前，颤巍巍地说：我老了，没有什么财富留给你们，唯有祖宗传下来的这片土地上几十亿人类的肝脏。100年后，你们谁感染的人类最多，拥有的面积最大，这个国家就交给谁。 几个儿子100年后的状况差异巨大，让我们逐一走近他们了解一下。 今天，我们要认识的是国王的二儿子HBV的兴衰史。 2 乙型肝炎，并非一个人的战争 HBV的父亲——肝病国国王，在肝病帝国中的地位举足轻重，肝病帝国帝王十分倚重他。照常理，HBV是典型的官二代加富二代，他可以像大部分官二代和富二代那样轻松地继承家族的权力和财富，日日笙歌，醉生梦死。可是，HBV生来就是别人家的孩子，自律上进不服输。他自幼博览群书、勤于钻研、善于思考，做事心思缜密、足智多谋、坚韧不拔，富有谋略和远见，具有卓越的领袖气质，深受老国王的喜欢。HBV希望通过自己的努力来赢得荣誉、赢得尊重、赢得认可。正因为如此，肝病王国在疾病国中的地位几百年屹立不倒，主要靠乙型肝炎一族一手遮天。 HBV与他的大哥甲型肝炎病毒HAV不同，他感染人体后设法隐藏在被感染者的血液、体液（唾液、汗液、阴道分泌物等）当中，通过微量的肉眼不可见的血液、体液接触发生传播，如输血、母婴垂直传播、性传播途径等，从一个人传染到另外一个人。在过去，母婴垂直传播曾经是中国人感染乙型肝炎最主要的传播途径。HBV不会通过消化道及呼吸道传播，因此，在日常生活中，只要遵守文明行为及卫生习惯（例如不共用牙刷、剃须刀等可能有微量血液暴露的生活用品），与乙肝或丙肝感染者进行正常的生活、学习和工作接触并不会被传染。 HBV感染人体后就开始了和人类做斗争的漫长历史，HBV的自然史就是其和人体免疫系统做斗争的历史。在漫长的生存斗争中，HBV凭借自己的努力、悟性和智慧，摸索历练出了一系列的在人体内慢性化、长期化生存的绝招。他的辉煌战绩总结起来主要表现在以下几个方面： 第一，经过数十年如一日的反复试验摸索，HBV发现可以通过基因突变的方式让自己很好地隐蔽起来，不会被人体的免疫系统和药物所剿灭。HBV在感染人体后能迅速适应生存环境并练就出极强的变型（基因突变），就是让其身体的某些成分发生变化，这样人体的免疫系统和抗病毒药物就变成了瞎子出门——盲目行动，HBV就从容地逃避了免疫系统和药物对他的联合围剿，成功地长期安全生存在人体内。目前，HBV针对现有的核苷类抗乙肝病毒药物几乎均已有不同形式的变异体，只不过是几率高低的差别。HBV最喜欢患者使用拉米夫定，因为随着用药时间的延长，他可以轻松地在药物的眼皮子底下就变型了，使得药物逐渐失去作用，然后HBV重新开始在肝细胞内活跃繁殖并释放入血。HBV最忌惮的是国内外指南推荐的一线药物——恩替卡韦和替诺福韦，因为他们能量十分强大，一旦进入体内，HBV很快会被打压得奄奄一息，绝大多数时候还没有顾上变型就已经倒下了。HBV基因一旦成功变型，原来的单个药物就奈何不了他了，必须得换药或联合其他的药物。所以每当听到医生反复地告诫患者，“一定要按时来医院复查”的时候，HBV常常暗自十分得意，因为复查的目的之一就是及时发现HBV的耐药变异，防治因此而导致肝脏病变加重的情况。 第二，HBV在其生命周期复制的最初环节，设计演变形成了共价闭合环状DNA（cccDNA）。HBV反复研读过中国的军事大家毛泽东的战争理论——敌进我退，敌驻我扰，敌疲我打，敌退我追，并且在斗争实践中不折不扣地践行它。当人体免疫力和药物联手打压的时候，HBV冒着枪林弹雨，成功研发设计了cccDNA这个关键物。cccDNA是HBV复制的模板，也是HBV的灵魂和核心。她是个高人，深藏不露，人类用普通的方法根本就没法识别她的存在。正是因为她，一旦患者的免疫力占上风，处于免疫控制期时，HBV才可能在肝脏细胞核内深深藏匿。在患者免疫功能大大削弱的情况下（如疾病使免疫功能受损或使用化疗药物、免疫抑制剂等），cccDNA就伺机而动，作为模板重新克隆复制，制造出大批量的HBV，到一定程度乙型肝炎必然再次复发，重新为人类的肝脏制造各种各样的麻烦，发生各种各样的病变。目前人类研发的抗病毒药物对cccDNA没有直接作用，只能通过抑制HBV复制让她逐渐耗竭，但cccDNA半寿期很长，可能需要人一辈子的时间才能耗竭完。所以，尽管现在人类使用的核苷类药物十分强大，但如果过早停药，绝大部分患者迟早会复发。 第三，HBV练就了一身轻功，神不知鬼不觉地将自己的基因混入并整合到人类肝细胞的基因组当中。这样只要人类的肝细胞基因组一复制，乙肝表面抗原（HBsAg）就会源源不断地被翻译和释放出来，成为除cccDNA以外HBV难以被治愈的另一个重要的原因。因此，如果整合一旦发生，要想让此类患者的HBsAg彻底转阴，用现有的治疗药物几乎没有可能。有时候，HBsAg会通过基因突变把自己隐藏起来，人类用通常的办法在患者的血清中根本就发现不了他的存在，而实际上HBV放肆地在他们的肝脏和血液中频繁活动，导致发生他们所谓的“隐匿性乙型肝炎”，进而可发展为肝纤维化、肝硬化甚至原发性肝癌。 第四，HBV借助上述一系列的超高明手段，使人类的肝脏发生各种各样复杂的疾病谱。HBV设法进入人体内感染肝脏后，可以使肝脏发生复杂多样的疾病谱，包括急性肝炎、急性暴发性肝功能衰竭、慢性单纯性HBsAg携带者、慢性HBV携带者、慢性乙型肝炎、肝纤维化、肝硬化和原发性肝癌等，真是复杂多样、应有尽有。这复杂多样的临床疾病谱主要是由HBV和人体的免疫力之间相互斗争博弈的结果。 HBV和人体的免疫系统是一对生死冤家。如果是胎儿时期和/或婴幼儿时期感染HBV，因为此时人体的免疫系统发育极不完善，几乎形同虚设，不能识别和清除HBV。HBV会被当做自家兄弟般，被机体拱手相让到肝脏内居留，享受贵宾般的待遇：豪华的居所、充足的血流、丰富的营养，然后在肝脏内大模大样地享受并繁衍后代。由于免疫系统麻痹不作为，HBV和免疫系统几乎不会发生矛盾冲突，所以两者相安无事，不会对肝脏产生损伤。这时候，患者常常表现为“大三阳”，但肝功能基本正常，这个时期人类称之为“免疫耐受期”，临床上诊断为“慢性HBV携带者”。 然而，随着免疫系统逐渐长大开始能独当一面，为机体抵御病原微生物入侵的时候，HBV这个自小插入的“偷袭者”就被识别出来，并且开始被免疫系统所驱除。这时候，HBV当然也不会将霸占已久的地盘拱手相让，而是果断地和免疫系统发生战争。临床上出现的复杂多样的疾病谱就是双方斗争博弈的结果。当人体的免疫力占上风的时候，就表现为急性肝炎、慢性单纯性HBsAg携带者，免疫力亢进的时候会在剿灭病毒的同时也使肝细胞大量坏死，发生急性暴发性肝功能衰竭；大多数情况下，免疫力都打不过HBV，不能将HBV彻底消灭，双方力量相持不下，就会发生持久战。 持久战过程中如果没有药物及时帮忙干预，肝脏会逐步发生慢性活动性肝炎肝纤维化、肝炎肝硬化和原发性肝癌这样三部曲的过程。肝硬化失代偿期和肝癌阶段会发生严重的并发症：消化道大出血、肝性脑病、肝肾综合征、肝性肺病、肝性脊髓病和严重的感染，如自发性细菌性腹膜炎等。战争通常情形是伤敌一千自损八百，HBV在人体肝脏内制造各种损伤的时候，也会被免疫系统杀伤，导致HBV复制水平下降。所以，最终的结局可能是两败俱伤，即肝脏病变处于终末期，而HBV复制水平也下降甚至被清除，HBsAg变成低水平或转阴。HBV最常炫耀的战绩之一是：每年导致世界上因HBV感染相关疾病死亡的患者达上百万。 第五，HBV感染慢性化后迁延不愈，很难彻底根治，停药后大部分患者会复发。HBV正是凭借前述的在人体内长期练就的生存绝招，感染人体后慢性化程度很高。若感染发生在婴幼儿时期，因为免疫系统对付不了HBV，95%以上的患者病情会慢性化；若感染发生在成年期，尽管成年人免疫系统十分强大，但仍然有10%左右的患者会慢性化，即感染HBV超过半年病毒仍然没有被清除。这又是HBV值得自豪的战绩之一。 1.免疫耐受期和免疫清除期 慢性化以后，患者在较长时间内会处于一种慢性HBV携带状态，即“免疫耐受期”，这个时候，患者往往表现为“大三阳”，HBV活跃复制，但肝功能基本正常，肝脏病变不活动。这个时期免疫系统处于麻痹不作为状态，药物单兵出战的话寡不敌众，而HBV则会轻易变异而逃避药物的追杀，这样药物也就奈何不了他。所以，免疫耐受期的患者临床上不主张抗病毒治疗，医生会建议这种患者定期观察病情变化，等待免疫系统“睡醒”并且开始发挥其应有的作用，即“免疫清除期”来临。 2.免疫清除期 这时候，免疫系统终于从沉睡中醒来，和HBV这个仇家相见，分外眼红，战争一触即发，打得你死我活，肝功能会受伤，出现转氨酶水平明显升高，同时病毒水平也会下降。这个时候抗病毒治疗的时机就来临了，加用抗病毒药物就像为免疫系统提供了一支战略支援部队，会协助免疫系统作战，最终打败HBV，使其被快速抑制而败下阵来，之后战争逐渐平息下来，肝脏炎症逐渐缓解，肝功能也逐渐恢复，血液中HBV DNA复制也检测不到了，但这个时候ccc DNA这个高人可能仍然没有被剿灭干净，她可能静静地躲在肝细胞核内，时刻伺机重出江湖！如果“免疫清除期”来临的时候，没有被及时发现并及时联合药物作战，就会因为持久战而发展为活动性肝炎、肝炎肝硬化和原发性肝癌这样三部曲的过程。当然，也有少部分患者免疫系统功能十分强大，不用药物协助就可以将HBV彻底打败而转化为慢性HBsAg携带者或HBsAg转阴。 免疫清除期来临后，经过抗病毒药物持续有效的治疗，“大三阳”可能转化为“小三阳”。根据我们国家2015年的《慢性乙型肝炎防治指南》，“大三阳”的患者用口服抗病毒药物治疗的时候，对于疗程的建议是：“大三阳”转化为“小三阳”、肝功能持续正常、血液中HBV DNA持续检测不到以后，还要巩固至少3年保持稳定才能考虑停药；“小三阳”的患者要治疗到HBsAg转阴后才能考虑停药，这基本上就是治疗一辈子。在临床实践中，“大三阳”转化为“小三阳”以后，继续巩固治疗至少三年以上，如果患者强烈要求停药的话，可以在医生的指导下停药后密切观察。 3.免疫控制期 停药后有两个结局：病情保持稳定或者复发。两种不同的结局仍然由免疫系统和HBV双方力量来决定，如果免疫力相对HBV更强大的话，病情就在较长时间内保持稳定，临床上称此期为“免疫控制期”；如果免疫力相对弱势，敌不过HBV，病情就会复发。口服的核苷类药物停药后约有2/3的患者病情会复发，也就是说，如果没有药物辅助的话，大部分患者的免疫系统都是瘸子，不能独立支撑和抵挡病毒的强势反弹和复发；只有约1/3的患者免疫系统能够将HBV控制在其监管之下反弹不得而保持稳定不复发，此时病情即处于“免疫控制期”。 4.再活动期 进入“免疫控制期”的患者，一部分长期保持稳定，但是此时HBV可能并没有从体内被彻底清除，cccDNA可能仍在，只是在体内隐蔽伺机卷土重来，只要患者免疫力受损，比如营养不良、患了消耗免疫力的疾病或是服用了免疫抑制剂等，HBV会瞅准时机强势反弹，病毒开始复制并释放到血液中。战争再次暴发，病情再次复发，肝功能再次受损，转氨酶再次升高，这个时期称为“再活动期”。再活动以后也需要联合药物一起作战，免疫系统才可能再打胜仗，重新将HBV制服，使病情再次稳定下来。 HBV就这样一旦进入人体内就会和人体免疫系统顽强纠缠一辈子！慢性乙肝，并非一个人的战争！ 3 人类的努力和挣扎 在目前抗HBV的药物中特别值得一提的是干扰素，那是HBV颇为惧怕的对手，它不仅可以直接抗击HBV，而且可以通过调动人体的免疫力一起抗击病毒，所以使用干扰素治疗时，实现“免疫控制”的几率更大一些，“大三阳”转化“小三阳”的几率较口服药物增加，可达30%左右，甚至有少部分患者HBsAg可能发生阴转，但总体发生率不足10%。HBV最惧怕的一种情形是将干扰素用在年龄较轻的、HBV DNA复制水平低的、HBsAg水平低的、转氨酶水平明显升高的并且感染的HBV基因型为A和B型的患者时，尤其是经过口服核苷类抗病毒药物治疗以后达到以上条件时，再联合干扰素会发挥意想不到的效果，这个时候对于HBV而言，如同梦魇一般，打败仗的可能性会很高。如果初始的时候HBsAg水平低于200IU/L，高达50%的概率HBsAg会转阴而实现临床治愈，甚至可能会实现一种彻底的治愈，将cccDNA也彻底清除掉，停药以后再也不会复发。 由此可见，正是因为凭借着天资过人的悟性和智慧及后天超乎寻常的努力和坚韧，HBV最终使自己感染人体后成为慢性病毒感染中对于人类最具危害性也最难以治愈的疾病之一。 近年来，世界卫生组织（WHO）制定了最终要消灭病毒性肝炎的目标：到2030年，新发慢性乙肝和丙肝减少90%，乙肝和丙肝死亡率降低65%，慢性乙肝和丙肝治疗覆盖80%的患者。人类科学家发起的“慢性乙肝母婴阻断零传播”工程项目，正在医院内广泛实施。同时，人类正在研发新的药物，尤其是免疫调节剂类新药，将来可能实现彻底治愈乙肝的梦想。 为进一步降低新发乙肝病毒感染，早日摘掉“乙肝大国”的帽子，我国采取了一系列措施。一是鼓励和资助边远和少数民族地区的孕妇到医疗机构分娩，以提高新生儿首针乙肝疫苗及时接种率；二是开展乙肝、艾滋病和梅毒三重阻断项目，对乙肝阳性母亲所生产的新生儿提供免费乙肝免疫球蛋白；三是对15岁以下的青少年儿童进行乙肝疫苗补种；四是制定高危成年人群乙肝疫苗接种策略和方案；五是对所有无偿捐献的血液进行乙肝和丙肝核酸检测。这些强化措施进一步降低了母婴乙肝传播率。 同时，有效的抗乙肝病毒药物，如干扰素和核苷（酸）类药物（如恩替卡韦、替诺福韦等），已被列入国家医保药品目录，通过政府协商和药物仿制等工作，口服抗病毒药物的价格也已大幅下降。虽然目前尚缺乏可以彻底治疗慢性乙肝的有效方法，但通过长期有效的抗病毒治疗可以有效控制疾病进展，阻止进一步进展成肝硬化、原发性肝癌、肝功能衰竭等，使乙肝重症化患者明显减少。 到目前为止，全球大概有3亿左右的乙肝感染者（《柳叶刀》的准确估计是291 992 000），这其中只有10%（2900万）得到了诊断，仅有5%（480万）获得了治疗（总的需要抗病毒的患者数量为9400万）。全球大约有180万5岁儿童感染，总的感染率在1.4%左右。87%的婴儿在出生一年之内能获得三联疫苗免疫，仅有46%能在出生时及时接种疫苗，13%能打完乙肝免疫球蛋白完成免疫流程。不到1%的高病毒载量孕妇能去接受抗病毒治疗来减少母婴传播。 当然，尽管HBV能力非凡，竭尽全力想要巩固乙肝族群在肝病国中的地位，但是HBV的对手——人类的力量和智慧也是强大的。自1992年我国将乙肝疫苗纳入新生儿免疫规划管理以来，加上乙肝免疫球蛋白和乙肝妈妈孕中晚期核苷（酸）类药物的预防性使用，全国新生儿乙肝疫苗接种率已达90%以上，在东部地区及大中城市已经接近100%。这些努力使得全低年龄组HBsAg阳性率已经很低，一般人群HBsAg慢性感染率已由1992年的9.75%降至2016年的6.1%（即HBV慢性感染人群由1.2亿降低到约8000万），即由高地方性流行降至中地方性流行水平。1-4岁、5-14岁、15-29岁人群HBsAg慢性感染率已由1992年的9.67%、10.74%和9.76%，降至2014年的0.32%、0.94%和4.38%，分别下降30.2倍、11.5倍和2.2倍。 预防新发感染是消除病毒性肝炎的一个关键举措。中国在这一方面取得了巨大成功，达到并超过了世界卫生组织（WHO）为西太平洋地区设立的HBV疫苗接种目标和降低5岁以下儿童乙肝表面抗原（HBsAg）阳性率的目标。在中国，新生儿及时接种HBV疫苗是预防HBV母婴传播的关键。 为了防止乙肝歧视，中国政府已经有明确的法规出台，禁止入学或招工体检时化验是否有HBV感染。 尽管HBV的流行率在下降，重症化率在下降，但HBV制造的慢性乙型肝炎及其相关的疾病在肝病王国中的地位仍然举足轻重。尽管人类正在投入大量的时间和资金研发新的抗击HBV的药物，企图一举将HBV彻底剿灭，但目前仍处于黎明前的黑暗时期，人类对于短期内彻底治愈乙肝仍然没有十足的把握。人类在和HBV较量中仍然没有取得完胜。 老国王对于HBV的所作所为非常满意，现在HBV早已成为国王的左膀右臂。看来，病毒性肝病国的王位非HBV莫属了。 作者/深圳市第三人民医院肝病二科 王方 主任医师 来源/大医小护

艾滋病病毒H霸道横行于江湖多年，祸害人间，在人类眼中臭名昭著。这一天，人类科学家研发的艾滋病疫苗在临床验证后，再次宣告失败。H为此而由衷地得意，他喝了很多酒，然后就得意洋洋地向晚辈们炫耀起了他的人生际遇。 说起我们一手制造的艾滋病，人类可以说是“谈艾色变”，称之为“世纪绝症”，人类对于我们可以说恨之入骨。几十年来，他们一直在想方设法探究我们的来历，企图一举消灭我们。但是，到目前为止，他们还没有找到彻底摆脱我们的好办法。而我，也一直对于自己的身世充满好奇： 我是谁？ 我从哪里来？ 又到哪里去？ 在人类眼中，我们是一种RNA病毒，又被称为：人类免疫缺陷病毒(Human immunodeficiency virus，HIV)，俗称为艾滋病病毒。进入人体内后，我们主要侵犯人类的免疫系统，直至最后完全摧毁免疫系统，使得人体发生各种各样的机会性感染和肿瘤：包括细菌、病毒、真菌、原虫感染和卡波济肉瘤等。 人类有资料记载的最早感染我们的时间是1959年。那时候，位于非洲西部的扎伊尔局势动荡，民不聊生，百姓生活艰难，只能卖血度日。一天，一位身形枯槁的黑人来到扎伊尔首都金沙萨市的一家医院卖血。谁知在抽了200毫升鲜红的血液后，他一把抓起钱就匆匆而去。直到1989年，金萨市那家医院的一名血液化验员偶然发现了那支标签上抽血时间为1959年的血样玻璃瓶，他对血样进行了检测，结果令他大吃一惊：这血液样本中竟然含有艾滋病毒HIV-1型，而世界上大部分艾滋病例正是感染了HIV-1型所致！ 我们最早被人类发现是在1981年，当时几个世界顶级的实验室分别报告了在同性恋青年男子群体中诊断出一种新的传染病——艾滋病。1983年1月，法国巴斯德研究所的蒙塔尼、巴尔-西诺及其同事首先在一名患者的淋巴结中分离出了我们，并因此而获得诺贝尔生理学和医学奖。 那么，我们究竟起源自何方? 根据人类史料记载，我们的起源主要有三种假说：自然说、医源说和人为说。自然说认为，我们是自然演变产生的，在偶然的机会感染了人类；医源说认为，人类在生产小儿麻痹症疫苗时使用了被我们污染的黑猩猩器官组织，在疫苗接种时被感染；人为说则有几种观点，一种认为我们是美国中央情报局制造的生物武器，二是认为我们是基因工程带来的灾难，三是认为我们是纳粹的残渣余孽或者某个疯狂的科学家企图进行种族灭绝、建立世界新秩序的产物。后来，随着调查和研究的深入，专业人员否认了后两种说法，而肯定了前一种说法，即我们是在自然演变中产生的，在偶然的机会感染了人类。 美国军方于1959年6月捕获西非山区的一只雌性黑猩猩，科学家于1985年对其进行了一项艾滋病试验，结果从这只猩猩身上分离出4种病毒样品，其中的3种病毒在遗传特征上与人体内的我们极其相似。科学家们同时发现，这3种病毒来自非洲黑猩猩4个分支中的一支，它们生活在赤道几内亚、喀麦隆、刚果和中非共和国一带。据此，他们断定：我们来源于西非的大猩猩，大猩猩和人类有共同的祖先猿猴。看来，我们和人类的确有缘！ 我的记忆是从我通过静脉药瘾吸毒的针头进入一名叫柯悲的吸毒男子体内开始的。柯悲是个瘾君子，在一次毒瘾发作后，他使用了一只被我们感染的患者用过的注射器向体内注射毒品，我因此途径而进入他的体内，并在他的免疫细胞尤其是CD4+T淋巴细胞中肆意繁殖。大约2周后柯悲出现低烧，伴并有咽痛、恶心、呕吐、腹泻、关节疼痛等症状, 柯悲并没有在意，以为“感冒”，服了一些抗感冒的药物治疗。这样的不适持续了约2周左右后逐渐消失了，实际上这些症状是我们感染早期的表现，人类将此期称为艾滋病急性期。因为人体的免疫系统不能完全清除病毒，我们在柯悲的体内就形成了慢性感染。在此后长达7年的时间内，柯悲没有任何的不适，但在此期间，我们一直在他的免疫系统内疯狂复制和破坏，使他的免疫系统持续不断地受损，CD4+T淋巴细胞数量不断减少，人类称此期为艾滋病无症状期。待CD4+T淋巴细胞低到一定程度的时候，柯悲的免疫系统功能严重缺陷，他出现了持续的发热、盗汗、腹泻，体重进行性下降，后期逐渐出现记忆力减退、神志淡漠、性格改变、头痛、癫痫、痴呆和全身淋巴结肿大等，人类称此期为艾滋病期。到艾滋病期后，柯悲的毒瘾越来越大，整天躲在家屋，靠越来越频繁的毒品注射来缓解毒瘾发作和艾滋病晚期的不适。在进入艾滋病期后不到3个月，柯悲离开了人世。 在感染后的无症状期，柯悲在夫妻生活过程中，通过性传播将我们传给了他的妻子，妻子怀孕后我们又通过母婴垂直传播的方式进入了胎儿体内。在柯悲的妻子分娩住院时，母亲和新生儿均被查出患有艾滋病。他的妻子处于无症状期，和孩子一起被给予抗艾滋病的“鸡尾酒”疗法。无奈，在药物的狂轰滥炸下，我们只能偷偷藏匿于病毒储存库中，伺机重出江湖。可是，因为母子俩持续用药，病情平稳，我们暂且无机可乘。 对于机体免疫系统而言，我们是声名狼藉的“坏蛋”。我们感染后，病毒颗粒吸附并进入CD4细胞，在反转录酶和整合酶的作用下，整合进入CD4细胞的DNA中，潜伏在组织器官的细胞中，就形成所谓的“病毒储存库”（HIV-DNA库）。现有的抗病毒药物并不能耗竭病毒储存库。所以，别看目前的“鸡尾酒”疗法能抑制我们复制，但需要持续用药，一旦停药，我们一定会卷土重来，病情会再次复发。因此，人类对于艾滋病的治疗目前仍处于“功能性治愈”阶段。另外，我们还有一个杀手锏，即编码我们病毒包膜的基因特别容易发生突变，在机体的免疫系统有效识别我们感染之前就能逃逸。所以，人类研制的对付我们的预防性疫苗是屡战屡败。看来，人类想要彻底治愈艾滋病的梦想是破灭了。哈哈，让我们为这个特大的喜讯再次干杯！！！ 还有一点值得我们骄傲的是：人类对于我们如何感染脑部一直困惑不解，直到去年，来自阿尔伯塔大学的教授Michael及其博士生Weston Roda等人通过对患了艾滋病而悲惨离世的患者进行研究，才揭露了我们感染脑部的秘密：我们能够通过感染巨噬细胞或白细胞而跨越血脑屏障，形成了大脑的病毒储存库，而抗逆转率病毒药物却无法穿越血脑屏障阻止我们的繁衍。所以“鸡尾酒”疗法对于晚期的患者疗效很有限，这使我们喜不自胜！ 根据传染病的发生、发展规律，人类要控制传染病无外乎三个环节：发现和控制传染源，切断传播途径，保护好易感人群。这三个环节中的任何一个只要做得足够彻底的话，都可以控制传染病的流行。发现和控制传染源就是发现艾滋病患者并进行有效的治疗；切断传播途径就是防止感染者通过血液体液、性途径和母婴垂直传播的途径感染其他人，是以发现和控制患者为基础的；保护易感人群需要为健康人接种有效的疫苗！作为人类的“天敌”，我不得不佩服他们为征服我们所做的持之以恒的努力： 他们发现，接收抗病毒治疗的HIV感染者，当身体内的病毒检测不到后，其作为传染源的风险也大大下降，即使是发生无安全套的性行为，无论是男女异性还是男男同性，都不会造成传播。为此，人类很是兴奋，专门召开了联合国艾滋病高级别会议，会上提出了终结我们流行的新防治策略——积极控制传染源，即最大限度地发现传染源、最大限度地治疗传染源、最大限度地消灭传染源，其具体目标为：到2020年，90%的感染者被诊断，90%的发现者得到抗病毒治疗，90%接收治疗的感染者达到病毒抑制。在这三个目标中，第一个目标最重要，也是第二个和第三个目标的基础。为了第一个目标的实现，人类先后采取的措施有：主动进行监测和流行病学调查；鼓励感染者自愿前来咨询和免费接收检测；政府针对既往采供血人员、吸毒者等重点人群，采取主动接触、主动推荐艾滋病检测等积极策略。 这对于我们来说当然是个毁灭性的打击。随着检测力度的加大，感染者发现的比例越来越高，从2005年的21%上升到2015年的68%。对于发现的感染者，2016年前曾以CD4细胞计数的高低作为是否抗病毒治疗的依据，2016年6月以后，政府为所有愿意接收抗病毒治疗的感染者提供免费的抗病毒治疗服务，而不再以CD4细胞计数作为限制。这意味着只要血清中查出有我们存在，不管多少，均要进行抗病毒治疗。因此，发现的感染者接收治疗的人群比例也越来越高：经采供血或输血感染的患者，治疗覆盖率最高，达93%；异性或男男同性性途径感染的患者治疗覆盖率达到71%，而经吸毒感染的患者抗病毒治疗率仅为42%，不到采供血或输血感染者的一半。 尽管人类采取了一系列的措施想要彻底摧毁我们，但我们是强大的HIV病毒，也不是那么好对付的。首先，感染者的发现率和治疗率不可能达到100%，尤其是吸毒人群数量庞大且隐匿，相当一部分处于社会的底层，卫生条件比较差，感染的发现率和治疗的可及率都比较低，由此也决定了传播途径无法彻底切断；而保护易感人群则缺乏有效的疫苗。 各位，这样看来，人类想要彻底消灭我们就是一个遥不可及的梦！哈哈，太高兴了！今夜是属于我们的狂欢节！继续干杯！喝！ H已经喝得酩酊大醉。只听他嘴巴含糊不清地嘟囔着：我们是伟大的病毒，我们要消灭人类，我们要主宰世界...... 顷刻间，鼾声如雷，H已经昏睡过去了。 艾滋病病毒H的故事讲完了。作为人类，我们始终在警醒中：人类征服慢病毒感染的脚步不会停歇！我们已经成功消灭了天花病毒，即将彻底制服丙型肝炎病毒。同样，我们战胜HIV的决心不会动摇，我们的努力不会松懈！我们相信，终有一天，小小的HIV终将裂解为破碎的泡沫，彻底退出人类历史的舞台...... 作者：深圳市第三人民医院肝病二科 王方 主任医师

肝脏正値青春年少，邂逅了激情似火的酒精，俩人一见钟情、相见恨晚，从此如胶似漆、难舍难分。肝脏属于典型的“贫二代”，自幼出生于贫寒的家庭，靠刻苦勤奋考上了大学，毕业后又幸运地留在了省城，要买房子买车子，还要娶妻生子照顾父母，一切都得靠自己打拼，生活很辛苦，压力很大！所幸单位效益还好，但几乎得日日外出陪喝酒应酬。肝脏凭借自己年轻气盛、身强力壮、解毒功能强大的优势，日日不离酒精，除了工作应酬以外，在高兴的时候、郁闷的时候、热闹的时候、寂寞的时候，都要喝得酣畅淋漓、醉得不省人事才罢休；酒精也深深地爱着肝脏，有时化身热烈豪放、激情四射的白酒，有时化身风情万种、妩媚动人的红酒，有时化身随性可人、温和舒适的啤酒，把肝脏迷得神魂颠倒！肝脏和酒精海誓山盟，彼此承诺要恩爱白首、永不分离! 酒精像一位善妒且占有欲极强的女子，她真心地爱着肝脏。她认为，既然爱对方，就要占有他的一切，牢牢抓住他！她决不能容忍肝脏离开自己，她不能想象失去肝脏会是什么样子！在这种念头的支配下，酒精在与肝脏无尽的恩爱中，一天天朝着完全控制肝脏的目标在努力。 酒精的学名叫“乙醇”，乙醇仗着肝脏宠溺她，很是霸气。喝酒以后，她粗暴地侵入胃肠道粘膜而被吸收入血，喝酒量大时，会使粘膜糜烂而发生胃肠道出血。乙醇被吸收后迅速弥漫于血液。肝脏是那么热烈地恋着酒精，吸收入血液中的酒精90%以上被肝脏据为己有，在肝脏内进行代谢转化。肝脏内有一系列的代谢酶作为他的左膀右臂供他驱使。在这些酶的协助下，乙醇先后转化为乙醛、乙酸，最终变成二氧化碳和水。乙醛和乙酸是乙醇的两个得力干将，他们武功高强，生性具有很强的侵略性和破坏性，尤其是乙醛。乙醛和乙酸及其它代谢产物是酒精引发肝脏损伤的“罪魁祸首”。 年轻时候的肝脏，代谢、解毒和生物转化功能十分强大，对酒精来着不拒，日日笙歌、醉生梦死，任由酒精摆布和控制。这样，在酒精频繁的光顾下，一部分肝细胞胞浆中盛满了脂肪油滴，称为“脂肪变性”，曾经英俊挺拔的肝细胞渐渐变得有些肥胖。但这时候肝细胞尚能应对酒精的“胡作非为”而不发生坏死，肝脏功能基本是正常的，临床上医生称之为“单纯性酒精性脂肪肝”。刚开始发现脂肪肝的时候，医生告诉肝脏要少喝酒。但这时候的肝脏因为陪客户喝酒有功，为公司拉了不少大单，老板给他涨了工资，还升了职务，肝脏靠自己的辛苦努力好不容易混得有个人样，在这个陌生的城市站稳了脚跟，哪里听得进去医生的告诫。他仗着自己年轻力壮，口头上答应，内心并不重视，而且他认为脂肪肝很常见，用不着大惊小怪，仍然我行我素，和酒精仍象热恋中的情人一样形影不离，并不把医生的警告当回事！ 在肝脏继续放纵自己沉湎于和酒精的恩爱过程中，肝细胞内储存的脂肪油滴越来越多，一部分脂肪变的肝细胞结构和功能发生变化，体积增大，象膨大的气球一样，医学上称之为“气球样变性”。气球样变性的部分肝细胞发生坏死，坏死的地方聚集了少量“防御卫士”——淋巴细胞。这时候，肝脏仍然没有任何的不适，只是体检的时候发现肝功能轻度异常，医生将此种情况诊断为“酒精性脂肪性肝炎（轻度）”。这时候，肝脏仍把医生的话当做耳旁风，继续和酒精纠缠。随着时间的推移，脂肪变性、气球样变性和坏死的肝细胞数量越来越多，在肝脏中形成更多更大的坏死灶，坏死的地方由肝脏的“后备军”——纤维组织增生来修复，肝脏逐渐发生了纤维化。渐渐地右上腹部出现胀痛不适感伴有乏力，胃口也不似从前了。体检肝脏功能明显异常，彩超提示：中度脂肪肝，肝脏体积明显增大，被医生诊断为“酒精性脂肪性肝炎（重度）”、“肝纤维化”。医师建议肝脏戒酒，但是，这时候的肝脏已近中年，在单位是骨干，在家里是顶梁柱，一家老小的生计都依靠他。他一睁开眼睛，周围都是要依靠他的人，却没有他可以依靠的人！肝脏不易！中年的肝脏更不易！无奈，戒酒只能成为是一个谎言，骗骗家人骗骗自己而已！ 就这样，肝脏和酒精缠绵恩爱了又3年，肝细胞持续不断地坏死，纤维组织被逼无奈，象草一样疯长来修复坏死的肝脏，肝脏纤维化程度日益严重，使内部的血管受挤压变形，血管内的压力逐步升高，出现“门静脉高压”，脾脏的血液因为压力高而回流不畅，出现淤血性脾肿大伴有功能亢进。最终肝脏结构发生了彻底的改变，体积增大，原有的结构消失，血流紊乱重建，增生的纤维组织包绕病变的肝组织而形成肝硬化结节，使肝脏表面凹凸不平，B超下肝被膜呈现锯齿状或波浪状外形。肝脏彻底硬化了，原先俊朗的身形变得臃肿而憔悴。在粗糙岁月的打磨下，肝脏进入了油腻而颓废的中年！这时候的肝脏已经在单位混成了中层干部，负责一个重要部门，物质生活优裕，房子、车子、票子样样不缺，是家人眼中的骄傲！是同学、邻居和同事眼中的成功人士！但是，毕竟已经“肝”到中年，多年来在与酒精的“虐恋”中，肝脏一天天地掏空了自己。他渐渐感到有点力不从心，出现持续性右上腹部胀痛、恶心、乏力、食纳不振，伴有明显的焦虑感和失眠。他主动住进医院做了一次全面的体检。经过详细的化验检查评估后，医师告诉他，他患上了“酒精性肝硬化（代偿期）、脾脏肿大并脾功能亢进”，肝功能明显异常，血糖和血尿酸水平也升高了。因为身体出了严重的问题，单位本计划提拔肝脏的计划也搁浅了。这使他受到了莫大的打击！ 肝脏终于痛下决心要戒酒，然而这么多年和酒精的恩爱已经让他对酒精产生了深深的依赖。戒酒就是失恋！刚失恋的时候，他魂不守舍，生不如死、烦躁不安、四肢肌肉抖动不知何处安放、周身出汗，失眠尤其严重，需要靠安眠药物才能勉强入睡，严重时甚至有抽搐或癫痫样痉挛发作、神志不清。医生称之为“酒精戒断综合征”。 在医生的帮助下，肝脏好不容易挺过这段难熬的失恋时光。肝脏似乎将酒精渐渐遗忘了，每天将生活安排得满满当当，不让自己有时间胡思乱想。这样平静的生活过了半年，肝脏感觉自己又恢复了活力，面色逐渐变得红润，生活渐渐地重新步入正轨。可是，天有不测风云！这一天，肝脏家里发生了重大的变故，他的母亲因病突然离世。肝脏父亲早逝，自幼由母亲含辛茹苦拉扯他长大，多年来，母亲一直是他的精神支柱!肝脏被这一突如其来的横祸击垮了，终日以泪洗面，沉浸在悲痛中难以自拔！几乎将酒精彻底遗忘的肝脏再次想起了酒精。何以解忧？唯有杜康！想到与酒精在一起时，那种放纵、麻痹和狂欢，肝脏再也无法克制自己的情感了！酒精呢，也一直苦苦思念着肝脏，衣带渐宽而变得憔悴不堪！仿佛心有灵犀，肝脏和酒精不约而同地约会了对方，他们冰释前嫌、和好如初！在酒精每日深情款款地抚慰下，肝脏忘掉了世间一切的烦恼和忧伤。他常常喝得酩酊大醉、东倒西歪、眼神空洞、舌根僵硬，喝醉后昏睡几天不醒。清醒的时候，他酒不离身，逢人就说：来！喝！拿起酒瓶就往嘴里灌，嘴边常常含混不清地重复着同一句话：人生得意须尽欢......但愿长醉不复醒，与尔同销万古愁！！！ 在肝脏与酒精无尽的“虐恋”中，肝脏的功能一日日恶化，残存的肝细胞不堪酒精的频繁光顾，坏死的速度加快，纤维组织马不停蹄地增生修复，累的气喘吁吁。在此基础上，一部分残存的肝细胞眼看一批批的同胞前赴后继地牺牲而对于前途渐渐失去了信心，他们生出了异心，想办法逃脱了免疫系统的监管，背叛了肝脏而转化成癌细胞，张牙舞爪的癌细胞疯狂繁殖后发生了肝癌！肝癌面目狰狞，体积迅速膨胀，占领了越来越多的地盘，吞噬了肝脏仅存的一点点功能。肝脏卧床不起，一日日地变得更加消瘦衰老、扭曲变形、猥琐僵硬，体积明显缩小，体重明显下降。酒精眼见肝脏一日日形容枯槁得惨不忍睹，往昔的风采一去不复返！但是，他们深爱彼此，至死也无法分离！ 肝脏功能趋向于衰竭，残存的肝细胞已经不能完成他日常的工作了，疲乏无力、不思饮食和腹痛症状日益加重，伴有腹胀、尿少、腹腔内出现大量的积液，皮肤眼睛黄染和双下肢浮肿越来越严重。医生诊断为“酒精性肝硬化（失代偿期）、原发性肝癌、慢性肝功能衰竭”。 肝功能衰竭后，肝脏的免疫屏障功能崩溃，肠道内的细菌大喜过望，乘机大肆繁殖，并且长驱直入地进入血液和腹腔而发生感染，产生大量的毒素。这些毒素与肠道产生吸收的毒素勾结在一起，形成一股强大的力量，跨越形同虚设的肝脏解毒屏障而直接进入血液，使更大量的肝细胞发生坏死，毒素同时还进入中枢神经系统，发生意识障碍。早已不堪一击的肝脏彻底垮了，尽管医生尽全力救治，肝脏功能仍快速恶化，先后发生了吐血、便血、肾功能障碍而无尿、胡言乱语、躁动不安、意识不清，最后完全陷入深昏迷，虽经医生积极抢救仍不幸很快离开了人世。 酒精眼见深爱的肝脏离开了人世，她痛不欲生，肝肠寸断！ 但是，她明白自己是乙醇，像耐不住寂寞的女子，她终其一生是离不开肝脏的！没多久，酒精又诱惑了另外一家帅气的肝脏，周而复始地开始了她的下一轮“虐恋”！ 作者：深圳市第三人民医院肝病二科 王方 主任医师

肝脏是位脚踏实地干工作的好器官，他平日总是尽职尽责，多做事少抱怨，大多数时候沉默寡言，他知道人们说的90%以上都是废话，不必认真的。如果我们把大脑比作人体的司令部，专事发号施令，把心脏比作人体的动力泵中心，专事营养输送，那么肝脏就是人体的化学加工厂，专事代谢和解毒。常听老百姓把自己疼爱的小宝宝，叫做“心肝宝贝”，就足以看出人们对肝脏的重视程度了。 肝脏居住在腹腔的右上方，低调地隐藏在分割胸腔和腹腔的右侧膈下和肋骨深面，大部分肝面上覆盖着肋弓，正常情况下是触及不到的。正常肝脏穿肉色薄质地外套，身体柔软。据测量，成人的肝脏重量约占体重的2%，我国成人肝脏的重量，男性为 1157-1447g，女性为1029-1379g，最重可达2000g左右，肝脏的长、宽和厚约为25.8cm、15.2cm和5.8cm。 因为肝脏的地位举足轻重，故进出肝脏的管道系统也很多，总共有四条：入肝的肝动脉和门静脉系统，出肝的肝静脉和胆管系统。肝动脉携氧，门静脉携营养物质，两者入肝后反复分支成为更细的动脉和静脉，最后动脉血和静脉血混合，与肝细胞进行物质交换后，逐步汇合成肝静脉出肝，输入下腔静脉。胆管系统用来输送胆汁。 肝脏功能强大 主要有以下几个方面 代谢功能 主人平日进食的各种各样的食物，消化、吸收和分解产生的蛋白质、糖、脂肪、氨基酸、维生素和激素等物质，均要经过肝脏加工处理后，才能发挥其作用。肝功能障碍的时候，会出现各种营养物质的代谢紊乱。 胆汁生成和排泄 肝细胞加工分泌的胆汁，经胆管输送到胆囊，在胆囊内浓缩后排入小肠，帮助脂肪消化和吸收。 解毒作用 机体生命活动过程中代谢产生的一些有害废物及外来的毒物、毒素、药物的代谢和分解产物，均在肝脏内解毒。 免疫功能 肝脏是机体最大的免疫吞噬系统，它能吞噬、隔离和消除入侵和内生的各种病原微生物。 凝血功能 大部分的凝血因子都由肝脏合成，肝脏在人体凝血和抗凝两个系统的动态平衡中起着重要的调节作用。肝功能破坏的严重程度常与凝血障碍的程度相平行，临床上常见有些严重肝病患者常因肝功能衰竭而致出血甚至死亡。 由此可见，肝脏对于人体来说是多么强大的存在！肝脏功能严重受损的时候，人体的上述功能会发生严重障碍和紊乱，毒物蓄积，最终会引发多脏器功能障碍而导致患者死亡。 最近，一向任劳任怨的肝脏有点累！ 因为，他的主人给他添加了太多额外的负担。 一、主人平日应酬比较多，几乎天天外出喝酒。因为酒精经过胃肠道吸收后要经过肝脏解毒才能安全地排出体外。适量饮酒的话，肝脏完全可以应付，但是主人天天如此，而且每次都是50度白酒，几乎日日喝得酩酊大醉，这样的酗酒已经远远超出了肝脏所能负担的限度。 二、主人日常作息极其没有规律，常常黑白颠倒，近期更是通宵达旦地熬夜，晚上要么喝酒K歌到深夜才回家，要么半夜还在上网打游戏聊天不睡觉。 三、主人抽烟很厉害，一天要抽一包多。酒精和熬夜已经使肝脏感觉疲惫不堪了，再加上尼古丁和焦油的毒性作用，肝脏感觉自己快要窒息了！ 四、主人经常晚睡晚起，常常一天只吃一顿饭，基本是叫外卖，全是些烧烤煎炸油腻的垃圾食品，这些食物中带有很多的毒素，需要肝脏解毒和处理。 五、主人经常服用减肥、降脂、降尿酸和助眠等各种各样的药物，一顿服用一大把，这些药物代谢大多需要肝脏参与，进一步加重了肝脏的负担。主人的这些行为真是让肝脏苦不堪言！ 中医上讲，人在睡眠的时候，血就归于肝中。在睡眠中，除了肝脏外，体内的大部分器官工作节奏极慢。而肝脏正是利用这段较为安静的时间加紧把自己工作过程中产生的各种有毒、有害物质排出体外，就仿佛清洁工正在进行全面的清洁、大扫除一样。但是人体是有生物钟的，清洁工只在半夜十点到四点工作。 有数据能够说明，当身体由躺下到站立，流入肝脏的血流量就要减少30%，如果再行走、运动，血液又会有一部分流向四肢，此时，流入肝脏的血流量就要减少50%以上。如果肝脏处在供血量不足的情况中，它晚间正常的新陈代谢活动就会受到影响，所以经常熬夜会把肝脏的生活工作节奏完全打乱，再加上酒精、抽烟、垃圾食品和大量的药物负担，最终会导致肝脏发生不同程度的功能损害。 最终，主人肆无忌惮的不良生活习惯受到了惩罚，他感觉到全身倦怠感；食欲不振、恶心、厌油；脸色晦暗失去光泽；皮肤、巩膜逐渐呈黄疸色并伴有瘙痒，尿液变为浓茶色——这是因为肝脏累垮了，不得不罢工休息了。主人只好住进了医院。 还好，主人是个善于反省自己的好青年。经历了这样一场病痛的折磨，主人意识到了自己的过错，学会了爱护自己，也学会了爱护肝脏。他彻底改掉了自己过去的那些不良的生活习惯。肝脏从此变成了主人忠实的好员工，再没有罢过工。 作者：深圳市第三人民医院肝病二科王方主任医生

国内权威的专业学术机构——中华医学会在全国6个城市中的400多名乙肝患者中进行的乙肝患者现状调查发现，在我国仅有19%的慢乙肝患者正在接受正确的治疗方法，高达73%的受试者采用的是不规范的治疗方法。那么目前治疗乙肝最好的方法是什么呢？抗病毒治疗是慢乙肝治疗的关键慢乙肝的治疗主要包括抗病毒、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应症，且条件允许，就应该进行规范的抗病毒治疗。大量研究证实，抗病毒治疗是延缓慢乙肝进展的关键，规范的抗病毒治疗能明显降低肝硬化、肝癌发生率。保肝药等其他药物只作为辅助治疗药物。规范的抗病毒治疗应在合适时机开始抗病毒治疗的时机与患者免疫状态密切相关，通过肝功能、病毒指标、肝穿刺活检检查结果、超声检查等辅助检查作出判断。慢乙肝可分为免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低（非）复制期和再活动期，其中免疫清除期是抗病毒治疗的合适时机。在免疫清除期，人体免疫系统开始识别并对肝细胞内的病毒进行清除，两者斗争的结果为肝炎发作，表现为肝功能异常如转氨酶升高。一般当病人的转氨酶升高至正常上限的2倍以上时，是开始抗病毒治疗的合适时机。了解抗病毒治疗药物特点，基于自身情况遵医嘱用药目前抗病毒药物分为两大类：干扰素类药物和核苷类药物。干扰素的特点是疗程相对固定，e抗原血清学转换率与表面抗原清除率较高，并且一旦治疗有效，停药后可长期维持疗效；核苷类的特点是能快速抑制病毒复制，病毒学转阴较快且转阴率高，但这类药物通常需要长期治疗，疗程不固定。目前的观点是，对于期望短期疗程并有望能长期停药的患者，尤其是没有干扰素禁忌症的年青患者，可以先尝试干扰素类药物治疗。对于年纪比较大，能够接受长期治疗的患者，核苷类也是好的选择，不过这类药物长期治疗存在耐药风险，条件允许的话，最好是选择恩替卡韦、替诺福韦等耐药风险较低的药物。总之，患者一定要及时到正规的专科医院或科室就诊，并进行规范化治疗。由于每位患者的情况千差万别，医生需要根据患者具体情况制定治疗方案。