中山六院内分泌科科普号

推荐的标准化方法：受试者在试验前 3 天正常饮食，每天食物中碳水化合物含量不低于 150 g，并停用可以影响血糖的药物（避孕药、利尿剂、糖皮质激素、降糖药和烟酸等）。在准备测试的前 8小时禁食（可饮水），然后在患者平静时5分钟内饮入250-300ml含75g无水葡萄糖的糖水，检查期间静坐、禁烟。普通成人测服用糖水前及服后2小时血糖，孕妇加测服后1小时血糖（从开始服用糖水计算）。注意：如有发热、感染、剧痛、手术等应激情况，此时不能作该检查。结果判读：普通成人：正常血糖：空腹≤5.5mmol/l，OGTT2小时≤7.7mmol/l；糖尿病前期：空腹5.6-6.9mmol/l，OGTT2小时7.8-11.0mmol/l；糖尿病：空腹≥7.0mmol/l，OGTT2小时≥11.1mmol/l（多尿多饮、消瘦等症状需2次非同日结果）。孕妇：正常血糖：孕24周后，空腹、1小时、2小时分别低于5.1、10.0、8.5mmol/l；妊娠糖尿病：孕24周后，任何一项达到或超过上述标准；若达普通成人糖尿病标准，诊断糖尿病。

Graves眼病（以下简称GO）是一种经常困扰甲亢患者的自身免疫性疾病，常表现为突眼、畏光、流泪、疼痛、充血、水肿等。约1/5的甲亢患者可能出现眼病，可在甲亢前、后或同时出现，多数为轻度，病情较轻、可自行缓解，少数严重影响生活质量甚至威胁视力。GO的治疗相对复杂，由于其诊断标准及循证依据在近年才逐渐积累建立,许多地区对其认识往往不足，治疗也不规范。以下对GO的规范治疗进行简要介绍。1.评估：发现眼病症状，首先评估病情的活动性（是否在进展加重期）和严重程度，指导眼病的治疗，最轻度的GO经控制甲亢和局部应用润眼液可以恢复正常，其余需要进行特殊药物或手术的治疗。2.基础治疗：1）戒烟：吸烟（包括二手烟）是GO的明确危险因素，吸烟GO往往较重，吸烟容易在碘131治疗后诱发加重GO，吸烟影响治疗效果，戒烟改善治疗效果。2）保持甲功正常：甲亢、甲减都会加重GO，出现GO应尽快恢复甲功正常。3）局部治疗：出现干眼, 应全程使用无防腐剂并具有渗透压保护作用的人工泪液;如 有角膜暴露,则在夜间加用保护作用更强的凝胶或软膏。4）预防：发生GO的高危患者或有GO恶化趋势的患者进行碘131治疗前，应泼尼松治疗3月预防GO发生或恶化。3.轻度GO：大部分经上述治疗可好转。在缺硒地区，给予硒剂6月补充治疗，对新发GO有效。4.中重度活动期GO：激素治疗：目前大剂量激素静脉冲击治疗是一线方案，证据最足，效果明确。标准方案是足量每周一次X6周+减量每周一次X6周。任何口服方案都不是指南一线推荐。但糖皮质激素可能出现消化性溃疡、骨质疏松等并发症，应排除肝炎、严重心血管病、未控制的高血压糖尿病、精神疾病等情况，严格把握适应症，才能保证利大于弊。二线治疗：当静脉糖皮质激素治疗不敏感或复发是，可考虑二线治疗：第二疗程静脉激素，口服激素联合眼眶放疗，口服联合环孢素，利妥昔单抗，眼眶减压术，局部注射等治疗。5.中重度非活动期GO：病情稳定6月以上，仍有相关的视力或生活治疗影响，可采取手术治疗。6.威胁视力的极重度GO：尽快激素及手术治疗。Graves眼病的治疗相对复杂，活动期（病情加重进展时）是关键治疗窗，出现眼病症状，应尽早就诊处理，在活动期的早期及时使用激素，病情可能很快控制，一旦耽误至非活动期，治疗效果往往不佳，突眼等症状将不易恢复。

我们通常所说的甲亢，即最常见的甲亢，叫Graves病，它由外国学者Graves等人详细阐述报告，因此得名。Graves病目前公认是一种自身免疫性疾病。由于遗传、环境等因素，机体免疫功能紊乱，产生了一种能与自身甲状腺细胞反应的抗体（TSH受体抗体）。这种抗体与甲状腺细胞表面TSH受体结合，不断刺激细胞增生并分泌甲状腺素，导致甲状腺肿大、甲状腺素过量，即甲亢。少数情况下，这种抗体还可与眼球后的组织反应，刺激眼球后组织增生、各种物质沉积，导致眼球突出、视力下降。由于目前的抗甲状腺药物主要作用在于抑制甲状腺素的过量产生，对于这种免疫紊乱、异常抗体的作用微乎其微，所以药物只能保证控制甲状腺功能，不能保证治好，在总体人群，药物治疗停药后复发率达50-60%，因此，药物治疗更适合抗体水平低的人群。由于对这种免疫紊乱没有好的办法，要根治甲亢只能靠破坏甲状腺，方法有两种：碘131通过放射线破坏甲状腺、手术完全切除甲状腺。但这两种方法的共同副作用都是甲状腺破坏，甲状腺最终功能衰竭，需要终身补充甲状腺素治疗。接下来一一分析它们的优缺点：药物优点：疗效肯定，不引起甲减，方便、经济、较安全，尤其适合抗体水平低者；缺点：疗程长，一般需一年以上，有时达数年甚至10年以上；治愈率低，仅50%左右，易停药复发；可并发肝损害或粒细胞减少等。碘131优点：治愈率＞85%，复发率＜1%，无创，尤其适合不耐受药物者；缺点：大多最终出现甲减，需要终身补充甲状腺素治疗；偶可甲亢眼病加重；偶可治疗后甲状腺破坏引起甲亢短暂加重；治疗后半年内不能怀孕。手术优点：完全切除治疗率高，复发率低，尤其适合不能药物、甲状腺有压迫症状者；缺点：可能出现创口出血、呼吸道压迫、感染、甲亢危象、周围神经损伤致声嘶、甲状旁腺损伤致低钙血症等手术并发症，经验丰富者严重并发症发生率可降至1%以内；基本都需要终身补充甲状腺素治疗；有严重心肺肝肾基本者不适合；妊娠早、晚期不适合。所以，由于药物只能治愈部分甲亢，而治愈率高的碘131和手术可能带来甲减、瘢痕的后遗症，当前甲亢治疗是一个三大方法并存的局面，三者各有优劣，没有谁优势显著能取代其他。最终治疗方式的选择需要参考病情特点（如TRAb水平、肝肾功能、白细胞水平、有无突眼等）、文化习俗和个人喜好意愿，充分个体化。本文系陈思永医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1.吸烟吸烟可能诱发和加重突眼，增加甲亢复发概率，因此所有Graves甲亢患者都应该远离吸烟（包括二手烟）。2.吃甲亢未控制稳定时消耗大，应加强营养，注意休息，控制稳定后体重会有一定程度恢复，应视个人情况控制体重；碘摄入过量有诱发各种甲状腺疾病的风险，但目前没有足够证据证明严格限制碘的摄入有助于Graves甲亢的控制，所以发现甲亢后吃盐不过咸足矣，无碘盐不是必需，少量吃海鲜也是问题不大的，尤其孕期甲亢女性不可严格限碘，碘对胎儿发育至关重要。3.药物不良反应抗甲状腺药物常用两种，甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶，可能发生的不良反应类似；皮肤瘙痒：最常见，轻者用药控制可缓解，一般不用停药，严重瘙痒和皮疹方考虑停药；粒细胞减少：发生率约为5%，用药往往可恢复，白细胞＜3.0X109/L或粒细胞＜1.5X109/L时应停药治疗，严重粒细胞缺乏（粒细胞＜0.5X109/L）少见，约1/300，可表现为突然出现的咽痛、畏寒、发热；中毒性肝炎：罕见，1-2‰，丙硫氧嘧啶片肝损害的风险比甲巯咪唑稍微高一些，但甲亢本身可引起转氨酶升高，轻微的转氨酶升高一般用药治疗、控制甲亢后即可恢复；ANCA相关性小血管炎：罕见，多发生在长期使用丙硫氧嘧啶治疗的女性；总之，抗甲状腺药物目前认为严重不良反应发生率很低，轻度不良反应多为一过性，用药后一般都可以恢复，使用很安全，基于不良反应发生率，指南推荐一般成人首选甲巯咪唑（孕期前三个月首选丙硫氧嘧啶）。4.多久复诊复查复查指标有助于及时调整用药，甲亢早期药物调整较频繁，至少需每月复查一次甲功，未及时减药可能导致甲状腺肿大加重，稳定后可视情况1-3月复查一次；若有咽痛、畏寒、发热等，应尽快就诊排除粒细胞缺乏症；若有恶心、胃口变差、皮肤眼睛变黄，也应就诊排除肝功能损害。5.什么时候可以停药甲亢用药至少需要1-2年以上，用药时间越长，甲亢复发风险越低；甲亢的停药时机：应该在甲功控制正常较长时间后，同时促甲状腺素受体抗体接近或恢复正常。6.怀孕时机最好在甲功正常，促甲状腺素受体抗体水平不高时计划怀孕，以减少对胎儿的不良影响。能在甲亢治愈停药后怀孕最佳。7.能否哺乳甲亢患者可以正常哺乳，对胎儿无明显影响，指南推荐哺乳期首选甲巯咪唑治疗，甲巯咪唑在哺乳后服用。甲亢药物可以进入乳汁，但研究发现对婴儿甲状腺功能无明显影响。本文系陈思永医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

陈医生在临床工作中发现，很多女性在怀孕后出现类似甲亢的甲功改变，虽然不是真正的甲亢，但经常被误诊为甲亢，错误地用药治疗，甚至进行人工流产。其实，女性怀孕后胎盘分泌的绒毛膜促性腺激素（β-HCG）有微弱的促甲状腺激素作用，1-3%的人在3个月左右检测甲状腺功能出现轻微甲亢改变，甚至伴有消瘦、剧吐等，但随着孕期增加，可以自行恢复正常，这种情况是生理性的（我们称为妊娠甲亢综合征），目前认为不会对胎儿和母亲有不利影响，因此是不必处理的。误诊为甲亢将导致不必要的药物使用，增加胎儿致畸风险，而漏诊甲亢同样增加胎儿的健康风险，因此，此时的鉴别诊断显得尤其重要，尤其体现医生医疗水平。哪些资料对鉴别诊断最关键详细的病史和必要的检查最关键，孕前没有甲亢病史、促甲状腺激素受体抗体检查阴性提示很可能不是真正的甲亢。具体仍然需要内分泌科医生全面分析。若确诊甲亢，没有控制好会有什么危害怀孕期间若甲亢控制不好，可一定程度上增加流产、妊娠高血压、早产、低体重儿、宫内生长限制、死产、孕妇心衰等风险。怀孕期间甲亢该用什么药若确诊甲亢Graves病（即通常所说最常见的甲亢），无论既往诊断还是新发现，药物治疗选择都很有讲究：备孕开始至妊娠16周，首选丙硫氧嘧啶；妊娠16周后，首选甲巯咪唑。普萘洛尔和美托洛尔在甲亢症状明显时短期使用也是比较安全的。这些药物安全吗，对母亲和孩子有副作用吗不存在绝对安全无副作用的抗甲状腺药物，所以甲亢治愈停药后再怀孕是最安全的，但怀孕期间甲亢不治疗危害更大。同时，所谓副作用也不是一定发生的，而是小概率发生的情况。甲巯咪唑对胎儿的不良反应风险主要在前三个月，可能引起头部皮肤、鼻孔和食管的发育不良，三个月后则不明显，而丙硫氧嘧啶这方面相对安全，因此孕16周内首选丙硫氧嘧啶。丙硫氧嘧啶对母亲肝损伤的风险较甲巯咪唑轻微高一些，极少数人可以有较明显肝损害，因此孕16周后推荐首选甲巯咪唑。确诊甲亢Graves病后，进行药物治疗利远大于弊，无论对胎儿还是母亲都一样，必须果断治疗。本文系陈思永医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

直播时间：2021年05月27日16:00主讲人：赵同峰主任医师中山大学附属第六医院内分泌科

大家好！规律的血糖监测可帮助糖尿病患者了解自己血糖控制情况、了解饮食是否合理，也可及时发现低血糖。大家可参考下表，根据医生推荐的血糖监测频率进行血糖自我监测，就医时带上该表，更有助于医生全面了解患者情况。

Graves眼病（以下简称GO）是一种经常困扰甲亢患者的自身免疫性疾病，常表现为突眼、畏光、流泪、疼痛、充血、水肿等。约1/5的甲亢患者可能出现眼病，可在甲亢前、后或同时出现，多数为轻度，病情较轻、可自行缓解，少数严重影响生活质量甚至威胁视力。GO的治疗相对复杂，由于其诊断标准及循证依据在近年才逐渐积累建立，许多地区对其认识往往不足，治疗也不规范。以下对GO的规范治疗进行简要介绍。Graves眼病的治疗1、评估：发现眼病症状，首先评估病情的活动性（是否在进展加重期）和严重程度，指导眼病的治疗，最轻度的GO经控制甲亢和局部应用润眼液可以恢复正常，其余需要进行特殊药物或手术的治疗。2、基础治疗：①戒烟：吸烟（包括二手烟）是GO的明确危险因素，吸烟GO往往较重，吸烟容易在碘131治疗后诱发加重GO，吸烟影响治疗效果，戒烟改善治疗效果。②保持甲功正常：甲亢、甲减都会加重GO，出现GO应尽快恢复甲功正常。③局部治疗：出现干眼，应全程使用无防腐剂并具有渗透压保护作用的人工泪液；如有角膜暴露，则在夜间加用保护作用更强的凝胶或软膏。④预防：发生GO的高危患者或有GO恶化趋势的患者进行碘131治疗前，应泼尼松治疗3月预防GO发生或恶化。3、轻度GO：大部分经上述治疗可好转。在缺硒地区，给予硒剂6月补充治疗，对新发GO有效。4、中重度活动期GO：激素治疗：目前大剂量激素静脉冲击治疗是一线方案，证据最足，效果明确。标准方案是足量每周一次X6周+减量每周一次X6周。任何口服方案都不是指南一线推荐。但糖皮质激素可能出现消化性溃疡、骨质疏松等并发症，应排除肝炎、严重心血管病、未控制的高血压糖尿病、精神疾病等情况，严格把握适应症，才能保证利大于弊。二线治疗：当静脉糖皮质激素治疗不敏感或复发是，可考虑二线治疗：第二疗程静脉激素，口服激素联合眼眶放疗，口服联合环孢素，利妥昔单抗，眼眶减压术，局部注射等治疗。5、中重度非活动期GO：病情稳定6月以上，仍有相关的视力或生活治疗影响，可采取手术治疗。6、威胁视力的极重度GO：尽快激素及手术治疗。Graves眼病的治疗相对复杂，活动期（病情加重进展时）是关键治疗窗，出现眼病症状，应尽早就诊处理，在活动期的早期及时使用激素，病情可能很快控制，一旦耽误至非活动期，治疗效果往往不佳，突眼等症状将不易恢复。

甲亢的女性基本都可以怀孕生育，但并非随时都适合怀孕。近日陈医生遇到一位甲亢的女患者，在病情未控制、未咨询医生的情况下突然受孕，受孕后甲亢又突然加重，对胎儿和自己都产生了极为不良的影响，让人十分痛心。为此，陈医生希望通过此文让各位女病友了解甲亢对怀孕的影响，选择合理的受孕时机，减少此类事件的发生。甲亢怀孕，主要有三个因素影响胎儿和母亲：甲状腺激素、治疗甲亢的药物和促甲状腺素受体抗体，三者都可以通过胎盘影响胎儿。甲状腺激素：少量通过胎盘，极轻微的甲亢对胎儿可能影响不明显，但明显的甲亢对胎儿和母亲都产生不利的影响。治疗甲亢的药物：目前药物主要有两种，丙硫氧嘧啶和甲巯咪唑，都可以少量通过胎盘，孕早期使用有一定的致畸风险。甲巯咪唑在孕早期使用导致新生儿缺陷的风险大概在2-4%，丙硫氧嘧啶还不明确，可能在2-3%，但程度较轻，同时丙硫氧嘧啶对母亲有＜1/1000的肝衰竭风险。促甲状腺素受体抗体：该抗体是甲亢的病因，高滴度的抗体提示母亲甲亢不易通过药物治愈，复发加重风险仍高，同时可通过胎盘导致胎儿/新生儿甲亢，可表现为胎儿心动过速、发育异常等。因此，一个完美受孕的时机应该是甲功完全正常、甲亢治愈已停用药物、促甲状腺素受体抗体转为阴性时。但若因种种原因无法达到上述标准该怎么办？1.促甲状腺素受体抗体高滴度：若持续药物治疗仍高滴度，可考虑碘131治疗或手术全切甲状腺治疗，半年或一年后抗体滴度一般可明显下降，但需考虑终身甲减和手术风险等问题。2.抗体滴度不高、甲亢尚在治疗中：甲亢容易在怀孕早期加重，应争取甲功正常两个月以上、甲亢药物仅需要低剂量维持时（甲巯咪唑5-10mg/天）考虑受孕，以减少甲功波动、药物对胎儿的影响；丙硫氧嘧啶在孕早期的致畸风险比甲巯咪唑可能要低，可考虑备孕时改丙硫氧嘧啶治疗，或者发现怀孕后立即改；对于甲功特别稳定、用药剂量又小的，可以考虑停药治疗、每周监测甲功，若复发再重新启用药物治疗，研究发现，在甲亢治疗一年以上、没有吸烟、促甲状腺素受体抗体已经阴性的患者，怀孕后停药的复发风险低于10%，同时，药物致畸期主要在孕6-10周，5周前停药可最大程度降低致畸风险，若10周后再用致畸风险已不大。怀孕是每个家庭的大事，一次大意的受孕可能让孩子输在起跑线上，甲亢时怀孕尤其如此。每一个生育年龄的女病友都应该有选择合理时机的意识，在受孕前与医生充分沟通，选择合理的治疗，给孩子和自己一个有保障的未来！注：本文中甲亢均指Graves甲亢本文系陈思永医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

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