湘雅医院内分泌科科普号

最近，经常有糖尿病病友询问：看门诊时，内分泌大夫总是要求我们不仅要监测空腹血糖，同时也要监测餐后2小时血糖呢，并且我们的餐后血糖往往总是很高。餐后血糖究竟有什么意义，为何居高不下？要回答这个问题，还得从餐后高血糖的产生说起。正常人进餐后的血糖在餐后10分钟左右开始升高，进餐后1小时达高峰，但一般不超过140mg/dl，2～3小时回复到餐前水平。因此，正常情况下，全天平均血糖水平不超过100mg/d，这种精细的血糖调控主要通过胰岛素和胰高血糖素的分泌反应来调节。胰岛素分泌为搏动式分泌，进餐后胰岛素分泌迅速增加，使餐后血糖水平维持在一个较为严密的范围内，两餐间血浆胰岛素水平迅速恢复至基础状态。餐后胰岛素的分泌有二个时相，第一时相（早相）胰岛素分泌是指快速静注葡萄糖后，血浆胰岛素迅速上升，在数分钟内达峰值，继而快速(在10分钟内)下降，第二时相是指第一时相后出现的胰岛素分泌，可持续数小时。餐后早时相胰岛素分泌有重要生理意义，它能抑制葡萄糖的产生，减轻餐后血糖上升，减轻后期的高胰岛素血症，对维持24小时血糖控制非常重要。２型糖尿病和ＩＧＴ患者主要表现为胰岛素分泌模式的异常，即第一时相减低或缺失，第二时相代偿性延长并缓慢增高，两餐间不能恢复到基础状态。由于早时相胰岛素释放减少，胰岛素分泌峰值延迟，餐后胰高血糖素分泌抑制减弱，肝糖原分解和肝肾糖异生增加，造成餐后血糖的持续升高（>140mg/dl），在餐后2小时达峰，同时因为胰岛素抵抗，患者血糖清除率明显降低，更加重了餐后血糖升高。糖尿病餐后高血糖对糖尿病人危害很大，首先，糖尿病时餐后高血糖为一天中血糖水平最高的阶段，其相加的持续时间可达8-10小时，甚至更久，长时间高水平血糖可引起胰岛素抵抗及胰岛素分泌下降，加重糖尿病本身，使血糖进一步升高，形成恶性循环。其次，长时期高水平血糖可危害到人体的多种重要脏器，包括心、脑、血管、眼、神经、肾脏等，这些重要器管受损即是糖尿病的并发症，是危害糖尿病病人的健康、威胁病人生命的原因，而在引起糖尿病并发症的多种原因中，最重要的因素为餐后高血糖，因为血糖愈高，进入各种细胞的量愈大，造成的损害愈重，而且这种损害作用可维持很长的时间，在严重高血糖过后并不立即消退。研究表明糖尿病人如只控制空腹血糖，而餐后高血糖控制不良，心肌梗死的发生率及死亡率增高。餐后血糖对糖尿病有如此重要的影响，可见降低餐后血糖有多么的重要了，但是，很多糖尿病病人经常发现自己的空腹血糖正常，而餐后血糖往往很高，即使是用口服降糖药或胰岛素治疗也控制不好，原因何在呢？首先，餐后高血糖与糖尿病本身有关，正如前面所提到的糖尿病病人由于早相胰岛素分泌受损，胰岛素高峰延迟，餐后血糖往往明显升高，如果病人合并有严重的胰岛素抵抗，则餐后高血糖会持续很长时间。其次，餐后血糖高也与病人对餐后血糖的忽视有关，大多数糖尿病病人在监测血糖时，往往只重视空腹血糖，很少监测餐后血糖，只要空腹血糖达标，就认为万事大吉，无须调整药物的用量；由于缺乏对餐后血糖的监控，也就很少有针对餐后高血糖而采取的一系列措施，如控制饮食、运动或使用降低餐后血糖的药物等等，从而导致一旦医生要求检查餐后血糖，往往就发现自己的血糖高得惊人，糖化血红蛋白也明显升高。再者，餐后高血糖也与病人的饮食有关。一天中的餐后血糖以早餐和午餐后血糖升高明显，这除了与早晨对抗胰岛素的激素分泌较多，肝脏产生大量的葡萄糖有关外，可能还与病人早餐的质、量、烹调方法有关。有些病人早餐喜欢吃稀饭，由于稀饭加热的时间较长，淀粉容易在水中溶解，进食后能广泛与消化液接触而易吸收。另外，稀饭呈半流状态，进食后胃的排空时间比较短，故早餐吃稀饭比吃干饭更易于升高餐后血糖。 最后，餐后血糖过高与病人用药不当也有关系，一部分2型糖尿病病人，有明显的肥胖及胰岛素抵抗，但一直都在使用长效的胰岛素促泌剂如优降糖等药，这类药物由于起效时间较长，不能很好的改善糖尿病的早相胰岛素分泌，减轻胰岛素抵抗，故往往很难控制餐后血糖。此外，部分病人在使用胰岛素时，主要是用中、长效的胰岛素，而不是结合用起效快的短效或超短效的胰岛素，故餐后血糖也容易偏高。那么，要如何来控制餐后高血糖呢？针对上述原因，应从以下几个方面来考虑：1、要严格的控制饮食，注意每一餐的质、量和烹调方法，坚持吃以干饭为主的早餐,如果早餐不习惯吃干饭，可以选择“十谷米”煮粥，即糙米、黑糯米、小米、荞麦、芡实、燕麦、莲子、麦片和红薏仁等分量混合而成，若想口感好些，可加龙眼、葡萄干等。用此粗粮煮粥，能有饱腹感、肠胃吸收时间长，能保持血糖的稳定。2、 重视对餐后血糖的监测，在确诊患有2型糖尿病之后，不仅需要经常性地检查空腹血糖和尿糖，更应不怕麻烦地监测餐后血糖。对于2型糖尿病患者，病情不稳定时每天检查血糖，病情稳定时每周至少一次空腹及餐后2h血糖，每月至少1次全天空腹、三餐后2h、睡前血糖；同时，糖化血红蛋白（HbA.C）这一指标能把餐后血糖的控制情况反映在内，因此在日常监测时也应注意。所以在考虑您糖尿病控制得如何的时候，要充分注意血糖的总体控制情况，而不能片面地只重视空腹血糖，也不能片面地认空腹血糖控制好了就行了。3、使用能改善第一时相胰岛素分泌的药物，如非磺脲类促胰岛素分泌剂如锐格列耐、那格列耐，速效胰岛素类似物如诺和锐等药物，这类药物能有效的改善早相胰岛素分泌，在促进胰岛素分泌时具有剂量依赖和血糖浓度依赖的双重效应，由于其代谢快，低血糖的发生也大大降低，具有很好的安全性。最新开发的胰高血糖素样肽－１（ＧＬＰ－１）由于具有显著改善第一时相胰岛素分泌、抑制胰高血糖素释放的作用，也能显著地改善Ｔ２ＤＭ的血糖控制。此外，在众多抗糖尿病药物中，α－糖苷酶抑制剂由于通过竞争性抑制小肠绒毛上的α－糖苷酶而延缓餐后碳水化合物的吸，也是一个很好的控制餐后高血糖的药物。总之，餐后血糖对于糖尿病及其相关并发症有重要的意义，糖尿病病友不仅要重视空腹血糖的监测，也要不厌其烦的监测餐后2小时血糖，同时要注意控制饮食，合理用药，只有这样，才能获得理想的糖化血红蛋白水平，也才能有效地防止糖尿病相关并发症的发生。

导读：科学合理的饮食能有效改善营养状况、控制血糖、增强抵抗力，有助于新型冠状病毒肺炎的防控及糖尿病患者血糖的管理。血糖控制不佳的糖尿病患者抵抗力相对较差，容易并发感染性疾病，也属于易感人群。为了帮助广大糖尿病患者做好疫情防控期间科学饮食，保持血糖稳定，中国营养学会糖尿病营养分会提出糖尿病患者居家膳食建议。建议广大糖尿病患者在做好个人卫生防护、注意食品安全的前提下，在饮食方面注意以下几点。 1 _ 主食定量，粗杂粮占三分之一以上 主食是影响餐后血糖最重要的因素之一，糖尿病患者主食摄入量因人而异，应综合考虑患者的生理状况、营养状况、体力活动强度、血糖控制水平、胰岛功能以及用药情况等因素，主食摄入量可控制在每餐50-100克(生重)之间，不宜低于50克。血糖指数较低的全谷物、粗杂粮及杂豆类宜占主食摄入量的1/3至1/2，以利于餐后血糖控制。若目前居家活动比平时活动量明显减少，建议每餐可比平时酌情减少主食量5%-10%（每餐少吃2-3口主食）。 2 _ 适当增加蛋白质的摄入量 高蛋白饮食具有良好的饱腹感，有利于控制食欲，同时也还有利于增强机体抵抗力。可适当增加优质蛋白质的摄入，减少肥肉和加工肉制品的摄入。优质蛋白质除了牛奶、鸡蛋、鱼虾、瘦肉等动物蛋白之外，还包括大豆及其制品。中餐和晚餐每餐应包括75克左右的瘦肉类、鱼虾和/或大豆及其制品。糖尿病肾病的患者不宜采用高蛋白饮食，可在营养医师/营养师的指导下，根据肾功能情况调整蛋白质摄入量。 3 _ 多吃新鲜蔬菜，水果适量摄入 蔬菜能量密度低，膳食纤维含量高。增加蔬菜摄入量可以降低混合膳食的血糖指数，有利于增加饱腹感和控制血糖。不同种类、颜色的蔬菜和水果的营养特点不同。糖尿病患者可采用3-2-1蔬菜模式安排每日的蔬菜。3-2-1蔬菜模式是经过设计和优化的蔬菜模式，包括蔬菜种类的选择和数量的建议。有两层含义，一层含义是指全天蔬菜可按照绿色叶菜300克（如油菜、菠菜、苋菜、卷心菜、茼蒿菜、白菜等）、其他种类蔬菜200克（如茄子、青椒、西红柿、白萝卜、豆角等，不包括土豆、山药、南瓜、藕、慈姑、芋艿等）、菌藻类100克（如新鲜或水发的蘑菇、香菇、金针菇、海带、紫菜、黑木耳等）安排。另一层含义是指中餐或晚餐可按照每餐吃3两绿色叶菜、2两其他种类蔬菜及1两菌藻类。老年患者可适当减少蔬菜摄入量。 血糖稳定的患者可选择血糖指数较低的水果，如樱桃、李子、柚子、苹果、柑橘、梨、桃子、小番茄等。应合理安排食用水果的时间，可选择两餐中间或者运动前、后吃水果，每次中等大小水果1个（100-150克），每日1-2次。 4 _ 奶类天天有，零食加餐可选坚果 奶类中含有丰富的钙和优质蛋白质，发酵奶更容易被人体消化吸收，有益肠道健康。建议每天吃300毫升液态奶或相当量奶制品。 瓜子、花生、杏仁、腰果、开心果、核桃、松子等坚果含有多种有益健康的脂肪酸、蛋白质、矿物质等营养素，也是春节家庭必备零食，可采用坚果作为零食，在两餐之间食用，建议每日10-15克。但油脂类坚果脂肪含量高，不可过多食用。 5 _ 清淡饮食，足量饮水，不饮酒 烹调油摄入过多会导致膳食总能量过高，从而引起超重及肥胖，对血糖、血脂、血压等代谢指标不利。因此，糖尿病患者应清淡饮食，注意选择少油的烹调方式，建议每日烹调用油量控制在30克以内，食盐用量不超过6克。不建议饮酒，特别是白酒。 水是生命之源，可以调节机体新陈代谢，促进体内代谢废物的排出，足量饮水有利于身体健康。饮用茶和咖啡对2型糖尿病患者也具有一定保护作用。建议每日饮水1500～1700毫升，提倡饮用白开水、茶水和咖啡。 6 _ 适量运动，保持健康体重 宅在家里，尽可能减少久坐时间，每1小时起来动一动。建议每餐后在家中散步20-30分钟，也可根据自身条件在家中进行打太极拳、做操或跳舞等运动，以利于餐后血糖控制，保持健康体重，此时不建议减重。 7 _ 规律作息，定时定量进餐 固定吃饭时间，一日三餐。血糖不稳定的患者及睡前打胰岛素的患者应注意加餐，减少餐后血糖波动，预防低血糖的发生。进餐时要细嚼慢咽，注意调整进餐顺序，按照蔬菜-肉类-主食的顺序进餐，有利于短期和长期血糖控制。规律起居，不熬夜，保证充足睡眠。 8 _ 注重自我管理，定期监测血糖 糖尿病患者的自我管理行为水平会直接或间接影响血糖的控制。定期监测血糖有利于及时发现高血糖和低血糖。对于血糖不稳定的患者，应增加血糖监测频次，条件允许可通过电话或者网上咨询专业医务人员；病情严重者，应及时到医院就诊。 参考文献： [1] 中国营养学会.《中国2型糖尿病膳食指南》及解读[J]. 营养学报, 2017. [2] 杨月欣, 葛可佑，总主编. 中国营养科学全书(第二版) [M]. 北京: 人民卫生出版社, 2019. [3] 中国营养学会. 中国居民膳食指南(2016) [M]. 北京: 人民卫生出版社, 2016. 本文章由中国营养学会糖尿病营养分会组织撰写，参与专家： 葛声，主任医师（中国营养学会糖尿病营养分会主任委员、上海交通大学附属第六人民医院临床营养科主任） 刘晓军，主任医师（中国营养学会糖尿病营养分会副主任委员、深圳市龙华区人民医院临床营养科主任） 张片红，主任医师（中国营养学会糖尿病营养分会副主任委员、浙江大学医学院附属第二医院临床营养科主任） 孙文广，主任医师（中国营养学会糖尿病营养分会副主任委员、中国福利会国际和平妇幼保健院临床营养科主任） 杨勤兵，主任医师（中国营养学会糖尿病营养分会副主任委员、清华大学附属北京清华长庚医院临床营养科主任） 转载自：中国营养届

阻击新型冠状病毒肺炎的战役已经打响！疫情当前，甲状腺疾病患者要不要就医？如何居家管控病情，减少就医次数？就甲状腺疾病患者目前最为关心的问题，中国医科大学附属第一医院内分泌科关海霞教授给予了精心解答。希望通过加强新冠病毒防控背景下甲状腺疾病患者的自我管理，为控制疫情贡献力量，在这场没有硝烟的战场上早日获得胜利。 一、新型冠状病毒肺炎对于甲状腺疾病患者有怎样的影响？ 关海霞教授：常见的甲状腺疾病包括甲状腺功能异常（甲亢、甲减）、甲状腺炎症（亚急性甲状腺炎、自身免疫甲状腺炎）和甲状腺结节（良性甲状腺结节、甲状腺癌）。 首先要说，尽管目前的临床研究数据显示，合并慢性基础疾病的患者罹患新冠肺炎的可能性更大1，但多数甲状腺疾病并不是肺炎重症的危险因素。因此，甲状腺疾病患者应端正心态面对疫情，做到既要重视，又不恐慌。 理论上，新冠肺炎与甲状腺疾病的相互影响主要可能体现于下述方面： 1. 对于未控制好的甲亢和甲减，新冠肺炎感染可能导致甲状腺病情加重甚至诱发危象；反之，甲状腺功能异常及其并发症也可能导致新冠肺炎病情加重； 2. 少数应用抗甲状腺药物治疗的甲亢患者，药物副作用导致粒细胞减少可引起发热，需与新冠肺炎发热相鉴别； 3. 亚急性甲状腺炎常可出现发热、咽痛等症状，需与新冠肺炎发热相鉴别； 4. 持久或强烈的精神应激是引起甲状腺疾病的重要因素之一，对于新冠肺炎的焦虑、紧张和心理压力，可能诱发甲状腺疾病或引发病情波动。 二、新型冠状病毒肺炎形势下，甲状腺疾病患者该不该就医？ 关海霞教授：对于病情尚未控制平稳的甲状腺功能异常患者，以及出现病情明显变化（如：甲亢患者出现发热、咽痛、皮肤黄染等症状；甲亢或甲减患者出现胸闷气短、夜间不能平卧等；甲状腺结节和甲状腺癌术后患者出现颈部包块迅速增大、声音嘶哑等压迫症状）的甲状腺疾病患者，不应讳疾忌医，在严格做好防护的前提下，应就近就医，以免延误病情。 对于病情控制较为平稳、抗甲状腺药物已处在维持量期的甲亢患者，以及甲功平稳的甲减患者，若无特殊情况，可按时服药，适当延长复查间歇。 日前，国家医疗保障局办公室也出台了疫情期间“长处方”报销政策，支持医疗机构根据患者实际情况，合理增加单次处方用药量，减少病人到医疗机构就诊配药次数3。现已有多个省市实行“长处方”政策，甲状腺疾病患者可以关注当地就诊医院信息，向医生咨询能否开具“长处方”，配足药量，减少就医次数。 鉴于甲状腺结节以良性结节为主，且即便为恶性，绝大多数的甲状腺癌也表现为恶性程度低、进展缓慢，无需急诊手术，因此无之前所述症状的甲状腺结节患者可在疫情期间暂缓复查，疫情平稳后再行评估不会影响患者预后。 对于处于术后随访期的甲状腺癌患者，复查通常有两个目的： 1. 评估甲状腺功能是否达到并维持控制目标； 2. 评估是否出现肿瘤复发和进展4。 疫情期间，除非近期有较大幅度的药物调整或出现肿瘤快速进展迹象，否则推迟2-3个月复查或延长复查间歇3-6个月，不会导致很大的负面影响。 三、疫情期间，甲状腺疾病患者居家还需注意哪些方面？ 关海霞教授：首先，严格遵循预防新冠肺炎的居家注意事项，包括多通风、勤洗手、少聚会、出门戴口罩等，做到科学防范、利己利人。 第二，戒烟限酒、合理膳食。甲亢患者应注意补充足够的热量和营养，包括蛋白质、B族维生素等；平时不宜喝浓茶、咖啡等刺激性饮料；如出汗多，应保证水分摄入5。甲减患者需注意保暖，适碘饮食；有贫血者可补充铁剂、维生素B和叶酸6。 第三，保持良好、规律的生活习惯，保障充足的睡眠，避免过劳。 第四，注重心理调节，消除紧张、焦虑、恐慌、烦躁等不良情绪，树立战胜疾病的信心。保持心情愉悦，这对甲状腺疾病患者有很大帮助。 第五，保持适当运动，疫情期间可以在家做做瑜伽、健身操、拉伸运动等等。运动也有助于缓解焦虑，转移注意力。 第六，如需到医院就诊，提前关注拟就诊医院的门急诊信息，不要贸然前往。可尝试利用医院网上服务和医疗网络平台等联系专业医生进行咨询。