北大医院神经外科科普号

先说一下今天的事情吧。周一上午是我固定的门诊时间，如同平常每个日子一样，我今天七点前就到病房把病人看了一圈。早上快速查完房，一溜小跑到门诊开始看诊，已经挂了20几个号出去。今天的患者确实有问题的比较多，肿瘤、血管病、退行性变，不一而足，开了6张住院单。一直憋着尿，等一名老患者来就诊时，我才让他稍等，飞快的去放松了一下。至此，虽累，心情还不错。之后就在我给一名患者看诊的时候，推门进来一个中老年女性，很礼貌的称呼我为伊主任，让我帮她看看结果。我说好，您等着叫号就行。她还是挺礼貌的说：上次你给我开的检查，帮我看一下吧，看一眼就行，如果没事，我就不挂号了，有事我再去挂号。我只能暂时停止看诊，给她解释：“您得去挂号，如果挂不上，我可以帮您加号，但不挂号我没法帮您看。简单的看一眼我无法告诉您有事没事，我得对您负责，也得对前面挂号等待就诊的患者负责。”这一下，对方马上变脸了，不再是姿态优雅，语气温和，直接就硬狠狠的说：“你怎么这么不负责啊，上次就只给我开了检查。”言下之意，我这次就该让她不用挂号，直接加塞进来看片子，看检验结果。我想请问，我需要怎么负责？加上这次，您也才是第二次找我就诊，我不仔细给你看片子，判读化验结果，如何给你正确诊治？再说第一次看门诊，经过问诊，查体，我给你开了检查单和化验单，不就该这样吗？我第一次不开检查，难道要直接开颅不成？我的很多老患者每次来就诊，都会挂好号，在门口静静地等着叫，有时真的就是看一眼化验单的问题，因为长期找我就诊，我对他们的病情了如指掌。可他们每次都是规规矩矩的挂好号来，让我颇为温暖。对于新就诊的患者，真的更需要挂号就诊，你挂号就诊意味着你和医院及医生之间建立了看病的合约，大夫需要对你负责，你也要对自己负责。看这位女士的穿着打扮，像是个读过书有知识的人，怎么就是不通道理？对这种人，我从来就坚持道理，在我的坚持下，她嘟嘟囔囔，骂骂咧咧的出去了。无非是大夫怎么不讲医德，不负责任的话。我都懒得听，也懒得理了。我有时真的很难理解：我一个主任医师的号80元，医保报销后自费40元，您的健康和生命真的不值这40元吗？所以我想就今天的这个事，和朋友们说明几点，不当之处，请批评指正。一、关于挂号。挂号就诊，天经地义，千万不要再去和大夫说，上次来你就给我开了化验和检查单，这次就看看检查结果，为什么还要我挂号？再也不要说：就是看个结果嘛，就看一眼…。如果这一眼就这么简单的话，化验单、检查报告白纸黑字写着呢，你自己看不就行了吗？还需要医生看什么呀？要知道，医生判读你的影像资料和化验单，要做出很多诊断和鉴别诊断，才能做出正确的处置方案或最接近正确的方案。这一眼的背后是十几年的经验积累和不断学习。同样，医生在给你开出检查化验单的时候，也是同样的需要在脑海里经过一番思考，这背后都是医生的知识付出。所以，请自觉挂号就诊，请尊重医生的劳动，也请尊重您自己的生命和健康。二、关于看诊时间。门诊看诊时间不是平均分配的，而是按病情需要分配的。有些疑难杂症的患者，不夸张的说，真的是带着”三五斤”片子，外加一大摞“档案”来就诊，病史长的就如同现在的某些连续剧。医生除了问病史，看这厚厚的片子和病历，还需要查体，真的可能需要半小时时间。而有的患者就是个头痛脑热，没有大碍，片子也没事，可能就需要解释下病情，3分钟就够了。千万不要以为自费花了10块钱的挂号费，就一定得和医生唠十块钱的嗑，真没必要，除了浪费自己的时间，浪费医生的时间，挤占别的患者的时间以外，别的一无所获。所以请记住两点：1、医生给患者的就诊时间不是平均分配的，而是按病情分配的。2.就目前国内公立医院，尤其是三甲大医院的现状，要求每个患者都能保证多长时间看诊，真的做不到。设想如果每个患者看诊半小时，那一上午就只能看八个号。那其他患者那怕病情再急，再需要尽快就诊，也加不了号，那很多真正需要及时诊治的患者的利益就只能被牺牲掉了。当然，如果将来分级诊疗做好了，找专科医师就诊的患者确实都是有专科的问题需要解决，那时可能每位患者的就诊时间也差不多一样了，专科大夫也不用像大海捞针一样从乌泱泱的患者中找真正需要救治的患者了。三、关于就诊次序。挂了号就应该按时来就诊。很多时候，有患者挂了号不早来，算着时间差不多到自己了再来，或者同时挂几个科的号时间又相互冲突。所以经常出现过了号的患者随时推门进来要求加到前面就诊，理由是：“我的号靠前”。靠前您不早来？银行办事取号排队，餐馆就餐取号排队，还讲究个过号重排，怎么到了医院就理直气壮起来了？四、其他。医生半天看十几甚至几十个患者，如果碰上一个无理取闹的，真的会影响医生心理和情绪，有时甚至会影响到对其他患者的病情判断，要知道，医生是人，不是神；也要知道，医师要在很短的时间内做出一个理性而周全的诊治计划是很专业，很职业的，是需要心无旁骛的投入其中的。试想一下如果有人蛮不讲理，和你大吵一架，还要求你不受影响，心平气和的继续工作，这是不是很难？所以如果你就诊时遇到大夫刚被前面的人气的够呛，请安慰一下你的大夫，这对医生和你都好！

原发性三叉神经痛的治疗最有效的办法是做显微血管减压术。继发性三叉神经痛最常见的原因是肿瘤压迫，如颅内胆脂瘤，神经鞘瘤，脑膜瘤等，需要切除肿瘤治疗三叉神经痛。下面这例年轻患者则是因为颅内动静脉畸形（AVM）导致继发性三叉神经痛，小脑上动脉作为AVM的供血动脉变得异常粗大，压迫三叉神经导致疼痛。介入栓塞畸形后疼痛立即缓解。术后半年复查造影示AVM得到治愈性栓塞，三叉神经痛已完全消失。原先增粗的小脑上动脉也已经明显变细，恢复到正常直径。上图为半年前栓塞之前影像，下图为复查影像。

室管膜瘤是最常见的髓内肿瘤，约占30-60%。发病年龄高峰为30-40岁。脊髓室管膜瘤起源于脊髓中央管或终丝的室管膜细胞。可位于沿脊髓任何部位。其中约一半出现在腰骶部脊髓或终丝，另外50%发生于颈部脊髓或胸部脊髓。神经外转移少见。根据世界卫生组织(World Health Organization, WHO)的脑肿瘤分类，室管膜肿瘤分为四个主要类别：室管膜瘤、黏液乳头状室管膜瘤、室管膜下室管膜瘤和间变性室管膜瘤。室管膜瘤又被细分为细胞型、乳头状型、透明细胞型和伸长细胞型。临床上，患者病史一般较长，起病多较缓慢，肿瘤发生出血或囊变时病情可突然加重。自发性疼痛和感觉异常是最常见的首发症状。肿瘤位于终丝圆锥者，可出现直肠和膀胱功能障碍，会阴部和大腿内侧感觉缺失。影像学检查最重要的是磁共振检查。脊髓内室管膜瘤在MRI平扫图像上，脊髓内室管膜瘤在T1WI上呈低或等信号，在T2WI上肿瘤实质、囊变部分及周围水肿带均呈高信号，实质部分信号常较囊变和水肿部分信号低。增强扫描时肿瘤实质部分常显著强化，但由于肿瘤本身易于囊变，导致强化不均匀，强化有助于判断肿瘤与正常脊髓分界是否清楚。肿瘤上下端常伴有脊髓空洞。对于室管膜瘤的治疗首选手术切除，目前随诊高清晰手术显微镜的普及，显微外科技术的发展，术中电生理监测的应用，髓内室管膜瘤的手术效果逐步提高。在一些大的中心，有经验的神经外科医生可以在保留功能的前提下，对大多数肿瘤做到完全切除。髓内室管膜瘤全切术后不需要采取辅助放疗已经成为共识。对于近全切或部分切除术后是否需要放疗仍存有争议。有学者认为对于有肿瘤残留者应采取辅助放疗防止或延缓肿瘤复发，也有学者主张定期复查，发现复发，可择期二次手术治疗。化疗对复发性或转移性脊髓室管膜瘤的作用尚未得以证实。有作者报道曾偶然见到以卡铂为基础的治疗方案对晚期室管膜瘤患者的病情具有稳定作用。典型病例：

这个病人58岁，女儿在国外定居了，和老伴在北京生活。去年8月一天，早上起床后突然出现左侧肢体活动不了了。送到我们医院急诊，紧急做了一个脑血管造影，结果如下：很不幸，右侧大脑中动脉闭了。咋办？当时介入尝试血管无法开通。搭桥！既然这部分脑子已经没有血供了，那么我们把其它地方的血管搭到脑子里面去，改善这部分血供。搭桥手术非常顺利，术中荧光造影显示桥血管通畅，完美的完成了南水北调工程，脑子血供得到明显增加。术后患者未再出现肢体无力，亦无头晕表现。半年后复查DSA，显示搭桥血管明显变粗，脑内血供得到明显改善！体会：对于闭塞性病变，药物治疗可能力有不逮，介入治疗风险太大，成功率低，搭桥手术是此类病例治疗的另一选择，可以收到奇效。

这是一个62岁的老年女性，3年前因为双侧后交通动脉瘤，蛛网膜下腔出血入我科，我们给她进行了双侧后交通动脉瘤栓塞术。手术后恢复顺利。这次因反复头晕伴言语不清一个月来我院就诊。曾经在外院行头颈CTA，如下：CTA显示左侧颈内动脉起始部重度狭窄，有钙化斑块。由于钙化斑块特别硬，支架治疗后不能扩开，因此不适合行颈动脉支架术。入院后给她做了脑血管造影，结果如下：造影可见颈动脉起始部斑块硬化明显，血管重度狭窄，该患者做了颈动脉内膜剥脱手术。术中照片如下：最后一张图是取下来的斑块，非常硬！术后患者恢复非常好，复查CTA片，显示血管通畅，近乎完美。体会：对于重度钙化狭窄的病例，颈动脉内膜剥脱术是一个良好的选择。作为一个神经外科大夫，最好既能够掌握支架治疗，又能够掌握内膜剥脱，这样不管患者适合于哪种治疗，都能理性、合理的给患者以最好的选择。

低级别胶质瘤与正常脑组织边界不清，即使在高倍显微镜下也难以区分，目前用以区别胶质瘤边界的黄荧光（5ALA）技术也帮助不大。而低级别胶质瘤手术如能全切肿瘤，预后很好，对于某些肿瘤，甚至能够治愈。故手术切除程度非常重要。对于非功能区肿瘤，可适当扩大切除范围，以期全切肿瘤。而对于邻近功能区肿瘤，为保护神经功能，例如语言、肢体活动、感觉等，则需追求”安全的最大范围切除（Maximal safe resection）”，这对手术提出了相当挑战。除了应用导航、唤醒麻醉等辅助技术外，术者能够利用的最原始也是最可靠的办法则是：术前反复读片，根据MRI所提示的信息，辨认肿瘤周边的脑沟、脑回、静脉及动脉等重要结构，尤其脑沟最为重要。根据这些结构勾画出肿瘤边界，针对肿瘤做裁剪式（tailored）切除，做到最大范围的切除肿瘤，而且保护神经功能。举以下3例典型病例为证，患者神经功能均保护良好，肿瘤切除满意。

冰冻三尺非一日之寒，任何疾病最开始都是由发病早期不痛不痒、不予重视的“婴儿期”一步一步发展至很难逆转、追悔莫及的“成年期”的，颈椎病也不例外。和前面提到的神经根型颈椎病、脊髓型颈椎病等不同，颈型颈椎病是年轻人最常见的颈椎病类型，相当于“颈椎病早上6、7点钟的太阳”，就好像是宝宝好可爱，真是一个小天使~如果你好好照顾他，那么他可能是酱紫~但是，如果你放纵他的天性，呵呵...果断打脸熊孩子们，惹不起呀~这一时期的特点是颈肩部疼痛酸胀、局部有压痛点、肌肉僵硬易疲劳、颈部活动欠灵活颈椎常常可以发出“咔咔”的响声、按摩颈部后方中间部位时有韧带“弹响”（嘎啦嘎啦）睡觉容易落枕劳累、久坐或长期姿势不当时病情加重值得庆幸的是，休息或按摩后可以明显缓解为什么会导致这种颈椎病颈椎长时间固定在某一姿势或者进行某一方向的反复活动（不良的睡眠姿势，长时间看电脑、手机、拉小提琴等），使得颈椎关节、韧带、椎间盘受到长期的负荷，从而使颈椎间盘内压力明显增高，造成颈部肌肉长期处于非协调受力状态，引起颈椎力学平衡的失调，从而容易发生颈型颈椎病。检查方法1. 颈部自然伸直时，正常生理曲度减弱或消失，有的人颈部偏歪，活动正常或轻度受限，颈部肌肉发僵；2. 触诊颈部后方中线棘突及两侧可有压痛点，但多较轻，多无放射痛。椎间孔挤压试验和臂丛神经牵拉试验阴性；3. X线检查颈椎生理曲度变直或消失，可见相邻钩椎关节间隙不等宽，部分可见椎间隙松动。聪明的你一定已经发现了，颈型颈椎病之所以被称为“严重颈椎病的婴儿期”，最典型的特点就是“完全没有特点”症状上，以颈肩部疼痛、活动受限为典型特点，但既没有神经根型颈椎病的“根性疼痛”，也没有脊髓型颈椎病的“手脚麻木、感觉减退”；体征上，有颈部的局部压痛，但椎间孔挤压试验和臂丛牵拉试验均为阴性（神经根型），且没有肌腱反射亢进或肌张力增高（脊髓型）；影像学上，常可见颈椎曲度消失或变直，椎间隙变窄，小关节松动，但却没有明确的神经根受压（神经根型）或脊髓受压（脊髓型）证据。正是因为颈型颈椎病的这种不典型性，我们才认为它确实还不够严重，仍大有通过锻炼和预防的办法，阻止它进一步发展成为其他类型严重颈椎病的机会。我该怎么办？1. 注意合理休息避免睡眠不足。睡眠不足、工作过度紧张及长时间持续保持固定姿势等，将导致颈部肌肉的过度紧张，加重颈椎病症状。2. 保持良好生活习惯3. 使用合适的枕头人的一生平均有1/3的时间用在睡觉上，不好好选择一个舒服好用的枕头，简直是太对不起自己了。菲哥最不喜欢睡的枕头就是外出酒店提供的白色软枕，看起来很松软，但是完全没有支撑力，一点也不舒服。从小一直习惯用的荞麦皮枕头相比好很多，有一定的硬度，而且比较透气。最近几年菲哥开始习惯用上了乳胶枕，由于这种枕头在颈肩部隆起部分的设计非常符合人体工程学，睡眠质量也提高不少。4. 颈椎牵引、推拿按摩、针灸颈椎牵引是非常简单而有效治疗方法，特别适合于颈型颈椎病和神经根型颈椎病，可以解除颈部肌肉痉挛，缓解疼痛症状，增大椎间隙和椎间孔，有利于已突出的椎间盘髓核及纤维环组织复位；恢复颈椎生理曲线，松懈粘连的关节囊，改善和恢复钩椎关节，调整小关节错位；缓解和解除神经根受压与刺激，促进神经根水肿吸收，促进血液循环，有利于局部淤血肿胀及增生消退。指压按摩、针灸、整脊疗法等技术是则通过刺激人体的特定部位，以疏通经络、运行气血，从而达到预防颈椎病或促使颈椎康复的目的。但是，大家一定记住，在做颈部按摩或指法治疗前一定要先明确自己的颈椎病情况，否则盲目操作可能加重病情，甚至导致瘫痪的风险，如：脊髓型颈椎病、颈椎节段性不稳定、先天性颈椎管狭窄、脊髓肿瘤、颈椎骨折等情况。5. 积极锻炼前面的方法都属于被动性活动，但最佳的锻炼方式更提倡主动训练，包括：游泳、瑜伽、普拉提等。主动锻炼虽然比较辛苦，但换来的成果也是足以让人羡慕滴~实在找不到颈椎训练后的效果图，姑且借小贝的万能图一用。菲哥想说的是：“主动锻炼不仅有助于颈部，其实全身任何地方都适用”。6. 药物治疗除了手术，药物治疗应该是最能够“短、平、快”产生效果的方法了。常用药物包括：止痛药、肌松药、神经营养药、外用药贴等。颈椎病是一种慢性退行性疾病，随着时间流逝，人人都难以逃脱脊柱退化的自然规律，而我们唯一能够做到的就是尽量减慢这个加重的过程，让它来的晚一点，温柔一点。快速发展的社会恐怕不会为了个人的健康放慢自己的步伐，但是，健康是属于自己的，也是属于关爱自己的家人的。该说的都说了，接下来就看各位看官的努力了，加油！珍爱生命，远离熊孩子我的相关文章链接：1.

颈椎病术后的康复是治疗的一个重要组成部分，特别是术后3个月以内的康复过程对于手术预后效果影响很大。颈椎手术后的康复目的是为神经功能恢复或骨愈合提供理想的环境。颈椎的手术方式根据手术切口入路不同，分为颈椎前路手术和颈椎后路手术。颈前路手术又包括融合固定手术和非融合手术（颈椎人工间盘置换）；颈后路手术又包括单纯椎管减压、椎管减压结合内固定以及椎管开门减压手术等，不同的手术方式其术后的康复措施也不同。为什么要佩戴颈托颈椎手术后，局部伤口（1-2周）、肌肉（1个月）、骨质（3个月）和神经功能（6-12个月）均需要一定时间逐渐恢复愈合。在肌肉愈合之前，需要使用适当的颈托保护颈部，主要目的是纠正姿势（防止低头）、促进软组织愈合。1个月内颈部可以适当活动，一个月之后颈椎自由活动。3个月时可以恢复正常锻炼（跑步、健身）。颈托的类型充气式颈托：适合于平时在家或工作场合佩戴，缓解颈椎疲劳为主，医疗效果较小。简易型颈托（没有包括下颌，可以转头）；适用于门诊患者，如颈椎病（神经根型）普通医用级颈托（包括了下巴，不能随意转头）：用于颈椎术后高级医用级颈托：用于颈椎术后，佩戴更舒适，可以随意调节高低和松紧佩戴颈托的时间颈椎前路手术1.椎间盘切除植骨融合内固定手术（ACDF）对骨性结构破坏少、内固定又比较牢靠。对于1-2个间隙的手术一般情况术后严格佩戴颈托2-3周，3周-4周这段时间内在家中或室内活动时可以不戴颈托，在外出和乘坐交通工具时需要佩戴颈托，6周以后即可不用戴颈托了。对于3-4个节段的长节段手术，需要4周较为严格的佩戴颈托时间，6-8周后可以去除颈托。2.椎体次全切除植骨融合内固定手术（ACCF）对骨性结构破坏稍多，一般情况术后颈托严格佩戴的时间是4周，4周-6周在家中或室内活动时可以不戴颈托，在外出和乘坐交通工具时需要佩戴颈托，6-8周后即可不用佩戴颈托（若切除3个椎体及以上则颈托需带足12周）。3.颈椎人工椎间盘置换手术：术后1周每天需要佩戴颈托，1周-2周在家中或室内活动时可以不戴颈托，在外出和乘坐交通工具时需要佩戴颈托，2周以后可不用戴颈托。颈椎后路手术1.颈椎后路单开门椎管减压手术：一般情况下需要严格佩戴颈托2周，2-3周在家中或室内活动时可以不戴颈托，在外出和乘坐交通工具时需要佩戴颈托，3-4周后即可不用佩戴颈托。2.颈椎后路单纯椎管减压手术或减压结合内固定手术：一般情况下需要严格佩戴颈托4周，4-8周在家中或室内活动时可以不戴颈托，在外出和乘坐交通工具时需要佩戴颈托，8周以后即可不用戴颈托。3. 颈椎管内肿瘤切除术：多数椎管内肿瘤都是经颈后路手术切除，手术一般不破坏椎体间小关节，因此对颈椎稳定性影响不大。通常情况下可以佩戴颈托2周，2-3周在家中或室内活动时可以不戴颈托，在外出和乘坐交通工具时需要佩戴颈托，3-4周后即可不用佩戴颈托。枕头的高度颈椎手术后睡眠时的枕头非常重要。手术后患者体位一般情况下没有严格的要求，患者可以平卧，也可以侧卧。但不同的卧位时枕头的高度需根据情况调整，平卧时根据患者的身高、胖瘦枕头的高度一般为7-15厘米高度，侧卧时枕头的高度则以肩膀至颈椎距离为宜（保持颈椎正直）。推荐使用乳胶枕（符合颈椎生理结构）颈部肌肉训练颈椎手术后患者的颈部肌肉训练都是必需的。一般情况下术后2周开始肌肉训练，训练时间为一直持续到术后3个月。方法是：上身直立，头略后仰，立位或坐位均可，双手交叉放在枕后（即后脑勺）部位，用力向后仰头，同时双手用力抵住枕部使头不能后仰，即头和双手对抗。如图：此时会感觉到颈部后方的大块肌肉在持续收缩用力，但是颈部却因为双手的对抗动作没有活动，这种状态医学上称为肌肉的“抗阻等长收缩”。这种方式是迅速增强肌肉力量的最好方式。一般每天锻炼4组，每组对抗20次，每次持续对抗5-10秒钟。注意事项1、颈椎病（交感型）、颈肌劳损（颈痛）、颈椎曲度变直（生理曲度消失）等都适宜。最好是颈部没有明显不适时锻炼。一般训练2周之后开始起效。2、颈椎病术后：颈前路术后1-2周，颈后路术后2-3周，只要伤口不疼就可开始锻炼。最好是终身坚持，目的是避免其它颈椎间盘再突出。3、游泳，主要是指蛙泳（反复仰头出水换气），也是很好的锻炼颈部肌肉的方式。优点是：游泳是娱乐活动，容易坚持。4、其它事项：需配合纠正坐姿（坐直、颈部垫枕）、睡眠时低枕、颈部勤活动（半小时活动一下颈部，1小时起身走一走）。5、小燕飞可以同时锻炼颈椎（项部）与腰椎（背部）的肌肉力量，如图：四肢肌肉训练手术后尽快开始四肢的肌肉力量训练。1、用握力球（圈）训练双手的力量以及灵活性；2、四肢肌肉的伸缩用力训练；3、四肢关节功能的锻炼，特别对于能够下床活动的患者双侧肩关节功能锻炼十分重要。日常生活习惯颈椎手术解除了病变节段的神经压迫，但术后不良生活习惯等因素若仍然存在，则可能导致未手术节段发病，因此对于颈椎手术后的患者，避免长时间低头、玩手机十分关键。对于颈椎有益的生活、运动方式有：抬头远眺、蛙泳、羽毛球、慢跑等。如需咨询，请通过以下方式联系我：1.在好大夫上申请与我图文问诊或电话咨询；2. 出诊：北京大学第一医院神经外科门诊，周五上午；