山东大学齐鲁医院心外科科普号

齐鲁壹点10-04 19:53刚刚荣得中国医师协会最高荣誉—-金刀奖的山东大学齐鲁医院心外科马增山教授又传捷报，在10月3日在葡萄牙首都里斯本召开的第33届欧洲胸心外科年会上做了大会发言，再次把中国的特色技术—-马氏胸壁三孔胸腔镜心脏手术技术展示给全球的同行们，现场听众爆满，进不了会场的心外科专家们都在会场门口的转播屏上观看，气氛热烈，赢得了阵阵掌声。马增山教授这是第六次站在国际讲坛介绍中国心外科领域领先于全球的微创心脏手术技术，是马教授潜心研究10年，又经过规范化、模块化、系统程序化和举办了十期齐鲁医院胸腔镜心脏外科手术技术培训班等等科学化过程，最终凝聚成《全胸腔镜心脏手术技术在心脏外科的应用》专著，开创了胸腔镜心脏外科微创的新纪元，为齐鲁医院争了光，为中国心外科赢得了国际地位。同时还收获了由世界著名大学伦敦帝国理工大学主办的《Perfusion》国际编委。（齐鲁晚报·齐鲁壹点记者 陈晓丽）

冠状动脉搭桥术是当今国际上公认的治疗冠心病最有效的方法，已有三十多年的历史。全国多家医院近年来广泛开展了冠脉搭桥手术，并积累了丰富的临床经验，取得了很好的效果。但是，大多数人对此手术并不十分了解，对手术存有或多或少的畏惧心理。许多患者在接受冠状动脉搭桥术后几天便能上下楼梯。若恢复良好，一周后便能上街。60%—70%的患者术后能保持十年的血管畅通。当然，他们同时更要注意合理饮食和适量运动。第一，冠心病和饮食习惯密切相关冠心病是冠状动脉硬化使心脏的血液供应减少，因此，冠心病又称缺血性心脏病。当冠状动脉管腔狭窄超过50%-70%时，导致心肌供血不全，才出现明显症状：包括心绞痛、心律失常、急性心肌梗死、心室颤动和心脏骤停（猝死）。心外科专家临床发现，冠心病患者的饮食习惯是爱吃大鱼大肉、油炸食品，不爱吃粗粮蔬菜；口重、爱吃咸菜、炒菜猛放酱油；爱喝酒、吸烟及喝甜饮料。医生建议，主食米面之外，适当搭配杂粮及豆类。瘦肉（包括鸡、鱼）每日2-3两，不吃或少吃肥肉，少吃动物内脏，但也不要绝对化，不时吃点肝还是有益的。做菜要用植物油，不用或少用动物油。青菜水果多吃有益，西红柿可以天天吃，但不要加太多糖，还有豆制品、花生米、核桃仁等也可常吃。少盐：虽然盐是每天不可少的，但如吃得过量则钠摄入过多，是高血压的一个危险因素。成人日摄入食盐5-6克就可保持正常需要。目前北京人日均食盐量在12克左右，所以大体上减半为好。虽然这并不是一个独立的发病因素，但盐过量是高血压的一个重要因素。市场上售的低钠盐是值得提倡的。控酒：喝酒过量有害，酒的热量高，烈酒不可常喝，黄酒、葡萄酒也要有节制地喝。饮料：最方便有益的饮料是白开水和茶，含糖多的饮料不可多喝。第二，严重冠心病患者需要进行搭桥手术一般来说，冠状动脉管狭窄低于50%时，对血流的影响不大，狭窄达到75%时就会明显影响血流的通畅而产生心绞痛。因此，凡是单支冠状动脉狭窄达75%或两支以上狭窄大于50%时，均需行冠状动脉搭桥手术，许多接受过冠脉成形治疗并在冠状动脉内安装支架的病人（俗称PTCA），一旦再发生心绞痛也需及时行搭桥手术。这样不但可以消除心绞痛，使病人能够正常生活和工作，而且还可以预防心肌梗死和猝死。冠状动脉搭桥手术是取一段位于腿部的自体大隐静脉或其他血管，在主动脉和冠状动脉堵塞病变的远端之间做一主动脉与冠状动脉的搭桥，从而使主动脉的血液通过移植的血管供应到冠状动脉的远端，以恢复相应心肌的血液供应，改善心肌缺血、缺氧状态，解除心绞痛等症状。简单地说，就是在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道，使血液绕过狭窄部位而达远端，利用的是自身的大隐静脉、乳内动脉、胃网膜右动脉、桡动脉、腹壁下动脉等。用大隐静脉搭桥手术损伤小些，相对简单，但远期效果比动脉搭桥差，适用于年龄大的病人。而用动脉搭桥损伤大，技术要求高，手术相对难一些，但远期效果较大隐静脉好，适用于年轻病人。一般情况下，80岁以上的老人可单独使用大隐静脉搭桥，55岁以上可考虑全用动脉搭桥，其他年龄可用一根乳内动脉加大隐静脉。手术通常在全身麻醉低温、体外循环、心脏停止跳动的情况下进行，一般需要2-3小时，简单的病例也可不用体外循环。第三，冠脉搭桥手术效果立竿见影冠状动脉搭桥手术是一种非常复杂、病人损伤大的高难度手术。手术前必须做冠状动脉、左心室和乳内动脉造影检查，以明确冠状动脉狭窄的部位和程度，据此决定搭桥的数目和准确的位置。同时，还需要做超声心动图、心电图、血生化；肺、肝、肾功能及大小便常规等检查，了解全身各脏器的功能状况。手术前要严格控制感染，病人要练习腹式呼吸，停止使用阿司匹林等药物，避免精神过度紧张，这容易引起冠状动脉痉挛，产生心肌梗死而增加手术危险性。三十年的冠脉搭桥史已证实其对缓解心绞痛症状的有效性，用“立竿见影”来形容术后效果是最为恰当的。许多患者在接受冠状动脉搭桥术后几天便能上下楼梯。若恢复良好，一周后便能上街。术后1-2个月一般能胜任轻便工作。3-4个月后基本能复原。目前安贞医院已成功完成800多例这样的手术，成功率达98%。影响术后恢复好坏的一个重要因素是术前的心功能状况。冠心病患者只要有心绞痛症状就应尽早到医院就诊，以免因广泛心肌梗死、太多的心肌细胞坏死给手术后的恢复带来困难。许多患者关心的问题是心脏上搭的桥能挺多少年？一般认为，用静脉搭桥，其10年的通畅率约为60％-70%。而用动脉桥的远期通畅率会更好，但由于人体的动脉有限，而且有些动脉材料容易痉挛或者管腔太细，甚至动脉本身也有病变或狭窄，因此，并不是所有患者都适合采用动脉搭桥。第四，“桥”需要时刻保护，术后第一次运动要格外小心专家提醒患者，冠状动脉搭桥术后若不注意饮食结构的改善、不注意生活习惯调整、不注意长期合理用药，所搭的“桥”时刻会面临再堵的危险。术后早期以及后续恢复期应适当活动，这对于全身体力的恢复以及“桥”的通畅都是有益的。术后长期合理用药对保证“桥”的通畅至关重要。术后应保持平稳的血压，血压过高会增加心脏的负担，而血压偏低又妨碍桥内血液的通畅。若没有抗凝禁忌，应尽可能延长服用阿司匹林和潘生丁的时间。一般认为至少要服一年，这样可不同程度地防止“桥”内血栓形成，从而防止“桥”的堵塞。专家强调，搭桥手术后患者第一次从事体育运动时必须测量脉搏，运动要严格按运动处方进行，既不“保守”也不“激进”。同时，要循序渐进，持之以恒。活动前要做好准备活动，避免运动突然开始或突然停止。如果在运动中出现胸闷、胸痛、憋气、头晕、心跳加快等不适症状，应立即停止活动，并及时到医院就诊。患者随身携带硝酸甘油等急救药品，出现心绞痛症状时可及时使用。饭前饭后不要立即运动。阴雨天、闷热或寒冷天气时，应减少活动量或暂停活动。运动后应休息20分钟后进行温水淋浴。专家特别提醒，体育运动不能完全取代药物治疗，除了改变生活方式和饮食习惯外，不能自行变更心脏病药物的使用剂量或方法。当然，保证情绪的稳定也很重要。另外，“桥”的通畅性尚需监测，患者术后应定期到医院复查，如做心电图、同位素甚至于冠状动脉造影，以便尽早发现可能出现的问题。总之，“桥”的通畅性同患者自己的精心、用心和大夫的关心是密不可分的。锻炼:最初可以在室内和房子周围走动，走动时要扶着东西。然后，感觉没有困难时，可以开始散步，这是一个很好而且有效的锻炼方法，这个方法可以改善血液循环，增加肌肉和骨骼的力量，开始行走的速度、步伐以感觉舒适为标准。以后，逐渐加快步伐。以增加心率和呼吸频率，可以每天三次，每次五分钟，从舒适的散步开始，然后逐渐增加散步的时间和距离，以自己能够耐受为准，一天多散步几次，比一次长距离散步更有益一些，坚持每天散步，并且把每天的散步距离逐渐增加，只要能够耐受，可以慢慢的上楼梯，上小山坡，在运动和锻炼的过程中，如果出现胸疼，就应立即停止，出现气短、哮喘和疲劳，也应立刻停止，如果这些症状消失了，可以较慢地速度继续活动，然后逐日增加。在完全恢复体力之前，疲劳是不可避免的，活动时您会感到自己的心脏跳动非常强,但只要心跳规则不特别快，这是正常的，不要有顾虑。少数情况下，有人感到心脏突然失控或跳数过快，可能感到轻度头晕、乏力、脉搏不规则，如果有以上情况，请和你的医生联系。以下是训练推荐。第一个星期(第一周):每天二次,每次五分钟散步。第二个星期(第二周):每天二次,每次十分钟散步。第三个星期(第三周):每天二次,每次二十分钟散步。第四个星期(第四周):应该增加到每天散步一公里。在冬季或炎热的夏天，可能无法在户外散步，如果这样，你可以租用或买一个室内自行车或健身器，每天锻炼二次，每次30分钟，可以代替你在户外的运动，你可以在你的慢步机(健身器)上慢步。

一 抗凝药（血小板抑制剂）冠心病患者血液粘稠度高，使冠脉循环减慢，容易发生血小板聚集、血栓形成，抗凝药是CABG术后需长期坚持服用的一类药，它可以改善血液流变学情况，防治CABG术后心绞痛，CABG术后长期坚持服用抗凝药可有效延长血管桥的远期通畅率，延长桥血管寿命。常用的药物有肠溶阿司匹林、波立维、潘生丁、抵克力得等。这类药品可抑制血小板的聚集性并扩张血管，从而预防血管收缩及血栓形成。阿司匹林口服对胃黏膜有刺激作用，可引起恶心、呕吐、消化不良和便秘等胃肠道症状，可出现消化道出血，小剂量能减少出血的发生率，偶有过敏性皮疹、气管痉挛。有胃溃疡史、胃肠道出血史、血友病等应慎用。波立维（氯吡格雷）的不良反应有出血，发生率为1.4%，最常见胃肠道反应为：腹痛、消化不良、腹泻和恶心。其他还有便秘、牙病症、眩晕和胃炎等。我们建议阿司匹林用量100mg/日，阿司匹林可终生服用。波立维服用1年。二 硝酸脂类硝酸脂类药物是冠心病患者最常用的一类药物，它的基本作用是直接松弛血管平滑肌，降低心肌前后负荷，降低心肌耗氧量，从而达到改善缺血心肌氧供应的目的。最常用的是硝酸甘油舌下含服，通过口腔黏膜吸收较快，几乎与静脉注射相似，起效快，不适于口服，因口服后可迅速被代谢而疗效较差；其次是长效的硝酸异山梨醇脂，如消心痛、欣康、长效心痛治、长效异乐定等，长效制剂每日服用一次，服药顺应性好，疗效也满意。硝酸脂类药物的不良反应多为扩血管作用所引起，常见的有颜面潮红、反射性心率加快和搏动性头疼，过量可引起体位性低血压。另外，硝酸脂类药物可迅速发生耐药性，停药后能逆转。大部分患者CABG术前硝酸脂类药物用量很大，术后是否应该继续长期应用的问题仍有争论。有的医生认为术后3～6个月后可停用硝酸脂类药物，因为桥血管已经可以使心肌血供恢复正常；有的医生认为搭桥只能改善冠脉大血管供血，但远端中小血管供血是否充足不能证明，仍需服用硝酸脂类药物扩张冠脉，以使心肌良好供血。我们建议患者CABG术后6个月内继续服用硝酸脂类药物，6个月后，根据患者病情、活动量要求等决定是否继续应用。另外，CABG术后只是降低了心绞痛及心梗的发生几率，不等于不再发生心绞痛或心梗。因此，CABG术后患者如遇天气寒冷、活动量巨大时，仍有心绞痛发生可能，一些应急药物仍必须随身携带，以防万一心绞痛发作时急救，如硝酸甘油含片或喷剂，其中含片起效较快、疗效可靠，但不便保存（因其受热或见光易粉化、分解），喷剂30秒起效，比含片显效高、起效快、使用方便。三 β-受体阻滞剂β 受体阻滞剂通过减慢心率、抑制心肌收缩力、减少心肌耗氧，可防止运动或情绪诱发的心绞痛，但对冠脉痉挛有关的心绞痛无效，β 受体阻滞剂是目前唯一比较肯定的急性心梗后的预防用药，可减低急性心梗后死亡率、猝死率，常用的有倍他乐克、康可、博苏、心得安等。β 受体阻滞剂的不良反应可分二类，一类是与其药理作用有关，因剂量过大而出现的反应，如心力衰竭、低血压、心动过缓和传导阻滞等，另一类是与受体阻滞无关的反应，如失眠、腹泻、影响血脂、血糖水平等。冠心病患者CABG术前β 受体阻滞剂用量可能比较大，如倍他乐克可用到200～300mg/日，使患者术前心率控制在55～65次/分，CABG术后β 受体阻滞剂仍需应用，但用法及用量可根据情况调整，使心率控制在70～85次/分即可，不必强调低心率。长期应用β 受体阻滞剂不可骤停，因可引起“反跳”，加重心肌缺血，甚至发生心梗。以倍他乐克为例，在心率、血压平稳的前提下，可以每次减少12.5mg，减量间隔应大于一周或一月。四 调血脂药动脉粥样硬化是冠心病发生的主要危险因素，血脂水平高会加速动脉粥样硬化的过程，引起心肌血流供应障碍，也是影响CABG术后血管桥远期通畅率的主要因素。血脂包括胆固醇、甘油三脂和磷脂，临床上监测的为胆固醇、甘油三脂、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白，进一步监测的还有载脂蛋白。我国目前采用的高脂血症的界限标准如下：胆固醇的理想水平为5.18mmol/L；轻度高胆固醇血症为5.18-6.5mmol/L；重度高胆固醇血症为6.5-7.8mmol/L；重度高甘油三脂血症为>5.65mmol/L；低密度脂蛋白正常水平为1.3g/L；低密度脂蛋白临界高危为1.3-1.5g/L；低密度脂蛋白高危水平为>1.6g/L；高密度脂蛋白高危水平为<0.35g b="">3.55(男)，3.22（女）；胆固醇/高密度脂蛋白之比率>4.5。脂质的来源有外源性和内源性之分，前者来自饮食，后者为机体内合成。脂代谢紊乱是动脉粥样硬化的主要因素，血脂水平控制的好坏是CABG术后远期疗效的关键。正确的应用调血脂药（以前称作“降血脂药”不确切）可有效地控制动脉粥样硬化的形成和发展。CABG术后患者大都注意了饮食控制，但对调血脂药的应用没有足够的重视，术后也未定期行血脂指标的检查，造成术后持续血脂增高，心绞痛复发。调血脂药大致分为他汀类（常用的有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、美降之、舒降之等）；贝特类（常用的有吉非罗齐、非诺贝特、诺衡、力平之等）；烟酸类（维生素B5、维生素PP、威氏克、乐脂平等）；其他类（消胆胺、降胆葡胺等）。调血脂药的不良反应有腹泻、腹胀、恶心等消化道症状，间或有肝功能异常、肌痛等。因此，调血脂药在应用过程中，应监测肝功能指标，血脂水平。另外，血脂水平也不能太低，血脂过低会增加脑出血、癌症的发生率。调血脂药应长期应用，并定期复查，一般三个月复查一次，根据结果作适当调整。五 钙拮抗剂钙拮抗剂适用于CABG术后合并高血压、心律失常者，它可松弛血管平滑肌，扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善冠脉痉挛引起的心肌缺血，降低心肌氧耗，改善血液流变学，降低循环阻力，改善组织血供，并有不同程度抗血小板聚集作用，长期服用可阻止新的冠脉损伤而阻止冠脉病变发展。常用的药物有络活喜、合心爽、合贝爽、拜心同、硝苯地平等。各种钙拮抗剂均有扩张冠脉血管作用，但对降血压和降心率作用各有不同，如拜心同、络活喜、硝苯地平降血压作用强，合心爽、合贝爽降心率作用突出些。心梗后心肌缺血不适于用硝苯地平（心痛定），伴窦房结功能不良、房室传导阻滞、心功能不全者，不适于用维拉帕米（异搏定）。CABG术后，特别是术中应用动脉桥（如乳内动脉、桡动脉等），术后应用钙拮抗剂可预防桥血管痉挛，改善冠脉痉挛引起的心肌缺血。具体应用哪一种药，可根据患者心率、血压等情况综合考虑。目前多主张应用钙拮抗剂的缓释或控释剂型，如拜心同、络活喜，可减少短效药如硝苯地平（心痛定）引起的心脏反射性心率增快、血压波动。钙拮抗剂的不良反应有头痛、颜面潮红、心悸、踝部水肿、眩晕、乏力等，一部分患者副作用表现明显而停药，我们建议患者不要自行选用和停用钙拮抗剂，应在医生指导下科学调整钙拮抗剂的用法、用量或换用其他类药物。六 若合并糖尿病或高血压等其它合并症则应同时治疗。七 老年人心血管药物应用注意事项随着经济发展和卫生保健事业的发展，老年人在总人口中所占的比例不断增加。冠心病患者大多数为老年人，因此老年患者用药问题也应引起人们的关注。老年人用药后产生副作用的机会为青年人的7倍。老年人同时患有多种疾患，因而经常同时应用多种药物，使药物的相互作用变得比较复杂，而副作用也成倍的增加。因此，老年人应用心血管药物，不仅应考虑此类药物在老年人身上的药效，还要考虑服药的“顺应性”，应注意“个体化”。老年人用药时，应遵循下列原则：1）用药尽量简单，除非必要，尽可能避免同时服用多种药物，特别注意药物并用时可能产生的副作用。2）使病人了解所服用药物的简单药理知识，了解可能产生的相互作用，在同类药物中选择适当的品种。3）尽可能少的更换药物的品种、剂量，有些药物需定期监测（如地高辛浓度、电解质情况）。4）注意老年人服药的“依从性”，减少服药次数，大字注明药物名称、用法、用量等。以上各类药物应根据病人的具体情况，在患者手术出院后按医嘱坚持服用，定期进行术后复查，观察病情发展，调整药物用法、用量，保证术后良好的远期效果。

1.什么是华法林（warfarin）？ 华法林是一种口服抗凝药物，它能抑制维生素K依赖的凝血因子合成，改变血液高凝状态，预防血栓形成，限制已有血栓的进一步扩大和延展。 2.为什么要服用华法林以及疗程？ 华法林被广泛用于人工瓣膜置换术后、房颤、深静脉血栓、肺栓塞等血栓高危疾病的长期抗凝治疗和预防。机械瓣置换术后患者需要终身抗凝，生物瓣置换或单独置入成形环的患者需要抗凝3~6个月；房颤患者长期口服华法林，可降低房颤患者脑卒中发生率；深静脉血栓形成和肺栓塞患者应用华法林可抑制新的血栓形成，急性期过后仍需维持应用一段时间，减少血栓的复发。 3. 如何服用华法林？ 每天服用一次，最好在下午或晚上同一时间服药，饭前饭后均可，不可漏服；您应该按医生或药师建议的剂量来服用，不能随便停药或进行剂量调整；忘记服药之后4小时内请当时补上，超过4小时请勿补服，第2天继续正常用药，不能因为忘记服药而在第2天加倍用药。为了方便监测，每次检测INR、调整华法林剂量、增减药物时，请在华法林抗凝记录表中进行记录，就诊时请携带抗凝记录表。 4. 服用华法林为何需要抽血以及何时抽血？ 服用华法林的患者，需要定期抽血检查凝血指标，即凝血酶原时间国际标准化比值（INR）。INR值受多种因素影响，容易波动，如果您的INR值太低，说明抗凝不达标，有形成血栓的危险；而INR过高，说明抗凝过度，有发生出血的风险，因此需要规律监测INR值，从而保证您应用华法林的安全性和有效性。 您可在当地医院抽血检查INR值，无需空腹；初期应用华法林一般根据医生或药师的建议决定查血的频率，不建议自行调量；INR值连续稳定在目标范围后可延长查血间隔，建议最长间隔时间不要超过1个月；在您长期服用华法林的过程中，若有加用其他药物、新发疾病、华法林剂量调整的情况需要增加查血频率，有出血或栓塞征象时需要及时到医院复查INR值。 5. 什么因素可以影响华法林化验结果以及如何处理？ 食物： 当您口服华法林时，应尽量保持饮食结构的平衡，不要盲目地改变食物结构、添加营养品，并定期监测INR值。含有大量维生素K的食物（绿色蔬菜、动物肝脏、豆油等）会降低华法林的疗效，某些食物如芒果、葡萄柚、大蒜、生姜等可增强华法林疗效，如果偶尔大量食用这些食物，可能会导致您的INR值波动，应注意均衡食用，不要刻意的偏食或禁食某种食物。 药物： 很多药物对华法林的疗效有增强/减弱作用，如果您有身体不适，尽量避免自行用药。到医院就诊时告诉医生您正在服用华法林，如有加用或停用其他药物时，应在医生的指导下注意密切监测INR值，必要时调整华法林的用量。常见增强华法林药效的药物有甲硝唑、氟康唑、左氧氟沙星、胺碘酮、辛伐他汀、对乙酰氨基酚、西酞普兰、奥美拉唑等；常见减弱华法林药效的药物有利巴韦林、卡马西平、波生坦、替米沙坦等。 中成药： 中成药和中草药有可能影响华法林的药效。例如丹参、当归、枸杞可能会增强华法林的药效，人参制品可能会降低华法林的药效。如果必须服用中药，也要让开中药的医生了解您在服用华法林。开始服用后应缩短监测INR的时间（开始服用后3~5天），以便了解是否发生药物相互作用，必要时调整华法林用量。 疾病/身体情况的影响： 某些疾病和身体情况的变化对华法林的抗凝效果有一定影响。如长期腹泻或呕吐、甲状腺功能亢进、长期发热、肝功能受损、充血性心衰可增强华法林药效，甲状腺功能减退可减弱华法林药效。吸烟与饮酒会加快华法林的代谢，患者应尽量戒烟并避免酗酒。 6．学会简单的调整华法林剂量 请在医生和药师的协助下调整华法林剂量。INR在目标范围内不需要调整剂量；INR连续测得结果在目标范围之外再开始调剂量，一次升高或降低不必急于改变剂量，而应寻找INR波动原因；调整剂量时，一般情况下每次增减剂量1/4片，调整剂量后注意加强监测；INR异常升高和出血密切相关，INR＞3时应停用华法林，并到医院由医生进行处理。 7．华法林的不良反应有哪些？ 华法林常见的并发症是出血。轻微出血症状有牙龈出血、鼻出血、月经出血量多、皮肤出现瘀斑等，可根据检查结果调整华法林剂量；严重出血症状有血尿、血便、咯血、呕血、颅内出血等，应立即停用华法林，并立即到医院就诊。应用华法林后，若月经量明显增多，可将华法林剂量减少1/4片或更多，经期结束后再恢复至原来的剂量。 8．服用华法林需要注意什么？ 口服抗凝治疗不影响您的正常生活习惯，您可以进行适当的运动，如散步、游泳等。应注意安全，避免参加易受伤的活动或运动。服用华法林期间需要拔牙、做胃镜检查、接受外科手术等，您应该跟经治医生说明您正在服用华法林，按照医生的医嘱决定是否停药或者是否需要应用其他药物替代。 不同厂家因制剂工艺不同，华法林溶出度也会有差异，所以尽量服用同一厂家的药品，并在购买时予以注意；如果更改药物厂家，也要多监测INR值。 9．华法林的基因检测 另外，高度怀疑有华法林抵抗或敏感的患者建议进行华法林相关药物基因组学检测，根据检测结果、参照FDA的推荐剂量制定个体化给药方案。

冠心病怎样预防和治疗 心脏是人体血液循环的中枢，心脏本身也有自己的动脉来供给足够的血液,才能保证其正常运转,这个动脉就叫冠状动脉。因为各种原因引起人体代谢不正常,各种高脂物质积聚在血管中,在血管壁上逐渐形成粥样斑块,堆积在冠状动脉内膜上,久而久之,使冠状动脉血管腔越来越狭窄或阻塞，造成心肌血流量减少,供氧量减少，心肌缺血以至梗塞坏死，这一系列病变就称为冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病。 冠心病的预防 预防冠心病可采用针对全人群和高危人群两种预防策略。前者是通过改变某个人群、地区或国家与冠心病危险因素有关的生活行为习惯、社会结构和经济因素，以期降低人群中危险因素的均值;后者是针对具有1个或1个以上公认的(如高血压、吸烟等)与冠心病有明确因果关系的危险因素水平的降低，才能有效地减少冠心病的发生。目前公认冠心病危险因素包括男性、40岁以上的中老年人、有过早患冠心病的家族史、吸烟(现吸烟〉10支/日)、高血压、高血脂、重度肥胖(超重〉30%)、有明确的脑血管或四周血管阻塞的既往史。其中，高血压、高胆固醇及吸烟被认为是冠心病最主要的3个危险因素。除性别、年龄和家族史外，其它危险因素都可以预防和治疗。 冠心病病变始儿童，动脉粥样硬化病变的形成是一个漫长的过程，因此，必须从小养成良好的生活习惯、健康的生活方式。膳食结构要合理，避免摄入过多的脂肪和大量的甜食，加强体育锻炼，预防肥胖、高脂血症、高血压和糖尿病的发生。超重和肥胖者更应主动减少热量摄入，并加强运动量。高血压、高脂血症和糖尿病患者，除重视危险因素干预外，更要积极控制好血压、血糖和血脂。冠心病的治疗冠心病的治疗方法包括三种：药物治疗、内支架术和外科手术。冠状动脉搭桥术作为冠心病的主要治疗方式之一，其安全性和效果是肯定的，手术成功率在98%以上，手术不仅可以缓解心绞痛、大大减少心肌梗塞、心律失常和猝死事件的发生，而且可以大大提高生活质量和活动能力。很多患者对于外科搭桥手术治疗冠心病心存许多的疑虑，实际上内科支架治疗有其局限性，并不适合所有的患者，而很多的冠心病患者因为惧怕手术治疗，而进行了错误的选择。冠心病除了保守的药物治疗，对于内科支架治疗还是外科搭桥治疗应怎样选择，近期出版的美国不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南对患者实施内科支架治疗还是外科搭桥治疗提供了决策建议： 山东大学齐鲁医院心外科宋毅1、对于左主干病变应行搭桥手术2、单支或2支血管病变可以选择：药物、支架和搭桥治疗3、三支病变或2支病变合并前降支近段病变可以选择搭桥治疗，如果患者合并左心功能不全(EF<50)或合并糖尿病应该选择搭桥手术。由此可见，只有单支或2支血管病变的冠心病患者才是比较适合选择支架治疗，而任何类型的患者都可以通过搭桥手术获益，特别是三支及三支以上病变患者合并心功能不全和糖尿病的更是搭桥手术的适应症。所以，广大患者切勿为了盲目的惧怕外科手术做出错误选择而延误了最佳手术时机。当然所有的手术都是有风险的，但目前，搭桥手术已经是很常规的手术了。国内外大量的病例研究证明冠心病患者的外科治疗效果优于其它疗法，宜尽早接受手术。

http://jnsb.e23.cn/shtml/jnsb/20140623/1305483.shtml近日，一名出生仅24天的新生儿被诊断为“复杂先天性心脏病”，病情危重，呼吸一度中断，被紧急转往山东大学齐鲁医院心外科，经过心脏畸形修复手术后，新生儿重获新生。 据了解，这名来自外地出生仅仅24天的新生儿被送往山东大学齐鲁医院时，已出现严重紫绀，并且呼吸极其微弱，心外科主治医师曹广庆接诊时发现患儿心脏已停止跳动，遂当即组织值班护士进行心肺复苏抢救，约2分钟后患儿生命体征恢复，但仍有严重的呼吸困难，只能对患儿进行气管插管，并转入心脏外科重症监护病房治疗，用呼吸机辅助这名小患儿的呼吸。 “经过抢救后患儿虽然进入病情恢复期，但仍无法脱离呼吸机辅助呼吸，心脏彩超显示，患儿有巨大室间隔缺损、房间隔缺损、重度肺动脉高压等心脏畸形，患儿主动脉弓通过心脏彩超显示不清，病情比想象中更复杂。”曹广庆说，经过与心外科主任吴树明、李跃华教授讨论认为，这名小患儿有主动脉弓发育不全或者离断的可能性，但由于患儿太小且病情危重，无法进一步检查，决定对其进行开胸手术，修复畸形时进一步探查病情。 “由于患儿太小，手术还存在一些未知情况，增加了手术的难度，我们按照最复杂的手术做了充分的准备。”曹广庆介绍说，小患儿的畸形修复手术是在全麻体外循环并深低温停循环低流量脑灌注下进行的，术中发现患儿主动脉弓与降主动脉完全不连续，为A型主动脉弓离断，即心脏通过正常的主动脉完成上半身的血液循环，通过未闭的动脉导管完成下半身的血液循环，同时患儿还有合并房间隔缺损、室间隔缺损等复杂情况。 经过6个多小时的手术，患儿成功接受了主动脉弓重建、动脉导管缝闭、房间隔缺损和室间隔缺损修补的手术，一期单一切口手术完成全部心脏畸形的纠正。术后小患儿经过补充血小板、输血、腹膜透析、补充营养以及相应的抗感染和支持治疗，呼吸恢复正常，并且像其他健康的新生儿一样正常吃奶。 据统计，先天性心脏病占出生活婴的0.4%—1%，这意味着我国每年新增先天性心脏病患者15—20万，最轻者可以终身无症状，重者出生即出现严重症状如缺氧、休克甚至夭折，近年来，鉴于先心病介入治疗技术的快速发展，先心病手术治疗趋于低龄化和复杂化，心内畸形合并主动脉弓降部病变，既往多采用分期不同切口下完成矫治手术。目前国际上倾向于经单一胸部正中切口一期矫正全部畸形，可以免除患儿再次手术的风险和痛苦，还可减少患者家庭经济负担。但这种手术操作复杂，对心外科团队技术要求高。山东大学齐鲁医院该例新生儿复杂先天性心脏病患者的成功救治不仅挽救了生命，也充分体现了心外科抢救重症复杂先心病的技术水平和团队协作能力。近日，一名出生仅24天的新生儿被诊断为“复杂先天性心脏病”，病情危重，呼吸一度中断，被紧急转往山东大学齐鲁医院心外科，经过心脏畸形修复手术后，新生儿重获新生。 据了解，这名来自外地出生仅仅24天的新生儿被送往山东大学齐鲁医院时，已出现严重紫绀，并且呼吸极其微弱，心外科曹广庆医师接诊时发现患儿心脏已停止跳动，遂当即组织值班护士进行心肺复苏抢救，约2分钟后患儿生命体征恢复，但仍有严重的呼吸困难，只能对患儿进行气管插管，并转入心脏外科重症监护病房治疗，用呼吸机辅助这名小患儿的呼吸。 “经过抢救后患儿虽然进入病情恢复期，但仍无法脱离呼吸机辅助呼吸，心脏彩超显示，患儿有巨大室间隔缺损、房间隔缺损、重度肺动脉高压等心脏畸形，患儿主动脉弓通过心脏彩超显示不清，病情比想象中更复杂。”曹广庆说，经过与心外科主任吴树明、李跃华教授讨论认为，这名小患儿有主动脉弓发育不全或者离断的可能性，但由于患儿太小且病情危重，无法进一步检查，决定对其进行开胸手术，修复畸形时进一步探查病情。 “由于患儿太小，手术还存在一些未知情况，增加了手术的难度，我们按照最复杂的手术做了充分的准备。”曹广庆介绍说，小患儿的畸形修复手术是在全麻体外循环并深低温停循环低流量脑灌注下进行的，术中发现患儿主动脉弓与降主动脉完全不连续，为A型主动脉弓离断，即心脏通过正常的主动脉完成上半身的血液循环，通过未闭的动脉导管完成下半身的血液循环，同时患儿还有合并房间隔缺损、室间隔缺损等复杂情况。 经过6个多小时的手术，患儿成功接受了主动脉弓重建、动脉导管缝闭、房间隔缺损和室间隔缺损修补的手术，一期单一切口手术完成全部心脏畸形的纠正。术后小患儿经过补充血小板、输血、腹膜透析、补充营养以及相应的抗感染和支持治疗，呼吸恢复正常，并且像其他健康的新生儿一样正常吃奶。 据统计，先天性心脏病占出生活婴的0.4%—1%，这意味着我国每年新增先天性心脏病患者15—20万，最轻者可以终身无症状，重者出生即出现严重症状如缺氧、休克甚至夭折，近年来，鉴于先心病介入治疗技术的快速发展，先心病手术治疗趋于低龄化和复杂化，心内畸形合并主动脉弓降部病变，既往多采用分期不同切口下完成矫治手术。目前国际上倾向于经单一胸部正中切口一期矫正全部畸形，可以免除患儿再次手术的风险和痛苦，还可减少患者家庭经济负担。但这种手术操作复杂，对心外科团队技术要求高。山东大学齐鲁医院该例新生儿复杂先天性心脏病患者的成功救治不仅挽救了生命，也充分体现了心外科抢救重症复杂先心病的技术水平和团队协作能力。

什么是冠心病？ 心脏在人体循环系统中的作用像一个水泵，把血液从压力低的静脉泵到压力高的动脉。如同水泵将水从井里泵入水塔上时电动机需要消耗电力一样，使血液的压力由低到高同样需要心脏消耗能量。这个能量从何

华法林是心脏外科手术后经常应用的一种很重要的药物。这种药物使用是否得当，与疾病的治疗是否达到其最终目的（延长预期寿命，提高生活质量）有着极密切的关系。下面，就华法林的抗凝治疗中常见的问题，基于我本人的

心脏瓣膜置换手术后头三个月是克服手术创伤，康复体质的重要阶段，这期间的日常护理和很多事情要特别注意。下面就来具体阐述一下应该注意的事项：生活起居方面：一般换瓣后2周病人即可出院，回家休息疗养。出院后可逐步恢复个人的饮食习惯，术后早期适当控制饮水，避免酗酒和吸烟。随着心功能的逐渐恢复，每天可下床在屋内活动一会儿，进而到户外活动一下，以后可以散步等，逐渐增加活动量，以不感到太累为度。半年以后，医院复查心功能，根据心功能恢复情况逐渐恢复工作。维护心脏功能：1．瓣膜置换术后，由于血液动力学的改善，大多数病人近期自我感觉良好，症状消失，但实际上，心功能的改善，仍需有一个过程，一般为6个月左右，少数病人需1年以上。在此恢复过程中，应继续给予心功能的支持，避免增加心脏负荷的因素。2．换瓣术后不能骤然停服地高辛，应再坚持服用一段时间，服用量应遵出院时的医嘱，一般每天半片。当心率少于60次/分时，有可能是地高辛中毒现象，此时应该减量并加服缓释钾片。强心、利尿剂一般需服6个月，以后根据复查情况逐渐减量。停药前一定要到医院复查一次，不得自己随意停服。感染及风湿活动的控制：换瓣术后特别是年轻病人仍有反复出现的风湿活动。反复的风湿活动，对病人的心肌与其他瓣膜仍是一种严重的威胁。因此，应注意预防与治疗，包括溶血性链球菌感染与上呼吸道感染的防治等。一旦出现风湿活动急性发作，应积极内科治疗。如因心肌炎影响心功能时，应住院治疗。如施行拔牙、尿道扩张、导尿、肠镜检查、发生皮肤疖肿、扁桃体炎或咽喉炎等，应及时应用抗生素治疗，预防感染性心内膜炎发生。注意以下几点：(1)继续按时服用医生所开的各种药物，常用的药包括抗凝药、强心利尿药，抗心律失常药等。(2)学会自己调整服用抗凝药物的剂量。由于个体差异，每位患者需用的抗凝药剂量有所不同，出院时医生已经初步摸索出患者的抗凝剂量，出院后应定期化验，进一步调整好自己的抗凝治疗。(3)预防感染，尤其呼吸道炎症、牙周炎、皮肤疖肿、泌尿系感染等。一经发现应及时控制。对不明原因的间歇或持续性发热，不可乱投医，乱用抗菌素。应及时就医。以免延误治疗。(4)手术后应保持适当的活动量，以便在心功能恢复的同时，增强体质，提高生活质量。其活动量应注意量力而行，循序渐进，以不引起心慌气短为宜。不可整日卧床静养。(5)安排好自己的早期休养生活，保持精神愉快，心情舒畅，乐观自信。(6)饮食方面不忌食，注意增加营养，补充蛋白质和维生素。不宜吃太咸的食物。心功能较差的患者应限制饮水量，不宜进食大量稀饭和汤类，以免液体人量 过多，增加心脏负担，对抗凝药物治疗有影响的食物， 如：菠菜、胡罗卜、猪肝等，可少量进食，但应注意不可过多或长期食用。(7)术后三个月应到医院进行一次详细检查(包括体检，心电图，胸部X光片，超声心动图等)，根据检查结果调整用药，做出今后生活和工作的健康指导。 -摘自上海远大心胸医院网站

华法林为瓣膜置换术后必须服用的抗凝药，使用时应严格按照医师的要求服用，在没有弄清之前，应经常咨询医师。1、当发生血栓、呕血、鲜血或柏油样大便、牙龈出血、痰中带血、紫癜、胸痛、骨盆痛、头痛、眩晕、轻微创伤后长时间出血或肝炎的任何症状（尿色变深，皮肤瘙痒，黄疸，大便颜色变浅，陶土色）应立即停药与医生联系。2、每天同一时间服药，没有医生的许可不应改变药物的剂量和品牌，如漏服了一次药需尽快补上，但不应为了弥补而加大剂量。3、服药期间没有医生的许可不要擅自服用其他药物，包括阿司匹林和感冒药。这些药物会干扰华法令的作用，对健康造成危害。４、流感疫苗使抗凝的效果增加，在接种疫苗一个月内要检查是否有出血现象。5、发热、气候热、营养不良、腹泻可以使凝血时间延长引起出血。6、保持平衡、相对固定的膳食和好的饮食习惯，并牢记少吃高脂饮食和富含维生素K的食物如：卷心菜、菜花、芦笋、莴苣、绿萝卜、鱼肉，肝等。7、避免酗酒。饮酒可以加速华法令的代谢和缩短出血时间。尽可能避免创伤和出血。8、使用柔软的牙刷，使用电剃须刀刮胡子，栽培花草时要带手套，在参加运动前与你的医生一起检查身体状况是否不宜运动。9、戒烟或尽量少抽烟，吸烟可以加快该药的代谢需要调整药量。10、华法令可以引起流产，死胎，胎儿畸形，如患者正在怀孕或准备怀孕请告诉医生。11、患者看其他疾病时请告诉医生，自己正在服华法令，一定得表明自己正在接受华法令治疗。