如果家里有个哮喘宝宝,你一定会被反复的呼吸道症状所困扰,每当幼儿园、学校流行感冒他会一次不拉的赶上。那么哮喘儿童和反复呼吸道感染有没有内在联系呢?答案是肯定的。首先需要了解的是哮喘儿童出现呼吸道症状不一定都与呼吸道感染相关,如果不伴有发热往往与哮喘本身有关。但是哮喘儿童的确易患呼吸道感染。 哮喘儿童易患呼吸道感染原因 哮喘儿童的确易患呼吸道感染,原因有多方面。主要原因在于呼吸道黏膜屏障功能异常和机体免疫功能紊乱。正常呼吸道黏膜具有强大防御功能,通过黏膜上皮细胞间的紧密连接防止病原体入侵;通过分泌粘液吸附进入气道的病原体,通过上皮细胞上的纤毛规则摆动将病原体以痰液形式排出体外。而哮喘儿童存在慢性气道炎症,上皮细胞变性、脱落,上皮细胞间的紧密连接丢失,同时上皮细胞上的粘液-纤毛转转系统功能异常,使得病原体可以轻易进入呼吸道而不易清除。正如正常皮肤不容易感染,而破损皮肤易于化脓一样。 另一主要原因在于免疫功能异常。哮喘是一种免疫紊乱所致疾病,典型表现为T细胞功能失衡。T细胞分为辅助性T细胞(Th)和杀伤性T细胞(Tc),前者又可分为Th1,Th2,Th17及调节性T细胞(Treg)。其中Th1主要参与抗感染免疫,而Th2则参与变态反应性炎症(过敏性炎症)及寄生虫免疫;这两类细胞往往相互抑制。而Treg则对Th1、Th2均有抑制作用,起着调节免疫的作用。研究发现哮喘患者主要表现为过度Th2免疫优势,同时存在一定程度Treg功能障碍。因而不难理解哮喘儿童由于过度Th2免疫优势,Th1抗感染免疫受损,加之免疫调节功能减弱,从而容易出现呼吸道感染。 那么如何解决这个问题?从上面分析我们知道呼吸道黏膜屏障受损是主要原因,因而修复受损呼吸道黏膜是防止呼吸道感染最重要的措施,最有效的方法是长期规则在医师指导下抗哮喘治疗(比如吸入糖皮质激素控制气道过敏性炎症)。气道免疫屏障修复了,病原体也就不容易进来了。很多家长可能深有体会,抗哮喘治疗后呼吸道感染频率会显著减少。针对免疫功能紊乱这一问题,我们可以适当试用一些免疫调节剂如胸腺肽、匹多莫德、脾氨肽等,通过刺激机体免疫系统成熟,纠正免疫紊乱状态。有些家长希望通过使用免疫球蛋白来提高免疫力,这种方法是不可取的。因为哮喘是T细胞功能紊乱所致,哮喘患者体内并不缺乏免疫球蛋白,单纯补充免疫球蛋白无济于事,而且免疫球蛋白为生物制剂,存在一定风险,如感染HIV、肝炎病毒,过敏反应等。另外,需要强调的是使用免疫调节制剂疗效不是立竿见影,往往需要连续使用较长时间后才能见效,而且并不适合每个儿童。最后需要强调的是免疫调节剂一定是在抗哮喘治疗的同时进行,单用免疫调节剂往往是无效的。
哮喘是儿童时期最常见的呼吸道慢性疾病,慢性气道炎症是该病的基础,因而往往需要长期抗炎治疗,一般在2年以上。长期的吸入治疗一方面是对每个哮喘儿童和家长都是耐力考验,另一方面家长往往担心药物治疗的副作用,因而何时停药是每个哮喘儿童家庭关心的话题。 那么哮喘儿童什么时候才能停药? GINA指南指出:如果最低有效剂量吸入性糖皮质激素(ICS)达到哮喘控制,并且1年中无症状发作可考虑停药观察。但这种以临床症状作为停药唯一标准有着很大局限性。有研究发现,即使哮喘控制1年后没有临床症状,但病理检查发现仍存在气道炎症。临床上也常常有控制良好的哮喘病人停药后出现哮喘复发。因而把临床症状作为停药的唯一指标并不可靠。事实上目前还没有指导哮喘停药的可靠指标,临床上大都根据经验来停药。那么有没有相对可靠的指标呢? 从哮喘的发病机制看,哮喘是由于气道过敏性慢性炎症导致气道高反应性,在触发因素的刺激下发生气道可逆性收缩,临床上出现咳嗽、喘息。因此哮喘本质在于气道慢性炎症,表现为气道高反应性。因而通过评估气道炎症状态和气道反应性可用于指导哮喘停药。目前对于气道慢性炎症评估缺乏可靠指标。临床上常用的呼出气一氧化氮(FeNO)往往在气道炎症加重时升高,但经过治疗后迅速降低至正常范围,因而对发现哮喘控制不好有较好价值,但对指导哮喘停药没有价值。对于另一个指标,即气道反应性,往往是气道炎症造成,因而测定气道反应性在一定程度上可以反应气道炎症状态。气道反应性体现了气道的稳定性,正常人对一些物理或化学刺激物有很好耐受性,而哮喘患者耐受性明显降低。比如正常人吸入冷空气后不会出现咳嗽,而哮喘患者则可能出现剧烈咳嗽,甚至喘息。目前气道反应性的监测方法主要通过运动试验和特殊药物激发试验(支气管激发试验)。如果通过支气管激发试验证实气道反应性接近正常,那么停药后复发的可能性越低。目前上海儿童医学中心呼吸科已经常规开展支气管激发试验用于哮喘儿童停药前的评估。 气道反应性除了通过支气管激发试验评估外,生活中一些现象也往往提示气道反应性状态。比如活动后咳嗽、受冷风后咳嗽、进入冷空调房间后咳嗽、夜间咳嗽等往往同时气道反应性较高,这种情况下是不宜停药的。 最后,哮喘是个异质性疾病,每个儿童表现及对药物反应性多会有差异,在治疗疗程上也会有差异,因而停药也一定是个体化的。
过敏性鼻炎是鼻腔黏膜的过敏性病变,哮喘是支气管过敏性病变,前者属于上气道,而后者属于下气道,两者均是常见的呼吸道变态反应性(过敏性)疾病。尽管两者病变部位不同,鼻黏膜和支气管黏膜的炎症在发病诱因、遗传学改变、局部的病理学改变、机体免疫功能异常和发病机制等方面均非常相似,常常你中有我,我中有你。临床上约80%以上的哮喘患者伴有过敏性鼻炎,而过敏性鼻炎将近40%同时有哮喘。 因而2001年,世界各国耳鼻咽喉科专家讨论过敏性鼻炎对哮喘的影响时提出了“同一气道,同一疾病”的观点,指出上、下气道在组织结构上是连续的,上、下气道疾病(即过敏性鼻炎和哮喘)是密切相关的。由此提出了“联合呼吸道”(United airways)、“过敏性鼻支气管炎”和“全气道炎症综合症” “过敏性鼻炎哮喘综合症”等概念,认为上下呼吸道疾病需要联合诊断和联合治疗。更有学者提出了过敏综合症(Atopic syndrome)的概念,认为应该从全身角度进行治疗。 那么为什么鼻炎治疗对哮喘治疗如此重要呢? 原因有以下两点: 1、鼻腔是呼吸道的起点,其十分重要的功能之一在于过滤作用和加温加湿作用。鼻黏膜上有着许多鼻毛及鼻黏膜分泌的粘液可以阻挡吸附空气中的过敏原、细小颗粒、病原微生物,可使大于5-6微米的吸入颗粒阻挡在鼻腔,净化吸入空气,是呼吸道的经济实惠的空气净化器;另外鼻黏膜下有着极为丰富的毛细血管网,可对吸入空气进行加温、加湿,使吸入下气道的空气保持湿润且接近37℃,是呼吸道的加温加湿器。这样经过鼻腔的净化和加温加湿作用,空气变得既干净又温湿,不仅减少了对下气道的物理、化学刺激,还减少了过敏原的暴露。这也可以解释为什么哮喘患者几乎都有鼻炎,而近一半以上鼻炎患者没有哮喘。 2、鼻炎时鼻腔黏膜水肿,上、下呼吸道在功能上存在相互关联性。一方面,刺激鼻黏膜可间接引起气道反应性增高表现如咳嗽、支气管痉挛。另一方面鼻内炎性分泌物可以经鼻后孔和咽部流入下气道,直接刺激下气道引起咳嗽喘息,即上气道综合症(鼻后滴漏综合症)。可以想象,合并鼻炎时,由于鼻粘膜肿胀、鼻甲肥大和分泌物的潴留可导致鼻塞,使患者被迫从以鼻呼吸为主转变为以口呼吸为主,鼻腔的净化功能、加湿、加温功能减弱,吸入空气变得干冷,对气道的非特异性刺激增强,尤为重要的是过敏原也可以避开鼻黏膜屏障而直接进入下呼吸道而引发哮喘。另外,鼻内炎性分泌物不知觉地流入气道,特别是仰卧位睡眠时,极可能是过敏性鼻炎发展为哮喘病(特别是夜间哮喘)的重要原因。 从上面分析我们不难理解为什么临床上鼻炎控制不好的患者,哮喘也常常控制不好,因而在GINA指南中把鼻炎控制不好作为哮喘治疗失败的重要因素之一。那么哪些情况可考虑存在鼻炎呢? 儿童过敏性鼻炎主要表现为喷嚏、鼻痒、流清涕及鼻塞四大症状,可经治疗或自行缓解,常反复发作。过敏性鼻炎患者由于局部静脉回流障碍而出现的下睑暗影,称为变应性黑眼圈(allergic shiner)。鼻炎典型症状有: 1、鼻痒:大多数患儿均会出现,表现为经常性揉鼻子,可出现过敏性敬礼症(allergic salute),过敏性鼻皱痕(allergic crease)。 2、阵发性喷嚏:晨间、晚间更严频繁。 3、清水样鼻涕:急性炎症减轻,鼻涕就会变少或者稍稠厚,继发感染时则变为脓涕。 4、鼻塞:轻重不一,可单侧也可双侧,可以是间歇性也可以是持续性,常常是两侧均有,有时表现为夜间打鼾。 家长如果发现孩子有上述情况,就应高度怀疑是过敏性鼻炎,并及时去耳鼻咽喉科确诊。另外,“感冒”症状超过7-10天,也因高度警惕过敏性鼻炎。 鼻炎患者也常常会有咳嗽症状(上气道综合症),那么什么时候需要警惕合并哮喘呢?上气道综合症引起的咳嗽往往在早上或睡醒后多见,这是因为睡眠时分泌物堆积,体位变化后分泌物流经咽喉部刺激引起咳嗽,往往感觉有痰声,鼻炎控制后咳嗽明显减轻。而哮喘咳嗽往往在夜间、清晨时明显,吹冷风(冷空调房间)、运动、大哭、大笑后往往会诱发咳嗽,往往是干咳无痰或少痰,有时呈刺激性咳嗽,一般单纯治疗鼻炎不能控制咳嗽。怀疑者应进行肺功能检查、支气管激发试验或支气管扩张试验来判断是否同时伴有哮喘。