新华医院小儿呼吸科科普号

如果家里有个哮喘宝宝，你一定会被反复的呼吸道症状所困扰，每当幼儿园、学校流行感冒他会一次不拉的赶上。那么哮喘儿童和反复呼吸道感染有没有内在联系呢？答案是肯定的。首先需要了解的是哮喘儿童出现呼吸道症状不一定都与呼吸道感染相关，如果不伴有发热往往与哮喘本身有关。但是哮喘儿童的确易患呼吸道感染。 哮喘儿童易患呼吸道感染原因 哮喘儿童的确易患呼吸道感染，原因有多方面。主要原因在于呼吸道黏膜屏障功能异常和机体免疫功能紊乱。正常呼吸道黏膜具有强大防御功能，通过黏膜上皮细胞间的紧密连接防止病原体入侵；通过分泌粘液吸附进入气道的病原体，通过上皮细胞上的纤毛规则摆动将病原体以痰液形式排出体外。而哮喘儿童存在慢性气道炎症，上皮细胞变性、脱落，上皮细胞间的紧密连接丢失，同时上皮细胞上的粘液-纤毛转转系统功能异常，使得病原体可以轻易进入呼吸道而不易清除。正如正常皮肤不容易感染，而破损皮肤易于化脓一样。 另一主要原因在于免疫功能异常。哮喘是一种免疫紊乱所致疾病，典型表现为T细胞功能失衡。T细胞分为辅助性T细胞（Th）和杀伤性T细胞（Tc），前者又可分为Th1，Th2，Th17及调节性T细胞（Treg）。其中Th1主要参与抗感染免疫，而Th2则参与变态反应性炎症（过敏性炎症）及寄生虫免疫；这两类细胞往往相互抑制。而Treg则对Th1、Th2均有抑制作用，起着调节免疫的作用。研究发现哮喘患者主要表现为过度Th2免疫优势，同时存在一定程度Treg功能障碍。因而不难理解哮喘儿童由于过度Th2免疫优势，Th1抗感染免疫受损，加之免疫调节功能减弱，从而容易出现呼吸道感染。 那么如何解决这个问题？从上面分析我们知道呼吸道黏膜屏障受损是主要原因，因而修复受损呼吸道黏膜是防止呼吸道感染最重要的措施，最有效的方法是长期规则在医师指导下抗哮喘治疗（比如吸入糖皮质激素控制气道过敏性炎症）。气道免疫屏障修复了，病原体也就不容易进来了。很多家长可能深有体会，抗哮喘治疗后呼吸道感染频率会显著减少。针对免疫功能紊乱这一问题，我们可以适当试用一些免疫调节剂如胸腺肽、匹多莫德、脾氨肽等，通过刺激机体免疫系统成熟，纠正免疫紊乱状态。有些家长希望通过使用免疫球蛋白来提高免疫力，这种方法是不可取的。因为哮喘是T细胞功能紊乱所致，哮喘患者体内并不缺乏免疫球蛋白，单纯补充免疫球蛋白无济于事，而且免疫球蛋白为生物制剂，存在一定风险，如感染HIV、肝炎病毒，过敏反应等。另外，需要强调的是使用免疫调节制剂疗效不是立竿见影，往往需要连续使用较长时间后才能见效，而且并不适合每个儿童。最后需要强调的是免疫调节剂一定是在抗哮喘治疗的同时进行，单用免疫调节剂往往是无效的。

哮喘是儿童时期最常见的呼吸道慢性疾病，慢性气道炎症是该病的基础，因而往往需要长期抗炎治疗，一般在2年以上。长期的吸入治疗一方面是对每个哮喘儿童和家长都是耐力考验，另一方面家长往往担心药物治疗的副作用，因而何时停药是每个哮喘儿童家庭关心的话题。 那么哮喘儿童什么时候才能停药？ GINA指南指出：如果最低有效剂量吸入性糖皮质激素（ICS）达到哮喘控制，并且1年中无症状发作可考虑停药观察。但这种以临床症状作为停药唯一标准有着很大局限性。有研究发现，即使哮喘控制1年后没有临床症状，但病理检查发现仍存在气道炎症。临床上也常常有控制良好的哮喘病人停药后出现哮喘复发。因而把临床症状作为停药的唯一指标并不可靠。事实上目前还没有指导哮喘停药的可靠指标，临床上大都根据经验来停药。那么有没有相对可靠的指标呢? 从哮喘的发病机制看，哮喘是由于气道过敏性慢性炎症导致气道高反应性，在触发因素的刺激下发生气道可逆性收缩，临床上出现咳嗽、喘息。因此哮喘本质在于气道慢性炎症，表现为气道高反应性。因而通过评估气道炎症状态和气道反应性可用于指导哮喘停药。目前对于气道慢性炎症评估缺乏可靠指标。临床上常用的呼出气一氧化氮（FeNO）往往在气道炎症加重时升高，但经过治疗后迅速降低至正常范围，因而对发现哮喘控制不好有较好价值，但对指导哮喘停药没有价值。对于另一个指标，即气道反应性，往往是气道炎症造成，因而测定气道反应性在一定程度上可以反应气道炎症状态。气道反应性体现了气道的稳定性，正常人对一些物理或化学刺激物有很好耐受性，而哮喘患者耐受性明显降低。比如正常人吸入冷空气后不会出现咳嗽，而哮喘患者则可能出现剧烈咳嗽，甚至喘息。目前气道反应性的监测方法主要通过运动试验和特殊药物激发试验（支气管激发试验）。如果通过支气管激发试验证实气道反应性接近正常，那么停药后复发的可能性越低。目前上海儿童医学中心呼吸科已经常规开展支气管激发试验用于哮喘儿童停药前的评估。 气道反应性除了通过支气管激发试验评估外，生活中一些现象也往往提示气道反应性状态。比如活动后咳嗽、受冷风后咳嗽、进入冷空调房间后咳嗽、夜间咳嗽等往往同时气道反应性较高，这种情况下是不宜停药的。 最后，哮喘是个异质性疾病，每个儿童表现及对药物反应性多会有差异，在治疗疗程上也会有差异，因而停药也一定是个体化的。