天津医院康复医学科科普号

一、肩袖的概念肩袖又名肌腱袖，是包绕在肱骨头周围的一组肌腱复合体，4块肌腱袖肌肉的肌腱与肩关节的关节囊相融合，加强关节囊，将肱骨头稳定于肩胛盂上，对维持肩关节的稳定和肩关节活动起着极其重要的作用。这4块肌腱分别为1.肩胛下肌：是一厚而呈三角形的肌肉，位于肩胛骨的肋面。起自肩胛下窝，经肩关节前面止于肱骨小结节。参与构成腋窝后壁的一部分，是臂主要的内旋肌，也使臂内收，同时有助于保持肱骨头在关节盂内。2.冈上肌：起自冈上窝，止于肱骨大结节上份，占据肩胛骨的整个冈上窝。协助三角肌使臂外展且参与构成肌腱袖。3.冈下肌：起自冈下窝，止于肱骨大结节中份，占据肩胛骨冈下窝的内侧3/4，并且部分被三角肌和斜方肌覆盖。其主要功能是使臂外旋、协助保持肱骨头在肩胛骨关节盂内。4.小圆肌：是一狭长的肌肉，起自肩胛骨外侧缘背面，止于肱骨大结节下份，完全被三角肌所遮盖。除与冈下肌相同功能外，还协助臂内收。这四块肌肉的肌腱的止点包绕整个肱骨头，如下图所示。这四块肌肉的肌腱的止点包绕整个肱骨头，如左图所示，其中橘色部分为肩胛下肌，绿色的为冈上肌，蓝色的是冈下肌，黄色部分是小圆肌。其触诊可如图：四指握住肱骨头，拇指置于肱骨小结节，食指位于大结节上份，剩余中指和无名指彼此紧贴，正好分别可触及冈下肌和小圆肌。二、诊断及鉴别诊断1.视诊：观察左右肩胛骨是否对称，肌肉有无萎缩，肩关节活动有无受限。2.触诊：触摸肌肉有无松弛或紧张，是否含有扳机点。3.力量测试：或徒手、或借用机器可测量部分肌肉的力量。4.特殊测试：（1）空罐实验——冈上肌：肩外展90度，然后内旋并向前30度，前臂旋前拇指尖向下。在此体位上，治疗师向下加阻，患者上抬抗阻。阳性－无力或疼痛；提示冈上肌腱病变、肩撞击综合征。（2）指离实验——肩胛下肌患者将手置于背部，手心向后。然后嘱患者将手抬离背部，治疗师适当给予阻，阳性－不能完成动作，提示肩胛下肌损伤。（3）Hawkins实验患者肩关节屈曲位90度，肘关节屈曲90度，前臂保持水平。治疗师用力使患者前臂向下致肩关节内旋，出现疼痛为试验阳性，阳性提示：肩袖肌腱撞击喙肩弓；肩前部疼痛提示撞击综合征；肩后部疼痛提示关节囊后部紧张。（4）Patte’s检查——冈下肌、小圆肌坐姿，屈肘90°，肩关节外展90°，外旋使手指或握拳朝上。治疗师用一只手阻抗其外旋运动（如图可以双肩同时做），一只手支撑患者肘部（也可以不做支撑）。阳性－患者肩部或肩胛骨出现疼痛，但仍保持部分肌肉力量保持外旋或无力维持外旋。冈下肌和/或小圆肌肌腱炎；如果手臂下垂，可能提示冈下肌和/或小圆肌肌腱断裂。三、治疗诊断出肩袖受损之后，接下来就要对患者进行治疗。治疗方法主要取决于肩袖损伤的类型及损伤时间。肩袖挫伤、部分性断裂或完全性断裂的急性期一般采用非手术治疗：休息，并于患肩外展、前屈、外旋位予石膏或外展架固定2-3周，对于疼痛肿胀的患者，予镇痛、止血、脱水、活血化淤等药物治疗，同时可辅以局部物理疗法（如微波、超短波）。对于疼痛剧烈者，可采用痛点封闭疗法。待伤后3-4周，即可进行肩关节功能锻炼。若非手术治疗4～6周仍不能基本恢复肩关节的外展活动，则需考虑手术治疗。手术治疗适用于完全性肩袖撕裂和非手术治疗不满意的肩袖部分撕裂者。无论手术治疗还是非手术治疗，系统的康复训练都相当重要，并应在康复治疗师指导下完成。（图片均来源于网络）

1、本计划所提供的方法及数据均按照一般常规情况制定，具体执行中需视自身条件及手术情况不同，在医生指导下完成。2、功能锻炼中存在的疼痛，是不可避免的，但总以患者可耐受为度。3、肌力练习应集中练习目标肌肉。练习次数、时间、符合视自身情况而定，且应同时练习健侧。肌力的提高是关节稳定的关键因素，必须认真练习。4、除手术肢体训练外，其余身体部位（如上肢、腰腹、健侧腿）应尽可能多地练习，以确保身体素质，促进身体功能整体恢复。5、早期关节活动度练习，每日坚持完成训练，尽可能早期无痛无阻力恢复较大角度，内固定不稳定需保护的具体情况具体分析。6、活动度练习后即刻给予冰敷15-30分钟。如平时感到关节肿、痛、发热明显，可再冰敷，每日2-3次。7、关节的肿胀会伴随整个练习过程，肿胀不随角度练习及活动量增加而增加即属正常现象，直至角度及肌力基本恢复正常肿胀才会逐渐消退。肿胀的突然增加应调整练习，减少活动量，严重时应及时复诊。8、训练方法见附录。康复方案变化依赖骨折类型，骨折程度,外科技术和固定方式整体康复目标:关节活动度:恢复髋、踝、膝全关节正常关节活动度。肌肉力量：促进及提高下肢肌力，恢复下肢站立稳定机制。功能目标：达到正常步态，回复正常生活能力。术前康复：患肢抬高，踝泵，控制水肿。上肢和健侧下肢力量训练（等张肌张训练-抗重力等）。术后康复：康复内容：阶段一：最大保护期（1天-4或6周）禁忌：如果转子下粉碎性骨折，需要内侧皮质重建，髋部内收外展肌肉主动收缩推迟4-6周，避免骨折点有应力。目的：预防术后并发症，恢复下肢肌力，髋关节活动度（0°-80°,90°），恢复患者对患肢的控制，助行器下独立行走1-2天：目的：减轻疼痛，控制肿胀，解除肌痉挛，预防深静脉性血栓及肺部并发症，恢复患者体位转移能力。实现他人帮助上下床进入下一小阶段。1、教育患者：告知患者预期恢复时间，指导患者患肢摆放位于安全位和安全的运动，特别注意禁忌动作。注意预防伤口感染。2、患肢抬高。3、踝泵。4、深呼吸和咳嗽训练。5、冰敷髋部6、轻柔的主动-辅助（active-assisted）髋内收外展7、主动或辅助-主动或被动髋关节活动度训练8、股四头肌、腘绳肌、臀大肌次最大强度等长肌力收缩训练。9、开始床上活动，卧位-坐位转换 10、上肢和健侧肢体肌力训练。11、正确体位摆放。3-7天目的：在助行器等辅助下可以独立行走。达到1、独立上下床；2、在辅助器材下独立行走15米。进入下一阶段1、观察患者功能，增加床上活动，指导患者减少辅助下坐起，尽量达到独立坐起2、根据患者骨折及内固定具体情况，部分负重或无负重下增加离床活动3、鼓励患者独立锻炼，帮着克服困难的动作4、开始站位患肢直腿抬高（前后和外侧）5、如果是稳定骨折，可每天轻柔的Thomas 牵伸髋关节6、开始患者在直背椅上坐/站转换，以患者耐受度调整次数7、开始在辅助器材下每天2次步行2-6周目的：恢复部分独立日常活动能力。骨科6周复查骨折愈合良好进入下一阶段。1、继续前面的训练2、指导患者家庭训练，每次20-30分钟，每天2次3、站或步行中，观察患者姿势，纠正姿势4、加强臀大肌力量，训练站和步行的平衡和本体感觉训练阶段二：中等保护期6-8周目的：适当保护骨折点，进一步恢复肌力，日常活动能力。1、教育患者2、逐渐恢复软组织和关节活动性3、增加抗阻肌力训练和提高关节稳定性4、患肢可以部分负重或完全负重。阶段三：最小保护期（8-12周）目的：患者髋、膝、踝关节应达到full ROM,如果未达到，指导患者PROM和牵伸1、指导患者下肢渐进抗阻训练，增加肌力2、如果骨折愈合良好，指导患者脱离助行器特别考虑的事项：如果患者行髋关节置换，禁忌动作同髋关节置换附录:1、患肢抬高：它是一种利用重力帮助血液及组织液回流来减少创伤部位肿胀，缓解疼痛的方法。尽可能地使受伤部位放置在高于心脏水平的地方，利用重力帮助血液回流回心脏。术后肿胀建议做此动作。 2、踝泵：踝关节极度背伸，坚持10秒，放松休息10秒，再极度跖屈，坚持10秒，再放松10秒，依次循环，10个为一组。踝关节的运动，起到象泵一样的作用，促进下肢的血液循环和淋巴回流，减轻肿胀。术后可以经常做。3、深呼吸和咳嗽训练。卧位或坐位下，嘱咐患者腹部深呼吸气；坐位咳嗽训练，尽可能的把痰排出，保持呼吸道畅通。4、冰敷髋部：本院有专用冰敷袋。术后3天，每天上下午各冰敷连续4次，每次10分钟。每次功能训练后各冰敷一次，每次15分钟。冰敷主要原理有：1）、收缩受伤处血管，减少出血，从而减少肿胀；2）、缓解疼痛；3）、缓解肌肉痉挛；4）、通过降低代谢率减少细胞组织损伤的风险。4、主动或辅助-主动或被动髋关节活动度训练：如果患者能够主动完成最好，如果患者不能够主动完成，可以在治疗师的帮助下完成或被动完成。要求在患者疼痛可以耐受的范围活动。 5、股四头肌、腘绳肌、臀大肌次大强度等长肌力收缩训练：上面三组肌肉在骨折点无痛范围内无动作绷紧，绷紧10秒钟，放松10秒钟，为一组，每次训练10组，6、开始床上活动，卧位-坐位转换：麻醉期过后尽早让患者自主或辅助下做起，如果头晕，让其慢慢躺下；反复卧位-坐位-卧位，预防体位性低血压。7、上肢力量锻炼及健侧肌力锻炼：每次用力保持10秒钟，慢慢下来，休息10秒钟，连续10个动作为一组，每次10组 8、正确体位摆放：患肢放于舒适的位子，并且于骨折点无应力影响。9、开始站位患肢直腿抬高:前后左右 10、Thomas 牵伸髋关节: 仰卧位下患肢放于床上，健肢膝关节轻轻拉到胸部，预防后背肌僵硬

今天被一位病人的情况刺激到了，无论如何都要跟病人和家属说道说道“早期康复”的问题！想要保住钱袋子，请积极的进行康复！懒、怕、拖沓，最后倒霉的不只是自己的身体更有钱袋子！ 案例一 17岁，男孩儿，2020年10月距腓前韧带iv度断裂，因个人原因延迟一个月做修补手术，术后2周拆线，拆线后3天开始物理治疗，包括手法治疗和运动治疗。术后3周穿踝靴回学校上学。术后8周完全恢复正常行走，根据物理治疗师要求不做跑跳运动。术后16周逐步进入正常运动活动。 全程物理治疗8次，初期每周见物理治疗师一次，后期每2～4周见物理治疗师一次，包括踝靴在内，花费5000元以内。 案例二 13岁，男孩儿，腿部骨折术后在家养着，长期卧床，双腿无力无法站立，伤腿膝盖无法伸直。术后9个月开始物理治疗。物理治疗（包括手法治疗和运动治疗）3个月，仅能做到扶拐行走，伤腿膝盖-5度伸直。 孩子从受伤后休学1年+，物理治疗期间，每天1-2次，3个月费用约3+w。 总结 以上两个案例，先不说物理治疗期间病人到医院的难易程度、病人治疗的困难程度、病人在治疗中疼痛与否…… 单从陪伴病人的家属时间花费，金钱花费来说，早期康复都是少之又少。 所以，即便是不考虑功能好坏，也请各位病患和家属，为了自己的荷包袋子着想一下！早期康复，省时省力省钱！

儿童下肢术后，石膏基本要打6周，下地负重更是在10周～12周之后……我们来分析一下，这期间儿童的肌肉发生了什么变化！ 首先，受伤/手术一侧由于疼痛，孩子无法用力，也不敢收缩肌肉，因为石膏关系，肢体完全无法运动，所以肌肉量下降在2周之内会达到50%左右，6周会变过80%，所以拆了石膏的孩子腿都完全无法做任何的动作，只有裸露在外的部分可以做不抗阻力的运动。 以髋关节为例，拆除石膏后，单纯的直腿抬高是无法达到锻炼肌肉的目的：1. 直腿向前抬高，如果孩子可以做到，通常发力肌肉是腹肌，而非髂腰肌、股直肌，因此骨盆上抬，这也是为什么孩子腿可以抬很高，以后站立走路仍然有长短腿的原因；2.直腿后抬，孩子为了达到要求，会使用腰背肌肉发力并抬起，而非臀肌，因此孩子躺在床上会出现长短腿问题，因为骨盆被紧张的屈髋肌肉和疤痕带歪。 再说说，健侧腿部，10-12周孩子被允许下地时，健侧腿部虽然在床上可以活动自如，但对抗自身体重并完成站立时困难的，因为肌肉虽然结实，但已经丧失了站立时应有的腰腹和下肢肌肉的神经肌肉协调能力，所以健侧的髋关节、膝关节、踝关节的均会出现疼痛，足底也会因为长时间未承受重力，而出现足弓疼痛与损害，这一恢复时间大概要超过3周（且取决于孩子的意志力和家长的接受能力）。 健侧下肢早期负重有利于儿童身体机能恢复，心脏功能恢复，有助于下肢肌肉力量和神经肌肉连接的恢复，另有研究表示健侧腿的正常使用，对无法活动的患侧腿部的肌肉和神经肌肉连接的恢复有正面影响。早期无痛的轻量负重对于下肢骨骼生长、肌肉恢复也呈正向刺激。再无痛的情况下，亦不会引发骨骼再折的问题。 因此下肢损伤后，健侧腿尽早负重，尽早下地站立，在患侧无痛情况下，轻负重行走，对骨骼生长和肌肉恢复是有好处的。但需要视儿童配合度，8岁以下儿童，无法理解医生治疗师言语的儿童，或者完全不配合的儿童不建议行之。另外，不配合的家长，过度要求孩子活动的家长，亦不建议行之！

发育性髋关节脱位是小儿骨科的常见病，通过早期的佩戴支架、闭合复位后石膏外固定、手术治疗后石膏外固定等不同方法处理，一旦取下支架和石膏，儿童和家长面临的第一个问题是“孩子的腿好像不会动了”。 康复治疗是解决这一问题的有效方法！ 康复治疗应该在拆除外固定（支架/石膏）后的第一时间进行，请家长不要抱有侥幸心理“回家养养，不行再开康复。”这是大错特错的。一旦错过最佳时机，不仅孩子会遭受很大痛苦，康复时间延长，康复效果也会变差。 在这里，我要重申“康复治疗不是掰胳膊掰腿的”！家长不要惧怕康复！ 早期的康复治疗是非常轻柔的，主要目的是诱发孩子自己运动。而孩子表现出来的的疼痛感，90%来源于恐惧害怕，10%来源于长期不动的肢体开始活动后的不适感。请家长不要担心！ 通常来说，孩子拆除石膏后，康复治疗会第一时间帮忙孩子训练翻身和坐直，促进孩子健侧腿部活动和患侧腿部膝关节和髋关节活动。 这个过程，孩子会惧怕哭闹，家长需要顶住心理压力，让孩子尽快完成这个过程。一旦孩子觉得自己可以借由哭闹避免运动康复，那么后面的康复治疗就会难上加难！ 每天家长需要帮忙孩子按摩手术瘢痕（没有手术伤口的孩子，需要按摩腹股沟附近和大腿内侧坚硬的部位），直至局部软组织柔软。 以上是发育性髋脱位孩子在拆除外固定后，必须完成的工作！ 如果您的孩子在拆除外固定3天仍然无法做到以上内容，请及时到医院来进行康复治疗！（未完待续）

为什么有的孩子拆除石膏后第2-3天就完全恢复正常？ 为什么有的孩子过了一周还在抱着胳膊/直着腿无法动弹？ 心理诱因是最重要的原因！ 这里不只有孩子的原因，更是有家长的原因！ 家长灌输给孩子的概念是“骨折，拆石膏之后活动一定是疼的，你要忍着！”“孩子哭了，一定是疼的，一定是医生手重弄痛了孩子！” 疼痛，是一个很主观的概念。 打针就是疼的，这个不是孩子的自我体会，一大部分都是家长灌输的概念。一个不知道打针为何物的婴儿，在针刺破皮肤的一刹那是不会哭的，而有药物注入身体内的异常感觉才是孩子哭的原因。家长会说“孩子疼了，不哭不哭！”殊不知，婴儿用哭来表达一切，饿了哭，不习惯的感觉哭，不喜欢的东西硬塞给他也会哭…… 儿童康复是一个道理。 孩子哭了，就是疼？ 有的孩子一进医院门就哭……有的孩子一直在大叫“我疼”，却在周围没人时，秒变脸…… 真疼吗？ 家长对于孩子受伤的焦虑，可以理解，但是请不要用家长的焦虑去干扰孩子对外界环境和经历时间的判断！ 很多家长进了康复室的门，就跟医生说“我家孩子胆子小，不敢动”。家长却无法正视自己胆子小，孩子胆量更小。家长更无法正视，每天宅在房间里，这里不能去，那里会摔倒的孩子，其实都是家长在孩子婴幼儿时期过度保护的结果。 家长放开孩子，家长放开自己，及时（拆除石膏后）进入规范康复流程，才是儿童骨科康复中最重要的环节！