赣州三医院精神科科普号

患者：女，22岁，2018年4月在东莞务工期间开始出现无故自笑，问其笑的原因则称想起一些琐事觉得好笑就笑了，无故怀疑工友们会背后讨论自己，认为老板故意针对自己少给自己奖金，患者可以正常生活，做饭，看电视、玩游戏等，8月份回家时被家人发现异常，送来赣州市第三人民医院就诊，诊断为精神分裂症，门诊服用富马酸喹硫平片二十余天症状改善，疑心症状缓解，自笑消失，化验各项检查正常。 问题：这样轻微早期的情况也要吃一辈子药吗？患者才22岁，如果要一辈子吃药的话难以接受，成家生子都是问题，谁愿意跟她结婚，生孩子的话药物的致畸作用需要考虑，那这以后的路该怎么办？精神分裂不管轻重都要一辈子吃药吗？断药概率有多少？为什么有的医生说基本上要一辈子吃药，有的说有十分之一的能停药，有的又说有三分之一的能最终完全停药？ 赣州市第三人民医院精神科主治医师肖涛： 有大约五分之一、最多三分之一的病人可能最终完全停药. 精神分裂症治疗不要太悲观，也不要太乐观。精神分裂症最佳治疗时间是发病２年内，越早发现越早治疗最为重要。经过规范足疗程治疗后，很多病人可以恢复到和病前完全一样。病期过长，疗效可能欠佳。千万不要讳疾忌医或者到私人诊所不正规治疗或者因为担心副作用而小剂量用药，结果症状持续不缓解而丧失最佳治疗时机，最终导致病程迁延，后悔晚矣！！ 精神分裂症不论是否轻微都是属于重精神病范畴，药物治疗要求早期、足量、足疗程治疗，病情较重的可以配合MＥＣＴ治疗，急性期治疗需要2个月，力争症状完全消失。一般常规，临床治愈病情完全缓解，维持３－6个月，然后在医生指导下逐渐减量、停药，首次治疗巩固2-3年停药后，如果病人不复发，达到完全痊愈，是最好的结果。如果减药过程中症状反复，立即恢复原来的药量，以免复发。如果复发，就需要重新治疗达到缓解，并且长期维持治疗。如果是二次或二次以上复发，建议长期服药维持或使用长效药物维持。维持量因人而异。这样巩固治疗下，大部分病人可以正常工作和生活。当然，也可以结婚、生育、成家立业。但是使用药物需要医生指导。目前没有一劳永逸的手术根治或中药根治或不服药就不犯病的方法。这一点我需要重点强调，很多病人经过长时间治疗后效果仍然不好，家属报一丝希望会去相信一些土方法，但最终还是损失钱财耽误治疗，仍要返回来医院治疗。 目前精神疾病最终的治疗还是以药物治疗维持为主，配合心理治疗及康复训练，辅以一些物理治疗手段，缺乏特异性诊断手段，希望所有患者都能够规范诊疗，早日康复，提高最终治疗效果。

盐酸苯海索(安坦)是精神科的常用药物之一。主要用于解除抗精神病药物所致的锥体外系症状（震颤，静坐不能，肌张力增高等）。目前可见于大多数服抗精神病药物的患者。从60年代起,国内外学者就对苯海索的预防性用药和长期联合使用问题进行过探讨，许多学者在不宜预防性用药方面达成共识。 一、先介绍苯海索的药效、用法用量和不良反应： 盐酸苯海索为中枢抗胆碱抗帕金森病药，作用在于选择性阻断纹状体的胆碱能神经通路，而对外周作用较小，从而有利于恢复帕金森病患者脑内多巴胺和乙酰胆碱的平衡，改善患者的帕金森病症状。 【药代动力学】 口服后吸收快而完全，可透过血脑屏障，口服1小时起效，作用持续6~12 小时。服用量的56%随尿排出，肾功能不全时排泄减慢，有蓄积作用，并可从 乳汁分泌。 可用于药物引起的锥体外系疾患。 【功能主治】 对中枢纹状体胆碱受体有阻断作用，外周抗胆碱作用较弱，约为阿托品的1／10～1／3，因此不良反应轻。临床用于：①震颤麻痹，脑炎后或动脉硬化引起的震颤麻痹，对改善流涎有效，对缓解僵直、运动迟缓效较差，改善震颤明显，但总的疗效不及左旋多巴、金刚烷胺。主要用于轻症及不能耐受左旋多巴的患者。常与左旋多巴合用。②药物利血平和吩噻嗪类引起的锥体外系反应（迟发运动失调除外）。③肝豆状核变性。 【用法用量】 用于药物诱发的锥体外系疾患时，第一日2~4mg，分2~3次服用，以后视需要及耐受情况逐渐增加至5~10 mg。 老年患者应酌情减量。 【不良反应】 常见口干、视物模糊等，偶见心动过速、恶心、呕吐、尿潴留、便秘等。 长期应用可出现嗜睡、抑郁、记忆力下降、幻觉、意识混浊。 【药物过量】 中毒症状： 超剂量时，可见瞳孔散大、眼压增高、心悸、心动过速、排尿 困难、无力、头痛、面红、发热或腹胀。有时伴有精神错乱、谵妄、妄想、幻觉等中毒性精神病症状。严重者可出现昏迷、惊厥、循环衰竭。 处理： 催吐或洗胃，采取增加排泄措施，并依病情进行相应对症治疗和支 持疗法。 二、在临床上使用后的一些危害 苯海索为中枢抗胆碱抗帕金森病药，抗胆碱能副作用可分为中枢性和周围性两类:中枢性作用,包括记忆认知减退,幻觉和谵妄;周围性作用,存在于多个系统,如口干,心动过速,视力模糊,排尿困难,便秘等; 并可引起一系列合并症,如尿潴留,麻痹性肠梗阻,狭角性青光眼加重等。 1、下面谈谈苯海索对认知功能的影响：认知功能减退近年来受到重视;精抻活动的认知过程包涵广泛,而通常所说的认知功能减退,主要指称注意记忆智能方面的障碍;认知功能减退可见于多种情况:精神疾病本身有认知功能的障碍,近发现精神药物可致认知功能减退，称为药源性认知功能减退,主要与药物的抗Ch作用有关;另外药物的镇静嗜睡作用也起一定影响;除上述具有明显抗胆碱用的药物外,BDZs(尤其是三唑仑)也可导致认知功能减退. 认知功能减退的症状，临床表现为注意减退、集中思想困难、短时记忆减退和定向障碍，甚至意识模糊或谵妄。 2、苯海索抗胆硷能药物的撤药反应: 在临床上，有些医生会一次停用苯海索。但抗胆碱能（苯海索）突然停药时，会有胆碱能反跳现象，会出现恶心、呕吐、食欲下降、全身不适和腹泻流涕，会出汗、焦虑、激动、失眠。也可出现运动障碍(运动不能、静坐不能、巴金森氏症)，有的医师可能会误认抗精神病药引起的。 长期并用安坦可能导致滥用： “撤药反应”以精神方面症状突出，包括抑郁、焦虑、 敌对和精神病性等因子；而躯体症状较少，安坦主要造成是心理依赖，患者为求得医生处方，往往会使出各种解救，临床医生误为精神症状加重或是存在严重的锥体外系反应，而可能导致进一步的医源性滥用。 3、抗精神病药物合并安坦可能降低抗精神病药物的血浓度。 有文献报道：合用安坦可降低氯丙嗪血浓度，抗胆碱药物能降低胃肠功能，改变药物吸收 。另外，安坦为肝药酶的诱导剂使氯丙嗪代谢增加，药物血浓度下降，影响药物疗效。 4、临床上注意二药合并会导致以下躯体疾病： 加重狭角性青光眼 尿潴留→肾衰竭 肠麻痹、大便嵌塞 胃炎 因此，在精神科临床工作上安坦的长期联合使用宜慎重，尽量避免预防性使用，尽量不用或不长期合用抗胆碱能药物，即使要使用，也应在三个月内逐步撤去。

氯氮平因为粒细胞缺乏、心脏病猝死，导致它背负恶名，美国人认为，氯氮平仅用于难治性精神分裂症，什么是难治性精神分裂症？就是用过抗精神病药至少2种不同类型的3种抗精神病药物，足量足程（6周）无效，此时才能使用氯氮平，这一观点，基本被中国精神科医生接受。不过，我们不太强调“2种不同类型”，只强调3种抗精神病药，在地市级医院的精神科医生，也还存在着用氯氮平治疗躁狂的情况，但在省级精神病医院的精神科医生，基本上将氯氮平的适应证限制在难治性精神分裂症上，理由是：氯氮平治疗躁狂效果虽好，但一旦病人意外死亡，家属告起来，毕竟氯氮平不是躁狂的适应证。 正因为氯氮平治疗精神分裂症阳性症状（如妄想幻觉）疗效第一，如果你按照难治性精神分裂症标准去用了氯氮平，一旦有效，其他药物疗效不如它，当然很难替代，故有“一日氯氮平，终生氯氮平”的说法，但如果没有按照难治性精神分裂症标准，对普通精神分裂症病人就使用了氯氮平，氯氮平有效后，改成其他抗精神病药，仍可能有效，此时的“一日氯氮平，终生氯氮平”的说法就被打破；还有一种情况：不管是普通性还是难治性精神分裂症，如果用了氯氮平无效，你都不指望它有效了，还有什么不能撤除的？此时也不存在 “一日氯氮平，终生氯氮平”之说了。当然，为减轻氯氮平的戒断反应，撤药速度应当较慢，尽可能换上与氯氮平性能相似的药物，例如奥氮平。 现在的病人家属，经常被“一日氯氮平，终生氯氮平”这句话给魇住了，将来终生撤不下来怎么办？有效你要撤它干什么？ 有严重不良反应（例如粒细胞缺乏）撤不下来怎么办？那时会强行撤除，会用与它药性相似但没有粒细胞缺乏的奥氮平替代。粒细胞缺乏的机率有多大呢？头半年8‰，一年后0.8‰，也就是说，用的时间越长，越安全。你孩子是这8‰范围内的？ 当医生发现病人已够上难治性精神分裂症标准，与家长商量使用氯氮平时，因为“一日氯氮平，终生氯氮平”的说法，一些家长总有顾虑，好像一旦用上氯氮平，就进入无期徒刑了，尽量找理由不用：“再试试其他办法！再试试其他办法！”看似舔犊情深，实际上可能耽误了治疗时机，因为如果治疗正规，用氯丙嗪、奥氮平、氨磺必利、利培酮治疗阳性症状无效后，再用效果较弱的药物，例如阿立哌唑、喹硫平、齐拉西酮，几乎是浪费时间，比浪费时间后果更严重的是：氯氮平治疗有效的时机被你一点一点地错过，等到你对所有药物都绝望后，再回过头来想到氯氮平时，那时你也许烦不了氯氮平什么不良反应了，不过已经晚了，机会错过了，氯氮平也无力回天了。 所以，当够不上难治性精神分裂症标准时，医生不要轻易用氯氮平；当够上难治性精神分裂症标准时，尽早使用将可能利大于弊，家属也不要轻易拒绝用氯氮平。

癫痫是神经系统常见疾病之一，人群年发病率为50～70/10万，患病率约5‰，是神经系统疾病中患病率仅次于脑卒中的第二大常见疾病，但家庭及社会承受的负担显著大于卒中。本文对癫痫发作的病因和治疗要点进行整理，希望能对大家的临床工作有所裨益。 癫痫发作的病因 癫痫的病因及其复杂，临床上大体分为特发性、症状性和隐源性病因三类。围生期因素和家族史是癫痫重要的危险因素。不同年龄段导致癫痫的病因有所不同（见表1）。 表1．不同年龄段癫痫发作的病因 癫痫发作的分类 癫痫发作国际分类主要根据发作的临床表现及脑电图特点分类，大脑半球某部分神经元首先被激活表现为部分性发作，双侧半球最初同时受累为全面（泛化）性发作。之前临床上使用的一直是1981年国际抗癫痫联盟（ILAE）制定的癫痫发作分类（见表2）。 不过在美国癫痫学会2016年年会上，国际抗癫痫联盟（ILAE）发布了新的癫痫分类系统。新系统的主要变化之一是，先前被称为“简单部分性”发作的分类，现在被称为“局灶性有意识”（focal aware）发作，而“复杂部分性”发作现在被称为“局灶性意识障碍性”（focal impaired awareness）发作。 另外，此前包含在全面性发作里的一些分类，委员会也将其归入在了新的“局灶性发作”类别里，包括强直发作、阵挛发作、肌阵挛发作、失张力发作。不过，强直-阵挛发作仍然保留在全面性发作的分类中。 癫痫的治疗 癫痫是可治性疾病，从传统抗癫痫药物、新一代抗癫痫药物，到近年来不断诞生的第三代抗癫痫药物，抗癫痫药物的发展令临床医生、科研工作者和癫痫患者都为之振奋。然而，面对日益繁多的药物选择，如何制定因药而异、因人而异的治疗策略是神经科医生与癫痫专科医生面临的课题。 药物治疗的有效性与癫痫类型关系密切，是正确选择用药的基础。治疗前须明确三个问题： 1）发作是否为癫痫； 2）是特发性或继发性； 3）如为继发性，需确定病变部位及病因。 首先按国际抗癫痫联盟的癫痫症分类确定患者的癫痫发作类型，尽可能确定癫痫综合征分型，之后根据癫痫发作类型、癫痫及癫痫综合征类型选药（见表3，表4）。 表3．根据癫痫发作类型、癫痫及癫痫综合征类型推荐选择抗癫痫药 表4．根据发作类型的选药原则 治疗难治性癫痫往往需要联合治疗，目的是尽量减少癫痫发作（理想情况下实现无癫痫发作），使用最少的药物，通常是两或三种。卡马西平、加巴喷丁、拉科酰胺、拉莫三嗪、左乙拉西坦、吡仑帕奈、普瑞巴林、托吡酯、丙戊酸钠、唑尼沙胺都是适合治疗局灶性癫痫的辅助药物；拉莫三嗪、左乙拉西坦，乙琥胺、丙戊酸钠、托吡酯可用于全身性癫痫的辅助治疗。颞叶切除术是治疗耐药性颞叶癫痫的一种公认方法，且具有1类证据支持。 对于女性癫痫患者，苏格兰校际指南网络（SIGN）发布的成人癫痫的诊断和管理指南，做出了如下重要推荐： ①为了减少避孕失败的机会，采用混合性激素避孕药或孕激素避孕药的患者不应使用诱导肝酶的抗癫痫药物； ②患者在诊断和常规复诊期间应接受孕前咨询； ③妇女应被告知，与其他抗癫痫药物相比较，丙戊酸钠的致畸率更高； ④患者应充分了解妊娠和癫痫相关的问题，如戒烟的重要性； ⑤女性在妊娠和理想地控制癫痫前，应该请癫痫专家团队会诊。 FDA新近批准的抗癫痫药物 美国FDA批准布瓦西坦（Briviact?）作为≥16岁患者部分性癫痫发作的辅助治疗。布瓦西坦是自2013年批准艾司利卡西平（Aptiom?）以来FDA批准的首个治疗部分性癫痫发作的抗癫痫药物（AED）。 美国FDA批准吡仑帕奈[perampanel]（Fycompa，卫材公司）的口服混悬液剂型，作为12岁及以上的癫痫部分性发作伴有或不伴有继发性全身性癫痫发作，以及原发性全身强直-阵挛性发作的辅助治疗。 NRL-1（地西泮鼻喷雾）获得FDA的快速审定资格，用于治疗伴有急性复发性或群集性癫痫发作的小儿、青少年和成年患者。

(一)药源性精神症状 1、 主要表现 （1）过度镇静 多由于一次服药量过大、几种镇静作用的药物联合应用，或对老年、体弱病人剂量调节不当所致。病从表现睡眠过多、难以醒转、软弱无力等。 （2）情绪抑郁 多数抗精神病药物可引起抑郁状态。其中以氟哌啶醇、氯丙嗪、利血平等较为多见。 (3)焦虑激越 应用抗精神病药治疗初期，病人可出现失眠、多梦、易激惹、焦虑及心神不定等症状，多发生于具有焦虑素质的人。其中以氟哌啶醇、奋乃静、维思通等较为常见。 (4)紧张症状群 往往先有锥体外系症状、肌张力增高，随即表现缄默、呆滞、直至木僵，可出现吞咽困难。常与药物剂量过大(包括注射长效剂)有关，老年病人特别易发。 (5)谵妄错乱 抗精神病药及抗胆碱类药均能引起。 (6)加重原有精神症状。 2、处理措施 (1)根据病史、症状特点、病人的反应等，详加鉴别，必要时停药观察。 (2)出现明显药源性精神症状时，应采取措施促进排泄，足量输液，给予维生素B、C等治疗。 (3)采用心理治疗，进行安慰、解释。 (4)症状治疗 抑郁状态：经一般处理无效时，可给予抗抑郁剂，如SSRI类左洛复、帕罗西汀、艾司西酞普兰等、SNRI类的度洛西汀。 紧张症状群：给予金刚烷胺100mg，2次／日。意识障碍，应注意除外合并症。抗胆碱类药物引起者，可用0．1％毒扁豆碱0．5-1ml，肌注，可每小时重复应用，至症状改善。 (二)急性锥体外系症状 1、主要表现 （1）震颤麻痹综合征 一般在治疗早期多见。主要表现有：假面具面容、静止性震颤、静止性震颤、肌张力增高、运动减少、动作笨拙、小步态及流涎等，严重时可影响吞咽动作。 (2)静坐不能 多发生于用药早期。表现为不能静坐、不能静立、坐卧不宁、来回踱步，重者可伴有烦躁、焦虑，甚至加重原有精神症状。 (3)急性隆肌张力障碍 通常在服药48小时内发生，以青少年为多见。表现为面、舌、颈部的大幅怪异动作，痉挛性斜颈、动眼危象(眼球上窜)、角弓反张、扭转痉挛等。 2、处理措施 (1)注意鉴别，必要时减用抗精神病药物或加用对抗药(如安坦)来治疗观察。 (2)采用抗震颤麻痹综合征药治疗 ①安坦 2mg，3次／日。②海俄辛 0.3mg，肌注，2次／日。③苯甲托品 1mg，3次／日。④金刚烷胺 100mg，2次／日。 (三)迟发性运动障碍(TD) 1、主要表现 此症状多在长期使用抗精神病药后出现。典型的表现为颊肌、舌肌及咀嚼肌的不自主运动，产生吸吮、咂嘴、弄舌等动作，称为"口一舌一颊"三联症。 2、处理措施 (1)停药或换药 迟发性运动障碍一旦出现，应及时停药。对仍需应用抗精神病药物治疗的病人可改用锥体外系反 应较轻的药治疗，如氯氮平、甲硫达嗪等。 (2)药物治疗 可试用：①利血平，0。25-1mg，3次／日。②碳酸锂，0．25-0．5g，3次／日。③氟哌啶醇，4-6mg，2次／日。④异丙嗪，25～50mg，3次／日。⑤安定，5mg，3次／日。⑥毒扁豆碱，1mg，肌注或静注。 (3)预防 避免长期大剂量用药。长期服药的病人，可采取间歇给药法，防止骤停抗精神病药物，并合理使用抗巴金森症药。对中老年及伴有脑器质性疾病患者，治疗时应密切观察。 (四)药源性癫痫 1、主要表现 多数抗精神病药可引起癫痫样发作。有以下四种类型：①大发作；②局限性发作；③癫痫持续状态；④阈下发作(脑电图异常)。 2、处理措施 (1)对抗精神病药物敏感的病人，宜选用致抽搐作用较弱的药，加药不宜过快，对原已服抗癫痫药的病人还可适当增加抗癫痫药的剂量。 (2)抗精神病药物所致癫痫，若发作频数很少，一般不必停药，但要合并抗癫痫药，如苯妥英钠，0．1g，3次／日，丙戊酸钠，0．2g，3次／日。 (3)发作较重、次数较多的病人，应及时停药或换药，急性期按癫痫治疗原则处理。 (五)自主神经系统失调 1、主要表现：由于许多抗精神病药物有抗肾上腺素能作用，抗胆碱能作用或刺激肾上腺素能作用，因此可出现多种自主神经系统副反应。具体表现有： (1)消化系统症状 口干、便秘、麻痹性肠梗阻等。 (2)眼部症状 视力模糊、青光眼。 (3)泌尿生殖系统症状 尿潴留、性功能障碍。 (4)心血管系统症状 体位性低血压、心律紊乱、心肌损害。 (5)排汗减少、降温及鼻塞等。 2、处理措施 (1)减药、停药或换药处理。 (2)对症治疗 口干：少量饮水，常漱口，或咀嚼泡泡糖等。 便秘：多活动，多吃含纤维的食物，避免不必要的使用抗胆碱能药，必要时使用缓泻剂。 麻痹性肠梗阻：禁食，胃肠减压，肛门排气，高压灌肠。应用肠蠕动剂，如新斯的明，0.5-1mg，肌注，2次／日。给予抗生素，预防感染，密切观察并发症。 视力模糊：必要时可用缩瞳剂点眼。 青光眼：立即停药，眼科会诊。 尿潴留：轻者膀胱按摩或热敷促排，重者需导尿，也可用针灸穴位刺激。 体位性低血压：应取平卧位，头低位。若不能恢复，应用去甲肾上腺素、间羟胺等使a受体兴奋的升压药。要告知病人，在服药期间，起床或站立时动作要缓和，出现头昏、眼黑，立即坐下。不能用肾上腺素，因为这时a-受体被抑制，b-受体兴奋，使血管扩张，血压更低。 心律失常：按心律失常处理，轻者用心得安10-20mg，3次／日。普鲁卡因酰胺用于室性早搏，0.5g，3次／日。出现阵发性心动过速，及时停药。酚噻嗪类药引起的房性心动过速，用西地兰0．4mg溶于25％葡萄糖液20ml内，缓慢静注。阵发性室性心动过速，用利多卡因50～l00mg加入25％葡萄糖20ml内，静脉缓注。 心肌损害：密切观察心电图改变,必要时停药，给予维生素B1、氯化钾、能量合剂等。 (六)恶性症状群 1、主要表现 (1)出现表情淡漠、少动，缄默类似木僵，或出现兴奋躁动。 (2)不明原因的发热，连续12小时热度在38℃以上，高热时可伴谵妄错乱。 (3)锥体外系症状，如肌强直、运动不能、震颤、吞咽困难、动眼危象等。 (4)自主神经症状，如颜面潮红，心动过速、大汗淋漓、流涎、皮脂溢出、排尿困难及迅速的褥疮等神经营养障碍。 (5)严重者有意识障碍、周围循环衰竭、脱水和营养失调，不及时处理可致死亡。 2、处理措施 (1)立即停用抗精神病药物。 (2)高热时宜采取物理降温，同时也可使解热剂。 (3)补液先输盐类液体，后补糖类液体。 (4)适当使用抗震颤麻痹综合征药物，以改善锥体外系 (5)控制或预防感染。 (6)使用肾上腺皮质激素，改善应激功能。 (七)消化系统症状 1、主要表现 (1)胃肠道反应 口干、口渴、恶心、呕吐、食欲不振、上腹部饱胀感、腹泻、便秘及肠麻痹等。多数病人在治疗过程中可以自行消失，若持续存在，应考虑其他疾病。 (2)可引起药源性肝功能损害。 2、处理措施 (1)中毒性肝损害应立即停药。经常查肝功能。过敏性肝损害可先减药。 (2)应用肝乐、肝泰乐等解毒保肝药物。 (3)补给葡萄糖、高蛋白饮食、维生素类。 (4)应用辅酶A及三磷酸腺苷及对症处理。 (5)有明显过敏或重症肝炎者，可用肾上腺皮质激素。 (八)血液系统副反应 1、主要表现 (1)血小板减少症 甲硫达嗪、三氟拉嗪等偶可引起变态反应性血小板减少症，而引起皮肤、粘膜、胃肠道出血。检查可见血小板减少(

(1)要正确认识精神病。目前普通大众对精神病仍然有种种偏见，但随着心理健康卫生专业知识的不断推广，普通大众对这种病的认识也逐渐有了改变。其实精神病与其它的内科病、外科病一样，只是一种病而已，这种病人在病态下表现的思维、情感、行为的不正常，不是什么思想问题。精神病人与其他躯体疾病的病人的不同之处在于身在病中不知病，意识不到自己有病，故而不主动求医，拒绝治疗，这就要求家属对精神病人要倍加关怀、爱护。尊重他们的人格，给他们情感上和心理上的支持。 (2)家里有了精神病人，应及早到专科医院求治。有的家人觉得家里出了精神病人丢人，有的则因精神病人年轻，住精神病院后，别人都知道了，影响病人以后的恋爱，找工作。迟迟不肯到专科医院就诊，可终究纸里包不住火，只是一种掩耳盗铃的做法而已。有的则认为精神病人是着了魔，到处求神拜佛，结果劳民伤财，导致病情延误错过了最佳治疗机会。 (3)病人在家治疗时，应注意房间应设置简单整洁，不要有凶器、绳索、农药等危险品。特别是抑郁症的病人，要高度警惕，以免发生意外。有的患者在精神症状的支配下，可出现伤人、损物等行为，陪护人应注意自我保护。 (4)病人生活要有规律。制定作息时间表，按时休息，按时起床，病人病情稳定后，可适当增加活动，以调动患者的积极性。对孤僻懒散的患者，应督促其参加简单的文体活动，避免终日卧床。 (5)监督服药。由于精神病人不认为自己有病，故而大部分病人不愿服药，很多藏药，一定要监督服药，防止丢药、藏药及随便加减药。对于一日两餐的药物建议早晚时间家人在家得时候监督服用，确保治疗效果。另外，药物不能由病人保管，以免出现意外。 (6)应注意复发。精神病人的复发率比较高，有的家属只看此时病人已正常，未按医嘱巩固服药。有的则因患者服药后出现坐立不安，视物模糊等副作用，家属就认为药不对症，或病加重了，而自行停药，造成复发。

由于精神分裂症、躁狂症、抑郁症等精神病患者大多在青壮年期发病，故不少家属都为患者能不能结婚、会不会遗传而发愁。 精神病人是可以结婚的，但有两个条件：一是精神病已经痊愈，病人能适应日常生活和恢复正常作息、学习。病人是否痊愈，应由专业的精神科医师判定。另一个是一年以上没有复发。值得注意的是，在病人结婚之前，应让对方了解到病人曾患过精神病，使他们经过深思熟虑后在完全自愿的基础上结合，这样对精神病人结婚后的生活、工作及病情稳定才有好处。有不少人在结婚前向对方隐瞒了患病的事实，婚后怕对方知道自己是精神疾病病人，不敢当着爱人的面服药，故而间断服药、减药其至停药，导致疾病复发，这是有很多沉痛的教训的。另外，婚姻法对此也是有相应规定的，在发病期结婚或者向对方隐瞒而婚后又复发的可以视作无效婚姻，这样给双方反而会带来更加巨大的心灵创伤。 在下列情况下，精神病患者不能结婚：第一是正处于发病期间的精神分裂症、躁狂抑郁症或其他重性精神病患者，应禁止结婚。因为他们在发病期间已经失去理智，常难以料理自己的生活，甚至会危害社会治安。所以，让这样的病人结婚，不仅对病人本人无好处，也会给对方造成不幸。第二是发病期虽然巳过，但精神症状尚未彻底缓解或正在治疗中的病人也不能结婚。因为此时病人对生活中和婚姻上挫折的承受能力尚差，往往使他们在热恋中，或新婚之夜，或婚后不久病情加重，再次住院。所以，那些想用喜事冲一冲来治疗精神病，或担心儿女患了精神病，影响终身大事，而给他们匆忙物色对象，草率结婚的做法是错误的，不仅难以达到起初目的，甚至还会因此而酿成悲剧。因此，精神病人的婚姻问题，家属一定要慎重、合理地给予解决。至于遗传问题，精神病的发生确实与遗传有关，但它又并非完全由遗传所决定，而是多种因素造成的。 所以，符合上述两个条件并已结婚的精神病人，还要去向医生咨询遗传风险度，如果风险度太高，则最好不要生育，如确已怀孕的，应当加强孕期的检查，向妇产科医师说明相应情况。对于处于精神分裂症发病期的患者，暂时是不宜生育的。因为有些精神药物有致畸胎的副作用，在服药期问也不宜生育，具体情况应综合个人的病情、所服用的药物种类、家族精神疾病史等情况来决定。

抑郁症又称抑郁障碍，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，是心境障碍的主要类型。临床可见心境低落与其处境不相称，情绪的消沉可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，自卑抑郁，甚至悲观厌世，可有自杀企图或行为；甚至发生木僵；部分病例有明显的焦虑和运动性激越；严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。每次发作持续至少2周以上、长者甚或数年，多数病例有反复发作的倾向，每次发作大多数可以缓解，部分可有残留症状或转为慢性。 抑郁症为高复发性疾病，故倡导全程治疗策略。 全程治疗具体分三期，第三期又分首发和复发。 一、急性期治疗——推荐6~8周。 目标是①确定治疗方案；②控制急性期的重度症状，如自杀想法、企图和行为；③改善患者重点关注症状。 大多抗抑郁药物在2~4周开始起效，如果治疗4~6周无效，在检视诊断无误后可考虑换用相同机制其他药物或者不同机制的药物。 二、恢复期治疗——也称巩固期治疗，推荐4~6个月。 目标是①在急性期治疗的基础上微调药物剂量及品种，继续缓解症状，获取预期疗效，即临床痊愈；②观察、防范病情波动，防止复燃。③药物使用上力求达到“最少品种、适宜剂量”，进入维持期。 三、维持期治疗——不维持/6~8个月/1年/2~3年/长期维持。 单次发作的抑郁症，50%~85%会有第2次发作，因此需要维持期治疗防止复发。维持期结束后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗；但应该密切检测复发的早期征象，一旦发现有复发的早期征象，应迅速恢复原治疗方案。 对于维持治疗的意见目前意见不一。 1、WHO早期推荐单次发作、症状轻、间歇期长（≥5年）者，可以不进行维持治疗。 2、目前已经达成基本共识，首次发作需维持治疗6~8个月（我国推荐）。 3、美国最新指南则推荐维持治疗期延长至1年。 4、复燃是在维持期或者终止治疗3个月（另有认为6个月）内症状再现，一旦复燃维持期延长至1年。 5、有2次发作，尤其是5年内2次发作，维持治疗2~3年（我国推荐）。 6、对于首次发作的以下情形，如青少年发病，伴有精神病症状，症状多且重，自杀风险大，有明显家族遗传史的患者也建议维持治疗2~3年。 7、多次复发者主张长期维持治疗。

长期以来，苯二氮卓类药物（以下简称“苯二氮卓”）一直是治疗焦虑的主力军。此类药物通过正性变构调节GABAA受体增强GABA的抑制效应，降低神经元兴奋性，进而产生镇静作用。大部分苯二氮卓起效较快，但具体药物的半衰期存在差异，如表1。此外，苯二氮卓还可用于治疗多种非精神科疾病，如表2。 表1 常用苯二氮卓类药物的半衰期 表2 苯二氮卓的临床应用 毫无疑问，苯二氮卓的临床优势及劣势并存。然而，目前临床普遍存在两种现象，即不恰当地选择及过度使用苯二氮卓，以及将此类药物“妖魔化”而刻意避讳。在这一背景下，一项发表于2月Current Psychiatry的文章中，来自美国的研究者围绕苯二氮卓的临床合理应用给出了建议。以下为主要内容： 尽管苯二氮卓在临床中有很多用武之地，但其治疗中伴发的风险也应给予正视。以下对苯二氮卓部分突出的临床风险，容易出现副作用的高危人群，以及如何合理处方此类药物进行简要探讨。 风险及问题 滥用及成瘾 滥用及成瘾潜力可能是苯二氮卓最为人所熟知的风险。美国精神医学学会（APA）明确提到此类药物导致依赖的潜力，如觅药及戒断症状，原文如下： “持续使用时，所有苯二氮卓类药物可在大部分人中造成生理依赖。” 相比而言，高效价、半衰期较短的苯二氮卓（如阿普唑仑）导致依赖、中毒及滥用的风险更高。然而，长效苯二氮卓（如氯硝西泮）同样存在上述风险。因此，对于当前或既往存在物质使用障碍的个体，除非用于治疗戒断症状，否则应避免使用苯二氮卓，尤其是短效药物。 治疗其他精神障碍疗效有限 尽管苯二氮卓有助于缓解焦虑障碍患者的焦虑症状，但对于其他经常伴有焦虑症状的精神障碍，苯二氮卓不仅疗效有限，甚至可能有害。 ▲一个突出的例子是创伤后应激障碍（PTSD），苯二氮卓的效果不仅无异于安慰剂，长期甚至可能加重症状（延伸阅读：创伤后应激障碍：苯二氮卓无益且有害）。 ▲针对强迫症（OCD），苯二氮卓即便可以暂时缓解部分患者的急性焦虑，其总体疗效同样存疑。 ▲对于边缘型人格障碍（BPD）患者，苯二氮卓可能加重行为紊乱。 恶化躯体状况 苯二氮?可能对患者原有的躯体问题“火上浇油”。研究显示，共病疼痛障碍的患者长期使用苯二氮卓时，对医疗服务的使用增加，失能程度更高。此外，苯二氮卓还可造成呼吸抑制，加重慢性阻塞性肺疾病（COPD），并升高肺炎的风险。 妊娠及哺乳风险 苯二氮卓对于妊娠及哺乳期女性具有一定风险。首先，妊娠期使用苯二氮卓可升高胎儿重大畸形及唇腭裂风险，还可导致新生儿精神不振、镇静及低体重。苯二氮卓戒断反应也可发生于新生儿中。此外，苯二氮卓可进入乳汁，导致婴儿出现镇静。 老年人风险尤高 老年人对苯二氮卓的副作用尤其敏感。Beers老年人潜在不合理用药标准明确反对为老年人处方苯二氮卓。 苯二氮卓可升高老年人跌倒及骨折风险，而老年人的骨折可能致命。尽管尚存争议，但目前一般认为苯二氮卓可升高认知障碍及痴呆的风险。然而，苯二氮卓在老年人中的使用仍极为常见，其中很多患者是为了解决疼痛及焦虑障碍之外的问题，如失眠。 升高死亡风险 苯二氮卓与用药者死亡风险的升高相关。例如，由于难以维持良好的位置感，用药者发生机动车交通事故的风险显著升高。证据显示，苯二氮卓与自杀观念及自杀行为风险的升高相关。苯二氮卓及阿片类药物是导致药物过量中毒的前两位原因，其中苯二氮卓“贡献”了31%的药物过量死亡病例。 美国疾控中心建议，鉴于潜在的呼吸抑制致死风险，反对联用苯二氮卓与阿片类药物。2016年8月，FDA要求阿片类药物与苯二氮卓增加黑框警告，提示两者联用时可能发生呼吸抑制及死亡，并指出，若确需联用上述两种药物，则应尽可能降低剂量及缩短使用时长。 谨慎使用 首先，一些患者应尽可能避免使用苯二氮卓，如表3。对于苯二氮卓的适用人群，为降低滥用风险，最好选择作用时间相对较长的药物，以低剂量起始，使用最低有效剂量。 一个很重要的提醒是，临床中很多患者习惯按需使用苯二氮卓，但此举可能加重患者逃避性的行为模式，长期而言可能强化焦虑及依赖倾向。因此，建议在固定时间规律使用苯二氮卓，而非按需使用。 表3对苯二氮卓风险易感的高危人群 在决定使用苯二氮卓之前，应与患者充分讨论此类治疗的潜在风险，以及将来如何停用。若使用SSRIs时需联用苯二氮卓类药物，则应在SSRIs起效后尽早停用。应告知患者，若发现其存在滥用或娱乐性使用苯二氮卓的情况，为了患者的健康着想，这一治疗可能会终止。此外，还有很多手段可用于治疗焦虑障碍（如表4），甚至可以替代苯二氮卓的治疗地位，应加以考虑。 表4 可用于治疗焦虑的手段 减停苯二氮卓有时相当困难。首先，患者本人在主观上可能对停药持抗拒态度，而不合理的骤停有可能导致严重的戒断症状。需要指出，苯二氮卓的戒断症状也可能致命。 计划减停时，应与患者共同回顾与使用苯二氮卓相关的风险，并询问其当前的使用频率。随后，与患者讨论减量方法，通常为每周或每两周减量10%-25%。对于停药动机较弱的患者，减量速度可以更慢，持续更长时间，以及多次进行讨论。一旦开始减量，应提前告知患者，这一过程中可能出现一定程度的反跳性焦虑和/或失眠。最后，若患者在减药方面取得进步，不要忘了加以祝贺。

目前有多种抗癫痫药可使用，但不同类型的癫痫发作选择的治疗药物不尽相同（表1）。长期坚持规范、合理的药物治疗可有效控制癫痫发作。全科医生应对长期服用抗癫痫药的患者进行定期随访，以了解其是否坚持遵医嘱按时服药、疗效如何、是否有药物不良反应等问题。此外，全科医生还须了解常用抗癫痫药的相关知识（如初始剂量、维持剂量、主要药代动力学参数等，（见表2），及抗癫痫药与其他药物的相互作用及其不良反应等知识，以便在药物治疗方面给予患者及时的指导。 疗效判断 判断抗癫痫药疗效时应以治疗前12周内不同类型癫痫的发作频率为基线，规律服药且药物达稳定剂量后至少观察3倍基线期发作间隔时间；发作非常频繁时应至少观察5个药物半衰期。 发作控制 指任何类型的发作均消失且持续至少1年。 显效 与基线比发作频率减少75%~99%。 有效 与基线比发作频率减少50%~74%。 改善 与基线比发作次数减少26%~49%，或发作间歇期延长、程度减轻、持续时间缩短。 无效和加重 无效指与基线比发作次数减少≤25%。加重指与基线比发作频率增加＞25%。 药物间的相互作用 服用一种以上抗癫痫药或同时服用其他药物时，各种药物间可能发生相互作用。若未改变现有抗癫痫药剂量却出现疗效下降，应注意是否为药物间的相互作用所致，并根据情况调整抗癫痫药或其他药物的用量。 抗癫痫药间的相互作用 多种抗癫痫药联用时，会在多个环节上相互影响（如共同竞争蛋白结合位点），使各个药物的血药浓度受到不同程度的影响。 与其他常用药物间的相互作用 有些癫痫患者因存在共病而暂时或长期同时服用其他药物，这些药物间可能相互影响，如红霉素可能增强卡马西平的效果、茶碱可能降低苯妥英钠的效果、有肝酶诱导作用的抗癫痫药可能使含低剂量雌激素的口服避孕药无效等，同服时须注意观察疗效，及时调整用药剂量。 可引发癫痫的药物 中枢兴奋剂（可卡因等）可引起癫痫发作，禁用于活动性癫痫患者。某些药物（如青霉素、氨茶碱、异烟肼等）在中毒剂量时可诱发癫痫发作。吩噻嗪类抗精神病药物和三环类抗抑郁药可能使癫痫发作的阈值降低，在敏感个体中也可引起癫痫发作。此外，突然撤停某些镇静剂和抗癫痫药也可能引起癫痫发作，特别是酒精、巴比妥类或苯二氮类药物。 药物的不良反应 抗癫痫药的不良反应发生率很低、患者多可耐受，在密切观察下继续服药或适当减少药量后症状常逐渐减轻或消失。 剂量相关性和非剂量相关性不良反应 与其相关的主要内容见表3。 特异质反应 这是指与个体特殊反应有关而与药物剂量无关的不良反应。 过敏反应 其可表现为皮疹，严重时可导致剥脱性皮炎甚至死亡。最常引起皮疹的药物为拉莫三嗪、卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠等。若出现皮疹应立即停药并给予抗过敏治疗，同时转至专科医院调整治疗方案。 肝功能损害 丙戊酸钠、卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠等药经肝脏代谢，偶致肝脏损伤，严重时可引发急性肝功能衰竭。故患者开始治疗前及服药期间应每3个月检测1次肝功能。 骨髓抑制 部分抗癫痫药导致血小板或白细胞减少，少数严重者可发生再生障碍性贫血。服用丙戊酸钠、卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠者应定期查血常规。 矛盾反应 这是指在抗癫痫药的选择和剂量均适当的情况下，出现反常的癫痫发作加重，常见于年龄小、发作频繁、有多种发作形式或多种抗癫痫药联用的患者。一旦出现应向专科医院转诊。