中山大学孙逸仙纪念医院核医学科科普号

1、保持足够的营养：高热量、高蛋白、高维生素，以及必需的矿物质（钾、钙等），并注意多喝水；2、忌碘：禁吃紫菜、海带、咸鱼、海鲜等含碘高的食物；平时吃的加碘盐可提前放入锅内炒一炒即可；3、禁忌咖啡、浓茶、烟酒，少吃辛辣、煎炸食品； 4、重病者，应注意休息，不能熬夜；5、伴有突眼者，少看书报和电视，减少眼的刺激，避免视力疲劳；6、学会控制自己情绪，家人也应对病人以理解；7、白细胞总数偏低或粒细胞低者，要注意预防感染，预防甲亢危象。8、女性甲亢未有效控制者不宜妊娠，哺乳期的妇女不宜哺乳。

患者：梁医生：我儿子今年10岁，在一年之前就发现颈部左侧有一包块当是很小没引起重视，今年3月发现儿子声音出现嘶哑而且失声情况，呼吸很困难稍微动作快了就很累而且晚上睡觉呼吸不畅通睡觉发出很大声音。 4月我带儿子去重医检查就是甲癌了，在20号做了双甲状腺切除手术，间隔1个月后即6月1号做了第一期131碘同位治疗，但结果并不理想，肺部一点没有摄入。医生告诉我两种可能1：颈部残留癌细胞还有很多，被颈部全吸收了没进入到肺部。2：肺部癌细胞已经发生转变了，转变成肺癌。同时也就意味着治愈的希望很渺茫了，只有3年左右生命。作为一个母亲孩子是她生命中最重要的，虽然并在儿子身体里但却痛在妈妈的心里。我了解了这个病，是女性发生最多很少男性而且小孩发病几率很小，发生肺转移的小孩更少见。而这些都发生在我儿子上了，只要有一线希望我都不会放弃。急盼回复！谢谢！ 梁医生：我请问如果肺部不摄入131碘还有其他治疗的方法没有？中山大学附属第二医院核医学科梁九根：首先你不用心急。 1.手术后病理检查显示是什么类型的甲状腺癌？乳头状还是磷癌或者其他类型？因为类型不同，疗效差异很大。另外，131碘治疗后1周有无做全身显像？ 2.手术后第1次131碘治疗属于“清甲”处理，即使肺部有转移，其本身也摄取不到多少131碘，绝大部分被残留的甲状腺所摄取，这本身就是这样的。待甲状腺床的残留甲状腺组织被全部消除后，4-6个月后再次131碘治疗就是专门针对转移灶的，包括转移性肺癌等。治疗后1周仍然需要做全身显像，以了解全身转移以及药物被摄取的多少等情况。 131碘治疗分化性甲状腺癌是目前最好最有效的方法。谢谢你的信任！梁九根

自骨质疏松症自我调理十条:1、坚持运动动，以强健骨骼，可增加骨骼的矿物含量；2、坚持每天晒太阳，每天约15分钟；3、补充足够的钙剂，饮食中摄入富含钙的食物如乳制品、豆制品、核果类等；4、摄取足够的维他命D，以帮助吸收钙质；6、节制饮酒；7、戒烟；8、限制咖啡、可乐等饮料；9、避免偏食，如单吃素或 吃肉食太多；10、减少盐量，以免愈多的钙质随着钠在尿液中被排出；

患者：病情关于甲状腺功能低下描述（主要症状、发病时间）：总是感觉累，没精神，脚总不舒服 刚开始治疗 为什么得这样的病？什么原因造成的？中山大学附属第二医院核医学科梁九根：甲减病因较复杂，分为原发性和继发性两类。原发性者较多见，又可分为垂体原因和甲状腺原因。继发性的可继发于甲亢经各种治疗之后发生的，也可继发于甲状腺炎等。梁九根

中山大学附属第二医院核医学科梁九根：千万别误会，这是特指大剂量同位素对肿瘤组织的“清扫”治疗的。为预防射线对孕妇和儿童的影响，以保持足够远的距离为安全。同位素131碘主要剂量的治疗射线射程特短，约1-5mm，而它同时有少量的非治疗射线，射程随剂量的大小有所不同，但8米以外就没有，这种射线量相对治疗射线相当少，但是还是预防点为好，尤其对孕妇和儿童等“弱势群体”。你说是吧。针对患者本人而言，绝对符合“利大于弊”这个大原则。梁九根

患者：2005年患甲亢，一直吃他巴唑、优甲乐等西药至2008年底，于2009年6月复发，做B超符合桥本症状，t3、t4高tsh低，tpoab、tgoab一直很高 患病后一直吃他巴唑、优甲乐等西药，Trab正常后停药，tpoab等两个抗体一直很高，一直怀有合并桥本，先前b超显示甲状腺弥漫性重大，直至2009年6月做B超符合桥本。现在每天吃赛治15mg、Vc、VB和利可君片。 听说桥本西医没有专门药物，朋友建议我吃中药，可以前的西医大夫说中药可能含碘不利于甲亢治疗，现在我很矛盾，不知该如何治疗？中山大学附属第二医院核医学科梁九根：甲亢合并桥本病目前的治疗大多数医生主张长期药物治疗。但手术是禁忌。中药含碘的说法未经有力的证实。因此可以服用中药。甲亢合并桥本病的最终结局是甲减。基于此，也有部分医生建议可以进行131碘同位素治疗，然后设法将甲状腺功能调至正常。当然之前须停服抗甲亢药4周以上，并测定甲状腺摄131碘功能，证实其确实增高。梁九根

1.敷贴时间按医生嘱咐的时间，千万别超时；不用撕掉薄膜。2.效果出现时间：一般在治疗2周后，皮肤颜色改变，有的是变淡，有的变得更红，甚至暗红等。1个疗程的反应时间约2个多月。3.少数可能有些痒的感觉，此时，不要用手抓，可用一些润肤霜或薄荷膏。4.若不慎敷贴超时，或极少数出现局部皮肤过敏者，可出现皮炎、起泡、红肿等。可用皮肤保护剂如贯新克，若合并感染时可用抗菌药膏（水），如金霉素或红霉素药膏、阿米卡星药水等。5.洗澡时，皮肤血管瘤处不要浸泡太久。6.饮食上一般无特殊要求。7.伤口不要接触化妆品、肥皂等，避免刺激皮肤。8.敷贴治疗后一般3个月左右复诊。若第1次敷贴无效果者，可2个月复诊。我们对所有在治患者都会通过信件通知治疗时间。咨询电话：020-81332515

【导语】 甲状腺癌已经成为世界范围内的常见肿瘤，主要是分化型甲状腺癌?（differentiated thyroid carcinoma，DTC），尤其是乳头状甲状腺癌（papillary thyroid carcinoma，PTC） ，其发病率总体随年龄上升而呈增高趋势。一般多认为年龄与甲状腺癌预后相关，年龄越大，预后越差。老年人群甲状腺癌的流行病学和临床特点都与普通成人有所不同，尤其是老年人基础疾病多，预后差，手术风险高，促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）抑制治疗的不良反应发生率高，这些都决定了老年人甲状腺癌管理的难度显著高于普通成人。 本期我们讨论老年人分化型甲状腺癌管理的艺术，尤其是平衡各类诊治方案的潜在风险和可能获益，提升临床管理质量，提高老年患者生活质量。 01临床病学 近30年来，甲状腺癌的发病率和死亡率在全球范围内总体呈显著增长趋势，且发病率、死亡率与年龄显著相关。来自国内外的研究均表明，50～54岁是发病高峰，随着年龄的逐渐增长，发病率显著降低。虽然老年人群甲状腺癌发病率逐渐降低，但死亡率却显著上升。国内的研究显示，随着年龄的增大，甲状腺癌的死亡率显著增高，尤其是?70?岁以上的患者 ，峰值是80～84岁。总体而言，老年人甲状腺癌的发病率逐渐降低，但相关的特异性死亡率逐渐增高。 02临床特点老年人甲状腺癌具有DTC占比降低、分化程度低和肿瘤分期差的特点。普通成人中最常见的甲状腺癌病理类型是PTC，约占甲状腺癌的80%～85%。随着年龄增长，甲状腺癌的病理组织类型的分布出现变化，PTC的比例下降，而其他类型的肿瘤比例上升。老年甲状腺癌患者的总体特点表现为肿瘤体积更大，肿瘤分化程度更低，淋巴结转移率更高，肿瘤进展和转移程度更高，其疾病分期更高，这些均与预后更差有关。 03诊断与评估老年人群的甲状腺结节和肿瘤的诊断、评估总体与普通成人无异。但在具体临床实践中应注意以下几点。首先，老年人群同样应避免甲状腺癌的过度筛查， 对无症状患者一般不推荐进行筛查，包括超声和细针穿刺细胞学检查（FNAC）。其次，在进行活检时，应注意评估老年人是否因心脑血管疾病使用抗凝药物，避 免出血，尤其是进行粗针活检前。第三，来自包括本中心在内的多个研究均表明，BRAF V600E 突变检测对PTC的诊断具有较好的特异性，但应注意部分甲状腺未分化癌亦可存在BRAF V600E 突变，后者进展快，死亡风险极高，应注意合理解读分子检测结果。第四，老年人甲状腺癌进展程度高，在明确甲状腺癌后应注意评估可能的颈部淋巴结和远处转移病灶。 04干预治疗积极观察（active surveillance，AS）? 考虑到PTC的发病率高、死亡率低、进展缓慢等特点，已有多个中心对低危PTC尤其是甲状腺微小乳头状癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）实施AS，即诊断后不立即手术而转为积极地观察病情变化，直至疾病出现明显进展后转为手术。研究发现，随着年龄的增大，肿瘤进展的发生率降低。因此，老年人群低危PTMC的疾病进展风险低于普通成年人群，可能更适合AS。Ito等还进一步分析了老年人群?PTMC进展的危险因素，其中肿瘤直径≥9 mm是疾病进展的独立预测因素。超声动态监测三维直径能够早期识别肿瘤生长。超声监测体积变化是观察甲状腺癌进展的好方法。 AS的可行性需要从肿瘤/颈部超声特征、患者特征、医疗团队特征3个方面进行评估。患者特征中年龄＞60岁是AS理想特征之一，其他理想条件包括评估为低危?PTMC，患者主观愿意、依从性高、存在严重基础疾病。启动AS，初始观察周期为3～6个月为宜，后可根据病情决定随访周期。一旦出现病情进展，综合评估病情，及时决定是否转为手术治疗。 热消融治疗 热消融已被探索性地用于治疗低危?PTMC，国内外已有多个中心就其治疗的有效性和安全性开展了系统研究。目前，应用于甲状腺良恶性肿瘤消融的治疗方式共有4种，分别是激光消融（LA）、射频消融（RFA）、微波消融（MWA）、高能聚焦超声。一项纳入了11篇文献的Meta分析发现，RFA后PTMC平均体积减少率最高（99.3%） ，其次是MWA（95.3%） 和?LA（88.6%）。与手术相比，MWA并发一过性或永久甲状腺功能减退、一过性甲状旁腺功能减退、声音嘶哑等不良反应的情况降低，甲状腺相关生活质量提高。另一项Meta分析显示，热消融后的肿瘤复发率较低。老年人群通常基础健康状况差，低危PTMC者更适合AS，热消融可能更具有一定应用价值。但应注意，老年甲状腺癌患者分化程度低、淋巴结和远处转移率高，因此消融术前应严格评估肿瘤残留、淋巴结转移和肿瘤复发的风险。 手术治疗 目前，手术仍然是甲状腺癌治疗的传统一线治疗方案。然而，高龄患者接受手术的预后更差。一项?Meta?分析研究了年龄对甲状腺癌全切术的影响，发现＞60岁老年人群较年轻患者来说，无病生存期更短，总体生存率更低，复发及转移风险更高，术后并发症发生风险更高。手术方式的变更似乎对老年人群的获益有限。研究发现，接受全甲状腺切除和腺叶切除的患者患者，5年和10年期疾病特异生存率分别为98.9%和98.3%。虽然全甲状腺切除似乎并不能给老年甲状腺癌患者患者带来疾病特异生存率获益，但却更受青睐。从1996～2011年，接受全甲状腺切除者从?40%增加至71%。这可能与老年甲状腺癌的临床特征及其复发、转移的可能更大有关。因此，只有在明确DTC的诊断、肿瘤体积较小、患者患者基础条件较差时，考虑腺叶切除。 05 术后管理术后随访监测 与普通成人类似，血清学标志物和影像学方法常被用来监测DTC术后疾病进展。血清学标志物包括甲状腺球蛋白（Tg）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb），影像学方法以超声为主，放射性碘显像、CT、MRI、PET-CT等为辅。治疗反应的评估主要依靠Tg。通过观察DTC术后或131?I治疗后血清Tg和（或）?TgAb?的变化趋势来评估肿瘤复发的风险。甲状腺全切术后TSH抑制下Tg水平＞0.2ng/mL、刺激后Tg水平＞2ng/mL、腺叶切除术后非刺激下血清Tg水平持续升高，应行诊断性成像检查。? 术后131?I治疗? 老年人群的术后复发风险评估与普通成人无异，选择131I治疗的适应证亦类似。131I治疗通常应用于复发中高危型的DTC患者。考虑到老年人群减弱的肾功能对131I清除的影响，放射性碘的治疗剂量需根据年龄进行相应的调整。对131I辅助治疗，一般不必减少治疗剂量，但治疗转移性病灶需大剂量131I时应考虑适当减少剂量。? TSH?抑制治疗? 美国甲状腺学会推荐，DTC术后低、中、高复发风险的TSH控制目标分别为0.5～2.0mIU/L、0.1～0.5mIU/L、＜0.1mIU/L。其中，老年人群的TSH抑制目标总体较普通成人放宽。研究表明，TSH水平（＜0.5、0.5～1.9、2.0～?4.4和≥4.5mIU/L）并不会影响短期内（5年）?DTC患者的无复发生存率。进一步根据肿瘤大小和是否存在淋巴结转移进行的亚组分析发现，TSH水平同样不影响复发风险。一项关于腺叶切除术患者对TSH抑制治疗反应的研究显示，无论患者是否接受?TSH?抑制治疗，2组之间的无病生存率、治疗反应方面差异均无统计学意义。? 另一方面，TSH抑制增加老年患者心血管疾病和骨质疏松的风险。因此，对老年DTC患者更需评估术后甲状腺激素治疗对心血管及骨骼系统的潜在风险，适当放宽TSH控制目标。对复发风险低危的老年患者，可能仅需甲状腺激素替代治疗。 评估和预后 DTC患者的术后风险评估包括疾病死亡风险，持续、复发风险及治疗反应的动态评估。老年DTC患者预后较年轻DTC患者差。对1235例PTMC患者回顾性研究表明，5年无复发生存率与患者年龄呈负相关，颈部中央区淋巴结转移率＞0.5和肿瘤直径＞5cm是≥65岁老年PTC复发的独立危险因素。而老年DTC患者一旦出现复发，肿瘤特异性死亡率可达20%。 总结（1）老年人群甲状腺癌总体存在“高低”现象，即发病率降低、DTC比例降低、分化程度低，而淋巴结转移率高、复发率高、肿瘤分期高、死亡率高。 （2）评估老年患者甲状腺结节与肿瘤时，需要格外关注结节病理类型、局部侵袭和远处转移。 （3）手术仍是传统一线选择；部分低危?PTMC?老年患者可能适合积极监控和热消融；TSH?抑制治疗被广泛用于?DTC术后，但在老年人群中的获益与风险更应仔细评估。

患者：4月14日下午1点服用碘131 7.5 服碘131后需要注意些什么？中山大学附属第二医院核医学科梁九根：甲亢服用131碘后主要注意三方面： 1.隔离：避免接触孕妇、婴幼儿，第1周，相隔7米以上，第2周，相隔3米以上；第3周，相隔1米以上； 2.休息：避免重体力活动，以不感到心悸、胸闷为准； 3.营养：增加营养，补充足够的蛋白质、能量和水分，保证每天大便通畅。另外，请查阅我的文章“甲亢患者的八项注意”。

嘱家长严格遵照医嘱掌握敷贴时间，不可超时，密切观察患儿局部皮肤反应；敷贴器不可湿水，要保持敷贴器及治疗部位的干爽、清洁、减少磨擦，避免理化刺激等；敷贴器尽量紧贴血管瘤病灶，使用医用纸胶布固定，不可移动敷贴器，以免损伤周围正常组织；不可让患儿把玩敷贴器和吞食敷贴器；要按预约时间及时复诊等；做好随访工作，及时了解患儿敷贴治疗后的反应及效果，对出现的异常反应及时处理。饮食上宜多吃水果、鸡蛋、瘦肉与肉皮等富含维生素C、E以及人必需氨基酸的食物，少吃辣椒、大蒜、咖啡等刺激性食物。