上饶市第二人民医院感染科科普号

感染结核菌后，这些人更容易发生结核病！ 问题：感染结核菌之后就一定会发生结核病吗？ 答：当然是：不！感染了结核菌不一定会发病哦，但是也有部分人群很容易发生结核病，一定要多注意防范！ 问题：感染结核菌后，哪些人容易发生结核病？ 答：人群对结核菌普遍易感，人体感染结核菌后，在一生中发生活动性结核病的概率大约为10%，其中大多数（约70%左右）发生在感染后最初的两年内，其余则发生在免疫功能低下时。 感染者是否发病除与感染结核菌的数量、毒性因素有关外，还与机体免疫力有关。 免疫力较低的个体接触传染性肺结核患者后易发生结核病：如婴幼儿、青春期、老年人、营养不良、尘肺、糖尿病患者、恶性肿瘤患者、肾脏病患者、HIV感染者、器官移植者、长期使用免疫抑制剂者。这些个体感染结核菌后，发展成为活动性结核病的风险较高，也就是说这些人容易发生结核病。 此外，由于长期精神紧张，工作、学习劳累，生活不规律等因素造成机体免疫力降低时，结核菌感染者也易发生结核病。 由此看来，原来保持健康的生活方式真的很重要！所以大家一定要积极锻炼，保持良好的作息习惯，提高身体免疫力！ 当然，出现可疑症状时的专科检查也是非常必要的，这样才能有足够的准备去预防结核病！ 问题：那么，当感觉出现结核病可疑症状时，该怎么做才好？ 答：到结核病专科医院做结核病相关的基本检查及特异性检查，具体项目由结核病专业的医师指导，切忌病急乱投医！

肺结核病的防护 肺结核是由结核分枝杆菌引起的呼吸道慢性传染病。全球约1/3的人感染结核分枝杆菌。目前我国结核病疫情仍很严重，据2011年全国结核病流行病学抽样调查结果显示，我国结核病感染人数多，全国有5.5亿人口感染；发病人数多，有活动性肺结核约500万人，其中传染性肺结核约150万人；每年新发结核病人约100万；死亡人数多，每年约有5万人死于结核病，相当于每10分钟就有一人死亡，且四分之三的肺结核患者为最具劳动能力的青壮年。所以做好其消毒隔离防护工作有着重大意义。 消毒隔离的目的是应用消毒隔离预防技术，阻止飞沫的产生，降低空气中飞沫的浓度，降低人们暴露于结核分枝杆菌的几率，防止空气飞沫传播及接触传播，控制结核感染的发生。那么结核病是如何传染的？ 传染源主要是长期排菌的开放性肺结核患者，即痰菌阳性肺结核患者。 传播方式是通过近距离的空气飞沫传播，接触被污染的物品也可传播。 （1）空气飞沫传播 开放型肺结核患者大声说话、咳嗽、打喷嚏时把含结核分枝杆菌的飞沫喷入空气中，小的飞沫水分很快蒸发，形成以结核分枝杆菌为核心的飞沫核飘浮在空气中；大的飞沫落在地面上，或将含结核分枝杆菌的痰液吐在地上，干燥后结核分枝杆菌附着于粉尘上，随尘埃在空中飞扬，吸入空气中带菌的尘粒和带菌的飞沫造成感染。 （2）消化道传播 进食被结核分枝杆菌污染的食物偶可经肠壁淋巴滤泡形成感染；饮用未经消毒或消毒不彻底的牛型结核分枝杆菌污染的牛奶亦可引起感染。 （3）其他途径 通过皮肤伤口接触及母婴垂直传播也可引起感染，但发生机会很少。 肺结核病除了感染性疾病传播必须具备的三个条件（即传染源、传播途径和易感人群）外，感染后是否发病，还取决与机体的免疫力。 所以，对高危人群接触患者的医务人员、患者家属、小儿、老人等，除做好消毒隔离防护外，还应加强营养，注意休息，保证睡眠，提高自身免疫力，避免感染，减少发病。1岁以内特别是出生时接种卡介苗，预防婴儿和儿童肺外血源播散性结核效果可达80%。 要怎样做才能减少患者的传染性？ 主要是空气消毒。由于痰菌阳性肺结核患者是主要传染源，肺结核又主要是通过空气飞沫传播，接触传播非常少，加之结核杆菌在体外抵抗力强,在尘埃中可存活6-8个月，对物理和化学的消毒和灭菌方法也有较强的抵抗力。但对乙醇和湿热敏感，70%乙醇2分钟、湿热62-65℃15分钟或煮沸即可杀灭结核分枝杆菌；另外，结核分枝杆菌对光照和紫外线照射也非常敏感，烈日下曝晒2～7小时就可以被杀死。因此空气消毒非常重要。肺结核是慢性传染病，发病人数也较多，不可能所有病人都住院治疗；事实上，绝大多数的肺结核病人是在各级结防机构实行DOTS（直接督导下的短程化疗），没有住院治疗，家庭防护可以保护患者家庭成员及与患者密切接触的人群，如同事、同学、周围邻居等。我下面讲讲如何进行家庭隔离防护。 （1）患者应与家人分室居住，这是非常必要的，尤其是痰菌阳性和化疗初期（2个月内）或家中有小孩及老人的。 （2）患者的居室要有良好的通风，并保持空气流通，即使是冬季也应开门窗通风，每日3次，早中晚各1次，每次30分钟。通风时注意防止感冒，有条件者房间每周消毒1-2次。 （3）患者不要与家人面对面高声说话、唱歌，不要随地吐痰，痰应吐入带盖的并装有消毒液的容器内，咳嗽、打喷嚏时应用手纸遮住口鼻，尽量少外出，少接触人。 （4）患者的用物也应与家人分开。如被服、衣物应在阳光下曝晒2-4小时，食具、茶具、毛巾等应尽量定期煮沸消毒。每次15-30分钟。 （5）患者及家人都要保证充足的营养和睡眠，并督促患者每日服药，坚持持续治疗，不要中断，这样才能减少传染源，达到减少传播的目的。 （6）在家隔离的时间也要视化疗效果而定，有条件查痰者，根据查痰结果而定，转阴即可解除隔离，恢复正常生活；无条件者，一般规则化疗2个月后，其传染性已明显降低，加上呼吸道及全身症状明显改善，就可解除隔离。 口罩的佩戴 1.患者佩戴：具有传染性的肺结核患者（即排菌患者），应主动佩戴医用外科口罩，避免咳嗽、大声说话时将结核菌传播给他人。 2.接触者佩戴：接触、照料肺结核患者的接触者，应根据环境的危险程度选择佩戴N95或更高安全级别的医用防护口罩。

PPD试验的意义有多大？ PPD试验 结核菌素皮肤试验（TST）是传统的结核病细胞免疫诊断方法，基本原理是根据患者感染结核分枝杆菌4-8周后可产生致敏淋巴细胞，当皮肤再次接触到结核分枝杆菌抗原后则出现红斑、硬结反应。PPD中文为“纯蛋白衍生物”,现行的TST多采用PPD,所以称为PPD皮肤试验。 操作：结核菌素皮试液5U注入左前臂掌侧中下1/3交界处皮内，使之形成直径约6-10mm皮丘，72h观察反应结果，以硬结纵横平均直径判断反应强度。 PPD皮肤试验结果分析 阴性：硬结＜5mm； 弱阳性：硬结5～9mm； 阳性：硬结10～19mm； 强阳性：硬结＞=20mm；或虽＜20mm，但局部出现水泡和淋巴管炎。 PPD试验阳性意义有多大？ 结核菌素皮肤试验常作为结核感染率的流行病学指标，也是卡介苗（BCG）接种后效果的验证指标，对儿童结核病有一定的诊断意义，但对成人结核病则意义不大，因为我国是结核病高疫情国家，城市成人结核病感染率可达80%,而且我国又是新生儿BCG普种国家。所以，一般来说，PPD试验阳性，只能说曾经感染过结核，或者进行了BCG接种，而不能说有活动性结核病，后者需要更多的证据支持。 流传甚广的经典名言：结核菌素试验广泛用于检出结核分枝杆菌的感染，而非检出结核病。 事实上，统计学数据告诉我们：大约90%感染了结核菌的人群终生不发病，仅有10%发病，有一半是在感染后0.5-2年内发病，另外一半则是在机体抵抗力低下时发病。这10%的发病患者，大概都是免疫力低下、或合并其他基础疾病（比如糖尿病、矽肺、白血病等）、营养不良的人。 国内不少研究表明，结核病区医护人员的PPD阳性率（90%以上）明显高于其他病区医护人员，这点应该是靠谱的。但根据临床经验，不建议结核科医护人员做PPD试验，以免强阳性所带来的不良改变。即使医护人员自己做PPD试验显示为阳性，无需提心吊胆，很大可能你就是那终身不发病的90%的人之一。当然，医学无绝对，做好自身防护还是非常关键的。 即使是PPD强阳性，也只能作为诊断的参考依据，并不能就此做出活动性结核病诊断，抗酸杆菌培养才是最重要的依据。但统计学数据显示仅有30%-40%的结核病人的抗酸杆菌培养为阳性，剩下的60%-70%均为阴性，所以这部分患者要充分结合临床表现、影像学、血沉、PPD试验、结核抗体等综合考虑，必要时可以进行试验性抗结核治疗。 当然，PPD　5U皮内注射48-72h观察结果，若为强阳性，且伴有低热、消瘦、关节痛、血沉增快等则对诊断有一定提示作用，应进一步全面检查，不能马虎。 最后，结核菌素皮肤试验（TST）最大的优点是价格低廉，操作方便，不受时间和空间的限制，可以在人群中大面积进行。主要的缺点是其结果受BCG接种的影响，我国属于结核病高流行国家，实行BCG普遍接种的策略，使得TST出现了较高的假阳性率，诊断特异性较低。

耐多药或利福平耐药结核病的治疗是我国乃至全球结核病控制的难点与挑战。 耐多药结核病（multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB）是指结核病患者感染的MTB经体外药物敏感试验（drug susceptibility testing，DST）证实至少同时对异烟肼和利福平耐药。而利福平耐药结核病（rifampicin resistance，RR-TB）则指结核病患者感染的MTB经体外DST证实对利福平耐药，包括对利福平耐药的任何耐药结核病类型。2018年，世界卫生组织（World Health Organization，WHO）报道全球3.6%的新发肺结核患者和17.0%的复治肺结核患者罹患MDR-TB或RR-TB，我国7.1%的新发肺结核患者和24.0%的复治肺结核患者罹患MDR-TB或RR-TB。全球MDR-TB或RR-TB的治疗成功率为55%，我国仅为41%，提示MDR-TB或RR-TB的治疗是我国乃至全球结核病控制的难点与挑战。 化疗是结核病首选治疗方法，药物可干扰MTB的代谢过程，削弱其繁殖能力，达到杀菌、灭菌的目的。MDR-TB或RR-TB的化疗方案分为长程（疗程≥20个月）和短程（疗程9~12个月）两类，二者在设计原则、药物组成、适应证及患者负担等方面不同，因此，合理选择化疗方案对提高MDR-TB或RR-TB的治疗成功率尤为重要。 一、结核病化疗疗程的特点 1．疗程长： MTB是以巨噬细胞为宿主的兼性寄生菌，生长缓慢，最快分裂增殖一代需18 h。Mitchson认为药物敏感的结核病灶中分布着数量、毒力不同的4种菌群，A群为快速生长菌群，B群为在炎症环境、酸性条件下生长受到抑制的菌群，C群为代谢极为缓慢的菌群，D群为完全休眠菌群。抗结核治疗后，A、B菌群在短期内被杀灭，但C菌群的杀灭则需较长时间，D菌群则可能休眠在病灶中，因此，即使药物敏感结核病的化疗疗程也长于其他感染性疾病。 2．疗程分为两个阶段： 强化期采用有效药物杀灭快速繁殖的A、B菌群，使菌量急剧减少，缩短传染期。继续期采用针对病灶内残留的C、D菌群的药物，杀菌所需时间长。因此，继续期长于强化期。MDR-TB或RR-TB长程化疗方案的强化期为6~8个月，继续期为14~16个月；短程化疗方案的强化期为4~6个月，继续期为5~8个月。 3．影响疗程的因素： （1）MTB耐药导致菌体形态学和毒力改变，致病性随之增强，杀灭时限亦随之延长，使得耐药结核病化疗的强化期长于药物敏感结核病。持留菌是MTB在宿主体内以非增殖状态存在导致延缓性病程和复发的潜伏形式，通过代谢的高适应性、细胞程序性死亡缺陷和药物转运屏障等机制对多种抗结核药物耐受，是逃避宿主免疫反应和药物作用而存在的菌群，多为D群，需要更长的继续期（12~18个月）清除，使得耐药结核病继续期也较药物敏感结核病长。（2）强化期的最佳持续时间取决于痰菌转阴。化疗2个月末，66.7%~95.7%的药物敏感肺结核患者痰菌（涂片）转阴，提示2个月是其最佳强化期。而有效化疗6个月末，74.0%~92.5%的MDR-TB或RR-TB患者痰菌（培养）转阴，平均转阴时间为60~90 d，显示6个月是其最佳强化期。（3）Ahuja等对9 153例MDR-TB患者化疗方案和治疗转归的荟萃分析结果显示，强化期7.0~8.4个月、总疗程25~27个月治疗成功率的aOR值（4.8，11.7）高于其他疗程，为WHO确定长程化疗方案提供了循证医学证据。 4．缩短疗程的可能机制： 抗结核药物的早期杀菌活性（即开始化疗2周内的药物杀菌活性）是缩短疗程的重要机制之一。异烟肼和利福平联合应用使药物敏感肺结核患者化疗开始后2 d内的菌量负荷迅速下降，为其短程化疗奠定了基础。而MDR-TB或RR-TB患者因菌群的持留性、菌体形态和毒力的改变等使其菌量负荷不可能在治疗开始后2 d内迅速下降，但莫西沙星将菌落形成单位（colony-forming units，CFU）降至0的时间约为7 d，贝达喹啉7~14 d的杀菌活性高于1~7 d，利奈唑胺3~7 d的杀菌活性高于治疗后2 d，提示选择敏感、具有早期杀菌活性的抗结核药物组成化疗方案是缩短MDR-TB或RR-TB疗程的关键。Shibabaw等报道含二线药物的化疗方案治疗患者的痰菌转阴时间为72（44~123）d，而Borisov等报道含贝达喹啉的化疗方案治疗的患者痰菌转阴时间缩短至60（33~90）d。 二、MDR-TB或RR-TB长程化疗方案的利与弊 WHO推荐的MDR-TB长程化疗方案始于2008年，强化期应用至少5种有效的抗结核药物，包括吡嗪酰胺、注射类药物（卡那霉素、丁胺卡那霉素和卷曲霉素）、氟喹诺酮类药物和2个二线口服类药物，强化期6个月，继续期18个月，总疗程为24个月。2011年，WHO对"耐药结核病项目管理指南"进行了更新，与疗程相关的更新为：（1）强化期延长至8个月，继续期16个月；（2）首次提出"初治"（既往未行抗结核治疗）MDR-TB患者总疗程可缩短至20个月，其依据主要基于Ahuja等的结果。2016年，WHO发布了"耐药结核病治疗指南2016更新版"，但长程化疗方案的疗程未更新。2018年，WHO相继发布"耐多药或利福平耐药结核病治疗重大变化"和"耐多药或利福平耐药结核病治疗指南（2018年更新版）"，将原4组抗结核药物调整为A、B、C 3组，长程化疗方案强化期应用至少4种有效的抗结核药物，依次选择氟喹诺酮类药物、贝达喹啉、利奈唑胺、氯法齐明或环丝氨酸等；强化期为6~7个月，总疗程为18~20个月或痰菌（培养）转阴后15~17个月，可根据患者的治疗反应调整疗程。此更新的特点为：（1）推荐长程化疗方案强化期有效药物减至4种口服药物，以降低患者不良反应的发生率，提高其依从性；（2）首选具有早期杀菌作用的氟喹诺酮类药物、利奈唑胺和贝达喹啉。Ahmad等对25个国家、50项研究、12 030例MDR-TB患者的荟萃分析结果显示，治疗成功与使用左氧氟沙星（aOR=4.2）、莫西沙星（aOR=3.8）、利奈唑胺（aOR=3.4）和贝达喹啉（aOR=2.0）密切相关，因这些药物具有较高的早期杀菌活性，为缩短强化期疗程奠定了基础；（3）将强化期疗程较前缩短1~2个月，总疗程较前缩短4个月以上。Ahmad等发现强化期5~7个月（平均5.9个月，aOR=3.2）、总疗程19~22个月（平均21个月，aOR=7.5）、痰菌（培养）阴转后15~18个月（平均16.9个月，aOR=2.1）与治疗成功率密切相关，为缩短长程化疗方案的疗程提供了依据；（4）首次提出可根据患者对治疗的反应调整长程化疗方案的疗程，使其更具个体化的特征，因在有效抗结核药物的作用下，在一定范围内缩短强化期或总疗程并未明显增加失败或复发的风险。 中国防痨协会推荐的MDR-TB长程化疗方案始于2002年，强化期应用5种药物，为氟喹诺酮类药物、注射类药物、吡嗪酰胺和（或）丙硫异烟胺及根据患者DST选择的1~2种药物。强化期3个月，继续期18~21个月，总疗程21~24个月。2015年，中国防痨协会在其更新的指南中推荐MDR-TB或RR-TB化疗方案：6Cm（Am）-Lfx（Mfx）-Pto（PAS，E）-Cs（PAS，E）-Z/18Lfx（Mfx）-Pto（PAS，E）-Cs（PAS，E）-Z（Cm：卷曲霉素，Am：丁胺卡那霉素，Lfx：左氧氟沙星，Mfx：莫西沙星，Pto：丙硫异烟胺，Cs：环丝氨酸，PAS：对氨基水杨酸，E：乙胺丁醇，Z：吡嗪酰胺）。强化期6个月，总疗程24个月。 采用长程化疗方案治疗MDR-TB或RR-TB患者，一是既需要相对长的强化期杀灭快速生长的菌群，也需要较长的继续期杀灭相对静止的菌群及持留菌。二是因MDR-TB或RR-TB患者多为复治患者，病变分布范围广，病灶形态存在实变、多发厚壁空洞、肺内播散、钙化及肺毁损等发生率高的特点，导致肺内病变的修复需要较长时间。三是MDR-TB或RR-TB患者耐药数量多，导致患者的痰菌平均转阴时间延长。因此，长程化疗方案的优势在于：（1）增加MDR-TB或RR-TB患者，特别是复治患者治疗成功的可能性，降低死亡风险。文献报道的基于二线抗结核药物的长程化疗方案的治疗成功率分别为54%和61%，李琦等报道，在71%为复治MDR-TB患者的队列研究中，6种药物组成、18个月化疗方案的治疗成功率为65%（333/515）。Ahmad等发现，强化期5~7个月、总疗程18~20个月对保证治疗的成功率、降低死亡风险的作用优于其他疗程，无限期延长强化期和总疗程对治疗成功率的aOR值和校正的风险率差值反而降低。（2）保证肺部病变在足够长的时间内获得较为完善的修复，使耐药MTB失去赖以生存的环境。（3）长程化疗方案可尽可能地杀灭持留菌，提供足够的肺内病变修复时间，至少可较为有效地阻止内源性复发。 但长程化疗方案也存在弊端：（1）长期联用多种抗结核药物导致MDR-TB或RR-TB患者药物不良反应的发生率增高。Zhang等报道90.7%的患者至少出现一种不良反应，其中55.2%的患者需要更改化疗方案，6.8%的患者需要永久停用相关药物，导致不良转归（aOR=1.54）。（2）患者、家庭、社会的经济负担相对较重。ven Den Hof等报道埃塞俄比亚、印度尼西亚和哈萨克斯坦治疗MDR-TB患者的全程费用分别为1 838、2 342和3 125美元/例，41%~72%的患者因治疗而失业。陈勇等[报道上海治疗MDR-TB患者的全程费用为4万元/例。如按WHO 2018年指南中制定的长程化疗方案，尽管总疗程缩短4~6个月，但利奈唑胺、贝达喹啉、氯法齐明、环丝氨酸的应用可导致治疗费用较前增加10万元/例以上，部分患者可能因经济负担加重而放弃治疗，导致患者丢失率增高、治疗成功率降低。（3）患者完成全疗程治疗的依从性低。Nellums等报道MDR-TB患者对治疗的依从性约为71%。不良反应发生率高、经济负担重、知晓率低等是导致患者治疗依从性低的主要原因。 三、MDR-TB或RR-TB短程化疗方案的利与弊 鉴于MDR-TB或RR-TB长程化疗方案的弊端和抗结核新药的研发进展，制定并推广短程化疗方案已成为MDR-TB或RR-TB治疗的趋势。2010年，Van Deun等报道孟加拉国采用9个月短程化疗方案治疗MDR-TB的疗效，方案为：4KCGEHZP/5GEZC（K：卡那霉素，C：氯法齐明，G：加替沙星，E：乙胺丁醇，H：高剂量异烟肼，Z：吡嗪酰胺，P：丙硫异烟胺），强化期4个月，继续期5个月，治疗成功率为87.8%（181/206），不良反应的总发生率为47.5%（76/206），复发率仅为0.5%（1/206）。随后，一些国家也采用此短程化疗方案对既往应用二线抗结核药物

一、什么是肝衰竭？ | 症状 当受到多种因素（如病毒、酒精、药物等）引起严重损害时，肝细胞会发生大量坏死，导致上述功能发生严重障碍或失代偿。进而出现出血、皮肤颜色发黄（黄疸）、精神异常甚至昏迷（肝性脑病）以及腹水等，我们就称为肝衰竭。 肝功能衰竭，发生于许多严重的肝脏疾病过程中，病情凶险，病死率高。 | 分期 肝衰竭被分为四类，分别是： 急性肝衰竭（ALF）：起病急，发病2周内出现Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭； 亚急性肝衰竭（SALF）：起病较急，发病15日-26周内出现肝衰竭临床表现； 慢加急性(亚急性)肝衰竭（ACLF）：在慢性肝病基础上出现的急性或亚急性肝功能失代偿； 慢性肝衰竭（CLF）：在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。 二、什么原因会导致肝衰竭？ 在我国，引起肝衰竭的首要病因是乙肝病毒（HBV），它引起的慢加急性（亚急性）肝衰竭最为常见。 但目前仍有15%的患者病因不明。 | 病因 肝衰竭的常见原因包括： （1）病毒性肝炎（甲型、乙型、丙型等）； （2）药物及肝脏毒性物质（化疗药物、乙醇）； （3）细菌或寄生虫的感染； （4）妊娠急性脂肪肝； （5）自身免疫性肝病。 少见原因包括： （1）代谢相关疾病（肝豆状核变性、遗传性糖代谢障碍）； （2）缺血、缺氧； （3）肝脏肿瘤。 三、遇上肝衰竭怎么办？ | 药物治疗 1. 内科基础治疗原则：早诊断、早治疗。 (1) 一般支持治疗：卧床休息、严格消毒隔离、保证每日能量和液体供给、维持内环境稳定、动态监测肝功能、血生化、凝血项等变化。 (2) 针对病因治疗：乙肝患者，尽早酌情使用核苷类似物，如拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦等。 临床研究显示，积极有效的抗病毒治疗，可抑制病毒复制，近期可遏制肝衰竭的炎症过程，远期可抑制炎症发作，延缓肝纤维化，降低肝癌发生。但应注意后续治疗中，病毒变异和停药后，病情加重的可能。对于药物或酒精所致肝衰竭，及时停用可疑药物和严格戒酒。 1) 激素治疗：研究表明，糖皮质激素对降低急性肝衰竭（尤其是酒精性肝衰竭），病死率有显著效果。但糖皮质激素，对乙肝所致慢加急性肝衰患者，应用存在一定争议。 2) 营养支持、促肝细胞再生治疗：可酌情使用促肝细胞生长素，和前列腺素El(PEG1)脂质体等药物，但疗效尚需进一步确认。 营养支持治疗，提供必需量、均衡的营养底物，是肝脏再生和降低病死率的关键。 3) 肠道保护及其它：机体的免疫状态与患者的预后密切相关，因此保护肠道至关重要。口服肠道益生菌、乳果糖等，有利于维持肠道内环境。 （3） 积极防治各种并发症治疗：针对各种并发症产生的诱因、发病机制及临床表现等特点，选择针对性预防和治疗方法。 | 手术治疗 1. 人工肝支持治疗 包括种类很多，目前最为常用的是血浆置换，通过将肝衰竭患者血浆与新鲜血浆进行置换。 达到清除有害物质，补充机体必需物质的作用，暂时替代衰竭肝脏部分功能，为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件，或等待机会进行肝移植。 2. 肝移植治疗 肝移植是内科→人工肝→肝移植综合（肝衰治疗流程），治疗肝衰竭中不可缺少的一部分。 对于各种原因所致的中、晚期肝衰竭，经积极内科和人工肝治疗，仍呈不可逆转的急性肝衰竭者，应及早考虑肝移植。

尿液分析仪检查项目及参考值 1、尿量(VOL) 【参考值】 成人：(1.0～1.5)L/24 h或1 ml／(h?kg体重)： 小儿按kg体重算比成人多3～4倍。 【临床意义】 (1)尿量减少：①生理性：饮水少、出汗多等。②病理性：见于肾炎、尿毒症、肾功能衰竭、休克、高热、脱水、严重烧伤、心功能不全等。 (2)尿量增多：①生理性：出汗少、饮水过多、饮浓茶、酒精类、精神紧张。②病理性：尿崩症、糖尿病、慢性肾炎等。 2、颜色(COL) 【参考值】 透明无色，淡黄色或琥珀黄色。 【临床意义】 乳白色为乳糜尿，有时与小血块并存，常见于丝虫病；灰白色云雾状浑浊为脓尿，常见于泌尿系化脓性感染；混浊多为无机盐结晶；红色云雾状浑浊为血尿，常见于肾脏肿瘤、急慢性肾炎、肾结石、肾结核等；暗褐色、黑色尿为血红蛋白尿，常见于阵发性血红蛋白尿症、溶血性贫血、疟疾、蚕豆病等；深黄色尿为胆红素尿，常见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸等；黄绿色为绿脓杆菌尿，常见于泌尿系统绿脓杆菌感染。 3、相对密度(SG) 密度原称尿比重，主要用于了解肾脏浓缩能力。 【参考值】 成人随机尿液：1.003～1.035。晨尿：>1.020。 新生儿随机尿液：1.002～1.004。 【临床意义】 (1)密度升高：表示尿液浓缩，见于①生理性：禁水、大量出汗等。②病理性：蛋白尿、惊厥、肾脂肪变性、急性肾小球肾炎、心力衰竭、高热、脱水、周围循环障碍及使用造影剂等。 (2)尿密度降低：表示肾浓缩功能减退，见于①生理性：如大量饮水。②病理性：尿崩症、慢性肾炎、尿毒症、急性肾炎多尿期、原发性醛固酮增多症、胶原性疾病、蛋白营养不良等。等张尿：肾实质有严重损害时，尿密度一般固定在1.010左右，呈等张尿，主要见于尿毒症。 4、尿蛋白(PRO) 健康成人24小时尿中排出蛋白质总量为(80±24)mg，如24小时尿液中蛋白质含量超过1 50 mg，称为蛋白尿，分为生理性蛋白尿和病理性蛋白尿。生理性蛋白尿指泌尿系统无器质性病变，尿内暂时或一过性出现蛋白质。病理性蛋白尿是指泌尿系统发生器质性病变，尿中蛋白质持续超过l 50 mg／24 h’。病理性蛋白尿是肾脏疾病的可靠依据。 【参考值】 定性：阴性。定量：10～150 mg／24 h尿。 【临床意义】 (1) 生理性蛋白尿 ①功能件蛋白尿：剧烈运动、高热、寒冷、神经紧张等引起的蛋白尿，蛋白定性一般不超过一个“+"，多由于肾缺血、肾血管痉挛或充血导致肾小球通透性增加所致。 ②体位性蛋白尿：脊柱前凸或长时间站立时，在肾静脉受压导致肾静脉压升高．通过肾小球滤过的蛋白质吸收不良引起，体位性蛋白尿定性试验有时高达“++”，此种蛋白尿经卧床休息后可消失，多见与儿童和青年。部分病例是早期肾炎的反映。 ③摄食性蛋白尿：如注射小分子量蛋白质或一次食人大量蛋白质。 (2) 病理性蛋白尿： ①小球疾病：如急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、过敏性紫癜肾炎、糖尿病肾病等。 ②肾小管疾病：如活动性肾盂肾炎、间质性肾炎、妊娠高血压综合征、重金属(汞、镉、铋。中毒及应用某些药物等。 ③肾脏病变同时累及肾小球和肾小管时，尿中低分子和高分子蛋白质均大量增多，是肾功能不全的指征，见于慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎等。 ④严重泌尿系感染、急性溶血性疾病、多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症等。 5、尿糖(GLU) 生理情况下，正常人血糖浓度维持在相对稳定水平，尿中可有微量葡萄糖，浓度为0.3～0.8 mmol／L，由于肾小管近曲小管对葡萄糖分子的重吸收，晨尿或空腹尿定性试验阴性，尿糖定性阳性称为糖尿，是诊断糖尿病的重要线索。 【参考值】 定性：阴性。 【临床意义】 (1)生理性糖尿： 生理性糖尿是由于肾小球滤过增加，肾小管相对吸收减少所致，见于一次摄人大量糖类，静脉注射葡萄糖、精神过度紧张、情绪激动、妊娠等。 (2)病理性糖尿： ①糖尿病。 ②肾性糖尿：见于家族性糖尿、慢性肾炎、肾病综合征、新生儿糖尿等。 ③其他：甲状腺功能亢进、肾上腺肿瘤、颅脑外伤、脑血管意外、垂体瘤、急性心肌梗死等也可出现尿糖阳性.尿糖检测的假阳性或假阴性：尿液被强氧化剂、双氧水等污染时可产生尿糖假阳性c大量水杨酸盐、高比重尿、尿酮体>400 mg／L或久置的标本可引起尿糖假阴性，应特别注意高浓度维生素C对葡萄糖造成的假阴性。 6、尿酮体(KET) 酮体是脂肪酸的分解产物，包括丙酮、乙酰乙酸、p一羟丁酸。正常人尿中酮体含量极少，一般定性试验为阴性。 【参考值】 尿酮体定性：阴性。定量：丙酮3 mg／24 h。 【临床意义】 (1) 糖尿病酮症酸中毒：本病一般尿酮的升高先于血酮，故尿酮检查对诊断重症糖尿病极为重要。 (2) 非糖尿性疾病：严重饥饿、剧烈呕吐、严重腹泻、脱水、子痫、营养不良、剧烈运动、全身麻醉、肾小管功能不全等病人，因碱质丢失过多、有机酸相对增多，可大量缩合成酮体，由尿中排出，使酮体呈阳性。 7、尿胆红素(BIL) 胆红素为橙黄色化合物，血浆中有3种：未结合胆红素、结合胆红素和δ-胆红素。结合胆红素相对分子质量小，溶解度高，可通过肾小球滤膜由尿排出。正常人血中结合胆红素含量很低，滤过量极少。 【参考值】 定性：阴性。 【临床意义】 尿胆红素检测主要用于黄疸的诊断和黄疸类型的鉴别诊断。尿胆红素阳性，常见于肝实质或阻塞性黄疸病。 8、尿胆原(UBG) 结合性胆红素排入肠腔转化为尿胆原，从粪便排出为粪胆原。大部分尿胆原从肠道重吸收经肝转化为结合胆红素再排人肠腔，小部分尿胆原从肾小球滤过或肾小管排出后即为尿胆原。 【参考值】 定性：弱阳性，尿1:20稀释为阴性。定量：1～4 mg／24 h。 【临床意义】 (1) 尿胆原增多，常见于病毒性肝炎、溶血性黄疸、心力衰竭、肠梗阻、内出血、便秘等病症。 (2 )尿胆原减少，多见于长期应用抗生素、阻塞性黄疸等。 9、隐血试验(BLD) 尿液分析仪检测的尿B LD是指尿液中红细胞和(或)红细胞变形裂解后溢出的血红蛋白，因此BLD报告的阳性程度往往高于显微镜检查的红细胞数。正常人尿液中可有极少量陈旧红细胞，偶尔引起B LD的微弱阳性，成年女性由于白带污染常引起B LD的弱阳性。 【参考值】 阴性。 【临床意义】 尿BLD阳性见于急性肾小球肾炎、尿路感染、结石、结核、肿瘤、血管畸形及出血性疾病等，以上疾病的显微镜检查多可查见数量不等的红细胞。而有些情况的BLD阳性，显微镜多查不到红细胞，称血红蛋白尿，见于阵发性睡眠性血红蛋白尿、寒冷性血红蛋白尿、大面积烧伤、疟疾、病毒性感染、急性溶血性疾病等。临床上，对于一些临床无症状而BLD阳性者，应注意定期复查。 10、酸碱性(pH) 即尿液pH值。 【参考值】 尿pH值(酸碱性)为5.5～7.4，一般情况下为6.5左右。 【临床意义】 (1)生理因素对pH的影响： ①饮食：摄食大量肉类及混合性食物，pH降低；摄食大量蔬菜、水果，pH升高。 ②剧烈运动、大汗、应激状态、饥饿时，pH降低。 (2) 病理变化： ① pH降低见于代谢性酸中毒、痛风、糖尿病、肾结石、坏血病等。 ② pH升高见于碱中毒，原发性醛固酮增多、膀胱炎等。 11、尿液显微镜检查 尿液及其沉渣的显微镜检查，主要观察尿液中的有形成分，如红细胞、白细胞、上皮细胞、管型，细菌及尿液中的各种结晶等，是诊断泌尿系统疾病的重要手段之一。 【参考值】 红细胞：

小李，男，二十多岁，年轻力壮，有幸福的家庭和相亲相爱的未婚妻，也有自己喜欢的职业——医生（在岗在编），但是天有不测风云。 九月初，自己感觉人不舒服，以为是普通感冒，给予相应处理，但反反复复，偶有上腹部不适，但却没有意识到病情的严重性，虽然做了相关的检查如：血常规甚至胃镜等检查，但并没有做肝功能等相关检查，因自己有乙肝病毒携带，故于九月十六日咨询肝病医生，建议急查肝功能等检查，故当天自己开车到我院，急诊检查结果是肝功能TBIL130.5umol/L，DBIL56.2umol/L，ALT1563U/L，AST2110U/L，GGT159U/L，ALP96U/L，TBA306.3umol/L；凝血功能PT33.0sec；当时怕急查有误差，晚上紧急给予抗炎保肝等处理后十七日再查，肝功能TBIL127.8umol/L，DBIL81.4umol/L，ALT1473U/L，AST1936U/L，GGT167U/L，ALP99U/L，TBA279.2umol/L；凝血功能PT37.6sec；乙肝五项HBsAg阳性，HBeAg阳性，HBcAb阳性；HBV-DNA1.94×10^8IU/ml；AFP7.79IU/ml，LN229.1ng/ml，HA>2000ng/ml，PIIIP604.2ng/ml，CIV675.6ng/ml；乙型肝炎病毒表面抗原（精确定量）106355.00KIU/L；腹部B超：肝回声异常改变，胆囊水肿，少量腹水；肝脏瞬时弹性成像：肝脏硬度80.0KPA，脂肪衰减226db/m。考虑“病毒性肝炎 乙型 慢性+急性；急性肝衰竭”，急转南昌某医院感染科，当天到南昌的医院便出现肝昏迷，十八日给予人工肝等处理，十九日转上海某医院准备做肝移植，但因没能如愿进行肝移植，于二十六日便永远离开了他的亲人……

1.概况 引起肝脏疾病的原因繁多，包括感染、药物、中毒、酒精、肿瘤、代谢及自身免疫性损害等，其中，自身免疫性肝病（Autoimmune Liver Diseases，ALD）是一组同自身免疫损害相关的肝脏疾病，虽然病因和发病机制尚不完全清楚，但在这些疾病患者，均观察到不同程度的自身免疫现象。所谓自身免疫性肝损害，通俗的讲指人体免疫系统发生紊乱进而损害自身肝脏。主要特征为肝损伤同时，在血清免疫球蛋白升高及血中出现多种自身抗体。 肝脏作为人体负责代谢的最重要实质器官，主要由肝实质细胞、血管及胆管等组成，自身免疫性肝病根据其所主要损害肝脏组织及细胞类型不同，可分为以肝细胞炎性坏死为特征的自身免疫性肝炎（AIH）及以肝脏胆道系统炎性损伤为特点的自身免疫性胆管病两大类，后者包括临床常见的原发性胆汁性胆管炎(PBC)、原发性硬化性胆管炎(PSC)等。各类自身免疫性肝病的发病率不尽相同，在西欧和北美自身免疫性肝炎占所有慢性肝炎的20%左右，原发性胆汁性肝硬化及原发性硬化性胆管炎患病率分别为10-20/10万人及2-7/10万人。在我国尚缺乏大样本的研究统计资料，但随着实验诊断技术的进步，越来越多的自身免疫性肝病患者得到诊断，也越来越受到临床医生重视。同病毒性肝炎类似，自身免疫性肝病如果不及时诊断治疗，会缓慢进展，以致发展为肝硬化等严重情况。 2.自身免疫性肝病在诊断方面存在哪些难处？哪些情况需要想到存在自身免疫性肝病的可能？ 自身免疫现象是自身免疫性肝病的特征，自身免疫性肝损害发生后，起病隐匿，缓慢进展，早期常无症状，但也有20%左右患者以急性肝炎起病，出现同急性病毒性肝炎相似的症状。肝外的自身免疫症状，如类似于其他风湿类疾病常见的皮肤及关节损害等不明显。实际工作中，相当多的患者是在体检时发现肝酶异常，进而再详细检查才明确诊断，由于并非所有医院均有条件开展自身抗体监测及肝活检病理，因而导致许多患者不能早期及时明确诊断；其次，引起肝脏疾病的病因繁多，自身免疫性肝病的发病率相对较低，部分患者可能同时存在引起肝脏损害的多种病因。拿自身免疫性肝炎来讲，目前主要通过综合临床表现及实验室检查，并采用排除法，即要逐一排除感染、药物、酒精及代谢性等等病因，并结合自身抗体检测及肝活检病理检查，再通过特定的评分系统最后才能确诊。因此，自身免疫性肝病的早期诊断尚存在一定困难， 也未受到普遍重视。 对于发现肝损害（主要是肝酶异常）的患者，不能用病毒感染、药物、酒精等常见致病因素解释，并出现以下情况要考虑到本类疾病，并及时配合专业医生做好深入检查，尽早明确诊断。如除有乏力恶心呕吐等肝炎症状外，还出现关节痛、肌肉痛、皮疹等自身免疫损害表现，要想到AIH；如在肝酶异常的同时，发现球蛋白异常升高，也要考虑有无自身免疫肝病；少数自身免疫肝炎患者还伴发其他自身免疫性疾病，如自身免疫性甲状腺炎、皮肌炎、类风湿性关节炎及干燥综合症等；如伴发皮肤瘙痒，眼睑内侧出现“黄色瘤”，高血脂等情况要考虑到原发性胆汁性肝硬化等；对于家族中有自身免疫性疾病患者的人群，也要在例行体检时，注意进行排查此类疾病的检查。 3.常见的自身免疫性肝病有哪几种？临床上常见的自身免疫性肝病包括：自身免疫性肝炎（AIH）原发性胆汁性胆管炎（PBC）原发性硬化性胆管炎（PSC），以及同时有AIN和PBC或PSC或其他自身免疫性疾病，称为重叠综合症。 1）自身免疫性肝炎（AIH） 自身免疫性肝炎女性多见，男女比例1：4，多发生在更年期，在美国占慢性肝病的10%-15%，我国尚无统计数据，但随着相关实验检查推广，越来越多患者得到诊断。有研究发现组织相容性复合体（MHC）存在易感基因，提示本病有一定遗传背景。大多数患者早期无明显临床症状，常呈慢性进展性，肝损严重时会出现恶心乏力等消化道症状，部分患者会出现皮肤、关节症状，极少数患者呈急性发作。实际工作中发现，大部分患者是在体检时发现ALT升高，进一步检查会发现血丙种球蛋白升高，主要是IgG水平升高，80%左右患者一些自身抗体出现阳性，主要有抗核抗体及抗平滑肌抗体，少数患者抗肝肾微粒体抗体阳性，其他可有阳性的自身抗体有抗-SLA/LP抗体、中性粒细胞胞浆抗体（P-ANCA）、肝细胞特异性胞浆抗体（LC1）等。肝活检会发现特征性的界面肝炎改变，肝细胞玫瑰花样改变，严重者出现桥接坏死，病情进展会逐渐发展为肝硬化。对于该病的诊断，我们首先要排除病毒、药物、酒精等因素所致肝病，结合自身抗体阳性及肝活检病理改变，进行综合评分后，才能确定诊断。 自身免疫性肝炎如果长期延误诊治，可发展为肝硬化，强调早诊断早治疗，治疗药物主要有皮质激素、硫唑嘌呤及来氟米特等免疫抑制剂，治疗越早效果越好。如果进展到肝硬化则疗效和预后较差，如发展为严重的肝功能失代偿，则需要考虑是否肝移植。对自身免疫性肝炎患者，生活上应注意保持良好心态，适度锻炼，避免劳累及熬夜，忌酒，慎食油腻、辛辣及刺激食物。近年来也观察到一些药物诱发的自身免疫性肝炎，称药物诱导的自身免疫性肝炎，对此，平时应特别注意避免滥用药物，特别是一些成分不明的保健品也应慎用。 2）原发性胆汁性胆管炎（PBC） 本病肝组织病理特征是小胆管及毛细胆管非化脓性肉芽肿性炎性破坏，发病率在10-12/10万，70%以上为女性，多在更年期发病，部分患者同与其他免疫性疾病如类风湿性关节类、干燥综合征等并存。本病发现之初，患者多在出现黄疸、皮肤瘙痒等症状才就医，因此相当多的患者发现时已经进展为肝硬化，此阶段往往以肝内胆汁淤积及高脂血症为特点。近年来随着健康体检的普及，很多患者在体检时发现?谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶及球蛋白升高，进而深入检查自身抗体得到早期诊断，而此时患者并未发展到肝硬化，因此很多学者建议本病更名，以免误导患者。自身抗体中线粒体抗体（AMA）阳性是本病的特征，该抗体M2型相关性更大。AMA筛查阳性者，观察若干年后相当一部分人可发展为本病，因此对AMA筛查，可以帮助我们尽早发现可能会发展为该病的者，以尽早治疗改善预后。当前该病治疗用药主要为熊去氧胆酸（UDCA）,对改善症状缓解病情进展有较好疗效。对于皮质激素的应用存在争议，应用时要权衡利弊。对肝硬化肝功能严重失代偿患者，需要考虑肝移植。PBC患者应禁酒，包括各类含酒精饮料。饮食以低盐、低脂肪、少淀粉类、优质高蛋白为好，注意补充维生素D、E、K,忌食辛辣、油腻、生冷硬食物；避免应用损肝食物、药物及成分不明的保健品，同时注意调整心态，适度运动，避免劳累。 自身免疫性肝炎主要是肝实质细胞损伤表现为主，原发性胆汁性胆管炎则主要是以胆管系统损伤为主，但需要指出的是，约有10%患者二者同时存在，我们称之为重叠综合症。 3)原发性硬化性胆管炎（PSC），但多见于男性，占70%以上，其临床表现同PBC相似，发病率低，多数病人可伴发溃疡性结肠炎，病理上主要是大胆管硬化性炎症，约80%患者血中自身抗体pANCA阳性，而AMA阴性，此外还需要结合胆道镜或逆行胰胆管造影（ERCP）检查明确诊断，治疗和注意事项同PBC类同。 总之，自身免疫性肝病的病因和发病机制尚未完全清楚。目前倾向认为，在一定的遗传背景下，由不良生活习惯、劳累、病毒感染、药物等因素诱发。由于发病初期临床表现隐蔽，症状上类似于病毒性肝炎，诊断又较重依赖实验室检查，而尚未引起普遍重视，疾病常隐匿性进展，以致发展为肝硬化，甚至出现严重肝功能衰竭。为此，如在体检发现肝损害，则应及时配合专科医生进一步排查，并进行相关自身抗体的测定，必要时肝活检，早期诊断及时治疗非常重要，可以明显延缓疾病进展及改善生活质量。

谷丙转氨酶，是一项很常用的肝功能指标，很灵敏，有肝细胞损伤时就会增高。但谷丙转氨酶增高并不全是病理性的，也并不一定是肝脏损伤，其原因是多方面的。 1生理性谷丙转氨酶增高。如果在肝功能检查前剧烈运动、熬夜、休息不好、过度劳累、饮酒，吃过于油腻的食物，或者检查前没有保持空腹4—8个小时，这些生理性原因都会引起谷丙转氨酶升高。 这些生理性谷丙转氨酶增高，大多是轻度增高，去除原因后需要再复查，如果正常了，这就没关系，必不恐慌！但如果反复谷丙转氨酶增高，这可能是病理性的，就要仔细寻找其它原因了。 部分孕妇也可能发生谷丙转氨酶轻度增高，生完小孩就正常了，这也是生理性的。 2甲肝、乙肝、丙肝、戍肝等病毒性肝炎在病情发作时会造成肝脏受损，引起谷丙转氨酶升高。 3肝癌、肝硬化活动时，也会导致谷丙转氨酶升高。 4药物，服用了对肝脏有损害的药物，也会导致肝脏损伤，引起谷丙转氨酶升高。 5酒精肝、脂肪肝、自身免疫性肝炎等其它肝脏疾病也都会引起谷丙转氨酶升高。 6胆道疾病，胆囊炎、胆石症急性发作时，常有发热、腹痛、恶心、呕吐、黄疸、血胆红素及谷丙转氨酶升高，尤以胆总管结石发作时更为明显。 7心脏疾病，如急性心肌梗塞、心肌炎、心力衰竭时，也会出现谷丙转氨酶升高的情况。 8其他某些感染性疾病，如肺炎、伤寒、结核病、传染性单核细胞增多症等，都有谷丙转氨酶升高的现象。 总之，谷丙转氨酶升高原因很多，有生理性的、也有病理性的，有肝脏本身的、也有肝外的原因，需要结合病情具体分析，再到专科医院做一些相应的检查以明确诊断，方能针对性的治疗，才能取得较好的治疗效果。

肝硬化患者往往有门静脉内压力增高，这是肝脏内的血液流通不畅所引起的。而出现门脉高压后，一方面会导致上消化道出血，另一方面会引起腹水。那么如何降低门静脉压力呢? 1非选择性的β-肾上腺素能受体阻滞剂，其中普萘洛尔(又名心得安)研究最为广泛，疗效最为确切。不过心得安服用之后会出现脉搏变慢，轻度血压下降以及肝脏供血减少的副作用，因此很多患者会担心这些副作用，所以使用不够广泛。应鼓励医生和患者，对这类病人积极用药以减少上消化道出血的发生。 2在我国研究出了含有丹参、当归等的中药能够有效改善肝脏循环，降低门脉压力，疗效也比较好；中成药扶正化淤胶囊等对肝纤维化、肝硬化也有较好的缓解作用甚至是逆转，对门静脉内压力增高有较好的改善作用。 3肥胖会加重肝硬化患者门脉压力，应该适当体育锻炼，减少体重以降低门脉高压。 4日常生活中，有些食物可以达到降低门脉压的效果。如富含维生素C的水果(橘子、猕猴桃等)，适当食用黑巧克力也可降低门脉压。此外，有门脉高压的肝硬化患者必须严格禁酒。 5研究发现，门脉高压肝硬化患者可能会出现门脉血栓症状，一旦出现这种情况，应该及时治疗。