南京市第二医院肝胆外科科普号

近日，南京市第二医院肝胆外科成功为一例胆囊癌晚期患者施行了手术。患者汪先生（化姓）胆囊癌病期偏晚，累及胆囊床肝脏及肝门，经过南京市第二医院肝胆肿瘤多学科MDT团队协作、转化治疗，成功降期，腹腔镜探查再分期，计划性开放手术获得根治性切除。不痛不痒，发现癌症已是晚期汪先生今年62岁，有胆囊炎病史、胆囊结石，除此以外身体一直比较健康，没有什么不适，因此也忽略了对身体的关注度，很少体检。近日，家门口医院组织免费体检，汪先生前去参加，没想到这一体检，检出不小的问题：胆囊癌晚期。汪先生的B超显示：高度怀疑胆囊/肝脏占位，后进一步完善相关检查，明确诊断：胆囊癌合并肝脏胆囊床侵犯及肝门淋巴结转移。由于癌症分期较晚，当地多家医院反馈无法手术。着急不已的汪先生在病友的推荐下，来到南京市第二医院肝胆外科就诊。“现在不能手术不代表完全不能手术”该科刘现忠副主任医师接诊后，对汪先生进行了全面的检查，发现胆囊癌病灶虽然分期较晚，侵犯周围肝脏及肝门脉管组织，但还没有远处转移，况且患者肝功能情况良好，如果能通过治疗使得肿瘤降期，还是有根治性切除希望的。普遍认为根治性手术切除是胆囊癌治疗的最优解，但因为胆囊癌发病隐匿，疾病进展迅速，多数患者就诊时已经是晚期，无法手术切除。虽然汪先生现在的确不适合手术，但不等于完全不能手术，刘主任认为，汪先生可先行系统性转化治疗——“所谓转化治疗就是将初始不可切除的晚期肿瘤病灶，通过治疗变成可以根治切除的肿瘤病灶。胆囊癌转化治疗，目前主要的方案是化疗+靶向治疗+免疫疗法，使肿瘤退缩明显减小，肿瘤降期，达到可手术标准。”肿瘤成功降期，手术顺利切除病灶确定诊疗思路后，刘主任联合肿瘤内科、放疗科等多学科综合研判，确定了治疗方案。“系统治疗过程其实也是一个等待期，其间可以观察有没有新发的病灶。如果在2—3次的系统治疗之后，病情稳定、肿瘤退缩，这时再手术是一个很好的时机，可以实现胆囊癌的根治。”可喜的是，汪先生的病情正往预想的方向发展，通过系统治疗后，肿瘤缩小，肝脏和肝门部的转移灶也缩小了。刘主任择期为汪先生进行了手术，术中一切顺利，术后10天已康复出院。专家提醒：胆囊癌隐匿性强，要定期体检刘主任提醒，胆囊癌隐匿性极强且恶性程度高、侵袭性强，大部分是没有症状的。一经发现基本上就是晚期，很多人一发现都是患有肝转移或者腹腔淋巴结转移，失去了手术的机会。因此，平时要养成定期体检的好习惯，尤其以下人群是胆囊癌的高危人群，建议每6个月行血清CEA、CA19-9和肝胆B超检查。1．慢性结石性胆囊炎患者；2．长有胆囊息肉者；3．瓷化胆囊或胆囊萎缩者；4．胆胰管汇合异常者；5．胆囊腺肌症患者；6．慢性伤寒感染患者；7．原发性硬化性胆管炎患者；8．炎症性肠病患者。新华日报·交汇点记者王甜编辑：乔淳

现代快报讯（通讯员朱诺记者张宇）近日，南京市第二医院肝胆外科成功为一例胆囊癌晚期患者施行了手术。患者汪先生（化姓）胆囊癌病期偏晚，累及胆囊床肝脏及肝门，经过南京市第二医院肝胆肿瘤多学科MDT团队协作、转化治疗，成功降期，腹腔镜探查再分期，计划性开放手术获得根治性切除。不痛不痒，发现癌症已是晚期汪先生今年62岁，有胆囊炎病史、胆囊结石，除此以外身体一直比较健康，没有什么不适，因此也忽略了对身体的关注度，很少体检。近日，家门口医院组织免费体检，汪先生前去参加，没想到这一体检，检出不小的问题：胆囊癌晚期。汪先生的B超显示：高度怀疑胆囊/肝脏占位，后进一步完善相关检查，明确诊断：胆囊癌合并肝脏胆囊床侵犯及肝门淋巴结转移。由于癌症分期较晚，当地多家医院反馈无法手术。着急不已的汪先生在病友的推荐下，来到南京市第二医院肝胆外科就诊。“现在不能手术不代表完全不能手术”该科刘现忠副主任医师接诊后，对汪先生进行了全面的检查，发现胆囊癌病灶虽然分期较晚，侵犯周围肝脏及肝门脉管组织，但还没有远处转移，况且患者肝功能情况良好，如果能通过治疗使得肿瘤降期，还是有根治性切除希望的。普遍认为根治性手术切除是胆囊癌治疗的最优解，但因为胆囊癌发病隐匿，疾病进展迅速，多数患者就诊时已经是晚期，无法手术切除。虽然汪先生现在的确不适合手术，但不等于完全不能手术，刘主任认为，汪先生可先行系统性转化治疗——“所谓转化治疗就是将初始不可切除的晚期肿瘤病灶，通过治疗变成可以根治切除的肿瘤病灶。胆囊癌转化治疗，目前主要的方案是化疗+靶向治疗+免疫疗法，使肿瘤退缩明显减小，肿瘤降期，达到可手术标准。”肿瘤成功降期，手术顺利切除病灶确定诊疗思路后，刘主任联合肿瘤内科、放疗科等多学科综合研判，确定了治疗方案。“系统治疗过程其实也是一个等待期，其间可以观察有没有新发的病灶。如果在2—3次的系统治疗之后，病情稳定、肿瘤退缩，这时再手术是一个很好的时机，可以实现胆囊癌的根治。”可喜的是，汪先生的病情正往预想的方向发展，通过系统治疗后，肿瘤缩小，肝脏和肝门部的转移灶也缩小了。刘主任择期为汪先生进行了手术，术中一切顺利，术后10天已康复出院。专家提醒：胆囊癌隐匿性强，要定期体检刘主任提醒，胆囊癌隐匿性极强且恶性程度高、侵袭性强，大部分是没有症状的。一经发现基本上就是晚期，很多人一发现都是患有肝转移或者腹腔淋巴结转移，失去了手术的机会。因此，平时要养成定期体检的好习惯，尤其以下人群是胆囊癌的高危人群，建议每6个月行血清CEA、CA19-9和肝胆B超检查。1．慢性结石性胆囊炎患者；2．长有胆囊息肉者；3．瓷化胆囊或胆囊萎缩者；4．胆胰管汇合异常者；5．胆囊腺肌症患者；6．慢性伤寒感染患者；7．原发性硬化性胆管炎患者；8．炎症性肠病患者。编辑：张小宇校对：许元华

患者中年女性，3月前上腹部不适于外院就诊，腹部CT提示：胆囊占位伴周围肝组织及肝门部侵犯。CA-199指标：236U/ml。为求进一步治疗至南京市第二医院肝胆外科就诊。入院诊断：胆囊癌晚期cT4N1M1。初诊腹部CT，显示胆囊占位伴周围肝组织及肝门部侵犯于2024-8-28于南京市第二医院行胆囊肿物穿刺活检，病理：低分化腺癌。经南京市第二医院肝胆肿瘤MDT多学科会诊后建议：系统转化治疗后再次评估，治疗方案：化疗+靶向+免疫。分别于2024年8月、9月行系统治疗2周期，再次评估病情，CA-199指标：47.20U/ml，MRI提示：胆囊占位较前明显缩小、好转。转化治疗后，影像学显示胆囊肿瘤明显退缩、降期南京市第二医院肝胆肿瘤MDT多学科会诊后建议：患者胆囊癌晚期，系统转化治疗成功，根治性手术切除。手术断面：标志性脉管显露，肝S4b亚段+S5段切除联合肝十二指肠韧带淋巴结清扫后标本：胆囊及肝S4b段、S5段整块组织+肝十二指肠韧带脂肪淋巴组织标本剖面：胆囊肿瘤退缩明显2024年10月在全麻下行腹腔镜探查再分期+计划性开放胆囊癌根治性切除术（胆囊切除+肝脏S4b、S5段切除+肝十二指肠韧带淋巴结清扫术），手术顺利，术后病理证实获得R0根治性切除，胆囊肿瘤病灶坏死明显。术后病理提示肿瘤退缩明显

□通讯员 张诗蕴金陵晚报/紫金山新闻记者 王婕妤“经常看吃播，三餐规律却得了胆结石。”近日，一位网友在网上公开自己的病例后，引发热议。看吃播会引发胆结石吗？南京市第二医院肝胆胰外科副主任医师刘现忠表示，确实有这种可能，但要视情况而定。这不禁让人好奇，究竟是怎么回事？“要从几种情况来分析，首先看吃播时，您是否久坐或一直躺着？长期处于久坐或者躺着的状态，不运动，胃肠道蠕动受到限制，不利于食物的消化吸收、胆汁的排泄，长年累月就会形成胆结石。”刘现忠分析，“其次，您平时的饮食结构，是清淡还是油腻？饮食过于油腻会导致胆结石，饮食油腻使得胆汁合成中含有的胆固醇增高形成结石。但平时饮食过于清淡，胆囊的收缩能力就会降低，很容易造成胆汁排泄减少。长此以往，大量胆汁会堆积在胆囊中，也会诱发胆囊结石的形成。因此饮食一定要荤素搭配，保持健康饮食习惯。”最后，刘现忠分析：“看吃播后，您是不是胃口大开也来顿大餐？长期这样，可能会导致胆汁分泌过多，胆汁成分发生改变，从而诱发胆结石。”我国胆囊结石总体发病率约5%，女性高于男性，50岁以后高发，主要的易发人群：肥胖、脂肪肝、糖尿病、高脂血症、不运动、不吃早餐的人群。“多数无症状患者，可以观察随访。不过一旦出现以下情况需尽早治疗，包括：胆囊炎反复发作、上腹部不适患者；虽然没有临床症状，但合并以下因素：孤立性大结石、慢性肝病、高脂血症、肥胖、糖尿病、瓷化胆囊、60岁以上女性。”刘现忠提醒，胆结石重在预防，平时要保持健康生活方式，搭配合理膳食，定期体检。

“经常看吃播，三餐规律却得了胆结石。”近日，一位网友在网上公开自己的病例后，引发热议。看吃播会引发胆结石吗？听听南京市第二医院肝胆胰外科副主任医师刘现忠的解答。看吃播会引发胆结石吗？刘现忠表示，这得视情况而定。①看吃播时，您是否久坐或一直躺着？长期处于久坐或者躺着的状态，不运动，胃肠道蠕动受到限制，不利于食物的消化吸收，胆汁的排泄，长时间的推移就会形成胆结石。②您平时的饮食结构，清淡或油腻？饮食过于油腻会导致胆结石，饮食油腻使得胆汁合成中有的胆固醇增高形成结石。但平时饮食过于清淡，胆囊的收缩能力就会降低，很容易造成胆汁排泄减少。长此以往，大量胆汁会堆积在胆囊中，也会诱发胆囊结石的形成。因此饮食一定要荤素搭配，保持健康饮食习惯。③看吃播后，您是不是胃口大开也来顿大餐？长期暴饮暴食，可能会导致胆汁分泌过多，胆汁成分发生改变，从而诱发胆结石。这些人群易发胆结石！刘主任介绍，我国胆囊结石总体发病率约5%，女性高于男性，50岁以后高发，主要的易发人群：肥胖、脂肪肝、糖尿病、高脂血症、不运动、不吃早餐的人群。多数无症状患者，可以观察随访；但一旦出现以下情况需尽早治疗：①胆囊炎反复发作、上腹部不适患者；②虽然没有临床症状，但合并以下因素：孤立性大结石、慢性肝病、高脂血症、肥胖、糖尿病、瓷化胆囊、60岁以上女性。刘主任提醒，胆结石重在预防。平时要保持健康生活方式，搭配合理膳食，定期体检。通讯员张诗蕴南京日报/紫金山新闻记者王婕妤

王女士今年58岁，前几天因右上腹痛到当地医院就诊，经过生化、B超、磁共振、肠镜等一系列检查后，考虑十二指肠壶腹部肿瘤的可能。在病友的推荐下，王女士来到南京市第二医院肝胆胰外科刘现忠副主任医师处就诊。接诊后，刘现忠主任对王女士进行了详细地评估，了解到王女士10年前曾因结肠癌做过手术，术后恢复得不是很顺利，并发肠吻合口漏+腹腔感染，这给手术带来一些困难，腹部既往手术会引起腹腔脏器位置改变，腹腔感染、粘连导致腹腔天然腔隙消失等，造成二次手术操作困难、潜在手术并发症发生率增加等风险，但这并不是腹腔镜微创手术的绝对禁忌，只要能安全建立气腹，腹腔粘连不严重，还是可以通过腹腔镜微创技术来解决的。结合种种，刘现忠主任决定行腹腔镜胰十二指肠切除术，摘除王女士的肿瘤。可一个问题解决了，却又遇到新的问题，术前CT评估后发现王女士有一支变异的肝右动脉，这支变异的替代肝右动脉是从肠系膜上动脉发出的，给手术操作带来不便。“这支变异肝动脉一旦损伤可能会造成肝脏缺血、胆道感染、肝脓肿等并发症。”经过反复的评估，刘现忠主任团队决定把替代肝动脉保留下来。“我们采用了动脉优先入路的技术，先处理肠系膜上动脉，顺藤摸瓜式的把变异肝右动脉完整分离出来，保证了手术的安全。”“术后胰漏是胰十二指肠手术的一个痛点，为了避免，我们对消化道重建进行了一个小改良。”刘现忠主任介绍，术中他们在经典胰腺导管对黏膜吻合方法的基础上，利用肝圆韧带“垫片式”加强了胰肠吻合口后壁缝合，这能有效减少术后胰腺残端胰液渗漏。同时，采用胰管内支架“双通道”技术，从而避免术后严重胰肠吻合口漏的发生。当然，胰腺断面的精细处理也很重要。“近年来我们治疗了几十例这样的病人，实践证明这样的胰肠吻合方式相较于传统方式，是安全可靠的。”刘现忠主任介绍道。果不其然，术后王女士恢复良好，腹水淀粉酶指标非常低，不仅没有胰肠吻合口漏，甚至连胰腺残端渗漏都没有，基本达到了临床所说的零胰漏，也没有其他的并发症，几天后，王女士就顺利出院了。专家提醒，不明原因的腹痛，一定要重视，需仔细检查，排除可能存在的器质性病变，以免延误治疗。胰十二指肠疾病发病隐匿、手术相对复杂，术后并发症发生率高，建议到专科治疗。通讯员朱诺扬子晚报/紫牛新闻记者吕彦霖校对盛媛媛编辑:石伟

汤先生三年前在体检中发现胆囊结石。虽然平常有慢性胆囊炎的症状，但发作不是很频繁，症状也不是很典型，所以汤先生选择“忽略”，也没有定期体检复查。近期，他出现腹部不适，到当地医院就诊后，已确诊胆囊癌，预后非常不好。“胆囊结石”是在体检时经常会被提及的字眼。有时候，患者一听有结石立刻要求手术，但医生说“可以不管”；有时候，患者觉得“小小结石”可以忽视，却又演变成胆囊癌。那么，胆囊结石到底该重视，还是忽视呢？这种情况，可以“忽视”南京市第二医院肝胆外科主任医师刘现忠表示，对于无症状的胆囊结石，同时又不合并胆囊癌高危因素的情况，可以“忽视”，也就是暂时可以不处理，定期体检复查随访即可。通过对无症状胆囊结石患者的长期随访观察发现，这部分患者可以长期无症状，短时间内很少有患者会出现严重症状而需要手术。这两类，需要“重视”目前，通常认定为有以下情况，需要重视胆囊结石。一类是有临床症状的胆囊结石患者，比如有发热、右上腹及右肩背部痛、胆绞痛等与胆囊结石相关的症状。研究表明，这个群体发生急性胆囊炎、胰腺炎、胆道梗阻的风险较高，需要重视。另一种情况是没有症状，但具有胆囊癌高危因素的患者。比如，胆囊结石巨大、瓷化胆囊、胆囊黄色肉芽肿病变和胰胆管合流异常等，这些是胆囊癌的高危因素，其他可能的高危因素还有肥胖、女性、糖尿病、胆囊腺肌症等。刘现忠介绍，胆囊癌是胆囊结石最严重的并发症，是一种预后极差的恶性肿瘤，发病隐匿，早期阶段无典型症状，难以早期发现，一部分患者是在胆囊切除术时意外确诊。而一旦出现临床症状如腹痛、黄疸、腹水等，胆囊癌多为晚期阶段，无法手术根治，而胆囊癌药物治疗的总体效果仍不满意，患者5年生存率极低。专家建议，即使是无症状的胆囊结石患者，也要作息规律，避免暴饮暴食，定期体检随访，如有不适，及时到肝胆专科门诊就诊；有症状的胆囊结石患者和存在胆囊癌高危因素的胆囊结石患者，应及时就医，遵医嘱治疗。通讯员朱诺现代快报/现代+记者张宇校对：季林巧

70岁的郭大爷，最近一个月总觉得腹部不适,本以为是胃病犯了，检查之下竟是肝门部胆管癌。这个消息如同晴天霹雳一般，让郭大爷一家慌了神。腹部不适一月有余，检查发现竟是致命性疾病70岁的郭大爷，因持续的上腹部不适在外院做了胃镜和上腹部CT检查，结果发现肝部有肿块。经朋友推荐，来到南京市第二医院普外二科（肝胆胰外科）进一步检查，经过副主任医师刘现忠详细问诊，了解到郭大爷有多年的胆结石，由于一直没有症状也没去治疗，结合影像学检查和肿瘤标志物检测，郭大爷被诊断为IIIa型肝门部胆管癌。刘现忠介绍，肝门部胆管癌是胆道系统恶性肿瘤，因其有多重治疗难点，被认为是肝胆专业的“高峰”。首先手术根治难。肝门位置特殊，它是胆道、门静脉、肝动脉进入肝脏的区域，该区域非常狭小，一旦发生肿瘤，很容易侵犯周围组织，造成肿瘤无法切除，无法根治。同时每个人肝门管道都不同，也增加了手术难度，所以个体化的术前评估非常重要。其次是术后康复难。术后并发症多是其另一大难点，如胆瘘、感染、肝功能异常等，都可能造成术后恢复的不顺利。最后是手术决策难。肝门部胆管癌根治往往需要进行大范围的肝脏切除。肝脏切除范围不足，会影响肿瘤根治效果，术后复发率高，而一旦肝脏切除过多，容易引起术后生存质量的降低，甚至发生肝衰竭。所以在根治的同时，如何尽可能多地保留肝脏，考验着每一位外科医生的经验和判断。挑战“高峰”，腹腔镜下根治肝门部胆管癌此次根治术需要右肝联合尾状叶切除，而郭大爷还存在肝脏体积不一致的情况（右肝偏大，左肝偏小），无形中又增加了术后肝衰竭的风险。于是刘现忠为郭大爷进行了详细的肝体积评估和肝功能储备评估，确认剩余肝组织能够满足日常生活所需后，为其开展了腹腔镜下根治肝门部胆管癌手术，术后郭大爷恢复良好。“选择腹腔镜手术方式，虽然对医生的技术水平要求更高，但对患者更有利。”刘现忠解释。目前腹腔镜技术，已可以做到肝脏手术无死角，腹腔镜下视野更清晰，手术操作更安全。同时，手术根治效果和开放手术相当，创口更小，术后恢复更快。除胆囊、胆道系统疾病外，肝癌、胰腺癌、胃癌、结直肠癌等疾病的手术治疗均可应用腹腔镜技术完成。专家提醒：重点人群需定期检查肝门部胆管癌目前病因尚未明确，大概率和胆道炎症有关。刘现忠建议，有慢性胆囊炎，胆结石的病人，要积极治疗，并每隔一两年进行一次胆道核磁共振检查，即使没有任何不适和症状也需要定期检查。胆道肿瘤发病率随年龄增长呈上升趋势，女性、糖尿病、肥胖是胆道肿瘤的高发因素，也需定期体检。通讯员金雨晨现代快报/现代+记者张宇编辑：张小宇