山东省立医院风湿免疫科科普号

自然流产的定义及类型 自然状态（非人为目的造成）发生的流产称为自然流产。在我国自然流产是指妊娠 28 周前终止，胎儿体重小于 1000 克。自然流产在发达国家定义有所不同，是指在妊娠 20 周以前或 24 周以前，胎儿体重小于 600～700 克。自然流产可分为生化妊娠（发生在妊娠 5 周内的早期流产，血中可以检测到 HCG 升高，大于 25 mlU/mL 或者尿妊娠试验阳性，但超声检查看不到孕囊，提示受精卵着床失败）、空孕囊（自始至终空囊、无胎芽）、有胚芽无胎心、先有胎心后停育 4 种类型。 关于复发性或习惯性流产的定义 目前关于复发性或习惯性流产的定义存在争议，中国专家共识，连续发生自然流产 2 次或 2 次以上称为复发性自然流产（复发性流产）。自然流产的发病率 11%～13 %，生育期妇女中反复流产发生率约占 1%～5 %。复发性流产的病因 1、染色体异常： 包括夫妻染色体异常和胚胎染色体异常。常见的夫妇染色体异常为平衡易位、罗伯逊易位等。胚胎染色体异常中三倍体最多，其次为多倍体、X 单体、常染色体单体、染色体平衡易位、缺失、嵌合体、倒置、重叠等。单次自然流产中胚胎染色体异常为主要原因，随流产次数的增加胚胎染色体异常发生率减少。2、内分泌因素：（1）黄体功能不全 占 23%～60%，基础体温双相型，但高温相小于 11 日，或高低温差小于 0.3℃，子宫内膜活检示分泌反应至少落后 2 日，黄体期孕酮低于 15ng/ml 引起妊娠蜕膜反应不良，2～3 个周期黄体功能检测显示不足，方可纳入诊断，黄体功能不全影响孕卵着床。（2）多囊卵巢综合征 高浓度的促黄体生成素，高雄激素和高胰岛素血症降低了卵子质量和子宫内膜容受性，容易导致流产发生。（3）高泌乳素血症 黄体细胞存在泌乳素受体，高泌乳素抑制颗粒细胞黄素化及类固醇激素，导致黄体功能不全和卵子质量下降。（4）甲状腺功能低下与反复发生的自然流产相关。（5）糖尿病 亚临床或控制满意的糖尿病不会导致流产，未经控制的胰岛素依赖型糖尿病自然流产率增加。3、解剖因素：（1）子宫畸形 包括单角子宫、双角子宫、双子宫及子宫纵隔等。其中尤以子宫不全纵隔最易导致流产及早产。主要由于纵隔部位内膜发育不良，对甾体激素不敏感，血液供应差。（2）Asherman 综合征 宫腔体积缩小，对甾体激素应答下降。（3）宫颈机能不全 引起晚期流产和早产，是导致妊娠中期流产的主要原因。（4）子宫肌瘤 黏膜下肌瘤及大于 5 cm 肌间肌瘤的与流产有关。 4、感染 细菌性阴道病患者妊娠晚期流产及早产发生率升高，沙眼衣原体、解脲支原体造成子宫内膜炎或宫颈管炎可致流产。 5、自身免疫 母胎相互作用因素—妊娠免疫耐受失衡。取决于母胎间免疫平衡，主要观点认为正常妊娠胚胎作为半同种移植植物之所以能够维持，取决于母胎间免疫关系的平衡，表现为一种特殊类型的免疫耐受，一旦打破这种平衡，易导致流产。6、血液高凝因素（易栓症） 病理性高凝状态（血栓前状态）可分为遗传性和获得性 2 种，遗传性可包括 FVL 突变、凝血酶原基因突变、遗传性高同型半胱氨酸血症、ATⅢ缺陷、PC 缺陷症、PS 缺陷症。获得性包括 APS、获得性高同型半胱氨酸血症、定向分化的结缔组织病、UCTD。高凝状态过度，可发生不良妊娠结局，包括子痫前期、胎盘早剥、胎盘梗死、DIC、胎儿生长缓慢、复发性流产、死胎和早产、严重者可导致孕产妇和围产儿的死亡。 7、不明原因：不明原因的流产占 40%，可分为单因素和多因素。 复发性流产的病因学诊断 详细询问染色体是否异常、生殖道解剖结构是否异常、内分泌是否失调、有无生殖道感染、查看血凝状态、寻找自身免疫的证据、病因不明（同种免疫），要求做到全面、系统、质控、重复，避免单次检查就下结论。 复发性流产的治疗原则是避免盲目保胎、针对病因治疗。1、如何判断早期妊娠失败（避免盲目保胎）：（1）头臂长 7 mm 仍未出现心管波动；（2）孕囊平均直径在 25 mm 以上者，仍无胚芽；（3）检查出无卵黄囊孕囊 2 周后仍未见心管搏动；（4）检查出有卵黄囊孕囊 11 天后仍未见心管搏动。2、针对病因：（1）染色体异常：进行孕前遗传学咨询、风险评估和产前诊断。若为常染色体平衡易位及罗伯逊非同源易位携带者，有分娩正常核型及携带者婴儿的机会，可以妊娠但应作产前诊断。若为罗伯逊同源易位携带者，应避孕或绝育。体外受精 - 胚胎移植进行第三代试管婴儿技术。（2）解剖异常：手术矫正。（3）内分泌异常：补充孕酮、控制血糖、改善甲状腺功能。（3）控制感染。（4）高凝状态：改善凝血功能、预防血栓形成。3、自身免疫型复发性流产治疗： （1）一线药物：肾上腺皮质激素：强的松。小剂量应用：5～15 mg/d，如有合并症则依据病情酌情调整。 （2）免疫抑制剂：羟氯喹。羟氯喹可抑制自身抗体损伤、稳定细胞、抗血栓、纠正血脂紊乱。常用剂量：0.2 g bid。孕前 1 月开始，持续整个孕周。需定期检测抗体滴度。 （3）抗凝：①阿司匹林可抑制血小板聚集、抑制前列腺素合成酶活性、缓解血管痉挛。剂量：12.5～75 mg/d，无明显副作用，不增加胎儿畸形率，也不增加胎儿及新生儿出血事件。②低分子肝素：对血小板影响小，极少引起出血倾向，未见有导致胎儿畸形的报道，不能通过胎盘，不会导致胎儿出血事件发生。常用量：5000～10000U/d。③华法林：依据 INR 调整（2～2.5），早期使用有致畸作用，易引起胎儿华法林综合征，表现为骨骼分离、鼻发育不全、视神经萎缩、智力迟钝、心、肝、脾、胃肠道、头部等畸形。妊娠后期有出血和死胎风险。④波立维：每日 75 mg，尚无临床上提供的有关用于妊娠的资料。 药物抗凝治疗的时机一般选择在孕前 4～6 周，持续整个孕期，严重者可至产后 4～12 周。4、 同种免疫型复发性流产：一线治疗：主动免疫治疗 丈夫或第三方淋巴细胞；环孢素治疗。二线治疗：免疫球蛋白治疗，IVLIP。

治疗类风湿关节炎的药物繁多，基本上分为４类：①非甾体类抗炎药；②慢作用抗风湿药；③糖皮质激素；④生物制剂。其中①和③类因起效快又称快作用药。非甾体类抗炎药代表药物有阿司匹林、芬必得、扶他林、尼美舒利、万络、西乐葆等。慢作用抗风湿药又分为改变病情药和细胞毒药，前者包括抗疟药、金制剂、青霉胺、柳氮磺胺吡啶和雷公藤等，后者包括甲氨喋呤、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢菌素A等，这类药物起效需１～３个月。糖皮质激素有强的松、地塞米松等，其抗炎作用在所有药物中最强，但不能阻止类风湿关节炎的病情进展和关节破坏，而且长期应用有明显的副作用，危害不小于类风湿关节炎本身。生物制剂（如抗TNFα单抗）近年才兴起，尚处于研究探索阶段。那么，类风湿关节炎病人应如何选择药物呢？甲氨喋呤治疗类风湿关节炎已有三四十年的历史，其疗效和安全性已被公认，但其起效至少需１个月，因此，甲氨喋呤加快作用药已成为治疗类风湿关节炎的首选。对于进展快、病情重或上述治疗无效的可加用改善病情药。当然，具体到每个病人，由于情况不同，治疗也要因人而异。

任何疾病只有针对病因的治疗才能达到根治。如前所述，系统性红斑狼疮的病因并不清楚，所以目前系统性红斑狼疮不论采用中医还是西医治疗均不可能根治。但是，已有充分的药物可以使疾病长期缓解，病人可以过正常人一样的生活。系统性红斑狼疮的治疗原则是：活动期应积极治疗，使其缓解；缓解期应调整用药，减少药物副作用，防止疾病复发。科学家正在努力研究，寻找其发病的原因。人们试图从研究免疫紊乱的中心环节来达到治疗的目的。病人要做到五要五不要。五要：要听从医嘱，要充分休息，要精神愉快，要合理饮食，要定期复查。五不要：不要乱用药，不要过度劳累，不要阳光曝晒，不要道听途说，不要突然停药。激素的应用必需在医师指导下进行，不应随意增减。根据疾病的进展正确地使用免疫抑制剂。对难治性狼疮病人，可考虑血浆置换疗法或层析吸附法，把血浆中的抗体和免疫复合物清除掉，从而减轻内脏器官的损伤，但此疗法费用昂贵，而且也只是权宜之计。静脉给予大剂量免疫球蛋白对治疗血小板减少的狼疮有一定的疗效，但也昂贵。目前国内应用的所谓免疫调节剂，如胸腺肽、转移因子等并非特异性免疫调节剂，疗效不确切。细胞因子受体的抑制剂或抗某种细胞因子的单克隆抗体也在试验治疗之中。养阴清热，或温阳疗法，或活血化瘀等，用于治疗红斑狼疮，已取得了一些经验，但由于个体不同，病情轻重不一，病情进展程度有差异，对治疗的评价应慎重。中药制剂雷公藤多甙具有免疫抑制的作用，用于治疗狼疮肾炎，对消除尿蛋白有一定作用，但也有皮疹、色素沉着、指甲变软、白细胞减少、胃部不适、腹泻、闭经及杀灭精子等明显的副作用。国外有人主张预防红斑狼疮的措施是进行大规模人群免疫基因的筛选，针对其危险的致病基因进行预防。

强直性脊柱炎的功能锻炼强直性脊柱炎（AS）是一种终身疾病，需要医生联合患者及家属参与病程管理。良好的病程管理是患者获得预后长期改善的保证。曾经，患者来看医生，双方都只重视药物的选择，现在风湿病医生在帮助患者选择药物治疗外，也同时会建议AS患者要注重日常生活中进行锻炼，以缓解疾病症状。 强调要想取得满意的疗效,最大限度地保持关节的活动度,AS患者在药物治疗的同时必需配合相应的功能锻炼。顾名思义，强直性脊柱炎是脊柱强直了，即脊柱活动度下降了。看强直性脊柱炎的诊断标准： 强直性脊柱炎的纽约标准（1984年修订） 临床标准： 1.下腰部疼痛至少持续3个月，活动后减轻，休息后不消失 2.腰椎活动受限（矢状面与额状面） 3.扩胸度较同年龄与性别的正常人减小 肯定AS： 至少1条临床标准+3级以上单侧骶髂关节炎或双侧2级骶髂关节炎 这个诊断标准反映了强直性脊柱炎就是个（脊柱关节炎）疾病的后遗症状态，而且有可能进一步恶化。脊柱要僵直，必须有椎体间相对“固定不动”的条件，如果持续运动，椎体间的骨桥就搭不牢，就不会脊柱僵直了。正常脊柱总是在活动的，只有在特殊条件（如炎症）下，机体为了减轻疼痛，椎体间才会出现强迫性的相对“固定不动”的体位。AS的过程：炎症→相对“固定不动”的体位→强直所以AS的治疗要抗炎，这是改善病情的关键治疗。也要功能锻炼，这是防止强直，保持患者脊柱功能的关键！ 锻炼的目的 维持胸廓的活动度。保持脊柱的灵活性。 维持肢体的运动功能,防止或减轻肢体因废用而导致肌肉萎缩,维持骨密度和强度,防止骨质疏松等。 如何功能锻炼较合适的运动有:强柱操或广播体操、游泳、摇呼啦圈等。曾经很推崇游泳，游泳时,人体在水中处于平卧位,浮力抵消了重力的作用,所有的关节和肌肉都能得到有效的锻炼,应尽可能用多种方式游。但游泳需要特别的场所，所以目前更推荐陆地运动如强柱操或广播体操，不用器械，随时随处可以进行。如下面介绍的保健操。最好避免高强度的剧烈运动,如摔跤、打网球、篮球和乒乓球等。在进行运动时,应穿上有缓冲作用鞋垫的训练鞋,以减少关节的创伤。还要特别强调有髋关节病变的病人,要坚持髋关节的功能锻炼,如外展、下蹲等,以保持关节良好的功能状态,减少关节致残的可能性。

面对种类繁多的钙制剂，应如何选择？ 成年人推荐钙摄入量是 800 毫克/天，50 岁以上和准妈妈、哺乳妈妈的推荐量都是 1 000 毫克/天。因此，我们应合理制定自己的补钙目标。 面对种类繁多的钙制剂，我们应如何选择？ 1、无机钙制剂，临床常用的有磷酸氢钙、碳酸钙。正常人一般可选择此类钙制剂，服用方便，价格低廉，其缺点是可引起嗳气、便秘等消化道副作用。 2、有机钙制剂，主要包括葡萄糖酸钙、乳酸钙、氨基酸螯合钙等。这类钙制剂大多有效含量低，但是较无机钙制剂的水溶性更好，且对胃肠的刺激较小。老年人、儿童更适合服用此类钙制剂。 3、天然生物钙制剂，一般为含钙丰富的天然原料在高温煅烧的条件下制作而成，这类钙制剂离子化程度较高，易被人体吸收利用。但值得注意的是，此类钙制剂含有铋、镉、铅等重金属，一般不建议长期服用。 二 钙制剂的最佳服用时间 一般以清晨和睡前各服用一次为佳，如果每日服用3-4次，最好在饭后1-1.5小时服用，以减少食物对钙吸收的影响。如果是选用含钙量高的制剂，每天1次口服，以睡前服用为好。 三 复方钙制剂的优点 俗话说“一个好汉三个帮”，要想让钙顺利地留在体内，以下几种营养素是万万不能少的。 1、维生素D 多项研究表明，维生素D可以促进肠道对钙的吸收，减少肾脏排泄钙。因此，维生素D又被称为钙的“第一密友”。人体90%的维生素D通过阳光中的紫外线照射，依靠自身皮肤合成；其余10%通过食物摄取，如蘑菇、海产品、动物肝脏、鸡蛋和全脂奶制品等。 2、镁 当钙被吸收进入血液后，镁就不断地将钙“搬”进骨骼，直到骨骼不再缺钙为止，如果血液中还有多余的钙没搬完，镁又将它们客气地“请”出体外。因此，有了镁的帮忙，才能使钙均衡地分配到骨骼中去。 3、维生素K 维生素K可以激活骨骼中一种非常重要的物质———骨钙素，促进钙沉积到骨骼当中，从而提高补钙效果。 四 特殊人群的钙剂使用 老人补钙最好以食补为主，应慎用钙剂。一方面，老年人由于生理衰退，服用钙剂易导致便秘等问题；另一方面，老年人常患有慢性病，会同服多种药，有些会与钙剂相互作用，可能降低药效或产生不利影响。老人补钙一定要把握好量，一般饮食摄入400毫克钙，再额外补充400毫克即可。老年人由于胃肠功能较弱，胃酸分泌较少，最好选择液态有机钙，并在餐后服用。 婴儿出生15天后可在医生指导下适量补充维生素D，促进钙吸收。需要提醒的是，家长一定不要将成人服用的鱼肝油给宝宝吃，它的维生素A含量过高，易摄入过量发生中毒，且不利于婴儿的生长发育。 3～11岁儿童每日需钙600～800毫克，11～18岁的青少年每天需要钙1000毫克。他们处在成长的最关键时期，对钙的需求量增加，可通过每天摄入250～500克奶制品、户外活动不少于1小时等获取钙。如果晒太阳不够，可以适量的补充维生素D。儿童肠胃功能较弱，如果需补钙，最好选择液态有机钙，并且尽量不要喝碳酸饮料。 萎缩性胃炎患者，或者消化不良的老年人等，可以考虑优先选择柠檬酸钙等有机酸钙产品来替代碳酸钙，因为这类产品不需要那么多胃酸来帮助钙溶解出来变成离子。服用剂量小一点的钙片，再配些果汁、醋、维生素 C 片等酸性的食物一起吃，也能在胃里帮助钙离子溶解出来。 糖尿病患者，体内钙排出量增多，易发生骨质疏松，要注意补钙。60岁以上的患者，建议每天摄入800～1000毫克钙，最好通过如多吃富含钙的食物、适量运动、遵医嘱服用补钙产品等多种方式补钙。 癫痫患者长期服抗癫痫药，易缺钙或骨折，可每天喝1～2杯牛奶，不但补钙，也是最好的营养来源。 甲状旁腺功能减退的患者，常常因血钙低而导致手足抽筋、麻木，应在医生指导下补充钙和维生素D来进行治疗，建议患者在服用3～5天钙制剂和维生素D后检查血钙和血磷是否达到治疗控制目标。 骨折康复患者也要注意补钙，可适量多吃些能转化为骨胶原的食品，如猪皮冻等，保证摄入足够的蛋白质，同时补充维生素D和维生素C，既能防止便秘，又可促进钙吸收。