西北妇女儿童医院乳腺甲状腺外科科普号

他莫昔芬和托瑞米芬都是雌激素受体拮抗剂，在乳腺癌内分泌治疗中扮演着重要的角色。经常会有人困惑与两者之间的区别，以及彼此的适应症。 首先，两者在进入人体后都会发生一些变化，他莫昔芬会代谢成为4-羟基他莫昔芬和4羟基N他莫昔芬，而托瑞米芬则会代谢成为4羟基托瑞米芬和4羟基N去甲基托瑞米芬。这些中间产物与ER结合后药物活性大大增强。他莫昔芬代谢的关键酶是CYP2D6，托瑞米芬是CYP3A。徐兵河教授团队发现一些有趣的现象：在中国女性有部分患者会发生CYP2D6-10T/T基因突变，而且比例高于欧美国家，同时发现对于内分泌治疗的疗效问题，托瑞米芬的治疗效果更好。 其次，总得来说，他们的治疗效果是相当的。但是，从不良反应来看，托瑞米芬较他莫昔芬的副作用更小一些。尤其是在子宫内膜变化上。有文献报道，他莫昔芬明显增加了绝经后女性子宫内膜癌的发病风险。在这里要说明一下，他莫昔芬在空间结构上结合的是H原子，同时，其存在顺式和反式两个异构体，其中顺式异构体有雌激素样作用，是产生副作用的主要原因。其与ERa结合，表现出类雌激素样作用，而产生不良反应。 所以，对于乳腺癌治疗方案中内分泌治疗方案的选择，一般低危的患者，建议服用5年的内分泌治疗就可以了。对于高危的患者，根据SOFT和TEXT研究结果，尤其是年轻的女性，有人甚至把年龄作为一个独立性的危险因素。可以考虑行卵巢功能抑制联合AI类药物5年更有效。中危以上的患者也可以考虑托瑞米芬。当然绝经后的患者还是建议服用AI类药物，譬如来曲唑，阿那曲唑，依西美坦等。 总之，了解他莫昔芬和托瑞米芬的药代动力学及作用的机制，副作用，适应人群。再加上各个实验研究结果的支持，让我们更加精准和合理的治疗方案选择，提高患者的OS以及DFS。

首先，浸润性微乳头状癌是乳腺癌的一种特殊的病理类型，多在luminal型乳腺癌中多见，对化疗敏感性差，预后较差，临床表现容易导致脉管浸润，癌栓形成，同时，腋窝淋巴结转移率高。对于浸润性微乳头状癌的诊断标准众说纷纭 多数医者认为肿瘤组织中微乳头状癌成分＞50%时建议作为浸润性微乳头状癌的诊断标准。 其次，浸润性微乳头状癌的乳腺癌患者有72—77%会发生腋窝淋巴结转移，而且其预后较差，与ER，PR，HER2，KI-67等指标的表达水平判断预后无关。多需要进一步标准的辅助化疗和腋窝放疗。对于直径＞10mm，伴有腋窝淋巴结转移的浸润性微乳头状癌的患者，建议新辅助化疗后手术。 总之 浸润性微乳头状癌的乳腺癌患者，预后较差，容易复发和腋窝淋巴结转移，对于有腋窝淋巴结转移的患者，病理学进一步明确是否有微乳头状成分对于预后的判断更合理，更能体现个体化治疗，增加患者的OS和DFS。

临床过程中，经常在门诊碰到一些患者拿着B超，钼靶，MRI检查结果来挂号咨询，就是因为发现BI—RADS分类提示2，3类等等，因为恐癌的问题就诊。所以在这里对这个分类系统做一科普。 首先，BI—RADS分类是美国放射学会制定的乳腺影像报告和数据统计。对乳腺疾病的评估有很好的意义，有利于临床医生对于乳腺疾病做更好的评估和治疗方案的制定。一般分为0—6类。0类，指的是信息不完整，需要召回，进行进一步评估。1类，指的是没有发现异常。2类指的是属于良性病变 ，一般建议半年到2年随访一次就好。3类指的是良性病变可能，其实，这部分患者的恶变率小于2%，不需要特别紧张，一般建议3—6月随访一次就好，连续2年随访没有变化改为每年随访一次就好。4类分为4a(恶变率3—30%)，4b(恶变率31—60%)，4c（恶变率61—94%），考虑有恶性可能，风险逐步递增，需要手术活检处理。5类的恶变率为95%，建议外科干预，根据相关检查结果决定进一步治疗方案。6类指的是病理结果证实为恶性病变，需要进一步治疗。 综上所述，平时我们多见的是0—3类的患者，一般定期随访就好，同时注意保健，譬如低脂低糖饮食，控制情绪，适量运动，热敷后手法按摩就好，不需要太紧张。

随着饮食结构的改变，再加上雌激素，类激素的过多摄入，当然还有不科学的回奶，导致乳汁淤积等等原因，乳头溢液的患者有明显增加的趋势。同时，有部分乳头溢液的患者是因为乳管内乳头状瘤甚至乳癌所致，所以发生乳头溢液的患者还是应该重视。那么对于乳头溢液怎么做才能更加的健康呢？ 首先，不是所有的乳头溢液都需要手术干预的。乳头溢液的性状有乳汁样，淡黄色，黄色混浊，清水样，血性，咖啡色，暗红色等等。常见的原因是乳管扩展伴慢性炎症；回奶不彻底；全身性疾病如垂体瘤，甲亢，卵巢和肾上腺等疾病；乳管内乳头状瘤，甚至乳腺癌。下面我们就一一做一论述。 乳汁样的乳头溢液多发生在产后3--5年的女性，也有十多年的患者。同时，这类患者的溢液多是多孔发生。一般建议行激素六项检查，主要是了解泌乳素的水平，排出全身性疾病的可能。过高的泌乳素水平就要行垂体CT，MRI等明确垂体有无病变。没有高泌乳素的出现，可以给予回奶治疗，方法：溴隐亭口服治疗。同时饮食清淡，减少刺激乳头乳晕，有溢液还是应该手法排出。 清水样，血性，咖啡样溢液的患者，这类患者不排除乳管内占位的可能性。所以，这类患者应该及时行乳管镜检查，进一步明确诊断。假如没有发现占位就多是乳管扩张伴慢性炎症，通过乳管冲洗多能治愈。出现乳管内乳头状瘤的患者就应该手术干预了。 总之，乳头溢液的患者，因为不排除乳管内乳头状瘤，甚至乳癌的可能性，所以还是应该重视，及时就诊，在医生的指导下给予相关的检查和处理。从而做到早诊断，早治疗，从而拥有健康，远离疾病。

最近，网络上120万一针就能治愈癌症受到很多人的关注。人们关注的有两点：1.120万一针对于普通老百姓来说治疗的天价；2.打一针就能治愈癌症，避免了手术切除的痛苦，避免了放化疗的并发症。那么，120万一针就能治愈癌症靠谱吗？它是怎么杀死癌细胞的？ 肿瘤为什么会发生？ ????肿瘤细胞其实和相应器官细胞是一样的，只是由于基因突变，比正常细胞更年轻，更有活力。同时，因为接触抑制的消失让肿瘤细胞无限的生长，因为免疫逃逸的存在让肿瘤细胞可以逃脱人体免疫细胞的杀伤。 什么是免疫逃逸呢？ ????人体有完善的免疫系统，防止我们被细菌、 病毒，甚至癌细胞的攻击和侵害。那么肿瘤的免疫逃逸是怎么发生的呢？肿瘤细胞是发生基因突变的细胞，相对于正常细胞就是异类，这时候就要被人体免疫细胞吞噬和杀伤。但是，肿瘤细胞也很聪明，它获得了免疫逃逸的本事，当人体的免疫细胞吞噬它的时候，因为免疫逃逸，它对免疫细胞说：伙计，我们是朋友，是一家人，因此免疫细胞就认可了它的存在，所以就大量的增殖而不受免疫细胞的攻击，从而导致肿瘤的生长，浸润，转移。 120万一针的药物是什么？ 120万一针的药物，其实就是CAR—T细胞。它是人体自身的T细胞（一种免疫细胞），被分离出来后通过基因修饰和生物工程技术改造后，变成杀伤力，识别力更强大的免疫细胞。并在体外进行基因扩增，几十亿，甚至更多的CAR—T细胞。同时能识别和杀伤有免疫逃逸功能的肿瘤细胞。也就是CAR—T细胞被输入得肿瘤的患者体内时，捕获到肿瘤细胞，肿瘤细胞说：伙计，我们是朋友。因为CAR—T细胞获得了识别免疫逃逸功能的技能，这时候就会说：你就是坏蛋，谁和你是朋友，然后就是对肿瘤细胞吞噬和杀伤，从而清除掉肿瘤细胞对我们人体的威胁。 120万一针药物的优点 120万一针的药物，它是针对某个个体的免疫T细胞进行改造，所以，更加的个体化和精准。同时，输入了大量的靶向免疫活性细胞，理论上是可能杀死癌细胞的。 120万一针药物的局限性 ????120万一针的药物对于治疗癌症理论上是靠谱的，实践中也是有一定的治愈率。但是，恶性肿瘤，尤其是实体瘤局部的高酸环境等屏障作用会导致CAR—T细胞的活力下降。因此，达到治愈癌症还是有很长的路要走。同时，输入这么多的免疫细胞，导致的细胞因子风暴等并发症问题也需要我们重视。 ?????虽然，免疫治疗被认为是未来治愈癌症的唯一可能的方向。但是，这其中涉及到的基因工程，生物工程技术方面的难题还很多，还有很长的路要走。因此，120万一针的神药有一定的疗效，但是也是有一定的局限性的。

乳腺癌是中国女性发病最多的恶性肿瘤，严重威胁女性的健康。再加上早发现早治疗比率较低，很多女性发现后就是浸润性癌了，甚至有腋窝淋巴结转移的问题，以及其他脏器转移的问题。因此就需要化疗处理。虽然现在的化疗保护已经做的很好，但是，化疗的并发症问题还是对患者的健康造成很大的伤害。下面我就乳腺癌化疗相关问题和大家共勉。 首先，乳腺癌化疗中常用的化疗药物包括紫杉类和蒽环类药物，这是乳腺癌化疗的基石。同时会用到一些靶向治疗药物，当然5—FU，环磷酰胺，铂类也在乳癌中使用。因此，我们常用的化疗方案就有AC，TAC，AC—T，THP，AC—TH，HP，TCbH等方案。这些方案的选择多根据患者的病理结果及病情的程度决定。 乳腺癌化疗常见的并发症主要包括局部的并发症，譬如皮肤坏死，脉管炎等，多和液体外渗，输液过快，长期刺激所致。全身性并发症主要包括肝肾功能损伤，心脏毒性，胃肠道症状，骨髓抑制，神经毒性等问题。譬如蒽环类药物引起心脏毒性较多，紫杉类引起神经末梢炎的可能性大，同时引起过敏反应，毒性反应多由于其伴侣所致。靶向治疗药物会导致射血分数减低风险，射血分数减低超过25%就要停药观察。不管是那种化疗药物，引起胃肠道症状，骨髓抑制都是常见的并发症。当然，诸如脱发等并发症在停药后多能改善。 对于化疗并发症的处理方法，首先，化疗前水疗，补充维生素C，维生素B6，给予糖皮质激素，抑酸药物处理，给予诸如昂丹司琼等止吐药多能减少胃肠道症状及心脏，肝肾毒性。其次，按时复诊血常规，了解化疗后白细胞计数，必要时给予对症治疗，或者预防性应用诸如地榆升白片，甲钴胺，维生素C，维生素B6等多能减少骨髓抑制的发生几率。总之，对每一种化疗后的并发症做到心中有数，及时处理，预防性保护，多能安全度过化疗阶段，为健康保驾护航。

直播时间：2021年09月28日10:11主讲人：卜王军主治医师西北妇女儿童医院乳腺甲状腺外科

乳腺癌是中国女性发病最多的恶性肿瘤，严重威胁中国女性的健康。随着两癌筛查手段的普及，术后辅助化疗，放疗，内分泌治疗，甚至靶向治疗，免疫治疗方案选择。有更多的女性得以治愈。但是，有更多的研究发现，有部分患者不会从术后化疗中获益。那么，这部分患者有什么特点 ？怎么才能筛查出来这部分患者，让乳腺癌的治疗更精准？ 同时，随着两癌筛查的普及和更加高效，有更多的乳腺癌患者腋窝淋巴结呈阴性结果。那么，能不能从腋窝淋巴结阴性患者中挑选出不需要化疗的患者呢？ 一般对于腋窝淋巴结阴性患者，年龄是一个独立性的事件，年龄小于35岁就建议化疗。同时，ER阴性，HER2阳性，KI67百分比较高的患者，WHO评分高的患者建议化疗。对于luminal A型，腋窝淋巴结阴性，RS评分低危险因素的患者 完全可以考虑豁免化疗，给予内分泌治疗方案就好。 随着更多的研究数据的总结，更多的检查手段譬如21基因检测技术的成熟，一定会更精准的对乳腺癌患者进行治疗。

乳腺癌是威胁中国女性健康的发病最多的恶性肿瘤，随着两癌筛查的开展，更多的乳腺癌患者得到治疗，尤其是在手术，化疗，内分泌治疗，放射治疗，靶向治疗，以及最近几年的免疫治疗方案的保驾护航下，乳腺癌患者的总生存期和无瘤生存期等都大大提高了。然而，化疗毕竟对女性有很大的伤害，以及高昂的费用也损害着很多家庭幸福，同时，有更多的学者研究发现，在ER阳性，PR阳性，KI67低表达，没有腋窝淋巴结转移的乳腺癌中，化疗+内分泌治疗方案和单纯的内分泌治疗方案相比并没有提高患者的生存获益。从另一个方面来说就是对于这些患者，有可能化疗是无效的。进一步问题就来了，这部分患者能不能不化疗呢？这部分患者能不能筛查出来呢？ 21基因检测就是这样应运而生的！21 基因检测主要是对乳腺癌患者肿瘤组织中的特异性基因表达水平进行定量测定，再通过计算公式转化为复发风险的评分，并通过评分对乳腺癌患者的复发风险、预后检测及治疗提供指导信息的一种检测方法。这 21 个基因包括：增殖组：Ki-67、Survivin、CyclinB1、MYBL2；侵袭组：Stromelysin3、Cathepsun L2; HER2组：GRB7、HER2；雌激素组：ER、PR、Bcl-2、SCUBE2；其他基因组：GSTM1、BAG1、CD68；参照基因组：Beta-actin、GAPDH、RPLPO、GUS、TTFRC。其中激素相关基因组、GSTM1、BAG1 是有利基因，而增殖相关基因、HER2 相关基因、侵袭相关基因和 CD68 是不利基因。 21基因检测的评分标准：评分 RS

在临床上，我们会有一些感触，那就是ER阳性乳腺癌患者，不管是否有腋窝淋巴结转移，它相比较ER阴性的患者预后都相对好一些。当然，也有一些例外情况，这涉及到耐药等等问题了。 我们在临床过程中，会发现，ER的百分比越高，内分泌治疗效果越满意。所以，我们甚至把ER分为阴性（＜1%）弱阳性（1—10%），阳性（＞10%）。这样有利于我们对于乳腺癌患者的预后做一个初步判断。为什么会有这样的现象呢？ 首先，乳腺作为女性的性征器官，它更是一个激素依赖性器官，会受到雌孕激素等的调节而发生周期性的变化。因为，正常的乳腺细胞胞浆中含有雌激素受体，可以和雌激素结合而维持正常的乳腺组织的变化和生理功能。当乳腺癌发生后，ER受体可能保留或者丢失，这样就出现了两种结局，激素依赖性细胞和非激素依赖性细胞。而激素依赖性细胞分化多较高，恶性程度较低，非激素依赖性细胞分化较差，恶性程度较高。其中，ER阳性的乳腺癌发生转移的部位多为皮肤，骨，以及软组织。而ER阴性的乳腺癌患者发生转移的部位多为内脏器官。 其次 ，从分子水平层面分析，正常的乳腺细胞多为雌激素依赖性的，需要雌激素结合雌激素受体而发生转录因子活性，维持正常的乳腺生理功能。当乳腺癌发生后 ，抗雌激素药物如他莫昔芬和托瑞米芬等竞争性阻断了雌激素和其受体的结合，从而影响了其转录表达水平，从而起到抑制肿瘤细胞生长，分化，转移等问题。而ER阴性的乳腺癌 ，这样的作用没有，所以预后较差。 总之，ER和乳腺癌的预后相关，我们在临床过程中要学会评判ER水平的变化，了解ER的作用机理，更好的判断ER耐药的人群，从而有的放矢的治疗方案选择，更好的服务患者 ，提高患者的OS，DFS等。