五、动脉硬化闭塞症主要表现及分期第一期 轻微主诉期:患肢皮温降低、怕冷,或轻度麻木,活动后易疲劳,色泽较白,足背、胫后动脉搏动减弱,ABI小于0.9。第二期(局部缺血)间歇性跛行期:小腿间歇性跛行是下肢缺血性病变最常见的症状。行走一段路程后下肢肌肉出现疼痛、酸胀无力,继续行走因症状加重而被迫止步,休息片刻后疼痛缓解可继续行走,同样条件下上述症状反复出现。跛行距离和跛行时间常能反映疾病缺血的严重程度。第三期(营养障碍)静息痛期:疼痛剧烈且为持续性,夜间更甚,迫使病人屈膝护足而坐,或辗转不安。足背动脉波动消失。第四期组织坏死期:发生肢体溃疡和坏疽。 ABI小于0.4。六、股腘动脉病变TASC分级原则A 单一狭窄性病变≤250px;单一闭塞性病变≤125px。B 复合病变,每处≤125px,单一狭窄或闭塞病变≤375px,未累及膝下腘动脉,单个或复合病变,没有连续的胫动脉提供远端灌注,严重的钙化性闭塞病变≤125px,单一的腘动脉狭窄。C 多处狭窄或闭塞,无论有无严重钙化,总长度>375px,两次腔内治疗后,需进一步处理的狭窄或闭塞病变。D 慢性全程股总动脉或股浅动脉闭塞,包括腘动脉,病变>500px,慢性全程腘动脉和胫腓干三分叉近端。七、动脉硬化性闭塞症的辅助检查1、彩色多普勒血管超声诊断下肢动脉硬化性闭塞症最重要的检查方法,具有安全、无创、价廉的优点。它可以反映下肢动脉闭塞的部位和程度,准确性较高,还可对下肢动脉硬化性闭塞症作出定性和定量分析.做出初步诊断,但是,彩超无法将病变血管的全貌直观而全面的展示出来,其敏感性和可靠性还受操作者熟练程度,探头压力、声束方向等的影响。2、CT血管成像(CTA)CTA表现为动脉壁明显增厚和钙化,管腔狭窄不规则,甚至管腔消失。不足之处包括层厚小、使信息量增大造成阅读困难。3、核磁共振血管成像 (MRA)核磁共振动脉成像(MRA)也称磁共振血管造影,即可显示血管,也可发现血管狭窄和闭塞的部位 。属于无创性血管检查,无放射损伤易于被患者接受,但其图像清晰度相对较低、假阳性率较高,容易过高显示狭窄程度。4、数字减影血管造影(DSA)即血管造影的影像通过数字化处理,把不需要的组织影像删除掉,只保留血管影像,这种技术叫做数字减影技术,其特点是图像清晰,分辨率高,能够对血管病变、血管狭窄进行定位测量,为诊断及介入治疗提供真实的立体图像。主要适用于全身血管性疾病及肿瘤的检查及治疗。但因其有创、操作复杂、易引起疼痛等,投照角度不同,病变部位可能被忽略,穿刺或造影剂可能加重肢体缺血。5、踝肱指数(ABI)的测定踝肱指数是足背或胫后动脉收缩压与肱动脉收缩压的比值,提示患肢动脉病变的严重程度,亦是反映肢体存活、伤口愈合和心血管事件的重要指标。可以判断下肢动脉的阻塞程度。0.9<ABI<1.3为正常,0.7<ABI<0.9时血流轻度减少,0.4<ABI<0.7时血流中度减少,ABI<0.4时表明血流严重减少。
一、何谓动脉硬化闭塞症动脉硬化闭塞症是指由于动脉硬化性病变导致动脉的慢性退行性增生,最后导致动脉发生狭窄或闭塞,致使远端的血流减少,引起相应脏器或肢体供血不足等症状。本病可以发生在人体的任何动脉,常见于:1、下肢的髂动脉、股浅动脉、腘动脉及膝下胫腓动脉2、颈动脉、锁骨下动脉,椎基动脉3、肾动脉4、肠系膜上动脉5、腹主动脉二、中医对动脉硬化闭塞症的认识属于祖国医学“脱疽病”、“脉痹病”范畴。通俗的讲:“血管堵了” ”腿脚坏了”。《灵枢·痈疽篇》示:发于足趾,名曰脱痈,其状赤黑,死不治;不赤黑,不死;不衰,急斩之,不则死也。《诸病源候论·虚劳四肢逆冷侯》:经脉所行,皆起于手足,虚劳则血气衰损,不能温其四肢,故四肢遂冷也。《圣济总录》 :血性得温则宣流,得寒则凝涩,凝涩不行,则皮毛萎悴,肌肉萎悴,肌肉痹。《外科正宗》 :夫脱疽者,外腐而内坏也,此因平昔厚味高粱,熏蒸脏腑,丹石补药,消烁肾水,房劳过度,气竭精伤等等……三、动脉硬化闭塞症发病率如何下肢动脉硬化闭塞症多发生于45以上,男女比例约为6:1,发病率约10%,随着年龄的增长,其发病率呈上升趋势,70岁以上人群的发病率在20%左右。近年来,随着生活方式改变和日益严重的老龄化,周围血管疾病发病率迅速升高,周围血管病专科已成为热门专业。四、动脉硬化闭塞症发病相关因素1、吸烟 与长期大量吸烟有关2、肥胖与高脂血症 动脉硬化的重要因素之一3、高血压 造成动脉分叉处血管内皮损伤4、糖尿病 加速动脉硬化闭塞的进程,同时有糖尿病性微血管病变使病情更复杂。5、其他 饮食习惯、精神紧张、遗传因素等。
术后早期炎性肠梗阻最早由黎介寿教授于1995年首次提出[1],系在腹部手术后早期,由于手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出而形成的一种机械性与动力性同时存在的黏连性肠梗阻。其发病率为0.69% ~14%。处理方法有其特殊性,若处理不当会引起肠漏等严重并发症[2]。2008-01—2012-01,笔者对26例炎性肠梗阻患者采用足三里穴中药通肠散敷贴配合西医治疗,并与单纯西医治疗26例对照观察,结果如下。1 资料与方法1.1 诊断标准①有近期腹部手术史;②术后1~2周肠蠕动一度恢复,进食后又出现肠梗阻症状;③有呕吐、腹胀 、停止排气排便等肠梗阻表现,但以腹胀为主,未见胃肠型;腹部质地坚韧,肠鸣音减弱或消失;④有腹部炎症体征,可有低热或白细胞增高;⑤腹部平片可见肠道多个液气平面及肠腔积液,但无机械性、完全性梗阻的典型表现;⑥腹部 CT 表现为病变区域肠壁水肿、增厚、边界不清,无高度扩张的肠管;⑦排除腹腔感染、机械性肠梗阻、麻痹性肠梗阻和假性肠梗阻等[3]。1.2 一般资料 观察病例为2008年1月-2012年1月我院收治的炎性肠梗阻住院患者,共52例,按就诊先后将患者随机分为2组。治疗组26例,男14例,女12例;年龄16~67岁,平均37.2岁;胆囊切除术后6例,胆囊切除加胆总管切开取石T管引流术后3例,胃大部切除术后4例,脾切除术后4例,阑尾切除术后3例,结肠癌术后6例。对照组26例,男16例,女10例;年龄17~68岁,平均38.1岁;胆囊切除术后5例,胆囊切除加胆总管切开取石T管引流术后2例,胃大部切除术后4例,脾切除术后3例,阑尾切除术后5例,结肠癌术后6例。2组患者性别、年龄、病情分布比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。1.3 治疗方法 1.3.1 对照组按照炎性肠梗阻治疗原则 :①禁食、胃肠减压;②应用生长抑素抑制肠液分泌;③早期应用肾上腺皮质激素减轻肠壁炎症水肿;④营养支持治疗,纠正贫血和低蛋白血症,维持水、电解质及酸碱平衡;⑤选择针对革兰阴性杆菌的头孢类和抗厌氧菌类抗菌素治疗。[4]1.3.2 治疗组 在对照组治疗方法基础上加用中药通肠散外敷足三里穴。每天更换1次。1.3.3 疗程 2组均以1周为1个疗程。1.4 疗效标准 参照《常见疾病的诊断与疗效判定》[5]中肠梗阻的疗效标准拟定。治愈:腹痛、腹胀、呕吐消失,有肛门排气或排便,肠鸣音正常,立位X线腹部平片示肠管无扩张,气液平面消失。好转:治疗后无呕吐,有肛门排气,有轻度腹痛、腹胀,立位X线腹部平片肠管扩张及气液平面较前减少。无效:治疗后症状、体征无变化或加重。1.5 统计学方法 采用SPSS 10.0统计软件进行统计学分析。计数资料采用χ2检验。2 结 果在两个疗程内,治疗组26例中,临床治愈19例,好转5例,无效2例。临床治愈率为73.1%;总有效率为92.3%。对照组26例中,临床治愈14例,好转6例,无效6例。临床治愈率为53.8%;总有效率为76.9%。2组比较差异有显著性(P <0.05)。2组未痊愈患者继续治疗,最终均保守治疗痊愈。治疗组治愈时间最短3天,最长16天,平均7天;对照组治愈时间最短9天,最长61天,平均22天。治疗组疗效明显优于对照组。3 讨 论术后炎性肠梗阻常见于手术范围大,肠管暴露时间长,腹腔污染重的病例。腹部手术对肠管损伤,腹腔内积血、积液等致炎物质残留,导致肠壁水肿和渗出,并形成粘连,使肠腔通畅受限,影响了术后肠功能的恢复[6]。中医认为炎性肠梗阻是由于术后阴阳失调、气机不畅致使肠道气血痞结,通降失调。不通则痛,气滞则胀,气逆则呕。治以苦寒泻下、行气祛瘀。足三里属足阳明胃经合穴,合治内腑,是治疗肠胃疾病的主要腑穴,具有调节胃肠功能的作用。方中大黄通腑泻热,利湿解毒;厚朴能行气、消积;枳实能破气除胀,消积导滞;莱菔子消食化积、除胀行滞;木香行气止痛、健中消食;赤芍清热凉血、散瘀止痛。冰片通诸窍、散郁火,取其走散之功;香油芳香走窜,促使诸药合力经穴位由表入里,通过经络气血的运行作用,直达病所。全方共奏苦寒泻下,理气通腑之功效。现代研究表明:大黄含大黄素可增加肠蠕动,促进排便[7];厚朴煎液对家兔离体肠管呈兴奋作用,且有广谱抗菌作用[8];枳实通过调节小肠平滑肌钙离子浓度,既可降低胃肠平滑肌张力和解痉作用,又可兴奋胃肠增强蠕动,从而有利于胃肠功能的恢复[9];莱菔子的中药水煎剂对大鼠胃排空、肠推进均有一定的作用,证明具有促进胃肠动力的作用[10] ;木香有促胃动力作用,对肠道有双向调节作用。赤芍能改善血液循环,减轻局部组织受损、结构破坏造成的影响,并有利于消除和排泄有害的病理产物[11]。上方共用可清除肠腔内的细菌及毒素,,排泄肠腔内水分及肠管的腔内外液,减少腹腔炎性渗出,减轻肠管水肿,恢复肠道内正常蠕动功能,使粘连得以缓解,梗阻得以通畅。 临床观察结果表明,采取通肠散中药外敷足三里穴治疗炎性肠梗阻能明显缓解临床症状,缩短疗程,提高保守治疗成功率,而达到单纯西医治疗难以达到的良好效果,值得临床应用和推广。
浆细胞性乳腺炎又称乳腺导管扩张症,是一种好发于非哺乳期,以导管扩张和浆细胞浸润为病变基础的慢性非细菌性乳腺炎症。临床简称PCM。近年有研究者认为,管周性乳腺炎是该病最初的基本特征,乳管扩张症是必有的病理阶段,而浆细胞性乳腺炎是该病的后期表现。因此,作者认为PCM可以涵盖上述命名,其定义应为一种由于乳管阻塞、扩张,导管壁炎症、纤维化,管壁周围脂肪组织内浆细胞浸润而引起的非细菌性炎症,可以引起乳房肿物,亦可出现皮肤粘连、乳头回缩、局部水肿以及腋窝淋巴结肿大等征象。其病因不明。推测原因有:(1)大多数患者发病并无明显诱因,故认为是一种自身免疫性疾病.(2)哺乳障碍、乳房外伤、炎症、内分泌失调及乳房退行性变是引起乳腺导管引流不畅、阻塞、分泌物淤滞等症的重要原因,由此可导致管腔内中性脂肪刺激管壁,纤维组织增生,进而破坏管壁进入间质引起剧烈的无菌性反应.(3)异常激素刺激可使导管上皮产生异常分泌、导管明显扩张,是该病发生的主要因素;单纯的阻塞不会引起导管扩张,但导管排泄不畅可使本病由乳头溢液期发展到肿块期. (4)有学者从乳头溢液、乳晕部脓肿穿刺或乳头漏管中均分离和培养出厌氧菌,认为该病是厌氧菌在乳管内滋生引起的化脓性炎症。作者综合文献认为,乳腺导管阻塞和激素的异常刺激是该病发生的病理基础,而早己存留于导管内的细菌滋生是继发感染和加重病情的重要因素。 浆细胞性乳腺炎的早期病理表现为导管上皮不规则增生,导管扩张,管腔扩大,管腔内有大量含脂质的分泌物聚集,导管周围组织纤维化,并有淋巴细胞浸润。后期病变可见导管壁增厚、纤维化,导管周围出现小灶性脂肪坏死,周围可见大量组织细胞、中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润,尤以浆细胞显著,称浆细胞性乳腺炎。临床表现与分期: PCM多发生于30-40岁左右的非哺乳期妇女,常以乳房肿块、乳头溢液为首次就诊症状,且多数为惟一体征。肿块多位于乳晕深部,急性期较大,亚急性期及慢性期缩小成硬结;乳头溢液多为淡黄色浆液性,血性溢液少见,可有同侧腋窝淋巴结肿大,但质软、压痛明显;其炎症反应也可导致乳头回缩和乳晕区皮肤橘皮样变;后期尚可出现肿块软化而成脓肿,久治不愈者形成通向乳管开口的屡管。根据病程,PCM可分为3期:(1)急性期,约2周,乳房肿块伴有疼痛、肿胀、皮肤发红等急性乳腺炎的表现,但全身反应轻,无明显发热。(2)亚急性期,约3周,炎样症状消失,出现乳房肿块,并与皮肤粘连。( 3)慢性期,乳房肿块可缩小成硬结状,乳头回缩,乳晕区皮肤及乳头可见屡管。此症状可持续数年。目前也有学者认为,上述分期是PCM发生急性炎症后经过治疗情况下的病变过程,而自然病程的发展阶段应为:以乳腺导管扩张为主的慢性阶段过渡到以浆细胞浸润为主的急性阶段。此观点有待于进一步探讨。以下临床特点要考虑PCM( 1) 30-40岁经产、非哺乳期妇女。(2)乳晕深部肿块、生长缓慢、反复发作。急性期易出现局部皮肤红肿热痛、腋窝淋巴结肿大、疼痛,抗生素治疗效果不佳。(3)乳头溢液以多孔、透明或浑浊黄色浆液性为主,少见血性,有时伴有乳头凹陷畸形。然而,仅凭临床表现很难作出正确诊断。辅助检查有助于本病的诊断:( 1)钼靶摄影显示病变大多位于乳晕及中央区;其肿块密度增高影内夹杂条状透亮影,严重者可呈蜂窝状、囊状透亮影,边缘光滑,考虑为扩张的导管腔内含有脂肪物质所致;有时可见“跟、尖”一样粗的周围假“毛刺征”,以及粗颗粒圆形钙化。(2)B超特点为病灶位于乳晕后或乳晕周围,肿块内部呈不均匀低回声、无包膜、无恶性特征,导管呈囊状、尤其是串珠样扩张。( 3)螺旋CT检查,早期炎性肿块表现为乳晕区皮肤增厚,主乳管区软组织影增宽,后期病变周围有类圆形小结节,且结节间有桥样连接,此为PCM特有征象。 (4)纤维乳管内视镜检查显示为导管扩张、管腔内炎性渗液及絮状沉淀物(5)在病理学诊断方面,针吸细胞学检查可见坏死物和较多的浆细胞、淋巴细胞及细胞残核。术中快速冰冻病理检查是诊断此病、鉴别乳腺癌的可靠依据。5治疗PCM很少能自愈,可采取中西医结合方案进行治疗;但手术切除病灶是目前治疗该病最彻底、有效的方法 。临床治疗上可将PCM分成肿块型、脓肿型和瘘管型。综合文献,归纳各型治疗方法如下:(1)肿块型分为急性期和慢性期。急性炎性肿块期,往往合并细菌性炎症,可行抗炎治疗及局部理疗,待肿块缩小或皮肤肿胀消退后行手术治疗;如果抗炎治疗无效,考虑为非细菌性炎症,故采用中医内治为主、中药外敷为辅的方法,解散阴凝寒痰,使气血通畅,肿块尽消。急性炎症消退后的乳房肿块或乳头溢液,可根据不同部位、肿块的大小及患者对乳房外观的要求分别采用不同的手术方式。(2)脓肿型对合并急性感染形成脓肿者,首先在局麻下切开引流脓液,同时刮除病变的导管,术后全身给予抗生素治疗1周;也可以采用中医的二宝丹药线引流,红油膏纱布盖贴的外治方法控制炎症。( 3)管型本型惟一可靠的方法是手术切除瘘管及周围部分正常组织,同时可进行一期塑型。对于复杂病例,可采用中药内服外敷,加挂线、切开、拖线等中医外治法,能大大减轻乳房的外形损伤,不失为治疗瘘管型PCM的良好方法。