川北医学院附属医院肝胆胰腺外科科普号

近日我院肝胆外一科对收治的两名肝胆胰晚期肿瘤患者成功实施转化降期治疗后根治性切除手术，为原本失去手术机会的晚期肿瘤患者带来了新的希望。患者祝某为75岁的老年女性，因“上腹痛1月”于2020年7月来我院就诊，入院后经过检查，诊断为胰腺体尾部巨大肿瘤，大小约6.2cmX3.9cm，由于肿瘤已累及腹腔干、左肾静脉、脾动脉等周围大血管，如果立即施行手术，手术风险极高，且肿瘤不能完全切除。肝胆外一科武国副主任组织了包括肿瘤科、放射介入科、影像科、消化内科、病理科等学科开展了多学科会诊讨论（MDT），决定先给予新辅助化疗，经过3个疗程新辅助化疗后，该患者的肿瘤较最初明显缩小，血管侵犯明显退缩，肿瘤标记物CA-199也明显降低。经过再次MDT讨论后认为患者具备手术切除指征，由武国副主任主刀，成功为患者实施了腹腔镜下胰腺体尾部及脾脏切除术，肿瘤获得根治性切除，术后患者恢复良好，顺利出院。肿瘤巨大，侵犯大血管 肿瘤缩小，血管侵犯退缩 手术切除标本患者夏某为33岁青年女性，因“右上腹痛1周”在外院检查确诊为“晚期肝癌”，因肿瘤巨大且侵犯门静脉，辗转多家医院，均不能手术，于2020年8月到我院就诊，CT检查提示为右肝巨块型占位，考虑原发性肝癌伴门静脉主干及右支癌栓形成，右肝动脉受侵犯，根据临床分期为中晚期肝癌。根据MDT讨论后认为患者肿瘤一期切除风险极大，剩余肝体积不足，术后会发生肝功能衰竭。遂决定行转化治疗，给予患者肝动脉化疗栓塞（TACE）联合靶向+免疫治疗，3个月后，患者肿瘤明显缩小，部分病灶坏死，门静脉主干癌栓消失，肿瘤标记物明显下降。经过再次MDT讨论后，认为肿瘤明显降期，具备手术切除条件，于近日再次由武国副主任团队为该患者行肝癌根治性切除术，术中肿瘤完整切除，癌栓坏死机化，证明了转化治疗的疗效。术后患者恢复良好。 入院时肿瘤巨大，门静脉主干及右支癌栓 经过转化治疗，肿瘤明显缩小，门静脉主干癌栓退缩 手术切除标本，肿瘤可见大部坏死 门静脉癌栓坏死机化 肝胆胰腺恶性肿瘤发病率较高，然而多数患者就诊时处于中晚期，失去了手术切除的机会，针对这一状况，我们成立肝胆胰肿瘤MDT团队，团队成立1年多以来，团队专家群策群力，已为数十例肝胆胰恶性肿瘤患者商讨确立了最优治疗方案。随着近年来肿瘤转化治疗的兴起，特别是免疫、靶向等药物的临床应用，让部分不可切除的晚期肿瘤患者经过转化治疗后获得根治性手术切除的机会，治疗效果明显改善，生存率明显提高。我院肝胆外一科以肿瘤规范化治疗为原则，定期开展肝胆胰肿瘤MDT讨论，为肿瘤患者制定个体化的诊疗方案。上诉2例晚期肿瘤患者的成功转化治疗，为晚期肝胆胰腺肿瘤患者的治疗带来了新的突破和新的途径，也带来了新的希望。

一 什么是日间手术？ 日间手术就是指对一些中小型手术，目前技术成熟，通过微创技术，病人入院当天即可完成手术，手术后第二天就可以康复出院，患者只需要在医院住院24小时。患者住院时间短、创伤小、康复快、费用低、减少了在医院的等待时间，明显提高了患者的满意度。二 胆囊结石的日间手术 目前，针对胆囊结石、胆囊息肉，腹腔镜胆囊切除术技术已经非常成熟，条件允许的患者均可以采取日间手术治疗。 （一）哪些患者适合做日间手术？ 年龄在20~60岁之间，平时身体状况较好，没有其他器官的严重疾病，血压、血糖稳定，近期没有发作急性胆囊炎均可以做日间手术。 （二）胆囊结石日间手术前的准备 1 入院前先一周内在门诊完善所有必要的术前检查，保留好发票，入院后门诊发票费用转入住院，医保可以报销。 2 入院前一晚饮食清淡，入院当天早上空腹，入院后等待安排手术。 3 调整心态，克服恐惧心理，配合医生的治疗。 （三）胆囊结石日间手术完成后的注意事项 1 手术后密切观察，有什么不适情况及时告知医生 2 手术次日早上即可以下床活动、进食流质饮食，无特殊不适症状即可出院回家休养 3 回家休息3~5天，可口服抗生素预防感染，伤口3天换一次药，术后7天拆线。在家观察期间有任何不适症状，及时和医生联系。三 胆囊结石日间手术的开展情况 目前国家大多数大型三甲医院均已成熟开展胆囊结石日间手术，我们从2019年开展以来，已完成胆囊结石日间手术近400例，所有患者手术均顺利，无一例发生并发症，并且手术费用低，康复快、住院时间短，只需住院一天，不耽误工作，而传统的方法需要住院5天左右，患者均非常满意。 欢迎广大胆囊结石、胆囊息肉患者联系我们，选择日间手术！

1.没有症状50%的患者没有任何症状，通过体检意外发现，这个时候大家最不愿意接受治疗。2.上腹部、剑突下（心窝处）、右侧肩背部隐痛不适常常自认为是胃痛，由于症状不严重，一般不会去医院检查，在诊所或药店随意购买一些药物止痛。3.突发胆绞痛为结石嵌顿在胆囊颈部导致。进食油腻食物后、或者半夜发作，常伴有呕吐，疼痛难忍，多数患者会去医院看急诊，少数患者去诊所，没有查明原因，只接受输液治疗，延误诊断和病情，胆囊炎症继续加重，有可能会化脓穿孔，症状进一步加重。4.急性上腹部绞痛、伴有发热、皮肤巩膜黄染胆囊小结石掉入胆总管所致。小于5毫米的小结石就容易掉入胆管。出现这样的情况，症状更严重，治疗也更麻烦。5.上腹部剧痛、呕吐症状比3、4更严重，为胆囊小结石掉入胆总管下端，堵塞胆胰共同通路，诱发急性胰腺炎所致。这是更严重的病情，治疗将会更复杂、花钱更多、承受痛苦也更多，少部分病人会发生重症急性胰腺炎，有生命危险。临床上常常见到这样的患者，胆囊结石一直拖延不治疗，最后诱发急性胰腺炎而急诊入院。6.诱发胆囊癌变临床表现没有特殊症状，可能不痛或隐痛，但是检查发现胆囊已经癌变，这是因为胆囊结石导致的长期反复的胆囊慢性炎症，最后诱发胆囊癌变。相信大家都知道，癌症意味着什么。胆囊癌的治疗相当棘手、远期效果也非常差。

随着生活水平的提高、生活方式及饮食结构的改变，胆囊结石在人群中的发病率越来越高，如何面对胆囊结石，下面就大家关心的问题从专业的角度为大家解答。一、胆囊结石形成的原因 具体原因比较复杂，属于医学专业学习的内容，大家没有必要去了解。主要还是生活方式及饮食结构的改变导致的。二、胆囊结石有哪些症状？ 1、没有症状。50%的患者没有任何症状，通过体检意外发现，这个时候大家最不愿意接受治疗。 2、上腹部、剑突下（心窝处）、右侧肩背部隐痛不适，常常自认为是胃痛，由于症状不严重，一般不会去医院检查，在诊所或药店随意购买一些药物止痛。 3、突发胆绞痛，为结石嵌顿在胆囊颈部导致。进食油腻食物后、或者半夜发作，常伴有呕吐，疼痛难忍，多数患者会去医院看急诊，少数患者去诊所，没有查明原因，只接受输液治疗，延误诊断和病情，胆囊炎症继续加重，有可能会化脓穿孔，症状进一步加重。 4、急性上腹部绞痛、伴有发热、皮肤巩膜黄染，为胆囊小结石掉入胆总管所致。小于5毫米的小结石就容易掉入胆管。出现这样的情况，症状更严重，治疗也更麻烦。 5、上腹部剧痛、呕吐，症状比3、4更严重，为胆囊小结石掉入胆总管下端，堵塞胆胰共同通路，诱发急性胰腺炎所致。这是更严重的病情，治疗将会更复杂、花钱更多、承受痛苦也更多，少部分病人会发生重症急性胰腺炎，有生命危险。临床上常常见到这样的患者，胆囊结石一直拖延不治疗，最后诱发急性胰腺炎而急诊入院。 6、诱发胆囊癌变，临床表现没有特殊症状，可能不痛或隐痛，但是检查发现胆囊已经癌变，这是因为胆囊结石导致的长期反复的胆囊慢性炎症，最后诱发胆囊癌变。相信大家都知道，癌症意味着什么。胆囊癌的治疗相当棘手、远期效果也非常差。三、胆囊结石的认识误区 1、首先是对医生的信任误区：很多患者对医生的专业建议持怀疑不信任态度，相信“他们说的”，而这个“他们”可能是街坊邻居、门卫大爷、七姑八姨；也有一些患者自行上网查阅相关知识，不相信医生的建议。医生面对每一个患者，都会告诉患者可能会出现的严重情况，有些患者会认为医生在吓唬他们。关于医生信任问题，可以参考《扁鹊见蔡桓公》一文。 2、治疗时机误区：大部分患者认为没有症状、症状轻就不用治疗，请问为什么要等到发生严重问题才去治疗呢？难道想多花钱、多尝试一些痛苦吗？虽然不是所有胆囊结石都会发生上面所说的那些严重问题，但是还是建议尽早治疗。 3、胆囊结石大小误区：很多人认为胆囊结石小不用治疗、长大了才治疗。举个例子，就像啤酒瓶里装鸡蛋和装豌豆、绿豆，哪个容易掉出来掉进胆总管呢？ 4、保胆取石误区：保胆取石绝不是什么高新技术，相反，它是一种已经淘汰的手术技术，现在一些私立医院为了迎合病人的心理需求、吸引病人，而把这个手术作为一个噱头来炒作。因为只取结石、结石的形成原因还在、胆囊的炎症还在，结石很容易复发，事实上也有很多患者接受了保胆取石手术，一段时间后结石复发又再做手术。只有极少数人可以考虑保胆：单个结石、体检发现从未发作炎症、胆囊收缩功能尚可、年轻患者。保胆之后还需要长期服用药物预防结石形成。 5、胆囊切除后遗症误区：绝大部分患者切除胆囊后没有任何后遗症，如果有，也是一种心理暗示假象，只有极少数人切除胆囊后短期内有腹泻现象，但随着人体的代偿适应，腹泻症状会消失；相反，很多患者因为胆囊结石胆囊炎疼痛、不敢多吃油腻食物，切除胆囊后症状完全消失。人们往往认为胆囊是消化解毒排毒的器官，所以舍不得切除，这种认识是错误的，解毒排毒这些都是肝脏的功能。四、胆囊结石的正确治疗 99%的胆囊结石患者应该接受胆囊切除术，只有1%的患者根据情况，可以选择保胆取石术，而且不能保证以后不再长结石。胆囊切除现在都是微创手术，腹腔镜下完成，创伤小、恢复快。对那些没有急性炎症、20~60岁的患者，可以采取日间手术，就是当日手术，第二天就出院，只需要在医院住院24小时，创伤更小、恢复更快、不耽误工作。

欣慰！！！！之前接诊一个晚期肝癌患者，经过一系列治疗患者明显好转！肝癌消失，肝内转移灶消失，门静脉癌栓好转！！希望越来越好！现在外科时代已经过了单纯手术，单纯炫技的时代了！当代外科医生更应该从总体出发，大局出发，综合运用多种手段，为患者制定个体化诊疗方案！做好术前转化和术后管理！！

患者为63岁女性，上腹部不适3年，院外B超发现肝内外胆管结石，冷教授由门诊收治入院。入院后积极完善术前检查，其中磁共振及MRCP显示：肝内外胆管大量结石。 团队进行了病例讨论后，制定了严密的手术计划，虽然患者有上腹部开腹手术史（会对腹腔镜操作产生严重干扰），腹腔镜手术难度大。但冷教授以患者利益为第一，还是决定采用腹腔镜微创的方式进行手术。手术历时3+小时，将胆总管及左右肝管1-2级分支结石取尽，术后胆道镜随访即可。 肝内外胆管结石常并发胆管梗阻，诱发局部感染及继发胆管狭窄，使结石难以自行排出，病情迁延不愈，本病可引起严重并发症，是良性胆道疾病死亡的重要原因。在此团队劝告胆囊结石及肝内外胆管结石患者早治疗。

很多人会在体检做彩超的时候发现肝脏上有一个包块，常常会使人感到紧张和不安，遇到这样的情况，应该怎样处理呢？总体来说，肝脏的包块分良性和恶性两大类，恶性也就是通常所说的癌症，肝癌。根据不同性质的包块，处理方法不一样，下面为大家一一解答。一、肝脏良性包块1.肝囊肿，这是体检发现最多见的包块，里面就是一包水，一般都比较小，彩超下提示为无回声结节，小的肝囊肿对人体没有任何影响，也不用做任何治疗或吃药。只需要定期复查，大多数囊肿也不会长大，极少数会长大，如果长大到5厘米以上，可以考虑腹腔镜手术治疗，手术非常简单，术后恢复也很快。当然也可以继续观察，择期手术。2.肝血管瘤，和肝囊肿一样，也是比较多见的，彩超下提示高回声结节。处理方式也和肝囊肿一样，但需要注意的是应该与小肝癌进行鉴别，因为有些血管瘤彩超下并不典型，不能与小肝癌区别。这个时候就应该做增强CT检查，并查乙肝两对半、肿瘤标记物进AFP行鉴别。极少数仍然鉴别困难，可以密切随访，最长不超过3个月复查，如果大小没什么变化，就考虑是血管瘤，如果明显增大，则肝癌的可能性极大。3.肝腺瘤，主要见于有长期服用避孕药的历史的年轻女性。彩超下提示低回声结节，增强CT动脉期可见明显增强的包块。仍然需要与肝癌进行鉴别，可查乙肝两对半、肿瘤标记物AFP、或者鉴别困难者行穿刺活检。处理方式，应该及时手术切除。4.肝局灶性增生结节（FNH），也比较少见，不会发生恶变。也是轻中年女性多见，与服用避孕药有关。增强CT表现与肝腺瘤相似，最终的鉴别需要病理检查。5.其他类型肿瘤如肝硬化增生结节、肝脂肪瘤、畸胎瘤等，比较少见，主要应注意与肝癌进行鉴别。6.还有一种就肝内钙化灶，也是彩超检查容易发现一种现象，这不算是肿瘤，是既往发生的局部少量肝细胞坏死后钙盐沉积在局部而形成，对人体没有任何影响，不用任何治疗。二、肝脏恶性肿瘤1.原发性肝癌，是最常见的肝脏恶性肿瘤，我国90%的肝癌病人都有乙肝病毒感染，所以对肝癌病人都需要检查乙肝两对半、肿瘤标记物AFP、CEA、CA199，同时增强CT检查有特征性的表现，诊断一般不难，关键是要早期诊断、早期治疗，才能取得一个较好的效果，对有乙肝肝硬化的病人，应该每半年到医院查乙肝病毒DNA、AFP、彩超或增强CT。肝癌的治疗请参考我的另一篇文章《肝细胞肝癌的诊断和外科治疗》。2.转移性肝癌，常见于胃癌、大肠癌、胰腺癌转移至肝脏，是癌症晚期的抑制表现。一般患者有原发疾病病史，而且肿瘤标记物会有CEA、CA199升高，而AFP一般正常，CT表现也与原发性肝癌的表现不一样，容易鉴别。转移性肝癌一般提示癌症晚期，如果CT发现转移肿瘤数目不超过3个，且集中在某一肝段或肝叶，可以手术切除转移灶，术后给予全身化疗。如果转移灶数目较多，散在，就不能手术，只能采取全身化疗。所以，对于检查发现的肝脏包块，首先是要鉴别其良恶性，肝囊肿、肝血管瘤是最多见的良性病变，处理方式是观察，定期复查，必要时择期手术；而原发性肝癌是最多见的肝恶性肿瘤，应该做到早发现、早诊断、早治疗，治疗方式是以手术切除为主的综合治疗。本文系武国医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

肝癌分为原发性肝癌和转移性肝癌。通常所说的肝癌就是原发性肝癌。而其他器官的癌症转移至肝脏，称为转移性肝癌，常见如胃肠道癌症、胰腺癌、乳腺癌等癌细胞转移至肝脏。本文所指为原发性肝癌。一、肝癌的病因及发病情况原发性肝癌的病因与乙肝病毒感染、肝硬化、食物黄曲霉素污染等密切相关，我国乙肝病毒感染的病人非常多，所以我国是肝细胞肝癌高发的国家。所以患有乙肝的病人应该养成良好的生活习惯，并定期监测。二、肝癌的分类原发性肝癌根据其细胞来源又分为：肝细胞肝癌、胆管细胞癌和混合型肝癌。临床上90%以上的肝癌是肝细胞肝癌。（１）微小肝癌：肿瘤最大直径≤2cm。（２）小肝癌：2cm＜肿瘤最大直径≤5cm。（３）大肝癌：5cm＜肿瘤最大直径≤10cm。（４）巨大肝癌：肿瘤最大直径＞10cm。三、肝细胞肝癌的诊断依据有四：（1）不典型的右上腹疼痛、食欲减退等症状；（2）慢性乙肝病史，极少数病人可没有乙肝病毒感染；（3）肿瘤标记物，甲胎蛋白（AFP）和/或异常凝血酶原（PIVKA-II）明显升高；（4）彩超、CT、MRI等影像学检查有典型的表现。四、肝细胞肝癌的治疗方法1 手术治疗——“砍死”癌细胞是最主要、也是最有效的治疗方法，但遗憾的是，很多患者发现肝癌的时候，已经偏晚期，失去了手术机会。手术有以下几种方式：（1）肝癌切除术：根治性肝癌切除术手术适应证：①单发肝癌，剩余肝体积足够。②多发性肿瘤，肿瘤结节数目＜３个，且局限于肝脏一段或一叶内。③无肝外转移性肿瘤，或仅有可切除的单个转移肿瘤。（2）对于一次性不可切除的巨大肝细胞癌，可先做介入治疗，部分病人肿瘤可能缩小，从而使部分病人的肝癌变为可切除。（3）ALPPS：对于巨大肝细胞肝癌，若一次切除，可能剩余的肝脏较小而出现肝功能衰竭，可以分两次手术，第一次行肝脏分隔和门静脉结扎，第二次再手术切除肿瘤，这样可提高肝癌切除率。（4）肝移植术：供肝缺乏，费用昂贵，入选标准严格，主要采用米兰标准和美国加州大学旧金山分校（UCSF）标准。意大利米兰标准：单个肿瘤直径＜5cm，或肿瘤数目＜３个，肿瘤最大直径＜3cm；不伴有血管及淋巴结侵犯。ＵＣＳＦ标准：单个肿瘤直径＜6.5cm，或肿瘤数目＜３个，肿瘤最大直径＜4.5cm，总的肿瘤直径＜8cm；不伴有血管及淋巴结侵犯。2 介入治疗——“毒死”癌细胞对于失去手术机会的或者坚决不愿意手术的病人，可以采用这种方法。通过动脉血管插一根管子到肝脏，通过这根管子向肿瘤里注射化疗药物，并且把供应肿瘤的血管堵住，从而可以毒死、饿死大量癌细胞。这种方法也可以为一些刚发现的巨大肝癌患者，使肿瘤变小，创造手术机会。3 消融治疗——“烧死或冻死”癌细胞对于直径小于3厘米的肝癌，术后复发的较小肿瘤，可以采用这种方法。通过皮肤插一根针到肿瘤，这根针接在机器上，可以“烧死、冻死”癌细胞。［包括微波、射频消融术（RFA）、冷冻及无水乙醇注射等］。4 全身治疗——“围剿”癌细胞（1）抗病毒治疗：对于有乙肝的病人，终身采用抗病毒治疗（2）中成药抗癌治疗：如槐耳颗粒或华蟾素胶囊等，这些药物可以起到杀灭癌细胞的作用。（3）免疫治疗：癌细胞相当于“黑社会”，机体的免疫力、免疫细胞相当于“军队、警察”，增强机体的免疫力，相当于增强警察的力量消灭黑社会，可以抑制甚至杀死癌细胞。具体的方法包括注射胸腺法新、PD-1抗体，可以增强体内T淋巴细胞的功能，从而消灭癌细胞。（4）分子靶向药物治疗：这类药物像打靶一样，特异性的针对癌细胞内某一个基因起作用，从而杀死癌细胞。主要药物包括索拉非尼，仑伐替尼，瑞戈非尼。国产阿帕替尼目前已进入三期临床试验，已取得较好的治疗效果。总之，肝癌的治疗应当首选手术切除，联合介入、消融、抗癌药物、免疫增强、分子靶向等治疗，实行以手术切除为主的综合治疗。有条件的病人可以选择肝移植治疗。应在合理选择上述治疗方法的基础上，重视多种方法的综合应用，提高肝细胞癌规范化治疗水平，以提高总体疗效。

“医生、医生……”一声声呼喊急促的传到耳边，随之而来的是两个焦急的家属推着一位面容痛苦的患者。经值班医生详细询问病史后得知，患者已有“腹痛伴恶心、呕吐9+小时”，结合患者体征及院外检查结果，该患者诊断急性胰腺炎（AP）成立，立即按急性胰腺炎对症治疗，并报告二线值班医师冷政伟教授，冷政伟教授进一步补充询问病史及查体后指出“该患者为69岁老年女性，发病前有饮酒及进食油腻食物病史，且30年前因受伤导致高位截瘫，双下肢无法活动，积极治疗原发病的同时，需警惕病情进一步进展可能。”  果然，患者入院三天后腹痛、腹胀进一步加重，且伴有少尿、血肌酐升高等急性肾功能衰竭表现；入院第五天夜间，患者突发呼吸困难，心电监测提示呼吸、心率加快，氧饱和度进行性下降，主管医师冷政伟教授立即指导床旁抢救并待病情稳定后协调患者转ICU进一步治疗。面对死亡率高达30%～50%的急性重症胰腺炎（SAP），加之患者病情进展迅速、变化快、并发症多等特点，肝胆外二科医护人员多次进行科内病情讨论，并积极组织肾内科、呼吸内科、感染科、中医科、ICU等相关科室专家进行多学科联合诊疗（MDT），结合患者病史特点，为患者制定个性化诊疗方案。针对急性重症胰腺炎所引起的多器官功能障碍（胃肠道功能紊乱、急性呼吸功能衰竭、急性肾功能衰竭、代谢功能紊乱、胸腹腔积液等），各科室专家充分发挥自身之所长，接言献策。冷政伟教授总结各方意见后提出“在积极治疗原发病的同时，稳定呼吸，促进循环，控制感染，适当利尿，调理肠胃，充分引流，预防血栓。”的治疗方针。在全体医护人员的共同努力下，经过ICU八天的抢救性治疗后，患者病情逐渐好转并转回普通病房。在接下来的治疗中，冷政伟教授本着快速康复外科理念（ERAS）结合传统中医康复理疗，尽早恢复患者饮食，大大减少了患者住院时间及治疗费用。出院当天，患者神志清楚，精神好，进食后无腹胀、腹痛，复查腹部CT及血液各项指标未见明显异常。我们又看到了患者及家属脸上久违的笑容。在为期22天的住院病程中，肝胆外二科医护人员联合医院相关科室为患者提供了极高的医疗水平与护理服务。本着精益求精、大医精诚的治科理念，作为川东北胰腺炎治疗中心与胆道镜中心所在科室，肝胆外二科全体医护人员将进一步提高医疗与护理水准，在“新冠”疫情常态化的背景下，以人为本，立足南充市，辐射川东北，为广大人民的健康保驾护航！