这是我接诊时常被问及的问题,也是大多数高血压患者的疑问,每次都要与患者侃 上"半天",鉴于已为无数患者解答无数遍了,想必也是共性问题,突发奇想特意写成科普小文与患者分享,本文非常适合非心血管专业以外的人群阅读,文字通俗易懂,几乎无专业术语,原创文章,如有雷同纯属巧合。 高血压作为一种慢性非传染性疾病,是人类健康的主要"杀手 "之一,它可以导致脑溢血 ,心肌梗死,动脉硬化,肾脏疾病等多种并发症的发生。目前我国高血压现状可用"三高三低"概括 ,三高是指高患病率,高致残率,高死亡率,三低指的是低知晓率, 低控制率,低治愈率。 言归正传,高血压患者血压正常了到底能停药吗?(文章所指药物是一天服用一次的长效降压药 ,如硝苯地平控释片、厄贝沙坦片等) 准确讲,对于绝大多数高血压患者来说,不能停! 之所以目前血压在正常范围 ,那是因为坚持规律用药一段时间之后,药物浓度在体内达到稳态,从而稳定控制血压。换句话讲,血压的正常依赖于药物作用的稳定发挥。药物每天都 在源源不断的被代谢排出体外,因此就需要额外补上每天体内丢失的药物 ,以至于让药物浓度持续维持稳定平衡。一旦停药,这种平衡就被打破,但血压并不会马上上升,因为停药以后,体内的药物浓度下降有一个过程。就像流动的水池,把水龙头关掉,池子里的水要过一段时间才能流干类似 的道理。 不服药血压也还正常的情况可能是几天甚至是几周,很多患者便 欣喜,以为自己的高血压治愈了,之后就没 再监测血压了,然而血压却在 悄然无息的升高 中,若干天之后,患者因各种不适再次就诊,一测血压老高老高。 血压高了用药,正常就停药,这种按需用药的模式会导致血压波动范围大,更容易引起并发症。更有少部分患者 "高压"达180mmHg 都没有任何症状,我常常认为这部分患者更是高危人群,他们对高血压的重视程度相对较低,往往出现不适就诊时已经出现了心脑肾脏的严重并发症,令人惋惜。 另外,确实有极少数初诊的轻度高血压患者,一般不超过160/100 mm Hg,通过严格的生活方式干预,如 严格低 盐低脂饮食,减重,有氧运动,规律作息,戒烟酒,数月后边密切监测血压边逐渐减少用药剂量甚至停药后,血压完全能维持在正常范围。 关于高血压,本文同时整理了其他几个常见问题及认识误区。 误区/ 疑问一:医生,你这药又贵效果还差,吃了血压都没反应,我自己买的硝苯地平片才几块钱有100片,一吃几分钟血压就下去了,效果比你这好多了。这个想法 相信很多高血压患者都有过,尤其是偏远地区的患者 ,这个"尴尬"的场面,相信所有的心内科大夫都碰到过,通常都会耐心与患者解释:您服用的这个药降压效果是很明显,因为服用之后迅速被吸收,当然很快就能够起作用,正因为吸收太快身体里的药物量会迅速增多可能会伴随着严重的低血压、心跳加速甚至危及生命 ,再个这种药作用时间也很短,通常就几个小时,大多数老人家通常也就一天服用一次,其实服用这种短效降压药的患者一天中大多数时间血压仍是升高状态,服药之后血压又会迅速降低,经常造成波动,对脏器的损害更大,实则更加危险,这类药 禁用于高血压的长期治疗。所以,高血压患者应当选择长效降压药,找心血管专科医生根据实际情况制定最合适的方案。 误区/ 疑问二:我没有症状,可以不用吃药吧?多数患者血压升高后会 有头痛、头晕、耳鸣、心悸等不适 。但前面也提到过,有少部分患者"高压"达 180mmHg都没有任何症状,这部分患者更是高危人群,往往出现不适就诊时已经出现了心脑肾脏的严重并发症。没有感觉不等于没有危害, 每个人对血压高带来的主观感 受不一样,尽管没有感觉,升高的血压已经在"偷偷摸摸"地损害您 全身血管和各个脏器。所以,尽管没有症状也应当开始治疗。 误区/ 疑问三:那么到底血压升高到多少就要开始吃药治疗?首先把血压测试准确,在没有吃降压药物的情况下,休息10 分钟后测右上臂血压,要在不同的日子有3 次测量血压,都达到"高压"≥ 140mmHg和或者 "低压"≥ 90mmHg,可以诊断高血压。 1、如果"高压"≥ 160mmH g 和或者"低压"≥100mm Hg,立即开始药物治疗; 2、如果"高压"在 140~160 mmHg之间和或者 "低压"在 90~100 mmHg之间, 同时合并有心脑血管病、肾病、糖尿病,立即开始药物治疗;如果您没有 这几个疾病,血压又在这个范围,请看心内科医生门诊,医生评估危险因素后决定是否用药。 3、如果"高压"在 130~140 mmHg之间和或者 "低压"在 85~90 mmHg之间, 同时合并有心脑血管病、肾病、糖尿病、颈动脉斑块、尿蛋白阳性,立即开始药物治疗;如果您没有这几个疾病,血压又在这个范围,可暂时不使用降压药,密切监测血压,但必须要开始下面第4条中生活方式干预的建议。 4、不管用药与否,一定要开始生活方式干预治疗:低盐低脂饮食,戒烟戒酒,规律运动,减轻体重,勿情绪激动,避免熬夜。 误区/ 疑问四:医生给我开的这几种降压药我都吃了3 天了,血压还没降下来,是不是搞错了,要换一种药?有这个疑问的估计更多,廖医生很负责任的告诉您,您的医生没有搞错 哟,暂时还不用换药。因为医生开的降压药为长效制剂,如常见的硝苯地平缓释片、硝苯地平控释片、苯磺酸氨氯地平片、厄贝沙坦片、替米 沙坦片等等。它们连续服用多日后才能达到稳定的血药浓度,大多在服用1~2 周后才能平稳降压,有的长效降压药甚至在持续服用 1~2个月时才发挥最大药效。很多患者见服药两三天了血压还没有正常就着急了,怀疑用药错误,同时在其他人的推荐下擅自更改方案,几经波折,延误病情。其实这个时候患者需要做的就是监测血压、耐心等待,如有不适和专科医师保持沟通。 误区 /疑问五:降压药不能随便吃,一旦吃上就停不下来了?当然是不能随便吃降压药,医生评估需要吃那就要吃 。这种错误的认识就跟很多糖尿病患者 对待胰岛素一样。降压药不是 毒品,没有成瘾性,没有依赖性,停药 后不会有戒烟时的"烟瘾发作"症状 。我想,患者是没把"罪魁祸首"认识清楚,不是因为服用了降压药而让你不能停药,而是你的血压太高,必须要靠药物来长期控制而不能停药, 能不能停要根据目前服用的剂量大小,目前 血压控制的好坏 ,以及并发症的情况来 综合判定 的。高血压病是个终身性疾病 ,就 目前的医学认识及治疗水平来说,极大多数高血压患者需要终身服药。 (文字纯原创,尊重原创,未经允许请勿复制黏贴) 参考文献:中国高血压基层管理指南2018年修订版
许多来心内科就诊的病人需要服用抗血小板药(例如阿司匹林、波立维等)、抗凝药(华法林、新型口服抗凝药等)。抗血小板药和抗凝药都是抗栓,但是二者有什么区别?什么情况下需要服用抗血小板药,什么情况下需要服用抗凝药?本文将与大家分享有关的小知识。 血栓形成机制 不同疾病血栓形成的方式不同,病因决定了抗栓的方式。依照血栓形成的部位,分为了动脉血栓与静脉血栓,接下来就跟大家简单介绍一下二者的区别。 1动脉血栓 大家熟知的冠心病就是动脉血栓形成导致的。动脉内血流较快,动脉粥样硬化的患者血管内皮的斑块易受血流冲击破损,为了堵住破溃的地方,血小板大量聚集。动脉粥样硬化的患者血管管径较小,在此基础上血小板形成的栓子更易阻塞血管,导致血流中断,就像堵住了河流,下游的组织不能得到供给。 动脉粥样硬化的患者血管管径较小 斑块易受血流冲击破损,为了堵住破溃的地方,血小板大量聚集 血小板形成的栓子更易阻塞血管 动脉内血流较快,因动脉粥样硬化等原因,血管脆性增加,血管内皮受损,血小板集聚,形成动脉内血栓。 2静脉血栓 下肢深静脉血栓、肺栓塞、房颤诱发脑卒中等都是静脉血栓形成导致的。静脉内血流较慢,凝血因子等聚集,活化X因子为Xa因子,Xa因子像剪刀一样将血液中的纤维蛋白原进行修饰,形成纤维蛋白。纤维蛋白结合成网,像渔网一样网住了红细胞、血小板等,最终形成了血栓。血栓堵住血管,造成了继发损害。 静脉内血流较慢,凝血因子等聚集 纤维蛋白原进行修饰,形成纤维蛋白,纤维蛋白结合成网 纤维蛋白网住红细胞,血小板形成血栓 静脉内血流较慢,血流郁滞,凝血因子聚集。聚集的凝血因子像网一样,网住了血管内的红细胞、血小板等,形成了静脉血栓。 如何抗栓 1抗动脉血栓——抗血小板药 动脉血栓形成的主要机制就是血小板聚集,抗血小板药物抑制了血小板的功能,阻止了血小板聚集。 常见的抗血小板药物包括阿司匹林、波立维等。对于动脉血栓的患者(冠心病等),服用抗血小板类药物是必需的。 2抗静脉血栓——抗凝药 静脉血栓形成的主要机制是凝血因子的激活,抗凝药抑制了凝血因子的活性,阻止了纤维蛋白网的形成。 常见的抗凝药包括华法林、新型口服抗凝药(利伐沙班、达比加群酯等)。对于房颤的患者,服用抗凝药将有助于预防脑卒中等事件的发生。 细谈抗凝药 1华法林 优点:与新型口服抗凝药相比,华法林价格便宜。 缺点:华法林易受其他食物、药物的影响,因此使用华法林的患者需要定期抽血监测INR。 2新型口服抗凝药 新型口服抗凝药包括达比加群酯、利伐沙班等。新型口服抗凝药效果等同或优于华法林。 优点: 1、新型口服抗凝药与其他食物、药物相互作用小,药效不易受其影响。 2、服用新型口服抗凝药的患者不需监测INR。 2、与华法林相比,新型口服抗凝药可降低患者出血风险 缺点: 1、新型口服抗凝药价格较高 2、严重肝肾功能异常的患者,不能服用新型口服抗凝药 3小结 对于非瓣膜性房颤患者,新型口服抗凝药可极大程度改善华法林的缺点。对于不愿服用华法林、不愿意抽血检测INR或使用华法林疗效不佳的患者,新型口服抗凝药是更优的选择。 但是服用抗凝药的患者,不可避免的增加了出血的风险,对于合并冠心病的房颤患者,需要联合服用抗血小板药与抗凝药。出血风险大大增高。对于上述出血风险较高的患者有没有更加的治疗方式呢? 左心耳封堵 1左心耳 与发育成熟的左房不同,左心耳内有丰富的梳状肌及肌小梁,表面不光滑,易使血流产生漩涡和流速减慢。这种血流淤滞给凝血因子的聚集和活化提供了基础。有研究指出,57%的瓣膜性房颤和90%的非瓣膜性房颤血栓均来自左心耳。 2左心耳封堵术 左心耳封堵是用封堵器将左心耳封上。左心耳封堵可预防房颤时在左心耳形成血栓及该部位血栓脱落,降低患者出现残疾及死亡的风险。 左心耳封堵术的适应症为CHA2DS2-VASC评分≥2的房颤患者,同时具有下列情况之一: (1)不适合长期口服抗凝者(运动员、演员、社交活动较多者等) (2)服用华法林,国际标准化比值(INR)达标的基础上仍发生卒中或栓塞事件者 (3)服用口服抗凝药容易发生出血者 (4)HAS-BLED评分≥3者
冠心病患者在接受支架植入后,仅仅是冠脉狭窄或闭塞得以解除,缺血部位心肌供血得以改善,患者心绞痛发作可明显减轻或消失,部分患者可恢复到发病前的正常生活、工作、社交状态, 但是冠心病并没有根治,如果放松警惕,还可能出现支架内再狭窄或堵塞,或者之前狭窄不严重的血管进一步狭窄严重。因此, 要保持PCI长期成功需要PCI后的长期治疗。那么,PCI术后如何养护好冠状动脉这条“路”呢?首先,要坚持长期服药 1、抗血小板药物:支架刚植入时,因为血管内皮还没长好,支架内可能形成血栓, 抗血小板药物可以防止血栓形成,降低心肌缺血和中风发生,除特殊情况,所有支架术后病人都要服用抗血小板药物。目前抗血小板药物主要包括阿司匹林和氯吡格雷,二药合用至少1年,比较危险的部位或支架较多者需服用更长时间。随后选择其中一药终身服用, 即使自我感觉良好,也不能停药。服药期同时也要注意观察大便颜色、有无消化道出血。 2、降血压: 控制高血压可防止心肌梗死的复发, 高血压患者应在医师指导下用药 一般患者:治疗目标应<140 /< 90 mmHg(部分患者血压应降到 130 / 80 mmHg 上下,如糖尿病);65~79 岁: 治疗目标应<150 / <90 mmHg。如患者可耐受,则可降至<140 / 90 mmHg; 80 岁以上:治疗目标 <150 / <90 mmHg;(收缩压控制在 140~150 mmHg 即可) 3、降低血脂:高脂血症特别是低密度脂蛋血增高是冠心病的主要危险因素, 不能以为高脂血症没有症状就可以忽视治疗。将低密度脂蛋白降至1.8mmol/L以下, 即使低于这个水平也需要继续用他汀类药物治疗。 4、积极治疗糖尿病, 对冠心病合并糖尿病患者,空腹血糖或餐后血糖均应控制在正常水平。空腹血糖至少在7mmol/L以下,最好在6mmol/L以下,餐后2小时至少在10mmol/L以下,最好在8mmol/L以下。 其次, 要保持健康的生活方式 1、适当运动:冠脉介入治疗之后,患者不要整天卧床、静坐,而应在医生指导下适当运动。规律性运动有助于保持冠脉管腔通畅,促进缺血区心肌侧支血管生长。一般来说,术后活动水平应根据术前的身体状况、活动习惯、手术后的心脏情況和所处的环境不同而定,提倡进行有氧运动,如散步、做保健操、慢跑、打太极拳等。 2、改变饮食:良好的饮食结构和饮食习惯有助于控制血脂和血压,从而防止冠脉再狭窄的发生。冠脉介入治疗之后, 应以清谈饮食为主, 蛋白质应该以鱼类为主,切忌暴饮暴食或进食过饱。多吃新鮮蔬菜、水果、瘦肉、鸡、鸭、兔、魚肉、豆制品和奶制品等。不宜常吃或大量吃动物内脏、鱿鱼、蟹黄、蛋黄以及煎、炸、烧烤等食品。 3、保持情绪稳定避免大喜大悲或精神抑郁, 过度的心理压力,会加快动脉硬化病变进展,增加心脏突发事件的发生。 4、控制体重:体重的控制不仅有利于降低血脂,控制高血压,还可以减轻心脏的负担,从而防止冠心病的复发。 5、戒烟。 再次,定期监测和复查 术后随访时间:至少术后第1个月、3个月、6个月、9个月、12个月要去医生复查,监测和复查的内容包括: 血常规:开始1个月左右复查1次,以后根据情况2-3月复查1次。主要观察血小板的数量、白细胞的数量和血红蛋白水平。 肝功能和血脂:他汀类调脂药有一定的肝酶增高,轻度增高不等干肝脏损伤, 不影响继续用药。血脂主要观察他汀类药物是否服用到位,一般低密度脂蛋白低于1.8mmol/L为宜。 心电图、心脏彩超:如有胸痛、胸闷、心慌等症状一定要复查心电图,没有的话半年左右复查1次足够;如有陈旧性心肌梗死、心力衰竭半年左右复查心脏超声,没有的1年左右复查1次即可,当然病情变化时除外。 冠脉造影:一般没必要常规复查,但如有胸闷胸痛症状,还是建议复查。支架内病变冠脉CTA(即多排CT)看得不清楚,对支架术后的病人还是建议直接冠脉造影,冠脉CTA的效果稍差。如有不适立即到医院就诊。
心衰患者要提高生活质量、减少住院次数必须重视家庭的自我管理,其实心衰自我管理也没有大家说的那么复杂,只要准备一台电子血压计、一台电子秤、一个笔记本就可以开始了。一、测体重。早上起床后不吃饭测一下,体重平稳,病情多半比较稳定;如果比头一天、头一个周明显重了,这个多半是心衰加重了,而不是长胖长肉,是“涨水”了,得警惕了。具体下来就是三天体重涨了四斤,也就是一天一斤多。 二、测血压。尤其是有高血压的患者,血压高了心脏的压力负荷会增加,打个比方,把自来水压到10楼的用户家中比压到2楼所需要耗费的电量肯定多。所以要控制好血压,每天测血压,早上起床测,下午三点左右测,晚上睡觉前测,做好记录,血压高了、低了、波动大了都可以和自己的医生及时沟通调整治疗方案,早点处理。 三、测心率/脉搏。心衰患者心率也不能太快,大多数情况下心率和脉搏是相等的,每天早上起床后自己数下脉搏或者现在电子血压计测血的时候可以一起测了,很简单,做好记录,定期和你的医生交流。 测了体重、血压、脉搏记录好,在你和医生复诊、咨询的时候会方便很多。 本文系廖海林医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
降压药什么时间服用最好,早上还是晚上服?饭前还是饭后服用是高血压患者经常询问的话题。降压药物服用时间首先看药物的作用维持时间,如果是长效的一天服用一次就可以了,一般情况下如果一天一次的话,应该在早上起床后半小时服用,不拘饭前饭后,虽然有的药物不受食物干扰,但是如果没有胃病,建议最好在进食前20分钟以上服用。如果是每天服用两次,第一次用药在早上起床后半小时以内,第二次可以在下午4-6点之间服用。如果有24小时血压监测,可以在24小时血压监测的结果指导下在高峰前1-2小时服药。如果不做24小时动态血压监测,患者可以在一天中选择4个时间点,每6小时测一次血压,连测3天,就能够知道自己血压波动情况。由此也可以自己推断出一个服药时间。 其次要看血压波动的特点,通常血压波动呈白天高,晚上低的勺型曲线,白天血压有两个高峰阶段,一个是早上6点到10点,一个是下午4点到6点,这部分患者如果服用长效的药物,早上服用一次就可以了。但也有少数患者出现日夜差异消失的曲线,甚至出现晚上高白天低的反勺型曲线,这部分患者除了早上服用一次降压药物以外,晚上应加一次降压药物,以覆盖夜间血压增高,避免靶器官损害。 最后要看药物的作用特点,比如利尿剂应在早上一次服药,避免晚上服用,造成夜尿次数增加,影响睡眠。 降压治疗是一项长期工程,不仅要关注服药时间,更有坚持长期服用。 对于需要长期服用降压药的高血压患者来说,对降压药的使用原则应该有个“知情权”,这样才能“知己知彼,百战不殆”。 (1)个体化原则:用药需因人而异。病人选择药物的根据通常包括各人血压水平、血压升高的快慢和水平,有无心血管危险因素,有无靶器官损害,有无心血管病、肾脏病、糖尿病等合并症等。患者绝不能用一种降压药“以不变应万变”。 (2)单种降压药物开始治疗。近几年主张鸡尾酒疗法(几种药联合同时服用,每种剂量减少) (3)在选用任何一种药物开始治疗时,均应使用最低剂量,以减少毒副作用。 (4)根据药物疗效和患者耐受情况酌情增减药物剂量。 (5)如第一种药物治疗无效,血压未能达到目标值,根据联合用药优于大剂量单药治疗的原则,通常加用小剂量的第二种抗高血压药物,而不是加大第一种药物的剂量。 (6)尽量选用一天服用一次,且具有24小时平稳降压作用的长效药物(如络活喜)。其特点是:能提高患者治疗的依从性,更平稳地控制血压,保护靶器官,减少心血管病事件的几率。可持续24小时的降压药物标志之一是降压谷峰比值>50%,即给药24小时后仍保持50%以上的最大降压效应。 (7)治疗无效时,应在药物应用达到充分剂量之后再决定一类药物的取舍。 (8)不要骤然停药或突然停服某一种药物,以免引起血压反跳,导致心脑血管意外。
某某医院的专家说晚上吃,而您又说早上吃,我快被你们搞晕了,可不可以给个统一标准?阿司匹林是防治缺血性心脑血管病常用药物,主要通过抑制血小板聚集发挥作用。由于使用人数多,经常会被患者问及的问题主要集中在服用时机的选择以及担心胃肠道出血是否可以停用。下面来探讨一下服用时机的问题,服用时机对了,出血的概率随之下降。 一、饭前吃还是饭后吃? 这主要是考虑到阿司匹林对胃的损伤。阿司匹林诱发胃肠道出血的机制主要有两点:1、阿司匹林对胃肠道黏膜的直接损伤;2、阿司匹林抑制环氧化酶(COX)活性,减少胃肠粘膜保护因子前列腺素(PG)的合成,减少血栓素A2(TXA2)的合成,降低血小板的聚集能力,容易引起出血。目前很少使用普通制剂,如果是普通制剂还是要饭后服用,让阿司匹林混合在食物中,这样可以减少对胃黏膜的直接损害。 但目前绝大多数用于预防心脑血管事件的都是肠溶片。肠溶片外面有一层耐酸不耐碱的包膜,一般要在肠道内的碱性环境下才能释放,这样可以减少对胃的直接刺激作用,但是也不是在胃内完全不分解释放,根据药典要求,在胃内释放量小于10%即合格,说明还是有少量在胃内释放。如果在饭后服用的话,进食后食物会稀释胃酸导致胃内PH升高,更接近于碱性环境从而使药物在胃内加快分解。此外如果饭后服用的话,药物和食物混合在一起,延迟了它的排空时间,在胃内呆的时间更久,释放也更多一些。餐前服用,由于空腹胃内酸性环境强,肠溶衣不易溶解且胃排空速度快,在胃内停留时间短,从而可减少药物对胃黏膜的损伤。 所以根据上述这些依据和药品说明书上的要求,阿司匹林肠溶片最好是餐前服用。对于合并胃肠道副作用的患者可以合并使用胃黏膜保护剂或质子泵抑制剂(如泮托拉唑等),并注意密切观察腹胀、腹痛、恶心、呃逆等消化道症状以及黑便甚至便血等消化道出血症状。 二、早上吃好还是晚上吃好? “阿司匹林早上吃好还是晚上吃好呢?”其实,《阿司匹林临床应用中国专家共识》和其他几份高血压和冠心病的专家共识,对这个问题都没有做出规定。 有学者倾向于晚上服用。因为心脑血管事件高发时间为06:00~12:00,而阿司匹林在服药后3~4 h候才能达到血药浓度高峰,如果每天早上起床后才服用本品,则不能起到最佳保护作用。18:00~24:00是人体血小板生成的活跃时段,晚上服用阿司匹林,可使其作用更有时效性。 也有学者倾向于早上服用者。前列环素具有血管扩张和抗血小板聚集作用。早晨服用阿司匹林血液中的前列环素夜间比白天水平高。而晚上服用阿司匹林,则血液中的前列环素白天比夜间高。而人体夜间凝血度最高,所以早晨服用阿司匹林对于血管扩张和抗血小板聚集的疾病效果更佳。 其实,各有各的理由,到底早上吃还是晚上吃?目前专家们的意见是,长期服用阿司匹林的作用是持续性的,早晚没有多大区别,关键是坚持!所有符合服用阿司匹林适应证的患者,服用期间没有胃肠道出血、哮喘发作等副作用,只要能耐受,都需要需要长期服用。 另外,目前用于临床预防和治疗心脑血管的阿司匹林制剂是肠溶片,切记不能掰开吃,否则会增加胃肠道副作用。 总结一下:阿司匹林肠溶片应该空腹服用,而早上吃还是晚上吃没有什么差别,关键在于长期坚持服用;所有服用阿司匹林的朋友们应该注意观察有没有胃肠道不适、出血或哮喘发作等不良反应,注意千万不要掰开吃! 注:本文部分内容来源于好大夫网站潘俊杰医生,供大家学习