昆明医科大学第一附属医院消化内科科普号

Thomas Willis在1674年首次将“食管下括约肌痉挛”命名为贲门失弛缓症，本病属于少见病，发病率约为1/10万，发病年龄常见于20-39岁，幼儿很少发病，男女发病率大致相等，较多见于欧洲和北美。目前认为发病可能与病毒感染有关。临床表现主要为：吞咽困难进行性加重，进餐时间明显延长。随着病情加重表现为：进食固体食物—半流食—全流食—水；夜间不能平卧，反食、反流；胸骨后疼痛；消瘦、营养不良。诊断主要结合病史、钡餐、内镜检查、食管测压等。食管测压是诊断的金标准。在没有测压条件的单位，主要依靠钡餐来诊断，钡餐检查可见经典的“鸟嘴征”或“乙状结肠”征。其中食管测压(参加芝加哥食管动力障碍分类标准)可分为三型，I型即经典型，表现为食管蠕动显著减弱而食管内压不高，因此又叫无压型；II型即变异型，表现为食管蠕动消失及全食管压力明显增高，又叫食管体部增压型；III型即痉挛型，表现为弥漫性食管痉挛，并造成管腔梗阻。上面三型对手术治疗以II型最好，III型手术治疗反应最差。另外对病情的评估可根据钡餐下对食管扩张进行分级，分为3级：（测量食管扩张的宽度）：Ⅰ级（轻度），＜4cm；Ⅱ级（中度），4-6cm；Ⅲ级（重度），＞6cm。我国解放军总医院令狐恩强教授制定的内镜下分型方法即Ling分型：I型：直线型；Ⅱ型：半月壁型；Ⅲ型：食管憩室型。根据Ling分型令狐恩强教授给出了对于是否适合采用POEM（经口内镜肌切开术）治疗的建议：Ling I型，Ling IIa型适合POEM手术治疗；Ling IIb和Ling IIc型中右侧壁平直光滑者适合，右侧食管壁没有半月型结构者需谨慎；Ling III型不适合。常用治疗方法包括传统的药物治疗、肉毒素注射治疗、气囊扩张术、外科手术、POEM（经口内镜肌切开术）。药物治疗包括钙离子通道拮抗剂和硝酸盐类药物，但该类药物会随着服用时间延长有效率随之下降，长期服用可出现药物副作用。肉毒素注射短期效果好，但疗效持续时间段，通常在几个月内复发率超过50%。气囊扩张术是采用内镜直视下用球囊扩张引起食管下括约肌（LES）的撕裂达到减轻LES阻力的目的，其最大的并发症是穿孔。外科手术目前最常用的术式是Heller手术，该手术与上述非手术治疗方法相比，复发率明显降低，长期有效率高，手术效果好，但最大的缺点在于需要开胸手术，创伤较大。目前应用前景最好的治疗方法为胃镜下微创手术--经口内镜肌切开术（POEM），该手术2008年由日本人发明，我国于2010年开始临床应用POEM，目前我国已成为开展该技术最多的国家。该内镜技术近期疗效可靠，不破坏食管裂孔结构，术后反流发生率低，但远期疗效尚需进一步随访。本文系董向前医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

『幽门螺杆菌可能在很久以前就存在于人类以及我们类人猿祖先的身上……所以幽门螺杆菌定植可能会存在好处。』 事实上，在人类的种群的开始，幽门螺杆菌就已经寄生在人类的胃中了。除非用抗生素的根除，幽门螺杆菌通常会伴随人体一生。而它在人胃中的消失，仅仅是这20多年来的事情。 在之后的研究中，布莱泽教授前瞻性的观点得到了证实。 在2011年，一篇题为《停止杀死有益菌》的文章发布于自然杂志上，其中的一项大规模调查发现：缺少幽门螺杆菌的人群更容易患上哮喘、枯草热以及皮肤过敏。 并且，作者表示：『当幽门螺杆菌从人类的胃中消失后，人们更容易患上食道反流症，以及其并发症，比如巴雷特食管和食道癌。』 不仅如此，这种细菌并不一定致病。 根据印度金奈胃肠病学家Ramakrishna的调查，在印度人中，每10个人中就有7人感染有幽门螺杆菌，但绝大部分人并没有任何疾病症状，并且只有一小部分人患上了胃溃疡。 并且在老鼠实验上发现，在胃中存在的其他微生物可以抑制由幽门螺杆菌产生的炎症。 该项研究发布在《感染与免疫》期刊上，加利福尼亚大学的研究人员发现:胃中存在大量梭状芽孢杆菌的老鼠在接种幽门螺杆菌后，炎症水平要低得多。 这项研究的领导人凯伦·欧特曼表示（Karen Ottemann）：在小肠中的梭状芽孢杆菌能够降低炎症。可能就是类似的原理，胃中的梭状芽孢杆菌能够抑制幽门螺杆菌的致病机理。 虽然研究还未在人体上进行，但我们或许能够做出这样的假说：对于一部分患者，幽门螺杆菌的感染是一种结果——其原因是消化道菌群的失调，缺少了抑制幽门螺杆菌致病机理的其他微生物。 微生物学家马汀·布莱泽认为：“身体内菌落的组成的改变是造成一些人类疾病的原因。”并且他表示：“幽门螺杆菌可能是一个‘指示生物’，它发出提醒，告诉人们的肠道菌群发生了改变。” 谁需要根除？ 一些主流医学的医生遵循着这样的原则：『测试-阳性-三联疗法根除』。但三联疗法（或四联疗法）毕竟是一种比较激进的治疗方案，大量抗生素的使用可能会造成无法预料的失调。 并且《临床治疗基本机制》杂志上也有文献表明：幽门螺杆菌的根除对非溃疡性的消化不良没有帮助。 《The Microbiome Solution》的作者Robynne Chutkan医生表示：幽门螺杆菌对人体具有一定的保护作用，没有必要的根除可能会导致食道炎甚至食道癌……在某些患者身上，食道反流症是根除幽门螺杆菌后常出现的症状……幽门螺杆菌能保持胃饿激素的平衡，胃饿激素（ghrelin）是一种由胃肠道产生的激素能使人产生饥饿感，缺少了幽门螺杆菌的孩子可能更不知道什么时候该停下吃东西……所以，我只建议存在胃溃疡、胃癌或有明显胃癌倾向的患者根除幽门螺杆菌。 《Townsend Letter》2013年发布的了一篇指导： 『临床医生在检测到幽门螺杆菌后会选择去根除……但这种一旦检测到就根除的方式可能对病人不是最好的，我们需要更加理性的指导。有一项广泛的共识是：患有胃溃疡、胃MALT淋巴瘤、早期胃部肿瘤以及和胃癌一级相关的病人需要治疗。携带有胃幽门螺杆菌的患者需要检查是否存在血小板缺少症、维生素B12缺乏症、缺铁性贫血。 显然，仅仅是幽门螺杆菌阳性不足以要求立即治疗，除非有明显的临床表现表明了潜在的风险大于治疗导致的损失。 怎样治疗？ 《Townsend Letter》的文章表示：三联疗法是主流医学的标准，但目前的根除率是70%左右，在经过一轮治疗的患者中根除率更低。 幽门螺杆菌在低PH胃黏膜中的定植和抗生素耐药性是造成根除失败的主要原因。幽门螺杆菌形成的生物膜以及其细胞内的复制也可能导致治疗的失败。 该文章评估了多种治疗方案，结果得出，在标准三联的基础上使用益生菌、抗生物膜酶、乳铁蛋白、N-乙酰-L-半胱氨酸（N-acetyl-L-cysteine）以及槲皮黄酮能够提高幽门螺杆菌的根除率，并降低抗生素带来的副作用。 我个人在2013年经过三联疗法治疗后，出现了严重的副作用，主要表现为IBS-C、食物过敏和不耐受，其次出现了许多肠外症状，如头晕、注意力不集中等。在14年8月开始的合理膳食后（排除麸质等致敏源，益生菌、维生素D以及肠道修复的膳食补充），症状才慢慢改善。如果再让我选择，我不会轻易地去杀死原本就在我体内的细菌。如果迫不得已，我会在用抗生素的同时使用高品质益生菌（与抗生素间隔2小时），并在抗生素疗程过后持续1个月。