山东省肿瘤医院胸外科科普号

类癌，从名称理解，好像有种“另类”的感觉。的确，它属于癌中的“非主流”，就像外语系里的“小语种”，相关的专业知识有些晦涩难懂，加上发病率不高，目前也没有高级别的循证医学证据，不管是同行之间的学术探讨，还是医患双方关于病情的沟通交流都存在不同程度的困扰。首先看一个病例，患者女性，54岁，自2023年初“阳过”后一直感觉乏力，面部和颈部常有皮肤发红、发烫的感觉，稍一活动即感觉喘憋并出汗，曾到多家医院就诊，外院胸部CT报告：“双肺纹理粗乱，左肺下叶见直径约1.3cm的实性结节，边缘光滑，密度不均”，诊断“肺良性肿瘤，更年期，新冠后遗症？”，为进一步诊疗，患者预约了我的门诊。由于病程较长，患者很焦虑，一直不停诉说自己的不适，经查体并未发现异常，进一步确认月经史，确实难以排除“更年期”症状，但查阅外院CT时引起了我的重视：1.只做了胸部平扫CT，实性肺结节如果没有强化和薄层扫描，单纯根据大体形态表现容易误诊；2.结合患者近半年来的症状与CT发现的“肺结节”，是两种病，还是可以用一种病解释？这里要谈到一项临床诊断的基本原则，如果患者的病情、检查综合起来能用一种病解释，就要首先考虑到该病的可能。随后患者从门诊入院，进一步做了强化CT和PET-CT检查，经科室术前讨论，推翻了先前良性肿瘤的诊断，最终经手术治疗，病理证实为“不典型类癌”。非常幸运的是，患者经历了半年之久的病痛折磨，分期仍属于早期，术中清扫的淋巴结病理也未检出转移。虽然这个病案的病理是不典型类癌，但实际上却是典型的“类癌”病例，不是“绕口令”，而是涉及类癌特有的一组临床症候群，称为“类癌综合征”，属于副癌综合征的一种，特点如下：1.类癌综合征对应的全身性症状与肺肿瘤是关联的，本例患者看似不相干的“更年期”症状实际是由肺结节导致的，所以，类癌综合征的存在有助于对肺结节的良恶性鉴别；2.这一系列症状并非因肿瘤扩散或转移引起，而是由于肿瘤分泌了一些物质而引起。所以，副癌综合征还有个更贴切的叫法——伴癌综合征，“伴随”肿瘤而发生。3.既然和扩散转移无关，那么早期肿瘤也可以出现类癌综合征。像本例患者，手术后1个月门诊复查，那些酷似“更年期”的症状都奇迹般地消失了。不过，在临床工作中，更多患者可能不那么典型，甚至可以没有任何症状，仅仅表现为“肺结节”，那么临床上有哪些蛛丝马迹可帮助我们辨别类癌呢？一、类癌的分类——从病理起源理解“类癌综合征”1.类癌是笼统的概括性命名，狭义上的类癌指典型类癌和不典型类癌两种；而广义上分四种类型：类癌、不典型类癌、小细胞癌和大细胞神经内分泌癌，合起来统称为神经内分泌肿瘤（癌）。2.类癌不仅可发生于呼吸系统（肺或呼吸道），全身其他系统或脏器均可发病，癌瘤起源于神经内分泌细胞，在人体呼吸道内，正常的神经内分泌细胞可以调节肺的通气与换气，气道的收缩与舒张，同时可以感知肺泡或血液内的氧、二氧化碳浓度与分压。癌变后会释放大量激素类物质入血，作用于全身各个部位和器官出现明显症状，比如消化系统（腹泻、腹痛等），内分泌系统（血糖升高、皮肤变黑等），心血管系统（心慌、心衰或高血压等）等。3.呼吸道类癌对应的激素类物质，一种是5羟色胺（5-HT，也称血清素），前面例举的患者就属于此类；另一种物质学名叫促肾上腺皮质激素（ACTH），患者会出现典型的库欣氏综合征表现。二、类癌的临床特征与诊断——强调尽早定性＆确切分类！类癌和神经内分泌肿瘤都是笼统的叫法，既包含首诊就可能转移的小细胞，也有长期惰性生长的典型类癌，对应的处理策略肯定是不一样的，不可“张冠李戴”。因此，除了强调尽早定性诊断外，还要确切分类！不管哪种肿瘤，最确切的诊断手段是穿刺或气管镜活检明确病理。四种类型中，小细胞癌预后最差，但临床较常见，往往较早出现转移灶，有特异的肿瘤标志物，影像和病理也非常典型；除了小细胞，其他三类神经内分泌癌的发病率均较低，预后也有很大差别，比如典型类癌预后最好，肿瘤生长缓慢，罕见转移；不典型类癌预后稍差，但一部分也可以通过手术或辅助治疗治愈；大细胞神经内分泌癌对治疗不敏感，预后也是这三类中最差的。需要强调的是，多数类癌的影像并不典型，病理诊断以及分类对病灶的取材以及病理技术水平要求较高，一定程度上容易造成治疗上的延误。复习我们既往手术过的病例，穿刺标本或术中快速，与最终的石蜡病理比较，类癌诊断的符合率约76.3%，而确切分类的一致率仅19.1%。临床上类癌的确切诊断，往往需要石蜡切片，并综合常规HE染色、特殊染色和免疫组化的多项指标才能“拍板”！由此可以解释为什么绝大多数关于类癌的临床资料都是回顾性分析，而且很难开展高质量的前瞻性研究。尽管如此，我们依旧可以通过总结肺类癌的临床特征和发病规律，找到共性特点，帮助我们做出正确决策，列举如下：1.一是必检项目：多数类癌患者首诊时仅表现为查体发现的肺结节，缺乏特异性症状，强调两项必做的检查——强化CT和PET-CT。注意CT必须强化。类癌结节通常缺乏典型的毛刺、分叶、胸膜凹陷等征象，大多数边缘清晰、光滑，类圆形或圆形（大细胞神经内分泌癌可以显示为不规则形态），甚至可以有钙化，平扫CT容易误诊为良性结节，但这些良性特征的“伪装”在联合强化CT和PET-CT检查后会露出马脚，比如典型类癌和一部分不典型类癌CT强化后提示富血供肿瘤，而PET-CT往往显示示踪剂FDG低代谢或无代谢。对比之下，绝大多数肺鳞癌和腺癌，CT表现为不均匀的中等程度强化（20-60HU）,PET往往提示示踪剂高代谢。2.二看人群特征：女性、年轻、不吸烟的患者，典型类癌多见；大细胞癌多半会“瞄上”中老年男性、特别是重度吸烟患者；不典型类癌的发病人群规律尚不明确。3.三看位置大小：若肿瘤位于呼吸道或肺的中央区（中央型肿瘤），多半属于典型类癌；外周型的类癌缺乏规律性。直径＜2cm的绝大多数属于典型类癌，＞2cm的多数为不典型类癌。三、类癌的治疗——分类施治，因“型”定策；除小细胞癌以外，绝大多数神经内分泌肿瘤对放化疗均不敏感；即使现在如火如荼的免疫治疗（PD-1、PD-L1单抗），也未能发现可靠的疗效。在为数不多的针对类癌的基因研究中，发现RET突变可能为甲状腺髓样癌（也是一种神经内分泌癌）的致病基因，现有的研究结果还提示RET可能与家族发病的遗传倾向有关，但针对肺类癌的治疗靶点迄今尚无突破性进展。综上，针对除了小细胞癌以外的类型，治疗原则如下：1.由于对放化疗不敏感，缺乏有效的靶向药物和可靠的免疫疗效，早期或部分进展期（III期）肺类癌，手术是唯一有效的治疗方法，手术适应症可适当放宽，特别是对合并类癌综合征的患者，能缓解相关症状，并改善患者的生活质量。2.不建议对可手术切除的类癌进行手术前的新辅助治疗，否则，新辅助治疗过程中可能会出现肿瘤进展而变成无法切除的肿瘤，最终延误治疗时机。3.类癌的术式选择与原则：典型类癌具有惰性生长的特点，预后非常好，手术应尽量多保留肺组织，比如对于中心型的病灶，尽量保留肺叶，采用支气管袖状切除重建代替全肺切除或联合肺叶切除；周围型的病灶，可以考虑肺段切除替代肺叶切除。而对于不典型类癌和大细胞癌，要坚持“一次到位、决不姑息”的手术原则，以肺叶为标准切除单元，必要时适当扩大切除范围，同时，辅以系统清扫淋巴结以提高疗效。四、简要总结：1.类癌是一类癌的统称，广义上指神经内分泌肿瘤（癌）。2.类癌综合征特指因肿瘤分泌的物质导致一系列全身症状，并非肿瘤已扩散或转移，早期肿瘤也可以伴发。3.除了小细胞癌，绝大多数类癌的临床表现和影像不典型，疾病初期可以表现为单发肺结节，容易漏诊、误诊或治疗延误。4.借助临床特征有助于识别类癌和细分类型：一是必检项目；二看人群特征，三看位置大小。5.分类施治，因“型”定策；对可手术病例，要合理选择术式与手术方案！

经常有患者问，为什么同样是肺结节，最后也经手术病理证实都是肺癌，但有的患者做了楔形切除，有的做了肺段切除，更多的患者则切了肺叶，楔形切除也能像肺叶一样达到根治吗？梳理这些患者问题的关键点，第一，手术方式的选择，做楔形切除是不是合适？第二，做了楔形手术担心会不会更容易复发？虽然都是罹患肺结节，但不同个体的情况肯定不一样，这是外科手术必须面对的个体化，如何选择合适的治疗，需要根据对肺肿瘤生物学行为的辨析，通过个体化诊疗针对患者个体采用量身定制的手术方案，这也是精准治疗的理念和精髓；回顾肿瘤外科发展史，大多数癌种都经历了大范围切除--标准范围术式（不同阶段各异）--保全脏器或保全脏器功能的发展史。那种“无问西东，一刀切之”的时代已经过去了，现在是兼顾根治性与安全性、脏器功能与生活质量的时代，甚至某些部位的手术还要追求美容效果，以及生理和心理的满足，比如能非常自信地参加各种社交活动，外出旅游等。这一点对发病越来越趋于年轻化的患者非常重要。那么哪些肺结节适合做楔形切除呢？上期我们回顾了亚肺叶探索之路，解读了JCOG系列研究，再次强调，虽然网络上有大量国内外针对亚肺叶的研究资料，但从试验设计的严谨性，临床资料的完整性以及严格的术后随访等方面考量，绝大多数研究要么样本量不够，要么局限于单一医疗机构，试验设计也存在选择性偏倚，最重要的是多数研究都缺乏详尽的术后长时间的随访资料，要知道很多年轻的肺早癌患者，生存目标可能是至少10年以上。只有JCOG研究独树一帜，成为亚肺叶探索中的一股清流，这就是本系列要反复学习和回顾的原因。再次回顾，JCOG中根据患者结节的两个测量纬度分为4组人群，在JCOG0201的基础探索性研究中，把直径≤3cm、CTR≤0.5的结节，也就是A/B组列入亚肺叶的重点针对人群。针对这一结果发起的验证性研究有两项——JCOG1211和JCOG0804。复习前面我们的系列科普文章有助于理解以下内容：一、JCOG1211研究：针对2-3cm，CTR值为≤0.5的患者群体（B组），结果仍在随访中，但根据目前的阶段性报告，虽然研究提出针对这组人群的优选术式为肺段切除，但超过2cm直径很难完成肺段，更多外科医生选择了大楔形切除（extensivewedge），但这组人群在JCOG0201的前研究中是适合保留肺叶的。二、JCOG0804研究：针对直径≤2cm、CTR≤0.25的外周型IA期肺磨玻璃癌（A组）。共51个日本的医疗机构，总计333例患者纳入，314例最终资料完整，目前已公布结果，患者肿瘤平均直径1.2cm，大部分患者选择了肺楔形切除，共258例，另外56例选择了肺段切除；术中仍建议淋巴结采样或清扫，该项研究不管生存率还是肺功能保留方面，均获得了令人欣喜的结果，术后5年无复发生存为99.7%，术后1年的肺功能指标：FEV1.0比率变化中位数仅降低0.036，是目前肺切除术式中对肺功能保留最好的术式，患者术后生活质量几乎没有影响。美国国立综合癌症网络（NCCN）也曾推出针对直径≤2cm的外周型非小细胞肺癌的亚肺叶切除指南（如上图），但日本学者的研究给出了更多的确定性信息：1.即使术中冰冻显示为浸润癌，仍然可以选择保留肺叶，这部分患者长时间随诊没有复发；2.NCCN指南限定结节直径小于2cm，JCOG纳入2-3cm，同样IA期的患者，综合JCOG0201和JCOG1211的结果，进一步拓展了符合亚肺叶切除指征的患者子集（如下图）；3. 基于之前的研究结果，磨玻璃结节的影像特点和病理结果高度关联，可以单纯根据术前影像测量，在满足手术切缘的前提下以楔形切除为适宜人群手术，并获得根治疗效，简化了患者的检查，正如前面系列文章中提到的那样，“挂图作战、读片手术”，在临床实践中更容易执行。现在可以回答本文开始患者的问题，如果经准确的术前评估和术中切缘的验证，同时肿瘤符合以下标准，楔形切除是最佳选择（妥协性手术除外），既能达到肿瘤根治的长期生存，又能最大限度保护肺功能，满足“既活得长，又活得好”的两好目标。1. 周围型肺结节，直径＜2cm；2. 以磨玻璃成分为主，也就是磨玻璃成分在CT显示的部分超过一半；3. 满足手术切缘要求（需要术中病理定性、定切缘）。总结：JCOG研究是对NCCN指南高质量的验证和补充，根据CT结节显示的特点个体化选择术式；此外，JCOG1211的研究结果将对NCCN指南中亚肺叶切除的适应证做进一步的拓展和延伸。

上期文章我们回顾了肺癌外科的术式沿革以及胸外科对亚肺叶的持续探索历程。作为一项探索中的术式，首先必须确认它的优势，同时要找到适合的患者人群，通过开展临床试验以获取证据，这是循证医学的要求，是一种治疗方法走入临床实践规范的必由之路。一、亚肺叶切除的优势与挑战胸腔镜和亚肺叶是胸外科发展史上的两大重要里程碑。胸腔镜通过降低开胸的创伤，达到了切口层面的微创，即“切口微创”；而亚肺叶切除属于更深层次的“器官微创”。前者（胸腔镜）在表，后者（亚肺叶）在里。如果胸腔镜下做亚肺叶切除，“内外兼修”，微创优势将更明显。但除了优势，必须看到亚肺叶面临的挑战，这也是在亚肺叶治疗肺癌必须回答的问题——缩小了手术范围，与标准的肺叶切除相比，总生存期会不会下降，术后复发率会不会增高？要回答这个问题，临床上常用而且比较直观的方法是通过生存曲线图和统计学方法，评估不同术式之间哪一种疗效更有优势，涉及到两项重要指标：1.生存期和生存率（overallsurvival，OS）。对早期肿瘤，治愈和生存是第一要务，常用指标是5年生存期和生存率，在当今肿瘤高发且年轻化的趋势下，甚至要评估10年乃至20年生存情况。2.无复发生存(relapse-freesurvival，RFS)，特别是手术区域内的复发受到极大关注。再次复习北美肺癌研究小组(LCSG)开展的临床试验，研究结果中肺叶vs亚肺叶治疗I期肺癌的生存情况如图1所示，最初3年内，两种术式的曲线交织在一起，但第5年，两条曲线拉开，说明肺叶组的生存，也就是OS明显好于亚肺叶组。同时亚肺叶组复发率是肺叶组的3倍，也就是亚肺叶的RFS也明显低于肺叶组。这项研究之后，很多同类研究（图2）也未能打破这一魔咒，亚肺叶在生存和/或复发方面无法与标准的肺叶切除相比拟。二、选择合适的患者人群，在试验证据中深入探索亚肺叶的手术指征。综上所述，选择亚肺叶的底线原则是至少不降低生存，不增加术后复发，要综合OS/RFS指标，才能考虑亚肺叶带来的红利——微创和脏器保护。这样看，亚肺叶切除似乎陷入了“鱼和熊掌不可兼得”的悖论，如何打破这种僵局（图3）？进一步研究必须调整探索方向：第一，必须找到适合做亚肺叶的人群；第二，结合对肿瘤生物学行为和转移模式的研究以区分肺结节的危险度（高危vs低危）；第三，针对特定人群开展临床试验，可以考虑采用非劣效检验，如果亚肺叶术后生存情况不比肺叶差，亚肺叶就可能成为和标准肺叶方案“共存”的另一种合理选择。现实临床实践中，很多新术式、新疗法都有这样“共存”的过程，就像靶向治疗、免疫治疗大行其道之时，化疗仍然是肿瘤科医生无法放弃的基础抗肿瘤手段一样。开展一项临床试验将耗费大量的人力物力，特别是早期癌，需要超长时间的随访，还要考虑试验中患者的依从性，伦理等要素，研究实施起来要求非常严格，毕竟对于早期癌，手术是治愈的唯一手段，选择合适的术式可以理解成“一锤子买卖”，显然从试验设计，患者群体还是随访时间，既往国内外的研究都不足以指导当前日趋精准化、个体化的临床实践。纵览国际上林林总总的众多亚肺叶研究，唯日本的JCOG系列和美国的CALGB140503是符合这些严苛标准的，但考虑到发病人群和治疗理念的不同，JCOG系列更值得国内同道借鉴和参考。该研究系列集日本国内50多家权威医疗中心的通力合作，历经2002年到2021年，20年磨一剑，单是这种匠人精神的执着，足以令人敬佩。三、亚肺叶探索之路——JCOG研究解读JCOG是日本临床肿瘤学会的缩写，研究命名的前两位数字是研究启动的时间，比如JCOG0201是2002年启动，1211是2012年开始，该系列包括4项重要研究，针对的目标人群是近年来发病率逐年增高的外周型肺结节，尤其是磨玻璃肺癌，“磨玻璃”是对结节影像特征的描述，顾名思义，薄层CT显示的云雾状淡薄阴影，其密度不足以掩盖肺的本底结构（肺血管或气道的纹理），称为磨玻璃病灶。根据其密度、大小、实性成份比例和空泡、牵拉征等表现，可判断病理层面的侵袭程度。JCOG0201是其他3项研究的重要基础，该项目根据CT影像特征中的两项参数将肺结节人群分组，并进一步通过其他3项试验的验证或对照研究确定亚肺叶的适合人群和手术指征，可以说是JCOG0201衍生了JCOG0804/1211/0802（图4），因此本文将重点解读JCOG0201研究。JCOG0201招募了来自日本31所权威医疗中心的肺结节患者，最终543例患者进入研究队列，首先通过手术切除探索影像特征与结节病理的关联度，接下来对患者进行长期随访以获得最终的生存数据。JCOG0201很重要的贡献是磨玻璃肺结节危险度分级，采用了两项参数（图5）：薄层CT显示的结节大小（最大径，φ），和实性成份占比（实性部分最大直径/肿瘤最大直径，CTR）。根据这两项参数将患者分为4组（图5）：A组：φ≤2cm，CTR≤0.25；B组：φ≤3cm，CTR≤0.5；C组φ≤2cm，CTR＞0.5；Dφ≤3cmCTR＞0.5。经过肺叶切除术后，研究首先分析哪组患者可能对应病理上的非浸润癌，结果发现，A组患者的CT特征预测病理诊断为非浸润癌的敏感度96.4%，特异度为98.7%，如果按国际标准定义的非浸润癌CT参数（直径小于2cm，CTR小于0.5），也就是当CTR从0.25扩大至0.5，相当于JCOG定义的AB两组综合后的标准，这时预测病理非浸润癌的特异度显著降低至30.4%。当然这只是根据影像-病理对照分析的结果，实际为了检验这一结果的效能，需要继续评估前文提到的OS/RFS生存指标，毕竟，生存数据才是确定肿瘤生物学行为的金标准！当所有入组患者经10年随访后，长期生存数据显示，A/B组的生存均十分优异，OS分别为94%和92.7%，这时研究组进行第二次修订，确定CT直径≤3cm，CTR≤0.5的结节，也就是A+B组，才是关联病理非浸润癌的群体，这部分患者可能是亚肺叶切除的最佳适宜人群。综合影像特征-病理结果-10年生存结果，才能确定进一步的研究策略，即通过对影像特征分组，对应不同患者群体，接受不同的手术方式，如图6所示，A/B两组均可采用亚肺叶切除，采用验证性分析，不设对照组；其中A组可采用简单的楔形切除术式，对应0804研究；B组可能适合楔形或肺段切除，需要根据具体情况分析，对应1211研究；C组对应病理的浸润癌，是否适合做亚肺叶需要做严格的随机对照研究，这也是被重点关注的研究JCOG0802;D组患者10年生存仅68%，在身体耐受的前提下，只能选择肺叶切除，不能缩小手术范围。四、本期小结：1.胸腔镜和亚肺叶是当代肺癌外科发展的里程碑事件，胸腔镜技术已经纳入临床规范，但亚肺叶的指征需要进一步探索，包括对适宜人群的选择，早期肺癌生物学行为的研究和转移模式的分析等。2.磨玻璃肺癌的CT影像特征与病理侵袭度具有良好的关联性。3.JCOG研究是目前唯一适合中国人群亚肺叶临床实践的重要研究，其中JCOG0201是其他研究的重要基础，该研究确认了磨玻璃肺结节灶的CT影像特点与病理侵袭度的高度关联性,将患者分组并选择不同的个体化术式，其研究结果可以指导手术医生“读片手术，挂图作战”！

外科手术是纵隔肿瘤的首选治疗方法，即使良性的纵隔肿瘤可因增大压迫周围器官或组织，或因继发感染，溃破或恶性变造成不良后果，所以除恶性淋巴源性肿瘤适用放疗外绝大多数原发性纵隔肿瘤，只要无外科手术禁忌症，均应力争手术完整切除肿瘤，对术中不能完整或无法切除者应标记肿瘤范围以便术后时行放射治疗。多年前开胸手术一般是纵隔肿瘤主要治疗方式，切口大多在20厘米以上，需撑开或剪断肋骨或者电锯劈开胸骨，手术创伤大，切口既不美观并且术后病人恢复慢，并发症及死亡率相对较高。微创方式纵隔肿瘤切除术采用胸腔镜技术，摒弃了大切口，用三个小孔即可完成。胸腔镜有有放大作用，组织结构看的更清楚，比开胸手术清除更彻底、手术安全性更高。微创手术治疗纵隔肿瘤具有明显的优势：不仅仅减轻了创伤，并且切口更美观、住院时间短、费用更低。一般情况下，手术后数天即可出院。目前已经被公认为是治疗纵隔肿瘤的最佳手术方式。常见的纵隔肿瘤，比如胸腺瘤、纵隔囊肿、畸胎瘤或神经源性肿瘤等等，一般都可以通过胸腔镜微创手术下完成。1)前纵隔肿瘤是常见的是胸腺瘤和畸胎瘤。一般来说，非浸润性胸腺瘤可以经胸腔镜完成胸腺瘤和全胸腺切除术:重症肌无力时的全胸腺切除术也可经胸腔镜完成，纵隔脂肪切除范围与正中开胸相仿;术后疗效非常好。我们开展剑突下入路胸腺及纵隔肿物切除术，通过剑突下1个1.5cm及2个0.5cm的小孔完成胸腺及纵隔肿物切除术，其优势为患者伤口更小、疼痛更轻，更重要的是由于视野清楚、视野范围增加，所以手术更为彻底，可以清除双侧膈神经内侧的所有胸腺及心包的脂肪组织，特别是治疗合并肌无力的患者，其手术安全性更高。2)中纵隔肿瘤以各种组织来源的囊肿为多见。一般来说纵隔囊肿多可经胸腔镜完整切除，是胸腔镜的非常好的适应证。3)后纵隔器官单一，空间大，便于胸腔镜操作，因此，后纵隔神经鞘瘤和神经纤维瘤是胸腔镜的最佳适应证之一。直径<5cm，无明显外侵者一般均可经胸腔镜切除。直径>5c m肿瘤，或者胸腔内广泛粘连、暴露困难的，可辅以小切口行肿物切除。作为山东省唯一省级肿瘤专科医院，我们胸部微创手术已经完成多例此类微创手术，均取得了满意的疗效，同时也积累了丰富的经验，以期更好的为患者服务。

本文对肺结节诊治2018版中国专家共识与四大指南（美国国家综合癌症网络（NCCN）非小细胞肺癌临床实践指南、美国胸科医师协会（ACCP）肺癌诊疗指南、Fleischner 学会肺结节处理策略指南、肺结节的评估亚洲共识指南）所推荐的肺结节影像学策略进行对比。实性结节影像学随访策略的区别结节直径≤4 mm1. 2018版中国专家共识：(1)无肺癌危险因素者，不需要进行随访，但应告知患者不随访的潜在好处和危害；(2)存在一项或更多肺癌危险因素者，应在 12 个月重新评估，如果没有变化则转为常规年度检查；2. NCCN、ACCP、Fleischner 协会指南均建议不需要随诊；3. 亚洲共识指南建议每年复查 1 次 CT。结节直径4~6 mm1.2018 版中国专家共识：(1)无肺癌危险因素者，应在12个月重新评估，如无变化，其后转为常规年度随访；(2)存在一项或更多肺癌危险因素者，应在6~12个月之间随访，如果没有变化，则在18~24个月之间再次随访，其后转为常规年度随访；2.NCCN协会指南建议低危人群1年后复查CT；建议高危人群半年到1年之间、1年半到2年之间复查2次CT。3.ACCP指南处理方案与NCCN大致相同，只是人群分类标准不同，ACCP指南中把人群分为有、无肺癌危险因素，而NCCN和Fleischner协会则根据危险因素的多少，更加详细的分为低风险人群和高风险人群。4.Fleischner协会指南建议不需常规随访。5.亚洲共识指南建议低危人群每年复查CT，中、高危人群在NCCN指南基础上每年复查1次CT。结节直径6~8 mm1.2018 版中国专家共识：(1)无肺癌危险因素者，应在 6~12个 月之间随访，如未发生变化，则在 18~24 个月之间再次随访，其后转为常规年度检查。(2)CT 检测实性结节>8 mm 时，建议使用低剂量 CT 平扫技术。(3)存在一项或更多肺癌危险因素者，应在最初的 3~6 个月之间随访，随后在 9~12 个月随访，如果没有变化，在24个月内再次随访，其后转为常规年度检查。(4)CT 检测实性结节≤8mm 时，建议使用低剂量 CT 平扫技术。2.NCCN 指南建议低危人群在半年到 1 年之间、1 年半到 2 年之间复查 2 次 CT，建议高危人群 3 个月到半年之间、9 个月到 1 年之间、2 年复查 3 次CT。3.ACCP 指南处理方案与 NCCN 大致相同。4.Fleischner 协会指南建议半年到 1 年复查CT，之后再考虑1年半到2年之间复查CT。5.亚洲共识指南建议低危人群半年到1年之间、1年半到2年之间复查2次CT，以后每年复查1次CT；中、高危人群分别在第3个月、半年、1年复查3次CT，以后每年复查1次CT。结节直径≥8 mm1.2018 版中国专家共识：(1)建议临床医生通过定性地使用临床判断和（或）定量地使用验证模型评估恶性肿瘤的预测概率；(2)恶性肿瘤的预测概率为低、中度（5%~65%）者：建议行功能成像，有条件者可考虑PET-CT，以便更好地描述结节的特征。(3)恶性肿瘤的预测概率为高度（>65%）者：视情况决定是否使用功能成像，对于高度怀疑肿瘤者可考虑直接行 PET-CT],因其可同时进行手术前的预分期。(4)建议在 3~6 个月、9~12 个月及18~24 个月进行薄层、低剂量 CT 扫描。2.NCCN 和 ACCP 指南均建议在第 3 个月、第 9 个月、2 年复查 3 次 CT，可行动态增强 CT、PET 和（或）活检。3.Fleischner 协会指南建议 3 个月后复查 CT、PET-CT 或活检。4.亚洲共识指南建议低危人群 3 个月到半年之间、9 个月到 1 年之间、1年半到2年之间复查 3 次 CT，若肺结节较前增大，则建议外科活检；建议中危人群行 PET-CT 扫描，高度怀疑者可行外科活检，中低度怀疑者建议定期监测；建议高危人群行外科手术活检，若活检结果为阳性，建议手术切除。对于磨玻璃和部分实性结节影像学随访策略的区别<5 mm孤立性纯磨玻璃结节1.2018版中国专家共识：建议在6个月随访胸部CT，随后行胸部CT年度随访；2.NCCN、Fleischner协会和ACCP指南均建议不需要随诊；3. 亚洲共识指南建议每年复查1次CT。≥5 mm孤立性纯磨玻璃结节1.2018版中国专家共识：建议在3个月随访胸部CT，随后行胸部CT年度随访；如果直径超过10 mm，需非手术活检和（或）手术切除。2.NCCN指南建议3个月、1年、2年、3年共复查4次CT。3.ACCP指南与NCCN指南大致相同，但强调3个月内不需要复查CT。4.亚洲共识指南建议每年复查1次CT，亚洲共识指南与Fleischner协会指南的区别在于亚洲共识要求连续3年复查CT后，如果结节无明显变化，仍需继续年度复查CT，而Fleischner协会则建议3个月-6个月复查CT，确定病灶是否还存在，如果病灶不变或者实性成分维持在<6 mm，需每年复查CT，满5年。孤立部分实性结节1.2018 版中国专家共识：(1)单个 mGGN 直径 ≤8 mm者：建议在 3、6、12 和 24 个月进行 CT 随访，无变化者随后转为常规年度随访。(2)mGGN 直径>8 mm 者：建议在 3 个月重复胸部CT检查，适当考虑经验性抗菌治疗。(3)若结节持续存在，随后建议使用 PET-CT、非手术活检和（或）手术切除进一步评估。(4)对于6 mm 及以上实性成分的 mGGN，应考虑 3~6 个月行CT扫描随访来评估结节。对于具有特别可疑形态（即分叶或囊性成分）、连续生长或实性成分>8 mm 的 mGGN，建议采用 PET-CT、活检或切除术。2.NCCN 指南建议结节稳定或实性成分<5 mm时，3 个月、1 年、2 年、3 年复查 4 次 CT；结节稳定或实性成分≥5 mm 时，活检或手术切除。3.ACCP 指南建议结节≤8 mm 时，3 个月、1 年、2 年复查 3 次 CT，然后进行 1 年-3 年的年度随访。建议结节>8mm时，3 个月复查 1 次CT，如果结节持续存在，需考虑 PET、非手术活检或手术切除。如果结节发现时即>15 mm，直接进行PET，非手术活检或手术切除。4.Fleischner 协会指南建议结节>6 mm 时，3 个月-6 个月复查 CT，确定病灶是否还存在，如果病灶不变或者实性成分维持在<6 mm，需每年复查 CT，满 5 年；结节≤6 mm 时，无需常规随访。5.亚洲共识指南建议结节≤8mm 时，3 个月、1 年、2 年复查 3 次 CT，然后每年复查 1 次 CT；建议结节>8mm 时，3 个月复查 1 次 CT，可行抗炎治疗、手术或非手术方式活检，活检前可先行 PET-CT 检测。目前关于肺结节随访指南有中国指南、亚洲指南、NCCN指南、Fleischner指南与ACCP指南等，看各类共识指南推荐随诊或治疗方案，但目前的指南却并不完全一致，但要看清他们的核心理念和原则，掌握他们的精华，才能更好的被我所用。对于肺结节的处理，患者朋友多了解一些相关知识，才能对它的认识更深刻，思路更清晰，从而减少恐惧，放松身心，勇敢面对。鉴于随访的重要性，结合临床实践总结了《肺结节随访-复查，这些问题应该注意！》对肺结节随访原理、检查项目、随访过程中的关注点及患者担心的问题做一详述，希望对查到肺结节的朋友们有帮助。当然因个人的差异不同,病情不同，医者会结合病情，灵活应用指南，全面评估做出诊疗意见，而不是死搬硬套。如果仍有疑问，可以直接咨询医生，避免走弯路！也可以通过好大夫在线向我咨询。

目前肺癌的发病率越来越高，而手术治疗是治疗肺癌中的一项重要手段，经过胸外科手术（包括胸腔镜）等治疗措施,早期肺癌是完全有可能治愈的,但是肺癌术后需不需要复查？有哪些注意事项？今天跟你聊一聊肺癌术后复查和随访以及日常生活中的注意事项那些事。肺癌早期虽然手术治疗效果不错，但肺癌毕竟属于恶性肿瘤，复发和转移的特点是不容忽视的，这是恶性肿瘤的基本特征。因此我们要求肺癌患者术后都要进行定期检查、随访。关于肺癌术后复查1.术后复查随访的的频率：肺癌术后的患者是要终生随访的，肺癌术后一般在2年内每3-6个月随访1次，2-5年内每6个月随访1次，5年后每年随访1次。2.术后复查随访的内容：根治术术后，病史及体格检查，胸部CT平扫±增强扫描，可以加上肺癌肿瘤标志物的检测；残留病灶或发现新的放射影像学异常可能需要更频繁的影像学检查；视情况行头颅CT或MRI、骨扫描、腹部B超或CT等检查。3.术后复查中出现症状后鉴别注意点：a:有的患者可能会有手术一侧胸腔的少量积液，是正常现象，但术后胸腔积液由少增多，则应积极处理。b:一旦影像学检查有问 题，比如发现肺部微小病灶应及时找主治医师分析原因，分析后决定定期继续复查还是近期治疗。4.复查时其他注意事项：为便于随访工作和医生分析，复查时请带齐手术前后的病历资料。 复查结束后不要忘记向医生索取检查结果、复查结论，并妥 善保管，便于下次复查时完整提供，问清楚下次复查时间和预约方式。肺癌术后的患者生活中的注意事项。1.饮食:通常民间有手术后不能吃鱼虾、肉类等发物的说法，这种说法是不科学的，因为手术伤气血，术后需要进补促进体质恢复，因此维持正常饮食,不要忌口,各种食物只要新鲜有营养、易于消化的都可以吃,但是不要吃辛辣刺激的食物,术后的患者烟酒是要绝对禁止的。2.锻炼：肺癌术后，适度锻炼有利于增强心肺功能，改善循环系统、呼吸系统及消化系统的机能状况，有利于提高免疫力，增强机体的适应能力。但不能迎着大风作任何锻炼，因为大风会直接刺激呼吸道，容易引起呼吸系统疾病，并且运动锻炼一定要适度、量力而行，运动量以不造成疲劳和其他不适感为宜。3.心态的调整：有些患者知道自己是恶性肿瘤，容易产生悲观厌世甚至长期恐惧心理，这对病情非常不利的。而术后要务必正确认识自己的病情,保持乐观开朗的情绪,坚信自己一定能够战胜疾病才有利于术后恢复。只有通过调整自己心态,树立必胜的信心,积极配合随访和复查以及后续治疗,才能最终战胜病魔。关于肺癌术后出现不适情况1.咳嗽：如果患者在出院后还有一些刺激性咳嗽,这个是不必紧张的,因为肺切除后,支气管残端在愈合过程中或者其他很多原因可能会引起咳嗽,但是一定要注意有痰一定要及时咳出来。如果痰液较为粘稠很难排出,可以服用一些祛痰药物如复方氨溴索或者其他化痰止咳药物等。如果咳嗽较为严重影响休息,并且以干咳为主，可以服用一些镇咳药物如复方甘草合剂或者甘草片等止咳处理。2.术后伤口麻木疼痛：如果有的患者感觉手术伤口有针刺样疼痛和麻木感,这一般考虑与手术时切断了胸壁的神经有关, 恢复需要一段时间，一般三到六个月后，这种麻木不适感就会慢慢消退，如果症状继续加重或者长久不恢复，可以要及时找主治医生就诊的。肺癌术后定期复查严格随访是很有必要的，切不可有手术做完了病情就可以控制了，切莫大意。一定要严格定期复查和随访程序，积极做好生活日常，才有助于及早恢复。作者简介：董印军博士，主治医师山东大学附属山东省肿瘤医院，胸外科长期从事外科临床、教学及科研工作。擅长胸外科常见病的诊治；开展肺部、食管良恶性肿瘤和纵隔肿瘤的微创外科治疗；熟悉肺部小结节和磨玻璃结节的诊断和治疗；对肺癌分子靶向治疗，胸部肿瘤的多学科综合治疗和个体化治疗经验丰富。近年来发表论文10余篇。作为外科医师不但要有精湛的技术，还要有前沿的理论知识和规范诊治的意识，董医生多次参加国内外会议，不断提高业务水平，让病人得到最规范、最适合的治疗，获得好的治疗效果作为最大的追求！如果您有任何疑问，欢迎通过好大夫直接语音或者发信息交流，也可以来山东省肿瘤医院胸外科当面就诊，我将认真为你答疑解惑。希望每位肺癌术后的患者得到帮助，早日康复！

在肺癌病友交流群里，应该会看到这样的对话：--“你们家肺癌几期呀？”--“肺癌IV期”、“肺癌IIIB期”等等。但是也有部分病友在医生没有告知的情况下不知道如何判断自己的肺癌分期，如果医生没有告知的话，其实根据肺癌病理结果TNM的分期标准就可以判断属于肺癌几期，其他癌症同样如此，都有对应的分期标准可供参考。国际抗癌联盟(UICC)最新版肺癌TNM分期标准于2017年1月颁布实施。这是全球肺癌研究和治疗领域的一件大事，它是推动新一轮肺癌诊断和治疗发展的重要的指导性文件。上一版是2009年颁布的第七版TNM分期，2017年颁布的是第八版TNM分期，时隔了8年。现在如果还继续参照旧版的分期标准，会暴露一些问题，可能会影响诊断和治疗。新标准所采纳的数据来自于16个国家的35个数据库，包含了自1999～2010年间94708例肺癌病例。学习一下最新版的TNM分期，并且对照分期标准，相信自己也可以根据TNM分期判断肺癌属于几期了。1. 原发肿瘤T2.区域淋巴结N3.远处转移M4.TNM分期以上就是从2017年1月份开始实施的最新版（第八版）肺癌TNM分期标准， 医学在不断进步，医学文献也在不断更新，战友们要及时捕捉到新的医疗资讯，学以致用。如果仍有疑问，也可以直接咨询医生或者有经验的癌友们，不过抗癌这条路，自救也很重要，自身多掌握些医学知识，前方的路会更清晰！

肺癌已经成为全球发病率最高、病死率最高的恶性肿瘤。由于空气污染、人口老龄化、吸烟者众多等因素,导致我国肺肺癌发病率及病死率逐年增加，位居世界首位。肺癌不仅发病率高,且起病隐匿,当出现症状时多数已处于中晚期，治疗效果较差。而早期肺癌手术切除后预后显著改善。因此,肺癌的早期发现、早期诊断、早期治疗对于提高肺癌患者生存率尤为重要。多个肺癌筛查研究已经明确了胸部低剂量CT(low-dosecompu-tedtomography.LDCT)筛查对肺癌早期发现、早期诊断的重要性.其避免了胸片漏诊率高的严重缺点，使肺癌患者的病死率降低了20%。随着CT的普及，特别是开展CT筛查肺癌之后，越来越多的肺结节被发现。据统计，每500个胸部体检的人中就有1个被发现有肺结节，而这其中90%的人没有任何表现。随着对肺癌筛查的重视及高分辨率计算机断层扫描(computedtomo-graphyCT)技术的广泛应用,越来越多的肺磨玻璃结节(ground-glassnodule,GGN)被筛检出。肺GGN与肺腺癌关系密切,且存在从良性到恶性病变的生长过渡，并有可能逐渐发展成浸润性腺癌，有肺GGN的患者往往存在焦虑心理，但激进处理既使患者损失了肺功能，又导致了医疗资源的浪费。相反,若消极处置则可能会导致肿瘤进展后失去早期治疗机会，影响患者预后。因此肺GGN的正确处理显得尤为重要。本文就患者朋友关心的常见问题进行解答：发现肺结节了应该怎么办？肺结节是不是肺癌？应该挂什么科？什么是肺结节？肺结节是指在肺实质内而不属于正常肺组织的结节状阴影，是肺部CT影像上表现为密度轻微增加、呈云雾状样、小于3cm的局限性病变，其密度不足以遮挡支气管及血管结构。肺结节是一种非特异性影像学表现,可以是肺部肿瘤所致，也可以是肺纤维化、肺部炎症或出血所致。肺结节可以表现为单独一个，也可以是多个。80%-90%以上的肺结节都是良性的，比如说肺的良性肿瘤、肺炎、肺结核、肺动静脉畸形、陈旧性病灶等，当然也有一部分结节是恶性的，而少数肺良性结节在随访的过程中可能会出现恶变，所以结节的随访也不能掉以轻心！什么是磨玻璃结节？磨玻璃结节又叫磨玻璃影、毛玻璃结节等，英文简称为GGO或GGN，表现为密度轻度增高的云雾状淡薄影或结节，在CT上跟磨砂玻璃一样故命名。根据结节是否含有实性成分，又有伴有实性成分的混合磨玻璃结节、纯磨玻璃结节之分。按病理性质，磨玻璃结节可以是良性病变如局灶纤维化、炎症或出血等，或者是癌前病如非典型腺瘤、原位腺癌，也可以是恶性肿瘤如微浸润腺癌、转移癌等，所以遇到这种情况，建议到正规医院，找专业医师咨询。什么是肺癌高危结节？肺癌高危结节是可能为肺癌或可能转变为肺癌风险较高的肺结节，如同时有长期吸烟史、肺癌家族史、身体别的器官有明确恶性肿瘤等多个危险因素，肿瘤直径≥1.5厘米或者直径介于0.8-1.5厘米之间但表现出分叶、毛刺、胸膜牵拉、含气细支气管征和小泡征、偏心厚壁空洞等恶性CT征象的结节，以及直径大于0.8厘米的部分实性结节为高危结节。纯磨玻璃结节是指结节中磨玻璃成分大于95%且不含实性成分,其病理基础为细胞沿肺泡间隔增殖,但肺泡结构完整、含气量充分。混合磨玻璃结节中的实性成分病理基础为纤维增生、增殖细胞的累积与侵袭、肺泡内分泌、增殖细胞或肺泡细胞的破裂”。与实性结节恶性率的7%相比，亚实性结节的恶性率高达63%，而纯磨玻璃结节的恶性率为18%。是不是结节越多肺癌可能性越高？这个答案是否定的，肺结节的个数与肺癌可能性没有相关性，反而如肺多发微小结节提示慢性炎症的可能性更高，但如果是多发的磨玻璃结节应该引起重视，及时就诊或者重视随访。发现了肺结节该怎么办？首先要明确的是肺结节不等于肺癌或早期肺癌，不必过度焦虑，过度惊慌不可取但置之不理也不可取。过度惊慌会影响生理和免疫功能，诱发疾病；置之不理会延误病情而失去最佳治疗时机。发现肺结节了应该带上详细的影像资料及病史到医院就诊，可以进一步做一些检查，如详细的体格检查、血里面的肿瘤标志物、痰里面找肿瘤细胞、CT等，如经济条件好的患者还可以做PET/CT检查，如高危患者，可经纤维支气管镜、CT引导下肺穿刺活检组织或行手术治疗以明确诊断。经过详细的检查，患者一般有三种选择：1、密切随访这种情况应该属于多数，密切随访犹如警察盯嫌疑人，得通过长期的观察最后确定对方的好坏，CT检查就是那个警察，而肺结节就是那个嫌疑人。判断的方法就是在一段时间内再次做CT检查，与之前的CT进行对比，判断大小、密度、位置等是否出现变化，良性结节一般在长期随访中均不会出现变化，而恶性结节可以在短期内显著生长。具体随访间隔的时长应由经诊医生根据病史及检查结果综合判断，肺癌高危结节应该缩短随访时间。大多数结节在两年内未长大的话，考虑为良性结节或低度恶性，但部分结节如磨玻璃结节应该增加随访年限。鉴于随访的重要性，我结合临床实践写过一篇文章《肺结节随访-复查，这些问题应该注意！》，可供阅读。2、抗炎后短期复查肺炎或不典型肺炎表现为肺结节的很多，很多患者经过短期抗生素治疗后肺结节就消失或明显变小。特别是首次发现磨玻璃结节，怀疑炎性病变者，抗生素治疗较为重要。3、手术切除手术切除是恶性肺结节目前最好的根治手段。对于不能明确诊断且高度怀疑肺恶性肿瘤患者可考虑手术治疗，目前常用的术式为经胸腔镜下肺局部或解剖性切除术，创伤小、愈合快、对生活影响小且治疗效果好。医学在不断进步，医学文献也在不断更新，要及时捕捉新的医疗资讯，学以致用。对于肺结节的处理，自身多掌握些相关知识，增加了解，放松心情、坦然面对，前方的路会更清晰！希望每位患者朋友得到帮助，早日康复！作者简介：董印军博士，主治医师山东大学附属山东省肿瘤医院，胸外科长期从事外科临床、教学及科研工作。擅长胸外科常见病的诊治；开展肺部、食管良恶性肿瘤和纵隔肿瘤的微创外科治疗；熟悉肺部小结节和磨玻璃结节的诊断和治疗；对肺癌分子靶向治疗，胸部肿瘤的多学科综合治疗和个体化治疗经验丰富。近年来发表论文10余篇。作为外科医师不但要有精湛的技术，还要有前沿的理论知识和规范诊治的意识，董医生多次参加国内外会议及肺结节培训班，不断提高业务水平，让病人得到最规范、最适合的治疗，获得好的治疗效果作为最大的追求！疾病的诊治无法脱离病情，每个病情不同，治疗原则也不能死搬硬套。如果您有任何疑问，欢迎通过好大夫直接语音或者发信息交流，也可以来山东省肿瘤医院胸外科当面就诊，我将认真为你答疑解惑，给出“量体裁衣”式的治疗建议。

肺癌病人手术切除后的注意事项肺癌病人经过手术切除等系统性治疗，病情达到完全缓解或部分缓解后，在哪些方面需要注意：1、衣：知冷知热，随时增减衣服，避免着凉和感冒；2、食：一日三餐，营养均衡即可，宜多食用润肺止咳、化痰的食物。3、住：室内多通风，保持空气清新。不要到人多的或空气浑浊的公共场所去，避免呼吸道感染。4、行：多到自然环境中去锻炼或活动，逐渐加大运动量，可作气功锻炼特别是增强呼吸功能的气功，以提高肺部功能。5、完全禁止吸烟和喝酒。6、服从主管医生的安排，遵从主管医生的嘱咐，千万不要生命不息吃药不止，用药要少而精。祝好！（原创：引用请注明出处。）

肺癌的诊断过程：1、临床症状--只证明有疾病。2、体征--- 只证明有疾病。3、影像学--- 提示病变的具体部位和大小，包括：胸部透视；胸部平片；胸部CT；PET/CT等检查。4、细胞学诊断---可以治疗，包括：痰脱落细胞学检查（晨痰或镜后痰）；纤维支气管镜毛刷；经皮肺穿刺等。5、病理组织学诊断----治疗（金标准），包括：纤维支气管镜活检；经皮肺穿刺活检；腔镜下活检；剖胸探查肿瘤活检；手术切除标本检查等。