仁济医院头颈外科科普号

如果大家不了解甲状腺的作用，那也一定听说过“呆小症”，系由婴儿先天性缺乏甲状腺激素所致的先天性甲状腺机能低下症，而导致严重阻碍身心发展的一种症状。甲状腺属于内分泌器官，有合成、贮存和分泌甲状腺激素的功能。甲状腺激素可促进机体新陈代谢，维持机体的正常生长发育，对于骨胳和神经系统的发育有较大的影响。甲状腺会发生多种的疾病，如甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、甲状腺肿瘤、甲状腺炎等。

Q1: 甲状腺手术颈部一定会留疤痕吗？A1：不留疤痕！ 甲状腺位于颈前区，巨大的良性结节和甲状腺恶性结节都需要手术治疗，传统的甲状腺手术需要在患者的颈部切一道横行的伤口，术后势必会留下疤痕。腔镜甲状腺手术——越来越多的被应用于临床治疗中，其最大的特点就是在根治疾病的前提下，患者术后颈部不留疤痕。Q2：什么是腔镜甲状腺手术？与传统甲状腺手术有什么区别？A2: 腔镜手术是在内窥镜的帮助下从口腔或者腋窝等路径暴露甲状腺，其优点就是颈部没有疤痕，术中用显示器代替了肉眼直视观察，放大了图像，视野更加清楚，有利于术者对喉上神经、喉返神经及甲状旁腺等重要比邻结构的辨识，有助于减少并发症的发生。传统开放甲状腺手术多采取颈部横行切口以提供充足的手术操作空间。腔镜和传统手术最主要的区别是暴露甲状腺的方法不同，但是这两种方法切除甲状腺的步骤和效果是没有本质区别的。Q3：腔镜甲状腺手术有哪几种类型？哪种适合我？ A3: 常用的术式包括：经口腔前庭；全乳晕路径；经腋下腔镜甲状腺手术。Q4：甲状腺癌能行腔镜手术吗？能清扫干净嘛？A4：答案是肯定的！经口腔腔镜甲状腺手术中不仅可以做到双侧甲状腺肿瘤的完整切除，还可以便捷、彻底的清扫中央区淋巴结，更重要的是可以做到完美的体表无痕。单侧病变可以选择经腋下入路的腔镜甲状腺手术，同样可以做到安全、便捷、有效；但是一些晚期的甲状腺癌患者，比如颈部淋巴结转移到了颈部大血管周围，就不太建议行腔镜甲状腺手术了。Q5：如果选择经口手术会影响吃饭吗？A5: 不会！ 对于口腔的正常咀嚼功能、味觉等均无影响； 在术前和术后行自身口腔卫生准备即可！ 周秦毅 陈隽 冯嘉麟 郑雯洁医生团队

治疗前 患者为35岁年轻女性，发现颈部肿块1月余，超声显示为左侧甲状腺3.5cm肿块，由于患者对美容效果要求较高，希望实现颈部无疤痕，经沟通后，进行经口腔镜下左侧甲状腺腺叶切除术。 治疗后 治疗后3天 患者目前恢复良好，颈部无疤痕。

1，为什么甲状腺结节那么多？ 随着B超的普及，甲状腺结节的发现率为17～79%。随着年龄的增加而增多，尤其是女性。但其中癌仅占4~6.5%，所以绝大多数甲状腺结节是良性的。以下四类人应该高度警惕：儿童、小于30岁、家族史、头颈部放射性史。 2，那B超上的的TI—RADS是怎么回事？ TI—RADS是美国放射学会 American College of Radiology（ACR）评估超声结节的一个标准，其全称为Thyroid Imaging—Reporting and Data System。这个标准化的评分系统的报告, 为医患提供建议, 什么时候使用细针穿刺 (FNA) 或超声波跟踪可疑的结节,同时排除一些良性的结节，让大家放心。 这个系统标准评分包括结节的5个方面：结节的成分、回声、形态、边缘和局灶性强回声（分别1~3分），得3分的情况有：极低回声、边缘欠清、纵横比大于1、点状强回声。依据每个指标的评分，加起来后的总分再进行TI-RADS分级。分数越低恶性可能性越低。 我们如果看到纵横比大于1（3分）、沙粒样钙化（3分）、边缘不整齐（2分），加起来就8分，已经是TR5了，意味着癌症的概率比较大，具体不同分级的的风险见下图 3，为什么门诊医师还要查甲状腺功能呢？ 甲状腺结节可以独立存在，也可以是桥本氏甲状腺炎、甲亢、甲状腺腺瘤、甲状腺癌混合存在，所以检查甲状腺功能，可以了解或提示疾病类型的作用。 比如，血清TSH是预测恶性甲状腺结节的独立危险因素。一项研究通过1500例在甲状腺门诊就医的患者发现，血清TSH浓度为5.5mU/L时的恶性肿瘤患病率分别为2.8%、3.7%、8.3%、12.3%和29.7%。其他研究显示，诊断出甲状腺癌时，TSH水平较高与癌症处于更晚期阶段有关。降钙素升高可能有提示甲状腺髓样癌的作用。 4，发现了甲状腺结节是否需要穿刺呢？ 从上面的表格中，可以看出，对于B超发现的可疑结节可以行B超引导下的穿刺，据美国资料统计，B超引导下的细针穿刺（FNA）能抽出充足内容的可达97%。但美国ATA指南也没有强烈推荐小于1cm的结节穿刺，除非位置特殊：临近喉返神经或气管包膜下、向甲状腺包膜外延伸、软组织突破边缘钙化、颈部淋巴结转移。大于1cm的可疑恶性可以穿刺明确病变性质。 5，如果是甲状腺癌，怎么分类？什么又是分化型甲状腺癌？ 以甲状腺滤泡上皮细胞来源，分3类： 乳头状癌——85% 滤泡状癌——12% 未分化癌-——小于3% 前两者占97%的癌称为分化癌 来源于甲状腺滤泡旁细胞或C细胞的神经内分泌瘤又叫髓样癌。还有原发性甲状腺淋巴瘤。 6，甲状腺结节吃药有效吗？ 这个研究结果有争论，除非碘缺乏地区或功能性腺瘤，吃甲状腺素对包块的控制作用有用，但停药后继续生长，所以不用吃药。 7，发现好多结节该怎么办？ 不管是单个还是多发结节，具有等同的风险，但多发的结节每个结节的癌症风险小于单个结节。结节的大小对恶性的评估意义不大。如果有结节融合具有恶性可能，可以选择穿刺。良性结节1、2年查一次B超即可，如果包块超过4cm，或者生长在胸骨后，有气管压迫症状可以选择手术。怀疑恶性包块，小于1cm也可以半年或一年复查一次，特殊部位行穿刺检查，大于1cm可以穿刺明确诊断。即使是良性，也建议及时减轻负担 ? 8，现在的内镜甲状腺手术可行吗？ 对于一些特殊行业、特别在乎外观的人群，可以选择内镜下手术。B超引导下的射频消融、注射无水乙醇等一般针对良性包块。早期的甲状腺癌也可以经乳头、经口腔皮内隧道切除甲状腺腺叶或全切，但技术要求较高，器械设备齐全，一般医院很难满足要求。 9，甲状腺癌预后怎么样？ 很多人谈癌色变，其实分化型甲状腺癌进展缓慢，预后很好，早期甲状腺癌5年生存率大于99%，据新英格兰杂志的大数据统计，小于2cm的甲状腺癌，25年的生存率大于98%。匈牙利学者把死于其他疾病的人做甲状腺活检，发现甲状腺癌的发病率是临床的100~1000倍，换句话说，很多人到死都不知道自己有了甲状腺癌。 10，为什么有些甲状腺全切患者还需要做碘131放疗？ 首先，只有来源于甲状腺滤泡细胞的分化型甲状腺癌有效，通过甲状腺细胞摄取放射性碘来达到清除残余甲状腺组织和可能的转移性病变。对髓样癌、淋巴瘤、未分化癌无效。 对于一些低危甲状腺癌不推荐放疗：肿瘤直径小于1cm无浸润无转移无侵袭，即使有淋巴结转移，少于5个且直径小于2mm；肿瘤1~4cm的甲状腺内癌灶，无其他高危特征也可以不必放疗。中高危的患者总体生存情况得到改善。

“甲减”就是各种原因导致的甲状腺激素合成及分泌不足所致的代谢综合症，现实生活中并不少见。 甲减患者由于基础代谢率降低，临床表现为怕冷、少汗、便秘、皮肤干燥、毛发脱落、心率缓慢、疲乏、嗜睡、反应迟钝、精神不振或抑郁、月经不调、贫血、面色蜡黄、有黏液性水肿等等。此外，由于甲状腺激素可以促进脑发育及生长，因此，婴幼儿期甲减往往会导致孩子身材矮小、智力低下，俗称“呆小症”。 导致甲减的原因有很多，包括缺碘、药物性甲减、书后甲减、碘131甲减、桥本氏甲减等。其中，最常见的当属桥本氏甲减。

头颈部肿瘤是一种常见病，其范围涵盖颜面、鼻腔、口腔、咽喉、鼻咽部及颈部。加之正常人颈部有二、三百个淋巴结，许多恶性肿瘤又可造成颈部淋巴结转移。故头颈部肿瘤是一类复杂的疾病。头颈部肿瘤按性质分类一般可分为四类：炎症性疾病。这类患者发病时间一般较短，平均只有数天。其肿块局部有触痛，炎症明显的可有局部皮肤的充血。一般人还可因感冒、牙痛、急性扁桃腺炎、口角炎等而有颈部淋巴结的肿大，此为正常反应，患者不用太紧张，可到专科医生处就诊。此类炎症可正确使用抗菌素来治疗。还有一类特异性炎症，常见的有颈部淋巴结结核。随着流动人口的增多，结核的发病率有所增加。颈部淋巴结结核是一串无痛肿大的淋巴结，需要作淋巴结穿刺来明确诊断，而局部淋巴结活检更能提高诊断的准确性。一旦确诊为结核，就要及时进行抗痨治疗。先天性疾病。这类患者发病时间一般为数年，有的是出生时就发现了。这类肿瘤生长缓慢。专科医生按肿瘤的位置一般就可初步作出诊断。位于颈中部的一般多与甲状腺的发育相关，有甲状舌管囊肿等；颈侧的有腮裂囊肿、皮样囊肿、淋巴管瘤、血管瘤等等。治疗方法为手术切除。良性肿瘤。这类患者发病时间一般为数月，生长亦缓慢。根据其发生部位就可知其来源。最常见的是甲状腺肿瘤；还有腮腺、颌下腺等分泌唾液的腺体来源的良性肿瘤，来源于颈部神经的神经鞘膜瘤。此类良性肿瘤治疗仍为手术切除。先天性疾病与良性肿瘤一般都无明显疼痛。恶性肿瘤。头颈部癌近年来发病率有逐年明显上升的趋势。一般好发于男性。有原发于头颈部的癌，如甲状腺癌、腮腺癌、颌下腺癌等等。但颈部恶性肿瘤多为转移性癌。约有80%源于耳、鼻、咽、喉、口腔颌面等原发癌转移而来。耳鼻咽喉范围的转移癌大部份好发于颈部之中、上部，若只发生于锁骨上窝的转移癌，在男性則应考虑其原发处为肺癌、胃肠癌、肝癌；在女性则为肺癌、乳腺癌、子宫颈癌、膀胱癌等。一般转移至此者，多为晚期，治疗效果都不好。鼻咽癌早期就可有耳垂后下方出现肿块即淋巴结转移，一般还会有回吸涕带血、单侧耳闷、耳鸣、鼻塞、头痛等不适。口腔癌则会有口腔溃疡难愈合、吞咽困难、疼痛等不适。而喉癌则有声音嘶哑、咳嗽、咯血、咽异物感、进食不适等。还有源于颈部淋巴结的恶性肿瘤，如恶性淋巴瘤。头颈部癌的治疗较复杂。原发于头颈部的癌首选手术切除原发灶，必要时加做颈淋巴结清扫术。耳鼻咽喉范围的转移癌除鼻咽癌首选放疗外，其余均需作原发灶切除加颈淋巴结清扫术。而颈淋巴结为远处转移的恶性肿瘤，则手术效果差。恶性淋巴瘤则需作化疗。随着医学知识在百姓中的普及，又由于颈部通常暴露在外，出现肿瘤较易被病人及家属发现，及时去医院就诊。同时随着现代医学诊断技术的不断发展，B超、CT、磁共振等分辨率的提高，细针穿刺技术的成熟，头颈部肿瘤早期诊断的准确性亦不断提高。但肿块切除后病理检查仍为黄金诊断标准。如何提高头颈部肿瘤早期诊断率及随之的早期治愈率呢?一旦发现头颈部肿瘤可首选作肿瘤相应部位如甲状腺、腮腺、颌下腺等器官的B超。对于来源不明的头颈部肿瘤还应请专科医生用鼻內镜及电子喉镜详细检查鼻腔、鼻咽部、口腔、咽喉等处，找出原发肿瘤做病理切片检查，找出原因后针对原发肿瘤来处理。若无法找出“元凶”，可考虑直接从颈部做细针穿刺或切片检查来求证是否癌症。若找不出原发肿瘤的颈部转移癌，則称为“原因不明的转移癌”。此转移癌一段时间后约有百分之五十可在鼻咽部、下咽部及扁桃腺等处找出原发灶，因此对于癌症的诊查要非常仔细，以免漏诊。头颈部肿瘤是常见病，又与普外科、妇科、血液科等多科疾病相关。因此普及其相关常识，明白其重要性有着积极的意义。头颈外科医生的工作是非常重要而有意义的。

许多甲状腺结节的患者都很关心一个问题，就是得了结节之后，以后还能不能吃十字花科类的蔬菜？在这里，我们首先要知道，十字花科类的蔬菜包括西蓝花，花椰菜、大白菜、小白菜、圆白菜、青菜、油菜、芥菜、荠菜、卷心菜、芥兰、各种甘蓝、西洋菜、雪里红、大头菜、诸葛菜、芝麻菜、各种萝卜等，共计3200种蔬菜，几乎包括了绝大部分的常见蔬菜。医学上，说甲状腺结节患者不能吃十字花科类的理论依据是十字花科类蔬菜中含有的硫氰酸盐 ，经过人体代谢后，可竞争性抑制甲状腺对碘的吸收，从而使甲状腺激素生成障碍，引起甲状腺肿大，甚至甲减。然而人们平时吃的十字花科蔬菜都是做熟的，当菜被做熟时其中的硫氰酸盐会被减少，而保留更多的异硫氰酸酯。异硫氰酸酯具有一定的抗氧化、抗肿瘤作用，可以提高我们的免疫力，对身体十分有益。只有在同时满足以下4种情况时，十字花科类蔬菜才有可能影响我们甲状腺的功能及形态。1.短时间内大量食用，每次生吃1公斤以上十字花科类蔬菜；2.本身体内就十分缺碘（比如你处在低碘地区，吃不到海鲜也吃不到碘盐）；3.同时大量进食富含类黄酮的水果（比如橘子，梨，苹果和葡萄等）；4.吸烟。所以说，对于我们普通老百姓，吃十字花科类蔬菜对我们的甲状腺几乎没影响。

我们头颈外科的门诊病人，大多都是来看甲状腺的。许多病人对于海鲜这类含碘量比较高的食物，存在许多误区，觉得海鲜含碘量高，吃多了会增加得甲状腺结节以及患癌的风险，有的人甚至对碘产生了恐惧。因此，冯医生决定在这里和大家好好聊一聊，碘和甲状腺疾病之间的爱恨情仇。其实啊，碘和甲状腺疾病之间的关系，我们可以理解为是一个“U”字型关系。怎么理解呢，就是你碘缺乏或者碘摄入过多，均会造成甲状腺疾病的发生率增高。这两者相比呢，碘缺乏造成的危害更大。我国的内分泌科专家也做过全国调研，适量的碘摄入并不会增加甲状腺结节等疾病的发病率升高。而在碘缺乏人群中，甲状腺肿以及甲状腺结节发生的风险则会升高。因此，对于我们健康人群而言，无需忌碘，均衡饮食即可。而许多甲状腺结节的病人，也还有一个顾虑，就是我已经得了甲状腺结节，如果继续吃海鲜或者加碘盐的话，会不会增加我得甲状腺癌的风险。在这里冯医生要说，大家的这个顾虑也是多余的。虽然近几年甲状腺癌的发病率在不断升高，但是目前的科学研究，并没有发现补碘与甲状腺癌升高之间有必然的相关性。所以说，如果你的结节来医院做过检查，考虑为良性的话，还是可以正常吃海鲜的。讲到这，许多甲状腺癌的患者肯定坐不住了，我们都得癌了，肯定是不能吃海鲜和碘盐了吧？其实不然，目前医学界并没有发现补碘与甲状腺癌之间有必然联系。因此对于大部分甲状腺癌患者，术后还是可以适量吃海鲜和碘盐的。但是啊，如果你甲状腺癌术后需要做碘131同位素治疗的话，那就应该忌碘饮食了，因为你食物中吃进去的碘，会影响做碘131治疗的效果。冯医生讲了这么多，总结归纳就是正常人，以及甲状腺结节的患者，都可以正常吃海鲜哦。得了甲状腺癌的患者，除了需要做同位素治疗的，其他人也是可以适量吃海鲜的哦。 最后，冯医生还是希望大家要均衡饮食，养成健康的生活方式。

当前甲状腺疾病发病率逐年攀升，优甲乐作为一种甲状腺激素类药物，主要成分是左甲状腺素钠，现在广泛用于甲状腺功能减退的替代治疗、甲状腺癌术后的抑制治疗、抗甲状腺药物冶疗甲状腺功能亢进症的辅助治疗等等。 优甲乐（左甲状腺素钠）的不良反应很少，偶有：心悸、脱发、出汗增多、体重减轻、腹泻、失眠、焦虑、乏力等；罕见而严重的不良反应有心绞痛、心衰、心肌梗死、心动过速、骨折、假性脑瘤、呼吸困难、过敏反应等。 优甲乐应用广泛，服用方便，每天只需早饭前半小时（空腹）服用一次即可。以下十类人群在服用优甲乐时要特别注意，但药物的剂量调整需要在医生的指导下进行。 1、心血管疾病患者 心血管疾病包括患有冠心病、高血压、心功能不全、心率失常等疾病的患者。 因为优甲乐有拟肾上腺素的作用，使心率加快，血压上升，心排出量和耗氧量增加。 当药物剂量过大时，会导致心跳加快、血压升高，从而增加心脏和血管的负担，严重者可能导致心绞痛和心房颤动。 一般认为心房颤动人群在服用药物时，要从小剂量开始服用，之后缓慢加量，即使发生心绞痛和心力衰竭停药后，也要至少间隔一周再从小剂量开始用药；而对于急性心肌梗死者、急性心肌炎则禁用。 因此，对于患有心血管疾病患者在服药前，应主动告知您的医生，在服药期间，更要注意定期复查甲状腺功能，以防药物过量。 2、绝经后妇女 绝经后妇女容易发生骨质疏松，服用大剂量甲状腺素可谓雪上加霜，所以，绝经后女性在服药期间，应该定期复查甲状腺功能，以防药物过量。 对于一些分化型甲状腺癌患者，手术后需大剂量服用甲状腺素类药物，以抑制肿瘤复发和转移这种情况，建议服药前先评估血钙、骨密度等有无异常，并在医生的指导下服用钙剂、抗骨质疏松药物等，预防骨质疏松症的出现和加重。 3、糖尿病患者 甲状腺素类药物可能会降低降糖药的疗效。所以，糖尿病患者如果需要服用甲状腺素，在刚开始服药或调整剂量时，要增加测血糖的频率，观察血糖有没有升高。 必要时，还要在医生的指导下，调整降糖药的剂量。 4、服用抗凝药的患者 有房颤、肺栓塞、下肢深静脉血栓的人，可能会用到抗凝药物（如华法林）。这类人群如果需要同时使用甲状腺素类药物，一定要密切监测凝血指标的变化。 因为甲状腺素可以增强抗凝药物的疗效，引发出血。一旦发现凝血指标异常，要及时调整抗凝药物的剂量。 5、肾病综合征患者 肾病综合征的特点是大量尿蛋白流失，甲状腺激素转运蛋白和白蛋白从尿液中丢失导致甲状腺激素流失，所以甲减患者合并肾病综合征需要适当增加优甲乐的治疗剂量。 6、甲减特殊患者 妊娠甲减妇女：对于已经服用优甲乐的妇女在每周正常剂量中附加两次额外剂量的优甲乐，注意要分开服用，中间要隔开几天，一旦确认妊娠要立即服药。 临床甲减的婴幼儿：新生儿筛查结果阳性，就应该开始甲状腺素替代治疗，治疗目标是治疗开始后大约2~4周使血清甲状腺素接近正常。 一旦确定合适剂量，在第一年必须每1至2个月检查一次血清促甲状腺激素和甲状腺激素水平，之后随着孩子年龄增长，随诊时间可以延长。 7、甲亢患者 在甲状腺功能亢进的情况下，不得单纯使用左甲状腺素。只有在对甲状腺功能亢进症进行抗甲状腺药物治疗时，才可以应用左甲状腺素进行伴随的补充治疗 而对于妊娠的甲亢妇女，左甲状腺素不用于与抗甲状腺药物联用治疗甲亢，原因是加用左甲状腺素需增加抗甲状腺药物剂量，而抗甲状腺药物能通过胎盘，并可能导致胎儿甲状腺功能减退。 8、肾上腺功能不全者 肾上腺功能不全者在给予左旋甲状腺素治疗前，应给予糖皮质激素替代治疗，并注意监测，以避免出现急性肾上腺危象。 9、甲状腺癌术后患者 甲状腺癌术后的抑制治疗，服药期间应密切监测促甲状腺素（TSH）水平，对于高危患者，初始 TSH 应控制在