仁济医院头颈外科科普号

如果大家不了解甲状腺的作用，那也一定听说过“呆小症”，系由婴儿先天性缺乏甲状腺激素所致的先天性甲状腺机能低下症，而导致严重阻碍身心发展的一种症状。甲状腺属于内分泌器官，有合成、贮存和分泌甲状腺激素的功能。甲状腺激素可促进机体新陈代谢，维持机体的正常生长发育，对于骨胳和神经系统的发育有较大的影响。甲状腺会发生多种的疾病，如甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、甲状腺肿瘤、甲状腺炎等。

Q1: 甲状腺手术颈部一定会留疤痕吗？A1：不留疤痕！ 甲状腺位于颈前区，巨大的良性结节和甲状腺恶性结节都需要手术治疗，传统的甲状腺手术需要在患者的颈部切一道横行的伤口，术后势必会留下疤痕。腔镜甲状腺手术——越来越多的被应用于临床治疗中，其最大的特点就是在根治疾病的前提下，患者术后颈部不留疤痕。Q2：什么是腔镜甲状腺手术？与传统甲状腺手术有什么区别？A2: 腔镜手术是在内窥镜的帮助下从口腔或者腋窝等路径暴露甲状腺，其优点就是颈部没有疤痕，术中用显示器代替了肉眼直视观察，放大了图像，视野更加清楚，有利于术者对喉上神经、喉返神经及甲状旁腺等重要比邻结构的辨识，有助于减少并发症的发生。传统开放甲状腺手术多采取颈部横行切口以提供充足的手术操作空间。腔镜和传统手术最主要的区别是暴露甲状腺的方法不同，但是这两种方法切除甲状腺的步骤和效果是没有本质区别的。Q3：腔镜甲状腺手术有哪几种类型？哪种适合我？ A3: 常用的术式包括：经口腔前庭；全乳晕路径；经腋下腔镜甲状腺手术。Q4：甲状腺癌能行腔镜手术吗？能清扫干净嘛？A4：答案是肯定的！经口腔腔镜甲状腺手术中不仅可以做到双侧甲状腺肿瘤的完整切除，还可以便捷、彻底的清扫中央区淋巴结，更重要的是可以做到完美的体表无痕。单侧病变可以选择经腋下入路的腔镜甲状腺手术，同样可以做到安全、便捷、有效；但是一些晚期的甲状腺癌患者，比如颈部淋巴结转移到了颈部大血管周围，就不太建议行腔镜甲状腺手术了。Q5：如果选择经口手术会影响吃饭吗？A5: 不会！ 对于口腔的正常咀嚼功能、味觉等均无影响； 在术前和术后行自身口腔卫生准备即可！ 周秦毅 陈隽 冯嘉麟 郑雯洁医生团队

治疗前 患者为35岁年轻女性，发现颈部肿块1月余，超声显示为左侧甲状腺3.5cm肿块，由于患者对美容效果要求较高，希望实现颈部无疤痕，经沟通后，进行经口腔镜下左侧甲状腺腺叶切除术。 治疗后 治疗后3天 患者目前恢复良好，颈部无疤痕。

1，为什么甲状腺结节那么多？ 随着B超的普及，甲状腺结节的发现率为17～79%。随着年龄的增加而增多，尤其是女性。但其中癌仅占4~6.5%，所以绝大多数甲状腺结节是良性的。以下四类人应该高度警惕：儿童、小于30岁、家族史、头颈部放射性史。 2，那B超上的的TI—RADS是怎么回事？ TI—RADS是美国放射学会 American College of Radiology（ACR）评估超声结节的一个标准，其全称为Thyroid Imaging—Reporting and Data System。这个标准化的评分系统的报告, 为医患提供建议, 什么时候使用细针穿刺 (FNA) 或超声波跟踪可疑的结节,同时排除一些良性的结节，让大家放心。 这个系统标准评分包括结节的5个方面：结节的成分、回声、形态、边缘和局灶性强回声（分别1~3分），得3分的情况有：极低回声、边缘欠清、纵横比大于1、点状强回声。依据每个指标的评分，加起来后的总分再进行TI-RADS分级。分数越低恶性可能性越低。 我们如果看到纵横比大于1（3分）、沙粒样钙化（3分）、边缘不整齐（2分），加起来就8分，已经是TR5了，意味着癌症的概率比较大，具体不同分级的的风险见下图 3，为什么门诊医师还要查甲状腺功能呢？ 甲状腺结节可以独立存在，也可以是桥本氏甲状腺炎、甲亢、甲状腺腺瘤、甲状腺癌混合存在，所以检查甲状腺功能，可以了解或提示疾病类型的作用。 比如，血清TSH是预测恶性甲状腺结节的独立危险因素。一项研究通过1500例在甲状腺门诊就医的患者发现，血清TSH浓度为5.5mU/L时的恶性肿瘤患病率分别为2.8%、3.7%、8.3%、12.3%和29.7%。其他研究显示，诊断出甲状腺癌时，TSH水平较高与癌症处于更晚期阶段有关。降钙素升高可能有提示甲状腺髓样癌的作用。 4，发现了甲状腺结节是否需要穿刺呢？ 从上面的表格中，可以看出，对于B超发现的可疑结节可以行B超引导下的穿刺，据美国资料统计，B超引导下的细针穿刺（FNA）能抽出充足内容的可达97%。但美国ATA指南也没有强烈推荐小于1cm的结节穿刺，除非位置特殊：临近喉返神经或气管包膜下、向甲状腺包膜外延伸、软组织突破边缘钙化、颈部淋巴结转移。大于1cm的可疑恶性可以穿刺明确病变性质。 5，如果是甲状腺癌，怎么分类？什么又是分化型甲状腺癌？ 以甲状腺滤泡上皮细胞来源，分3类： 乳头状癌——85% 滤泡状癌——12% 未分化癌-——小于3% 前两者占97%的癌称为分化癌 来源于甲状腺滤泡旁细胞或C细胞的神经内分泌瘤又叫髓样癌。还有原发性甲状腺淋巴瘤。 6，甲状腺结节吃药有效吗？ 这个研究结果有争论，除非碘缺乏地区或功能性腺瘤，吃甲状腺素对包块的控制作用有用，但停药后继续生长，所以不用吃药。 7，发现好多结节该怎么办？ 不管是单个还是多发结节，具有等同的风险，但多发的结节每个结节的癌症风险小于单个结节。结节的大小对恶性的评估意义不大。如果有结节融合具有恶性可能，可以选择穿刺。良性结节1、2年查一次B超即可，如果包块超过4cm，或者生长在胸骨后，有气管压迫症状可以选择手术。怀疑恶性包块，小于1cm也可以半年或一年复查一次，特殊部位行穿刺检查，大于1cm可以穿刺明确诊断。即使是良性，也建议及时减轻负担 ? 8，现在的内镜甲状腺手术可行吗？ 对于一些特殊行业、特别在乎外观的人群，可以选择内镜下手术。B超引导下的射频消融、注射无水乙醇等一般针对良性包块。早期的甲状腺癌也可以经乳头、经口腔皮内隧道切除甲状腺腺叶或全切，但技术要求较高，器械设备齐全，一般医院很难满足要求。 9，甲状腺癌预后怎么样？ 很多人谈癌色变，其实分化型甲状腺癌进展缓慢，预后很好，早期甲状腺癌5年生存率大于99%，据新英格兰杂志的大数据统计，小于2cm的甲状腺癌，25年的生存率大于98%。匈牙利学者把死于其他疾病的人做甲状腺活检，发现甲状腺癌的发病率是临床的100~1000倍，换句话说，很多人到死都不知道自己有了甲状腺癌。 10，为什么有些甲状腺全切患者还需要做碘131放疗？ 首先，只有来源于甲状腺滤泡细胞的分化型甲状腺癌有效，通过甲状腺细胞摄取放射性碘来达到清除残余甲状腺组织和可能的转移性病变。对髓样癌、淋巴瘤、未分化癌无效。 对于一些低危甲状腺癌不推荐放疗：肿瘤直径小于1cm无浸润无转移无侵袭，即使有淋巴结转移，少于5个且直径小于2mm；肿瘤1~4cm的甲状腺内癌灶，无其他高危特征也可以不必放疗。中高危的患者总体生存情况得到改善。

“甲减”就是各种原因导致的甲状腺激素合成及分泌不足所致的代谢综合症，现实生活中并不少见。 甲减患者由于基础代谢率降低，临床表现为怕冷、少汗、便秘、皮肤干燥、毛发脱落、心率缓慢、疲乏、嗜睡、反应迟钝、精神不振或抑郁、月经不调、贫血、面色蜡黄、有黏液性水肿等等。此外，由于甲状腺激素可以促进脑发育及生长，因此，婴幼儿期甲减往往会导致孩子身材矮小、智力低下，俗称“呆小症”。 导致甲减的原因有很多，包括缺碘、药物性甲减、书后甲减、碘131甲减、桥本氏甲减等。其中，最常见的当属桥本氏甲减。

头颈部肿瘤是一种常见病，其范围涵盖颜面、鼻腔、口腔、咽喉、鼻咽部及颈部。加之正常人颈部有二、三百个淋巴结，许多恶性肿瘤又可造成颈部淋巴结转移。故头颈部肿瘤是一类复杂的疾病。头颈部肿瘤按性质分类一般可分

我们头颈外科的门诊病人，大多都是来看甲状腺的。许多病人对于海鲜这类含碘量比较高的食物，存在许多误区，觉得海鲜含碘量高，吃多了会增加得甲状腺结节以及患癌的风险，有的人甚至对碘产生了恐惧。因此，冯医生决定

当前甲状腺疾病发病率逐年攀升，优甲乐作为一种甲状腺激素类药物，主要成分是左甲状腺素钠，现在广泛用于甲状腺功能减退的替代治疗、甲状腺癌术后的抑制治疗、抗甲状腺药物冶疗甲状腺功能亢进症的辅助治疗等等。 优甲乐（左甲状腺素钠）的不良反应很少，偶有：心悸、脱发、出汗增多、体重减轻、腹泻、失眠、焦虑、乏力等；罕见而严重的不良反应有心绞痛、心衰、心肌梗死、心动过速、骨折、假性脑瘤、呼吸困难、过敏反应等。 优甲乐应用广泛，服用方便，每天只需早饭前半小时（空腹）服用一次即可。以下十类人群在服用优甲乐时要特别注意，但药物的剂量调整需要在医生的指导下进行。 1、心血管疾病患者 心血管疾病包括患有冠心病、高血压、心功能不全、心率失常等疾病的患者。 因为优甲乐有拟肾上腺素的作用，使心率加快，血压上升，心排出量和耗氧量增加。 当药物剂量过大时，会导致心跳加快、血压升高，从而增加心脏和血管的负担，严重者可能导致心绞痛和心房颤动。 一般认为心房颤动人群在服用药物时，要从小剂量开始服用，之后缓慢加量，即使发生心绞痛和心力衰竭停药后，也要至少间隔一周再从小剂量开始用药；而对于急性心肌梗死者、急性心肌炎则禁用。 因此，对于患有心血管疾病患者在服药前，应主动告知您的医生，在服药期间，更要注意定期复查甲状腺功能，以防药物过量。 2、绝经后妇女 绝经后妇女容易发生骨质疏松，服用大剂量甲状腺素可谓雪上加霜，所以，绝经后女性在服药期间，应该定期复查甲状腺功能，以防药物过量。 对于一些分化型甲状腺癌患者，手术后需大剂量服用甲状腺素类药物，以抑制肿瘤复发和转移这种情况，建议服药前先评估血钙、骨密度等有无异常，并在医生的指导下服用钙剂、抗骨质疏松药物等，预防骨质疏松症的出现和加重。 3、糖尿病患者 甲状腺素类药物可能会降低降糖药的疗效。所以，糖尿病患者如果需要服用甲状腺素，在刚开始服药或调整剂量时，要增加测血糖的频率，观察血糖有没有升高。 必要时，还要在医生的指导下，调整降糖药的剂量。 4、服用抗凝药的患者 有房颤、肺栓塞、下肢深静脉血栓的人，可能会用到抗凝药物（如华法林）。这类人群如果需要同时使用甲状腺素类药物，一定要密切监测凝血指标的变化。 因为甲状腺素可以增强抗凝药物的疗效，引发出血。一旦发现凝血指标异常，要及时调整抗凝药物的剂量。 5、肾病综合征患者 肾病综合征的特点是大量尿蛋白流失，甲状腺激素转运蛋白和白蛋白从尿液中丢失导致甲状腺激素流失，所以甲减患者合并肾病综合征需要适当增加优甲乐的治疗剂量。 6、甲减特殊患者 妊娠甲减妇女：对于已经服用优甲乐的妇女在每周正常剂量中附加两次额外剂量的优甲乐，注意要分开服用，中间要隔开几天，一旦确认妊娠要立即服药。 临床甲减的婴幼儿：新生儿筛查结果阳性，就应该开始甲状腺素替代治疗，治疗目标是治疗开始后大约2~4周使血清甲状腺素接近正常。 一旦确定合适剂量，在第一年必须每1至2个月检查一次血清促甲状腺激素和甲状腺激素水平，之后随着孩子年龄增长，随诊时间可以延长。 7、甲亢患者 在甲状腺功能亢进的情况下，不得单纯使用左甲状腺素。只有在对甲状腺功能亢进症进行抗甲状腺药物治疗时，才可以应用左甲状腺素进行伴随的补充治疗 而对于妊娠的甲亢妇女，左甲状腺素不用于与抗甲状腺药物联用治疗甲亢，原因是加用左甲状腺素需增加抗甲状腺药物剂量，而抗甲状腺药物能通过胎盘，并可能导致胎儿甲状腺功能减退。 8、肾上腺功能不全者 肾上腺功能不全者在给予左旋甲状腺素治疗前，应给予糖皮质激素替代治疗，并注意监测，以避免出现急性肾上腺危象。 9、甲状腺癌术后患者 甲状腺癌术后的抑制治疗，服药期间应密切监测促甲状腺素（TSH）水平，对于高危患者，初始 TSH 应控制在

颈部连接头颅与胸部，上起颅底，下连胸腔入口，后有第1—7颈椎。颈部范围不大，但含咽、喉、气管、食道、甲状腺、颈动脉、迷走神经等重要器官。颈部肿块为一临床体征，其原因较复杂，涉及内、外、口腔、耳鼻咽喉等科，根据发病原因，一般将颈部肿块分为先天性、炎症性和肿瘤性三类。现将常见颈部肿块的临床特点，叙述如下： 甲状舌管囊肿 属先天性发育异常，但多在青少年期发病，也有到中年才发觉的，男性为女性的2倍。在胚胎发育过程，如甲状舌管退化不全，在盲孔与甲状腺峡部间，可形成甲状舌管囊肿。表现为在颈前区中线、舌骨下方有直径1-2cm的圆形肿块。境界清楚，表面光滑，有囊性感，并能随吞咽或伸、缩舌而上下移动。颈部B超检查对诊断有帮助。一般一经确认，除感染期外，均应尽早手术切除。一旦感染，将增加手术困难。小儿可推迟到4岁以后进行手术。 鳃裂囊肿 为先天性发育异常。胚胎期时，颈部发育与鳃弓、鳃裂的衍变关系密切。鳃弓是中胚层增殖而成的弓形隆起，平行排列，左右共5对。各鳃弓间则为4对由外胚层上皮组成的鳃裂。正常情况下，鳃弓、鳃裂最终衍变成颈部肌肉、血管等结构。若发育异常，则形成鳃裂囊肿或瘘管。囊肿多位于颈部外侧，胸锁乳突肌之深部。圆形或椭圆形，大小不定。感染溃破后可在颈部形成瘘口，为鳃裂囊肿、瘘管之外口，常有粘脓性分泌物流出。有时囊肿或瘘管有内口与外耳道、扁桃体或梨状窝相通。颈部B超、CT检查对诊断有帮助。手术彻底切除瘘管或囊肿是唯一有效的根治方法。已有感染者应在炎症控制后施行手术。 急、慢性颈淋巴结炎 每个人正常人颈部都有几百个淋巴结，这些淋巴结都有自己的生理功能，一般这些淋巴结很难触及到，但是在颈部B超检查时可以发现。当耳、鼻、咽、喉、口腔等处有炎症时，可致部分颈部淋巴结因为发炎而肿大。肿大的淋巴结可位于耳后、耳下、颌下、颏下、颈侧胸锁乳突肌前后等处。急性淋巴结发炎时，颈部可触及淋巴结肿大，这些淋巴结有红、肿、痛、热等急性炎症特点，起病快，常伴发热、局部压痛。使用抗生素控制炎症后，大部分肿大的淋巴结会消退，也有部分淋巴结发炎后不会消退，仍能触及到，对于这样的淋巴结一般不需要进一步处理。 颈淋巴结慢性炎症时，病程长，症状轻，常位于下颌下区，淋巴结较小，可活动，压痛不明显，一般为酸胀感。慢性淋巴结炎症状严重时可予以抗生素治疗，如无明显症状，不需要进一步治疗。 颈淋巴结结核 病变为原发性，或继发于肺、腹腔等处的结核病灶。病程较长。病情轻者，局部症状少，单侧或双侧颈淋巴结肿大，常呈串状，质中等，可活动，无压痛。病情较重时，数个淋巴结可互相粘连成团。若淋巴结干酷样坏死，溃破后形成瘘管，经久不愈。B超检查与细针穿刺对诊断有帮助。治疗颈淋巴结结核需要到当地对口结核病防治中心治疗。 甲状腺腺瘤与甲状腺癌 随着体检与颈部B超检查的普及，甲状腺腺瘤的检出率逐年上升。到目前为止，甲状腺腺瘤的发病原因尚未明确，可能与性别、遗传因素、射线照射、TSH过度刺激等有关。甲状腺腺瘤多见于女性。位于颈前部，生长缓慢，症状不明显，常在无意中发现。肿块质中等，随吞咽动作上下移动。巨大甲状腺腺瘤，可因气管移位或压迫气管而影响呼吸。肿块增大迅速，呈结节状，质硬，累及喉返神经或向气管内浸润，引起呼吸困难、声带运动障碍、声音嘶哑等症时，应考虑甲状腺癌可能。甲状腺腺瘤有引起甲亢和恶变的可能，一般应手术切除。 如果能明确甲状腺肿块的性质，就能更精确地选择相应的治疗方式。B超和CT检查是目前最常见的甲状腺肿块的临床辅助检查手段，但都不能明确地区分甲状腺肿块的良恶性。B超引导下细针穿刺细胞学检查可以对甲状腺肿块的性质做重要提示。细胞学穿刺提示甲状腺癌的结果，表示甲状腺恶性病变，而细胞学穿刺提示甲状腺良性病变的结果只能表示90%的可能性是良性。因此，手术切除甲状腺肿块后，将肿块做病理检查，是诊断甲状腺肿块良恶性的金标准。 涎腺混合瘤 多见于腮腺。表现为耳垂下出现肿块，生长缓慢，无明显症状，常偶尔发现。肿块位置多较深，表面光滑，质中等，推之可动。肿块向内发展，侵及咽旁间隙时，可使鼻咽、口咽侧壁内移，或软腭膨隆。如肿块固定，质硬，局部疼痛，或累及面神经，有混合瘤恶变可能。 神经源性肿瘤 多为神经鞘膜瘤，起源于神经鞘膜上的雪旺细胞，常发生于颈部皮神经、交感神经、迷走神经等处。肿瘤位于颈部外侧上段，胸锁乳突肌深处。随圆形或圆形，表面光滑。生长缓慢，病变范围较小时，常无明显症状。肿瘤较大时，可突向咽部，使咽侧壁内移、饱满，严重时可影响呼吸。偶可恶变，表现为短期内肿瘤迅速增大，或伴迷走、舌下神经麻痹等征。 颈动脉体瘤 起源于颈动脉体。位于颈动脉分叉处。肿瘤较小时，症状不明显。如侵犯迷走、舌下等神经，可引起声带运动障碍、伸舌偏斜等征。检查时肿瘤可随动脉移动，扪诊有搏动感，CT增强扫描、动脉造影等检查有助诊断。 转移性恶性肿瘤 颈部转移恶性肿瘤是颈部肿块的原因之一，其原发病灶多位于头颈部。鼻咽癌较早发生颈淋巴结转移，有时可以为鼻咽癌的首发症状。多侵犯颈外侧上淋巴结，肿大的淋巴结位于下颌角后方，逐渐增大，有时融合成团。质硬，活动差，无压痛。常为单侧性，也可双侧颈淋巴结同时受累。扁桃体癌的颈淋巴结转移部位与鼻咽癌相仿。喉癌也常有颈淋巴结转移，早期多位于颈外侧上，颈动脉分叉处淋巴结肿大，晚期时转移性淋巴结癌可向下或锁骨上区扩展。鼻腔、鼻窦癌的淋巴结转移，常发生于病变后期，肿大的淋巴结多位于下颌下区。肺癌、食管癌等病变，有时可发生锁骨上区转移性淋巴结癌。 颈部肿块是颈部最常出现的疾病之一，国外学者Skondalakis对非甲状腺的颈部肿块的诊断总结出一条“80%规律”： 1、有大约20%属于炎症、先天性疾病；而其余80%属于真性肿瘤。 2、 对于属于真性肿瘤的病人中，又有大约20%属于良性肿瘤，80%为恶性来源；同时与性别有关，女性约占20%，男性占80%。 3、 在颈部恶性肿瘤中，有20%为颈部原发，而绝大多数为来源于全身其它部位恶性肿瘤的转移灶（占80%）。 4、 颈部的转移灶有80%来源于头面部，20%来源于人体躯干部位。必须引起重视的是颈部所有的转移癌中仍有约20%的患者尽管进行了临床、影像学、细胞学及实验室检查，最终甚至至死仍未找到原发病灶，称为隐匿性原发癌。