苏州第五人民医院科普号

在临床中经常有人咨询肝穿刺相关问题肝穿刺这个词听起来挺吓人但实际上肝穿刺远没有大家想象的那么可怕而且对于很多疾病的诊断和治疗非常重要甚至不可替代今天，苏州市第五人民医院肝病科朱医生就来说说关于肝穿刺的那些事"什么是肝穿刺？肝穿刺全称为经皮肝穿刺活体组织检查，即以细针穿刺法获取肝组织，进行组织学和细胞学检查，得到病理诊断。为肝脏疾病的预防、治疗、疗效及预后提供科学的临床依据。随着精准医疗理念的推广，病理诊断联合基因、分子、细胞水平的检测，可以更准确地了解疾病，制定更有效、合理的个体化治疗方案，从而达到早发现、早诊断、早治疗的积极作用。""哪些情况需要做肝穿刺？1. 明确病因，主要用于常规检查仍不明原因的肝功能异常患者，也可用于不明原因肝脏占位的诊断；2. 了解肝内炎症和纤维化程度，判断疾病的活动和进展程度，评估疗效和愈后，指导治疗。"苏州市第五人民医院肝病科有4个病区、200多张床位肝病科是省级重点专科拥有苏州市肝病研究所苏州市感染免疫重点实验室肝穿刺技术成熟 目前开展的肝穿都是在超声引导下完成的，安全性大幅提高。在定位、麻醉等准备工作完成后，单纯肝穿刺活检仅需2到3秒钟即可完成。排除禁忌症后，患者仅需要配合医生摆好体位、平静呼吸。术后也仅需平卧、监测6小时，如无明显不适即可正常活动。简单来说，肝穿刺过程如下：01第一步：B超定位后，右侧肋间打点麻药（局麻）；02第二步：穿刺取出2.0*0.1cm的肝组织；03第三步：消毒覆盖纱布，腹带包扎（完成以上三个步骤不超过5分钟）;04第四步：一至两个星期可出检测报告。总的来说，肝穿刺在肝病病因的鉴别、肝脏炎症和纤维化程度的判断、占位性病变性质的诊断及肝囊肿、肝脓肿治疗上有着非常大的意义。此外，肝穿刺创伤相对小，术后不留疤痕，价格便宜，而且随着医疗技术的进步，术中和术后并发症也越来越少。所以，如果再有医生建议你做肝穿刺，大可不用那么害怕了。

问1：女性感染了HPV，丈夫也会感染吗？我丈夫也要检查吗？答1：目前国外有对男性进行HPV的检测，但是发现阳性率没有女性一样高。原因可能是：1）男性的样本采集不如女性可靠，因为在尿道口和阴茎周围只能取到少量的样品；2）男性即使感染了HPV病毒，由于生理结构的特殊性，基本上都可以通过自身免疫力清除掉病毒。另外对男性HPV的检查和研究没有对女性做的多。一些单位不提供男性HPV检测，可能女性采样的锥形刷并不适合对男性采样。问2：男性如何感染HPV？答2:男性通过与HPV感染者进行性接触而感染HPV。HPV很容易在肛门或阴道性交传播,也可以通过口交传播或其他密切的皮肤黏膜接触而传播。即使感染者没有可见的迹象或症状，HPV仍然可以传播。问3：男性感染了HPV，会导致疾病吗?答3:大多数时候HPV感染会自然消失，不造成任何健康问题。如果感染不消失，经过数月或数年，就可能会产生HPV的症状。医生很难确切知道什么时候感染了HPV。持续HPV感染可以导致生殖器疣或某些癌症，但不知道为什么有些人产生了症状，而有些人不产生。问4:HPV感染引起的疾病什么?答4：1）大多数男性感染HPV从不出现症状,HPV病毒通常自然消失：2）HPV持续感染可导致生殖器疣；3）HPV持续感染可导致某些类型的癌症。因此如果男性在阴茎、阴囊、肛门、口腔或咽喉出现了任何新的或不寻常的疣，或异常增生，肿块，或溃疡，应该去医院就诊。问5：尖锐湿疣的症状是什么?答5：生殖器疣通常表现为在阴茎或肛门区出现小肿块，或一组肿块。这些疣可能小或大，可平坦，可形状像菜花。疣可能消失，或保持不变，或增大或增多。通常情况下，医生可以通过检视就可以诊断湿疣。生殖器疣可以复发，即使治疗也可能复发。导致尖锐湿疣的HPV类型不会引起癌症。问6:人乳头状瘤病毒能导致癌症?答6:是的。但HPV本身不是癌症，但是可以致癌。虽然90%感染HPV后通常自然消失，但如果HPV持续感染就可能引起癌症。男性常见的与HPV有关的癌症是阴茎癌、肛门癌、舌癌、扁桃体癌、喉癌。所有这些癌症均是因为HPV的持续感染所致。癌症发展非常缓慢，可能在感染HPV后数年或数十年才被诊断。目前，没有办法知道谁只是临时的HPV感染，谁将持续感染，并最终引起癌症。问7:男性的HPV相关肿瘤有常见吗?答7:虽然HPV感染在男性中非常常见，但是HPV相关肿瘤并不常见。下列情况男性更容易患hpv相关肿瘤：1）免疫力低下(如艾滋病毒)的HPV感染者更容易患癌。2）肛交者有可能肛门感染HPV，进一步发展成肛门癌。问8:哪些男性可以进行HPV检测?答8：目前还没有批准的检测方法来检测男性HPV。CDC不建议无症状情况下常规检测HPV(也称为“筛选”)或者相关疾病。但是为肛门癌高风险（HIV患者，或者肛交者）的男性提供肛门细胞学检查是可以的。男性确实有症状，担心癌症的可能，应该去医院检查。问9:男性HPV感染或HPV相关疾病可以治疗吗?答9:两种方法：1）接种HPV疫苗。疫苗是安全和有效的。可以保护男性预防疣和某些HPV引起的癌症。疫苗应该在性活动开始之前进行。通常在6个月期间接种3次（0月，1月，6月）。2）避孕套可以降低ＨPV感染或其它所有性传播疾病的几率。但是HPV可以感染避孕套覆盖不到的地区,所以避孕套不能充分预防HPV感染。问10:什么样的男性适合种植HPV疫苗?答10:美国推荐下列男性应用HPV疫苗：1）所有11岁或12岁男孩，可更早到9岁。2）21岁之前没有接种过疫苗的男孩。3）26岁之前没有种植疫苗的男同性恋、双性恋和其它与男性有性关系者。4）26岁之前没有种植疫苗的男性艾滋患者或免疫力低下者。问11:HPV感染对于性伴侣的健康意味着什么？答11:如果在你和伴侣的阴茎，阴囊，肛门、口腔或喉咙出现新的或不寻常的问题(如疣、增生、肿块或疼痛)就要去就诊。即使你是健康的，你和你的性伴侣(s)也最好检查其它性传播疾病。如果你或你的伴侣有生殖器疣，应该避免做爱，直到疣消失或去除，目前暂定为最后一次激光治疗算起半年不复发就可以房事。现在还不知道去除湿疣之后多久HPV就不传播了。问12：HPV感染对我和伴侣的关系意味着什么？答12：HPV感染90%可以自行清除。一个人出现健康问题之前，可能HPV感染很多年了。如果你或你的伴侣被诊断为一种HPV相关疾病,没有办法知道你感染了HPV已经多久了。也没有办法知道究竟是你传给你的性伴侣，还是他传给你。HPV感染并不表明你和你的性伴侣有其他的性关系。最重要的是你们双方讨论你们的性健康，以及所有其他性传播疾病对彼此的风险。问13:检测低危型HPV具有临床价值吗？答13:临床上我们常看到患者HPV检测报告上包括低危型，事实上检测低危型HPV是一种误解，误认为低危型与高危型同样具有患癌风险。因此，对无法起到宫颈癌筛查作用的低危型HPV进行检测是一种误区。问14:HPV检测的目的在于查找有无病毒？答14:80%的妇女一生中都可能感染HPV，其中大多数是一过性感染，能够被自身免疫系统清除，因而并不产生病变，也就是说感染不等于病变。问15:HPV定量检测数值越高，病变越严重？答15:HPV检测值高低和病变严重程度之间无绝对对应关系。问16：不同HPV检测技术的检测结果相同答16:4种HPV检测技术通过美国FDA认证，用于宫颈癌初筛，即HC2、Cervista、Cobas、Aptima。HC2通过核酸杂交的信号扩大法检测13种高危型HPV（HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68）基因组所有基因片段，即E1、E2、E4、E5、E6、E7、L1、L2、LCR共9个基因片段，由于HC2试验无需初级放大，因此，很少受交叉污染和标本采集因素的影响；Cervista采用Invader——一种用于检测特定核苷酸序列的信号放大法来检测14种高危型HPV（前文13种及66亚型）的L1、E6、E7基因片段；Cobas采用聚合酶链反应的靶扩增法检测上述14种高危型HPV L1基因片段，在美国是惟一经FDA批准单独用于宫颈癌初筛的HPV检测技术；Aptima采用转录介导扩增（TMA）的靶扩增法检测上述14种高危型HPV的E6、E7 mRNA片段。所以，即使是FDA认证的HPV检测技术，检测的目的基因片段、方法和亚型也不尽相同，结果也可能不同。研究表明，65%～75%的宫颈癌由HPV16和18亚型引起，其他高危型占25%～35%。因此，HPV16和18亚型相比其他亚型致癌风险更高，这也是FDA批准Cobas HPV16、18和非16、18分型检测方法用于25岁以上妇女初筛的重要原因。值得关注的是，不同于前3种HPV DNA检测技术，Aptima检测目标为HPV E6、E7 mRNA。当HPV DNA在宿主基因组外复制时，E6、E7 mRNA不表达或低表达，当HPV DNA整合进入宿主基因组后，E6和E7癌基因激活，转录水平和蛋白表达升高易导致宫颈病变。近年来，多项大型临床研究表明，Aptima检测HPV的灵敏度与HC2、Cobas相当，而特异度和阳性预测值显著提高。有意义的是，两个独立研究小组分别对细胞学结果异常，进行HPV分流时将Aptima和HC2进行比较研究，结果显示，Aptima相比HC2减少了21%～23%的阴道镜转诊率。这意味着在保证宫颈病变检出率不变的前提下，Aptima方法的假阳性率更低，从而减少不必要的阴道镜转诊和宫颈活检率。问17：HPV是宫颈癌发生的重要条件，HPV阴性者会不会发生宫颈癌？答17:临床上我们会发现HPV阴性者同样可能查出宫颈癌。究其原因，一方面是特殊类型宫颈癌如宫颈微偏腺癌、内膜样癌、浆液性癌、透明细胞癌等可能与HPV感染无关，这类宫颈癌蜡块组织中HPV检测阳性率仅为0～27.3%；另一方面，任何一种HPV检测方法都存在一定假阴性率，这与检测目的基因片段、检测方法及其灵敏度有关。因此，必须清楚地意识到，现有筛查方法尚无法达到100%的敏感度和特异度。问18：90%HPV感染是一过性的，在1～2年内清除？答18:2年90%的清除率是限定在年龄＜30岁的妇女中，＞30岁妇女中79%～80%是一过性感染。说明HPV感染自然转阴率与年龄相关，当年轻妇女无法清除HPV时进入持续感染阶段，持续感染状态的妇女随着年龄增大比例增加，这是对年龄较大或性生活时间较长的妇女进行HPV检测更有意义的原因所在。问19：HPV检测适用于所有妇女？答19：对于＜30岁的妇女，尤其＜25岁，不宜轻易进行HPV检测，避免HPV一过性感染导致不必要的心理负担和家庭矛盾。同时，不应短期如3～6个月内反复检测随访人群的HPV，以减少HPV检测的过度使用，减轻患者负担。临床上应避免对＜25岁的妇女进行HPV初筛，应在细胞学ASC-US时进行HPV分流。原因一：这个年龄段的妇女HPV感染率最高，但大部分（91%）会在2年内自行清除病毒。原因二：宫颈癌多见于40岁以上妇女，持续高危型HPV感染到发生宫颈癌需要较长时间，从CIN发展为浸润癌一般需10～15年，但约25%的患者5年内发展为浸润癌。2003—2004年，美国检测了1921例代表性妇女人群感染率，结果显示，14～59岁美国妇女HPV总感染率为26.8%（95%CI 23.3%～30.9%），14～19岁妇女HPV感染率为24.5%（95%CI 19.6%～30.5%），20～24岁妇女HPV感染率为44.8%（95%CI 36.3%～55.3%），25～29岁妇女HPV感染率为27.4%（95%CI 21.9%～34.2%），30～39岁妇女HPV感染率为27.5%（95%CI 20.8%～36.4%），40～49岁妇女HPV感染率为25.2%（95%CI 19.7%～32.2%），50～59岁妇女HPV感染率为19.6%（95%CI 14.3%～26.8%）。因此，虽然FDA批准Cobas对25岁以上妇女使用HPV进行宫颈癌初筛，我们的观点是对年龄＜30岁妇女使用细胞学初筛和HPV分流的策略，即细胞学ASC-US妇女行HPV检测，30岁以上妇女可进行细胞学和HPV联合筛查。总之，作为临床医生，我们要明确临床上HPV检测是用于查找宫颈病变，HPV检测值高低不代表病变严重程度，不应检测低危型HPV，要理解不同HPV检测技术对同一样本的检测结果可能不同，所有HPV检测方法均存在一定假阴性率，宫颈癌患者HPV检测结果可以为阴性，30岁以下（尤其是25岁以下）年轻妇女一过性HPV感染高达91%，此时，HPV检测以分流细胞学异常者为目的，而30岁以上妇女既可采用细胞学筛查，也可采用HPV筛查，当然细胞学和HPV联合筛查效率最高。

主诉：冶游1月后龟头红斑1周体检：龟头和包皮多处红斑或浅表溃疡，软骨样硬度，不痛不痒。腹股沟淋巴结不大。实验室：TPPA阳性，RPR（-）（梅毒早期，人体尚未产生非特异抗体，正确表述为假阴性）诊断：一期梅毒（硬下疳）治疗：苄星青霉素240万单位肌注，一周一次

病史：躯干四肢红斑1月，明确HIV感染1周。有同性性行为史。查体：躯干四肢可见淡红到紫铜色的斑片，不痛不痒，颈部可扪及数个肿大的淋巴结。检查：梅毒确认试验TPPA阳性,梅毒初筛试验阳性RPR1:64诊断：梅毒二期，合并HIV感染

在谈这个话题的开始，我给大家介绍一位勇敢聪明的大男孩。每次检查完，告诉他情况很好，他会安心地微笑。他是HIV感染者，正处抗病毒治疗中，CD4细胞数值稳定。他在我这里诊治的是肛门尖锐湿疣，激光治疗后已经随访一年，复查情况好。每次，我们会谈论饮食、生活习惯及用药情况。作为医生，除了给患者治疗用药，了解并指导患者的饮食、用药及生活习惯，同样很重要。他说，平时定时服药，激光术后喝自己配置的果汁，以利于排便，按我教他的方法护理伤口，每天早睡早起，业余时间画画、看书，有时间就出去旅游，让自己的生活充实起来。想起一年前的他，因为HIV和尖锐湿疣的感染，情绪低落到了极点。现在，他恬淡的表情下面是对生活从容热爱的态度。他给我的感觉是，勇敢和聪明，勇敢在敢于面对不幸，聪明在科学有效地管理自己的生活。接下来我们讲讲肛门尖锐湿疣的成因。尖锐湿疣是人类乳头瘤病毒感染，肛门部位相对潮湿温暖，是这类病毒滋生的适宜环境。肛交性行为者，病毒会进入肛管，在肛管形成疣体。合并痔疮者，疣体不仅仅在肛周，在肛管外口处会有疣体。若HIV感染、糖尿病等免疫缺陷者，感染几率会增加。还有一种情况需要提醒大家，肛门瘙痒、肛门湿疹者，皮肤屏障功能下降，若长期外用激素，患处抵抗力进一步下降，感染病毒后，不易清除，形成疣体。因此，尖锐湿疣属于性病，但也能通过污染物的接触，不通过性传播的方式发生，只是需要在不良因素参与下发生，比如肛门湿疹。肛门疣体，怎么处理呢？肛门的功能是排便，排便不畅容易出血、感染，因此，肛门疣患者平时需要清洁患处，可以外用洗剂，如洁尔阴稀释液、高锰酸钾溶液外洗或坐浴，清洁患处，有利于激光术时，清楚区分并去除病灶。肛周及肛内疣体，采用激光术去除。肛内疣体暴露困难，可以采用肛周5点麻醉，肛管松弛，暴露疣体，然后行激光去除。激光术后需要注意什么？坚持外洗液清洗或坐浴，清洁伤口。多吃蔬菜、水果（避免易上火的水果），避免饮酒、辛辣刺激性食物，保持大便通畅。如果合并HIV感染，一定要坚持规律地服用抗病毒药物，以提高自身免疫功能。合并糖尿病、湿疹者，必须得到相应治疗。定期复查，肛内疣者，一般3个月后复查肛内，若有疣体，可以再次进行激光治疗。到这里，大家会问，疣体什么时候不再长？如果你坚持科学的护理及生活方法，排除再次感染的情况下，即使疣体复发，与开始相比，也会明显减少，最后能不再出现。相信通过相互鼓励，通过自我努力，人人都能做到勇敢和聪明，敢于面对问题，科学有效地管理自己的生活。希望这篇文章能对你有所帮助。

我们俗称的乙肝，就是乙型病毒性肝炎，是由乙型肝炎病毒引起的传染病。 乙肝病毒感染人体后的结果和自己的兔疫力有关。如果免疫功能正常，则表现为急性乙肝，病毒清除。如果免疫亢进，则表现为肝衰竭，死亡率90%以上。如果免疫低下或缺陷，则乙肝病毒无法完全清除，会转为慢性乙肝。 大部分成年人感染乙肝病毒后会自行痊愈，并产生免疫力（二对半结果为2、4、5或2、5阳性）。小部分成年人发展为急性乙肝，急性乙肝的大多数患者可彻底痊愈，并获得免疫力。只有极少数急性乙肝病人，和通过母婴传播或幼儿时感染乙肝病毒的人，以及极少的一些成年感染者最终成为慢性乙肝病人。

在我国妊娠女性中，抗-HCV阳性率约为0.11%--0.52%。欧洲研究报告，妊娠期HCV（丙型肝炎病毒）母婴传播率为1%--2.5%。母亲存在HCV病毒血症时，母婴传播几率为4%--7%。母亲高病毒负荷、早期胎儿缺氧、分娩时暴露于受病毒污染的母血，均可增加HCV垂直传播的风险。 减少母婴传播的方法： 1、妊娠前：如果发现HCV感染，并且HCV-RNA阳性，则应采用干扰素联合利巴韦林抗病毒治疗。治疗期间应避孕，在治疗结束24周后才可以考虑怀孕。 2、 妊娠期间：妊娠对丙肝感染过程无明显不利影响，尚无证据表明HCV感染会引起妊娠女性早产或增加胎儿先天异常、产科并发症或低出生体重儿的发生率。妊娠期间需要密切监测肝功能，对于肝功能正常者，不进行干预；对于肝功能异常的妊娠女性，酌情给予护肝及其他药物进行对症治疗。禁用干扰素和利巴韦林。 3、 分娩方式及母乳喂养：目前国际上并不认为避免阴道分娩和母乳喂养可以减少HCV垂直传播风险，因此，不建议为避免母婴传播而选择行剖宫产。 对HCV-RNA阳性的妊娠女性，应尽量避免羊膜腔穿刺，尽量缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，减少新生儿暴露于母血的机会，从而降低母婴垂直传播的几率。 4、婴儿HCV感染的判断：婴儿在出生后2个月和6个月各进行一次HCVRNA检测，2次检测结果均为阳性可判断为HCV感染，应继续接受观察随访。检测结果为阴性的婴儿可在出生12个月时接受抗-HCV检测，若为阳性，应在18个月时再检测一次。

“吃”的讲究忌：* 油腻食品，如炸鸡腿、油条* 辛辣，如辣椒，避免刺激* 生冷卤菜，防肠道感染* 少吃甜食，如糖果、糕饼* 肝硬化病人忌吃粗糙、坚硬的食物* 酒，烟，滥用药物宜：* 高蛋白：牛奶、蛋类、瘦肉、豆腐* 高纤维素：蔬菜* 多食水果保健养生汤 红枣花生汤 原料：红枣20枚，花生仁30克，冰糖15克。 制法：水煎，临睡前服。 功效：柔肝养血、降低血清谷丙转氨酶。血清谷丙转氨 酶轻度升高的肝炎患者可经常食用。 豆浆淮山汤 原料：豆浆250毫升，淮山粉50克。 制作：上述两物加适量糖，煮食，每天2剂。 功效：豆浆含有丰富的优质蛋白质，淮山粉性味甘平，两者均有提升血浆白蛋白之功效。“玩乐”的讲究忌：导致过度劳累的各种活动* 长途旅游，频繁走亲访友* 长时间打麻将、玩扑克* 疯狂跳舞、卡拉OK* “电视精”，看电视时间过久* 熬夜宜：* 保持平时的生活规律* 坚持锻炼* 适度娱乐，以不感疲劳为宜* 充足的睡眠和休息家人的关心和提醒* 家人可以协助患者保持良好的生活习惯* 家人的关心可以使患者保持乐观的情绪，提高治疗的信心* 家人可以提醒和鼓励患者坚持治疗和复查小结 良好的生活习惯可帮助病人更好地控制病情* 饮食方面：忌暴饮暴食，坚决禁酒* 娱乐方面：忌疲劳过度，保持平时的生活节奏，保证充分的睡眠和休息* 情绪方面：远离紧张、压力，保持良好心态

前言 乙型肝炎肝硬化是乙型肝炎病毒(hepatitis B virus, HBV)持续感染和肝脏炎症长期发作的结果，预后较差，代偿期肝硬化5年生存率为80%-86%，而失代偿期肝硬化仅为14%-35%。在肝硬化基础上，原发性肝癌的年发病率为2%-3.7%，5年累积发病率为10%-17%。慢性乙型肝炎抗病毒治疗的目标是控制肝脏病变进展，减少肝衰竭、肝硬化及原发性肝癌的发生。在干扰素和核苷（酸）类似物相继被批准用于慢性乙型肝炎抗病毒治疗以来，大量的循证医学证据表明，长期抑制或清除HBV可有效控制疾病的进展，因此，实现慢性乙型肝炎的治疗目标不仅是可能的而且是现实的。对于已经发展为乙型肝炎肝硬化或晚期肝纤维化患者，研究证实抗病毒治疗也是非常重要的，病毒的持续抑制可以减轻肝脏炎症和组织学损害，减少并发症产生，终末期肝病和肝癌的发病率显著下降。本文就乙型肝炎肝硬化的抗病毒治疗作一综述。1 乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗的必要性既往认为，乙型肝炎肝硬化一旦形成则不可逆转，治疗主要采用支持、对症、预防和控制并发症等方法，如条件许可，肝脏移植是治疗晚期肝病的最佳方案，但器官来源不足，医疗费用昂贵极大地限制了移植技术带来的成效。在多因素回归分析中，发现HBV是乙型肝炎肝硬化患者死亡的独立危险因素，HBeAg阳性的代偿期肝硬化患者发生e抗原血清转换后，5年生存率为97%，而HBeAg持续阳性者仅为72%。干扰素抗病毒治疗显著改善了晚期肝纤维化患者的疾病进展。特别是核苷（酸）类似物上市以来，越来越多的证据显示，乙型肝炎肝硬化采用抗病毒治疗可显著改善肝脏纤维化，发生肝脏失代偿或肝癌的风险显著降低。因此，乙型肝炎肝硬化不可逆转的论断正在被颠覆，国内外的慢性乙型肝炎防治指南均特别强调需对乙型肝炎肝硬化患者实施抗病毒治疗。对于代偿期肝硬化抗病毒治疗的适应证，不同的指南在建议上略有差异，主要涉及到血清HBeAg的状态，HBV DNA的水平，以及ALT有无异常等；但对于失代偿期肝硬化，各个指南在抗病毒治疗的建议上均是一致的，只要能够检测出HBV DNA，无论其水平高低，以及ALT是否正常均需治疗。2 乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗的药物 目前，已经获准用于慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物有普通干扰素、聚乙二醇化干扰素（PEG-IFN）、拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定和替诺福韦，其中替诺福韦尚未在我国上市。在乙型肝炎肝硬化的抗病毒治疗中，这些药物均已被采用，并取得了较好的临床疗效。2.1 干扰素干扰素是正向免疫调节剂，通过上调宿主免疫功能发挥抗病毒效应，并有直接抑制病毒复制的作用。同时，干扰素还具有内在的抗纤维化活性和直接抑制肝星状细胞激活的作用，在肝硬化动物模型中，干扰素可以降低胶原基因的转录并逆转肝硬化。目前，关于干扰素治疗乙型肝炎肝硬化国际上的治疗指南尚存在不同的观点，有推荐应用的也有主张避免应用的。一项早期的研究发现，干扰素治疗18例失代偿期肝硬化患者，6例获得持续HBV DNA阴转和HBeAg消失，并伴随ALT复常和肝病缓解，但5例出现严重细菌感染，9例出现病情恶化。另一项低剂量干扰素治疗48周的失代偿期肝硬化患者，66%获得了病毒的持续抑制和HBeAg消失，但细菌感染、肝炎发作和食管静脉曲张破裂出血等也较常见。因此，对于失代偿期肝硬化，由于肝脏储备功能差，应用干扰素后激活的免疫功能在清除病毒的同时，可能会导致大量肝细胞的破坏而直接引起肝衰竭，故干扰素已被列为治疗失代偿期肝硬化的禁忌症。在代偿期肝硬化患者中，发现干扰素抗病毒疗效甚至优于无肝硬化患者。Fattovich等研究了40例干扰素治疗的HBeAg阳性肝硬化患者，随访7年后，67%的患者出现了e抗原消失，并与ALT复常、HBsAg消失和肝病相关死亡的减少密切相关。干扰素也显著降低了肝硬化患者肝癌发生的风险。1例接受干扰素治疗的患者，5年后肝硬化完全消失。Buster等进一步研究了干扰素治疗晚期肝纤维化的疗效和安全性，70例Ishak纤维化积分为4-6分的代偿期患者为研究组，以169例无晚期肝纤维化患者作为对照，PEG-IFN α-2b的剂量为100 μg，每周1次，疗程52周，在停药24周后晚期肝纤维化组发生e抗原血清转换、病毒载量低于104 copies/mL及肝脏纤维化的改善均显著优于无纤维化组；24例肝硬化患者病毒学应答率也显著优于无肝硬化组。严重不良反应的发生率两组间无差别，但乏力、食欲不振和血小板减少症在晚期肝纤维化组更常见。研究结果提示，干扰素治疗代偿期肝硬化是有效而安全的。2.2 拉米夫定拉米夫定是第一个获准使用的口服核苷类抗乙型肝炎病毒药物，具有良好的安全性，因此，拉米夫定较早用于乙型肝炎肝硬化的抗病毒治疗。无论是代偿期或是失代偿期肝硬化，无论HBeAg是阳性或是阴性，较多的研究表明，拉米夫定 100 mg 每天1次能够有效抑制乙型肝炎病毒的复制，显著提高了患者的生存率，降低了肝移植的需求。Villeneuve等报道了35例肝硬化患者接受拉米夫定治疗，大多数患者肝功能获得缓慢而持续的改善，治疗9月以后改善最为明显。多数患者在连续治疗6月后即获得了显著的生化学指标和Child-Pugh评分的改善，其中2例等候肝移植的患者因为临床病情稳定而退出移植候选名单。一组23例Child-Pugh评分为10分以上的患者，在接受拉米夫定治疗后，14例Child-Pugh评分下降超过3分，而对照组中无1例能够获得这样的临床应答。对于接受拉米夫定2-3年较长疗程治疗的患者，肝活检证实部分患者肝硬化完全缓解。Liaw等进行的一项拉米夫定国际多中心、随机双盲、安慰剂对照研究，旨在探讨拉米夫定治疗对肝硬化或晚期肝纤维化患者出现肝性脑病、肝癌、自发性细菌性腹膜炎、食管静脉曲张破裂出血及肝病相关死亡等病情进展的影响。结果表明，平均治疗32.4月，拉米夫定治疗组7.8%的患者出现病情进展，3.4%的患者Child-Pugh评分增加，3.9%的患者发生肝癌，而安慰剂对照组则分别为17.7%、8.8%和7.4%，两组间存在显著的统计学差异。49%的拉米夫定治疗患者出现了YMDD基因型耐药，发生耐药变异后易于导致Child-Pugh评分的增加。拉米夫定治疗组和安慰剂对照组在不良事件发生率上没有差异。结果提示，拉米夫定治疗肝硬化或晚期肝纤维化疗效确切而安全，显著延缓了疾病的进展。另一项前瞻性研究比较了拉米夫定治疗慢性乙型肝炎和肝硬化4年的疗效和耐药率，发现拉米夫定对各治疗组HBV DNA的抑制和ALT的降低具有同等疗效，各组血清白蛋白和血小板计数均上升，其中白蛋白增加的幅度以失代偿期肝硬化最为显著，代偿期肝硬化次之，慢性乙型肝炎最低；大多数失代偿期肝硬化患者腹水、肝性脑病和黄疸改善；4年的累积病毒学突破率为53%，失代偿期肝硬化患者发生病毒学突破后更易出现肝脏衰竭。在拉米夫定治疗对肝硬化门静脉高压影响的研究中，发现19例HBeAg阴性的肝硬化患者在拉米夫定治疗12月时，除1例以外，18例患者肝静脉压力梯度（HVPG）均显著下降；13例HVPG基线值为12 mmHg以上的患者中有10例HVPG下降超过20%或低于12 mmHg的阈值，出现病毒学突破的患者HVPG增加。由于拉米夫定耐药变异率较高，出现病毒学突破后即使采用挽救性治疗，也会发生较高的肝脏失代偿。因此，拉米夫定的低耐药基因屏障使其在肝硬化抗病毒治疗中的疗效受限。2.3 阿德福韦酯HBeAg阳性或阴性慢性乙型肝炎患者口服阿德福韦酯10 mg 每日1次，疗程1年，HBV DNA 的PCR不可检测率分别为21%和51%，病毒抑制率低于其他的核苷（酸）类似物，因此，阿德福韦酯较少单药用于乙型肝炎肝硬化的抗病毒治疗。Kim等报道了18例失代偿期肝硬化患者接受阿德福韦酯单药治疗24周，HBV DNA的不可检测率为83%，ALT复常率为78%，Child-Pugh、MELD评分分别下降3分、5分。1组32例失代偿期肝硬化患者接受阿德福韦酯治疗48周，肝功能的恢复、HBV DNA和HBeAg的阴转率随治疗时间的延长而增加，血清肝纤维化指标比治疗前显著下降，未发现药物相关的肾脏损害。在Hadziyannis等的一项阿德福韦酯5年临床研究中，发现治疗前12例具有桥型纤维化或肝硬化患者，7例Ishak纤维化评分至少改善2分以上，4例肝硬化患者中有3例评分改善达到4分，显示阿德福韦酯的长期治疗可以逆转肝纤维化。当发生阿德福韦酯临床耐药以后，Ishak纤维化评分会恶化。Schiff等报告了阿德福韦酯治疗226例拉米夫定耐药等待肝移植的患者，经过阿德福韦酯治疗后，病毒复制被显著抑制，部分患者出现HBeAg消失和e抗原血清转换；大多数患者肝功能指标包括白蛋白、总胆红素和凝血酶原时间恢复正常；MELD评分改善。治疗48周时，91%的患者Child-Pugh评分减少1分以上，使患者能够存活到有机会接受肝脏移植，也有患者因为临床改善而退出移植候选名单。阿德福韦酯因为具有潜在的肾脏毒性，因此，在治疗中必须密切监测肾功能。Lee等报道了1例肝硬化患者接受阿德福韦酯治疗1.5年后，出现严重低磷血症，表现为全身骨痛，碱性磷酸酶升高，骨密度降低等症状，在纠正低磷后症状缓解。2.4恩替卡韦因为能够快速抑制HBV复制，且耐药基因屏障较高，因此，2009年欧洲肝病治疗指南推荐恩替卡韦作为乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗的一线药物，但其安全性资料尚不足。恩替卡韦治疗晚期肝纤维化或肝硬化，1年后Ishak评分改善的患者接近60%，但用于治疗拉米夫定耐药的患者，改善率为43%。 Pozzi等报道1例肝硬化患者因干扰素疗效不佳接受恩替卡韦治疗，治疗前HBV DNA载量为4×106 IU/ml，HVPG为29 mmHg。恩替卡韦治疗3月以后，HBV DNA阴转，9月以后，HVPG下降到24 mmHg，提示恩替卡韦持续抑制病毒复制可以使门静脉压力下降。一组70例失代偿期肝硬化患者应用恩替卡韦0.5 mg 每日1次，治疗12月时 HBV DNA阴转率为92.3%，HBeAg消失率为54%，Child-Pugh和MELD评分均改善，66%的患者Child-Pugh评分为A级，49%的患者获得Child-Pugh 2分以上的改善，1年累积非移植存活率为87.1% 。在另一研究中，104例肝硬化患者接受恩替卡韦初始抗病毒治疗，96周时98.1%的患者HBV DNA低于检测下限，ALT复常率为80.7%，在HBeAg阳性患者中，e抗原血清转换率为13.9%；乙型肝炎病毒基因型与恩替卡韦疗效无关。结果同样表明，恩替卡韦治疗乙型肝炎肝硬化具有确切的疗效。2.5 替比夫定三期临床研究证实替比夫定具有良好的抗病毒和改善肝纤维化作用。对治疗前具有桥型纤维化或肝硬化（Ishak评为为4-6分）患者，在治疗后Ishak评分降为0-3分的患者中，HBeAg阳性患者占68%，阴性患者占56%；而基线Ishak评分为0-3分的患者，治疗1年后仅1%的患者进展到3分以上。Gane等进行了一项国际多中心随机、双盲对照研究，比较了替比夫定和拉米夫定治疗失代偿期肝硬化2年的结果，发现替比夫定治疗组ALT复常率为58%，HBV DNA不可检测率为47%，病毒学突破率为29%，拉米夫定治疗组分别为50%，36%和39%；24周和2年生存率替比夫定组分别为96%和83%，拉米夫定组分别为91%和75%；替比夫定组病死率为16%，拉米夫定组为22%；替比夫定组严重不良事件发生率为55%，拉米夫定组为61%，两组均无横纹肌溶解或乳酸酸中毒发生。结果提示，替比夫定治疗失代偿期肝硬化在安全性上与拉米夫定相似，在疗效上似乎优于拉米夫定，这也是迄今为止国际上治疗乙型肝炎肝硬化一项设计良好的头对头研究。2.6 替诺福韦替诺福韦具有强力的抗病毒活性、良好的安全性和很低的耐药性，因此，替诺福韦也被美国和欧洲肝病指南推荐作为乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗的一线药物。由于替诺福韦获得批准用于慢性乙型肝炎抗病毒治疗的时间不长，所以，目前在乙型肝炎肝硬化治疗中其临床报道则更少。Ratziu等报道1例肝硬化患者用拉米夫定抗病毒治疗，出现YMDD变异后改为阿德福韦酯治疗，2年后又出现rtN236T和rtA181T变异，导致病毒学突破，肝炎再发，肝脏失代偿，服用替诺福韦后获得了持续的病毒抑制，逆转了肝功能衰竭。另1例病理证实为乙型肝炎肝硬化混合HIV感染的患者接受替诺福韦治疗后，发生了肝硬化的逆转，血小板计数、血清纤维化指标、腹部超声和胃肠内镜检查均恢复正常。Matthews等用替诺福韦治疗了7例HBV/HIV混合感染的肝硬化患者，基线时HBV DNA均值为6.23×107 copies/mL，此前患者均接受过拉米夫定治疗，在替诺福韦治疗28月以后，患者所有实验室指标均改善，其中白蛋白和凝血酶原时间显著改善；3例Child-Pugh B或C级患者变为A级，其中1例退出了肝移植候选名单；4例HBeAg阳性患者中，3例HBeAg阴转，其中2例发生e抗原血清转换；平均HBV DNA水平低于35 copies/mL，提示在此类患者的抗病毒治疗中，替诺福韦具有改善肝功能，逆转肝纤维化的作用。3 乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗的疗程代偿期肝硬化患者接受干扰素治疗时，2005年更新的亚太肝病共识建议其疗程可以参考慢性乙型肝炎的方案，即HBeAg阳性患者治疗4-6月，HBeAg阴性患者治疗12月。对于接受核苷(酸)类似物治疗的代偿期肝硬化患者，应该考虑长期治疗，如果是HBeAg阳性患者发生了e抗原血清转换，那么再巩固治疗6月后可以停药，而对HBeAg阴性患者需在HBsAg阴转后才能停药，但停药后均需密切监测病毒学复发和肝炎再发。对于失代偿期肝硬化患者则不能停药，需要接受长期的核苷(酸)类似物抗病毒治疗。4 结论 乙型肝炎肝硬化在HBV复制的情况下，更易出现病情进展，导致肝脏失代偿、肝癌及肝病相关死亡的增加，抗病毒治疗有利于控制肝病进展，减少终末期肝病产生，甚至完全逆转肝脏纤维化。干扰素不能治疗失代偿期肝硬化，但代偿期肝硬化可用干扰素治疗，最好从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐步增加到预定的治疗剂量，并在治疗中密切监测疗效及安全性。核苷(酸)类似物因其具有良好的安全性而成为目前乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗的主要药物，由于各个药物之间在抗病毒活性和耐药基因屏障方面存在差别，因此，最好选择抗病毒活性强，耐药基因屏障高的药物作为一线治疗药物。但因各地医保政策的差异及患者经济承受能力的不同，在选择耐药性较低的药物时最好加上另一个无交叉耐药的核苷(酸)类似物联合治疗。无论是代偿期或失代偿期肝硬化，在接受核苷(酸)类似物治疗期间均需加强与患者沟通，保持良好的依从性，密切监测病毒学突破，以便适时加以处置，防止肝脏失代偿。同时，所有接受抗病毒治疗的患者需定期检测甲胎蛋白，以及做肝脏影像学检查。

1 病毒性肝炎种类 病毒性肝炎是由多种不同肝炎病毒引起的一组以肝脏损害为主的传染病。目前确认的有甲、乙、丙、丁、戊5种肝炎病毒，分别引起相应的病毒性肝炎，即甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎和戊型肝炎。各型病毒性肝炎所引起的临床表现相似，以乏力、食欲减退、右上腹不适、尿黄、肝功能异常为主，部分病例出现黄疸。甲型和戊型主要表现为急性感染，经粪-口途径传播；乙型、丙型和丁型多为慢性感染，部分病例可发展为肝硬化或肝细胞癌，主要经血液、体液等途径传播。此外，近年来发现的庚型肝炎病毒、输血传播病毒和Sen病毒等是否引起肝炎尚未有定论。 2 主要临床表现 各型肝炎的潜伏期不同，甲型肝炎2～6周；乙型肝炎1～6个月；丙型肝炎2～24周；丁型肝炎4～20周；戊型肝炎2～9周。2.1急性肝炎 包括急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎，各型病毒均可引起。2.1.1 急性黄疸型肝炎 临床经过的阶段性较为明显，可分为三期。黄疸前期：多以发热起病，伴以全身乏力，食欲不振，厌油，恶心，甚或呕吐，常有上腹部不适、腹胀、便泌或腹泻；少数病例可出现上呼吸道症状，或皮疹，关节痛等症状。尿色逐渐加深，至本期末尿呈浓茶色。肝脏可轻度肿大，伴有触痛及叩击痛。化验：尿胆红素及尿胆原阳性，血清丙氨酸转氨酶（ ALT）明显升高。本期一般持续5～7天。黄疸期：尿色加深，巩膜及皮肤出现黄染，且逐日加深，多于数日至2周内达高峰，然后逐渐下降。在黄疸出现后发热很快消退，而胃肠道症状及全身乏力则渐进加重，至黄疸即将消退时可迅速改善。黄疸明显时可出现皮肤搔痒，大便颜色变浅，心动过缓等症状。儿童患者黄疸较轻，且持续时间较短。本期肝肿大达肋缘下1～3cm，有明显触痛及叩击痛，部分病例有轻度脾肿大，肝功能明显异常。本期持续约2～6周。恢复期：黄疸消退，精神及食欲好转，肿大的肝脏逐渐回缩，触痛及叩击痛消失，肝功能恢复正常。本期约持续1～2个月。2.1.2 急性无黄疸型肝炎 起病大多徐缓，临床症状较轻，仅有乏力、食欲不振、恶心、肝区痛和腹胀，溏便等症状，多无发热，不出现黄疸。肝常肿大伴触痛及叩击痛，少数有脾肿大。肝功能改变主要是ALT升高，多于3个月内逐渐恢复。不少病例无明显症状，仅在体检时被发现有肝功能异常。 急性甲型肝炎起病相对较早，多有发热，黄疸前期短，消化道和呼吸道症状较明显。急性乙型肝炎起病慢，常无发热，在黄疸前期常见皮疹、关节痛等血清病样表现。急性丙型肝炎多无明显症状，少数有低热、乏力，血清ALT轻中度升高，黄疸型较少，黄疸程度较轻，无黄疸型占2/3以上。急性丁型肝炎表现为两种状态：与乙肝病毒同时感染时，临床多表现为黄疸型，有时可见双峰ALT升高；与乙肝病毒重叠感染时，病情常较重，ALT升高可持续数月，多向慢性肝炎发展，部分可进展为肝衰竭。戊型肝炎类似于甲型肝炎，但黄疸前期长，淤胆症状常见，病情较重，尤其是老年患者和妊娠后期的孕妇合并戊型肝炎容易发生肝衰竭。2.2 慢性肝炎 急性肝炎病程超过6个月，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以变为慢性肝炎。 为反映肝功能损害程度，慢性肝炎临床上可分为轻、中、重三度。① 轻度慢性肝炎：病情较轻，可反复出现乏力、头晕、食欲减退、尿黄、肝区不适、肝肿大、压痛、轻度脾肿大等症状。部分病例症状、体征轻微或缺如。肝功能指标仅1～2项轻度异常；② 中度慢性肝炎：症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间；③ 重度慢性肝炎：有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，但无门静脉高压症。实验室检查血清ALT、AST反复或持续升高，白蛋白降低或白球比值异常、丙种球蛋白明显升高。除前述条件外，凡白蛋白≤32g/L，胆红素＞5倍正常值上限、凝血酶原活动度60%～40%，胆碱酯酶＜2500U/L，四项检测中有一项达上述程度者即为重度慢性肝炎。慢性肝炎分度的实验室检查指标见表1。 表1 慢性肝炎分度的实验室检查指标 项目 轻度 中度 重度ALT和/或AST (IU/L) ≤正常3倍 ＞正常3倍 ＞正常3倍 胆红素(μmol/L) ≤正常2倍 正常2倍～正常5倍 ＞正常5倍 白蛋白(g/L) ≥35 ＜35～＞32 ≤32 白蛋白/球蛋白 ≥1.4 ＜1.4～＞1.0 ＜1.0 γ球蛋白 ≤21% ＞21%～＜26% ≥26% 凝血酶原活动度 ＞70% 70%～60% ＜60%～＞40% 胆碱酯酶(U/L) ＞5400 ≤5400～＞4500 ≤45002.3 肝衰竭 根据病情发展速度和病理组织学特征，肝衰竭可分为四类：2.3.1 急性肝衰竭 急性起病，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病(按Ⅳ度分类法划分)并有以下表现者：① 极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；② 短期内黄疸进行性加深；③ 出血倾向明显，PTA≤40％，且排除其他原因；④ 肝脏进行性缩小。2.3.2 亚急性肝衰竭 起病较急，15天～26周出现以下表现者：① 极度乏力，有明显的消化道症状；② 黄疸迅速加深，血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1 μmol／L；③ 凝血酶原时间明显延长，PTA≤40％并排除其他原因。2.3.3 慢加急性 (亚急性)肝衰竭 在慢性肝病基础上，短期内发生急性肝功能失代偿的主要临床表现。2.3.4 慢性肝衰竭 在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿，表现为：① 有腹水或其他门静脉高压表现；② 可有肝性脑病；③ 血清总胆红素升高，白蛋白明显降低；④ 有凝血功能障碍，PTA≤40％。 根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性(亚急性)肝衰竭可分为早期、中期和晚期。 早期：① 极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；② 黄疸进行性加深，血清总胆红素≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L；③ 有出血倾向，凝血酶原活动度（PTA）≤40％；(4)未出现肝性脑病或明显腹水。中期：在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者。① 出现Ⅱ度以下肝性脑病和(或)明显腹水；② 出血倾向明显(出血点或瘀斑)，且20％＜PTA≤30％。晚期：在肝衰竭中期表现基础上，出现以下三条之一者。① 有难治性并发症，例如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等；② 出现Ⅲ度以上肝性脑病；③ 有严重出血倾向(注射部位瘀斑等)，PTA≤20％。2.4 淤胆型肝炎 以肝内淤胆为主要表现的一种特殊临床类型，亦称毛细胆管型肝炎或胆汁瘀积型肝炎。起病及临床表现类似急性黄胆型肝炎，但乏力及食欲减退等症状较轻而黄疸重且持久，有皮肤瘙痒等梗阻性黄疸的表现。肝脏肿大，大便色浅，γ－谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶及5’-核苷酸酶升高，ALT多中度升高，PT不延长，PTA＞ 60%，尿胆红素强阳性而尿胆原阴性。2.5 肝炎肝硬化 根据肝脏炎症活动情况，可将肝硬化区分为：① 活动性肝硬化：慢性肝炎的临床表现依然存在，特别是存在黄疸，ALT升高，白蛋白水平下降，肝质地变硬，脾进行性增大，并伴有门静脉高压症。② 静止性肝硬化： ALT正常，无明显黄疸，肝质地硬，脾大，伴有门静脉高压症，血清白蛋白水平低。根据肝功能的状态，可将肝硬化分为：① 代偿性肝硬化：为早期肝硬化，一般属Child-Pugh A级。可有轻度乏力、食欲减少或腹胀症状，但无明显肝功能衰竭表现。血清白蛋白降低，但仍≥35g/L，胆红素＜35μmol/L，凝血酶原活动度多＞60%。血清ALT及AST轻度升高，AST可高于ALT，γ－谷氨酰转肽酶可轻度升高。可有门静脉高压症，如轻度食管静脉曲张，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。② 失代偿性肝硬化：为中晚期肝硬化，一般属Child-Pugh B、C级。有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白＜35g/L，A/G＜1.0，明显黄疸，胆红素＞35μmol/L，ALT和AST升高，凝血酶原活动度＜60%。患者可出现腹水、肝性脑病及门静脉高压症引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。3 诊断方法3.1 临床诊断3.1.1 急性肝炎 起病较急，常有畏寒、发热、乏力、纳差、恶心、呕吐等症状，肝脏偏大，质地偏软，ALT显著升高。黄疸型肝炎血清胆红素＞17.1μmol/L，尿胆红素阳性，并且有黄疸前期、黄疸期和恢复期三期。3.1.2 慢性肝炎 病程超过6个月或发病日期不明确，有肝炎的症状、体征、实验室检查肝功能异常者。常有乏力、厌油、肝区不适等症状，肝肿大，质中等硬度以上可伴有蜘蛛痣，面色晦暗、肝掌及脾肿大。根据病情轻重和实验室指标的异常程度，可将慢性肝炎分为轻、中、重三度。3.1.3 肝衰竭 急性黄疸型肝炎病情迅速恶化，2周内出现二度以上肝性脑病或其他肝衰竭表现者，为急性肝衰竭；15天至26周出现上述表现者为亚急性肝衰竭；在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿为慢加急性（亚急性）肝衰竭；在慢性肝炎或肝硬化基础上出现的重型肝炎为慢性肝衰竭。3.1.4 淤胆型肝炎 起病类似急性黄疸型肝炎，黄疸时间长，但症状较轻，有肝内胆汁淤积表现。3.1.5 肝炎肝硬化 多有慢性肝炎病史，有乏力、腹胀、尿少、肝掌、蜘蛛痣、脾肿大、腹水、下肢浮肿、白蛋白下降及门静脉高压等表现。3.2 病原学诊断 主要依据检测病毒血清免疫学标志物或病毒核酸。3.2.1 甲型肝炎：血清抗-HAV IgM阳性、急性期及恢复期双份血清抗-HAV总抗体滴度呈4倍以上升高、急性早期的粪便免疫电镜查到HAV颗粒或HA-Ag、或血清、粪便中检出HAV RNA。具有以上任何一项阳性即可确诊为HAV近期感染。3.2.2 乙型肝炎：血清HBsAg阳性、血清HBV DNA阳性、血清抗-HBc-IgM阳性、肝内HBcAg阳性或HBsAg阳性或HBV DNA阳性，以上均为乙肝病毒感染。3.2.3 丙型肝炎：血清抗-HCV或HCV RNA阳性。3.2.4 丁型肝炎：血清抗-HD-IgM阳性、抗-HD阳性、HD-Ag阳性、血清HDV RNA阳性、或肝组织内HD-Ag阳性，以上均为丁肝病毒感染，可与HBV同时或重叠感染。3.2.5 戊型肝炎：急性期血清抗-HEV-IgM阳性、急性期粪便免疫电镜找到HEV颗粒、或急性期抗-HEV阴性而恢复期阳转者。3.3 确立诊断 病毒性肝炎完整的诊断包括临床诊断与病原学诊断，如有肝组织病理学检查，将结果附后。正确的书写方式如：① 病毒性肝炎，甲型（或戊型），急性黄疸型（或急性无黄疸型）；② 病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型同时感染），急性黄疸型；③ HBeAg阳性慢性乙型肝炎，（中度），G2 S3（炎症活动程度2；纤维化程度3）；④ 病毒性肝炎，乙型，慢加急性肝衰竭，早期（或中期或晚期）。4 鉴别诊断4.1 急性黄疸型肝炎 ① 黄疸前期：应与上呼吸道感染、传染性单核细胞增多症、风湿热及胃肠炎等相鉴别。② 黄疸期：应与其它可引起黄疸的疾病相鉴别，如药物性肝炎，钩端螺旋体病、胆囊炎、胆石症等。黄疸持续较久者，须与肝癌，胆管癌，胰头癌等相鉴别。4.2 无黄疸型肝炎及慢性肝炎 应与可引起肝（脾）肿大及肝功损害的其它疾病相鉴别，如慢性血吸虫病、华支睾吸虫病，药物性或中毒性肝炎，脂肪肝，酒精性肝炎，自身免疫性肝炎等。4.3 肝衰竭 应与其它原因引起的严重肝损害，如药物中毒、妊娠急性脂肪肝、肝豆状核变性等进行鉴别。急性肝衰竭临床黄疸尚不明显时，应注意与其它原因引起的消化道大出血、昏迷、神经精神症状相鉴别。5 预后5.1 急性肝炎 大多数能在3个月内恢复健康。甲型肝炎预后良好，病死率为0.01%；急性乙型肝炎高达90%可完全康复，10%可转为慢性肝炎；急性丙型肝炎有超过50%的机会转为慢性肝炎；急性丁型肝炎重叠HBV感染时70%转为慢性肝炎；戊型肝炎预后较好，病死率为1%~5%，但孕妇合并戊型肝炎病死率为10%~40%。5.2 慢性肝炎 轻度慢性肝炎预后较好；重度慢性肝炎预后较差，多数将发展为肝硬化，少部分转为肝癌；中度慢性肝炎的预后介于轻至重度之间。5.3 肝衰竭 预后最差，病死率为50%~70%，存活者常发展为坏死后肝硬化。5.4 淤胆型肝炎 预后较好，黄疸长期不退者易发展为胆汁性肝硬化。5.5 肝炎肝硬化 活动性、失代偿期肝硬化预后较差，5年生存率不足20%，而静止性、代偿期肝硬化预后较好。6 处理原则 病毒性肝炎主要采用综合疗法，以充足的休息、合理营养为主，根据不同病情给予适当的药物辅助治疗，同时避免饮洒、过劳、使用肝毒性药物及其它对肝脏不利的因素。6.1 急性肝炎 早期必须卧床休息；进食易消化、适合患者口味的清淡饮食，维持足够的热量、蛋白质和维生素类，特别是维生素C和B族等。若患者食欲不振，进食过少，可由静脉补充葡萄糖液及维生素C；并据病情给予甘草酸类、水飞蓟素类及其他中药方剂治疗，但护肝药物不宜太多。急性乙肝无需抗病毒治疗，但急性丙肝因易转为慢性，故早期抗病毒治疗可降低慢性化率，可选用普通干扰素或聚乙二醇干扰素加利巴韦林联合治疗，疗程24周。6.2 慢性肝炎 根据病情采取综合治疗的方案，主要是合理的休息、营养、改善肝功能、调节机体免疫、抗肝纤维化和抗病毒治疗等方法，其中重点是抗病毒疗法，目的是抑制病毒复制，减少传染性，改善肝功能，减少肝硬化、肝衰竭和肝癌的发生，降低病死率，提高生活质量。在休息和营养的基础上，选择改善肝功能的药物主要是非特异性护肝药：维生素类、葡萄糖醛酸内酯等；降酶药物：五味子类、甘草酸类、垂盆草等；退黄药物：丹参、苦黄、茵栀黄、腺苷蛋氨酸等。调节免疫的药物有：胸腺素α1或胸腺肽、转移因子、特异性免疫核糖核酸、细胞因子及某些多糖类中草药。抗肝纤维化的药物主要是丹参、桃仁、冬虫夏草、复方牛胎肝提取物、复方鳖甲软肝片等。抗病毒药物主要有干扰素和核苷（或核苷酸）类似物两大类。6.2.1 慢性乙型肝炎的抗病毒治疗①干扰素α：有普通干扰素和聚乙二醇干扰素两种。治疗方案为普通干扰素每次3MU~5MU，推荐剂量为5MU，隔日1次，皮下或肌肉注射，疗程1年。或选用聚乙二醇干扰素α-2a 180μg 或聚乙二醇干扰素α-2b 1.0~1.5μg/kg 每周1次，皮下或肌肉注射，疗程1年。治疗前要评估干扰素的适应证，治疗期间要定期复查肝功能、白细胞、血小板以及血糖、甲状腺素等，并密切观察其不良反应，必要时需停药。②拉米夫定：为双脱氧硫代胞嘧啶核苷的异构体，对HBV DNA的复制具有较强的抑制能力，应用剂量为100mg 每日1次。疗程为：HBeAg阳性慢性乙肝至少治疗2年，HBeAg阴性慢性乙肝至少2.5年。疗程主要取决于治疗1年时核心指标的变化，即肝功能复常，HBeAg血清转换和HBV DNA阴转是否均已经达到，后续的用药为巩固治疗。如果治疗1年时主要评估指标没有达到要求，疗程将相应延长。停药后需密切随访、复查。拉米夫定耐受性良好，但随用药时间延长，病毒耐药变异率增高，导致疗效下降，需要调整或改变治疗方案。③替比夫定：为合成的胸腺嘧啶核苷类似物，具有强大的病毒抑制能力，600mg 每日1次，疗程参照拉米夫定，HBeAg血清转换率相对较高，治疗期间注意复查血清肌酸激酶。替比夫定具有良好的耐受性和安全性，耐药率相对较低。④恩替卡韦：为脱氧鸟嘌呤核苷的碳环类似物，具有强大的病毒抑制能力和很低的耐药率，耐受性和安全性均较好。0.5mg每日1次，疗程同拉米夫定。⑤阿德福韦：为腺嘌呤核苷单磷酸类似物，10mg 每日1次，具有中等抑制HBV DNA复制的能力。当上述药物在治疗中产生病毒耐药时，加用或换用阿德福韦可明显抑制病毒的复制。阿德福韦的耐药率较低，疗程同拉米夫定，治疗期间注意复查血肌酐和血磷。⑥替诺福韦：为5'-单磷酸腺苷类似物，已经在欧美国家上市，具有强大的病毒抑制能力和很低的耐药率，对治疗拉米夫定等耐药的患者具有良好疗效。治疗期间注意复查血肌酐，疗程同拉米夫定。6.2.2 慢性丙型肝炎的抗病毒治疗 干扰素联合利巴韦林是丙型肝炎抗病毒治疗的国际标准化方案。普通干扰素每次3MU~5MU，或复合干扰素9~15μg，隔日1次，皮下或肌肉注射。选用长效干扰素剂量为：聚乙二醇干扰素α-2a 135~180μg 或聚乙二醇干扰素α-2b 1.0~1.5μg/kg 每周1次，皮下或肌肉注射。同时服用利巴韦林800~1000mg/d。治疗期间要密切观察干扰素和利巴韦林的不良反应，定期复查血常规、血糖和甲状腺素等，如血红蛋白< 80g/L，需停用利巴韦林。在治疗期间和停药后6个月内避孕。6.3 肝衰竭的治疗 没有特效的治疗方法，原则上以支持和对症的综合性治疗为基础，采取控制肝脏炎症，促进肝细胞再生，预防和控制各种并发症，以及人工肝支持治疗，必要时需行肝移植治疗。6.3.1 支持治疗 严格卧床休息、精心护理，密切观察病情，防止继发感染；维持足够的热量和维生素（B族、C、K），昏迷者禁食蛋白质；可输入新鲜血浆、白蛋白；注意液体出入量平衡，维持水、电解质和酸碱平衡；禁用对肝脏有损害的药物。6.3.2 控制肝脏炎症和坏死： 可选用甘草酸制剂，还原性谷胱甘肽等；急性、亚急性或慢加急性肝衰竭早期，可考虑应用琥珀酰氢化可的松，剂量不宜偏大，时间不宜过长，一般5～7天为一疗程；对HBV DNA阳性患者可考虑应用核苷类似物抗病毒治疗。6.3.3 促进肝细胞再生： 胰高糖素—胰岛素（G-I）疗法：胰高糖素1mg及普通胰岛素10U，加于10%葡萄糖液500ml内静脉滴注，每日1次，疗程2周；肝细胞再生因子： 120~200mg/d静脉滴注，疗程1月以上；前列腺素E1：对于脂质体制剂，应用10~20μg/d 静脉滴注。6.3.4 防治并发症 ① 肝性脑病 预防和治疗氨中毒：限制蛋白质摄入量，口服乳果糖，清洁灌肠，应用门冬氨酸-鸟氨酸、乙酰谷酰胺、谷氨酸钠或谷氨酸钾等静脉滴注；纠正氨基酸比例失衡：应用3-支链氨基酸静脉滴注，可竟争性地减少芳香族氨基酸通过血脑屏障；抗假神经传导介质：左旋多巴每次100～150mg加于10%葡萄糖液内静脉滴注，每日2～3次；或每日2～4克，分4次口服。② 脑水肿 如出现颅内压增高的征象，应及时静脉给予20%甘露醇或25%山梨醇，并配合使用利尿剂，也可给东莨菪碱或山莨菪碱改善微循环。③ 上消化道出血 预防出血可应用H2受体拮抗剂，如西咪替丁、雷尼替丁或法莫替丁等，也可给予H-K ATP酶抑制剂如奥美拉唑等。发生出血时需输注凝血酶原复合物、新鲜血液或血浆、并可口服凝血酶或去甲肾上腺素，应用垂体后叶素、生长抑素等。④ 继发性感染 精心护理，严格执行诊疗操作规范，密切观察有无腹膜炎、肺炎、尿路感染等征象，特别是对使用皮质激素的患者。感染的临床表现常不明显，应提高警惕。一旦发生感染，及早选用敏感的、对肝、肾无毒性或影响较小的抗感染药物。⑤ 肝肾综合征 注意避免各种诱发因素，如大量放腹水，过度利尿，消化道大出血等。当出现少尿时，可静脉给予低分子右旋糖酐、白蛋白或血浆等以扩充血容量，并可给予小剂量多巴胺静脉滴注以增进肾血流量，必要时采用透析疗法。6.3.5 人工肝支持治疗：主要是清除患者血液中毒性物质和补充生物活性物质，可选用血浆置换、胆红素吸附、分子吸附再循环、持续性血液滤过等方法，以维持必要的肝功能。6.3.6 肝脏移植 当肝脏坏死难以再生，或是慢性肝衰竭，肝脏移植是挽救患者生命的惟一治疗手段。6.4 淤胆型肝炎的治疗 早期治疗同急性黄疸型肝炎，如果黄疸持续不退，可用泼尼松40～60mg/d口服，血清胆红素下降后再逐渐减量。也可应用熊去氧胆酸治疗。6.5 肝炎肝硬化的治疗 可以参照慢性肝炎和肝衰竭的治疗，主要是支持、对症处理，有显著门脉高压患者可选用介入或手术治疗。乙型肝炎肝硬化如果HBV DNA阳性，应用核苷或核苷酸类似物抗病毒治疗以缓解疾病进展。